creative commons : paternité - pas d’utilisation...

http://portaildoc.univ-lyon1.fr

Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr

VAILLANT Amelie (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1

FACULTE DE PHARMACIE

INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES

2013 THESE n° 97

T H E S E

pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

présentée et soutenue publiquement le 5 juillet 2013

par

Mme VAILLANT Amélie

Née le 23 novembre 1987

à Ste Catherine Les Arras

*****

MISE EN PLACE DU DEPISTAGE ORGANISE DU CANCER DU

SEIN EN FRANCE : ENJEUX, ETHIQUE ET RAPPORT

BENEFICES/RISQUES

*****

JURY

M. ZIMMER Luc, Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Mme MOYRET-LALLE Caroline, Maître de Conférences des Universités

M. CATALA Olivier, Pharmacien officinal, Professeur associé

M. MATHIEU Damien, Pharmacien officinal


2

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1

FACULTE DE PHARMACIE

INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES

2013 THESE n° 97

T H E S E

pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

présentée et soutenue publiquement le 5 juillet 2013

par

Mme VAILLANT Amélie

Née le 23 novembre 1987

à Ste Catherine Les Arras

*****

MISE EN PLACE DU DEPISTAGE ORGANISE DU CANCER DU

SEIN EN FRANCE : ENJEUX, ETHIQUE ET RAPPORT

BENEFICES/RISQUES

*****

JURY

M. ZIMMER Luc, Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Mme MOYRET-LALLE Caroline, Maître de Conférences des Universités

M. CATALA Olivier, Pharmacien officinal, Professeur associé

M. MATHIEU Damien, Pharmacien officinal


3

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1

Président de l’Université M. François-Noël GILLY

Vice-Président du Conseil d’Administration M. Hamda BEN HADID

Vice-Président du Conseil Scientifique M. Germain GILLET

Vice-Président du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire M. Philippe LALLE

Composantes de l’Université Claude Bernard Lyon 1

SANTE

UFR de Médecine Lyon Est Directeur : M. Jérôme ETIENNE

UFR de Médecine Lyon Sud Charles Mérieux Directeur : Mme Carole BURILLON

Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directrice : Mme Christine VINCIGUERRA

UFR d'Odontologie Directeur : M. Denis BOURGEOIS

Institut des Techniques de Réadaptation Directeur : M. Yves MATILLON

Département de formation et centre de recherche en Biologie Humaine Directeur : M. Pierre FARGE

SCIENCES ET TECHNOLOGIES

Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. Fabien DE MARCHI

UFR de Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (STAPS) Directeur : M. Claude COLLIGNON Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon (ex ISTIL) Directeur : M. Pascal FOURNIER I.U.T. LYON 1 Directeur : M. Christophe VITON

Institut des Sciences Financières et d'Assurance (ISFA) Directrice : Mme Véronique MAUME-DESCHAMPS I.U.F.M. Directeur : M. Alain MOUGNIOTTE

JANVIER 2013


4

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1

ISPB -Faculté de Pharmacie Lyon Directrice : Madame la Professeure Christine VINCIGUERRA

Directeurs Adjoints : Madame S. BRIANCON, Monsieur P. LAWTON, Monsieur P. NEBOIS Madame S. SENTIS, Monsieur M. TOD

Directrice Administrative : Madame P. SILVEIRA

LISTE DES DEPARTEMENTS PEDAGOGIQUES

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DE SCIENCES PHYSICO-CHIMIQUE ET PHARMACIE GALENIQUE

CHIMIE ANALYTIQUE, GENERALE, PHYSIQUE ET MINERALE Monsieur Jean-François SABOT (Pr) Monsieur Alain BANNIER (MCU) Monsieur Philippe BERNARD (MCU) Madame Julie-Anne CHEMELLE (MCU) Monsieur Raphaël TERREUX (MCU – HDR) Monsieur Pierre TOULHOAT (Pr - PAST)

PHARMACIE GALENIQUE -COSMETOLOGIE Madame Stéphanie BRIANCON (Pr) Madame Françoise FALSON (Pr) Monsieur Hatem FESSI (Pr) Madame Joëlle BARDON (MCU - HDR) Madame Marie-Alexandrine BOLZINGER (MCU - HDR) Madame Sandrine BOURGEOIS (MCU) Madame Ghania HAMDI-DEGOBERT (MCU) Monsieur Plawen KIRILOV (MCU) Monsieur Fabrice PIROT (MCU - PH - HDR) Monsieur Patrice SEBERT (MCU - HDR)

BIOPHYSIQUE Monsieur Richard COHEN (PU – PH) Madame Laurence HEINRICH (MCU) Monsieur David KRYZA (MCU – PH) Madame Sophie LANCELOT (MCU - PH) Monsieur Cyril PAILLER-MATTEI (MCU)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE PHARMACEUTIQUE DE SANTE PUBLIQUE

DROIT DE LA SANTE Monsieur François LOCHER (PU – PH) Madame Valérie SIRANYAN (MCU - HDR)

ECONOMIE DE LA SANTE Madame Nora FERDJAOUI MOUMJID (MCU - HDR) Monsieur Hans-Martin SPÄTH (MCU) Madame Carole SIANI (MCU – HDR)

INFORMATION ET DOCUMENTATION Monsieur Pascal BADOR (MCU - HDR)

HYGIENE, NUTRITION, HYDROLOGIE ET ENVIRONNEMENT Madame Joëlle GOUDABLE (PU – PH)


5

DISPOSITIFS MEDICAUX

Monsieur Gilles AULAGNER (PU – PH) Monsieur Daniel HARTMANN (Pr)

QUALITOLOGIE – MANAGEMENT DE LA QUALITE Madame Alexandra CLAYER-MONTEMBAULT (MCU) Monsieur François COMET (MCU) Monsieur Vincent GROS (MCU PAST) Madame Pascale PREYNAT (MCU PAST)

MATHEMATIQUES – STATISTIQUES Madame Claire BARDEL-DANJEAN (MCU) Madame Marie-Aimée DRONNE (MCU) Madame Marie-Paule PAULTRE (MCU - HDR)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE SCIENCES DU MEDICAMENT

CHIMIE ORGANIQUE Monsieur Pascal NEBOIS (Pr) Madame Nadia WALCHSHOFER (Pr) Monsieur Zouhair BOUAZIZ (MCU - HDR) Madame Christelle MARMINON (MCU) Madame Sylvie RADIX (MCU -HDR) Monsieur Luc ROCHEBLAVE (MCU - HDR)

CHIMIE THERAPEUTIQUE Monsieur Roland BARRET (Pr) Monsieur Marc LEBORGNE (Pr) Monsieur Laurent ETTOUATI (MCU - HDR) Monsieur Thierry LOMBERGET (MCU - HDR) Madame Marie-Emmanuelle MILLION (MCU)

BOTANIQUE ET PHARMACOGNOSIE Madame Marie-Geneviève DIJOUX-FRANCA (Pr) Madame Anne-Emmanuelle DE BETTIGNIES (MCU) Madame Isabelle KERZAON (MCU) Monsieur Serge MICHALET (MCU)

PHARMACIE CLINIQUE, PHARMACOCINETIQUE ET EVALUATION DU MEDICAMENT Madame Roselyne BOULIEU (PU – PH) Madame Magali BOLON-LARGER (MCU - PH) Madame Céline PRUNET-SPANO (MCU) Madame Catherine RIOUFOL (MCU - PH)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DE PHARMACOLOGIE, PHYSIOLOGIE ET TOXICOLOGIE

TOXICOLOGIE Monsieur Jérôme GUITTON (PU – PH) Monsieur Bruno FOUILLET (MCU) Madame Léa PAYEN (MCU -HDR) Monsieur Sylvain GOUTELLE (AHU)

PHYSIOLOGIE Monsieur Christian BARRES (Pr) Monsieur Daniel BENZONI (Pr) Madame Kiao Ling LIU (MCU) Monsieur Ming LO (MCU - HDR)


6

PHARMACOLOGIE Monsieur Bernard RENAUD (Pr) Monsieur Michel TOD (PU – PH) Monsieur Luc ZIMMER (PU – PH) Madame Bernadette ASTIER (MCU - HDR) Monsieur Roger BESANCON (MCU) Madame Evelyne CHANUT (MCU) Monsieur Nicola KUCZEWSKI (MCU) Madame Dominique MARCEL-CHATELAIN (MCU - HDR) Monsieur Olivier CATALA (Pr PAST) Monsieur Pascal THOLLOT (MCU PAST)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES A

IMMUNOLOGIE Monsieur Jacques BIENVENU (PU – PH) Madame Cécile BALTER-VEYSSEYRE (MCU - HDR)

HEMATOLOGIE ET CYTOLOGIE Madame Christine TROUILLOT-VINCIGUERRA (PU - PH) Madame Brigitte DURAND (MCU - PH) Monsieur Olivier ROUALDES (AHU)

MICROBIOLOGIE ET MYCOLOGIE FONDAMENTALE ET APPLIQUEE AUX BIOTECHNOLOGIE INDUSTRIELLES

Monsieur Patrick BOIRON (Pr) Madame Ghislaine DESCOURS (AHU) Monsieur Jean FRENEY (PU – PH) Madame Florence MORFIN (PU – PH) Monsieur Didier BLAHA (MCU) Madame Anne DOLEANS JORDHEIM (MCU) Madame Emilie FROBERT (MCU - PH) Madame Véronica RODRIGUEZ-NAVA (MCU)

PARASITOLOGIE, MYCOLOGIE MEDICALE Madame Anne-Françoise PETAVY (Pr) Madame Nathalie ALLIOLI (MCU) Madame Samira AZZOUZ-MAACHE (MCU - HDR) Monsieur Philippe LAWTON (MCU - HDR)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES B

BIOCHIMIE – BIOLOGIE MOLECULAIRE - BIOTECHNOLOGIE Madame Pascale COHEN (Pr) Monsieur Alain PUISIEUX (PU - PH) Monsieur Karim CHIKH (MCU - PH) Madame Carole FERRARO-PEYRET (MCU - PH) Madame Caroline MOYRET-LALLE (MCU – HDR) Madame Angélique MULARONI (MCU) Madame Stéphanie SENTIS (MCU) Monsieur Olivier MEURETTE (MCU) Monsieur Benoit DUMONT (AHU)

BIOLOGIE CELLULAIRE

Monsieur Michel PELANDAKIS (MCU - HDR)


7

INSTITUT DE PHARMACIE INDUSTRIELLE DE LYON

Monsieur Philippe LAWTON (MCU - HDR) Madame Angélique MULARONI (MCU) Monsieur Patrice SEBERT (MCU – HDR) Madame Valérie VOIRON (MCU - PAST)

Assistants hospitalo-universitaires sur plusieurs départements pédagogiques

Madame Emilie BLOND Madame Christelle MOUCHOUX Madame Florence RANCHON

Attachés Temporaires d’Enseignement et de Recherche (ATER)

Monsieur Eyad AL MOUAZEN 85ème section Monsieur Boyan GRIGOROV 87ème section Madame Faiza LAREDJ 85ème section Monsieur Waël ZEINYEH 86ème section

Pr : Professeur PU-PH : Professeur des Universités, Praticien Hospitalier MCU : Maître de Conférences des Universités MCU-PH : Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier HDR : Habilitation à Diriger des Recherches AHU : Assistant Hospitalier Universitaire PAST : Personnel Associé Temps Partiel


8

REMERCIEMENTS

Aux membres du jury,

A Monsieur Luc ZIMMER,

Professeur de Pharmacologie à la faculté de pharmacie de Lyon, Praticien Hospitalier-

CERMEP, Imagerie du vivant, Groupement Hospitalier Est, Hôpitaux de Lyon.

Vous me faites le grand honneur d’accepter la présidence de cette thèse. Veuillez recevoir

l’expression de mon plus profond respect.

A Monsieur Olivier CATALA,

Docteur en pharmacie à Amplepuis, Professeur associé à la faculté de pharmacie de Lyon.

Je vous remercie de m’avoir permis de réaliser ce travail sur le dépistage organisé du cancer du

sein et m’avoir fait l’honneur de diriger ce sujet.

Merci pour la confiance que vous m’avez accordé en acceptant d’encadrer ce travail doctoral

ainsi que pour le temps que vous m’avez consacré. J’ai été extrêmement sensible à votre

dévouement à l’enseignement et à la passion que vous portez à notre profession.

Veillez trouver ici le témoignage de ma plus vive reconnaissance.

A Madame Caroline MOYRET-LALLE,

Maître de Conférences des Universités-faculté de pharmacie de Lyon, Habilitation à diriger des

recherches.

Je souhaite vous exprimer toute ma gratitude pour avoir accepté sans hésitation d’être membre

du jury. Je connais votre investissement dans le domaine du cancer du sein et votre grande

pédagogie auprès des étudiants de la faculté de pharmacie. Je vous en remercie infiniment.

A Monsieur Damien MATHIEU,

Docteur en pharmacie à Saint-Priest.

Un grand merci pour avoir accepté de participer à ce jury. Vous avez été le meilleur maître de

stage qu’un étudiant puisse espérer. Merci pour vos conseils avisés, votre disponibilité, vos

encouragements tout au long de ces deux années passées à vos côtés. Vous m’avez permis

d’enrichir ma formation tant sur le plan professionnel que sur le plan humain.

Je ne peux que vous assurer toute ma gratitude et mon fidèle attachement.


9

A mes parents,

Je vous remercie pour votre patience et vos encouragements et tiens ici à vous témoigner mon

amour et ma reconnaissance.

A ma mère, parce que tu as été tous les jours présente sans aucune exception. Sans ce soutien et

cet amour, je ne serais pas parvenue à la fin de ce travail.

A mon père, parce que tu es pour moi un exemple de détermination et de persévérance. Merci

d’avoir toujours fait en sorte de me guider dans la bonne direction.

A David,

Merci pour tout l’amour que tu me donnes. Tu trouves toujours le mot juste ou la bonne blague

pour me faire sourire quand je doute. Chaque nouvelle journée avec toi est un nouveau bonheur,

je ne peux qu’espérer vivre ce bonheur le plus longtemps possible.

A Gaëtan et Benjamin,

Merci à mes deux petits frères adorés pour les nombreux et merveilleux moments que nous

avons passé ensemble, vous êtes mes deux petits anges…

A mes grands-parents,

Merci pour votre tendresse et l’amour que vous m’avez prodigué.

A ma petite grand-mère chérie, merci pour toute l’affection que tu me donnes, et pour avoir

toujours préparé mes plats préférés quand je rentrais dans le Nord.

A mon grand-père, je sais que de là haut, tu veilles sur moi.

A toute ma famille, parfois éloignée,

A mes oncles et tantes, merci pour votre soutien tout au long de ces années d’étude. Votre

présence aujourd’hui représente beaucoup pour moi.

A mes cousins et filleul, merci pour les superbes moments partagés ensemble et pour tous ceux

à venir !

A mes beaux-parents, merci du fond du cœur pour tout ce que vous avez fait pour moi, pour

votre accueil, votre gentillesse, votre affection…je vous en suis infiniment reconnaissante.

A Eve et Emile, merci pour vos conseils et votre aide si précieuse.


10

A mes amies,

Merci à Mariya, pour ton humour et ta franchise, merci pour les moments inoubliables que nous

avons partagé durant nos études.

Merci à Charlotte, pour ta gentillesse et ton humilité, je sais que la distance ne nous empêchera

pas de garder notre complicité.

Merci à Mélanie, pour ton sens de la famille et ta joie de vivre

Merci à Florence, pour ta bonne humeur et ton optimisme.

A toute l’équipe de la pharmacie Bel-Air,

A Pascaline, merci mille fois pour tout ce que tu m’as appris, pour ta patience, ton

investissement, pour ton aide considérable et tes encouragements durant ce travail de thèse. J’ai

aujourd’hui la chance et l’immense joie de travailler à tes côtés. Tu sais déjà comme j’admire ta

façon d’exercer notre si belle profession.

Merci à Christel, pour ta sincérité et ton authenticité, merci de partager avec toujours beaucoup

d’attention et de bienveillance ton expérience et tes précieuses connaissances.

A Sandrine, merci pour ta gentillesse, ta douceur et aussi ton courage quand il a fallut

m’apprendre la mise en tube…

A tous les professeurs, maîtres de stage et pharmaciens d’officine que j’ai été amenée à

rencontrer au cours de mes études…

Merci de m’avoir enseigné ce métier et communiqué votre passion.


11

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ....................................................................................................................... 19

1. HISTORIQUE, MODALITES ET ENJEUX DU DEPISTAGE EN FRANCE ..

................................................................................................................................. 21

1.1. Qu’est-ce que le dépistage?..................................................................................... 21

1.1.1. Généralités et définition selon l'OMS ..................................................................... 21

1.1.2. Indications d’un dépistage de masse selon l’OMS ................................................. 22

1.1.2.1. La maladie à dépister est appropriée : ................................................................... 22

1.1.2.2. l’examen de dépistage disponible est : ................................................................... 23

1.1.2.3. La population cible est appropriée ......................................................................... 24

1.1.2.4. les ressources disponibles au sein du système de santé .......................................... 25

1.1.2.5. Le bénéfice du dépistage est identifiable et mesurable ........................................... 25

1.1.3. Cas du dépistage précoce du cancer du sein dans le monde ................................... 25

1.2. Le programme français ........................................................................................... 27

1.2.1. Pourquoi organiser le dépistage du cancer du sein en France? ............................... 27

1.2.1.1. Epidémiologie du cancer du sein ............................................................................ 27

1.2.1.2. Légitimité de la mise en place d’un programme de dépistage organisé (DO) ....... 29

1.2.2. Historique : les programmes expérimentaux .......................................................... 30

1.2.3. Le nouveau programme national ............................................................................. 36

1.2.3.1. Un cahier des charges répondant aux critiques des programmes expérimentaux . 36

1.2.3.2. Aspects réglementaires ........................................................................................... 38

1.2.3.3. Aspects organisationnels......................................................................................... 40

1.2.3.4. Assurance de qualité ............................................................................................... 42

1.2.4. Objectifs du plan cancer 2009-2013 concernant le DO du cancer du sein ............. 43

1.2.4.1. Recommandations et mesures prévues par le plan cancer 2009-2013 ................... 43

1.2.4.2. État d’avancement au 15 juin 2012 ........................................................................ 47


12

1.2.5. Difficultés intrinsèques au modèle français ............................................................ 49

1.2.6. Coût du programme de DO français du cancer du sein .......................................... 50

1.3. Délivrance de l’information sur le programme de DO du cancer du sein .............. 56

1.3.1. Octobre Rose ........................................................................................................... 57

1.3.2. Impact de la communication sur le comportement des femmes par rapport au DO58

1.3.3. Questionnement sur le caractère informatif des campagnes de communication .... 61

1.3.4. La nécessité de l’implication des médecins dans le programme ............................ 62

1.3.4.1. Place des médecins généralistes au sein du programme ........................................ 63

1.3.4.2. Place des gynécologues, radiologues et autres professionnels de santé ................ 65

2. MAMMOGRAPHIE DE DEPISTAGE : PRESENTATION TECHNIQUE,

IDENTIFICATION ET EVALUATION DES RISQUES ....................................................... 68

2.1. Déroulement de la mammographie dans le cadre du DO ....................................... 68

2.1.1. Principes et caractéristiques de la mammographie ................................................. 68

2.1.1.1. Conseils à la patiente avant une mammographie ................................................... 68

2.1.1.2. Définition, spécificité et sensibilité de la mammographie de dépistage ................. 69

2.1.1.3. Influence de la densité mammaire dans la lecture d’une mammographie ............. 70

2.1.2. Mammographie analogique/Mammographie numérique ........................................ 72

2.1.2.1. Présentation des différentes technologies ............................................................... 72

2.1.2.2. Comparaison des performances.............................................................................. 74

2.1.3. Parcours de la patiente dans le cadre du DO ........................................................... 75

2.1.4. Classification ACR .................................................................................................. 78

