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PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1 FACULTE DE PHARMACIE
INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES
2015 THESE n°23
T H E S E
pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
présentée et soutenue publiquement le 4 Mars 2015 par
M. PHALIPPON Kévin
Né le 30 avril 1990
A Ambérieu en Bugey (Ain)
*****
L’insuffisance cardiaque : état des connaissances des pharmaciens d’officine en 2014
*****
JURY
Mr AULAGNER Gilles, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Mr SUSONG Gabriel, Docteur en pharmacie-Praticien Attaché
Mr KIRKORIAN Gilbert, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Mr FLAUJAC Norbert, Docteur en pharmacie-Pharmacien Titulaire
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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1
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BIOLOGIE CELLULAIRE Madame Bénédicte COUPAT-GOUTALAND (MCU)
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Monsieur Eyad AL MOUAZEN 85ème
section
Monsieur Boyan GRIGOROV 87ème
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section
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section
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Pr : Professeur PU-PH : Professeur des Universités, Praticien Hospitalier MCU : Maître de Conférences des Universités MCU-PH : Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier HDR : Habilitation à Diriger des Recherches AHU : Assistant Hospitalier Universitaire PAST : Personnel Associé Temps Partiel
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REMERCIEMENTS
Au président du jury
Monsieur AULAGNER Gilles
Professeur des universités-Praticien Hospitalier-Pharmacien
Pour l’honneur que vous me faites en présidant cette thèse. Soyez assuré de mes respectueuses
considérations et de ma sincère reconnaissance.
Aux membres du jury
Monsieur SUSONG Gabriel
Praticien attaché des hôpitaux-Docteur en pharmacie
Je te remercie pour ta confiance, ton accompagnement durant ma 5e année hospitalo-
universitaire, ta disponibilité et ton aide pour la rédaction de cette thèse. Ton exigence m’a
permis de progresser et de sortir cette belle enquête. Merci !
Monsieur KIRKORIAN Gilbert
Professeur des universités-Praticien Hospitalier-Médecin cardiologue
Pour l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce travail. Veuillez trouver ici
l’expression de mes respectueuses considérations.
Monsieur FLAUJAC Norbert
Pharmacien titulaire-Docteur en pharmacie
Je vous suis reconnaissant de juger ce travail, de m’accueillir dans votre officine pour mon stage
professionnel et de me faire bénéficier de votre grande expérience. Veuillez trouver ici le
témoignage de mon plus grand respect.
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8
A mes parents, qui m’ont soutenu moralement et financièrement durant ces six années de
pharmacie pour étudier dans des conditions qui n’auraient pues être meilleures. Veuillez trouver
ici la reconnaissance de tout l’amour que vous me portez.
A mon frère et ma sœur pour leur soutien durant ces dernières années
A mes grands-parents, Pierre et Danielle pour s’être intéressés à mon cursus et pour leur
curiosité pour le monde de la santé
A mon grand-père Bernard pour son soutien et son affection
A mon oncle Lionel, mon oncle et parrain Sébastien, ma tante Magalie, mes cousins
A mon meilleur ami, associé, Pierre-Marie. On s’est connu au lycée et je te rejoins désormais
dans la cour des grands, comme docteur. Merci pour ton soutien sans failles.
A mes amis de la fac : Cyrille, Stéphanie, Luc, Clarisse, Alice, Morgane, Audrey, Laurent pour
les moments inoubliables de rires et de déconne, de révisions et de partiels, de soirées folles et
de vacances. Et encore pleins de belles choses à venir. A Karen et Célia pour les moments
passés en amphi.
A mes amis du Lycée : Benoît, Olivier, Cécile, Laurianne, Nicolas, Thibaud, en souvenir des
belles années lycée et des soirées et vacances passées tous ensemble. Le temps passe si vite,
nous voilà désormais dans le monde du travail…
A la promotion 5AHU 2013-2014 du GHE
A mes préparatrices préférées qui m’ont tant apportés : Isabelle et Fatima
A Mme Pasqualini Anne Françoise, ma première patronne et à toute l’équipe de la pharmacie
du Champ de Mars qui m’a guidé dans mes premières années d’étude
A Mr Cartier Jérôme et l’équipe de la pharmacie Porte des Alpes : Alice, Aurélie, Agnès,
Christine. Merci pour votre aide et votre confiance
A Mr Garnier Frédéric, Mr Flaujac Norbert et l’équipe de la pharmacie des Bords de l’Ain pour
leur super accueil dans une pharmacie ou il fait bon travailler et ou l’apprentissage du métier
de pharmacien est idéal. Un remerciement spécial à Mr Garnier pour la relecture exigeante et
minutieuse de ce travail.
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A Audrey Lajoinie pour son aide précieuse pour ce travail de thèse et notamment ses conseils
pour la partie statistique
A Mr Catala Olivier pour m’avoir transmis sa passion du métier et sa rigueur
Et surtout à ma grand-mère (Canou), partie beaucoup trop vite. Tu aurais été fière de moi, toi
qui a fréquenté les couloirs de cardio durant de longues années. J’ai marché sur tes pas durant
mon année hospitalo-universitaire et tu es à l’origine du sujet de ce travail.
Je te dédie entièrement cette thèse.
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TABLE DES MATIERES
Remerciements ................................................................................................................................................ 7
Table des Matières ......................................................................................................................................... 10
Liste des Figures ............................................................................................................................................. 13
Liste des Tableaux .......................................................................................................................................... 16
Liste des Abréviations .................................................................................................................................... 17
Introduction Générale .................................................................................................................................... 18
Partie I : Contexte, Problématique ................................................................................................................. 19
1 Généralités .............................................................................................................................................. 19
1.1 Définition (OMS) ................................................................................................................................ 19
1.2 Epidémiologie .................................................................................................................................... 19
1.3 Impact économique ........................................................................................................................... 21
1.4 Physiopathologie ................................................................................................................................ 21
1.4.1 Mécanisme cardiaque .............................................................................................................. 21
1.4.2 Mécanismes d’adaptation ........................................................................................................ 23
1.5 Etiologie ............................................................................................................................................. 29
1.5.1 Insuffisance ventriculaire droite ............................................................................................... 29
1.5.2 Insuffisance ventriculaire gauche ............................................................................................. 29
1.6 Diagnostic et Classification ................................................................................................................ 31
1.6.1 Clinique ..................................................................................................................................... 31
1.6.2 Biologie ..................................................................................................................................... 33
1.6.3 Imagerie .................................................................................................................................... 34
1.6.4 Algorithme décisionnel ............................................................................................................. 36
2 Traitement et prise en charge ................................................................................................................. 37
2.1 Prévention : règles hygiéno-diététiques ............................................................................................ 37
2.1.1 Tabac et alcool .......................................................................................................................... 37
2.1.2 Règles diététiques .................................................................................................................... 37
2.1.3 Activité physique et obésité ..................................................................................................... 38
2.1.4 Vaccination et voyages ............................................................................................................. 39
2.1.5 Activité sexuelle ........................................................................................................................ 39
2.2 Traitement pharmacologique ............................................................................................................ 40
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2.2.1 Insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d’éjection .............................................. 40
2.2.2 Traitements pharmacologiques de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée
67
2.3 Tableau bilan des médicaments utilisés dans l’insuffisance cardiaque chronique ............................ 68
2.4 Traitements non pharmacologiques de l’insuffisance cardiaque ...................................................... 69
2.4.1 Dispositifs médicaux et chirurgie.............................................................................................. 69
2.5 Arbre décisionnel de prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection abaissée ..... 76
2.6 Thérapeutiques d’avenir .................................................................................................................... 77
2.6.1 L’inhibiteur de la neprilysin ...................................................................................................... 77
2.6.2 La serelaxin ............................................................................................................................... 79
2.6.3 La thérapie cellulaire ................................................................................................................ 80
2.6.4 Le cœur artificiel ....................................................................................................................... 81
2.7 L’éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque ............................................................ 82
2.7.1 Définition de l’éducation thérapeutique .................................................................................. 82
2.7.2 Intégration de l’éducation thérapeutique à la stratégie thérapeutique .................................. 83
2.7.3 Education thérapeutique de l’insuffisant cardiaque : programme I-CARE ............................... 84
2.7.4 Exemples de programmes d’éducation thérapeutique en Rhône-Alpes .................................. 85
2.7.5 Bilan des programmes d’ETP dans l’insuffisance cardiaque ..................................................... 87
3 Le pharmacien d’officine et l’insuffisance cardiaque .............................................................................. 88
3.1 Problématique ................................................................................................................................... 88
3.2 Objectifs de l’enquête ........................................................................................................................ 88
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque ................................... 89
1 Matériel et méthode ............................................................................................................................... 89
1.1 Questionnaire .................................................................................................................................... 89
1.2 Population .......................................................................................................................................... 90
1.2.1 Population mère ....................................................................................................................... 90
1.2.2 Sélection des officines .............................................................................................................. 91
1.3 Réalisation de l’enquête .................................................................................................................... 92
1.4 Statistiques ......................................................................................................................................... 93
2 Résultats ................................................................................................................................................. 94
2.1 Description ......................................................................................................................................... 94
2.1.1 Echantillon réel et taux de participation .................................................................................. 94
2.1.2 Répartition des officines interrogées par département ........................................................... 95
2.1.3 Répartition des officines en fonction du milieu ....................................................................... 96
2.1.4 Âge des pharmaciens ................................................................................................................ 96
2.1.5 Ratio Hommes-Femmes ........................................................................................................... 97
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2.1.6 Nombre d’années d’exercice .................................................................................................... 97
2.1.7 Répartition entre titulaires et adjoints ..................................................................................... 98
2.1.8 Taille des officines .................................................................................................................... 99
2.2 Réponses au questionnaire .............................................................................................................. 100
2.2.1 Les signes cliniques de l’IC ...................................................................................................... 100
2.2.2 Les causes principales d’IC ...................................................................................................... 102
2.2.3 Les traitements de l’IC ............................................................................................................ 102
2.2.4 Signes cliniques ....................................................................................................................... 104
2.2.5 Bilan global 1ère partie ............................................................................................................ 104
2.3 Entretiens pharmaceutiques et insuffisance cardiaque ................................................................... 104
2.3.1 Connaissance de la définition d’un entretien pharmaceutique par le pharmacien ............... 104
2.3.2 Place du pharmacien dans l’accompagnement des patients avec traitements chroniques .. 104
2.3.3 Entretiens pharmaceutiques sur l’insuffisance cardiaque et freins à la mise en place .......... 105
2.3.4 Suivi des patients insuffisants cardiaques .............................................................................. 106
2.3.5 Formation et insuffisance cardiaque ...................................................................................... 106
2.3.6 Collaboration ville-hôpital ...................................................................................................... 106
2.4 Analyse des paramètres de l’enquête .............................................................................................. 107
2.4.1 Age en fonction du milieu ...................................................................................................... 107
2.4.2 Age en fonction de la fonction ............................................................................................... 107
2.4.3 Statut en fonction du milieu ................................................................................................... 108
2.4.4 Durée d’exercice en fonction du milieu ................................................................................. 108
2.4.5 Bilan analytique de l’enquête ................................................................................................. 109
2.5 Comparaison de l’échantillon réel avec l’échantillon théorique ..................................................... 109
2.6 Comparaison de l’échantillon avec la démographie officinale en Rhône-Alpes. ............................. 110
3 Discussion ............................................................................................................................................. 111
3.1 Partie connaissance de l’insuffisance cardiaque .............................................................................. 111
3.2 Partie entretiens pharmaceutiques et évolution du métier de pharmaciens .................................. 112
3.3 Comparaison avec d’autres travaux similaires ................................................................................. 113
3.4 Perspectives ..................................................................................................................................... 113
CONCLUSION ................................................................................................................................................ 115
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................................ 117
ANNEXE 1 ..................................................................................................................................................... 127
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LISTE DES FIGURES
Figure 1: coupe anatomique du cœur (d'après FFC) .............................................................. 22
Figure 2: déséquilibre des mécanismes neurohormonaux au cours de l'insuffisance cardiaque
d'après (7)................................................................................................................................. 27
Figure 3: cercle vicieux de l'insuffisance cardiaque ................................................................ 28
Figure 4: bilan biologique lors de l'IC d’après la HAS ........................................................... 33
Figure 5: schéma et radiographie pulmonaire d'un poumon cardiaque (d'après campus
cardiologie et maladies vasculaires) ........................................................................................ 34
Figure 6: algorithme pour le diagnostic de l'IC d'après european society of cardiology ....... 36
Figure 7: schéma du système rénine-angiotensine aldostérone (d'après cours de masters
d’enseignement de physiologie et de physiopathologie rénale, université Paris Diderot) ...... 41
Figure 8: courbes de survie dans les études US Carvedilol et CIBIS II .................................. 50
Figure 9: courbe de survie de l'étude COPERNICUS ............................................................. 51
Figure 10: action des diurétiques épargneurs potassiques (d'après collège universitaire des
enseignants en néphrologie) ..................................................................................................... 54
Figure 11: les conséquences de l'action de l'aldostérone au cours de pathologies (d'après 46)
.................................................................................................................................................. 55
Figure 12 : activités initiales déclenchées par une augmentation de l'aldostérone dans
l'insuffisance cardiaque (d'après 46) ....................................................................................... 55
Figure 13: schéma d'un néphron et des cibles d'action des diurétiques (d'après université Curie,
Paris) ........................................................................................................................................ 59
Figure 14: mécanisme d'action de la digoxine au niveau des cellules myocardiques (d'après
cours de pharmacie, Lyon, Evelyne Chanut) ........................................................................... 62
Figure 15: recommandations pour le contrôle du rythme ventriculaire chez les patients
insuffisants cardiaques avec fibrillations atriales persistantes ou permanentes d’après ESC 66
Figure 16: radiographie thoracique avec stimulateur implantable ......................................... 69
Figure 17: courbes actuarielles de survenue de décès ou d'hospitalisation pour IC dans
MIRACLE ................................................................................................................................. 70
Figure 18:analyse en sous-groupe du risque relatif du traitement par défibrillateur dan MADIT
II ............................................................................................................................................... 71
Figure 19: système HEART MATE II. Vue globale avec connexion externe et vue intra
thoracique. Source : Thoratec Corporation ............................................................................. 74
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
14
Figure 20: système CARDIOWEST avec vue globale et connexion sur console et vue interne.
Source : Syncardia SYSTEMS.INC .......................................................................................... 74
Figure 21: Arbre décisionnel de prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction
d’éjection abaissée d’après (8) ................................................................................................ 76
Figure 22: pharmacodynamie du sacubitril (inhibiteur de la neprilysin) et conséquences
physiologiques sur l’IC ............................................................................................................ 77
Figure 23: courbes de Kaplan-Meier pour les résultats d'études clés, selon le groupe d'étude
de l'essai PARADIGM-HF (d'après NEJM) ............................................................................. 78
Figure 24: signes et symptômes de congestion au 2e jour au cours de l'étude RELAX-AHF . 79
Figure 25: analyse de la mortalité à 180 jours avec les courbes de Kaplan-Meier ................ 80
Figure 26: détail du fonctionnement du coeur CARMAT ........................................................ 81
Figure 27:intégration de l’éducation thérapeutique à la stratégie thérapeutique d'après
recommandations de la HAS (2007) ........................................................................................ 83
Figure 28: outils pédagogiques du programme I-CARE ......................................................... 84
Figure 29: part par département des structures juridiques des officines en région Rhône-Alpes
(d'après CNOP) ........................................................................................................................ 91
Figure 30: détermination de l’échantillon réel de l'enquête .................................................... 94
Figure 31: répartition des officines par milieux démographiques........................................... 96
Figure 32: histogramme de la répartition des effectifs en fonction de l’âge ........................... 97
Figure 33: répartition Homme-Femme dans l'échantillon ...................................................... 97
Figure 34: répartition des pharmaciens en fonction du nombre d'années d'exercice ............. 98
Figure 35: répartition des pharmaciens titulaires et adjoints ................................................. 98
Figure 36: nombres de pharmaciens par officine .................................................................... 99
Figure 37: répartition des réponses données par les pharmaciens pour les signes cliniques de
l’IC ......................................................................................................................................... 101
Figure 38: associations de réponses sur les signes cliniques de l'IC .................................... 101
Figure 39: répartition des réponses données par les pharmaciens pour les causes principales
de l’IC ..................................................................................................................................... 102
Figure 40: répartition des réponses données par les pharmaciens dans les traitements de l’IC
................................................................................................................................................ 103
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15
Figure 41: associations de réponses concernant les traitements de l'IC ............................... 103
Figure 42: répartition des réponses données par les pharmaciens concernant les freins à la
mise en place d’entretiens pharmaceutiques ......................................................................... 105
Figure 43: âge des pharmaciens en fonction de leur statut (titulaire ou adjoint) ................. 107
Figure 44: effectif en fonction des statuts (titulaires ou adjoints) des pharmaciens ............. 108
Figure 45: effectif en fonction de la durée d'exercice des pharmaciens ................................ 109
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16
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1: caractéristiques des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque en France en
2008 .......................................................................................................................................... 20
Tableau 2: patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque en France : évolution 2002-2008
.................................................................................................................................................. 21
Tableau 3: diagnostic de l'insuffisance cardiaque (d'après recommandations de l'ESC) ....... 31
Tableau 4: classification fonctionnelle de l'IC basée sur la sévérité des symptômes et de
l'activité physique d'après la New York Heart Association ..................................................... 32
Tableau 5 : IEC utilisés ayant une AMM dans l'insuffisance cardiaque en France ................ 43
Tableau 6: caractéristiques des sous types AT1 et AT2 des récepteurs de l’angiotensine II
(d'après dossier du CNHIM) .................................................................................................... 46
Tableau 7: antagonistes de l'angiotensine II ayant l'AMM dans l'insuffisance cardiaque ...... 47
Tableau 8: localisation des récepteurs alpha et béta adrénergiques et effets de leur stimulation
(d'après cours de pharmacologie des systèmes orthosympathique, CHU de Rennes) ............. 49
Tableau 9: béta-bloquants ayant l'AMM dans l’insuffisance cardiaque ................................. 52
Tableau 10: anti-aldostérones ayant une AMM dans l'IC et recommandés par l'ESC ........... 57
Tableau 11: diurétiques ayant l'indications dans l'IC ............................................................. 60
Tableau 12: autres diurétiques ayant l'AMM dans l'IC ........................................................... 61
Tableau 13: avis formulés par la commission de transparence sur les médicaments utilisés dans
l'IC (d'après 8) .......................................................................................................................... 68
Tableau 14: recommandations pour l'implantation d'un défibrillateur chez les patients
insuffisants cardiaques (d'après ESC) ..................................................................................... 72
Tableau 15: répartition des officines interrogées par département ........................................ 95
Tableau 16: bilan des réponses des signes cliniques de l'IC ................................................. 100
Tableau 17: tableau croisé entre la durée d'exercice et le milieu des pharmaciens ............. 108
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17
LISTE DES ABREVIATIONS
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
ANP : Atrium Natriuretic Peptide
ASMR : Amélioration du Service Médical Rendu
AVK : Anti-Vitaminique K
BNP : Brain Natriuretic Peptide
BPM : Battements Par Minutes
CNOP : Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens
CRT : resynchronisation cardiaque
ECG : ElectroCardiaGramme
ESC : European Society of Cardiology
ETP : Education Thérapeutique du Patient
HAS : Haute Autorité de Santé
HF-PEF : insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée
HF-REF : insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite
IC : Insuffisance Cardiaque
IEC : Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion
IMC : Indice de Masse Corporel
NYHA : New York Heart Association
SMR : Service Médical Rendu
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18
INTRODUCTION GENERALE
L’organisation mondiale de la santé (OMS) répertorie les maladies cardio-vasculaires comme
appartenant aux maladies non transmissibles.