2.1.5. Considérations sur le dépistage du cancer du sein avant 50 ans ............................. 80

2.1.5.1. Facteurs de risque du cancer du sein ..................................................................... 80

2.1.5.2. Balance bénéfices/risques défavorable avant 50 ans ............................................. 82

2.2. Faux positifs/Faux négatifs ..................................................................................... 85

2.2.1. Faux positifs ............................................................................................................ 85


13

2.2.1.1. Définition ................................................................................................................ 85

2.2.1.2. Quels sont les problèmes que posent les mammographies faussement positives ? 85

2.2.1.3. Estimation du taux de faux positifs à travers une étude du dépistage

mammographique du cancer du sein en Europe ........................................................................... 86

2.2.1.4. Conséquences en termes de qualité de vie de la découverte d’une image faussement

positive 90

2.2.2. Faux négatifs ........................................................................................................... 92

2.2.2.1. Définition ................................................................................................................ 92

2.2.2.2. Estimation du taux de faux négatifs ........................................................................ 92

2.3. Surdiagnostics et sur-traitements ............................................................................ 94

2.3.1. Définition et mise au point sur les connaissances actuelle ..................................... 94

2.3.2. Estimation du risque de surdiagnostic à travers diverses études ............................ 95

2.3.2.1. Présentation de l’étude K.J. Jorgensen, P.H. Zahl, P.C. Gotzsche de 2009 .......... 95

2.3.2.2. Résultats d’autres études ........................................................................................ 99

2.4. Risque de cancers radio-induits ............................................................................ 103

2.5. Place des autres technologies dans le DO du cancer du sein ................................ 105

2.5.1. L’échographie ....................................................................................................... 105

2.5.2. L’IRM 106

3. EFFICACITE DU DO DU CANCER DU SEIN : CRITERES, BIAIS

D’EVALUATION ET ANALYSE DES DONNEES DE LA LITTERATURE .................. 108

3.1. Critères d’efficacité du DO et contrôle des biais .................................................. 108

3.1.1. Mesures de l’efficacité du DO .............................................................................. 108

3.1.2. Mortalité par cancer du sein : données épidémiologiques .................................... 108

3.1.3. Biais d’évaluation de l’efficacité du dépistage du cancer du sein ........................ 111

3.2. Comparaison de différents essais randomises :influence de la randomisation sur la

qualité de l’essai .......................................................................................................................... 113

3.2.1. Brève présentation de 8 essais randomises et de leur qualité de randomisation ... 113


14

3.2.1.1. Caractéristiques principales des 8 essais randomises .......................................... 113

3.2.1.2. Introduction de biais dans les essais..................................................................... 116

3.2.2. Focus sur les essais de Malmö1 et NBSS2 ........................................................... 118

3.2.2.1. Essai Malmö1: “Mammographic screening and mortality from breast cancer:The

Malmö mammographic screening trial”..................................................................................... 118

3.2.2.1.1. Objectifs et méthodes ............................................................................................ 118

3.2.2.1.2. Résultats et discussions ......................................................................................... 120

3.2.2.2. Essai NSSB2: “Canadian National Breast Screening Study-2: 13-Year Results of a

Randomized Trial in Women Aged 50 to 59 years ...................................................................... 126

3.2.2.2.1. Objectifs et méthodes ............................................................................................ 126

3.2.2.2.2. Résultats et discussions ......................................................................................... 128

3.3. Appréciation critique des méta-analyses de l’USPSTFet de Gøtzsche & Olsen .. 133

3.3.1. Apport des méta-analyses dans l’évaluation de l’efficacité du dépistage

mammographique du cancer du sein ........................................................................................... 133

3.3.2. Présentation de la méta-analyse de l’uspstf .......................................................... 134

3.3.3. Présentation de la méta-analyse de Gøtzsche et Olsen ......................................... 135

3.3.4. Discussion autour des divergences de ces deux méta-analyses ............................ 136

3.4. Autres types d’études menées sur l’efficacité du DO ........................................... 139

4. UTILISATION CONCRETE DE CE MEMOIRE DANS L’EXERCICE

QUOTIDIEN DU PHARMACIEN AUPRES DU PATIENT ............................................... 143

4.1. Description du cas de comptoir ............................................................................. 143

4.1.1. Mise en situation ................................................................................................... 143

4.2. Eléments de réponse à intégrer au conseil du pharmacien afin d’aider la patiente

dans sa prise de décision ............................................................................................................. 147

4.2.1. Critères d’inclusion et d’exclusion au DO du cancer du sein ............................... 147

4.2.3. Explication à la patiente des risques inhérents à la mammographie de depistage 149

C O N C L U S I O N S ............................................................................................................. 153


15

LISTE DES FIGURES*

Figure 1 : Cinétique des cancers………………………………………………………………...23

Figure 2 : Estimation nationale de l’augmentation du taux d’incidence (spécifique et standardisé

à la population mondiale par année) de 1980 à 2005……………………………………………28

Figure 3 : Evolution par année du taux de rappel (prévalence et incidence)……………………34

Figure 4 : Evolution par année de la VPP de l’indication de la biopsie (prévalence et

incidence)………………………………………………………………………………………...34

Figure 5 : Arrêtés ministériels précisant les modalités du dispositif de DO…………………….38

Figure 6: Programme de dépistage du cancer du sein. Taux de participation Insee par

département, année 2010………………………………………………………………………...44

Figure 7 : Evolution du taux de participation au DO du cancer du sein en France de 2004 à 2011

d’après les données de l’InVS…………………………………………………………………...56

Figure 8 : Evaluation de la place des différents dépistages de cancers dans la pratique des

médecins généralistes……………………………………………………………………………63

Figure 9 : Pour vos patientes âgées de 50 à 74 ans, préconisez-vous plutôt… ?.………………64

Figure 10 :Diriez-vous que vous êtes tout à fait d’accord, plutôt, plutôt pas ou pas du tout

d’accord avec les opinions suivantes sur le dépistage organisé du cancer du sein ?.....................64

Figure 11 : Mammographie incidence oblique (a) et de face (b) : densité de type 3…………...71

Figure 12 : Représentation d’un mammographe analogique…………………………………....72

Figure13 : Description simplifiée d’un mammographe (numérique ou analogique)…………...73

Figure 14 : Parcours théorique de la patiente dans le cadre du DO…………………………….77

Figure 15 : Incidence et Mortalité par âge, pour le cancer du sein en 2005 en France…………82

Figure 16 : Répartition des femmes dans l’étude de 2011 menée au Pays-Bas sur l’impact des

FP sur la qualité de vie…………………………………………………………………………...90

Figure 17 : Incidence du cancer du sein pour 100 000 femmes âgées de 50 à 69 ans dans les

zones non dépistées et à Copenhague et en Fionie………………………………………………98


zones non dépistées et à Copenhague et en Fionie………………………………………………98


16

Figure 19 : Incidence cumulée de cancer du sein dans 2 groupes : « dépisté » et « contrôle » en

l’absence de surdiagnostic……………………………………………………………………...100

Figure 20 : Incidence cumulée de cancer du sein effectivement observée dans 2 groupes :

«dépisté» et «contrôle»…………………………………………………………………………101

Figure 21 : Dose efficace et équivalence en nombres de jours d’irradiation naturelle de plusieurs

examens radiologiques………………………………………………………………………….103

Figure 22 : Réalisation d’une échographie sur des seins de densité type 3 (ACR2dans la

classification BI-RADS)………………………………………………………………………..106

Figure 23 :Taux de mortalité observés par cancer du sein chez les femmes, en France au niveau

départemental entre 2004 et 2008 (TSM : Taux standardisés monde)…………………………110

Figure 24 : Influence du temps d’avance au diagnostic sur le temps de survie observé………112

Figure 25 : Nombre de décès cumulés par cancer du sein dans le groupe « dépisté » et dans le

groupe « contrôle » par année et pour toutes les femmes de l’étude (données préliminaires pour

1987)……………………………………………………………………………………………123


groupe « contrôle » par année chez les femmes ≥ 55 ans (données préliminaires pour 1987)…124


groupe « contrôle » par année chez les femmes ≤ 55 ans (données préliminaires pour 1987)…124

Figure 28 : Nombre cumulé de cancers du sein invasifs dans les 2 groupes d’études en fonction

du temps………………………………………………………………………………………...130

Figure 29 : Taux de décès parmi les femmes de 50-69 ans dans les 4 groupes d’études……...140

Figure 30 : Lettre type d’invitation au DO du cancer du sein....................................................144

Figure 31 : Brochure informative annexée à la lettre d’invitation..............................................145

Figure 32 : Critères majeurs de différenciation entre DI et DO.................................................148

Figure 33 : Explication schématisée des faux positifs à la patiente...........................................150

Figure 34 : Explication schématisée des faux négatifs à la patiente..........................................150

Figure 35 : Explication schématisée du surdiagnostic et du surtraitement à la patiente............151

Figure 36:Explication schématisée des cancers radio-induits à la patiente................................151

*les figures pour lesquelles aucune référence n’est spécifiée, sont issues d’une synthèse personnelle


17

LISTE DES TABLEAUX*

Tableau 1 : Outils statistiques permettant la détermination de la valeur diagnostique d’un test

de dépistage...............................................................................................................................23

Tableau 2 : Incidence et mortalité (taux et nombre de cas) du cancer du sein en France chez

les femmes selon l’année (standardisés monde pour 100 00 personnes-années)......................28

Tableau 3 : Critères et taux recommandés dans le programme Europe contre le cancer en

2003...........................................................................................................................................32

Tableau 4 : Résultats des programmes français expérimentaux publiés en 2003 (InVS)........33

Tableau 5 : Principe et caractéristiques de 5 scénarios d’évolution du programme de DO du

cancer du sein............................................................................................................................51

Tableau 6 :Facteurs explicatifs de la participation au DO. Synthèse des résultats de 7 études

quantitatives françaises menées sur la période 1990-2010.......................................................59

Tableau 7 : Facteurs d’adhésion ou de non adhésion au DO. Synthèse des résultats de 6

études qualitatives françaises menées sur la période 2003-2007..............................................60

Tableau 8 : Synthèse des résultats de 4 études européennes sur le risque cumulé d’examens

complémentaires sans diagnostic de cancer du sein sur une période donnée ..........................87

Tableau 9 : Nombre de cancers du sein, nombre total de femmes et taux d’incidence dans les

zones « dépistage» et « pas de dépistage » avant et après la mise en place du programme de

dépistage et durant les 3 dernières années d’observation.........................................................96

Tableau 10 : Effectif annuel moyen de décès pour les différents cancers présentés, taux

standardisé pour 100 000 femmes et âge médian de décès (moyenne sur la période 2004-

2008).......................................................................................................................................109

Tableau 11 : Tableau récapitulatif des 8 essais randomisés sur la mortalité par cancer du

sein..........................................................................................................................................113

Tableau 12 : Composition des groupes de l’essai sur le dépistage par mammographie de

Malmö. Formation de sous-groupes en fonction de l’année de naissance..............................120

Tableau 13 : Nombre de cancers du sein diagnostiqués dans le groupe « dépisté » et le

groupe « contrôle » en fonction de l’âge au diagnostic..........................................................121

Tableau 14 : nombre (pourcentage) de patientes vivant avec un cancer du sein, décédées d’un

cancer du sein ou décédées d’autres causes à la fin de la période d’étude.............................122

Tableau 15 : Nombre de cancers du sein invasifs constatés au bout de 9 années de suivi....129

Tableau 16 : Nombre de décès pour 100 000 personnes/an et facteurs à l’origine de la

diminution de mortalité...........................................................................................................141

Tableau 17 : Critères d’inclusion ou de non-exclusion et critères d’exclusion au DO du

cancer du sein..........................................................................................................................141

*les tableaux pour lesquels aucune référence n’est spécifiée, sont issus d’une synthèse personnelle


18

LISTE DES ABREVIATIONS

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PEC : prise en charge

VP : vrai positif

FP : faux positif

FN : faux négatif

VN : vrai négatif

VPP : valeur prédictive positive

IARC: International Agency for Research on Cancer

DO : dépistage organisé

DI : dépistage individuel

FNPEIS : Fonds de prévention de l'assurance maladie

CICS : carcinome intracanalaire strict

DGS : Direction Générale de la Santé

INCa : Institut National du Cancer

ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament

ARS : Agence Régionale de Santé

HAS : Haute Autorité de Santé

FNMR : Fédération Nationale des Médecins Radiologues

THS : traitement hormonal substitutif

MSA : Mutuelle Sociale Agricole

CNAMTS : Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés

RSI : Régime social des indépendants

IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales

HCSP : Haut Conseil de Santé Publique

InVS : Institut de Veille Sanitaire

MT : Médecin traitant

GRED : groupe de réflexion sur l’éthique du dépistage

AcBUS : accord de bon usage des soins

ACR: American Cancer of Radiology

BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System

FR : Facteurs de risques

EI : Effets indésirables

IRM : Imagerie par résonnance magnétique

CIS : Carcinome in situ

ACS : American Cancer Society


http://www.fnmr.org/

19

INTRODUCTION

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes dans le monde et

représente 16% de l’ensemble des cancers féminins avec 1 384 155 nouveaux cas et 458 503

décès en 2008 (derniers chiffres avérés) (1). On retrouve les taux les plus élevés de cancer du

sein dans les pays industrialisés, particulièrement en Amérique du Nord et dans l’Europe de

l’Ouest.

En France, avec environ 53 000 nouveaux cas, il se place au premier rang des cancers

incidents chez les femmes, bien devant le cancer du colon-rectum (19 000 cas) et du poumon

(12 000 cas) (2). C’est aussi le cancer qui cause le plus de décès chez les femmes avec 11 500

décès selon les projections démographiques pour 2011. Il s’agit de la première cause de décès

chez les femmes entre 45 et 64 ans (15%, toutes causes de décès confondues) (3). Son

incidence a augmenté de façon majeure entre 1980 et 2005 passant d’environ 21 000 cas à

presque 50 000 cas, tandis que la mortalité est restée plutôt stable sur la même période (8600

cas en 1980 et 11 200 en 2005). Amélioration des thérapeutiques, meilleure surveillance

clinique, diagnostic plus précoce, mise en place d’un programme de dépistage organisé sont

autant de facteurs pouvant expliquer ces résultats.

Pour comprendre l'origine du dépistage, il faut remonter plus de trente ans en arrière, en

1971. Le président Richard Nixon lance la guerre contre le cancer et promet un traitement

dans les 5 ans. Cependant le traitement promis n'est pas au rendez-vous, malgré les millions

de dollars débloqués pour la recherche (4).S'ouvre alors le 2éme front de guerre s’appuyant

sur un tout autre moyen: la prévention (avec le début des campagnes antitabac). Toutefois,

cette prévention reste limitée aux comportements individuels. Le dépistage du cancer, selon la

définition de Cole et Morrison proposée en 1980, dans un des articles princeps sur son

évaluation serait « l’application d’un test relativement simple et peu coûteux à un grand


20

nombre de personnes afin de les classer en sujets ayant vraisemblablement le cancer que l’on

dépiste, et sujets n’ayant vraisemblablement pas ce cancer » (5).

En pratique, le dépistage du cancer va alors consister à appliquer à des personnes

asymptomatiques, un test qui distinguera les sujets probablement atteints (résultat positif du

test) des sujets probablement non malades (résultat négatif). Cette classification provisoire

doit forcément déboucher sur des investigations complémentaires. Le dépistage à lui seul, ne

fournit pas un diagnostic définitif. Aussi, l’approche de dépistage conduit-elle toujours à un

certain nombre d’erreurs (6).

Le cancer du sein étant un problème majeur de santé publique par sa fréquence, ses

conséquences en termes de morbidité / mortalité et par son impact sur le système de soin, la

France a introduit en 2004, un programme de dépistage organisé du cancer du sein. Cependant,

depuis quelques années, des interrogations émergent concernant ses réels bénéfices et les

risques qu’il peut engendrer. Vient alors naturellement la question de l’éthique du dépistage

organisé du cancer du sein.

L’objectif de ce travail est d’une part de faire un état des lieux sur l’organisation d’un tel

programme en France et ses enjeux, depuis sa mise en place jusqu’aux dernières

recommandations officielles. L’accent sera placé notamment sur la communication autour du

dépistage. D’autre part, nous essaierons de comprendre comment la polémique relative au

dépistage est née en étudiant les différents risques qu’il peut comporter pour enfin tenter de

découvrir si ces risques se justifient par une efficacité avérée sur la mortalité.


21

1. HISTORIQUE, MODALITES ET ENJEUX DU DEPISTAGE EN

FRANCE

1.1. QU ’EST-CE QUE LE DEPISTAGE?

1.1.1. GENERALITES ET DEFINITION SELON L 'OMS

Le dépistage précoce tel que le définit l'OMS (organisation mondiale de la santé) reste le

principal moyen de lutter contre le cancer, il comprend 2 volets (7):

- Le diagnostic précoce.

Il correspond à la reconnaissance des premiers signes et symptômes dans une population

présentant certains symptômes, afin de faciliter le diagnostic et un traitement à un stade

précoce.

- Le dépistage.

Il consiste à appliquer dans une population normalement asymptomatique, un test qui vise à

repérer les individus présentant des anomalies évocatrices d'un cancer particulier ou d'un stade

précancéreux et à les référer rapidement pour diagnostic et traitement. Pour certains types de

cancers fréquents, les programmes de dépistage sont particulièrement efficaces, sous réserve

qu'ils répondent à certaines conditions: le test disponible est simple, sans danger, performant,

applicable à une population cible clairement définie et la maladie est curable, ce qui signifie

que l’individu peut guérir de la maladie.

Exemples de méthodes de dépistage:

- L'inspection visuelle après application d'acide acétique pour le cancer du col de

l'utérus dans les milieux défavorisés.

- Le test de Papanicolaou dans le cas du dépistage du cancer du col dans les milieux

à revenu élevé ou intermédiaire.

- La mammographie pour le dépistage du cancer du sein dans les milieux à revenu

élevé.


22

1.1.2. INDICATIONS D ’UN DEPISTAGE DE MASSE SELON

L’OMS

Dans le cadre d’un dépistage de masse, plusieurs critères sont à prendre en compte pour

que cet examen s’avère légitime (6).

1.1.2.1. LA MALADIE A DEPISTER EST APPROPRIEE :

- Importance sur le plan de la santé publique :

o La maladie est fréquente, sa prévalence est importante.

o Il s’agit d’une maladie grave pouvant entrainer le décès de la personne

o Elle représente un coût considérable pour la société

- Histoire naturelle de la maladie connue et caractéristiques de la maladie adaptées :

o La phase préclinique est suffisamment longue pour pouvoir répéter le test

et programmer un intervalle de réalisation (cf. ci-dessous : exemple du

cancer)

o La maladie est curable (traitement efficace disponible pour l’ensemble de

la population)

o Le pronostic est amélioré par un diagnostic et un traitement à un stade

précoce : le traitement administré en phase préclinique réduit de façon

significative la létalité (décès) ou morbidité de la maladie.


23

Figure 1 : Cinétique des cancers

Exemple du cancer : La dissémination métastatique est un des facteurs les plus importants de

l’histoire naturelle de la maladie. Le traitement est beaucoup plus complexe et aléatoire

lorsque des métastases surviennent. Si l’on considère le dépistage dans la phase pré-

symptomatique de la maladie, alors il est théoriquement un réel atout pour une PEC (prise en

charge) précoce et efficiente du patient.

1.1.2.2. L’EXAMEN DE DEPISTAGE DISPONIBLE EST :

- facile à réaliser, par un nombre suffisant d’acteurs expérimentés

- non traumatisant : l’examen est indolore, sans danger ou danger acceptable

(proposé à une population en bonne santé)

- performant (évalué par rapport à une méthode de référence) :

Tableau 1 : Outils statistiques permettant la détermination de la valeur diagnostique d’un test

de dépistage

Malade Non malade

Test positif VP : vrai positif FP : faux positif

Test négatif FN : faux négatif VN : vrai négatif


24

o Sensibilité : capacité du test à identifier les sujets malades : elle doit être

élevée = probabilité que le test soit positif si le sujet est malade

Se = VP/malades = (VP/(VP+FN))×100(%)

En effet, si le test est peu sensible, des lésions ne seront pas détectées ce qui empêche le

diagnostic de la maladie.

o Spécificité : capacité du test à identifier les sujets sains : elle doit être

élevée= probabilité que le test soit négatif si le sujet est sain

Sp = VN/non malades = (VN/(VN+FP))×100(%)

Effectivement, si le test est peu spécifique, il entraine de nombreux FP et donc des examens

complémentaires inutiles et parfois traumatisants pour les patients.

o VPP (valeur prédictive positive) : elle doit être élevée = probabilité d’être

malade si le test est positif.

VPP=VP/tests positifs = (VP/(VP+FP))×100(%)

N.B : Si la sensibilité et la spécificité sont élevées, la probabilité pour qu’un test de dépistage

positif donne un résultat correct (VPP), dépend fortement de la prévalence de la maladie dans

la population générale (7). Si cette prévalence est faible, même le meilleur test de dépistage ne

constituera pas un outil de santé publique efficace et donc ne sera pas applicable. C’est donc

l’ensemble de ces critères qui doit être pris en compte pour évaluer une méthode de dépistage.

1.1.2.3. LA POPULATION CIBLE EST APPROPRIEE

- Une sous-population ou encore un groupe à risque est identifié si possible (5) (les

facteurs de risque doivent être connus)

- La démarche proposée est acceptable et acceptée sur les plans éthique et socio

culturel (lésions physiques et psychiques du test évaluées et très faibles)

- La population cible ressent le besoin d’une PEC de cette maladie.


25

1.1.2.4. LES RESSOURCES DISPONIBLES AU SEIN DU

SYSTEME DE SANTE

Les infrastructures médicales et les moyens humains doivent être en quantité suffisante et

accessibles pour :

- garantir la continuité d’action et la coordination entre les professionnels et les

structures de dépistage

- faciliter le diagnostic des sujets positifs au test de dépistage

- prendre en charge les patients malades rapidement

1.1.2.5. LE BENEFICE DU DEPISTAGE EST IDENTIFIABLE

ET MESURABLE

Son efficacité est démontrée par la réduction de la mortalité ou de la morbidité effective

dans le cadre d’études expérimentales appropriées (essais randomisés).

1.1.3. CAS DU DEPISTAGE PRECOCE DU CANCER DU SEIN

DANS LE MONDE

Le cancer du sein est le premier cancer chez la femme à la fois dans les pays développés

et dans les pays en développement. Il représente 16% de l'ensemble des cancers féminins et

on estime à 519 000 le nombre de femmes décédées en 2004 du cancer du sein (8). Même si

l'on considère généralement cette maladie comme une maladie du monde développé, une

majorité (69%) de l'ensemble des décès par cancer du sein surviennent dans les pays en

développement. Les taux d'incidence, quant à eux varient énormément dans le monde, on

retrouve les taux les plus élevés pour les pays industrialisés (Amérique du Nord, Australie,

Europe de l'Ouest). Néanmoins, l'incidence du cancer du sein progresse dans le monde en

développement du fait d'une plus longue espérance de vie, de l'augmentation de l'urbanisation

et de l'adoption des modes de vie occidentaux.


26

Le projet GLOBOCAN de l'IARC (1) (International Agency for Research on Cancer)

donne accès aux plus récentes estimations pour l'année 2008 avec 1 384 155 nouveaux cas et

une mortalité estimée à 458 503 femmes décédées de ce cancer dans le monde entier. Bien

qu'une réduction des risques puisse être obtenue par la prévention, ce type de stratégie ne

permet pas d'éliminer la majorité des cancers du sein qui apparaissent dans les pays à revenu

faible ou intermédiaire où la maladie est diagnostiquée à des stades très avancés (les facteurs

de risque étant peu accessibles à la prévention primaire). Ainsi les stratégies recommandées

pour un dépistage précoce dans les pays à revenus faibles ou intermédiaires sont la

reconnaissance des premiers signes et symptômes, et le dépistage par un examen clinique du

sein dans les zones pilotes. Bien qu'elle soit la seule méthode de dépistage aux résultats

tangibles, la mammographie reste très coûteuse et n'est pour cela recommandée que dans les

pays disposant d'une bonne infrastructure médicale, qui ont les moyens de mettre en place un

programme à long terme (9).


27

1.2. LE PROGRAMME FRANÇAIS

1.2.1. POURQUOI ORGANISER LE DEPISTAGE DU CANCER DU

SEIN EN FRANCE?

1.2.1.1. EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU SEIN

Le cancer du sein est un fait majeur de santé publique en France. C'est le premier des

cancers féminins, il représente 36.7% des cancers. La projection de l’incidence (réseau

Francim) a permis d’estimer à 52588 nouveaux cas le nombre de cancer du sein pour l’année

2010 (3). L'incidence augmente de près de 3% par an depuis 20 ans, avec un fléchissement

récent sur la période 2000-2005 (10). On note une augmentation plus importante de

l’incidence dans la catégorie d’âge des 55-64 ans entre 1980 et 2005 et plus récemment sur la

période 2003-2005, un taux de croissance supérieur pour la catégorie d’âge des 65-74 ans

(Figure 2)(11).

Première cause de mortalité par cancer chez la femme, le cancer du sein est la première

cause de mortalité prématurée (avant 65 ans), toutes causes confondues (5). Plus de 11 000

décès ont été recensés en 2010. Toutefois, la mortalité contrairement à l’incidence reste

relativement stable sur la période 1980-2005 avec un taux annuel moyen de -0.4% et plus

récemment (entre 2000 et 2005) un taux de mortalité à -1,3% (Tableau 2) (12). On observe

donc une incidence qui a plus que doublé entre 1980 et 2005 alors que le nombre de décès ne

croît pas sur la même période.


28

Figure 2 : Estimation nationale de l’augmentation du taux d’incidence (spécifique et

standardisé à la population mondiale par année) de 1980 à 2005.

Tableau 2 : Incidence et mortalité (taux et nombre de cas) du cancer du sein en France chez

les femmes selon l’année (standardisés monde pour 100 00 personnes-années)

1:Chiffres brut à considérer avec précaution : on ne peut exclure ici la possibilité d’une augmentation de

l’incidence et de la mortalité due au vieillissement et/ou à l’augmentation de la population.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

45-54

55-64

65-74

75-84

Années


29

1.2.1.2. LEGITIMITE DE LA MISE EN PLACE D ’UN

PROGRAMME DE DEPISTAGE ORGANISE (DO)

La PEC des cancers du sein dans notre pays est performante tant au niveau des moyens

de diagnostic que de la PEC thérapeutique ce qui peut expliquer que la mortalité,

contrairement à l’incidence, reste stable sur la même période d’évaluation. Les traitements

palliatifs tels que l’hormonothérapie par exemple, de plus en plus efficaces permettent de

prolonger et d’améliorer considérablement les rémissions au cours des phases métastatiques

lors de l’évolution de la maladie (13). La mammographie, considérée comme l’examen

radiologique de première intention pour explorer la glande mammaire, permet la détection de

tumeurs de petites tailles. Ces lésions non palpables représenteraient entre 25 et 35% des

cancers du sein (14). Il est ainsi naturel de penser qu’un dépistage précoce du cancer du sein

conduira à une PEC de la patiente optimale et à visée curative plutôt que palliative.

Parallèlement à cela, le nombre et la qualité des installations de mammographie ont

régulièrement progressé ces trente dernières années et font partie de notre patrimoine médical.

Peu à peu, les gynécologues médicaux se sont investis dans le diagnostic, le suivi des

affections du sein et se sont impliqués d’avantage dans la pratique du dépistage sur

prescription individuelle. Celui-ci se développe à partir des années 1980, la radiosénologie

devient pratiquement alors une spécialité de la radiologie exercée à 90% par des radiologues

du secteur privé.

En 2004, on considère que la France se situe au second rang derrière la Suède concernant

le ratio mortalité/incidence (0,29 que l'on peut comparer au taux de 0,49 du Royaume-Uni).

Nous serions tentés de relier ce résultat plutôt favorable à la précocité du diagnostic ainsi qu’à

la qualité de la PEC thérapeutique. Cependant, il faut interpréter ce ratio avec prudence. En

effet, la mortalité par cancer du sein ne diminue pas dans notre pays à la différence d’autres

pays comme la Suède (10) (tandis que l'augmentation de l'incidence pourrait être due au sur-

diagnostic (détection par le dépistage de lésions qui ne seraient jamais devenues des cancers

et/ou n'auraient pas entraîné le décès). D'autres enquêtes montrent aussi que le diagnostic est

encore trop tardif: moins de 30% des cancers sont détectés grâce à la mammographie de


30

dépistage. Les femmes détecteraient elle-même plus de 70% des cancers du sein présentant

une traduction clinique ou non au moment du diagnostic (40% d’entre eux comporteraient un

envahissement ganglionnaire axillaire).

En conséquence, l'inadéquation entre les performances potentielles du système et

l'accessibilité réelle dont bénéficie la population au début des années 2000, ainsi que

l’absence d’évaluation et d’expertise du dépistage individuel (DI), justifiaient le

développement d'une action de santé publique programmée respectant les principes de qualité,

d'évaluation et d'équité. Ce programme devait alors s’inscrire dans le système de soins

français et donc s’adapter au contexte dans lequel s’est développé le DI. Des expérimentations

selon le modèle déjà établi à savoir le modèle décentralisé ont donc été menées dans plusieurs

départements pilotes utilisant les installations de radiologie existantes.

1.2.2. HISTORIQUE : LES PROGRAMMES EXPERIMENTAUX

Suite à la décision à l’échelle européenne de mettre en place un programme de dépistage

pour le cancer du sein, plusieurs pays de la communauté européenne développent le

programme de façon expérimentale. La transposition telle quelle, de la méthodologie de

dépistage appliquée dans les différents pays d’Europe (Pays nordiques et Royaume-Uni

essentiellement) à la France, ne pouvait se concevoir (13). En particulier parce que les

programmes étrangers s’inscrivaient dans un système de soin non libéral et très centralisé à

l’inverse de la France. La stratégie à adopter dans notre pays devait prendre en compte la

prévalence de la maladie, les moyens disponibles et l'acceptabilité potentielle (facteurs

dépendants des choix politiques de santé et des habitudes de soins de la population dans ce

système de santé).


31

En France, le dépistage devait s’appuyer sur les unités de mammographie existantes et

sur l’implication des professionnels de santé et donc s’intégrer dans un système décentralisé,

ceci malgré les difficultés plus importantes rencontrées pour la mise en place de l'assurance

qualité et l'évaluation du programme. Des essais de faisabilité rigoureusement contrôlés et

limités à quelques départements pilotes s’avéraient nécessaires avant la transition nationale du

programme.

Les premiers programmes expérimentaux de DO, dont l'objectif principal visé est la

réduction de la mortalité, sont initiés en 1987 (dans 2 départements : Bas-Rhin et Rhône) (12).

Ils sont subventionnés par les Fonds de prévention de l'assurance maladie (FNPEIS) et

couvriront progressivement 10 départements en 1991. Le Ministre de la santé en exercice,

Simone Veil, décide en 1994 d’étendre le dispositif aux autres départements avec

l’instauration d’un « Programme national de dépistage systématique du cancer du sein » (15).

L’arrêté du 13 mars 1994 crée un comité national de pilotage dont la mission est

d’harmoniser l’organisation du programme sur l’ensemble du territoire avec notamment la

création d’un cahier des charges en 1996. 32 départements seront couverts en 2001,

exploitants les ressources suffisantes en structure de radiologie publiques et privées de notre

territoire (deux départements se verront équiper d’unités mobiles en raison de particularités

démographiques).

Le protocole de ces programmes défini par le cahier des charges reproduit le modèle

suédois:

- une population cible féminine âgée de 50 à 69 ans

- une incidence unique, oblique externe sur chaque sein

- un intervalle de 3 ans entre deux mammographies de dépistage

- un examen clinique non obligatoire.

Le contrôle de la qualité des mammographies se développe progressivement. Ces

dernières sont archivées dans les structures de gestion. La double lecture et l'évaluation des

résultats sont gérées de façon centralisée(13).


32

L’évaluation continue de ces programmes expérimentaux est établie selon les référentiels

du programme « Europe Contre le Cancer » qui définit les indicateurs et les taux acceptables

en prévalence (première mammographie) et en incidence (mammographies suivantes). Ces

indicateurs de référence sont résumés dans le tableau 3.

Tableau 3 : Critères et taux recommandés dans le programme Europe contre le cancer en

2003

Première vague Vagues

suivantes

Critères de qualité

- Taux de participation

- Taux de rappel (ou taux de mammographies anormales)

- Taux de biopsies

- VPP de la biopsie

≥ 70 %

< 7 %

< 1.5 %

≥ 50 %

≥ 70 %

< 5 %

NP

≥ 65 %

Critères d’efficacité

- Taux de cancers

- Taux de CICS

- Taux de cancers invasifs ≤10 mm

- Taux de cancers invasifs N-

≥ 5 ‰

10-20 % des cancers

≥ 20 % des cancers

≥ 70 %

≥ 3 ‰

10-20 %

≥ 25 %

75 %

- Taux de rappel : pourcentage de femmes reconvoquées pour effectuer un examen

complémentaire ;

- VPP : valeur prédictive positive ;

- CICS : carcinome intracanalaire strict ;

- N- : sans envahissement ganglionnaire axillaire ; NP : non précisé.

Source : Dilhuydy M.H. Imagerie au service du dépistage : l’exemple du dépistage organisé du cancer du sein. Bull

Cancer. 2009 ; 96 (11) :1071-86.

D’une manière générale, ces indicateurs précoces d’évaluation se sont révélés pour la

plupart conformes aux standards européens même dans un système décentralisé (cf. tableau 4).

Nous pouvons donc penser que les critères de qualité et d'efficacité peuvent être atteints dans

un programme décentralisé.


33

A noter que près de 12 000 cancers ont été détectés dans ces programmes et que le taux

de cancer<10mm (35% en prévalence ici) est plus élevé dans les départements avec

programme que dans les départements sans programme (27%).

De plus, les études effectuées depuis la mise en place des programmes expérimentaux ont

montré une réduction du nombre de FP (c'est-à-dire des dépistages conduisant à la réalisation

d’examens complémentaires alors qu’il y a absence de cancer), de par l’amélioration des taux

de rappels (figure 3) et l’amélioration de la VPP de la biopsie chirurgicale (c'est-à-dire une

diminution des biopsies effectuées pour des lésions qui s’avèrent différentes d’un cancer)

(figure 4).

Tableau 4 : Résultats des programmes français expérimentaux publiés en 2003 (InVS)

Première vague Vagues

suivantes

Critères de qualité

- Taux de participation

- Taux de rappel (ou taux de mammographies anormales)

- VPP de la biopsie

43 %

7.6 %

53.2 %

43 %

4.4 %

65.6 %

Critères d’efficacité

- Taux de cancers

- Taux de CICS

- Taux de cancers invasifs ≤10 mm

- Taux de cancers invasifs N-

- Taux de cancers invasifs ≤10 mm et N-

5.6 ‰

14.3 % des cancers

35.3 % des cancers

71 %

29.1 % des cancers

4.2 ‰

14.5 %

37.3 %

72 %

30.9 %

Source : Dilhuydy M.H. Imagerie au service du dépistage : l’exemple du dépistage organisé du cancer du sein. Bull

Cancer. 2009 ; 96 (11) :1071-86.


34

Figure 3 : Evolution par année du taux de rappel (prévalence et incidence)

Source :Ancelle-Park R. Dépistage organisé du cancer du sein. Editorial. BEH 2003 ; 4 :13-6.

Les taux de rappel diminuent progressivement pour atteindre entre 1995 et 1998 la

recommandation européenne soit un taux de 7%. Cependant pour les années suivantes une

légère augmentation en incidence et en prévalence apparaît. Celle-ci est simultanée à la mise

en place des deux clichés par sein.

Figure 4 : Evolution par année de la VPP de l’indication de la biopsie (prévalence et

incidence)

Source :Ancelle-Park R. Dépistage organisé du cancer du sein. Editorial. BEH 2003 ; 4 :13-6.


35

Ces études ont mis également en évidence que les cancers détectés dans le cadre du

programme de DO ont des critères de pronostic plus favorables que ceux détectés hors

programme dans un même département. Les résultats s’avèrent variables d'un département à

l'autre, mais s'améliorent dans le temps dans tous les départements, démontrant la capacité du

programme français à accroître la qualité des pratiques sur l'ensemble des sites concernés.

Par ailleurs, la double lecture montre son efficacité: 15 à 20 % des cancers détectés dans

les programmes ne sont vus que par le second radiologue lecteur. Il s’agit souvent dans ce cas

de cancers infiltrants qui se manifestent par des images subtiles (distorsion de l'architecture,

hyperdensité focale). Ces clichés permettent alors la constitution de banques d’images

destinées à la formation des radiologues au dépistage.

Toutefois, le programme expérimental français n’atteint pas ses objectifs quant à la

participation des femmes, dont le taux reste inférieur au taux de référence européen : 43% en

2003. Il varie de 20 à 60 % en fonction des départements. On peut considérer cet échec

comme la conséquence du développement parallèle du dépistage sur prescription individuelle

comme le prouve le pourcentage important (48%) de femmes ayant eu recours au DI dans les

3 ans précédant leur participation au programme. C’est l’effet paradoxal de la mise en place

d’un tel programme : une certaine partie de la population et des professionnels de santé

mettent en doute la qualité du DO et optent pour le DI qu’ils estiment meilleur de manière

intuitive même si ce dernier n’est pas évalué. Le terme de dépistage « organisé » ou « de

masse » est considéré comme péjoratif.

Plusieurs reproches à l'encontre des programmes sont exprimés (10), à savoir la réalisation

d'une incidence unique, le délai de 3 ans entre deux mammographies jugé trop long, l'absence

d'examen clinique voire l'absence du radiologue pendant la mammographie, le taux de

reconvocation important avec un retentissement psychologique non négligeable pour les

femmes, l'allongement du délai de PEC des anomalies, le sentiment d'exclusion des

généralistes et gynécologues(absence de prescription, caractère impersonnel des courriers,

archivage des mammographies à la structure de gestion, insuffisance du retour d'information).

Cependant, le DO a touché des femmes qui ne bénéficiaient pas du DI, 27% des

participantes n'avaient jamais eu de mammographie.


36

Reste que la faible participation dans les programmes les rend critiquables en analyse

efficacité/coût et pose le problème fondamental de l'équilibre entre les bénéfices et les risques.

Pour toutes ces raisons, le programme français a évolué afin d'augmenter la participation

au programme en évitant la concurrence du DI, l'objectif étant à terme la fusion des deux

modalités. Le nouveau programme devait alors être aussi performant que le dépistage

spontané et allier des avantages supplémentaires (équité, accessibilité, assurance de qualité,

double lecture, évaluation) afin que la population cible adhère et que les professionnels de

santé « s'approprient » le programme.

1.2.3. LE NOUVEAU PROGRAMME NATIONAL

1.2.3.1. UN CAHIER DES CHARGES REPONDANT AUX

CRITIQUES DES PROGRAMMES EXPERIMENTAUX

Le référentiel du programme de DO du cancer du sein français est établi par la DGS

(Direction générale de la santé) et correspond au cahier des charges (16). D’après une

synthèse réalisée par une équipe de gestion pluridisciplinaire : « l’objectif principal du cahier

des charges est de servir de référence et de préciser les engagements auxquels doivent

souscrire les départements qui souhaitent ou qui ont organisé un dépistage. Les responsables

doivent ratifier ce cahier des charges et prendre le mesures nécessaires pour s’y conformer. »

« Le cahier des charges a été élaboré par un groupe composé d’experts à la fois dans le

domaine de la cancérologie, de la sénologie, de la radiologie, de la santé publique, de

l’épidémiologie, de l’assurance maladie et de l’administration de la santé.