On estime à environ 17,3 millions le nombre de décès imputables à ces maladies, soit 30% de
la mortalité mondiale. Les maladies cardio-vasculaires sont, par ailleurs, responsables de
150 000 décès par an en France.
Ces chiffres témoignent de l’importance des enjeux, en termes de santé publique, de la prise en
charge de ces maladies cardiovasculaires.
Parmi ces maladies, l’insuffisance cardiaque (IC) est une maladie chronique qui touche, d’après
la Fédération Française de Cardiologie (FFC), près d’un million de Français. L’importance de
l’impact de cette maladie sur la société et l’importance de sa prise en charge par un ensemble
de professionnels de santé ont conduit à la rédaction de cette thèse.
Dans une première partie, nous présenterons les aspects et définitions épidémiologiques,
physio-pathologiques, l’ensemble des traitements - pharmacologiques et non-
pharmacologiques - de cette maladie, ainsi que les méthodes de prise en charge globale, dont
l’éducation thérapeutique du patient (ETP).
La seconde partie abordera la prise en charge du patient insuffisant cardiaque par le pharmacien
d’officine dans la région Rhône-Alpes. Pour ce faire, 120 officines de cette région on fait l’objet
d’une enquête qui nous a permis d’évaluer les connaissances des pharmaciens officinaux
concernant les signes, les facteurs de risques et les traitements de l’IC.
Notre enquête se penchera également sur l’ouverture du métier de pharmacien vers les
entretiens pharmaceutiques et la coopération interprofessionnelle, ceci dans un but de meilleure
prise en charge des patients tout au long de la chaine de soin.
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Partie I : Contexte, Problématique
19
PARTIE I : CONTEXTE, PROBLEMATIQUE
1 Généralités
1.1 Définition (OMS)
L’insuffisance cardiaque est un état physiopathologique dans lequel une défaillance de la
fonction systolique du myocarde le rend incapable d’assurer un débit sanguin compatible avec
les demandes des tissus à fonction métabolique de l’organisme.
Plus simplement, l’insuffisance cardiaque est un état pathologique indiquant que la pompe
cardiaque n’est plus capable d’assurer un débit sanguin suffisant pour satisfaire les besoins de
l’organisme.
1.2 Epidémiologie
L’insuffisance cardiaque est aujourd’hui un enjeu de santé publique majeur en France et dans
le monde occidental. Avec le vieillissement de la population générale et l’augmentation de
l’espérance de vie, c’est une pathologie qui est relativement fréquente.
L’ESC (European Society of Cardiology) estime que cette pathologie touche entre 2 et 3% des
européens avec une prévalence en augmentation.
L’augmentation de la prévalence de cette maladie peut être expliquée par plusieurs facteurs : le
vieillissement de la population, la mise en place de traitements médicamenteux ainsi que le
développement de la prévention.
Selon l’INVS (Institut National de Veille Sanitaire), en 2008, le nombre de patients hospitalisés
pour insuffisance cardiaque s’élevait à 148 292 (Tableau 1). L’âge moyen était de 78.8 ans en
augmentation de +1.4% sur la période 2002-2008. La répartition entre les hommes et les
femmes était équilibrée avec 49,8% d’hommes pour 50,2% de femmes.(1)
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Partie I : Contexte, Problématique
20
Tableau 1: caractéristiques des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque en France
en 2008
La létalité en milieu hospitalier s’élève au cours du premier séjour à 7,5% (tableau 2). L’étude
EFICA nous apprend que la létalité pendant ou après une hospitalisation pour IC atteint 27,4%
à un mois et 46,5¨% à un an pour les formes graves.
D’après l’INVS, le nombre de patients hospitalisés pour IC sur une période de 7 ans est en
augmentation de 15%. Outre le fait que la population vieillit, ces évolutions pourraient être liées
en partie à celle des infarctus du myocarde. Le taux de décès à la suite d’un infarctus du
myocarde étant en baisse de 5% par an chez les hommes et de 6% par an chez les femmes entre
2000 et 2007, on observe que plus de patients survivent après un épisode d’infarctus.(1)
L’infarctus étant une étiologie fréquente et certaine d’IC, on peut supposer que le nombre de
ces patients ayant survécu à un infarctus tend à faire augmenter le nombre de personnes qui
souffrent d’IC. Le recul étant encore faible, cette corrélation devra être confirmée au cours de
futures études épidémiologiques.
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Partie I : Contexte, Problématique
21
Tableau 2: patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque en France : évolution 2002-2008
1.3 Impact économique
Les dépenses liées à l’insuffisance cardiaque sont estimées en France à 1% des dépenses totales
de santé. Ce chiffre, qui est en progression depuis quelques années, s’élève à près de 1 milliard
d’Euros par an.
Le coût d’un séjour à l’hôpital public pour une poussée d’IC représente l’équivalent de 300
consultations en médecine générale ou de 150 consultations en cardiologie libérale(2).
Ce coût important pour la collectivité nécessite donc de mettre en place une prévention tertiaire
afin d’éviter les ré-hospitalisations qui engendrent – selon les estimations - 85% des dépenses
attribuables à l’IC.
1.4 Physiopathologie
1.4.1 Mécanisme cardiaque
Le cœur est un muscle creux qui pèse, chez l’adulte, environ 300 grammes. Son rôle est de
perfuser l’ensemble des organes du corps humain en sang riche en O2 et d’assurer un retour du
sang des organes vers les poumons afin d’éliminer le CO2 produit et de le recharger en O2.
Il est composé de quatre cavités : deux oreillettes ayant un rôle de réception du sang qui, en se
contractant, envoient le sang vers les ventricules. Les ventricules sont des cavités plus
volumineuses ayant pour fonction d’éjecter le sang dans les artères.
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Partie I : Contexte, Problématique
22
Figure 1: coupe anatomique du cœur (d'après FFC)
Lorsque le cœur se contracte, il éjecte une quantité de sang appelée Volume d’Ejection
Systolique (VES). Le débit cardiaque (volume de sang éjecté par le ventricule par minute)
correspond au produit de la Fréquence Cardiaque (FC) par le VES.
Débit (en L.min-1) = FC (battements.min-1) x VES (L.battements-1)
Les valeurs normales se situent entre 5 et 6 L/min.
Le volume d’éjection est sous la dépendance de trois facteurs :
- la précharge correspond au volume de sang dans le ventricule juste avant sa contraction.
C’est aussi ce qu’on appelle le volume de remplissage télé diastolique. Elle détermine
la force de contraction du muscle. Ainsi, plus les fibres du myocarde sont étirées avant
la contraction, plus la force développée pendant la contraction est importante et donc
plus le volume de sang éjecté est important.
- la postcharge est décrite comme engendrant une force de résistance que rencontrent les
fibres myocardiques lors de leur contraction
- la contractilité est une propriété intrinsèque du cœur. C’est une force de contraction du
myocarde indépendante de ses conditions de charge.
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Partie I : Contexte, Problématique
23
Une atteinte d’un ou plusieurs de ces facteurs peut entraîner une insuffisance cardiaque, ces
facteurs étant essentiels au bon fonctionnement du myocarde.
1.4.2 Mécanismes d’adaptation
Avec la diminution du débit cardiaque au cours de l’insuffisance cardiaque, des mécanismes de
compensation vont se mettre en place afin d’assurer une perfusion correcte des organes au
niveau systémique. Ces mécanismes d’origine cardiaque et périphérique sont bénéfiques à court
terme dans le cadre de cette pathologie mais peuvent se révéler néfastes à long terme.
1.4.2.1 Au niveau cardiaque
Le cœur va s’adapter au cours de l’IC par différents mécanismes qui lui sont propres :
- Le premier mécanisme va dépendre d’une loi fondamentale qui est la loi de FRANK
STARLING. Elle illustre la relation qui existe entre l’étirement des fibres musculaires
et leur performance contractile. Si la précharge ou la surcharge volumique augmente,
les fibres musculaires vont s’étirer selon une relation force-longueur afin d’augmenter
la contractilité du myocarde et donc la performance cardiaque. Ce premier mécanisme
de compensation a ses limites lorsque la loi de STARLING atteint un plateau au-delà
duquel une augmentation du volume n’entraîne plus une amélioration de la performance
cardiaque mais conduit à une augmentation des pressions de remplissage.
- -Le deuxième mécanisme est la conséquence du premier. La dilatation ventriculaire va
entraîner un épaississement du muscle cardiaque que l’on appelle une hypertrophie. On
dit que le cœur « se muscle ». Ce phénomène est également rencontré chez les patients
sportifs, la pratique du sport intensive sollicite le myocarde qui en réaction comme tout
muscle de l’organisme, va modifier sa morphologie conduisant à une hypertrophie.
Cette hypertrophie va, selon la Loi de LAPLACE - qui exprime la tension pariétale en
fonction de la pression du ventricule gauche (VG), du rayon du ventricule gauche et de
l’épaisseur de la paroi, entraîner une diminution de la tension pariétale(3).
- Enfin, on observe une activation du système sympathique - appelée aussi « hyperactivité
sympathique ». Ce mécanisme n’est pas totalement connu et pourrait s’expliquer par
une dysfonction du baroréflexe dans l’IC. Une désensibilisation des barorécepteurs
entrainerait une stimulation du cœur par le système sympathique(4). Cet excès de
stimulation peut conduire à la survenue d’arythmies.
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Partie I : Contexte, Problématique
24
1.4.2.2 Au niveau périphérique
Lorsque l’insuffisance cardiaque entraîne un effondrement du débit et donc une diminution de
la perfusion des organes, deux mécanismes périphériques vont se mettre en place afin de contrer
cette baisse de perfusion :
-Une vasoconstriction périphérique : grâce à l’activation du système rénine-angiotensine et à
l’augmentation du tonus sympathique. Cette vasoconstriction artériolaire va permettre de
corriger la pression de perfusion systémique.
-Une rétention hydrosodée : en réaction à la diminution du débit, du sodium va être réabsorbé
au niveau rénal afin d’augmenter la volémie et de maintenir le débit cardiaque. Ce mécanisme
lorsqu’il devient excessif est à l’origine des états congestifs de l’IC (œdèmes).
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Partie I : Contexte, Problématique
25
1.4.2.3 Les modifications neuro-hormonales
La compréhension des mécanismes neuro-hormonaux impliqués dans l’IC a revêtu un caractère
important au cours de ces dernières années afin de faire évoluer la prise en charge
médicamenteuse de cette pathologie. Le ciblage par certains médicaments de mécanismes
neuro-hormonaux comme le système rénine-angiotensine a permis d’améliorer le confort de vie
des patients et la mortalité liée à la maladie.
a Les systèmes vasoconstricteurs
- Le premier mécanisme vasoconstricteur est le système adrénergique. Des
concentrations plus élevées que la normale de noradrénaline sont retrouvées au niveau
cardiaque. Cette activation du système adrénergique a pour conséquence une
augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité ainsi que le maintien de la
pression de perfusion grâce à la vasoconstriction. Ce mécanisme peut s’avérer délétère
à long terme et entraîner l’apparition d’arythmies(4).
- Le deuxième mécanisme est le système rénine-angiotensine-aldostérone. Le système
sympathique activé ainsi que d’autres hormones comme l’endothéline activent le
SRAA. La production de rénine sera augmentée induisant la production d’angiotensine
II qui est un puissant vasoconstricteur et qui a également une action au niveau du rein
(via l’aldostérone). L’aldostérone est aussi augmentée et entraîne une rétention hydro
sodée. Le SRAA joue un rôle important au cours de l’insuffisance cardiaque. Il est la
cible des traitements médicamenteux de référence dans l’IC comme les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (IEC), les antagonistes de l’angiotensine II et les diurétiques
anti-aldostérone. Le taux de rénine au niveau plasmatique s’élève au cours des
décompensations cardiaques et elle est activée sélectivement au niveau du cœur et du
rein dans les phases de compensation(5) ;
- L’endothéline, un vasoconstricteur puissant, est également augmenté dans l’IC. Ce
peptide est produit par les cellules endothéliales et les myocytes et est impliqué dans le
maintien du tonus vasculaire mais aussi dans la croissance cellulaire cardiaque à
l’origine des phénomènes d’hypertrophie. L’endothéline est dix fois plus active que
l’angiotensine II et joue donc un rôle central dans les mécanismes de compensation(6) ;
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Partie I : Contexte, Problématique
26
- Enfin, l’arginine vasopressine qui est également un vasoconstricteur est aussi impliquée.
Elle joue un rôle anti-diurétique et favorise la rétention hydrosodée. Sa libération est
stimulée par l’angiotensine II.
L’ensemble de ces mécanismes neuro-hormonaux a une action importante en phase de
compensation mais se révèle être cardiotoxique sur le long terme.(7)
b Les systèmes vasodilatateurs
L’activation des systèmes vasoconstricteurs est contrebalancée par l’activation de systèmes
vasodilatateurs antagonistes.
- L’ANP (Atrium Natriuretic Peptide) et le BNP (Brain Natriuretic Peptide) sont des
peptides diurétiques. Ces deux peptides sont des antagonistes de l’angiotensine II et à
ce titre contribuent à la dilatation des vaisseaux et ont une activité anti-proliférative au
niveau du myocarde(7). Le BNP s’élève chez les patients souffrant d’IC. Il est un facteur
diagnostic important qui est inclus dans les algorithmes décisionnels de prise en charge
de l’IC et des phases de décompensation ;
- Les prostaglandines ont également une action vasodilatatrice. L’hypoperfusion du rein
entraîne la synthèse de ces prostaglandines afin d’obtenir une dilatation des artères
rénales et donc un maintien d’une perfusion correcte ;
- La synthèse de NO (monoxyde d’azote) est augmentée au niveau du myocarde mais son
action est plus brève (dû à une désactivation précoce) et diminuée au niveau
périphérique. Le NO au niveau du muscle cardiaque a une action toxique à long terme
en provoquant des apoptoses(7).
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Partie I : Contexte, Problématique
27
Figure 2: déséquilibre des mécanismes neurohormonaux au cours de l'insuffisance cardiaque
d'après (7)
Les modifications neuro-hormonales occupent un rôle central dans les mécanismes de
compensation dans l’IC. Malgré la présence de deux systèmes antagonistes, il existe un
déséquilibre en faveur des mécanismes vasoconstricteurs. Ce mécanisme dominant est à
l’origine des phénomènes de décompensation cardiaque.
1.4.2.4 Limite des mécanismes d’adaptation: la décompensation cardiaque
Il s’agit d’une phase durant laquelle les mécanismes de compensation sont dépassés et ne
parviennent plus à maintenir un débit cardiaque correct. En conséquence, on observe une
augmentation du résidu sanguin post-systolique et une augmentation de la pression
télédiastolique intraventriculaire(8).
Le dépassement des mécanismes de compensation au cours de l’épisode est responsable d’une
baisse de la perfusion des organes et a les conséquences suivantes :
- A partir d’un degré d’élongation excessif des fibres myocardiques, la loi de STARLING
est dépassée et l’efficacité de la contraction s’abaisse ;
- La stimulation du système sympathique est responsable d’une vasoconstriction et d’une
résistance périphérique qui aggravent la fatigue cardiaque et la détresse circulatoire ;
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Partie I : Contexte, Problématique
28
- L’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone entraine une rétention
hydrosodée massive qui a pour conséquence une augmentation de la volémie. Les signes
congestifs de l’IC apparaissent alors ;
- Enfin, une augmentation de la pression veineuse entraine des stases sanguines à
l’origine des œdèmes au niveau des poumons et au sein des tissus interstitiels (8).
Dysfonction myocardique
Retentissements
physiopathologiques
Tentative d’adaptation par
mécanismes de compensation
Mécanismes dépassés et
altération à long terme
Cercle
vicieux
Figure 3: cercle vicieux de l'insuffisance cardiaque
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Partie I : Contexte, Problématique
29
1.5 Etiologie
1.5.1 Insuffisance ventriculaire droite
L’insuffisance ventriculaire droite peut être liée à divers phénomènes :
- Les cardiomyopathies : elles sont majoritaires dans les phénomènes qui conduisent à
une insuffisance ventriculaire droite. On retrouvera les infarctus du myocarde, les
ischémies aiguës, les dégradations du myocarde suite à un choc septique (endocardites),
les cardiomyopathies issues d’une arythmie et enfin les cardiomyopathies
congénitales(9) ;
- Les pathologies pulmonaires : hypertension artérielle pulmonaire, Broncho-
Pneumopathie Chronique Obstructives, l’asthme, l’embolie pulmonaire. Ces
pathologies augmentent la post-charge du ventricule droit et donc conduisent à une
insuffisance ventriculaire ;
- Les atteintes valvulaires comme l’insuffisance tricuspidienne ;
- Enfin, on peut retrouver une insuffisance ventriculaire droite chez les obèses, chez les
toxicomanes notamment avec la prise de cocaïne, avec les anorexigènes ou encore dans
les cas de HIV.
1.5.2 Insuffisance ventriculaire gauche
L’insuffisance ventriculaire gauche a également diverses étiologies(10) :
- L’infarctus du myocarde ayant pour origine une ischémie par athérosclérose
coronarienne. Il s’agit de la première cause dans les pays industrialisés (avant l’âge de
75 ans) ;
- Les pathologies valvulaires qui comprennent les rétrécissements mitraux, aortiques et
l’insuffisance mitrale ;
- L’hypertension artérielle ;
- Les myocardites ;
- Les cardiomyopathies d’origine toxique (alcool, médicaments) ;
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Partie I : Contexte, Problématique
30
- Les cardiomyopathies congénitales et du post-partum ;
- Les troubles du rythme cardiaque comme la tachycardie ;
- Cardiomyopathie dilatée, hypertrophique ou restrictive.
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Partie I : Contexte, Problématique
31
1.6 Diagnostic et Classification
1.6.1 Clinique
Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque repose sur la présence de signes cliniques et sur des
preuves objectives d’une altération cardiaque (à partir d’une echo-cardiographie). Ils
permettront de classer le patient en fonction de la sévérité de sa maladie notamment grâce à la
classification de la New York Heart Association (NYHA) qui est utilisée en routine par les
cardiologues (tableau ci-dessous).
Il est à noter que ces signes cliniques ne sont pas spécifiques de l’IC. Les symptômes et les
signes cliniques sont particulièrement difficiles à identifier ou interpréter chez les patients
souffrant d’obésité, de maladies chroniques du poumon et chez la personne âgée(11).
Un ensemble de critères cliniques et objectifs devront être pris en compte pour diagnostiquer
un insuffisant cardiaque (tableau ci-dessous).
Le diagnostic de l’IC avec réduction de la fraction d’éjection nécessite trois conditions :
Symptômes typiques de l’IC
Signes typiques de l’IC
Réduction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche
Le diagnostic de l’IC avec préservation de la fraction d’éjection nécessite quatre
conditions :
Symptômes typiques de l’IC
Signes typiques de l’IC
Fraction d’éjection ventriculaire normale et ventricule gauche non dilaté
Maladie cardiaque structurelle et/ou dysfonction diastolique
Tableau 3: diagnostic de l'insuffisance cardiaque (d'après recommandations de l'ESC)
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Partie I : Contexte, Problématique
32
Les symptômes fonctionnels retrouvés sont :
- La dyspnée d’effort ou de repos que l’on retrouve dans la classification de la NYHA
afin de suivre l’évolution de la maladie ;
- La toux qui peut être d’effort ou de repos. Lorsqu’elle est importante, on peut retrouver
des hémoptysies. Elle peut être due à la présence d’eau dans les poumons lors de phases
de décompensation ;
- Fatigue physique, altération de l’état général ;
- Œdèmes des membres inférieurs, signes de rétention hydrique, œdèmes avec signe du
godet ;
- Prise de poids (engendrée par les œdèmes, à surveiller chez le patient insuffisant
cardiaque).