Le cahier des charges précise sur quelles bases doit être organisé le programme

départemental : l’assurance de qualité, la formation, la communication, le pilotage local et

l’évaluation.


37

La révision du cahier des charges est faite par les experts du groupe permanent. Sa mise à jour

est régulière. Il est diffusé à toutes les associations départementales. »

Le cahier des charges se base essentiellement sur les recommandations européennes en

matière d’assurance de qualité du dépistage mammographique élaborées dans le cadre du

programme « l’Europe contre le cancer ».

Le cahier des charges du programme français devait prendre en compte les critiques

établies à l’issue des programmes expérimentaux et proposer un service garantissant une

qualité de PEC au moins équivalente au DI.

C’est ainsi que différents points du protocole ont été modifiés :

- Un intervalle de 2 ans entre chaque mammographie de dépistage

- Deux incidences sur chaque sein (craniocaudale et oblique externe)

- Bilan de diagnostic immédiat des anomalies détectées

- Retour vers les femmes et leurs médecins des mammographies et des comptes rendus

Une valeur ajoutée doit être apportée au DI, ceci pour légitimer la mise en place d’un tel

programme dans le but que les professionnels se l’approprient et qu’une large majorité de

femmes y adhérent.

- Seconde lecture de toutes les mammographies évaluées normales ou bénignes par le

premier lecteur

- Assurance de qualité à tous les niveaux

- Equité et accessibilité, soutenues par des campagnes de sensibilisation et d’information

- Evaluation continue et retour des résultats vers les acteurs du programme

Cela associé à un

examen clinique

pour augmenter la

sensibilité et la

spécificité du test


38

L’objectif final étant comme nous l’avons déjà évoqué la fusion des 2 types de dépistages

pour qu’un maximum de femmes dispose d’un outil performant et évalué.

L’évolution du cahier des charges implique ainsi des modifications du dispositif législatif afin

d’assurer la pérennité du système et plus concrètement du protocole pour répondre aux

critiques formulées à l’encontre des anciens programmes.

1.2.3.2. ASPECTS REGLEMENTAIRES

Le dispositif réglementaire du programme a nécessité quelques modifications lors de

l’arrêt des programmes expérimentaux pour décider d’une mise en place national du

programme.

En 1998, le code de la santé publique introduit un décret sur « les maladies aux

conséquences mortelles évitables » (13) spécifiant la PEC en tiers payant par l’assurance

maladie des actes de dépistage, sous réserve du respect d'un cahier des charges publié au

bulletin officiel fin 2001. Quatre arrêtés ministériels préciseront les modalités du dispositif (cf.

figure 5) (6).

Figure 5 : Arrêtés ministériels précisant les modalités du dispositif de DO

• Arrêté ministériel du 24 septembre 2001: fixe la liste des programmes de dépistage

organisé des maladies aux conséquences mortelles évitables (cancer du sein, cancer colorectal

et cancer du col de l'utérus).

• Arrêté ministériel du 27 septembre 2001: définit le modèle de convention type et le cahier

des charges pour le dépistage organisé du cancer du sein.

• Arrêté ministériel du 29 septembre 2006: précise les modalités pour le dépistage du

cancer du sein et publie le cahier des charges

• Arrêté du 24 janvier 2008: introduit la mammographie numérique dans le programme

Source :Soler-Michel P., Lasset C. Dépistage du cancer du sein. In : Mignotte H. Maladies du sein. Issy-les-

Moulineaux cedex : Elsevier Masson, mars 2011, p29-41.


39

L’implantation sur la France entière a débuté par les anciens départements et s'est étendue

progressivement. En 2004, sous l'impulsion du premier plan cancer, un programme

opérationnel existe dans chaque département hormis la Guyane pour laquelle des solutions

particulières sont recherchées.

Le plan cancer 2003-2007 énonce huit mesures dans le chapitre « dépistage » parmi

lesquelles nous notons : « pérenniser le DO du cancer du sein de façon à tendre vers une

participation de 80%, en 2007, sur l'ensemble du territoire ». Il introduit également la

certification des structures dans le système de soins français et l'évaluation du programme afin

d’assurer la qualité de PEC des cas dépistés. Il crée parallèlement l'Institut national du cancer

(INCa) qui se verra confier le pilotage scientifique du programme.

Avec la loi du 9 août 2004, l’état affirme sa responsabilité dans le choix et la réalisation des

objectifs de santé publique. La région a alors un rôle essentiel dans la mise en œuvre de ces

objectifs. Le programme de dépistage s'inscrit dans le cadre du droit.

Fin 2006, le groupe technique pluridisciplinaire auprès de la DGS rédige des

spécifications au cahier des charges destinées aux radiologues et aux structures de gestion,

détaillant tous les aspects techniques et les points pratiques du fonctionnement du programme

et de son évaluation (cf. figure 5).

En 2008, la publication des résultats d'un important essai américain démontre que la

mammographie numérique est équivalente à la mammographie analogique en situation de

dépistage (à condition de qualité égale). Ainsi, un avenant au cahier des charges autorise la

mammographie numérique dans le cadre du programme après l’élaboration d'un protocole

spécifique de contrôle de qualité (arrêté du 24 janvier 2008, journal officiel du 5 février 2008).


40

1.2.3.3. ASPECTS ORGANISATIONN ELS

Sur le plan départemental, l’organisation du programme de DO repose sur une structure

de gestion appelée généralement « Centre de coordination » dont le statut juridique varie d’un

département à l’autre (œuvre de l’assurance maladie, groupement d’intérêt public, association

loi de 1901, etc.). Les financeurs sont l’état, l’assurance maladie et pour la moitié des centres,

les départements. D’autres financeurs locaux sont possibles (comité de la ligue contre le

cancer, mutualité…).

Cette structure se trouve sous la responsabilité d’un ou de plusieurs médecins

coordonnateurs dirigeant le conseil d’administration réunissant aussi financeurs,

institutionnels, professionnels (radiologue, gynécologue, anatomopathologiste, chirurgien) et

représentants des usagers.

Les missions des centres de coordination sont :

- l’information et la sensibilisation du public conformément au plan national de

communication

- l’invitation par vagues de la population cible (édition de courrier type)

- la motivation et l’information des professionnels de santé (afin d’éviter les prescriptions

individuelles)

- la gestion des fichiers de personnes invitées et de personnes dépistées (en conformité

avec la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) et en respect du

secret médical)

- l’organisation du circuit des mammographies et de la double lecture

- le recueil et la transmission des données organisationnelles et épidémiologiques pour

l’évaluation du programme par les organismes évaluateurs

- le retour d’information vers les professionnels de santé et le public.


41

Le centre de coordination est donc garant du respect du cahier des charges. Cependant, si

la vérification de l’habilitation des centres de radiologie et la conformité du contrôle

semestriel restent à la charge de ces structures, l'agence nationale de sécurité du médicament

(ANSM) (anciennement l’AFSSPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de

Santé) conserve son rôle dans la matériovigilance et son autorité sur les décisions éventuelles

de suspendre une activité.

A l’échelon régional, c’est l’Agence Régionale de Santé (ARS) qui veille au bon

déroulement des programmes en intervenant notamment dans l’instruction des demandes

budgétaires et dans le suivi des dépenses et de l’activité. L’ARS verse les subventions de

fonctionnement aux centres et permet leur insertion dans la filière de soins.

Au plan national, le pilotage du programme de dépistage est assuré par la DGS. Celle-ci

est chargée de l'expertise logistique, administrative et budgétaire des programmes. L'INCa

s’occupe de l'expertise scientifique du programme ainsi que de la communication vers le

public. Comme dit précédemment, la matériovigilance pour la pratique de la mammographie

en France dépend de l’ANSM. Enfin, la Haute Autorité de Santé (HAS) veille aux

recommandations et à l'évaluation des pratiques. C’est également cette instance qui est

sollicitée pour rendre un avis lors de l’évolution des modalités de dépistage.

Un des acquis fondamental du programme constitue ce maillage du territoire par 90

structures de santé publique offrant des locaux et du matériel dédiés, un réseau informatique

et relationnel de qualité, des compétences et une expertise. Les instances opérationnelles de

chaque échelon (départemental, régional et national) doivent assurer finalement une PEC

optimale de la population cible et une assurance de qualité dans ce système décentralisé.


42

1.2.3.4. ASSURANCE DE QUALITE

Le contrôle de qualité est mis en place avec une grande rigueur compte tenu du système

décentralisé. Un organisme indépendant certifié par l'ANSM doit établir un contrôle

semestriel de toutes les installations de radiologie (contrôle comprenant l’appareillage, le

développement, la qualité d’image, le poste de lecture et toute la chaîne technique pour la

mammographie numérique). Cette certification semestrielle de conformité est obligatoire

depuis Octobre 2003 pour pouvoir faire des mammographies sous le contrôle de l'ANSM (y

compris en dehors des programmes). Des référentiels de qualité, mis à jour par l'ANSM pour

la mammographie analogique et numérique, sont publiés au bulletin officiel (Décision du 22

novembre 2010 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de mammographie

numérique) (17).

L’ensemble des radiologues et manipulateurs, pour participer au programme, reçoit

nécessairement une formation dispensée par un organisme agrée (Forcomed) et basée sur un

cahier des charges élaboré par la DGS et la Fédération Nationale des Médecins

Radiologues(FNMR). Des formations spécifiques sont mises au point pour apporter un

message pédagogique cohérent à l'ensemble des radiologues concernés. Elles portent sur la

lecture dans les conditions de dépistage, la classification des images en fonction de la

probabilité de malignité et la PEC des anomalies détectées. Des modules sont mis en place

pour la mammographie numérique et d'autres modules sont conçus plus particulièrement pour

les seconds lecteurs, avec des ateliers de mise en situation et de lecture d'images difficiles

(images subtiles).

Un volume minimal d'activité (500 mammographies annuelles) est indispensable pour

effectuer les mammographies dans le cadre du dépistage. Il a été démontré que le taux de FP

dépend plus de l'expérience du radiologue que de n’importe quel autre facteur (âge, densité,

traitement hormonal substitutif : THS, etc.). Pour être second lecteur, un volume de lecture de

2 000 mammographies, dont au moins 1500 en seconde lecture (6), est un minimum requis.

Le radiologue second lecteur pourra demander au premier lecteur de refaire des clichés s'il

juge la qualité de la mammographie insuffisante (contraste, artefact, flou, position).




43

1.2.4. OBJECTIFS DU PLAN CAN CER 2009-2013

CONCERNANT LE DO DU CANCER DU SEIN

1.2.4.1. RECOMMANDATIONS ET MESURES PREVUES

PAR LE PLAN CANCER 2009-2013

En 2009, dans les recommandations du rapport Grünfeld, établies par le professeur Jean-

Pierre Grünfeld, certaines mesures concernent plus particulièrement le DO du cancer du sein

(18). Le plan cancer 2009-2013 s’inspire alors de ce rapport et devient sa déclinaison

opérationnelle avec pour objectifs de consolider les acquis du plan cancer 2003-2009,

d’assurer l’application des mesures et d’adapter leur mise en œuvre pour ce qui est du DO du

cancer du sein. Les mesures 14,15 et 16 du plan cancer 2009-2013 concernent ce DO, la

mesure 14 étant une des six mesures phares du plan (19).

Mesure 14 : « Lutter contre les inégalités d’accès et de recours au dépistage »

Le taux de couverture du dépistage du cancer du sein (soit DO + DI) serait de 70%. Ce

résultat apparemment positif cache néanmoins des disparités très importantes d’une région à

l’autre. En effet, même si le taux de participation est supérieur à 50% dans 76 des 100

départements français en 2010 (figure 6) (2), la participation la plus faible est relevée en Ile de

France avec un taux à peine supérieur à 25% tandis que le département du Cher montre un

taux supérieur à 70 % (conforme aux recommandations européennes).


44

Figure 6: Programme de dépistage du cancer du sein. Taux de participation Insee par

département, année 2010

Source : Institut National du Cancer (INCa). La situation du cancer en France en 2011. Collection Etats des

lieux et des connaissances.www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/9580-la-situation-du-cancer-en-

france-en-2011,consulté le 20 février 2012.

Par ailleurs, selon le rapport Grünfeld, un taux de dépistage plus élevé du régime MSA

(Mutuelle Sociale Agricole) par rapport aux autres régimes a pu être constaté grâce à leur

communication de proximité : 53.4 % pour les adhérents MSA contre 49.1 % pour les

adhérents CNAMTS (Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés) et

31.1% pour les adhérents RSI (Régime social des indépendants). En effet le régime MSA a

développé un réseau de visiteurs à domicile permettant l’information et l’incitation au

dépistage de leurs adhérents éloignés des centres de radiologie.

L’éloignement géographique et la vulnérabilité sociale restant deux freins majeurs au

dépistage, il est indispensable d’identifier les zones de sous dépistage afin de mettre en place

des politiques locales ciblées et efficaces.


45

Pour cela, différentes actions telles que la réalisation d’études de géocodage ou encore le

développement de système d’information géographique permettant une territorialisation du

sous-dépistage et des facteurs d’inégalité sont prévus par le plan cancer.

Il convient également d’évaluer le maintien du double accès au dépistage des cancers du

sein et de mobiliser les acteurs locaux (centres de coordination, ARS) et les professionnels de

santé pour sensibiliser les personnes ayant des problèmes d’accès aux soins sur le rythme et

les bonnes pratiques de dépistage en vue de leur intégration dans les programmes.

Mesure 15 : « Améliorer la structuration du dispositif des programmes nationaux de

dépistage organisé des cancers »

Rappelons que le pilotage national des programmes de dépistage est assuré par la DGS en

lien avec l’Assurance maladie et l’INCa.

À l’échelon régional, l’ARS assure la gestion et l’animation des programmes tandis qu’au

niveau local, le déploiement des programmes de DO du cancer du sein s’appuie sur les centres

de coordination départementaux ou interdépartementaux qui sont en grande majorité des

associations.

Dans le rapport d’évaluation du plan Cancer réalisé par l’IGAS (Inspection Générale des

Affaires Sociales) et le HCSP (Haut Conseil de Santé Publique), l’IGAS souligne la fragilité

financière de ces structures source en partie d’une rotation importante du personnel,

notamment des médecins coordonnateurs. Le plan cancer 2009-2013 prévoit donc

l’élaboration de référentiels de bonnes pratiques et de bonne gestion financière en vue

d’optimiser le fonctionnement des structures de gestion.

Les aspects juridiques et organisationnels du programme devront être explorés plus

profondément afin d’identifier les obstacles potentiels au bon déroulement du programme et


46

de faciliter et d’améliorer les pratiques, par exemple en mutualisant de façon pertinente

certains moyens de gestion ou de logistique au niveau régional.

Il semble essentiel, par ailleurs, d’avoir un retour d’information sur la perception du

programme par les acteurs du dépistage notamment les médecins coordonnateurs. Le plan

cancer 2009-2013 prévoit pour cela la mise en place d’une conférence nationale impliquant

ces différents acteurs.

De même, pour une meilleure efficience du DO, des campagnes de communication

adaptées (cf. 1.3.1. Octobre Rose) sont prévues pour fidéliser les personnes et encore

améliorer la participation des populations cibles (le déremboursement du DI du cancer du sein

réalisé en dehors du programme national pourra être étudié).

Dans un but similaire, ce plan doit permettre d’améliorer le suivi des résultats du

dépistage. La sélection de quelques indicateurs de suivi, transmis par les structures de gestion

aux ARS, à l’InVS (Institut de Veille Sanitaire) et à l’INCa permettrait de publier les résultats

du dépistage dans un délai de 2 ans au lieu des 3 ans actuels.

Mesure 16 : « Impliquer le médecin traitant dans les programmes nationaux de

dépistage et garantir l’égalité d’accès aux techniques les plus performantes sur

l’ensemble du territoire »

Le médecin généraliste et/ou le médecin traitant(MT) n’est peut-être pas autant impliqué

dans le circuit d’invitation et de DO du cancer du sein autant que pour le dépistage du cancer

colorectal malgré une forte demande de leur part. En effet lors d’auditions menées par

l’assurance maladie dans le but de remotiver les MT et de démontrer l’importance de leur

implication dans le dépistage, ces derniers ont réaffirmé leur volonté d’acquérir un rôle

central dans les dépistages quels qu’ils soient. Cependant, le DO du cancer du sein dispose


47

d’une organisation qu’il ne faut pas intégralement bouleverser. Alors, dans les régions

déficitaires, une meilleure mobilisation des généralistes et des gynécologues médicaux doit

pouvoir améliorer la participation. Les femmes les moins informées, appartenant souvent aux

groupes socioculturels les plus défavorisés, ont besoin des explications et des arguments

scientifiquement validés par leur médecin pour faire le choix de participer au dépistage. Il faut

donc mettre à disposition des médecins traitants des outils de formation, d’information et

d’inclusion de leur patientèle dans les programmes de dépistage. Ces outils doivent permettre

de proposer aux personnes ciblées, la stratégie de détection précoce et de dépistage adaptée à

leur niveau de risque et de leur assurer un retour systématique d’informations par leur

médecin généraliste.

Par ailleurs, des expérimentations visant à connaitre l’intérêt de l’extension de la tranche

d’âge de la population invitée à participer au dépistage du cancer du sein seront menées et

prendront en compte les aspects médicoéconomiques, éthiques et déontologiques. Enfin,

l’utilisation de mammographes numériques dans le programme de DO avec les mêmes

critères de contrôle qualité et le même encadrement que pour la technologie analogique sera

évaluée sur sites pilotes dans le but de définir une stratégie nationale.

1.2.4.2. ÉTAT D’AVANCEMENT AU 15 JUIN 2012

Même si d’une manière générale, les différentes mesures du plan cancer 2009-2013

progressent de façon satisfaisante et conformément au calendrier prévu, quelques mesures

dont certaines relatives au dépistage se heurtent à des difficultés (20). Le 5éme rapport

d’étape au président de la République précise les différentes avancées et les stratégies

adoptées :

- Le renouvellement annuel de la campagne « Octobre Rose » menée par le

ministère chargé de la santé et l’INCa en partenariat avec les régimes d’Assurance-

maladie a pour but de sensibiliser et de fidéliser la population cible au DO. En

2011, malgré une communication relativement importante (spots télés tournés avec


48

les journalistes de France télévision et opération ruban rose virtuel sur une page

Facebook), le taux de participation au DO ne s’améliore pas (52.70%) (21).

Cependant une diminution de la disparité sociale dans la pratique du DO a été

constatée.

- Malgré tout, ces inégalités d’accès ou de recours au DO pour des raisons sociales

ou géographiques demeurent significatives. Pour lutter contre ces disparités,

plusieurs stratégies ont été entreprises :

o Une expérimentation de géocodage est réalisée afin d’identifier les zones

de sous-dépistage et in fine de mettre en place des mesures adaptées contre

ces inégalités territoriales. Parallèlement et toujours dans le même but, une

étude dont les résultats sont attendus pour 2013 doit permettre de mieux

identifier les facteurs prédictifs et déterminants de participation au

programme de DO.

o De plus, des stations de radio de la diversité (Beur FM, Africa n°1, radio

Orient) coopèrent à la campagne de mobilisation « Octobre Rose » en

diffusant des spots radio pour promouvoir le DO auprès des femmes

d’origine étrangère(22) et également en invitant des professionnels de santé

prêts à répondre aux interrogations des auditrices. D’autres actions de

proximité faisant intervenir les caisses « Mutualité sociale agricole » ou

encore les magasins « La Halle » sont mises en place pour sensibiliser les

femmes les moins touchées par le programme de DO.