Stade I Pas de limitation de l’activité physique. L’activité ne provoque pas
d’essoufflement excessif, fatigue ou palpitations
Stade II Légère limitation de l’activité physique, confortable au repos. Activité
à l’effort entraîne de l’essoufflement, de la fatigue et des palpitations
Stade III
Limitation marquée de l’activité physique. L’activité physique
ordinaire, au quotidien, entraîne de l’essoufflement, de la fatigue et des
palpitations.
Stade IV
Limitation sévère de l’activité physique. Symptômes d’essoufflement,
fatigue et palpitations au repos. La gêne est accrue en cas de faible
activité.
Tableau 4: classification fonctionnelle de l'IC basée sur la sévérité des symptômes et de
l'activité physique d'après la New York Heart Association
On retrouvera également des signes physiques à l’auscultation :
- -Tachycardie, troisième bruit cardiaque (rythme de Galop) ;
- -Pression veineuse jugulaire élevée ;
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Partie I : Contexte, Problématique
33
- -Reflux hépatique, hépatomégalie ;
- -Crépitants pulmonaires, polypnée.
Enfin, un électrocardiogramme (ECG) peut également être réalisé. Il n’existe pas d’ECG
spécifique de l’IC mais celui-ci est utilisé pour la recherche d’anomalies du rythme, de la
repolarisation et pour contrôler les séquelles d’un infarctus ou d’éventuelles hypertrophies.
1.6.2 Biologie
Le diagnostic de l’IC repose aussi sur la biologie, on effectuera les dosages suivants(8) :
- Suivi de la fonction rénale ;
- Recherche d’une anémie, numération de la formule sanguine ;
- Dosage des BNP et pro-BNP. Le Brain Natriuretic Peptide (BNP) est une hormone
sécrétée en quantité accrue lors de dysfonctions cardiaques ou lorsque la charge au
niveau ventriculaire est augmentée. C’est un critère excluant l’atteinte cardiaque chez
un patient (si celui-ci reste à des taux normaux associés aux symptômes cliniques)
grâce à son excellente valeur prédictive négative (VPN>95%)(12), il est donc utilisé
dans le diagnostic de l’insuffisance cardiaque en sus des examens cliniques,
radiologiques et écho-cardiographiques. Son suivi dans les phases de décompensation
cardiaque est également important pour le pronostic. Les variations des taux de BNP
et NT pro-BNP doivent être supérieures à 50% pour être significatives. Pour le
moment, l’intérêt de son dosage en routine dans le suivi de la maladie n’est pas
démontré(13).
Figure 4: bilan biologique lors de l'IC d’après la HAS
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Partie I : Contexte, Problématique
34
1.6.3 Imagerie
1.6.3.1 Radiographie
La radiographie pulmonaire permet d’obtenir un aperçu de l’état de l’appareil respiratoire chez
un sujet souffrant d’IC. Dans cette pathologie, une stase veino-pulmonaire capillaire est
présente (insuffisance cardiaque gauche) conduisant à l’observation d’un « poumon cardiaque »
dont les différents stades sont décrits ci-dessous(14) :
- Stade I : redistribution vasculaire vers les sommets de l’organe ;
- Stade II : apparition d’œdèmes interstitiels qui ont plusieurs aspects (œdème peri-
bronchique, sous pleural, diminution de la transparence bilatérale) ;
- Stade III : œdème alvéolaire avec épanchement pleural, bilatéral le plus souvent.
Figure 5: schéma et radiographie pulmonaire d'un poumon cardiaque (d'après campus
cardiologie et maladies vasculaires)
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
35
1.6.3.2 Echocardiographie
Il s’agit d’une technique d’imagerie basée sur le principe des ultrasons qui rend une image en
2D ou 3D du cœur et qui permet de renseigner le clinicien sur l’anatomie cardiaque (aspect,
forme, symétrie, masses) et sur le fonctionnement dynamique du muscle cardiaque
(fonctionnement des valves, fonctionnement du ventricule et des oreillettes)(15). On peut
également visualiser par Doppler les échanges vasculaires. Grâce à cette technique, on peut
évaluer une dysfonction systolique ventriculaire gauche et une dysfonction diastolique
ventriculaire gauche, visualiser une hypertrophie ventriculaire ainsi qu’une dilatation des
oreillettes.
1.6.3.3 Autres types d’imageries
-L’IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) peut également être utilisée en complément
d’une échographie cardiaque pour informer le clinicien sur l’état du myocarde (inflammation
par exemple) et son anatomie. L’échographie cardiaque suffit dans la majeure partie des cas,
l’IRM étant par ailleurs un examen coûteux pratiqué par des centres le plus souvent saturés ;
-L’imagerie nucléaire peut également être employée dans certains cas pour affiner un
diagnostic.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
36
1.6.4 Algorithme décisionnel
Figure 6: algorithme pour le diagnostic de l'IC d'après european society of cardiology
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Partie I : Contexte, Problématique
37
2 Traitement et prise en charge
2.1 Prévention : règles hygiéno-diététiques
2.1.1 Tabac et alcool
Comme dans la majorité des pathologies cardiovasculaires, l’alcool est un facteur de risque et
de complications dans l’insuffisance cardiaque. Certaines études(16) montrent qu’une
consommation élevée d’alcool favorise la survenue de dysfonctions ventriculaires gauche avec
une réduction de la fraction d’éjection. Une cohorte consommatrice d’alcool présente une
prévalence plus élevée de dysfonctions ventriculaires en comparaison à une cohorte
consommatrice légère. L’alcool est donc déconseillé même si une consommation légère n’est
pas interdite (1 à 2 verres de vin par jour).
Le tabac est un facteur de risque cardiovasculaire important. Son arrêt est vivement conseillé
notamment dans les pathologies cardiaques ischémiques.
2.1.2 Règles diététiques
2.1.2.1 Alimentation
Un régime alimentaire varié et équilibré est conseillé. Les recommandations en vigueur du
programme national nutrition santé de l’INPES sont valables pour les personnes souffrant d’IC.
Au cours de l’IC, la restriction hydrique peut être envisagée lorsque le patient présente des
symptômes sévères, en stade avancé de la maladie. L’apport hydrique de ces patients devra se
situer entre 1 et 2 litres par jour(17).
En revanche, les restrictions hydriques en routine n’apportent rien en termes de bénéfice
clinique. De même, au cours des phases de décompensation, l’effet bénéfique de cette
restriction ne semble pas être significatif dans la réduction de la durée de cette phase (18).
2.1.2.2 Régime hyposodé
Un apport en sel limité est conseillé chez les patients insuffisants cardiaques. Le sel pouvant
entraîner une rétention hydrique, son apport devra être limité à 6g par jour. En phase de
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
38
décompensation, les apports devront être diminués strictement à 2g par jour(17).
Un régime désodé est déconseillé. Il peut entraîner diverses complications comme
l’hyponatrémie et un risque d’anorexie chez les patients dénutris.
Une attention particulière devra être portée aux aliments riches en sel comme la charcuterie, le
fromage, les crustacés, les produits manufacturés qui ont des teneurs élevées en sel. Certaines
eaux gazeuses sont également à éviter de par leur teneur élevée en chlorure de sodium. Le
patient devra commencer à acquérir le réflexe de ne pas resaler ses plats.
Les hospitalisations en services spécialisés dans la prise en charge de l’IC s’accompagnent
presque systématiquement d’une consultation du patient avec un(e) diététicien(ne) comme à
l’hôpital cardiologique Louis Pradel de Lyon.
2.1.3 Activité physique et obésité
L’activité physique est recommandée. Elle doit être adaptée au stade d’avancement de la
maladie et personnalisée. Au cours de programmes de réadaptation, l’activité physique sera
favorisée afin d’améliorer la tolérance à l’effort et de lutter contre la baisse de performance des
muscles respiratoires(19). La kinésithérapie est employée au cours de ces séances. On favorisera
des activités sportives non violentes comme la marche, les activités en milieu aquatique.
Une activité physique régulière est indispensable afin de prévenir une dégradation de l’état
général. Elle se fera en fonction des préconisations du cardiologue, basées notamment sur le
stade NYHA du patient.
L’obésité est un facteur de risque important. L’obésité entraîne des modifications au niveau
général des fonctions vitales et des organes : modification de la structure cardiaque,
modification de l’hémodynamique, modification des fonctions respiratoires, des sécrétions
endocrines, provoque des inflammations, etc.(20)
Un contrôle du poids est donc nécessaire afin de ne pas aggraver la maladie et il faut envisager
une perte de poids dans les cas de patients obèses (IMC>30 kg/m²). Le calcul de l’indice de
masse corporel (IMC) devra être mis en place dans le suivi du patient et celui-ci devra tendre
vers les valeurs normales : IMC compris entre 18,5 et 25 kg/m².
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Partie I : Contexte, Problématique
39
2.1.4 Vaccination et voyages
Afin de ne pas aggraver la maladie, une vaccination à jour contre les pneumocoques et la grippe
est fortement recommandée chez l’insuffisant cardiaque(21), ces deux infections pouvant
conduire au déclenchement d’une décompensation cardiaque.
Concernant les voyages, il est déconseillé de se rendre dans des pays chauds si le patient n’est
pas stabilisé et les éviter si le patient est stabilisé. La chaleur peut provoquer des tachycardies
et conduire également à une décompensation. Les séjours en altitude au-dessus de 1500 mètres
d’altitude sont également déconseillés à cause de la raréfaction de l’oxygène.
2.1.5 Activité sexuelle
L’insuffisance cardiaque peut entraîner des problèmes lors des rapports sexuels. On retrouvera
d’après une étude de la British Society of Cardiology de 2009 (22), sur un panel de 438 patients,
59% des patients déclarent avoir des troubles lors d’une activité sexuelle en majorité des
dysfonctions érectiles chez les patients masculins jeunes.
D’après les recommandations du Princeton consensus panel (23), les patients peuvent être classés
en trois groupes : bas risque, risque intermédiaire et haut risque en fonction de la stabilité de
leur IC et des conséquences de leur activité sexuelle sur la pathologie. Pour les patients à haut
risque c’est-à-dire avec une IC instable, classe NYHA III ou IV, l’activité sexuelle peut
conduire dans certains cas à une décompensation. Le traitement des dysfonctions sexuelles et
l’activité sexuelle doivent être discutés avec le cardiologue.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
40
2.2 Traitement pharmacologique
2.2.1 Insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d’éjection
2.2.1.1 Traitements pharmacologiques réduisant la mortalité
L’objectif du traitement pharmacologique va être de diminuer l’avancement de la maladie,
d’augmenter l’espérance de vie du patient ainsi que son confort de vie en traitant les symptômes
cliniques de la maladie. Il permet également de limiter ou d’éviter les phases de décompensation
et donc les hospitalisations fréquentes au cours de cette maladie.
On retrouvera les médicaments agissant sur les systèmes neuro-hormonaux : les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion, les antagonistes de l’angiotensine II, les bétabloquants et les
antagonistes de l’aldostérone qui induisent une réduction de la mortalité. Les médicaments
agissant sur les symptômes de l’insuffisance cardiaque sont également utilisés fréquemment :
diurétiques thiazidiques et de l’anse, digoxine, ivabradine.
a Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
i Mécanisme d’action et action thérapeutique
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont une grande importance dans le traitement
de l’insuffisance cardiaque de par leur cible d’action thérapeutique. L’IC entraîne une activation
du système-rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) et à long terme des effets délétères dans
l’évolution de la maladie.
L’action des IEC est d’inhiber l’enzyme de conversion qui assure deux fonctions principales
(24) :
- Clivage de l’angiotensine I (inactive) en angiotensine II (active) qui se lie aux récepteurs
AT 1 en induisant :
o une hypertrophie cardiaque
o une vasoconstriction artérielle et veineuse
o une activation du système sympathique
o une stimulation de la sécrétion d’aldostérone entraînant au niveau rénal une
rétention hydrosodée
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
41
- Inactivation de la bradykinine : la bradykinine est un agent vasodilatateur qui agit sur
les parois des artères.
En conséquence, les IEC utilisés dans l’IC permettent :
- D’éviter une hypertrophie cardiaque avec remodelage du myocarde ;
- Une vasodilatation artérielle et veineuse par inhibition de la transformation de l’AT1 en
AT2 et vasodilation artérielle (action de la bradykinine) ;
- D’éviter l’activation du système sympathique délétère pour le myocarde à long terme
- D’éviter une rétention hydrosodée.
Figure 7: schéma du système rénine-angiotensine aldostérone (d'après cours de masters
d’enseignement de physiologie et de physiopathologie rénale, université Paris Diderot)
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
42
ii Pharmacocinétique
Les IEC sont bien absorbés par voie orale. La majorité d’entre eux ont une élimination rénale
sauf certains comme le tandolapril et le fosinopril qui ont une plus forte élimination
hépatique(25). De par leur élimination rénale, la posologie des IEC doit être adaptée en fonction
de l’état rénal du patient même si l’insuffisance rénale n’est pas une contre-indication et tout
en sachant que les IEC ont une action néphroprotectrice à long terme.
Leurs demi-vies varient de 2 heures pour le quinapril (qui bloque pourtant de manière prolongée
l’enzyme de conversion) à 24 heures pour le lisinopril.
iii Bénéfices cliniques et indications
Deux études cliniques : SOLVD et CONSENSUS ont démontré l’importance des IEC dans le
traitement de l’insuffisance cardiaque. Dans ces études, l’énalapril utilisé comme molécule de
référence a permis de réduire la mortalité et la progression de l’insuffisance cardiaque dans le
groupe traité par IEC.
L’étude CONSENSUS(26) menée chez des patients NYHA stade IV montre que la mortalité est
réduite de 27% dans la cohorte traitée par l’énalapril versus placebo.
SOLVD(27) démontre que l’énalapril chez des patients NYHA II et III réduit la mortalité de 22%
versus placebo.
Ces études montrent bien la place de choix et de référence qu’occupe les IEC dans le traitement
de l’insuffisance cardiaque. Les IEC sont la base du traitement des patients insuffisants
cardiaques d’après les recommandations de la société européenne de Cardiologie. Les IEC sont
recommandés chez tous les patients symptomatiques ayant une fraction d’éjection <40% pour
réduire le risque d’hospitalisation et de décès prématuré(15).
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
43
DCI Spécialité Dosages
disponibles Dose initiale Dose cible
Captopril Lopril® 25 mg-50 mg 6,25 mg 50 à 100 mg
Cilazapril Justor® 1 mg-2,5 mg 1 mg 1 à 5 mg
Enalapril Renitec® 5 mg-20 mg 2,5 mg 10 à 20 mg
Fosinopril Fozitec® 10 mg-20 mg 5 mg 10 à 20 mg
Lisinopril
Zestril®
Prinivil®
5 mg
20 mg
2,5 mg à 5 mg 20 à 35 mg
Périndopril Coversyl® 2 mg-4 mg 2 mg 4 mg
Quinapril
Acuitel®
Korec®
5 mg-20 mg 2,5 mg à 5 mg 5 à 10 mg
Ramipril Triatec®
1,25 mg-2,5 mg
5 mg-10 mg
2,5 mg 5 mg
Trandolapril Odrik® 0,5 mg-2 mg 0,5 mg 4 mg
IEC ayant l’AMM dans l’IC en
France
IEC de références utilisés dans
les essais cliniques d’après ESC
Tableau 5 : IEC utilisés ayant une AMM dans l'insuffisance cardiaque en France
iv Effets indésirables
Les principaux effets indésirables connus sont :
- L’hypotension orthostatique ;
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Partie I : Contexte, Problématique
44
- L’hypotension artérielle ;
- La toux sèche est l’effet indésirable le plus fréquemment retrouvé chez les patients
traités par IEC, observé dans plus de 20% des cas(28). On recommande un arrêt de l’IEC
remplacé par un antagoniste de l’angiotensine II en cas de toux trop intense et gênante ;
- L’hyperkaliémie est due à une diminution de l’aldostérone(29) et de l’action de celle-ci
au niveau du néphron sur la pompe Na+/K+ ;
- L’insuffisance rénale, favorisée par l’hypovolémie ;
- Réactions d’hypersensibilité (urticaire, œdèmes) ;
- Céphalée ;
- Asthénie.
v Contre-indication
- Les 2e et 3e trimestres de grossesse(30) ;
- Hypersensibilité ;
- Antécédents de réactions allergiques suite à la prise d’IEC ;
- 1er trimestre de grossesse (CI relative) ;
- Hyperkaliémie (CI relative, kaliémie à surveiller) ;
- l’allaitement (CI relative, le captopril, l’énalapril, le bénazépril ou le quinapril peuvent
être utilisés au cours de l’allaitement) (31) ;
- Sténose artérielle rénale bilatérale ou unilatérale.
vi Interactions médicamenteuses
- Les sels de potassium et le potassium sont contre indiqués (relatif, surveillance de la
kaliémie) à cause du risque d’hyperkaliémie ;
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Partie I : Contexte, Problématique
45
- L’association d’un IEC avec l’aliskiren est contre indiquée chez les patients insuffisants
rénaux et diabétiques de type II et déconseillée chez les autres patients (double blocage
du SRAA) (32) ;
- Les associations suivantes sont déconseillées : les diurétiques hyperkaliémiants, les sels
de lithium (augmentation de la lithémie) ;
- Les précautions d’emplois sont : utilisation avec les AINS (risque d’IR), l’insuline, les
sulfamides hypoglycémiants (risque d’hypoglycémie), les autres antihypertenseurs.
vii Conseils
Le pharmacien, lors d’une première délivrance d’IEC, devra expliquer au patient les effets
indésirables associés à la prise de ce médicament, notamment la toux. Les risques de
l’automédication devront être rappelés et le patient sera sensibilisé sur son suivi biologique
(fonction rénale, kaliémie) qui doit être régulier.
b Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
Les antagonistes de l’angiotensine II ou « sartans » sont également très utilisés dans le
traitement de l’insuffisance cardiaque, souvent en seconde intention en cas d’intolérance aux
IEC. Ils sont souvent prescrits lorsque le patient souffre de toux sous IEC (20% des cas).
i Mécanisme d’action et action thérapeutique
Au niveau du système rénine-angiotensine-aldostérone, l’angiotensinogène est transformé en
angiotensine I via la rénine puis l’angiotensine I est ensuite transformée en angiotensine II par
l’enzyme de conversion (voir figure 7).
L’angiotensine II va agir au niveau des récepteurs AT 1 et AT 2 et aura une action notamment
au niveau cardiovasculaire. La stimulation des récepteurs AT 1 et AT 2 va provoquer les effets
résumés dans le tableau 6 ci-dessous.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
46
Tableau 6: caractéristiques des sous types AT1 et AT2 des récepteurs de l’angiotensine II
(d'après dossier du CNHIM)
La stimulation des récepteurs AT1 sur le long terme est à l’origine des effets délétères sur le
système cardio vasculaire, avec notamment un remodelage du myocarde et une hypertrophie
myocardique impliqués dans l’IC (33).
Les antagonistes de l’angiotensine II vont avoir pour action d’antagoniser les récepteurs AT 1
- l’angiotensine II ne pourra plus stimuler les AT 1 - et donc d’empêcher la survenue des
phénomènes décrits ci-dessus.
ii Pharmacocinétique
Le candésartan est fortement lié aux protéines plasmatiques (plus de 99%). Il est éliminé sous
forme inchangée dans les urines et par voie biliaire, faiblement par voie hépatique. Il a une
demi-vie de 9 heures(34).
Le valsartan a une demi-vie de 6 heures. Son élimination est principalement biliaire (83%) et
rénale (13%). Les concentrations sanguines de cette molécule sont abaissées de 40 à 50% en
cas de prise au cours d’un repas. Toutefois, cette diminution de l’AUC (area under curve) ne
provoque pas significativement de diminution de l’effet thérapeutique, le valsartan peut donc
être pris en dehors ou au cours du repas(35).
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
47
iii Bénéfices cliniques et indications
Plusieurs études ont démontré l’intérêt de la prescription de sartan dans l’insuffisance
cardiaque. L’étude CHARM alternative(36) publiée dans THE LANCET en 2003 démontre une
diminution de la mortalité chez les patients du groupe candesartan de 23%, chiffre comparable
aux études avec des patients traités par IEC (26%). Cette étude recommande l’utilisation des
antagonistes de l’angiotensine II en seconde intention en cas d’intolérance aux IEC.
Le double, voire le triple blocage du SRAA a fait l’objet de plusieurs publications. L’étude
CHARM added(37) concluait en 2003 à une réduction de la mortalité chez les patients
insuffisants cardiaques grâce à l’association d’un IEC avec un sartan. Cependant, avec ces
recommandations et l’augmentation des co-prescriptions d’un sartan avec un IEC depuis 2003,
une nouvelle étude parue en 2013 dans le BRITISH MEDICAL JOURNAL(38) déconseille cette
association chez les patients insuffisants cardiaques (et les autres patients) à cause d’un
bénéfice-risque défavorable avec l’augmentation des effets indésirables comme l’hypotension,
l’hyperkaliémie et l’insuffisance rénale. L’ANSM recommande désormais aux praticiens à la
suite de cette étude d’utiliser seulement les IEC et les sartans en monothérapie.
DCI Spécialité Dosages
disponibles
Dose initiale Dose cible
Candesartan Atacand® 4 mg-8 mg
16 mg-32 mg
4 à 8 mg 32 mg
Losartan Cozaar® 50 mg-100 mg 25 mg à 50 mg 50 mg
Valsartan Tareg® 40 mg-80 mg
160 mg
40 mg 160 mg
Tableau 7: antagonistes de l'angiotensine II ayant l'AMM dans l'insuffisance cardiaque
Ces molécules ont l’AMM en France dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique
et sont recommandées par la société européenne de cardiologie (15).
iv Effets indésirables
Les mécanismes d’action entre les antagonistes de l’angiotensine II et les IEC étant proches, on
retrouvera des effets indésirables communs.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
48
v Contre-indications
- Hypersensibilité aux antagonistes de l’angiotensine II
- Insuffisance hépatique sévère
- Utilisation au cours du 2e ou 3e trimestre de grossesse(39)
- Allaitement déconseillé (en l’absence de données). Préférer certains IEC
vi Interactions médicamenteuses
Elles sont identiques aux IEC.
vii Conseils
Similaire aux IEC même si les sartans ne provoquent pas de toux sèches (ou que très rarement).
c Les bétabloquants
Les bétabloquants ont une place de choix dans le traitement de l’insuffisance cardiaque depuis
1996. Alors qu’ils étaient déconseillés voire contre-indiqués avant cette date, de grandes études
ont prouvé leur efficacité en termes de réduction de mortalité et d’hospitalisations.
i Mécanisme d’action
Les bétabloquants ayant l’AMM dans l’IC sont au nombre de quatre : le bisoprolol, le
carvédilol, le métoprolol et le nébivolol. Ces quatre molécules ont des activités
pharmacologiques très différentes et spécifiques à chacune. Il s’agit d’une classe aux propriétés
hétérogènes(40).
Les bétabloquants bloquent les récepteurs β1 et β2 adrénergiques.
Ils n’ont pas tous la même sélectivité pour ces mêmes récepteurs. Le bisoprolol et le nébivolol
sont hautement sélectifs des récepteurs β1, le métoprolol un peu moins sélectif et le carvédilol
n’est pas sélectif des récepteurs β1. En revanche, le carvédilol et le nébivolol ont des effets
vasodilatateurs intéressants dans le traitement de l’IC(40). Le carvédilol possède la propriété
d’antagoniser les récepteurs α1 adrénergiques et le nébivolol exerce sa propriété vasodilatatrice
via la voie du monoxyde d’azote. Cette action chez le nébivolol est plus modeste que chez le
carvédilol.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
49
Organes Effet (stimulation) Récepteurs
Cœur
tachycardie
β1 force contraction
vitesse conduction
excitabilité
Vaisseaux
dilatation β2
constriction α1
pression artérielle
Rein sécrétion de rénine β1
Tableau 8: localisation des récepteurs alpha et béta adrénergiques et effets de leur
stimulation (d'après cours de pharmacologie des systèmes orthosympathique, CHU de
Rennes)
L’action pharmacologique des bétabloquants dans l’insuffisance cardiaque est facilement
identifiable quand on connaît la localisation et les effets d’une stimulation des récepteurs
adrénergiques.
Lorsque l’on antagonise les récepteurs β1, on obtiendra les effets suivants au niveau cardiaque:
effet inotrope négatif, chronotrope négatif, dromotrope négatif et bathmotrope négatif. On
obtiendra également une diminution de la sécrétion de rénine au niveau du rein et donc une
diminution de la production d’angiotensine II. Enfin, le blocage des récepteurs α1 entraine une
vasodilatation, une diminution de la tension artérielle et donc une diminution de la post-charge.
La stimulation des récepteurs adrénergiques étant responsable de processus d’aggravation de
l’IC, les bétabloquants vont donc dans le sens d’une diminution des effets adrénergiques(41) :
diminution de la consommation d’oxygène, diminution du remodelage cardiaque, diminution
de la post-charge, augmentation de la durée de remplissage ventriculaire, augmentation de
l’éjection ventriculaire, effet anti-arythmique (souvent associé à l’IC)
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
50
ii Pharmacocinétique
Les bétabloquants ont une pharmacocinétique qui va dépendre de leurs propriétés physico-
chimiques.
Le cardensiel a une élimination rénale et hépatique (50% pour les deux voies). Sa demi-vie est
de 12 heures et permet d’obtenir une action sur 24 heures). Le nébivolol est éliminé
majoritairement dans les féces et dans les urines. La demi-vie varie en fonction du patient, si
celui-ci est métaboliseur lent ou rapide, elle pourra être 4 à 5 fois plus longue. Le carvédilol est
éliminé par voie biliaire principalement. Sa demi-vie est de 6 à 10 heures. Enfin, le métoprolol
a une demi-vie de 2,5 à 5 heures et son élimination est quasiment exclusivement rénale.
iii Bénéfices cliniques et indications
Un grand nombre d’études portant sur un nombre de patients important (15 000) ont permis de
démontrer l’intérêt des bétabloquants dans le traitement de l’IC.
L’US Carvédilol Heart Failure Trials Program (US-CHFTP)(42) en 1996 est un programme
composé de quatre études : MILD-CHF, MOCHA, PRECISE et SEVERE CHF qui démontre
chacune une réduction du risque significatif allant de 34% à 65% avec utilisation du carvédilol
chez des patients NYHA classe II, III et IV. Les hospitalisations sont réduites de 27% au cours
de ces études.
Figure 8: courbes de survie dans les études US Carvedilol et CIBIS II
CIBIS II(43) en Europe a comparé le bisoprolol avec un placebo chez des patients classe III et
IV. La cohorte sous bisoprolol a vu sa mortalité diminuée de 34% sur un an et 36% d’admissions
en moins à l’hôpital pour ces patients.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
51
COPERNICUS(44) (Carvedilol prospective randomized Cumulative Survival) qui a inclus 2500
patients insuffisants cardiaques sévères a été interrompu prématurément à cause d’une
réduction de mortalité de 35% dans le groupe traité par béta-bloqueurs.
Figure 9: courbe de survie de l'étude COPERNICUS
Les méta-analyses réalisées ont démontré une réduction moyenne de la mortalité de 30 à 35%
sous bétabloquants(41), réduction supérieure au traitement par IEC (26% en moyenne) et sont
donc un traitement de référence associé aux IEC dans les stades II, III et IV de l’insuffisance
cardiaque.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
52
DCI Spécialité Dosages
disponibles
Dose initiale Dose cible
Bisoprolol Cardensiel®
Cardiocor®
1,25 mg-2,5 mg
3,75 mg-5 mg
7,5 mg-10 mg
1,25 mg-2,5 mg
5 mg
1,25 mg 10 mg
Carvédilol Kredex® 6,25 mg-12,5
mg
25 mg
3,125 mg 25-50 mg
Métoprolol Lopressor®
Seloken®
Selozok®
100 mg-LP 200
mg
LP 23,75 mg-LP
95 mg-LP 190
mg
12,5 à 25 mg 200 mg
Nébivolol Nebilox®
Témérit®
5 mg 1,25 mg 10 mg
Tableau 9: béta-bloquants ayant l'AMM dans l’insuffisance cardiaque
iv Mise en place du traitement :
Le carvédilol et le bisoprolol sont des bétabloquants à prescription restreinte réservés aux
spécialistes en cardiologie et en médecine interne.
Les bétabloquants pouvant entraîner une réduction importante de la fréquence cardiaque, de la
pression artérielle ou encore des troubles de la conduction, l’administration de ces molécules
doit être suivie d’examens cliniques (auscultation, électrocardiogramme, contrôle de la PA et
de la FC).
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
53
v Effets indésirables :
- Asthénie
- Bradycardie
- Impuissance dose dépendante
- Syndrome de Reynaud
- Insomnie et cauchemars (bétabloquants lipophiles)
- Hypotension
- Hypoglycémie
vi Contre-indications :
Ces traitements sont contre indiqués en cas d’asthme, de bradycardie sinusale, de bloc auriculo-
ventriculaire. Ces principes actifs doivent également être utilisés avec prudence chez les sujets
âgés de plus de 75 ans, ceci n’étant pas ou très peu inclus dans les études cliniques de
référence(41).
vii Interactions médicamenteuses :
L’association entre la floctafénine et les bétabloquants est contre indiquée en raison d’un risque
de décompensation.
Les associations avec le vérapamil, le dialtiazem, la digoxine et l’amiodarone sont déconseillées
à cause d’un risque de trouble de la conduction(41). Cependant, en pratique, ces associations
(notamment avec l’amiodarone et la digoxine) peuvent être rencontrées et nécessitent de la
prudence et un suivi.
viii Conseils
Le pharmacien devra sensibiliser son patient aux effets indésirables de ces molécules. Il est
important d’informer le patient concernant l’observance et le prévenir qu’un arrêt brutal peut
entraîner un phénomène de rebond. Enfin, les patients diabétiques devront être sensibilisés aux
faits que les bétabloquants peuvent masquer une hypoglycémie. Un renforcement du contrôle
de la glycémie est donc nécessaire sous bêtabloqueurs.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
54
d Les diurétiques anti-aldostérone
Les anti-aldostérones sont une classe de diurétiques dont les études cliniques ont prouvé une
diminution de la mortalité chez les patients insuffisants cardiaques traités par cette classe
médicamenteuse.
i Mécanisme d’action
Les diurétiques anti-aldostérone sont des antagonistes de l’aldostérone, diurétiques épargneurs
potassique. L’aldostérone est une hormone qui va avoir plusieurs actions au niveau
physiologique et surtout un impact dans la progression de l’insuffisance cardiaque.
L’aldostérone augmente le nombre de canaux sodés et de pompes Na-K-ATPase dépendantes
au niveau de la partie corticale du tube collecteur. La spironolactone et l’éplérénone vont
antagoniser l’action de l’aldostérone sur cette partie du néphron(45).
Figure 10: action des diurétiques épargneurs potassiques (d'après collège universitaire des
enseignants en néphrologie)
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
55
En conséquence, on aura une diminution du nombre de pompes Na-K-ATPase, donc de
l’élimination du potassium et de la rétention du sodium. L’action natriurétique reste cependant
faible à ce niveau-là, estimée de 1 à 3%.
L’aldostérone a d’autres effets au niveau physiologique dans la progression de l’insuffisance
cardiaque. Les effets de l’aldostérone sont résumés dans les deux schémas ci-dessous.
Figure 11: les conséquences de l'action de l'aldostérone au cours de pathologies (d'après 46)
Figure 12 : activités initiales déclenchées par une augmentation de l'aldostérone dans
l'insuffisance cardiaque (d'après 46)
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
56
Ces schémas nous éclairent sur le rôle de l’aldostérone dans la progression de l’IC : cette
molécule entraîne une inflammation des cellules péri-vasculaires, une fibrose du muscle
cardiaque, une modification des échanges ioniques, une augmentation de la pression artérielle,
une potentialisation des catécholamines(46).
L’action des diurétiques anti-aldostérone ne s’exerce donc pas seulement au niveau rénal mais
au niveau général en antagonisant l’action de celle-ci et en empêchant la progression de l’IC.
ii Pharmacocinétique
L’effet maximal de la spironolactone est atteint au bout de 24 heures et son effet diurétique est
prolongé jusqu’à 48h. Son élimination se fait au niveau urinaire (31%) et au niveau des fèces
(22%).
L’éplérénone a une demi-vie de 3 à 5 heures, elle est excrétée principalement dans les urines
(67%) et dans les fèces (32%). Cette molécule est métabolisée par le cytochrome P450 3A4.
iii Bénéfices cliniques et indications
L’étude RALES(47) en 1999 a démontré les bénéfices de l’adjonction de spironolactone dans le
traitement de l’insuffisance cardiaque pour des patients de stade NYHA III et IV. Cette
molécule a permis de réduire dans le groupe traité la mortalité de 30%. Certains patients de
classe IV ont été rétrogradés en stade III à la fin de l’étude. Cette étude prouve l’efficacité de
la spironolactone dans l’insuffisance cardiaque en ayant une action multifactorielle, importante
dans le domaine de la fibrose cardiaque notamment chez les patients ayant déjà un haut degré
de fibrose.
Une seconde étude : EPHESUS(48) en 2003, confirme l’intérêt des anti-aldostérones dans le
traitement de l’IC et de la dysfonction ventriculaire post-infarctus. Dans cette étude,
l’éplérénone est testée contre placebo en double aveugle sur un total de 3313 patients. Il en
ressort à nouveau une diminution de la mortalité dans le groupe traité par l’éplérénone.
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Partie I : Contexte, Problématique
57
DCI Spécialité Dosages
disponibles
Dose initiale Dose cible
Eplerenone Inspra® 25 mg-50 mg 25 mg 50 mg
Spironolactone Aldactone® 25 mg-50 mg
75 mg
12,5 mg 25-50 mg
Tableau 10: anti-aldostérones ayant une AMM dans l'IC et recommandés par l'ESC
Les anti-aldostérones sont donc indiqués dans le traitement de l’insuffisance cardiaque en
complément des traitements standards en stade III et IV (sévère) avec la spironolactone et dans
les dysfonctions ventriculaires post-infarctus (FEVG<40%) et l’IC chronique (à partir du stade
II selon AMM) avec l’éplérénone.
iv Mise en place du traitement
Lors de la mise en place du traitement, une surveillance du potassium dans les premiers jours
d’instauration et régulière par la suite, doit être mise en place. En cas d’hyperkaliémie, une
adaptation posologique devra être effectuée par le praticien. La fonction rénale devra également
être surveillée lors de ce traitement.
v Effets indésirables
- La gynécomastie est l’effet indésirable le plus fréquent sous spironolactone avec les
troubles de la libido qui touchent en moyenne 4 à 30% des hommes. Ces effets
indésirables sont beaucoup moins fréquents sous éplérénone dû à une plus grande
sélectivité pour les récepteurs minéralocorticoides.
- Hyperkalièmie
- Hypotension artérielle
- Diarrhées, nausées, troubles digestifs
- Troubles rénaux
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Partie I : Contexte, Problématique
58
vi Contre-indications
- Hyperkaliémie
- Hypersensibilité
- Insuffisance rénale chronique sévère
- Insuffisance hépatique sévère
- Grossesse (contre-indication relative)
vii Interactions médicamenteuses
Les associations contre-indiquées sont la prise concomitante d’autres diurétiques
hyperkaliémiants et la prise de sels de potassium.
Les anti-aldostérones sont déconseillés avec la prise de lithium (augmentation de la lithémie)
et avec la ciclosporine et le tacrolimus (risque d’IR et d’hyperkaliémie).
2.2.1.2 Traitements pharmacologiques améliorant la symptomatologie
a Les diurétiques non épargneurs potassiques
L’effet des diurétiques sur la mortalité et la morbidité n’a pas été étudié chez les patients
souffrant d’insuffisance cardiaque contrairement aux traitements vus ci-dessus. Cependant, leur
utilisation reste recommandée dans la prise en charge des symptômes congestifs de
l’insuffisance cardiaque (15) (œdèmes). Ils ont pour avantage d’avoir une action rapide et intense
et donc de permettre une diminution des signes congestifs.
i Mécanisme d’action
Les diurétiques de l’anse vont inhiber le co-transporteur Na+-K+-2Cl- au niveau de la branche
ascendante large de Henlé. Ils ont une activité natriurétique forte qui peut aller jusqu’à 20% du
sodium filtré qui va être excrété dans les urines(49). Ces diurétiques augmentent également le
flux sanguin rénal au niveau de la zone corticale. Ils ont une durée d’action brève, en moyenne
de 4 heures per os et de 3 heures en intra-veineux (IV).
Les diurétiques thiazidiques vont bloquer le co-transporteur Na+-Cl- situé au niveau du tube
contourné distal. Ils ont une durée d’action qui est plus longue (12 à 24 heures) que les
diurétiques de l’anse de Henlé, leur effet natriurétique est modéré, jusqu’à 5% du Na filtré est
excrété dans les urines(49). Leur efficacité augmente peu en doublant la dose administrée.
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Partie I : Contexte, Problématique
59
Figure 13: schéma d'un néphron et des cibles d'action des diurétiques (d'après université
Curie, Paris)
ii Pharmacocinétique
Les diurétiques de l’anse ont une durée d’action courte en moyenne de 4 heures pour le
furosémide ou le bumétamide.
Les thiazidiques ou apparentés ont une durée d’action plus longue de 24 heures pour
l’hydrochlorothiazide par exemple avec une élimination rénale à 95%.
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Partie I : Contexte, Problématique
60
iii Indications
Les diurétiques non épargneurs potassiques sont indiqués selon les recommandations de l’ESC
dans le traitement des signes congestifs de l’insuffisance cardiaque en association d’une
thérapie classique.