- Fin 2011, 38% des médecins traitants ont signé un contrat d’amélioration des

pratiques (CAPI) visant à favoriser la participation au DO du cancer du sein de

leur patientèle (femmes de 50 à74 ans). Par ailleurs, dans un but d’harmonisation

des pratiques, des séminaires nationaux (DGS-CNAMTS-INVS-INCa)

rassemblant les acteurs du dépistage sont organisés avec la participation des ARS

et des structures de gestion (guide juridique commun publié en 2011)

- Le tableau de bord d’indicateurs de pilotage pour le DO du cancer du sein est mis

au point. Il permet ainsi un meilleur suivi du dépistage.

- Enfin, la dématérialisation du système d’archivage au sein des structures de

gestion afin d’optimiser le programme est reportée dans l’attente d’un équilibre du

nombre de mammographes numériques.


49

1.2.5. DIFFICULTES INTRINSEQ UES AU MODELE FRANÇAIS

Nous avons pu constater que le programme de DO du cancer du sein en France est

extrêmement complexe, étant donnés la multiplicité des acteurs impliqués, la lourdeur

administrative et organisationnelle et les obstacles que rencontrent les structures de gestion

pour optimiser la gestion du programme. Certains professionnels de santé se sentent parfois

exclus du programme de DO. En fonction des départements, on observe des inégalités dans

les pratiques du DO et donc dans ses résultats. Le système décentralisé existant en France fait

qu’il est plus difficile d’établir l’assurance de qualité et un niveau de performance élevé par

rapport au pays comportant un modèle centralisé.

L'évaluation du programme est aussi plus complexe en France. Les différents

départements ne bénéficieront pas tous du même niveau d’évaluation et de recherche. Au vu

de tous les obstacles que représentent la mise en place d’un tel programme de santé publique,

une question s’impose : pourquoi ne pas se contenter d’améliorer le DI en lui ajoutant un

contrôle de qualité, une seconde lecture des clichés de mammographie et une campagne de

sensibilisation ?

Pour perdurer dans le système de santé publique français, le DO du cancer du sein a une

obligation de résultats pour un minimum de risques acceptables. L'équilibre entre les

bénéfices attendus et les effets négatifs du dépistage est fragile. Cette lourdeur administrative,

cette complexité et cette rigueur dans l’évaluation centralisée sur tous les départements et tous

les sites justifient l’activité durable et stable du programme de DO. Sans tout cela, il serait

impossible de démontrer que l'objectif de santé publique a été atteint (10).


50

1.2.6. COUT DU PROGRAMME DE DO FRANÇAIS DU CANCER

DU SEIN

La mise en œuvre du programme de DO du cancer du sein en France a forcément

demandé un investissement considérable tant au niveau organisationnel que structural. En

effet, le fait que ce programme se place dans un système décentralisé se basant ainsi sur les

structures de radiologie déjà existantes a engendré des coûts supplémentaires contrairement à

ce que l’on pourrait penser (obligation de formation du personnel non spécialisé aux pratiques

de dépistage, interdiction d’amortissement des coûts de structure…). La première étude

réalisée sur ce sujet en 1989 sur demande de la Commission des Communautés Européennes

avait pour but d’analyser la faisabilité économique du DO dans le système de soins français.

Par ailleurs cette analyse permit de démontrer le moindre coût de la mise en place d’un tel

programme national par rapport à une simple extension du DI sur une population cible (de 50

à70ans à l’époque) (12).

Les dernières données disponibles sur le coût du dépistage en France proviennent d’un

rapport de la HAS. Celle-ci estime le coût du DO pour l’année 2008 à 180 803 787 euros

(dont 175 914 734 euros pris en charge par l’assurance maladie et le reste par les femmes ou

leurs complémentaires). Ce coût comprend la mammographie, la seconde lecture, les examens

complémentaires (échographie, cytoponction, micro/macro biopsies, surveillance des ACR 3)

pour 2 287 163 femmes dépistées et 16010 cancers diagnostiqués à l’issue des examens. Si

l’on considère le coût total du dépistage (DO+DI), celui-ci s’élève à 218 399 998 euros (soit

un DI revenant à 37 596 211 euros dont 24 427 603 euros pris en charge par l’assurance

maladie). Le DI est pratiqué par 435 650 femmes dont 3050 qui révéleront un cancer du sein.

Cela nous amène à un total de 2 722 813 femmes dépistées et 19060 cancers diagnostiqués.

Nous appellerons la situation actuelle : sc0 (scénario 0).

Le groupe de travail de la HAS a étudié 5 scénarios visant le même objectif : une

situation cible dans laquelle d’avantage de cancers sont détectés grâce à une meilleure


51

efficience du programme pour un coût « tous financeurs » (i.e. l’assurance maladie + les

femmes ou leurs complémentaires) inférieur à celui de la situation actuelle (ce scénario cible

est plus couteux pour l’assurance maladie mais les femmes ou leurs complémentaires n’ont

plus à charge le ticket modérateur). Cette situation cible vise un report intégral du DI vers le

DO ce qui engendrerait le diagnostic de 283 cancers supplémentaires avec une diminution de

3,1 millions d’euros sur le coût « tous financeurs ». Le tableau ci-dessous reprend le principe

de chaque scénario et leurs caractéristiques.

Tableau 5 : Principe et caractéristiques de 5 scénarios d’évolution du programme de DO du

cancer du sein.

Scénario 1 Principe : « Déremboursement du DI ».

Avantages : Signal fort sur le dispositif à privilégier à savoir le DO.

Convergence vers le scénario cible si

-Taux de report du DI vers le DO=100%

-Taux d’abandon du dépistage (DI et DO)=0%

Limites : Forte sensibilité des résultats en fonction du taux de report et

d’abandon.

Impossibilité d’estimation préalable du taux de report et

d’abandon des femmes.

Acceptabilité de la mesure peu probable chez les professionnels

de santé et la population cible.

Coût :-sc1a : Taux de report=0%

Taux d’abandon =0%

-sc1b : Taux de report=100%


-sc1c : Taux de report=50%


-sc1d : Taux de report=50%


Situation cible

atteinteaaaaatteiatteinte 3,1million

s d’euros/sc0

Coût tous financeurs identique à

sc0 mais ↑du coût des femmes ou

complémentaires

-1,6millions d’euros/sc0

-11millions d’euros/sc0


52

Nombre de cancers détectés : -sc1a : =sc0

-sc1b : =situation cible (+283 cancers

détectés/sc0)

-sc1c : +141 cancers détectés /sc0

-sc1d : -621 cancers détectés /sc0

Scénario 2 Principe : « Intégration du DI dans le processus qualité du DO ».

→ Mise en place d’une 2éme

lecture pour le DI et suivi des

résultats par la structure de gestion.

Avantages : Légitimité si le seul objectif est l’amélioration de la qualité et

le suivi de dépistage.

Limites :Contre-productif par rapport à l’objectif d’une augmentation de

la participation au DO.

Risque de confusion entre DO et DI (perte d’un intérêt majeur du

DO)

Coût : +3,2 millions d’euros/sc0

Nombre de cancers détectés : +274 cancers détectés /sc0

Scénario 3 Principe : « Modification du cahier des charges du protocole de DO ».

→ Poursuite du DO mais arrêt de la 2éme

lecture amenant une

augmentation de la pratique de l’échographie.

Avantages : Répond à la remise en cause du protocole de DO par certaines

femmes et certains professionnels de santé.

Rendu rapide des résultats.

Limites : Efficacité médicale très éloignée de la situation cible

Coût : - 4,6 millions d’euros/sc0

Nombre de cancers détectés : - 1596 cancers détectés /sc0


53

Scénario 4 Principe : « Intégration du coût de l’échographie dans un forfait global

« dépistage du cancer du sein

» ».

Avantages : Remboursement à 100% de l’échographie en DO.

Limitation du nombre d’échographie non justifiée.

Possibilité pour le radiologue d’inclure les femmes dans le

DO si prescription de « mammographie + échographie » par le

MT.

Limites : Faisabilité et acceptabilité des professionnels de santé à tester.

Implique l’impossibilité de dépassement tarifaire du DI.

Coût : +21,2 millions d’euros/sc0 (en considérant un « bonus de

facturation » de 20% par rapport au prix de la mammographie seule)

Nombre de cancers détectés : =sc0

Scénario 5 Principe : « Mesures incitatives pour favoriser le recours le plus

systématique au DO »

→ Vise la modification du comportement des professionnels de

santé via leur inclusion dans le déroulement du DO

Avantages : Augmentation de la participation des femmes sans risque

d’abandon (contrairement au scénario 1).

Prescription directe par le MT grâce au libellé

« mammographie de DO, échographie si nécessaire ».

Substitution (si indication) du DI par le DO effectuée par le

radiologue.

Limites : Résultats des mesures incitatives incertains et dépendants de

l’adhésion des professionnels à la nouvelle procédure.

Coût :-sc1a : Taux de report=0% → Coût tous financeurs identique à sc0

-sc1b : Taux de report=100% → =Situation cible :-3,1millions

d’euros/sc0


54

-sc1c : Taux de report=25% → -9000 000 euros/sc0

-sc1d : Taux de report=50% → -1,7 millions d’euros/sc0

Nombre de cancers détectés : -sc5a : =sc0

-sc5b : =situation cible (+283 cancers

détectés /sc0)

-sc5c : +71 cancers détectés /sc0

-sc5d : +141 cancers détectés /sc0

Pour conclure ce chapitre, quelques précisions restent à apporter quant à certains

scénarios. Tout d’abord, dans le cas du scénario 1, il sera légitime de s’interroger sur le

déremboursement du DI des femmes de moins de 50 ans à risque moyen. Dans une telle

optique, il faudrait alors envisager une stratégie pour la PEC des femmes à haut risque de

cancers du sein et aussi différencier la mammographie de dépistage de la mammographie de

suivi ou de diagnostic, qui elle, resterait PEC. Par ailleurs, ces différentes situations ont été

analysées de manière distinctes les unes des autres mais peuvent, dans une certaine mesure, se

combiner. En effet, même si les scénarios 2, 3 et 4 s’éloignent de la situation cible, certaines

pistes peuvent être approfondie, telle que la création d’un forfait de PEC mammographie +

échographie pratiquée en DO en fonction d’un taux cible d’échographies restant à déterminer.

Cette évaluation des coûts du dépistage, bien que donnant une idée sur ce que représente

un tel programme au niveau économique, présente certaines limites :

- Premièrement, les données sur le DI sont insuffisantes et résultent le plus souvent

d’estimations.

- Ensuite, cette étude analyse le rapport coût/nombre de cancers détectés et non le

rapport coût/diminution de la mortalité. Or, l’efficacité du dépistage se démontre

par ce dernier critère, il aurait donc été logique d’étudier ce ratio.

- Aussi, aucune prise en compte du surdiagnostic n’est établie dans l’indicateur de

résultats.

- Pour finir, cette expertise ne se limite qu’aux coûts médicaux directement liés au

dépistage. Or 35,2 millions d’euros sont imputables aux dépenses effectuées pour


55

le fonctionnement des structures de gestion dans la situation actuelle (lettre

d’invitation, relance, suivi des résultats…). Cette somme n’a pas été réévaluée

selon chaque scénario car difficile à estimer.

C’est ainsi que si l’évaluation du programme de DO du cancer du sein se voulait

exhaustive, d’autres coûts seraient également à prendre en compte allant des coûts

organisationnels (campagne de communication), à la perte de productivité sans oublier les

coûts intangibles tels que l’anxiété ou l’inquiétude à tort en cas de FP (23).


56

1.3. DELIVRANCE DE L ’INFORMATION SUR LE PROGRAMME DE

DO DU CANCER DU SEIN

Un des enjeux décisifs pour obtenir l’amélioration de la santé de la population grâce au

DO du cancer du sein réside dans le fait que la population cible, représentant 9 millions de

femmes en France (24), doit participer massivement au test de dépistage. Depuis 2004, on

observe une augmentation du taux de participation avec toutefois une tendance à la stabilité

depuis 2008 et des inégalités relativement importantes en fonction des régions (25).

Figure 7 : Evolution du taux de participation au DO du cancer du sein en France de 2004 à

2011 d’après les données de l’InVS

La délivrance d’une information précise, complète et adaptée à la population devient

alors fondamentale. Deux niveaux de communication sont employés pour sensibiliser les

femmes de 50 à 74 ans. Au niveau national, une campagne de communication est organisée

par l’Etat et l’assurance maladie relayée à l’échelon départemental par les structures de

gestion et les professionnels de santé (plaquette d’information, affichage dans les lieux

publics, cabinets médicaux...). Dans ce cadre, une action de mobilisation nationale est mise en

place durant le mois d’Octobre avec la coopération de la ligue contre le cancer et l’INCa.

0

10

20

30

40

50

60

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

40,2

44,8

49,3 50,8

52,5 52,3 52 52,7

Tau

x d

e p

arti

cip

atio

n e

n %


57

1.3.1. OCTOBRE ROSE

Octobre est le mois de mobilisation nationale contre le cancer du sein. Au milieu des

années 1980, l’American Cancer Society ainsi qu’un laboratoire pharmaceutique américain

entreprennent de faire du mois d’Octobre le mois de « sensibilisation à la lutte contre le

cancer du sein » (26). Puis, en octobre 1992, la société de produits cosmétiques « Estée

Lauder » s’investit dans la lutte contre le cancer du sein et emploie cette formule engageante:

« le cancer du sein, parlons-en » afin de marquer les esprits. Le ruban rose devient alors le

symbole de la lutte contre le cancer du sein. Cette manifestation progresse pour se transformer

en véritable campagne internationale.

En France, de nombreuses associations, les centres de coordination et de multiples

acteurs profitent de ce mois rebaptisé « Octobre rose » où l’attention de la population est forte

pour sensibiliser les femmes au DO. Mise en place par les pouvoirs publics en octobre 2004

(année à laquelle le DO est généralisé sur l’ensemble du territoire), la communication s’est

développée au fil du temps et en adaptant sa stratégie en fonction des réactions de la

population cible.

Concrètement, en 2012, après divers messages phares (« dès 50 ans, c’est tous les deux

ans » en 2008, « Parlez-en aux femmes que vous aimez » en 2011…) cette campagne se

construit autour d’un message précis : « vérifiez de quand date votre dernière

mammographie».

Des spots télés faisant intervenir des animateurs de France télévision, des annonces radios,

une page facebook de l’INCa, une ligne téléphonique « cancer info », autant de dispositifs mis

en place dans un même but : l’augmentation de la participation et la fidélisation de la

population au DO du cancer du sein.

Au regard de tous ces moyens mis en œuvre, une question s’impose alors à nous : s’agit-il

véritablement d’information des patientes sur le DO ou plutôt de promotion pour le DO du

cancer du sein ?


58

1.3.2. IMPACT DE LA COMMUNICATION SUR LE

COMPORTEMENT DES FEMMES PAR RAPPORT AU DO

Selon une enquête barométrique INCa/BVA menée en Janvier et Février 2009, 98% des

femmes de plus de 25 ans et 99% des femmes de 50-74 ans connaissent l’existence du DO du

cancer du sein en France (27). Il s’agit aussi du dépistage pour lequel les femmes identifient

le mieux l’examen 87% des femmes de 50-74 ans évoquent spontanément la mammographie.

Cela s’explique par la forte pratique de cet examen de dépistage. Que ce soit de manière

individuelle ou organisée, 91% des femmes déclarent avoir déjà eu recours à une

mammographie de dépistage avec une majorité dans le cadre du DO du cancer du sein (57%

des femmes de 50 à 74 ans). De plus, la plupart des femmes de la population cible a intégré le

message de la régularité du dépistage (72% mentionnent la durée de 2 ans comme l’intervalle

conseillé entre 2 mammographies de dépistage). En revanche, certains points restent encore

flous, l’âge de 50 ans auquel les femmes deviennent concernées par le DO n’est cité que par

30% des femmes. Cela doit être dû à la pratique très fréquente d’un dépistage spontané avant

50 ans.

Diverses études quantitatives (basées sur différents critères : économiques,

géographiques…) et qualitatives (12) (réalisation d’entretiens individuels ou collectifs) ont été

menées afin de déterminer quels facteurs pouvaient expliquer la participation au DO ou au DI

ou la non-participation de la population cible.

Les principaux résultats de 7 études quantitatives françaises couvrant la période 1990-

2010 sont résumés dans le tableau 6.


59

Tableau 6 : Facteurs explicatifs de la participation au DO. Synthèse des résultats de 7 études

quantitatives françaises menées sur la période 1990-2010

Facteurs de participation au dépistage Facteurs de non-

participation au dépistage DO DI

Suivi par le MT Suivi par un médecin

spécialiste (gynécologue)

Faible attention accordée à sa

santé (ignorance de son taux

de cholestérol, tabagisme)

Pratique d’autres examens de

dépistage (col de l’utérus,

colon)

Pratique d’autres examens de

dépistage (col de l’utérus,

colon)

Renonciation antérieure aux

soins pour raisons financières

Campagne d’information

(citée par 54.9% du groupe

DO)

Résidente de la zone urbaine

parisienne

Revenu faible, catégorie

socioprofessionnelle peu

qualifiée

Proche atteint (concerne

19.3% des participantes)

Complexité d’accès (raisons

géographiques, milieu rural)

Statut de locataire de son

logement

Les différentes enquêtes n’ont pas permis de conclure sur l’incidence de la participation

par rapport à l’âge, une étude a révélé une plus faible participation des 50-54 ans au DO, peut-

être due à l’habitude de la pratique du dépistage spontané avant 50 ans tandis qu’une autre

enquête indique une moindre participation de la tranche d’âge supérieure (70-74 ans).

D’une autre manière, il est aussi intéressant d’identifier dans les études qualitatives les

critères décisionnels de la participation des femmes de 50-74 ans.

Age?


60

Tableau 7 : Facteurs d’adhésion ou de non adhésion au DO. Synthèse des résultats de 6

études qualitatives françaises menées sur la période 2003-2007.

Participation au dépistage Non-participation au dépistage

DO DI

Incitation par :

- les médecins

généralistes ou

spécialistes

- les autres

professionnels de

santé

- les proches

Doute de la qualité du

dépistage :

- vision d’une vocation

sociale du DO

Sentiment de ne pas être

concernée/peur de la maladie :

- fatalisme

- négligence

- impression d’être en bonne

santé

Préoccupation de sa

santé/peur de la maladie

Image de la qualité du DI

grâce au couplage

mammographie /

échographie

Manque de temps pour soi :

contraintes sociales, familiales,

médicales (autres pathologies)

Gratuité du dépistage Habitude

Lettre d’invitation

incitative, civisme,

participation à un acte

d’intérêt collectif

Il est plus difficile d’aboutir à de véritables conclusions pour le DI car les facteurs

d’adhésion relevés auprès des patientes sont plus vagues et de fait moins étudiés.


61

Néanmoins, nous avons remarqué d’une manière générale que plusieurs facteurs socio-

économiques, culturels et comportementaux conduisaient à la démarche du DO et que ce

dernier pour une majeure partie de la population a plutôt une image positive. Cependant, il

reste difficile d’évaluer comment la communication via les médias impacte sur le choix des

femmes et surtout comment celle-ci est perçue par la population cible. Une seule étude

quantitative évoque plus clairement l’incitation des femmes à participer au DO grâce aux

campagnes de communication. Les femmes participant au DO se disent à 54.2% motivées par

les campagnes d’information (versus 15.9% pour le DI) (28).

Cependant peut-on considérer que l’information sur le DO est délivrée aux patientes de

manière objective, complète et précise et que leur décision de participation ou non repose sur

une connaissance exhaustive des tenants et aboutissants du programme de DO ?

1.3.3. QUESTIONNEMENT SUR LE CARACTERE INFORMATIF

DES CAMPAGNES DE COMMUNICATION

A la lecture des différents dossiers de presse des campagnes « Octobre rose » depuis 2004

jusque 2012, une caractéristique commune nous interpelle : jusque 2010, aucune mention sur

les limites ou les incertitudes que comportent le DO n’apparait. Ce n’est qu’en 2011 qu’on

peut lire dans un encadré, quelques lignes sur le surdiagnostic (29).