DCI Spécialité Dosages
disponibles
Doses usuelles
Diurétiques de l’anse
Bumétamide Burinex® 1 mg-5 mg 1-5 mg
Furosémide Lasilix® 20 mg-40 mg
60 mg
40-240 mg
Diurétiques thiazidiques et apparentés
Hydrochlorothiazide Esidrex® 25 mg 12,5-100 mg
Indapamide Fludex® LP 1,5 mg
2,5 mg
1,5 mg-2,5 mg
Tableau 11: diurétiques ayant l'indications dans l'IC
iv Mise en place du traitement
Un suivi de la kaliémie est recommandé à l’instauration du traitement ainsi que de la fonction
rénale. Le pharmacien devra être attentif aux effets indésirables déclarés par son patient comme
l’hypotension orthostatique et être vigilant au risque de dénutrition.
v Effets indésirables
- Hypokalièmie
- Réactions d’hypersensibilité
- Troubles rénaux
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Partie I : Contexte, Problématique
61
vi Interactions médicamenteuses
- Lithium : augmentation de la lithémie, risque de surdosage
- Médicaments hypokalièmiants (précaution d’emploi)
b Les diurétiques épargneurs potassiques
On retrouvera essentiellement deux molécules dans cette classe médicamenteuse qui peuvent
être utilisées dans les signes congestifs de l’insuffisance cardiaque. Elles auront des
caractéristiques similaires aux diurétiques précédents mis à part le fait de ne pas provoquer de
déplétion en potassium.
L’amiloride se trouvera sous forme d’association avec l’hydrochlorothiazide en France. Elle
agit au niveau du tube contourné distal en provoquant une augmentation de l’excrétion de
sodium de l’ordre de 2 à 4%(49). Le triamtérène aura des caractéristiques similaires.
DCI Spécialité Dosages
disponibles
Dose initiale Dose cible
Amiloride
Amiloride/HCT
Modamide®
Moduretic®
5 mg
5 mg/50 mg
5 mg 5 mg-10 mg
Triamtérène/MCT
Triamtérène/HCT
Isobar®
Prestole®
150 mg/5 mg
50 mg/25 mg
150 mg/5 mg
50 mg/25 mg
150 mg/5 mg
50 mg/25 mg
Tableau 12: autres diurétiques ayant l'AMM dans l'IC
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Partie I : Contexte, Problématique
62
c La digoxine
La place de la digoxine dans le traitement de l’insuffisance cardiaque a été discutée et est encore
discutée à l’heure actuelle. On sait désormais à travers certaines études qu’elle améliore la
symptomatologie de l’IC mais ne réduit pas la mortalité.
i Mécanisme d’action
Figure 14: mécanisme d'action de la digoxine au niveau des cellules myocardiques (d'après
cours de pharmacie, Lyon, Evelyne Chanut)
La digoxine bloque la pompe Na+-K+-ATPase au niveau des cellules du myocarde. Elle active
un échangeur Na+-Ca2+, il en résulte une sortie du Na+ et une entrée du Ca2+. Cette entrée du
Ca2+ au niveau intracellulaire entraîne une meilleure contractibilité.
La digoxine aura donc plusieurs actions(50) :
- Effet inotrope positif via le blocage de la pompe de Na+-K+-ATPase ;
- Action chronotrope négative (diminution de l’automaticité) et dromotrope négative
(ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire) ;
- Régulation du tonus sympathique (diminution de celui-ci), action probable au niveau
des baroréflexes carotidien avec une restauration de leur fonction (diminué dans l’IC).
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Partie I : Contexte, Problématique
63
ii Pharmacocinétique (51)
Il s’agit d’un médicament à marge thérapeutique étroite. Sa demi-vie est de 36 heures et
l’équilibre est obtenu à partir du 6e jour de traitement. La digoxine est majoritairement sous
forme libre (non lié aux protéines plasmatiques à 80%) d’où une rapidité d’action de 10 à 30
minutes en IV et de 1 à 2 heures per os.
Son élimination se fait essentiellement sous forme rénale à 90% et au niveau du foie à 10%.
iii Bénéfice clinique et indication
L’étude DIG(52) sortie en 1997 a étudié les effets de la digoxine sur la mortalité et les
hospitalisations des patients insuffisants cardiaques en double-aveugle. A l’issu de cette étude
sur 6800 patients, les auteurs n’ont pas constaté une diminution de la mortalité dans le groupe
traité par le médicament. En revanche, la digoxine a réduit le taux de patients ré-hospitalisés
d’environ 6%.
L’ESC recommande (15) l’utilisation de la digoxine chez les patients avec une IC symptomatique
et une fibrillation auriculaire ou chez les patients ayant une IC symptomatique avec rythme
sinusal et une FEVG<40%.
iv Mise en place du traitement
Le pharmacien devra être attentif aux effets indésirables du médicament chez son patient qui
peuvent être un signe de surdosage. La marge thérapeutique étant étroite, il est important pour
le pharmacien de les détecter et de réorienter rapidement son patient chez son médecin. Le taux
plasmatique de digoxine peut être suivi en biologie avec la digoxinémie, à partir du 6e jour de
traitement.
v Effets indésirables
- Nausée, vomissements (premiers signes de surdosage) ;
- Troubles visuels ;
- Troubles digestifs : diarrhées ;
- Céphalées ;
- Troubles du rythme et de l’excitabilité ventriculaire.
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Partie I : Contexte, Problématique
64
vi Interactions médicamenteuses
- Millepertuis ;
- Calcium (Voie IV) ;
- Avec les médicaments bradycardisants (à prendre en compte).
d Ivabradine
L’ivabradine (Procoralan®) est un médicament qui inhibe sélectivement et spécifiquement le
courant pacemaker If au niveau du nœud sinusal. L’ESC recommande(15) son utilisation chez
les patients avec dysfonction diastolique en rythme sinusal pour ralentir leur fréquence
cardiaque (en association ou pas avec les béta-bloquants). En France, l’AMM recommande
l’utilisation de ce médicament chez les patients ayant une fréquence cardiaque supérieur à 75
bpm chez les insuffisants cardiaques chronique en classe NYHA II à IV.
L’étude SHIFT(53) en 2010 a démontré une réduction significative de la fréquence cardiaque
chez des patients en IC et des risques majeurs associés à l’insuffisance cardiaque chez ces
patients. Les patients traités étaient sous bétabloquants au cours de l’étude, avec une fréquence
cardiaque supérieur à 70 bpm.
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Partie I : Contexte, Problématique
65
e Autres médicaments utilisés
i Isosorbide et Hydralazine
L’adjonction au traitement classique de l’insuffisance cardiaque de vasodilatateurs est
recommandée afin d’augmenter la survie des patients en cas d’IC avancée. Une première étude
en 1986(54) a démontré une amélioration modeste de la mortalité chez les insuffisants cardiaques
grâce à l’association de ces vasodilatateurs avec une thérapie classique. Une seconde étude en
2004(55) sur des patients noirs NYHA III et IV a démontré une augmentation de la survie chez
ces patients.
ii Aliskiren
L’ESC ne recommande pas l’utilisation d’un inhibiteur direct de la rénine dans le traitement de
l’insuffisance cardiaque en alternative d’un IEC ou d’un antagoniste de l’angiotensine II.
L’essai ALOFT(56) a démontré une bonne tolérance de l’aliskiren chez les patients avec une
diminution du BNP et du proBNP. Un autre essai : ALLAY(57) a comparé l’action de l’aliskiren
et du losartan sur l’hypertrophie ventriculaire gauche. L’étude n’a pas montré de différence
significative dans la réduction de la masse du ventricule gauche entre les deux molécules.
Cependant, des études complémentaires et un meilleur recul sont nécessaires afin d’évaluer
l’impact de ce médicament sur la mortalité et la morbidité.
iii Les anti-thrombiques
L’ESC ne recommande pas l’utilisation des AVK en cas d’insuffisance cardiaque seule.
L’utilisation des anti-thrombiques peut être envisagée en cas de réduction de la FEVG et de
fibrillation atriale chez un patient. Une étude de 2012(58) qui a comparé la warfarine et l’aspirine
dans le cas de patient en insuffisance cardiaque en rythme sinusale n’a pas démontré de
supériorité de la warfarine par rapport à l’aspirine.
iv L’amiodarone
L’amiodarone est un des seuls anti arythmiques à pouvoir être utilisé chez les patients
insuffisants cardiaques qui souffre en plus de fibrillations atriales. Il peut donc être utilisé selon
l’algorithme décisionnel de l’ESC (ci-dessous). Une méta-analyse(59) d’études randomisées de
1998 a démontré que ce médicament pouvait être utilisé avec une certaine sécurité d’emploi
chez les patients en IC (pas d’augmentation des morbidités et de la mortalité) et dans le
traitement des arythmies.
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Partie I : Contexte, Problématique
66
Figure 15: recommandations pour le contrôle du rythme ventriculaire chez les patients
insuffisants cardiaques avec fibrillations atriales persistantes ou permanentes d’après ESC
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Partie I : Contexte, Problématique
67
2.2.2 Traitements pharmacologiques de l’insuffisance cardiaque avec
fraction d’éjection préservée
Aucun traitement n’a démontré une réduction de la morbidité et de la mortalité chez les patients
souffrant d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée. Les médicaments cités
dans la première partie pourront être utilisés pour les traitements de symptômes cliniques
comme l’hypertension artérielle, la rétention hydro-sodée…
Des petites études ont démontré que le vérapamil chez les insuffisants cardiaques avec fraction
d’éjection préservée améliorerait les capacités physiques et les symptômes. Cependant, cette
étude sortie en 1990(60) incluait un nombre de patients trop limité pour avoir un recul suffisant
et des conclusions certaines.
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Partie I : Contexte, Problématique
68
2.3 Tableau bilan des médicaments utilisés dans l’insuffisance
cardiaque chronique
Classe
thérapeutique
DCI Date
publication
HAS
Service
Médical
Rendu
(SMR)
Amélioration du service
médical rendu (si avis
récent)
Inhibiteurs de
l’enzyme de
conversion
Lopril® (captopril) 11/2010 Important
Captolane®(captopril) 07/2006 Important
Renitec® (énalapril) 05/2010 Important
Fozitec® (fosinopril) 02/2011 Important
Privinil® (lisinopril) 03/2008 Important
Korec® (quinapril) 10/2011 Important
Acuitel® (quinapril) 07/2006 Important
Coversyl®
(perindopril)
07/2006 Important
Triatec® (ramipril) 05/2011 Important ASMR V
(abscence d’amélioration
du SMR)
Justor® (cilazapril) 06/2011 Important
Antagonistes de
l’angiotensine II
Nisis® -Tareg® (valsartan)
10/2010 Important ASMR V
Atacand® -Kenzen®
(candésartan)
12/2006 Important En cas d’intolérance aux
IEC : ASMR II
Avec IEC : ASMR III
Kenzen®
(candésartan)
09/2011 Important
Bétabloquants
Kredex® (carvédilol) 07/2010 Important
Selokoz (métoprolol) 12/2007 Important
Nebilox® (nébivolol) 10/2006 Important
(04/2009)
ASMR III si patient âgé
>70 ans ayant une IC
chronique stable, légère
ou modérée avec ou sans
dysfonction systolique
Cardensiel® -
Cardiocor®
(bisoprolol)
05/2009 Important ASMR V
Temerit® (nébivolol) 05/2006 Important
(04/2009)
ASMR III si patient âgé
>70 ans ayant une IC
chronique stable, légère
ou modérée avec ou sans
dysfonction systolique
Hétérosides
cardiotoniques
Digoxine-
Hémigoxine
Nativelle®
02/2011 Important
Tableau 13: avis formulés par la commission de transparence sur les médicaments utilisés
dans l'IC (d'après 8)
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Partie I : Contexte, Problématique
69
2.4 Traitements non pharmacologiques de l’insuffisance
cardiaque
2.4.1 Dispositifs médicaux et chirurgie
2.4.1.1 La resynchronisation cardiaque
L’insuffisance cardiaque provoque chez les patients réfractaires de classe NYHA III et IV un
triple asynchronisme : inter-ventriculaire, intra-ventriculaire et auriculo-ventriculaire.
Ce triple asynchronisme va pouvoir être corrigé par la technique de la stimulation électrique
multisite ou auriculo-biventriculaire. Elle consiste en l’implantation endo-cavitaire de trois
électrodes : une dans l’oreillette, une dans le ventricule droit et une dans le sinus coronaire afin
d’entraîner une resynchronisation ventriculaire(61).
Figure 16: radiographie thoracique avec stimulateur implantable
Plusieurs essais ont démontré l’efficacité de cette technique dans l’insuffisance cardiaque.
L’essai CARE-HF(62) (Cardiac Resynchronization-Heart Failure) a démontré dans le groupe
traité par cette technique une diminution des hospitalisations pour aggravation de 46% ainsi
qu’une diminution de la mortalité (20% des patients sont décédés dans le groupe
resynchronisation contre 30% de décès dans le groupe traitement médical classique).
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Partie I : Contexte, Problématique
70
L’essai MIRACLE(63) confirme ces résultats en démontrant une amélioration des fonctions
systoliques et diastoliques, un remodelage du ventricule gauche inversé et une diminution de la
mortalité.
Figure 17: courbes actuarielles de survenue de décès ou d'hospitalisation pour IC dans
MIRACLE
Ce dispositif qui est une des seules alternatives à la transplantation en cas d’IC réfractaire est
indiqué pour les patients :
- De classe NYHA III et IV non équilibrés par un traitement médicamenteux classique ;
- Ayant un QRS élargi sur l’ECS basal>120 ms.
2.4.1.2 Le défibrillateur implantable
La complication la plus redoutable de l’insuffisance cardiaque est la mort subite, dont la
prévalence est estimée entre 35 et 45%. Le défibrillateur implantable qui peut être par ailleurs
couplé à un stimulateur cardiaque est un dispositif qui permet de réduire ce risque de mort subite
chez les patients insuffisants cardiaques avec une altération de la fraction d’éjection
ventriculaire gauche, des tachycardies et de l’arythmie. Son action va être de détecter les
troubles du rythme et de les traiter électriquement en délivrant un choc électrique.
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Partie I : Contexte, Problématique
71
L’étude MADIT(64) est une étude qui a démontré le bénéfice de l’implantation d’un DAI chez
des patients à haut risque de mort subite avec antécédents d’infarctus du myocarde, altération
de la FEVG et tachycardie. Le taux de mortalité dans le groupe de patients avec défibrillateur
a été de 14,2% et de 19,8% dans le groupe sans défibrillateur.
MADIT II confirme cette première étude avec une réduction de la mortalité de 31% sous l’effet
d’un DAI(65).
Figure 18:analyse en sous-groupe du risque relatif du traitement par défibrillateur dan
MADIT II
Enfin, deux études plus récentes : MADIT-CRT(66) et REVERSE(67) ont montré l’intérêt du
de la resynchronisation ventriculaire via stimulateur ou défibrillateur chez les patients NYHA
I et II alors que les précédentes études portaient sur des patients en stade III et IV. Les
recommandations pour le traitement électrique ont donc évolué vers la prise en charge de
patients en stade moins avancés de la maladie.
La pose d’un DAI peut donc être envisagée chez les patients répondant aux critères décrits dans
le tableau suivant :
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Partie I : Contexte, Problématique
72
Tableau 14: recommandations pour l'implantation d'un défibrillateur chez les patients
insuffisants cardiaques (d'après ESC)
2.4.1.3 Le traitement chirurgical
a La transplantation cardiaque
La transplantation cardiaque reste encore à l’heure actuelle la référence en matière de chirurgie
de l’insuffisance cardiaque terminale. Elle donne de bons résultats avec 60% de survie à 12
ans(68). Cependant, avec la pénurie de greffons et ses contraintes, on enregistre un nombre de
transplantés faible par rapport aux nombres de malades. On recense sur les cinq dernières
années (chiffre de 2012(69)) en moyenne 374 transplantations cardiaques.
L’indication à la transplantation cardiaque est régie par des critères stricts(70) qui sont les
suivants :
- L’âge, le poids, les comorbidités associées
- Patient en classe NYHA III ou IV
- FEVG <25%
- Le pic de consommation en oxygène à l’effort (picVO2) : valeur seuil inférieure ou
égale à 14 mL/kg/min
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Partie I : Contexte, Problématique
73
b Remodelage et résection ventriculaire
Le remodelage ventriculaire(71) peut être envisagé également chez certains patients. Il s’agit
d’une technique chirurgicale qui consiste à donner une forme elliptique au ventricule qui est
devenu ovoïde afin d’obtenir un meilleur rendement énergétique et donc une meilleure fraction
d’éjection. Une étude(72) a démontré une survie de 80% et de mortalité à 12% à un an et une
fraction d’éjection qui passe de 23 à 40% en un an.
Concernant la résection partielle ventriculaire, il s’agit d’une technique qui consiste à réséquer
partiellement une partie du ventricule gauche dans le but de restaurer un rapport normal entre
le diamètre et l’épaisseur pariétale afin de normaliser la tension pariétale du ventricule
gauche(71). Cependant, les études ont démontré une mortalité élevé en post-opératoire et la
difficulté de donner un pronostic stable aux patients. Cette technique n’est donc pas une
alternative à la transplantation.
c Assistance circulatoire
L’assistance circulatoire qui a longtemps été considéré comme une alternative d’urgence pour
les patients en attente de greffe devient peu à peu une alternative au plus long cours pour ces
mêmes patients atteint d’insuffisance cardiaque terminale. Il existe deux principaux types
d’assistance circulatoire(73) :
- L’assistance ventriculaire gauche pour une attente de greffe ou en alternative. Il s’agit
d’une pompe axiale ou centrifuge implantée en intra-thoracique à flux continu ou
faiblement pulsé et qui éjecte le sang dans l’aorte. La survie des patients avec ce
dispositif est bonne avec un taux de 88% à un an et de 80% à deux ans. Elle peut
dépasser les résultats d’une transplantation cardiaque classique ;
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Partie I : Contexte, Problématique
74
Figure 19: système HEART MATE II. Vue globale avec connexion externe et vue intra
thoracique. Source : Thoratec Corporation
- L’assistance circulatoire mécanique bi-ventriculaire. C’est un dispositif qui est
volumineux et qui fournit un flux pulsé grâce à l’énergie pneumatique avec une console
externe de quelques kilogrammes. La survie des patients est beaucoup moins bonne que
pour l’assistance mono-ventriculaire, en moyenne 50% à un an à cause des
complications dues à ce dispositif.
Figure 20: système CARDIOWEST avec vue globale et connexion sur console et vue interne.
Source : Syncardia SYSTEMS.INC
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Partie I : Contexte, Problématique
75
En 2014 que l’assistance circulatoire à fait de nombreux progrès avec des patients qui
supportent de tels dispositifs sur des plus longues périodes en alternative d’une greffe. Même
si l’assistance circulatoire gauche est une réelle alternative à la greffe, la transplantation reste
une référence malgré tout. Les défis de demain pour ces dispositifs sont l’amélioration de la
survie et de la qualité de vie des patients ainsi que la miniaturisation des dispositifs.
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Partie I : Contexte, Problématique
76
2.5 Arbre décisionnel de prise en charge de l’insuffisance
cardiaque à fraction d’éjection abaissée
CRT : resynchronisation cardiaque - FEVG : Fraction Ejection Ventricule Gauche - QRS : complexe
électrocardiogramme - IEC : Inhibiteur Enzyme de Conversion - ARA II : Antagoniste Angiotensine II
Figure 21: Arbre décisionnel de prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction
d’éjection abaissée d’après (8)
IC symptomatique + FEVG abaissée
Mise en place de traitement selon la
clinique :
Diurétiques + IEC (ou ARA II)
β-bloquant
Signes cliniques et
symptômes persistants
Oui Non
Antialdostérone
ou ARA II
Signes
cliniques et
persistants
Non
Oui
QRS >120 msec
Oui Non
FEVG < 35%
Oui Non
CRT ou CRT-D Digoxine/assistance
ventriculaire/transplantation Défibrillateur
Pas d’ajout de
traitement
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Partie I : Contexte, Problématique
77
2.6 Thérapeutiques d’avenir
2.6.1 L’inhibiteur de la neprilysin
Le sacubitril (AHU377) est un inhibiteur de la neprilysin qui a fait l’objet d’une publication
intéressante dans le New England Journal of Medicine en septembre 2014. La neprilysin
dégrade les peptides vaso-actifs et natriurétiques en métabolites inactifs. En antagonisant cette
endopeptidase, on obtient une diminution de la dégradation des peptides ce qui a pour
conséquence une augmentation de l’excrétion du sodium et une diminution de la tension
artérielle.
Figure 22: pharmacodynamie du sacubitril (inhibiteur de la neprilysin) et conséquences
physiologiques sur l’IC
Cette nouvelle molécule combinée à un antagoniste de l’angiotensine II : le valsartan, sous le
nom de LCZ 696, a été étudié versus enalapril lors de l’essai clinique PARADIGM-HF(74). Les
résultats de cet essai clinique sur 8442 patients en classe NYHA II, III et IV pendant 27 mois
sont concluants concernant la réduction du risque de mortalité et d’hospitalisation chez les
patients insuffisants cardiaques. PARADIGM-HF conclu à une supériorité de l’association
LCZ696 par rapport à l’énalapril avec une réduction du risque d’hospitalisation de 21% et une
réduction significative des symptômes physiques de l’IC.
Peptides natriurétiques et vasoactifs
NEPRILYSIN
Peptides INACTIFS
-Diminution de la PA
-Augmentation de
l’excrétion de Na+
Sacubitril
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Partie I : Contexte, Problématique
78
Figure 23: courbes de Kaplan-Meier pour les résultats d'études clés, selon le groupe d'étude
de l'essai PARADIGM-HF (d'après NEJM)
Concernant les effets indésirables, le groupe traité par le LCZ696 a déclaré un nombre d’angio-
œdèmes et d’hypotension supérieurs à l’énalapril mais moins de problèmes de toux,
d’hyperkaliémie et de problèmes rénaux que celui-ci. Le sacubitril ouvre la voie à une nouvelle
classe médicamenteuse de traitement de l’IC qui devra être confirmée lors de nouveaux essais.
Si l’efficacité de cette association était confirmée, une commercialisation du LCZ696 pourrait
intervenir à moyen terme et renforcer l’arsenal thérapeutique de l’IC.
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Partie I : Contexte, Problématique
79
2.6.2 La serelaxin
La serelaxin est une hormone secrétée chez la femme enceinte afin que son système cardio-
vasculaire s’adapte aux contraintes de la grossesse. Ce peptide vaso-actif aurait de nombreux
effets biologiques et hémodynamiques. Elle a donc été étudiée au cours de deux études
cliniques : Pré-RELAX-AHF et RELAX-AHF(75) pour le traitement des patients en épisode aigu
d’insuffisance cardiaque sur les signes congestifs comme la dyspnée, les œdèmes. Cette étude
s’étend de 0 à 180 jours. 1161 patients ont été randomisés dans la seconde étude, la serelaxin
était testée versus placebo en double aveugle.
DOE = dyspnoea on exertion JVP = jugular venous pressure
Figure 24: signes et symptômes de congestion au 2e jour au cours de l'étude RELAX-AHF
Les résultats ont démontré une amélioration de la dyspnée et une prévention de l’aggravation
de l’IC comme le montre les histogrammes ci-dessus. Les résultats de cette hormone sur la
survie à 180 jours sont plus intéressants et significatifs : dans l’étude, le groupe placebo a
compté 65 morts à 180 jours contre 42 morts dans le groupe sous serelaxin soit une réduction
de l’ordre de 30% du nombre de décès.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
80
Figure 25: analyse de la mortalité à 180 jours avec les courbes de Kaplan-Meier
Cependant, d’autres études complémentaires vont devoir être réalisées pour confirmer ou non
l’intérêt de cette molécule dans le traitement de l’IC aigu. La FDA a refusé en mai 2014(76)
l’AMM pour la serelaxin et demande des études supplémentaires afin de fournir plus de preuves
de l’efficacité de la molécule dans cette indication. Une étude est lancée au niveau de l’Europe :
RELAX-AHF-EU à partir de novembre 2014 pour le recrutement et l’essai sur des patients en
épisode d’insuffisance cardiaque aigu. En France, plusieurs centres hospitaliers vont mener cet
essai dont l’hôpital cardiologique de Lyon. Des résultats sont attendus pour 2016.
2.6.3 La thérapie cellulaire
La thérapie cellulaire est une voie prometteuse en matière de recherche dans le domaine de la
cardiologie. Il s’agit de remplacer des cellules cardiaques défaillantes ou mortes par des cellules
souches qui se différencieraient et formeraient à nouveau un tissu cardiaque viable et sain. A
l’heure actuelle, les essais progressent mais les chercheurs restent confrontés à plusieurs
problèmes comme la survie des greffons et la communication intercellulaire par exemple.
Une étude publiée en 2009(77) sur l’implantation de cellules myocardiques issues de la moelle
osseuse a démontré une modeste mais significative augmentation de la perfusion cardiaque.
Différentes techniques(78) sont à l’étude concernant l’origine des cellules souches utilisées ainsi
que les techniques d’implantation mais certains mécanismes cellulaires ne sont pas encore
complétement connus et nécessitent d’approfondir les recherches et les essais cliniques. La
thérapie cellulaire reste une voie d’avenir dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
81
2.6.4 Le cœur artificiel
Le remplacement d’un cœur défaillant par un cœur artificiel est la seconde voie la plus
prometteuse de traitement de l’insuffisance cardiaque terminale. En décembre 2013(79), le cœur
artificiel de la société CARMAT a été implanté en première mondiale par une équipe de
l’hôpital Européen Georges Pompidou chez un patient âgé de 76 ans en IC terminale.
Ce cœur entièrement autonome est une prothèse à base de matériaux bio prothétiques qui
reproduit le fonctionnement du cœur et s’adapte à l’activité de l’organisme du patient (voir
figure ci-dessous)
Figure 26: détail du fonctionnement du coeur CARMAT
Le patient est décédé deux mois et demi après l’implantation du cœur artificiel. Les raisons de
ce décès doivent encore être analysées mais la société CARMAT a été autorisée en juillet
2014(80) à reprendre l’essai de faisabilité du cœur avec l’autorisation du comité de protection
des personnes et des autorités réglementaires. Un second cœur a été implanté fin août 2014 à
Nantes. La société va procéder au recrutement de nouveaux patients pour les essais en première
phase. Il est prévu à terme une seconde phase avec le recrutement d’une vingtaine de patients
pour continuer les expérimentations en vue de certifier le cœur au marquage CE, afin de
permettre sa commercialisation.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
82
2.7 L’éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque
2.7.1 Définition de l’éducation thérapeutique
L’OMS(81) définit l’éducation thérapeutique du patient comme une démarche qui vise à aider
les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux
leur vie avec une maladie chronique.
-Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient ;
-Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour
rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des
procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but
de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer
ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge dans le but de les
aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
83
2.7.2 Intégration de l’éducation thérapeutique à la stratégie thérapeutique
Figure 27:intégration de l’éducation thérapeutique à la stratégie thérapeutique d'après
recommandations de la HAS (2007)
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
84
2.7.3 Education thérapeutique de l’insuffisant cardiaque : programme I-
CARE
I-CARE(82) est un programme d’éducation thérapeutique à grande échelle mené sous l’égide de
la fédération Française de cardiologie et de la société Française de cardiologie avec le soutien
financier du laboratoire Astra Zeneca depuis 2003. Le programme a été mis en place au niveau
des différentes structures de soin du patient insuffisant cardiaque depuis la loi HPST de 2009
dans laquelle le législateur reconnait l’intérêt de l’éducation thérapeutique du patient.
Il s’agit d’un programme standardisé en Français dans lequel une équipe multidisciplinaire
(médecin, infirmière, pharmacien, diététicien) intervient selon le schéma classique d’un
programme d’éducation thérapeutique (diagnostic éducatif, éducation, bilan pédagogique). Ce
programme met à disposition des intervenants une boite à outils avec des posters, des
graphiques, des chartes ainsi que des jeux sur lesquels l’équipe éducative va s’appuyer afin de
réaliser le programme de façon pédagogique.
Figure 28: outils pédagogiques du programme I-CARE
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
85
Pour connaître l’impact et l’efficacité de ce programme d’éducation thérapeutique sur les
patients insuffisants cardiaques, un Observatoire De l’INsuffisance cardiaque (ODIN) a été mis
en place entre 2007 et 2010. L’observatoire a rendu les chiffres suivants(83) : 27,5% des 3237
patients n’ont pas participé au programme d’ETP à cause de la gravité de leur maladie et de
leur âge. Sur la période, le groupe éduqué à un taux de mortalité de 17% alors que le non éduqué
a une mortalité de 31%. Après ajustement, l’éducation thérapeutique permet une réduction
significative de 25 à 30% du risque de décès à 2 ans.
2.7.4 Exemples de programmes d’éducation thérapeutique en Rhône-Alpes
2.7.4.1 UTEP des Hospices Civils de Lyon
Les hospices civils de Lyon ont intégré l’éducation thérapeutique au sein de la prise en charge
des patients de la filière insuffisance cardiaque du Groupement Hospitalier Est, Hôpital
cardiologique Louis Pradel. PRETICARD est le nom de ce programme d’ETP né en 2009,
intégrant plusieurs professionnels de santé et para-médicaux : médecins, infirmiers,
kinésithérapeutes, diététiciens, assistante sociale... qui se déroule sur deux jours avec les étapes
clefs de l’ETP (diagnostic éducatif, objectifs, bilan…) et différents ateliers thématiques :
diététique, atelier médicament, rééducation à l’effort... Sur 4 ans, 480 patients de la région
Rhône-Alpes ont été intégré. Les chiffres de 2013 font état de 68 patients éduqués dont 41% en
individuel et 59% en collectif. Sur ces 68 patients, 44 ont rempli un questionnaire de Minnesota
(questions courtes qui relatent différents types d’atteintes dont souffrent les insuffisants
cardiaques) concernant leur qualité de vie. Au bilan, 88,8% des patients ont vu leurs scores
s’améliorer entre le début et la fin du programme d’ETP, signe que le programme a eu un impact
positif sur la qualité de vie des patients. De plus, les patients ont évalué très positivement
PRETICARD à travers un questionnaire de satisfaction sur l’organisation du programme,
l’apprentissage réalisé et l’application des acquis. Au global, on s’approche pour l’ensemble
des questions d’un taux de satisfaction de 100%. Le programme se poursuit en 2014 avec
jusqu’à fin octobre, 77 patients éduqués.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
86
2.7.4.2 Réseau RESIC 38
RESIC 38(84) pour réseau des insuffisants cardiaques de l’Isère est un réseau ville-hôpital qui a
pour but d’améliorer la prise en charge de patients insuffisants cardiaques chroniques.
Les objectifs du réseau sont les suivants :
- Prévention des décompensations cardiaques ;
- Diminution des ré-hospitalisations itératives ;
- Amélioration de la qualité de vie des patients ;
- Amélioration de la prise en charge globale de l'insuffisance cardiaque.
Le réseau s’appuie une équipe pluridisciplinaire ville-hôpital, des programmes d’ETP, des
référentiels de soins communs et sur la formation des professionnels de santé.
Le pharmacien d’officine a été intégré au réseau depuis 2006 afin de contribuer à l’amélioration
de l’observance et de participer à l’optimisation thérapeutique ainsi qu’à la réduction de la
iatrogénie. Son adhésion au réseau demande une implication auprès des patients (ETP, prise en
charge à l’officine) et une implication dans le réseau (formations, réunions pluridisciplinaires).
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
87
2.7.5 Bilan des programmes d’ETP dans l’insuffisance cardiaque
L’intérêt de l’ETP a été démontré dans l’IC à travers les chiffres de l’ODIN cités ci-dessus
concernant la diminution de la mortalité mais aussi concernant l’amélioration de la qualité de
vie des patients (UTEP). Grâce à la loi HPST de 2009 qui donne un cadre législatif aux
programmes et permet également leur financement grâce aux Agences Régionales de Santé
(ARS)(85) mais aussi grâce au FIQCS (Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination
des Soins)(86) et au FNPEIS (Fonds national de prévention, d’éducation et d’information
sanitaires) issu de l’assurance maladie, des actions ont pu être mené dans ce domaine et produire
des effets positifs pour les patients avec une réduction de la mortalité et de la fréquence des ré-
hospitalisations.
De plus, des études sur l’impact des programmes en termes de coûts pour la collectivité ont été
menées. En 2005, l’une d’entre-elles a conclu qu’une heure d’ETP individuelle pratiquée par
une infirmière permettait une réduction de 35 % des ré-hospitalisations à 180 jours et une
diminution du coût des soins de 2823$ (87).
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie I : Contexte, Problématique
88
3 Le pharmacien d’officine et l’insuffisance cardiaque
A travers cette première partie, nous avons pu voir la physio-pathologie de cette maladie, les
traitements existants et futurs ainsi que sa prévalence grandissante au sein de la population.
Face à la complexité et la diversité des traitements et le nécessaire suivi du patient chronique,
le pharmacien d’officine, spécialiste du médicament, doit s’intégrer au sein de la chaîne de soin
au côté des autres professionnels de santé pour une prise en charge optimale des insuffisants
cardiaques, plus précisément dans le domaine des traitements médicamenteux.
3.1 Problématique
Face à ce constat, il est apparu la nécessité de savoir si les pharmaciens d’officine avaient des
connaissances suffisantes en cardiologie et dans le domaine de l’insuffisance cardiaque. Pour
évaluer le niveau des pharmaciens, nous avons décidé de lancer une enquête sur les
connaissances des pharmaciens d’officine en soumettant à un échantillon représentatif un
questionnaire sur l’insuffisance cardiaque avec ses caractéristiques et sa prise en charge globale.
3.2 Objectifs de l’enquête
Les objectifs de cette enquête sont multiples : évaluer le pharmacien sur des connaissances de
bases en physio-pathologie, évaluer ses connaissances dans le domaine du médicament et
sondés les officinaux sur l’évolution du métier de pharmacien avec la mise en place des
entretiens pharmaceutiques.
Ces résultats nous donnerons un aperçu des connaissances des pharmaciens dans le domaine de
l’insuffisance cardiaque et pourront être comparés à d’autres travaux similaires réalisés ces
dernières années dans le même domaine.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
89
PARTIE II : ENQUETE SUR LES CONNAISSANCES
DES OFFICINAUX DANS L’INSUFFISANCE
CARDIAQUE
1 Matériel et méthode
1.1 Questionnaire
Le questionnaire a été élaboré afin de répondre à plusieurs objectifs :
- évaluer les connaissances des pharmaciens d’officine sur les compétences utilisées lors
de la délivrance de médicaments et de conseil à un patient insuffisant cardiaque ;
- construire un questionnaire simple, d’une durée compatible avec le nombre de
pharmacies interrogées et également compatible avec la disponibilité d’un pharmacien
d’officine prit par ses activités officinales ;
- obtenir un questionnaire semblable ou proche de questionnaires qui ont déjà servi au
cours d’enquêtes similaires réalisé par d’autres doctorants en pharmacie afin de
comparer mes résultats avec les travaux précédents ;
- construire un questionnaire compréhensible, sans ambiguïtés pour les questions, un
maximum objectif afin d’avoir une bonne reproductibilité et le moins possible de biais.
Pour ce faire, le questionnaire a été conçu en trois parties distinctes :
-Une première partie afin de connaître les pharmaciens de l’échantillon : âge, sexe, statut, lieu
géographique d’exercice, nombres d’années d’exercice et nombres de pharmacien par officines
interrogées. Ces données anonymes sont à visées statistiques afin de pouvoir analyser
l’échantillon : homogénéité, comparaison avec la démographie officinale, représentativité de
l’enquête.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
90
-Une seconde partie sur l’insuffisance cardiaque (physiopathologie et traitements). La première
question permet d’évaluer l’officinal sur les signes cliniques de l’insuffisance cardiaque. Une
seconde évalue les causes principales de l’IC et enfin une troisième s’attèle aux traitements
médicamenteux. Ces questions incluent les propositions justes issues des référentiels sur l’IC
(prise en charge de l’IC par l’ESC, recommandations Haute Autorité de Santé). Enfin, une
dernière question interroge les pharmaciens sur leur rôle de pivot, de capacité à orienter le
patient en fonction de signes cliniques d’urgence et d’alerte. Ils doivent citer un ou des signes
cliniques d’urgence chez un patient insuffisant cardiaque.
-La troisième partie est consacrée à l’évolution du métier et les entretiens pharmaceutiques. Il
est demandé dans une première question la définition d’un entretien pharmaceutique.
L’officinal valide la question grâce à des mots clefs. S’en suit une série de questions sur
l’investissement du pharmacien dans les entretiens pharmaceutique (pratique régulière, conseils
au comptoir, freins à la mise en place des entretiens), sa place dans l’accompagnement du
patient, les pratiques au comptoir, la formation continue et la coopération avec l’hôpital. Enfin,
le questionnaire est clôturé par une partie d’expression libre, les pharmaciens s’exprimant sur
l’état de la profession, l’insuffisance cardiaque et le questionnaire.
Ce questionnaire a été validé par trois pharmaciens de l’hôpital cardiologique de Bron
(Hospices Civils de Lyon) et testé par des étudiants en pharmacie de Lyon en 5e Année
Hospitalo-Universitaire au Groupement Hospitalier Est, promotion 2014.
1.2 Population
1.2.1 Population mère
La population mère est constituée des pharmacies d’officine de la région Rhône-Alpes soit en
décembre 2013 d’après l’ordre des Pharmaciens : 2060 officines.
Le nombre de pharmacies de la population mère étant trop grand pour réaliser l’enquête dans
de bonnes conditions et dans le temps imparti, nous avons utilisé la formule statistique
suivante(88) afin d’obtenir un échantillon représentatif de la population mère (avec un intervalle
de confiance de 95%) :
N=t²pq/e²
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
91
Avec N=la taille de l’échantillon
T= indicateur de fiabilité de l’échantillon pour une fiabilité de 95% soit 1.96
P= degré d’homogénéité de la population et q = degré de non homogénéité de la population. Fixé à p=q=0.5
E= marge d’erreur qui donne la précision de recherchée : 6%
N=(1.96² X 0.5 X 0.5)/0.06² = 267 officines
Facteur de correction à appliquer car population mère pas très importante
F=n0/(1+n0/N)
F = 267/(1+267/2060)
Soit au final un échantillon de 236 officines. Ce chiffre de 236 officines est l’objectif théorique
du nombre de pharmacies à interroger au cours de l’enquête.
1.2.2 Sélection des officines
La sélection des officines lors de l’enquête s’est faite par tirage aléatoire sur toute la région
Rhône-Alpes. Cependant, afin d’éviter d’avoir un déséquilibre concernant le nombre d’officine
d’un département par rapport à un autre et afin d’avoir une enquête représentative de la
répartition géographique officinale sur la région Rhône-Alpes, nous avons décidé de créer des
sous-groupes géographiques pour obtenir des groupes d’officines par département à interroger.
L’ordre des pharmaciens nous donne les chiffres suivants pour la région concernée :
Figure 29: part par département des structures juridiques des officines en région Rhône-
Alpes (d'après CNOP)
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
92
Nous avons utilisé les deux dernières colonnes pour la répartition du nombre d’officines par
département et la part du département dans la région.