Différentes études ont été réalisées ces dernières années et ont émis de gros doutes quant

à la balance bénéfice/risque du DO du cancer du sein. D’abord destinées à documenter et

aviser une population avertie incluant surtout les professionnels de santé (médecin généraliste,

radiologue, gynécologue notamment), ces études sont rapidement vulgarisées dans divers

articles de journaux comme « Le Monde » ou « 20 minutes » et donc très vite accessible au

grand public. En 2012, le dossier de presse de la campagne de communication est beaucoup

plus explicite sur le surdiagnostic, le sur-traitement et le risque de cancer radio-induits.


62

Malgré tout, les femmes ont-elles bien conscience de ces notions ? Savent-elle que la

mammographie même couplée à une double lecture n’est pas un examen fiable à 100% ? Que

le programme de DO ne trouve un intérêt qu’à la condition qu’il y ait une répétition de cette

démarche de santé publique ? Cela soulève également le fait qu’elle s’expose à être

confrontée tous les 2 ans à un acte qui peut s’avérer perturbant surtout si une image suspecte

est trouvée. Il semble alors évident qu’avant de faire un tel choix, toutes ces questions doivent

être abordées par le MT ou par le gynécologue afin d’éviter certaines confusions sur le

dépistage.

1.3.4. LA NECESSITE DE L ’IMPLICATION DES MEDECINS

DANS LE PROGRAMME

Deux des huit recommandations (recommandation R(94)11) du conseil de l’Europe sur le

dépistage visent plus particulièrement à préconiser aux états membres le respect de certaines

valeurs éthiques propres à la médecine préventive (24) :

- « Ne pas délivrer des informations connues sur les aspects positifs ou négatifs du

dépistage est contraire à l’éthique et porte atteinte à l’autonomie de l’individu. »

- « La décision de participer à un programme de dépistage doit être prise librement.

Les diagnostics et les traitements qui peuvent en résulter ont besoin aussi d’un

consentement libre et distinct. Aucune pression ne doit être utilisée pour amener

quelqu’un à suivre une de ces procédures. »

Au niveau national, la loi française du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la

qualité du système de santé, précise que l’information de la personne sur les avantages et les

risques que peut présenter un dépistage, est un des devoirs des acteurs impliqués dans le

programme de DO.


63

1.3.4.1. PLACE DES MEDECINS GENERALISTES AU SEIN

DU PROGRAMME

Il est évident que les médecins généralistes ont un rôle de médiateur privilégié de

l’information sur le DO de par l’impact de leur discours auprès de leur patientèle. De ce fait,

leur mobilisation est nécessaire pour que les femmes de la population cible obtiennent des

informations de qualité, pertinentes et surtout compréhensibles. Il nous semble alors

intéressant d’observer comment les médecins généralistes perçoivent le DO.

Une étude réalisée en 2010 sur 600 médecins généralistes nous apprend que 60% d’entre

eux considèrent qu’ils ont un rôle indispensable dans le dépistage du cancer du sein (30). De

plus, 56% des médecins généralistes déclarent vérifier systématiquement que leurs patientes

âgées de 50 à 74 ans aient bien effectué leurs mammographies. La plupart de ces médecins

déclare qu’il s’agit du test de dépistage de cancers le plus inscrit dans leur pratique (ce qui est

en contradiction avec les données du plan cancer 2009-2013).

Figure 8 : Evaluation de la place des différents dépistages de cancers dans la pratique des

médecins généralistes.

Prostate

Col de l'utérus

Colorectal

Sein

47

45

34

56

% de médecins impliqués dans le dépistage de cancers de leur patientéle


64

Aussi, 52% des médecins généralistes disent préconiser à leurs patientes de 50-74 ans le

DO qu’ils jugent de qualité supérieure grâce à une seconde lecture, une relance par courrier et

une organisation bien conduite (figure9). D’une manière générale, le DO du cancer du sein

apparait comme plutôt satisfaisant auprès de la plupart des médecins de cette enquête

(figure10).

Figure 9 : Pour vos patientes âgées de 50 à 74 ans, préconisez-vous plutôt… ?

Source :Institut National du Cancer (INCa). Médecins généralistes et dépistage des cancers. Synthèse des

résultats de l’enquête barométrique INCa/BVA Septembre 2010.

http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/9400-medecins-generalistes-et-depistage-des-cancers,

consulté le 17 janvier 2013.

Figure 10 :Diriez-vous que vous êtes tout à fait d’accord, plutôt, plutôt pas ou pas du tout

d’accord avec chacune des opinions suivantes sur le dépistage organisé du cancer du sein ?

Source :Institut National du Cancer (INCa). Médecins généralistes et dépistage des cancers. Synthèse des

résultats de l’enquête barométrique INCa/BVA Septembre 2010.

http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/9400-medecins-generalistes-et-depistage-des-cancers,

consulté le 17 janvier 2013.


65

.

Toutefois, si 78% des médecins généralistes de cette étude estiment que le DO du cancer

du sein est efficace, la limite de la mammographie de dépistage qu’ils expriment le plus,

correspond manifestement aux FP. Concernant les surdiagnostics, cette étude établit que les

médecins généralistes ne semblent pas faire de corrélation entre cette problématique et le test

de dépistage.

Ce dernier renseignement montre qu’il reste tout de même des approximations dans la

connaissance des différents aspects du dépistage par les médecins. Ceci nous amène de

nouveau à penser que la population cible ne détient pas toutes les informations avant

d’adopter la démarche du DO.

Une synthèse de tous les éléments essentiels que doivent connaître les personnes invitées

au DO a été effectuée par le GRED (groupe de réflexion sur l’éthique du dépistage) réunis par

l’INCa réunit diverses notions dont la patiente doit avoir conscience et qui sont soit factuelles

comme le rythme, la tranche d’âge, les modalités de PEC, soit plus complexes comme le

surdiagnostic/surtraitement, les cancers de l’intervalle, les FP ou négatifs. Le GRED émet

l’idée d’un guide de bonne pratique qui serait à disposition des médecins pour délivrer les

informations de manière exhaustive aux femmes concernées.

1.3.4.2. PLACE DES GYNECOLOGUES , RADIOLOGUES ET

AUTRES PROFESSIONNELS DE SANTE

Le GRED insiste également sur l’importance d’un médecin pivot (MT ou gynécologue)

responsable de l’information de la patiente, de son suivi dans le cadre du DO et des soins si la

mammographie se révèle positive. Effectivement, l’absence d’un tel référent peut-être

synonyme pour la patiente d’une inattention, d’un désintérêt, à son égard, ce qui renvoie à

l’impersonnalité du DO et pourrait expliquer la coexistence du DI. De même, la présence d’un


66

médecin pivot que ce soit le MT ou le gynécologue, aurait une utilité capitale à

l’accompagnement dans l’annonce des résultats. Néanmoins, l’échange entre les deux

professionnels est indispensable pour assurer la coordination des soins et une PEC optimale

de la patiente.

Sur le site de l’INCa, plusieurs fiches d’informations à destination des professionnels de

santé sont disponibles afin de les aider à intégrer leurs patientes dans le programme de DO.

En ce qui concerne les gynécologues, cette fiche leur indique que s’ils prescrivent la

mammographie dans le cadre du DO, cela leur permettra de suivre plus simplement leurs

patientes en les adressant directement à un radiologue agréé par exemple, en donnant leur avis

sur les clichés de mammographies ou tout simplement en gardant une maitrise de leur

parcours de soins en cas de découverte d’une anomalie (31).

Le radiologue a aussi sa part de responsabilité dans l’information délivrée à la patiente

d’autant plus si l’examen se révèle positif. Il doit aussi réorienter selon les indications de

l’AcBUS (accord de bon usage des soins relatifs à la mammographie du 23.06.06) les femmes

du DI vers le DO.

Pour ce qui est des autres professionnels de santé tels que les pharmaciens, ils peuvent se

procurer des affiches et des dépliants à destination des patientes et de ce fait constituer un

véritable relai de l’information en ce qui concerne le DO notamment durant « Octobre rose ».

Sur le site de l’INCa, un document censé permettre aux pharmaciens de conseiller et

d’orienter les patientes dans la démarche du DO est disponible. Après le rappel des modalités

du DO, cet outil est supposé apporter aux pharmaciens les réponses aux interrogations de

leurs patientes : faut-il attendre un symptôme pour se faire dépister ? Quelles informations

données aux femmes qui appréhendent l’examen ?...Cependant, aucun élément concernant les

inconvénients ou les risques de la mammographie et du DO ne figure sur ce document. Or, en

tant que professionnels de santé et conformément au code de déontologie des pharmaciens, le

pharmacien « doit contribuer à l’information et à l’éducation du public en matière sanitaire et

sociale» (32) tout en prêtant son « concours aux actions entreprises par les autorités

compétentes en vue de la protection de la santé » (33).


67

De toute évidence, pour accomplir cette mission dans le cadre du DO du cancer du sein,

le pharmacien manque cruellement d’information et exercerait ici plus un rôle d’incitation et

de motivation que d’éducation.

Après avoir étudié l’historique du dépistage, les modalités de mise en place du DO, ses

enjeux et dans quelles mesures les différents acteurs du dépistage intervenaient dans

l’information délivrée à la patiente, nous allons observer dans une seconde partie, comment se

déroule concrètement le DO, quelles sont les principales différences pratiques avec le DI et

pourquoi ne généralise-t-on pas le DO à partir de 40 ans ?

Cela nous amènera à comprendre à travers diverses études comment la polémique autour

du DO du cancer du sein est née et quels en sont les aspects principaux. Ainsi, nous

exposerons notamment les problématiques que sont celles du surdiagnostic et des FP. De

même, nous présenterons leurs impacts sur la population cible et en termes de santé publique.


68

2. MAMMOGRAPHIE DE DEPISTAGE : PRESENTATION

TECHNIQUE, IDENTIFICATION ET EVALUATION DES

RISQUES

2.1. DEROULEMENT DE LA MAMMOGRAPHIE DANS LE CADRE DU

DO

2.1.1. PRINCIPES ET CARACTERISTIQUES DE LA

MAMMOGRAPHIE

2.1.1.1. CONSEILS A LA PATIENTE AVANT UNE

MAMMOGRAPHIE

Pour le déroulement optimal de l’examen, quelques conseils simples sont à délivrées à la

patiente. Le MT doit fournir les recommandations nécessaires avant une mammographie

notamment s’il s’agit de la première pour la patiente :

- Programmer la mammographie pendant la première partie du cycle menstruel car

les seins sont plus faciles à examiner et moins douloureux (34) (entre le huitième

et le douzième jour après le début des règles idéalement) : environ 50 % de

femmes considèrent cet examen comme douloureux.

- Ne pas appliquer de produits cosmétiques sur les seins (crème, lait de toilette,

parfum, talc…)

- Ne pas porter de bijoux

- Inutile d’être à jeun

- Inutile d’interrompre les traitements médicamenteux en cours mais signaler leur

prise au radiologue

- Signaler au radiologue toute intervention chirurgicale réalisée au niveau des seins

- Rapporter toutes les anciennes mammographies ou autres documents radiologiques

mammaires (35).


69

2.1.1.2. DEFINITION , SPECIFICITE ET SENSIBILITE DE LA

MAMMOGRAPHIE DE DEPISTAGE

La mammographie permet l’obtention d’une image des tissus internes du sein grâce aux

rayons X. Il existe la mammographie de diagnostic, réalisée quand la présence d’une anomalie

est déjà connue, pour déterminer sa nature, sa taille exacte et sa localisation et la

mammographie de dépistage (correspondant à celle que l’on étudie ici). Des anomalies de

petites tailles (micro-calcification< 1mm par exemple) potentiellement de nature tumorale,

sans signe clinique et non détectables par palpation peuvent ainsi être détectées et donc prises

en charge précocement (14). Ces lésions non palpables découvertes par l’exploration

mammographique représenteraient 25 à 35% des cancers.

Deux incidences par sein sont réalisées :

- Face ou cranio-caudale

- Oblique externe

Le cliché de profil strict est souvent indispensable si une anomalie est détectée afin de la

localiser précisément dans l’espace. Des clichés supplémentaires peuvent être exigibles tels

que l’agrandi, ou la compression localisée, pour préciser la morphologie d’une anomalie.

La réalisation de deux incidences est pertinente notamment si la patiente présente des

seins denses car dans ce cas, 80% des cancers non détectés sur le cliché oblique externe seront

visibles sur le cliché de face (36).

D’après diverses études épidémiologiques, la spécificité de la mammographie (toutes

technologies confondues) serait supérieure à 90% et sa sensibilité s’élèverait à 75% environ.

Ce pourcentage diminue selon que la densité mammaire des patientes augmente, avec un plus

grand taux de FN.


70

2.1.1.3. INFLUENCE DE LA DENSITE MAMMAIRE DANS LA

LECTURE D ’UNE MAMMOGRAPHIE

La densité mammaire peut se définir comme la proportion des structures radio-opaques

(tissu fibroglandulaire, composante hydrique) par rapport aux structures radio-transparentes

(tissu graisseux). Le sein est considéré comme dense si plus de 25% du sein est

radiologiquement dense. Dans le cas de seins denses, on obtient une diminution de la visibilité

des lésions du fait d’un faible contraste entre des opacités éventuelles et le tissu mammaire

environnant. Cela s’explique, notamment pour la mammographie analogique, par un

coefficient d’atténuation des rayons X semblable pour le tissu fibroglandulaire et les lésions

mammaires éventuelles. Aussi, plus le sein est dense, plus le rayonnement est diffusé ce qui

diminue encore le contraste. Une forte densité mammaire est retrouvée davantage chez les

femmes jeunes mais cela sans cassure franche ni limite d’âge. On considère que 30% des

femmes participant au DO donc de 50 à 74 ans ont les seins denses. Toutefois, l’estimation de

la densité mammaire est multifactorielle car dépendante aussi de facteurs techniques tels que

le film utilisé, les conditions de développement ou de lecture (luminosité ambiante, puissance

du négatoscope). On exprime l’importance de la densité mammaire selon la classification de

l’American Cancer of Radiology (ACR) rapportée dans le BI-RADS (Breast Imaging

Reporting and Data System) du type 1 au type 4 soit du moins dense au plus dense.

Les conséquences d’une densité mammaire importante ne sont pas négligeables car elle

augmente le risque de cancer du sein d’un facteur 2 à 6 selon les études, par rapport aux

femmes aux seins graisseux ou non denses. Elle diminue la sensibilité de la mammographie et

augmente le risque de cancers de l’intervalle (×5 pour le type 4, ×3 pour le type 3) et de FP

lors des campagnes de dépistage. L’impact de la densité mammaire sur la fiabilité de

l’interprétation mammographique est considérable et explique entre autre l’attrait pour la

technologie numérique qui semble être plus performante chez les femmes aux seins denses.


71

Figure 11 : Mammographie incidence oblique (a) et de face (b) : densité de type 3


72

2.1.2. MAMMOGRAPHIE ANALOGIQ UE/MAMMOGRAPHIE

NUMERIQUE

2.1.2.1. PRESENTATION DES DIFFERENTES

TECHNOLOGIES

En 2011, 2,4 millions de mammographies ont été effectuées dans le cadre du DO (37). Le

parc mammographique français comprend au premier semestre 2012 environ 2300

installations. Dans le cadre du DO du cancer du sein, c’est la technologie analogique,

exclusivement, qui est utilisée jusque fin 2007. La publication en 2005 de l’étude nord-

américaine DMIST (Digital Mammographic Imaging Screening Trial) ainsi que la mise en

œuvre d’un contrôle qualité des mammographes numériques depuis janvier 2006, engendre un

changement radical dans la proportion des deux types de technologies. En effet, à partir de

janvier 2008 et de l’introduction de la mammographie numérique dans le DO, le nombre

d’installations numériques est multiplié par cinq en deux ans. Les installations numériques

représentent aujourd’hui plus de 82 % du parc mammographique français (soit 1900 appareils

numériques, dont 36% « DR » et 64% « CR »).

Figure 12 : Représentation d’un mammographe analogique


73

Le mammographe, qu’il soit analogique ou numérique est constitué de divers éléments

communs détaillés dans la figure ci-dessous (38).

Figure 13 : Description simplifiée d’un mammographe (numérique ou analogique)

Tous ces éléments participent à l’obtention d’une bonne qualité de l’image. Le système

CR (Computed Radiography) du mammographe numérique se différencie du système DR par

un écran radioluminescent photostimulable, qui, sous l’excitation d’un faisceau laser émet une

lumière convertie en signal électrique donnant une image constituée de pixels (traités ensuite

par des logiciels spécifiques). Le système DR (ou plein champ) utilisent un capteur plan dont

les pixels irradiés par les rayons X donnent directement un signal électrique formant une

image.

D’une manière générale, la technologie numérique tend à remplacer progressivement le

traditionnel film RX car elle offre certains avantages tels que la détection assistée par

ordinateur ou encore la tomosynthèse (mammographie en 3D permettant l’obtention de

coupes mammaires). Cependant, est-elle aussi efficace en termes de détection de cancers que

la mammographie analogique ?


74

2.1.2.2. COMPARAISON DES PERFORMANCES

Selon diverses études, le « tout numérique » permettrait une dose d’irradiation moindre

que la technologie analogique, un gain de temps dans la réalisation de l’examen, un confort de

lecture pour l’interprétation des anomalies, un gain écologique et enfin une amélioration de

l’archivage des mammographies (39).

En 2005, est publiée l’essai nord-américain DMIST, dont le but a été l’évaluation du

dépistage par la mammographie numérique (40). 42760 patientes de 47 à 62 ans, dont les

données étaient complètes, ont participé à cette étude pour laquelle trois variables ont été

retenues : l’âge, le statut hormonal (fonction de la date de la ménopause) et la densité

mammaire. Un des points forts de cette étude a été la neutralisation de la variabilité

individuelle car ces femmes ont toutes été dépistées par les 2 types de mammographes avec

une double lecture en cas de négativité. Les conclusions de cette étude indiquent que les

technologies sont très comparables en terme de détection de cancers mais avec une légère

supériorité du numérique notamment pour les femmes de moins de 50 ans, aux seins denses,

en pré et péri-ménopause.

En 2008, une publication complémentaire de l’étude DMIST vient conforter leurs

premiers résultats avec néanmoins certaines objections à leurs précédentes conclusions. En

effet, la mammographie analogique serait plus performante chez les femmes de moins de 50

ans, ménopausée, aux seins denses (soit 2,6% de la population étudiée) et les femmes de plus

de 65 ans (soit 12% de la population étudiée). Ils émettent toutefois la possibilité d’un biais

pour ce dernier groupe de patientes chez qui l’examen aurait été réalisé avec un matériel

d’une autre marque et pour lequel le nombre de cancers détectés serait inférieur par rapport

aux autres groupes. Par ailleurs, deux biais importants à cette étude vont être soulevés par

deux auteurs différents. Kopans souligne le problème de la variabilité interprétative du

lecteur : est-il familier à la technologie du mammographe utilisé ? Ou encore cela a-t-il

nécessité de nombreux efforts adaptatifs ? Il insiste sur l’impact médico-économique

qu’engendrent de telles conclusions. Hixson dénonce quant à lui, le problème des

technologies analogiques utilisées lors de l’étude qui selon lui ne correspondent pas aux


75

meilleurs standards et à la référence actuelle. Pour finir, la densité mammaire semble être

l’unique variable réellement pertinente dans cette étude car elle seule, définit au mieux l’étude

des tissus, les autres étant des variables dépendantes.