Pour l’enquête, le nombre d’officines par département à tirer aléatoirement correspond à la part
du département par région (en %) multipliée par le nombre d’officines de l’échantillon, soit :
- Pour l’Ain : 8.0% de 236 : 19 officines
- Pour l’Ardèche : 5.1% de 236 : 12 officines
- Pour la Drôme : 7.9% de 236 : 19 officines
- Pour l’Isère : 18.9% de 236 : 45 officines
- Pour la Loire : 12.9% de 236 : 30 officines
- Pour le Rhône : 29.0% de 236 : 68 officines
- Pour la Savoie : 7.3% de 236 : 17 officines
- Pour la Haute-Savoie : 10.9% de 236 : 26 officines
1.3 Réalisation de l’enquête
Pour réaliser l’enquête, plusieurs méthodes ont été envisagées(89) : réaliser en direct l’enquête
en face à face dans les officines, la réaliser par voie postale ou via les répartiteurs, la réaliser
par mail ou enfin proposer le questionnaire par téléphone. La dernière méthode a été privilégiée
pour les raisons suivantes :
- il permet d’avoir un taux de participation plus important que lors de l’utilisation de
questionnaires par mail ;
- les réponses sont plus spontanées et reflètent le niveau de connaissance réel d’un
pharmacien (qui n’aura par exemple pas le temps de consulter la littérature scientifique).
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
93
En revanche, cette méthode comprend des inconvénients qui sont relatés ci-dessous :
- enquête fastidieuse et longue qui demande de nombreux appels, du temps, la saisie des
réponses en direct.
- le pharmacien peut ne pas être disponible au moment où il est sollicité pour répondre à
l’enquête.
- pharmaciens qui refusent le démarchage téléphonique à cause d’un manque de
confiance vis-à-vis de la personne qui réalise l’enquête.
- Le démarchage par mail est plus simple et rapide mais ne permet pas d’atteindre des
taux de retour de plus de 20-25%.
Les autres méthodes disponibles n’ont pas été retenues pour l’ensemble des raisons suivantes :
- Le démarchage par mail permet au pharmacien de se renseigner et de disposer de
documents professionnels, revues, livres scientifiques afin de répondre aux questions.
Les résultats sont donc biaisés et non représentatifs du niveau réel des officinaux.
- Le démarchage avec l’aide d’un répartiteur via questionnaire papier est difficile à mettre
en place. Les répartiteurs n’ont pas l’ensemble des officines d’une région comme client.
De plus, le taux de retour dépasse difficilement les 20%.
- Le démarchage en direct chez les officinaux de la région Rhône-Alpes est trop
compliqué à mettre en œuvre pour des raisons évidentes de coûts et de temps.
La durée de l’enquête a été fixée à 5 mois et s’est étalée de février 2014 à juillet 2014.
1.4 Statistiques
Le questionnaire a été retranscrit sur l’outil de formulaire en ligne incorporé à Google Drive®.
Ce même outil a servi à saisir les réponses.
Les résultats ont été analysés avec Microsoft Excel® et le logiciel d’analyse statistique IBM
SPSS®.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
94
2 Résultats
2.1 Description
2.1.1 Echantillon réel et taux de participation
Figure 30: détermination de l’échantillon réel de l'enquête
Au cours de cette enquête, l’objectif était de démarcher 236 officines pour avoir un échantillon
représentatif. A l’issue de celle-ci, 230 officines ont été appelées. 120 pharmaciens ont accepté
de répondre à l’enquête sur les connaissances des officinaux dans l’IC.
Le taux de participation ou de retour est donc de 52,2 % pour cette étude.
Objectif 236 officines
Officines sondées 230 officines
Echantillon final 120 pharmaciens
Taux de participation réel
52.2%
Appels téléphoniques
Pharmaciens ayant
accepté de répondre
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
95
2.1.2 Répartition des officines interrogées par département
Départements
Nombre d’officines ayant accepté
de répondre
Ain 14
Rhône 31
Savoie 8
Haute Savoie 10
Ardèche 7
Isère 23
Drôme 8
Loire 19
Total 120
Tableau 15: répartition des officines interrogées par département
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
96
2.1.3 Répartition des officines en fonction du milieu
Figure 31: répartition des officines par milieux démographiques
27,5% des officines de l’échantillon sont situées en milieu rural, 38,3% sont situées en milieu
semi-urbain, 25,9% en milieu urbain. Nous dénombrons 5,5% de pharmacies en milieu
montagneux et enfin 2,5% en/ou proche d’un centre commercial.
2.1.4 Âge des pharmaciens
Les pharmaciens interrogés lors de l’enquête ont une moyenne d’âge de 45 ans. Le plus jeune
pharmacien de l’échantillon est de sexe masculin et est âgé de 24 ans. L’aînée est une
pharmacienne de 75 ans.
28%
38%
26%
5%
3%
Rural Semi-urbain Urbain En montagne Centre commercial
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
97
Figure 32: histogramme de la répartition des effectifs en fonction de l’âge
2.1.5 Ratio Hommes-Femmes
Figure 33: répartition Homme-Femme dans l'échantillon
Dans cet échantillon de 120 pharmaciens, nous recensons 65% de femmes et 35% d’hommes.
2.1.6 Nombre d’années d’exercice
Concernant le nombre d’années d’exercice, 27,5% des pharmaciens exercent depuis moins de
10 ans, 25,9 % d’entre eux exercent depuis 10-20 ans et enfin 46,6% des pharmaciens exercent
depuis plus de 20 ans.
35%
65%
Hommes Femmes
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Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
98
Figure 34: répartition des pharmaciens en fonction du nombre d'années d'exercice
2.1.7 Répartition entre titulaires et adjoints
Figure 35: répartition des pharmaciens titulaires et adjoints
55,8 % des pharmaciens sont des titulaires et 44,2% des pharmaciens sont des adjoints en
officine. Les pharmaciens titulaires de sexe masculin représentent 53,7% de l’échantillon, les
pharmaciens titulaires de sexe féminin : 46,3%. Concernant les adjoints, 11,3% sont des
hommes, 88,7% des femmes.
28%
26%
47%
1-10 ans d'exercice 10-20 ans d'exercice
(+) 20 ans d'exercice
56%
44%
Pharmaciens titulaires Pharmaciens adjoints
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Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
99
2.1.8 Taille des officines
Figure 36: nombres de pharmaciens par officine
Nous répertorions 9,2% des officines où un seul pharmacien exerce, 32,5% des officines avec
deux pharmaciens. Enfin, 58,3% des officines interrogées ont plus de deux pharmaciens.
9%
33%
58%
Officine avec 1 pharmacien Officine avec 2 pharmaciens
Officine avec + de 2 pharmaciens
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
100
2.2 Réponses au questionnaire
Concernant les questions portant sur les 3 thématiques abordées par le questionnaire (signes
cliniques, causes principales et traitements), chaque bonne réponse rapporte 1 point, chaque
mauvaise réponse rapporte 0 point.
La partie sur les signes cliniques avec les réponses ouvertes qui amènent le pharmacien à
orienter son patient vers les urgences est également sur 4 points. Une seule mauvaise réponse
ou omission entraîne 0 à la question.
Nous obtenons donc une note sur 16 pour cette première partie. Celle-ci est ramenée sur 20
points pour une meilleure lecture.
2.2.1 Les signes cliniques de l’IC
Moyenne 3.08/4
Médiane 3/4
Note la plus basse 0.5/4
Note la plus haute 4/4
Tableau 16: bilan des réponses des signes cliniques de l'IC
La moyenne des pharmaciens à l’ensemble des questions, après scorage sur les signes cliniques
est de 3,08/4. La note la plus basse s’élève à 0,5/4 et la plus haute à 4/4. La médiane est à 3/4.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
101
Figure 37: répartition des réponses données par les pharmaciens pour les signes cliniques de
l’IC
72% des pharmaciens ont cité les signes cliniques de référence : essoufflement à l’effort,
difficultés respiratoires au repos et œdèmes des membres inférieurs.
17% ont cité : douleurs dans les membres supérieurs et douleurs irradiantes thoracique et/ou
brachiale. 14% ont cité : l’oppression thoracique, douleurs dans les membres supérieurs et
douleurs irradiantes thoracique et/ou brachiale.
Figure 38: associations de réponses sur les signes cliniques de l'IC
54%
98%
76% 76%
95% 96%
69%
52%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
L'oppressionthoracique
L'essoufflementà l'effort
Difficultésrespiratoires au
repos
Douleurs dansles membres
supérieurs
Une fatigueexcessive
Des œdèmesdes membres
inférieurs
Douleursirradiantesthoraciques
et/ou brachiales
Des quintes detoux
72%
17% 14%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
essoufflement à l’effort+difficultés respiratoires
au repos+œdèmes des membres inférieurs.
douleurs dans les membressupérieurs+douleurs irradiantes
thoracique et/ou brachiale
l’oppression thoracique+douleurs dans les membres
supérieurs+douleurs irradiantes thoracique et/ou brachiale
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
102
2.2.2 Les causes principales d’IC
La moyenne des réponses des pharmaciens à ces questions concernant les causes directes de la
maladie est de 3.09/4. La note la plus basse s’élève à 1.14/4 et la plus haute à 4/4. La médiane
est à 3,43.
Figure 39: répartition des réponses données par les pharmaciens pour les causes principales
de l’IC
2.2.3 Les traitements de l’IC
Concernant les traitements médicamenteux de l’insuffisance cardiaque, la moyenne générale
est à 2,71/4. La plus mauvaise note s’élève à 0,89/4, la meilleure à 4/4. La médiane est à 2,67/4.
68%
87%83%
91%
74%79%
59%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Unedyslipidémie
Un infarctus dumyocarde
L’hypertension artérielle
Rétrécissementde la valveaortique
Unmédicament
Une origineidiopathique
Le diabète
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
103
Figure 40: répartition des réponses données par les pharmaciens dans les traitements de l’IC
On dénombre 41% des pharmaciens qui ont cité correctement la trithérapie de référence de
l’insuffisance cardiaque : IEC+béta-bloquant+anti-aldostérone. 31% ont cité correctement la
quadrithérapie de référence (auquel on ajoute les antagonistes de l’angiotensine II).
38% ont par erreur cité les antiagrégants plaquettaires avec les anti-vitaminique K. 29% ont cité
les 3 réponses fausses de ce questionnaire : les antiagrégants plaquettaires (AAP), les anti-
vitamine K (AVK) et l’amiodarone.
Figure 41: associations de réponses concernant les traitements de l'IC
81%
69%77%
50%56%
85%91%
60%
42%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
41%31%
38%29%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
104
2.2.4 Signes cliniques
La moyenne à cette question est de 2,8/4. Dans la plupart des cas, les réponses : « douleurs
thoraciques », « oppression thoracique » et « douleurs dans le bras gauche ou les membres »
sont les propositions qui ont entrainé un 0 à la question.
84 pharmaciens soit 70% des pharmaciens ont tout juste à la question.
2.2.5 Bilan global 1ère partie
On obtient une note globale pour cette première partie (quatre premières questions) de 11,68/16
soit 14,6/20.
2.3 Entretiens pharmaceutiques et insuffisance cardiaque
2.3.1 Connaissance de la définition d’un entretien pharmaceutique par le
pharmacien
Le pharmacien devait donner au cours de cette question, une définition précise d’un entretien
pharmaceutique. La validation de sa réponse s’est faîte en fonction de mots clefs qui devaient
être prononcés dans sa réponse. Les mots clefs étaient les suivants : prise en charge
personnalisée, optimale du patient, renforcer le rôle de conseil, d’éducation, évaluer les
connaissances du patient sur son traitement.
90% de l’échantillon de pharmacien a su donner une définition d’un entretien pharmaceutique
et expliquer en quoi consistait cet acte pharmaceutique. 10% des officinaux ne connaissent pas
la définition ou donnent une définition inexacte de l’entretien entre le patient et son pharmacien.
2.3.2 Place du pharmacien dans l’accompagnement des patients avec
traitements chroniques
Cette question avait pour but d’évaluer le ressenti des pharmaciens interrogés quant à leur place
dans la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques.
51 pharmaciens, soit 42,5% de l’échantillon, pensent que le pharmacien a trouvé sa place dans
l’accompagnement des patients. En revanche, 57,5% d’entre eux pensent que le pharmacien,
malgré les évolutions de ces dernières années, n’a pas trouvé sa place.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
105
2.3.3 Entretiens pharmaceutiques sur l’insuffisance cardiaque et freins à la
mise en place
88,3% des pharmaciens de l’échantillon sont prêts à s’investir dans des entretiens
pharmaceutiques sur l’insuffisance cardiaque. A contrario, 11,7% des officinaux ne veulent pas
d’entretiens pharmaceutiques touchant à l’IC.
En interrogeant les pharmaciens sur les éléments ou les raisons qui constitueraient un frein à la
mise en place de ces entretiens pharmaceutiques dans l’insuffisance cardiaque ou en général,
nous nous apercevons que la première raison pour 77,5% des pharmaciens est le manque de
temps. La collaboration avec les médecins est le second frein pour 71,6% des officinaux, suivi
du manque de formation professionnelle (56,6%) et des moyens financiers avec 42,5%. Enfin,
les locaux ou autres éléments techniques ne sont plébiscités que par 28,3% des officinaux.
Figure 42: répartition des réponses données par les pharmaciens concernant les freins à la
mise en place d’entretiens pharmaceutiques
Par ailleurs, 34,2% des pharmaciens pensent que le manque de temps pour la pratique
d’entretiens pharmaceutiques est corrélé au manque de moyens financiers disponibles à l’heure
actuelle (comme pour les entretiens AVK) pour la rémunération de ces entretiens.
Enfin, 43,3% de l’échantillon pense que le manque de temps disponible influe sur la formation
professionnelle. Par manque de temps, les pharmaciens estiment qu’il est difficile de se former
régulièrement.
28%
43%
57%
72%78%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Les moyenstechniques
Les moyensfinanciers
Manque deformation
profesionnelle
La collaborationavec les
médecins
Le manque detemps
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
106
2.3.4 Suivi des patients insuffisants cardiaques
91,7% des pharmaciens ne pratiquent pas de suivi renforcé pour leur patient insuffisant
cardiaque. Ils se contentent d’une délivrance classique de médicaments au comptoir et de
conseils associés à cette délivrance.
Seul 10 officinaux, soit 8,3% de l’échantillon, pratiquent un suivi renforcé de ces patients autre
qu’une délivrance classique et des conseils. Ces praticiens ont déclaré : distribuer des plaquettes
d’information fournies par les laboratoires pharmaceutiques, lire régulièrement avec leurs
patients leurs analyses médicales, être attentif à leurs patients qu’ils connaissent, effectuer une
prise de la tension artérielle. Une pharmacie a réalisé elle-même un ensemble de plaquettes
d’informations sur les maladies cardio-vasculaires grâce au travail d’un étudiant en pharmacie.
2.3.5 Formation et insuffisance cardiaque
115 pharmaciens, soit 95,8% de l’échantillon, sont demandeur d’une formation et seraient prêts
à effectuer ce travail afin d’améliorer leurs connaissances dans ce domaine. 4,2% pensent
qu’une formation complémentaire n’est pas nécessaire.
2.3.6 Collaboration ville-hôpital
L’ouverture d’une collaboration entre les pharmacies d’officines et le monde hospitalier a été
jugée indispensable par 94,2% des pharmaciens. 5,8% des officinaux pensent qu’une
collaboration n’est pas nécessaire ou indispensable pour la prise en charge de certains de leurs
patients.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
107
2.4 Analyse des paramètres de l’enquête
2.4.1 Âge en fonction du milieu
D’après le test du Khi-Deux, l’âge des pharmaciens n’était pas significativement lié au milieu
de leur exercice (p=0.195).
2.4.2 Âge en fonction de la fonction occupée
Figure 43: âge des pharmaciens en fonction de leur statut (titulaire ou adjoint)
Le graphique ci-dessus démontre que les pharmaciens titulaires de l’échantillon sont plus vieux
que les pharmaciens adjoints.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
108
2.4.3 Statut en fonction du milieu
Figure 44: effectif en fonction des statuts (titulaires ou adjoints) des pharmaciens
D’après le test du Khi-Deux de Pearson, il existe un lien significatif entre fonctions et milieux :
les titulaires sont plus nombreux en milieu rural que les adjoints (p=0.034). Mais d’après le V
de Cramer, ce lien, bien que significatif, n’est pas très fort (V=34,0%, p=0.034). Les milieux
urbains et semi-urbains sont eux homogènes.
2.4.4 Durée d’exercice en fonction du milieu
Urbain Rural/Montagne Semi-urbain TOTAL
Exercice
1-10ans
10-20 ans
+20 ans
15
6
13
9
11
20
9
14
23
33
31
56
TOTAL 34 40 46 120
Tableau 17: tableau croisé entre la durée d'exercice et le milieu des pharmaciens
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
109
Figure 45: effectif en fonction de la durée d'exercice des pharmaciens
D’après le test du Khi-Deux, la durée d’exercice ne dépend pas significativement du milieu
(p=0.144), il n’existe donc pas de relations.
2.4.5 Bilan analytique de l’enquête
L’ensemble de ces tests statistiques montrent que la population de l’échantillon est homogène
pour l’âge, le sexe et la durée d’exercice dans les différents milieux.
En revanche, un test montre que l’échantillon comprend plus de pharmaciens titulaires en milieu
rural.
Le différentiel de titulaire en rural par rapport à la ville peut s’expliquer par la taille des
pharmacies rurales qui est inférieur à celle des milieux urbains. Souvent, un seul pharmacien
(titulaire) exerce dans ces petites officines.
2.5 Comparaison de l’échantillon réel avec l’échantillon
théorique
L’objectif de l’étude était d’avoir un nombre de pharmacies interrogées de 236 officines avec
un taux de retour supérieur à 30%.
230 officines ont été appelées au cours de l’enquête et 120 pharmaciens ont accepté de
répondre. On obtient un taux de retour final de 52.2%.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
110
L’étude s’est donc déroulée conformément à ce qui était prévu avec un taux de retour
supérieur de plus de 22 points par rapport à l’objectif initial. Dans l’absolu, il aurait fallu
démarcher six pharmacies supplémentaires pour être parfaitement à 236 officines.
2.6 Comparaison de l’échantillon avec la démographie officinale
en Rhône-Alpes.
L’ordre des pharmaciens fourni des chiffres concernant la démographie des pharmaciens en
région Rhône-Alpes(86) qui vont pouvoir être comparés avec notre échantillon. Les chiffres
cités sont ceux de 2013, pour un état des lieux arrêté au 1er janvier 2014, publié en juin de la
même année.
Les pharmaciens titulaires ont une moyenne d’âge de 49,8 ans et les adjoints de 42,7 ans. Au
global, l’âge moyen des pharmaciens section A et D confondues est de 46.3 ans.
La répartition homme-femme pour les adjoints est la suivante : 18% d’hommes et 82% de
femmes. La répartition en section A est : 46% d’hommes, 54% de femmes.
Les deux plus petits départements en termes de nombre d’officines implantées sont : l’Ardèche
et la Savoie et les deux plus gros départements sont : le Rhône et l’Isère
L’échantillon a une moyenne d’âge de 45 ans, proche de la moyenne d’âge de la région
Rhône-Alpes. Il comporte une répartition entre pharmacien titulaire et adjoint proche des
chiffres de la région Rhône-Alpes et des chiffres concernant la section d’inscription à l’ordre et
le sexe qui sont dans des proportions équivalentes à ceux de la région étudiée.
Concernant la position géographique des officines, les départements ayant le moins
d’officines : Savoie et Ardèche sont ceux qui ont eu le moins de pharmaciens ayant participé à
l’enquête. Pour les plus riches en densité, cet équilibre a également été respecté avec le Rhône
et l’Isère qui sont les plus gros départements et qui ont le plus d’officines interrogées au cours
de l’étude.
L’échantillon est donc globalement représentatif de la démographie officinale en région
Rhône-Alpes.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
111
3 Discussion
3.1 Partie connaissance de l’insuffisance cardiaque
Globalement, les pharmaciens ont une bonne connaissance de l’insuffisance cardiaque. La note
moyenne globale de la partie qui comprend : les signes cliniques, les causes les plus fréquentes
et les traitements de l’IC l’atteste.
Mais paradoxalement, la partie la plus difficile et la plus confuse est celle concernant les
traitements médicamenteux. Cette partie, la plus compliquée du questionnaire, qui nécessite des
connaissances actualisées, obtient la note la plus basse. Les analyses statistiques descriptives
prouvent qu’il n’y a pas de tendances significatives de bonnes réponses qui se dégagent. Nous
constatons beaucoup de confusion entre les différentes pathologies cardio-vasculaires et leur
traitement. Par ailleurs, à cette même question, peu de pharmaciens n’ont que des bonnes
réponses ou seulement une seule mauvaise réponse.
Nous constatons également de la confusion entre l’infarctus du myocarde et l’insuffisance
cardiaque. De nombreux pharmaciens ont reconnu une fois l’enquête terminée, la difficulté de
discerner les deux pathologies cardiaques. En conséquence, nous retrouvons régulièrement des
réponses comme « oppressions thoraciques, douleurs irradiantes des membres supérieurs » ou
encore « antiagrégants plaquettaires » qui sont caractéristiques de l’infarctus du myocarde ».
La quasi-majorité des pharmaciens trouvent que l’enseignement dispensé à la faculté sur
l’insuffisance cardiaque est trop succinct, abordé trop rapidement. Les officinaux privilégient
aussi ces derniers temps, des formations continues axées sur l’infarctus du myocarde et le post-
infarctus ou encore sur les AVK de par la mise en place des entretiens pharmaceutiques.
L’insuffisance cardiaque est un peu laissée de côté et les praticiens officinaux ont du mal à
discerner à travers une ordonnance, un patient insuffisant cardiaque d’un patient atteint d’autres
atteintes cardio-vasculaires notamment quand celui-ci est traité pour d’autres comorbidités
(l’arythmie par exemple).
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
112
3.2 Partie entretiens pharmaceutiques et évolution du métier de
pharmaciens
Cette partie avait pour but de jauger l’état d’esprit des pharmaciens par rapport à l’évolution de
leur métier et connaître leurs impressions sur les évolutions déjà mises en place à l’heure
actuelle.
Les pharmaciens d’officine sont prêts et motivés à l’idée d’une évolution de la pratique
officinale, à l’ouverture sur le conseil et l’accompagnement du patient. Les praticiens officinaux
savent décrire l’objet et connaissent les objectifs d’un entretien pharmaceutique malgré une
mise en place récente (loi HPST, votée en 2009). Ils sont prêts et enthousiastes à l’idée de
réaliser des entretiens pharmaceutiques dans l’insuffisance cardiaque et sont demandeurs de
formation dans ce domaine.
En revanche, fort de l’expérience des entretiens AVK, ils émettent quelques réserves sur la
forme actuelle des entretiens pharmaceutiques. Les mots et reprochent cités le plus souvent au
cours de l’étude sont : « entretiens trop formalisés, rémunération pas adaptée, manque de
soutien des pouvoirs publics, manque de soutien et de collaboration des médecins ».
Ils font l’état des lieux que des entretiens ont été réalisés, certes, mais que les patients ne
reviennent pas pour un second entretien. S’ajoute à cela de grandes difficultés à recruter des
patients et une rémunération peu adaptée et trop tardive (paiement des entretiens à N+1).
Cette enquête a permis aussi de faire remonter les difficultés de la collaboration inter-
professionnelle avec au premier plan le manque de collaboration avec leurs collègues médecins.
A la quasi-unanimité de l’échantillon, les officinaux sont demandeurs de la mise en place d’une
collaboration effective entre l’hôpital et la ville.
Le protocole de cette étude comprenait un espace d’expression libre au cours duquel on retrouve
les mêmes revendications exprimées au cours des questions précédentes : la demande de
renforcement de collaboration avec d’autres professionnels de santé, l’accompagnement du
patient par une équipe pluridisciplinaire. Enfin, pour en terminer, nombre de pharmaciens
demandent un retour d’expérience nationale sur les entretiens pharmaceutiques. Ils
souhaiteraient après ce retour, une adaptation du dispositif : recrutement des patients, format de
l’entretien…avant de se lancer dans d’autres types d’entretiens comme ceux qui arriveront
prochainement dans l’asthme.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
113
3.3 Comparaison avec d’autres travaux similaires
En 2007, une thèse a été soutenue par Sophie AUBERTEIN(90) à l’université de Nancy sous la
direction du Pr AULAGNER Gilles, ayant pour sujet : « le pharmacien et l’éducation
thérapeutique du patient insuffisant cardiaque : enquête réalisée en collaboration avec le réseau
ICALOR ». Sur la région Lorraine, 300 questionnaires ont été envoyés par un répartiteur afin
d’interroger les pharmaciens sur leurs connaissances dans l’insuffisance cardiaque. Le taux de
retour de cette étude a été de 21% et un département de la région n’a pas eu de pharmaciens
souhaitant répondre à l’enquête (Cf : La Meuse).
La conclusion de l’auteur à la partie similaire à notre étude de 2014 (sur les connaissances
cliniques et médicamenteuses) est la suivante : « Les objectifs de cette enquête étaient de faire
le point sur les connaissances des pharmaciens dans le domaine de l'insuffisance cardiaque,
même s'il faut relativiser les résultats à la vue du faible nombre de réponses. Il y apparaît que
les pharmaciens n'ont qu'une connaissance superficielle de cette pathologie, ce qui entraîne
souvent des confusions. En matière de traitement, leurs connaissances ne sont pas à jour et peu
citent la trithérapie recommandée.»
En 2010, une seconde thèse a été soutenue par Amaury BILLON(91) à l’université de Lyon, sous
la direction du Pr AULAGNER Gilles, ayant pour sujet : « L'éducation thérapeutique du patient
insuffisant cardiaque en pharmacie d'officine: situation actuelle et perspectives d'évolution ».
Un questionnaire similaire à l’étude de 2014 a été envoyé par mail à 241 pharmacies en Rhône-
Alpes. 53 pharmaciens ont répondu à l’enquête soit un taux de participation de 22%. Même si
on ne peut pas généraliser les résultats de cette enquête à cause d’un taux de participation un
peu faible, les conclusions de l’auteur rejoignent encore une fois les conclusions des travaux
réalisés en 2007 et 2014.
3.4 Perspectives
Face à ces résultats encourageants sur l’évolution du métier de pharmacien et sur son rôle
comme professionnel de santé, des pistes d’améliorations sont possibles. Loin de penser que
ces pistes sont idéales et parfaites en réponse aux problèmes, elles sont énumérées ci-dessous
et trouvent leurs inspirations directement des conclusions de l’étude et des idées issues des
pharmaciens de l’échantillon de cette enquête.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque
114
Des officinaux ont émis l’idée que les médecins puissent inscrire en haut des ordonnances,
concernant des traitements chroniques, la pathologie de leur patient. Cela permettrait de mieux
connaître son patient, d’avoir un échange autre que purement pharmaceutique, axé sur les
médicaments et un meilleur suivi.
L’enseignement de l’insuffisance cardiaque en faculté de pharmacie est top succinct. A Lyon,
en 5e année de pharmacie, filière officine, seulement 2 heures ont été consacrées à cette
pathologie, noyées au milieu des autres pathologies cardiovasculaires. Sur le cursus complet,
moins de 5 heures ont été dédiées à l’IC. Il est nécessaire de consacrer plus de temps à cette
pathologie qui est de plus en plus importante au vu du vieillissement de la population
La collaboration médecin-pharmacien. Il s’agit de l’enjeu des années à venir. Le binôme
médecin-pharmacien est indispensable à la bonne prise en charge des patients aux pathologies
lourdes et chroniques, pas seulement en cardiologie. La collaboration est à l’heure actuelle
insuffisante et n’est pas un réflexe pour ces deux types de professionnel de santé. Pourtant, de
belles initiatives existent réellement et se développent : les maisons de santé et les réseaux de
santé où un échange entre médecins et pharmaciens est concret, quotidien, dans l’intérêt du
patient. On peut citer deux beaux exemples de collaboration dans le département de l’Ain : la
maison médicale de santé de Pont d’Ain(92) et le pôle de santé des Allymes(93) mis en place à
Ambérieu en Bugey. Enfin, ces dernières années, les enseignants de la faculté de pharmacie de
Lyon en filière officine, favorisent les rencontres et les échanges (stages d’une journée en
cabinet de médecine générale pour les étudiants de 6e année de pharmacie, idem (dans l’autre
sens pour les internes en médecine générale). La collaboration s’en verra probablement
renforcée ces prochaines années avec une nouvelle génération de médecins et pharmaciens qui
arrivent, sensibilisés à la collaboration inter-professionnelle.
La collaboration ville-hôpital. Il s’agit également d’un enjeu d’avenir. Les pharmaciens sont
demandeurs de cette collaboration avec les services de cardiologie notamment quand un patient
sort de l’hôpital. Des initiatives existent à Sallanches, Villefranche sur Saône et Grenoble. Les
retours sont extrêmement positifs et permettent grâce aux informations échangées, une prise en
charge du patient optimale par son pharmacien d’officine (accompagnement, disponibilité des
traitements médicamenteux, vigilance), d’autant plus quand le patient habite dans une zone
rurale reculée et distante d’un hôpital. Enfin, certains praticiens avancent l’idée d’un
pharmacien hospitalier correspondant qui pourrait être sollicité par son confrère officinal en cas
de questions ou de demandes particulières liées au traitement du patient ou au patient lui-même.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
CONCLUSION
115
CONCLUSION
ISPB - FACULTE DE PHARMACIE
THESE SOUTENUE PAR : M PHALIPPON Kévin
Comme nous l’avons vu à travers ce travail, l’insuffisance cardiaque est une maladie complexe
qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire, pas seulement une approche thérapeutique
médicamenteuse pure.
Malgré le vieillissement de la population mais grâce aux différentes thérapies existantes, de
plus en plus de patients sont concernés par cette pathologie chronique. La maîtrise et le recul
sur les traitements actuels, les nouveaux traitements médicamenteux en essais cliniques ainsi
que le développement continu des dispositifs médicaux permettent de contenir les stades
d’avancement de la maladie.
Dans l’approche pluridisciplinaire de cette maladie, le pharmacien a un rôle central à jouer au
sein de ce dispositif. Avec l’évolution du métier du pharmacien d’officine au fil de ces dernières
années (reconnaissance du rôle et des missions du pharmacien dans la loi HPST), le métier ne
consiste plus seulement en la délivrance de traitements médicamenteux. Un rôle de conseil,
d’éducation thérapeutique et de suivi est primordial afin que le patient puisse avoir un une
bonne observance de son traitement et prévenir une aggravation de sa maladie.
Face à ces défis et ces nouvelles missions, l’enquête réalisée dans cette thèse a permis d’évaluer
le niveau des pharmaciens d’officine de la région Rhône-Alpes et leurs attentes et remarques
sur l’évolution de leur métier.
Le bilan de cette enquête est globalement satisfaisant quant au niveau moyen constaté.
Cependant, il existe des disparités dans cette étude. Les praticiens officinaux sont performants
dans le domaine des signes cliniques et les causes de l’insuffisance cardiaque. Paradoxalement,
dans son domaine de prédilection: le médicament, le pharmacien est moins performant. La prise
en charge médicamenteuse de l’IC selon les recommandations officielles est moins bien
connue, plus confuse et les réponses se font moins précises. Les conclusions de cette enquête
réalisée en 2014 sur un échantillon représentatif de 120 officines rejoignent des travaux réalisés
par d’autres étudiants, notamment concernant le niveau de connaissance des pharmaciens dans
les traitements médicamenteux.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
CONCLUSION
116
L’étude démontre que le pharmacien s’intègre dans la prise en charge globale du patient,
possède même un rôle clef mais que celui-ci a le devoir de réactualiser et renforcer ses
connaissances régulièrement. La formation initiale sur les grandes pathologies
cardiovasculaires chroniques semble incomplète et trop rapide tel qu’elle est enseignée dans les
facultés de pharmacie. Ceci est confirmé par les conclusions de deux autres études similaires
(une en Rhône-Alpes de 2009 et une en région Lorraine de 2007)
Enfin, malgré les évolutions de la profession et les difficultés rencontrées au cours de ces
dernières années, les pharmaciens restent optimistes et souhaitent en grande majorité voir leur
métier évoluer encore, afin de s’impliquer dans la prise en charge des maladies chroniques.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
BIBLIOGRAPHIE
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ANNEXE 1
127
ANNEXE 1
Questionnaire soumis aux pharmaciens
PARTIE 1 : informations personnelles
-Année de naissance : …/…/…
-Vous êtes :
A) Une femme
B) Un homme
-Vous occupez la fonction de :
A) Pharmacien titulaire
B) Pharmacien adjoint
-Actuellement, il y a au sein de votre officine
A) 1 pharmacien
B) 2 pharmaciens
C) Plus de 2 pharmaciens
-Vous exercez depuis
A) 1-10 ans
B) 10-20 ans
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 1
128
C) Plus de 20 ans
-Vous travaillez au sein d’une officine :
A) En milieu urbain
B) En milieu semi-urbain
C) En milieu rural
D) A proximité d’un centre commercial
E) En montagne
-Adresse de la pharmacie : …………………………………
PARTIE 2 : le pharmacien d’officine et l’insuffisance cardiaque
-Parmi les signes cliniques suivants, lesquels sont caractéristiques d’une insuffisance
cardiaque ?
A) L’oppression thoracique
B) L’essoufflement à l’effort
C) Difficultés respiratoires au repos
D) Douleurs dans les membres supérieurs
E) Une fatigue excessive
F) Des œdèmes des membres inférieurs
G) Douleurs irradiantes thoraciques et/ou brachiales
H) De quintes de toux
-Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont des causes principales ou directes
d’insuffisance cardiaque ?
A) Une dyslipidémie
B) Un infarctus du myocarde
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 1
129
C) L’hypertension artérielle
D) Rétrécissement de la valve aortique
E) Un médicament
F) Une origine idiopathique
G) Le diabète
-Parmi les classes médicamenteuses proposées ci-dessous, lesquelles peuvent entrer dans le
traitement de cette pathologie selon les recommandations officielles (sans inclure les Co-
morbidités associées à l’IC) ?
A) Les IEC
B) Les antagonistes de l’angiotensine II
C) La digoxine
D) Les antiagrégants plaquettaires
E) Les anti-coagulants : NACO et AVK
F) Les béta-bloquants
G) Les diurétiques thiazidiques
H) Les diurétiques anti-aldostérone
I) Les anti-arythmiques (amiodarone)
-Quels sont les signes cliniques de l’insuffisance cardiaque chez un patient qui doivent vous
alerter et l’amener à consulter en urgence ?
…………………………………………………………………………….
PARTIE 3 : Entretiens pharmaceutiques et l’insuffisance cardiaque
-Selon vous, quelle est la définition précise d’un entretien pharmaceutique ?
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 1
130
Réponse positive si mots clefs cités : Prise en charge personnalisée, optimale du patient,
renforcer le rôle de conseil, d’éducation, évaluer les connaissances du patient sur son
traitement…)
A) Le pharmacien connaît la définition d’un entretien pharmaceutique
B) Le pharmacien ne connaît pas la définition d’un entretien pharmaceutique
-3 ans après la mise en place de la loi HPST, pensez-vous que le pharmacien ait trouvé sa place
dans l’accompagnement du patient dans les traitements chroniques (comme les AVK) ?
A) Oui
B) Non
-Après la mise en place du suivi des patients sous AVK en officine, seriez-vous prêt à vous
investir dans un suivi similaire pour l’insuffisance cardiaque ?
A) Oui
B) Non
-Pratiquez-vous actuellement un suivi renforcé (conseils supplémentaires, prise en charge plus
personnalisée) pour vos patients souffrant de cette pathologie ?
A) Oui
B) Non
-Si oui, sous quelle forme (au comptoir, en entretien, sous la forme de plaquettes
d’informations…) : ………………………………..
-Seriez-vous prêt à suivre une formation sur l’insuffisance cardiaque ?
A) Oui
B) Non
-Selon vous, quels sont le/les freins à la mise en place d’entretiens pharmaceutiques d’un patient
traité pour l’insuffisance cardiaque ?
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
ANNEXE 1
131
A) Les moyens financiers
B) Le manque de temps
C) Le manque de formation professionnelle
D) Le manque de collaboration avec les médecins
E) Les moyens techniques (locaux…)
-Pensez-vous qu’une meilleure collaboration entre l’hôpital et la ville favoriserait une meilleure
prise en charge de ces patients ?
A) Oui
B) Non
-Expression libre :
…………………………………………………………………………………………………
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
L’ISPB-Faculté de pharmacie de Lyon et l’Université Claude Bernard Lyon 1
n’entendent donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ;
ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs.
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)
PHALIPPON Kévin L’insuffisance cardiaque : état des connaissances des pharmaciens d’officine en 2014 Th. D. Pharm., Lyon 1, 2015, 132 p.
RESUME
Dans le contexte d’évolution du métier de pharmacien d’officine et de prise en charge globale du patient, les officinaux se doivent d’avoir les connaissances nécessaires et actualisées afin de répondre à ce défi.
L’objectif de ce travail est d’évaluer les connaissances des officinaux dans le domaine de l’insuffisance cardiaque.
Dans un premier temps, nous détaillerons la physio-pathologie de cette maladie, les traitements médicamenteux, les dispositifs médicaux ainsi que les traitements d’avenir. Une partie sera également consacrée à l’éducation thérapeutique des patients avec plusieurs exemples concrets.
Dans un deuxième temps, nous présenterons l’enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque réalisée en 2014 sur un échantillon de pharmaciens en région Rhône-Alpes.
Dans le cadre de cette enquête, nous avons mis au point un questionnaire détaillé, soumis à des pharmaciens titulaires et adjoints par téléphone durant quatre mois. Un compte rendu des résultats sera détaillé et une analyse des résultats sera proposée. A la suite de ces travaux, une évaluation des connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque est disponible et après comparaison avec d’autres travaux similaires, l’enquête permet de proposer des perspectives en terme de formation des pharmaciens et d’évolution du métier.
MOTS CLES Insuffisance cardiaque Pharmacien Officine Enquête
JURY Mr AULAGNER Gilles, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Mr SUSONG Gabriel, Docteur en Pharmacie-Praticien Attaché Mr KIRKORIAN Gilbert, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Mr FLAUJAC Norbert, Docteur en Pharmacie-Pharmacien Titulaire
DATE DE SOUTENANCE
4 Mars 2015
ADRESSE DE L’AUTEUR
29 bis rue Jules Ferry-01500 AMBERIEU EN BUGEY
PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)