En juillet 2010, l’INCa publie une enquête menée auprès des structures de gestion sur

demande de la DGS, alertée par l’hétérogénéité des taux de cancers détectés entre les

mammographes analogiques et les mammographes numériques (avec notamment une

détection inférieure des mammographes CR à écran radioluminescent) (41). Il ressort de cette

enquête que les mammographes analogiques et numériques plein champ (DR) sont plus

performants en terme de détection de cancer (5.41‰ et 6.50‰ cancers détectés

respectivement sur plus de 2 millions de mammographies réalisées). Les systèmes CR ont

globalement un taux de détection inférieur (5.24‰) avec une grande variabilité en fonction de

la marque de l’appareil. De plus, le taux de clichés techniquement insuffisants (CTI) se révèle

supérieur pour la mammographie analogique versus numérique mais certains systèmes CR

présentent un taux de CTI plus important que la technologie analogique.

C’est pourquoi l’ANSM publie au JO du 28 décembre 2010 la décision d’un

renforcement du contrôle qualité des installations de mammographie numérique (42). La

nouvelle décision du 23 novembre 2012 renforce la précédente avec les critères

d’acceptabilité les plus contraignants au niveau européen. L’arrêt de l’utilisation de

l’installation est exigé si elle n’est pas conforme aux exigences de qualité. Sachant que

certains pays n’utilisent pas les systèmes CR dans le cadre du dépistage, il est légitime de se

poser la question quant à leur utilisation en France. L’expertise des radiologues se veut alors

fondamentale car l’enjeu de telles données dépasse le cadre du DO.

2.1.3. PARCOURS DE LA PATIEN TE DANS LE CADRE DU DO

Une grande majorité de femmes de 50 à 74 ans sont invitées à participer au DO par les

structures de gestion. Cependant, certains critères d’exclusions (non définitifs) existent et


76

demandent un suivi plus accru des patientes. Il s’agit par exemple de femmes en traitement ou

surveillance d’un cancer du sein, ou présentant des facteurs de risques importants (hyperplasie

canalaire atypique, gène de prédisposition…). Certains autres critères ne font pas l’objet de

cette exclusion, c’est le cas du port de prothèses mammaires ou encore d’antécédent (ATCD)

de chirurgie pour lésion bénigne (6). Les centres de coordination envoient donc un courrier à

la population cible et lui communiquent la liste des radiologues participant au programme

(pratiquant le tiers payant soit une PEC à 100% pour la patiente sans avance de frais sauf en

cas d’examens complémentaires). Une lettre de relance sera adressée à la patiente si elle n’a

pas participé.

Le jour de l’examen de dépistage, la patiente est dans un premier temps interrogée sur sa

dernière mammographie, ses ATCD médicaux et familiaux de cancers et sur la prise

potentielle d’un THS. Ces renseignements sont mentionnés dans la fiche d’interprétation qui

sera transmise à la structure de gestion. Le radiologue effectue ensuite les deux clichés de

base puis tout autre qu’il jugera nécessaire pour différencier un simple artefact d’une véritable

lésion. Il les compare avec les mammographies antérieures, si possible, et effectue un examen

clinique des seins à la recherche d’une anomalie palpable évidente sans traduction

mammographique.

S’il détecte une anomalie sur la mammographie ou lors de l’examen clinique, un examen

de diagnostic immédiat est réalisé (le même jour ou dans les jours suivants :on l’appelle alors

bilan de diagnostic différé) correspondant à une échographie, un agrandissement ou plus

rarement une cytoponction. Dans le cas du bilan de diagnostic différé, la patiente est informée

du protocole à suivre lors d’un entretien avec le radiologue. La fiche d’interprétation, le

compte rendu du radiologue et éventuellement un cliché montrant la lésion sont transmis au

centre de coordination. Dans le cas où le bilan de diagnostic s’avère positif, des investigations

supplémentaires seront menées pour confirmer le caractère tumoral de la lésion (biopsie) (43).

La structure de gestion informe alors le MT et/ou gynécologue indiqué par la patiente pour

qu’une PEC soit mise en place dans le cas où la patiente présente effectivement un cancer.

Si le radiologue premier lecteur considère la mammographie comme négative (ACR 1 et

2 :cf. chapitre 2.1.4), il envoie la fiche interprétative, son compte rendu et les clichés ou autres


77

examens qui ont été nécessaires pour établir son avis, à la structure de gestion afin que la

deuxième lecture soit réalisée. Il en informe la patiente. Celle-ci recevra sous quinze jours le

résultat définitif tout comme son MT et/ou gynécologue.

Si le radiologue second lecteur détecte une anomalie, le radiologue premier lecteur est

averti par courrier par le centre de coordination. Il est informé de la nature exacte de

l’anomalie, de sa localisation et de la conduite à tenir recommandée (tout comme le MT et/ou

gynécologue indiqué par la patiente). La patiente reçoit ses clichés et une lettre lui demandant

de contacter son médecin pour la réalisation d’un bilan de diagnostic et pour sa PEC.

Le centre de coordination a pour mission de colliger l’ensemble des données pour

chacune des patientes participant au DO afin de permettre l’évaluation du programme de

dépistage (différence notable avec le DI pour lequel aucune évaluation n’est réalisée).

Figure 14 : Parcours théorique de la patiente dans le cadre du DO


78

2.1.4. CLASSIFICATION ACR

Il existe une classification BI-RADS des mammographies établit par l’ACR et traduite

par la Société française de radiologie. Elle est fonction du degré de malignité de la lésion

retenue (14). Une présentation de cette classification est nécessaire afin de mieux comprendre

tout son enjeu dans la suite de l’exposé :

- ACR0 : Classification temporaire en attente d’investigations complémentaires

- ACR1 : Aucune anomalie présente

- ACR2 : Présence d’une anomalie bénigne ne nécessitant pas de surveillance

particulière (kystes huileux, lipomes, calcifications vasculaires…)

- ACR3 : Présence d’anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance

initiale à court terme est conseillée (3 à 6 mois). Les anomalies classées dans cette

catégorie devraient avoir moins de 2% de risque de malignité (petit amas de

calcification peu nombreuses, opacité circonscrite non calcifiée et non liquidienne

en échographie…)

- ACR4 : Présence d’une anomalie suspecte pour laquelle une biopsie percutanée est

à envisager (microcalcifications punctiformes régulières nombreuses, distorsion

architecturale en dehors d’une cicatrice connue)

- ACR5 : Présence d’une anomalie à haute probabilité (≥95%) de malignité

(microcalcifications à topographie galactophorique en groupement, opacité

spiculée à centre dense…) Pour établir la stratégie thérapeutique, une biopsie

percutanée est le plus souvent proposée.

- ACR6 : Présence d’une lésion à malignité prouvée par la biopsie

Cette classification des mammographies selon la probabilité qu’une anomalie soit

maligne ou non apparait comme fiable et reproductible en intra et interobservateur. Toutefois,

le classement d’une mammographie en ACR3 peut sembler problématique et fait l’objet d’une

réflexion approfondie par le GRED dans le cadre du rapport sur l’éthique du DO du cancer du

sein en France. En effet, le groupe de travail soulève le fait qu’un cliché ACR3 ne bénéficie

pas d’une double lecture. Il sort de la procédure du DO pour obtenir un suivi spécifique (44).

Ce suivi qui, de prime abord, semble être pertinent, se révèle être une situation d’incertitude et


79

de stress pour les femmes concernées. Une femme sur dix environ se voit attribuer ce

classement qui les contraint à une surveillance accrue dans la plupart des cas sur plus de 2 ans.

Alors, comment peut-on s’assurer de la qualité du bilan d’imagerie et légitimer ce

classement ? Quelques éléments peuvent être facilement vérifiés par le clinicien afin de

s’assurer de la qualité du bilan d’imagerie. D’abord, un cliché de profil et des clichés localisés

doivent être réalisés outre les clichés standards devant une opacité mammographique afin

d’en préciser les contours. Une échographie sera également nécessaire pour la majorité des

cas. Aussi, la présence de microcalcifications devra engendrer la réalisation d’un profil strict

et d’agrandissement géométriques de face et de profil. Sans ces clichés complémentaires,

aucun dossier ne devrait être côté ACR3.

Une fois ce classement effectué, pourquoi ne pas procéder aux techniques diagnostiques

performantes dont nous disposons aujourd’hui (micro et macrobiopsie) et éviter par la même

une surveillance accrue, source d’angoisse pour la patiente ? La raison n’est autre que le

risque de surdiagnostic (cf. chapitre 2.3) car la multiplication des biopsies sur les images

ACR3 augmenterait potentiellement la détection de lésions au caractère évolutif inconnu et

donc leurs traitements sans preuve de bénéfice en termes de survie pour les patientes.

Au vue de ces informations, le suivi spécifique correspondrait à priori à la meilleure

solution. Sans faire courir le risque d’un sous-diagnostic, il permet aussi de diminuer le risque

de sur-traitement. Il serait donc nécessaire d’apporter aux patientes des explications simples et

claires en amont du dépistage sur l’éventualité d’une surveillance mammographique (via les

brochures sur le dépistage et les professionnels de santé). Ceci contribuerait à maintenir la

confiance dans le DO, car l’inquiétude générée par le classement en ACR3 pourrait freiner les

femmes à revenir au DO, lorsqu’ in fine, elles sont reclassées en ACR1 ou 2.


80

2.1.5. CONSIDERATIONS SUR LE DEPISTAGE DU CANCER DU

SEIN AVANT 50 ANS

2.1.5.1. FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DU SEIN

Avant d’étudier les raisons qui justifient la mise en place du programme à partir de 50 ans

(et non avant), nous allons reconsidérer les facteurs de risques (FR) les plus importants et les

plus notoires du cancer du sein. Son étiologie n’est que partiellement connue, son

développement est complexe et plurifactoriel.

- Âge : FR commun à tous les cancers, de par le délai d’exposition à certains

facteurs mais aussi du fait de la perte de capacité des cellules à réparer les

altérations causées à l’ADN (3).

- Exposition aux œstrogènes: Effet mutagène avéré par stimulation et prolifération

des cellules épithéliales mammaires et induction d’erreurs dans la réplication

augmentant l’émergence de clones cellulaires anormaux.

Une exposition prolongée aux œstrogènes augmente donc potentiellement le risque

de cancer du sein. Nous pouvons ainsi considérer que l’âge précoce des premières

menstruations (<12 ans)et que la ménopause tardive augmente ce risque. La

nulliparité et un âge tardif (>35 ans) à la première grossesse entraine une absence

de différenciation terminale de l’épithélium mammaire ou une différenciation

tardive. La sensibilité de cet épithélium aux carcinogènes et à leurs actions néfastes

se poursuit alors durant toute la période d’immaturité cellulaire. De plus, l’obésité

dans le cas de la femme ménopausée correspond également à un FR.

L’aromatisation des androgènes par le tissu adipeux constitue la source

d’œstrogènes circulants principale après la ménopause. Il est aussi prouvé que les

œstrogènes exogènes (contraceptifs oraux et traitements hormonaux substitutifs)

provoquent une augmentation du risque de cancer du sein (non définitive).

Cependant, même si tous ces facteurs représentent un risque plus élevé de

développer un cancer du sein, aujourd’hui plusieurs études nous indique que ce


81

risque est faible (risque relatif : 1,1<RR ≤ 2) en comparaison avec d’autres

facteurs beaucoup plus déterminant.

- Prédispositions héréditaires : Certains gènes sont majeurs dans la prédisposition au

cancer du sein et définissent des populations à très haut risque (RR>4). Les gènes

BRCA1 et BRCA2 fonctionnent comme des gènes suppresseurs de tumeur. Si une

mutation délétère est présente sur l’un des deux allèles de BCRA1 ou BCRA2,

l’individu est prédisposé (45). Le risque familial existe et est d’autant plus

important pour une patiente donnée si le cancer du sein atteint un parent (ou plus)

au 1er degré (mère, sœur) et à un âge précoce (< 50 ans).

- FR mammaires : Comme nous l’avons vu précédemment, une densité mammaire

importante accroit le risque de cancer du sein. Ce risque est considéré comme

modéré (2<RR≤4). Par ailleurs, certaines pathologies bénignes ou hyperplasie du

sein (outre les kystes, les cicatrices radiaires ou les hyperplasies communes légères)

peuvent augmenter le risque de cancer de façon modérée à élevée. Un ATCD

personnel de cancer du sein représentera un facteur de risque élevé.

- Autres FR : Beaucoup d’études aux résultats souvent discordants ont été menées

sur le rôle de l’alimentation, des radiations ionisantes et l’influence du tabac, de

l’alcool et d’autres composés toxiques dans le développement du cancer du sein.

Le but est ici d’apporter quelques éléments de réponse. Le seul FR nutritionnel

établi est l’alcool en raison de son rôle dans l’augmentation des taux sériques

d’œstrogènes et vraisemblablement dans la production accrue d’IGF (insulin-like

growth factor) qui agissent entre autre en inhibant l’apoptose (46). Toutefois, le

risque relatif de développer un cancer du sein, lié à ce facteur reste faible. Le tabac,

peut-être du fait de son effet antioestrogénique, n’est pas un FR avéré. Les

radiations ionisantes à haute dose (ex : radiothérapie dans la maladie de Hodgkin)

représentent un risque modéré. Enfin, des composés chimiques toxiques

carcinogènes chez l’animal ont été incriminés dans le cancer du sein mais sans

preuve tangible (composés plastiques, herbicides, trichloréthylène).


82

2.1.5.2. BALANCE BENEFICES/RISQUES DEFAVORABLE

AVANT 50 ANS

En France et dans une majorité d’autres pays ayant mis en place un DO (Canada, Ecosse,

Royaume-Uni, Suède…), les recommandations ne sont pas en faveur d’un programme de

dépistage mammographique avant 50 ans. Il n’existe dans aucun pays du monde de

programme de dépistage avant 40 ans. En ce qui concerne les Etats-Unis et l’Allemagne, les

organismes publics et les sociétés savantes étant majoritairement en faveur du dépistage, ce

dernier commence à l’âge de 40 ans avec un intervalle d’1 à 2 ans entre les mammographies.

L’incidence du cancer du sein en France commence à augmenter de façon plus

importante à partir de 30 ans (âge auquel il est encore rare : moins de 200 cas annuels en

France), puis à 40 ans, on estime qu’une femme sur 720 est atteinte du cancer du sein, puis 1

sur 370 à 50 ans pour enfin atteindre un plateau entre 60 et 69 ans (avec un peu moins de 420

femmes sur 100 000) (47).

Figure 15 : Incidence et Mortalité par âge, pour le cancer du sein en 2005 en France.

Belot A, Velten M, Grosclaude P et al. Estimationnationale de l’incidence et de la mortalitéparcancer en France

entre 1980 et 2005.

http://www.invs.sante.fr/publications/2009/estimation_cancer_1980_2005/estimation_cancer_1980_2005.pdf,

consulté le 20 février 2013.


83

Ainsi, la moindre prévalence du cancer du sein dans la tranche d’âge 40-49 ans (moins de

20% des femmes atteintes) est un des éléments contribuant à l’absence de dépistage dans cette

tranche d’âge.

Malgré tout, une étude randomisée anglaise : Age Trial (48), comprenant 160 921

femmes âgées de 39 à 48 ans incluses de 1991 à 1997 dans 23 centres, et divisées en 2

groupes : «Intervention» (une mammographie par an jusque 48 ans pour 1/3 des patientes) et

«Témoin» (absence de mammographie et soins usuels pour 2/3 des patientes) a montré une

réduction de la mortalité par cancer du sein dans le groupe « Intervention » (après 10 années

de suivi). Néanmoins, cette diminution du taux de mortalité n’était pas statistiquement

significative et l’étude publiée en 2006 avait pour principales limites une taille insuffisante

(49) bien qu’elle soit la plus importante à ce jour sur le sujet) et un suivi trop court des

patientes pour conclure véritablement.

Cette analyse nous amène à nous interroger sur les autres risques du dépistage chez les

femmes de moins de 50 ans. Comme certains risques existent et font débat pour le DO des 50-

74 ans, nous pouvons aisément penser que les mêmes problèmes se posent avant 50 ans. Les

taux de FN et de FP sont plus élevés dans cette tranche d’âge du fait d’une sensibilité et d’une

spécificité inférieure de la mammographie (la densité mammaire étant plus importante chez

les femmes jeunes). Or, un nombre important de FN pourrait inciter à raccourcir le délai de 2

ans entre les mammographies et donc contribuer à un risque iatrogène plus élevé de cet

examen d’autant plus si une décennie de dépistage (à raison d’une mammographie par an)

s’ajoute aux mammographies réalisées entre 50 et 74 ans.

Par ailleurs, les résultats d’une étude française chez les femmes de moins de 50 ans, avait

permis de conclure que le rapport coût/efficacité était supérieur à celui des autres classes

d’âge concernées par le dépistage (50). Ce qui s’explique en partie par la prévalence plus

faible de la maladie dans cette catégorie d’âge. Cependant cette conclusion était fortement

influencée par les hypothèses émises sur la diminution de la mortalité dans cette classe d’âge

sur lesquelles il est difficile de statuer à l’époque.


84

Après avoir étudié l’opportunité d’étendre le DO aux femmes âgées de 40 à 49 ans selon

les critères OMS, aucune étude de bonne qualité méthodologique et de puissance satisfaisante

ne permet de conclure sur le bénéfice du dépistage dans cette tranche d’âge. Les

recommandations de l’HAS n’ont donc aucun intérêt à être révisée en ce qui concerne l’âge

du début du DO. Le dépistage entre 40 et 50 ans, faute de preuve, doit donc rester une

décision individuelle à évaluer par le MT et/ou gynécologue en fonction du risque personnel

de cancer du sein de chaque patiente.

Nous avons constaté qu’un certain nombre d’effets indésirables (EI) conduisaient à des

recommandations en défaveur du DO chez les femmes de moins de 50 ans. Il est certain que

ces EI existent toujours après 50 ans mais malheureusement, font rarement l’objet d’analyses

quantifiées (aucune pour la France à ce jour). Nous allons identifier ces EI et essayer de

quantifier leur impact dans la population cible.


85

2.2. FAUX POSITIFS/FAUX NEGATIFS

2.2.1. FAUX POSITIFS

2.2.1.1. DEFINITION

Rappelons qu’un faux positif (FP) correspond ici à une mammographie présentant une

anomalie alors que la patiente est saine. La probabilité que le test soit positif chez un sujet

sain est liée à la spécificité du test, égale à 90% en moyenne pour l’examen mammographique

(de 82 à 93% dans les études randomisées).

En France, on estime les taux de rappel annuels suite au DO entre 6 et 8% (7,6% en 2003,

cf. Tableau3). On peut considérer ce taux comme l’estimation indirecte du taux de

mammographie anormale. Sachant qu’on estime le taux de vrais positifs à 0,6% (51), le

nombre de mammographies anormales se révèle environ 10 fois plus élevé que le nombre de

cancers. Les études démontrent aussi que le risque de FP est majoré au fil du temps, il s’agit

du risque cumulé de FP.

2.2.1.2. QUELS SONT LES PROBLEMES QUE POSENT LES

MAMMOGRAPHIES FAUSSEMENT POSITIVES ?

Outre le fait qu’un résultat positif génère potentiellement une anxiété et un stress

importants chez la patiente, celle-ci sera amenée à subir des examens complémentaires allant

de simples clichés supplémentaires à une biopsie chirurgicale, eux même pourvoyeurs d’effets

secondaires. Ces FP peuvent mener à une diminution de la participation au dépistage (une fois

que la patiente sait qu’elle n’est pas malade et doit retourner dans le circuit du DO) et in fine,

à une perte de confiance vis-à-vis du corps médical. On comprend donc aisément que ce taux

doit rester le plus faible possible mais sans manquer un cancer.


86

Par ailleurs, une quantité importante de facteurs influe sur le nombre de FP : l’expérience

et l’entrainement du lecteur radiologue, la qualité de l’image, la densité mammaire, le nombre

de clichés effectués (qui varie en fonction du pays dans lequel est réalisé le dépistage), la

présence ou non d’une double lecture, les caractéristiques intrinsèques à la patiente…Autant

de paramètres qui vont rendre l’estimation de ce taux complexe et très aléatoire.

À travers diverses analyses et revues de la littérature, nous allons tenter d’apporter

quelques éléments de réponses.

2.2.1.3. ESTIMATION DU TAUX DE FAUX POSITIFS A

TRAVERS UNE ETUDE DU DEPISTAGE MAMMOGRAPHIQUE

DU CANCER DU SEIN EN EUROPE

Cette étude publiée en 2012, consiste dans un premier temps en une revue de la

littérature : quatre études réalisées dans quatre pays différents ont été sélectionnées, incluant

un total de 390 000 patientes suivies sur plusieurs années (52). Dans un second temps, le

recueil des données rassemblées par l’EUNICE (European Network for Information on

Cancer project) sur les examens complémentaires pratiqués chez les femmes présentant un FP

a été examiné. Il s’agit de données collectées dans 20 centres de dépistages présents sur 17

pays d’Europe. Cela représente 1,7 millions de femmes dépistées en 1ère vague et 5,9 pour les

vagues suivantes sur 2005-2007 (soit un seul examen de dépistage).

L’objectif de cette étude était l’estimation du risque cumulé de FP dans les programmes

de dépistage Européen, ainsi que l’analyse des procédures et du taux des examens

complémentaires.


87

Les auteurs de l’étude considèrent les examens réalisés suite à un rappel, selon leur ordre

d’apparition le plus probable pour arriver à un diagnostic final : les clichés supplémentaires,

l’examen clinique (non pratiqué systématiquement avec la mammographie de dépistage dans

tous les pays), l’échographie, la ponction à l’aiguille fine, la biopsie percutanée, la biopsie

chirurgicale et l’IRM (de plus en plus utilisée dans l’exploration mammaire, particulièrement

pour son excellente sensibilité).

Dans l’analyse des quatre études, les auteurs définissent le risque cumulé de FP comme le

risque d’être rappelée pour des examens complémentaires au moins une fois, sur 10

dépistages bisannuels parmi les femmes de 50 à 69 ans sans diagnostic de cancer du sein. Le

risque de subir des examens invasifs est caractérisé par le risque de subir une ponction à

l’aiguille fine, une biopsie percutanée ou une biopsie chirurgicale sur la même période et le

même groupe de femmes sans diagnostic de cancer du sein. Le tableau suivant reprend les

résultats des quatre études.

Tableau 8 : Synthèse des résultats de 4 études européennes sur le risque cumulé d’examens

complémentaires sans diagnostic de cancer du sein sur une période donnée.

G1 :groupe1, G2 :groupe2, V1 :1ére vague, VS :vagues suivantes, EC :examen complémentaire, PAF :ponction à l’aiguille fine, BT :biopsie

au trocart, IC :intervention chirurgicale, NR :non renseigné

* :Données brutes

Cf. page suivante


88

Auteurs et année

de publication

Hofvind et al.

2004

Njor et al.

2007

Salas et al.

2011

Puliti et al.

2011

Pays Norvège Danemark Espagne Italie

Nombre de

femmes dans le

groupe étudié

83416 G1 :21261

G2 :9039

251275 28500

Tranches d’âge 50-69 ans 50-69 ans 50-69 ans 50-69 ans

Période d’étude 1996-2001 G1 :1993-2003

G2 :1991-2001

1990-2006 1991-2006

Intervalle entre 2

mammographies

2 ans 2 ans 2 ans 2 ans

Nombre de clichés

effectués

2 V1 :2

VS : 1 ou 2 si seins

denses

1 ou 2 2

Taux de rappel

sans diagnostic de

cancer du sein (%)

=FP

V1 :2,7-4,4

VS : 1,6-2,6

V1 :1,8

VS :0,7-0,9

V1 :5,7

VS :0,9-3,3

V1 :7,3*

VS : 3,7*

V1 :3,1

VS : 1,4-2,6

Taux ajustés NON NON OUI NON

Nombre de

dépistages

observés

3 5 6 7 : données

empiriques

Nombre de

dépistages estimés

10 G1 :10

G2 :10

10 7

Risque cumulé

d’EC sans cancer

du sein (%)

20,8 G1 :81

G2 :15,8

20,4

(20,0-20,8)

15,2

Examens invasifs

(%)

PAF :3,9

BT :1 ;5

IC :0 ;9

Total :6 ,3

NR 1,8

(1,7-1,9)

1,8

G1

G2


89

En exploitant les données de trois des études présentées ci-dessus (l’étude de Puliti et al.

étant exclue car basée sur des données empiriques), les auteurs ont estimé le risque cumulé de

FP entre 8 et 21% (moyenne pondérée de 20%), le risque d’examens invasifs de 3% et le

risque d’interventions chirurgicales de 0.9%.

Plusieurs limites à ces conclusions ont été soulevées. Tout d’abord, les résultats se basent

sur des estimations car aucune des études n’a réellement suivi les femmes pendant deux

décennies (équivalent à 10 dépistages). Aussi, ces estimations reposent sur l’hypothèse d’une

indépendance entre les résultats obtenus lors la première vague de dépistage et les vagues

suivantes, ce qui, selon les auteurs, pourrait conduire à une surestimation du risque. Enfin le

faible nombre d’études observées nécessite de considérer les résultats avec précaution,

notamment pour l’estimation du risque d’interventions chirurgicales pour lequel une seule

étude est disponible.

Dans la suite de l’étude, l’analyse des données de l’EUNICE a montré (après exclusion

de certains programmes pour défaut d’information) un taux global de FP de 5,4% pour la

première vague de dépistage et de 2,5% pour les vagues suivantes. Ces résultats sont

cohérents avec les taux des 3 études précédentes et est en accord avec les recommandations

européennes (cf. tableau 2). Le taux d’interventions chirurgicales est de 0,19% et de 0,07%

pour la première vague et les vagues suivantes. Il est toutefois important de noter qu’à la

différence de la première partie de l’étude où les femmes étaient suivies sur l’ensemble de

leur mammographie de dépistage, dans l’enquête de l’EUNICE, il s’agit d’un échantillon

représentatif incluant des femmes pratiquant régulièrement ou non régulièrement le dépistage,

observées sur la période 2005-2007. Aussi, des taux extrêmement variables de FP sont

observés d’un pays à l’autre, ce qui est lié aux procédures de dépistage inhérentes à chaque

pays.

Par ailleurs, cette étude signale que l’appréhension, l’anxiété et le stress consécutifs à un

rappel pour des examens complémentaires ne seraient que transitoires (allant parfois jusque 1

an après ces examens). Sachant que le risque de subir un examen complémentaire invasif

n’est que de 3%, le risque cumulé de FP sur 20 ans (à raison d’un dépistage biennal) égal à


90

20%, apparait comme acceptable pour les auteurs de cette étude et sans impact significatif sur

la qualité de vie.

2.2.1.4. CONSEQUENCES EN TERMES DE QUALITE DE VIE

DE LA DECOUVERTE D ’UNE IMAGE FAUSSEMENT

POSITIVE

Une étude publiée en 2011 et menée au Pays-Bas a tenté de quantifier les conséquences

d’un FP sur la qualité de vie des femmes et leur santé en générale. Trois centres de dépistage

ont participé à l’étude (53). Au Pays-Bas, les femmes de 50-75 ans sont invitées tous les 2 ans

à subir une mammographie de dépistage (1 seul cliché). 385 patientes ayant une

mammographie de dépistage anormale (MDA) ont accepté de participer à cette enquête. Un

cancer du sein a été authentifié chez 40% de ces patientes par biopsie percutanée voire

chirurgicale tandis que 60% avaient des IFP (confirmée également par biopsie).

Figure 16 : Répartition des femmes dans l’étude de 2011 menée au Pays-Bas sur l’impact des

FP sur la qualité de vie.

385 MDA

152 cancers du sein

233 (60 %) IFP

105 non revues

100: visite de contrôle

28 ont multiplié les

consultations


91

Deux questionnaires sur la qualité de vie de ces patientes et leur état de santé général

leurs ont été soumis. Des psychologues ont ensuite évalué l’anxiété des patientes à l’aide

d’échelles psychométriques en prenant en compte leur caractère et leur personnalité.

Les conclusions des professionnels ont permis d’une part, de montrer que le groupe

« IFP » comprend des femmes plus jeunes (57ans vs 60 ans pour le groupe « malade ») et que

les scores d’anxiété sont plus faibles pour le groupe « IFP » que pour le groupe « malade ».

Les autres données démographiques (statut marital, parité) sont équivalentes pour les 2

groupes. D’autre part, il faut noter que le groupe « IFP » a subi plus d’examens

complémentaires pour obtenir un diagnostic. Les patientes du groupe « IFP » ont été moins

suivies, seulement 100 d’entre elles ont eu une visite de contrôle. Un mois après le diagnostic,

les conclusions révèlent que la qualité de vie se détériore dans les 2 groupes et l’anxiété

augmente. Tandis qu’avec le temps, on constate une amélioration des scores d’anxiété et de la

qualité de vie dans le groupe « malade », la qualité de vie se dégrade significativement selon

les experts dans le groupe « IFP » et ceci pendant un an au moins. Peut-on invoquer l’absence

de suivi comme raison de cette dégradation ? Aucune réponse n’est véritablement apportée.

Pour finir, une brochure de la collaboration Cochrane (54) destinée aux femmes de la

population cible et visant à délivrer une information actualisée, de haute qualité et

transparente constate que sur 2000 patientes qui subiront un examen de dépistage

régulièrement pendant 10 ans, 200 femmes en bonne santé auront un résultat positif.

L’encadré ci-dessous reprend leur terme :

« Si 2000 femmes sont examinées régulièrement pendant 10 ans, environ 200 femmes en

bonne santé seront victimes d’une fausse alerte. Le stress psychologique de l’attente du

résultat pour savoir si elles ont vraiment un cancer peut-être très sévère. Beaucoup de

femmes éprouveront de l’anxiété, des soucis, du découragement, des troubles du

sommeil, des problèmes relationnels avec leur famille, leurs amis et leurs

connaissances, et des changements dans leur libido. Cela peut durer des mois et à long

terme, certaines femmes se sentiront plus vulnérables devant la maladie et consulteront

plus souvent un médecin »


92

Ainsi, il est vrai que le taux de FP semble particulièrement difficile à estimer de par les

innombrables facteurs l’influençant. Toutefois, l’observation des différentes études laisse

percevoir des taux très comparables de FP. Il s’agit alors plutôt de l’importance de

l’interprétation de ce taux, variable selon les études et les auteurs.

2.2.2. FAUX NEGATIFS

2.2.2.1. DEFINITION

Peu de données sont aujourd’hui disponibles sur les FN et leurs conséquences sont encore

mal connues. Un FN correspond ici à une mammographie de dépistage sur laquelle aucune

anomalie évocatrice d’un cancer ne sera observée. Le pourcentage de FN est lié à la

sensibilité du test de dépistage, celle-ci est en moyenne égale à 75% (14) pour la

mammographie (de 68% à 88% dans les principaux essais randomisés). Le taux de FN est

limité par la double lecture existant en France et a tendance à augmenter chez les femmes

jeunes aux seins denses comme nous l’avons dit précédemment.

2.2.2.2. ESTIMATION DU TAUX DE FAUX NEGATIFS

La problématique que posent les FN est qu’ils créent une fausse réassurance des patientes

qui seront à un moment donné, confrontées au diagnostic de cancer. Aucun moyen ne permet

de détecter un FN au moment du dépistage. Dans la pratique, on estimera le nombre de FN à

partir du nombre de cancers qui seront diagnostiqués entre deux mammographies de dépistage

(soit dans les deux suivants une mammographie ne présentant à priori aucune anomalie). Ces

cancers sont dits « cancers de l’intervalle ». Ils regroupent néanmoins les FN mais aussi les

cancers qui se seraient développés rapidement après la dernière mammographie de dépistage.


93

Dans le cadre d’une étude canadienne, des mammographies de dépistage tirées au sort ont

été réexaminées par 3 radiologues expérimentés qui n’avaient aucune information sur les

diagnostics établis (55). Parmi les 302 cancers du sein confirmés lors du suivi de ces patientes

et détectés par ces 3 radiologues à la lecture des mammographies :

- 238 (soit 79%) avaient été détectés lors de l’examen de dépistage

- 17 (soit 5.5%) ont été diagnostiqués comme « cancers de l’intervalle »

- 47 (soit 15.5%) n’ont été repérés que lors de la mammographie de dépistage

suivante.

C’est ainsi que les auteurs de cette étude ont estimé le taux réel de FN à environ 15%.

Une certaine réserve doit être émise à l’encontre de cette étude datant de 1988. En effet, les

technologies d’imageries sont aujourd’hui plus performante (mammographe numérique) et

permettent une meilleure discrimination des anomalies. Toutefois, cette étude nous montre

que l’expérience et les compétences du radiologue sont fondamentales pour le maintien d’un

taux de FN aussi faible que possible.


94

2.3. SURDIAGNOSTICS ET SUR-TRAITEMENTS

2.3.1. DEFINITION ET MISE AU POINT SUR LES

CONNAISSANCES ACTUELLES

Un des problèmes majeurs que pose le DO du cancer du sein correspond au risque de

surdiagnostic. Il s’agit en fait, de lésions correspondant par leurs caractères cytologiques à des

cancers, mais qui soit n’auraient pas évolué ou auraient régressé spontanément, soit auraient

effectivement présenté un potentiel évolutif létal mais seraient restés asymptomatique

jusqu’au décès de la personne pour une autre cause (6). Cet effet néfaste du dépistage,

remarqué depuis de nombreuses années par le corps médical, commence à être reconnu par les

différentes autorités de santé. Cependant, celles-ci minimiseraient encore l’étendue du

problème si l’on en croit l’avis de plusieurs experts.

Cette notion de cancers infracliniques est bien connue pour le cancer de la prostate chez

l’homme, mais elle existe aussi pour le cancer du sein. Dès 1994, un article sur le risque

iatrogène lié à la mammographie de dépistage indique que dans les études autopsiques 1 à 3%

de femmes présentent des cancers du sein invasifs ignorés du vivant de la personne. Les

carcinomes in situ (CIS), correspondant à des lésions cancéreuses limitées au tissu qui leur a

donné naissance, seraient d’avantage concernés par le surdiagnostic (5). L’INCa indique

qu'environ un cancer in situ sur trois serait susceptible de ne pas évoluer et correspondrait

donc à un surdiagnostic (56).

La PEC de ces cancers surdiagnostiqués conduit à ce qu’on appelle le surtraitement. Des

traitements lourds tels que des chimiothérapies voire des mastectomies peuvent alors être

pratiqués sur des patientes qui sans le dépistage n’auraient jamais eu connaissance de leurs

cancers.

En outre, une méta-analyse d’essais randomisés suédois et canadiens fiables

méthodologiquement constatait une augmentation relative de 8 à 32 % des mastectomies


95

totales dans le groupe « dépisté » par rapport au groupe témoin « non dépisté ». Les

mastectomies totales observées, seraient particulièrement liées à des diagnostics de CIS (dont

50 à 75% correspondraient à du surdiagnostic).

Cependant, les connaissances des experts à l’heure actuelle ne permettent pas de prédire

de façon formelle, l’évolutivité d’une lésion correspondant à un cancer au moment de son

diagnostic. Il existe des facteurs permettant uniquement de classer les patientes en fonction

de leur pronostic et donc d’adapter au mieux le traitement, les 3 principaux étant la taille

tumorale, l’envahissement ganglionnaire et le grade histologique (57). Des travaux de

recherches portent actuellement sur l’identification de marqueurs de pronostic ou d'agressivité

spécifiques qui pourraient permettre à terme le repérage de cancers peu évolutifs.

2.3.2. ESTIMATION DU RISQUE DE SURDIAGNOSTIC A

TRAVERS DIVERSES ETUDES

2.3.2.1. PRESENTATION DE L ’ETUDE K.J. JORGENSEN ,

P.H. ZAHL, P.C. GOTZSCHE DE 2009

Menée au Danemark de 1971 à 2003, l’objectif de cette expertise a été la quantification

du surdiagnostic dans le programme de dépistage du Danemark (58).

La méthode repose sur l’utilisation des taux d’incidence du cancer du sein (CIS ou

invasifs) dans les zones avec dépistage (à Copenhague et en Fionie) et sans dépistage (le reste

du Danemark). Ces zones ont été observées pendant 20 ans sans la présence du dépistage

(1971-1990) puis durant 13 ans à partir de la mise en place du programme de DO (1991-2003).

L’utilisation de lois statistiques (régression de poisson) a permis de corriger certaines

variations liées aux facteurs de confusion (géographiques et répartition de l’âge).


96

Les populations de Copenhague et de Fionie sont comparables, avec le reste du

Danemark, au sujet de la répartition selon l'âge et le statut socio-économique. Copenhague est

la plus grande ville du Danemark, mais la seconde plus grande se situe dans les zones non-

dépistées. Par ailleurs, on trouve des zones rurales dans le comté de Fionie, comme dans le

reste du Danemark. La population danoise est l'une des plus homogènes au monde (ce qui

représente une force réelle pour cette étude).Les principales données de l’étude sont

synthétisées dans le tableau ci-dessous.

Tableau 9 : Nombre de cancers du sein, nombre total de femmes et taux d’incidence dans les

zones « dépistage» et « pas de dépistage » avant et après la mise en place du programme de

dépistage et durant les 3 dernières années d’observation.

Les auteurs indiquent que sur 1 342 836 femmes de la zone “dépistage” entre 1991 et

2003, 5189 ont un cancer du sein (soit 386/100 000 dont 6% de CIS) alors que dans la zone

«pas de dépistage» sur la même période, les femmes atteintes sont 17 686 sur 6 191 609 (soit

286/100 000 dont 3 % de CIS).

Ils précisent aussi que si ce rapport est ramené à la population de la zone « dépistage »,

1343 cancers supplémentaires sur 13 ans sont dépistés dans cette zone par rapport à la zone


97

«pas de dépistage», ce qui représente un surdiagnostic égal à 33% selon les auteurs (après

prise en compte des facteurs de confusions). De même si l’on se concentre uniquement sur la

période 2001-2003, 19% des cancers détectés seraient imputables aux surdiagnostics.

Toutefois, les données obtenues sur cette période courte ne sont pas suffisantes ce qui peut

expliquer pourquoi ce chiffre est plus faible que pour l’étude principale.

Une forte et durable augmentation de l’incidence du cancer du sein est donc observée à

l’introduction du programme de dépistage (1991 pour Copenhague et 1994 pour la Fionie)

(figure 17). En effet, lors de sa mise en place, l’incidence double à Copenhague et en Fionie.

Pourtant, cette augmentation n’est pas suivie d’une baisse de l’incidence dans les années

ultérieures dans le groupe « dépisté » chez les femmes plus âgées comme on pourrait s’y

attendre en l’absence de surdiagnostic. En effet, on remarque que parmi les femmes de 70-79

ans, en fin d’observation (2003), aucune diminution significative de l’incidence n’est

observée. Or, ces femmes correspondent à celles qui ont bénéficié du dépistage tout au long

de la période d’observation. L’incidence devrait donc diminuer chez ces femmes dans la zone

« dépistage » (figure 18). La diminution sur 2001-2003 de l’incidence du cancer du sein chez

les femmes de 70-79 ans observées en Fionie n’est pas significative selon les auteurs, du fait

d’une compensation par l’augmentation de l’incidence à Copenhague.


98


zones non dépistées et à Copenhague et en Fionie

.


zones non dépistées et à Copenhague et en Fionie

Source (fig. 16 et 17): Jørgensen K.J. Zahl P.H.,Gøtzsche P.C. Overdiagnosis in organised mammography

screening in Denmark.A comparative study. http://www.biomedcentral.com/1472-6874/9/36, consulté le 24

février 2013.


99

On note toutefois une augmentation de l’incidence également dans la zone sans dépistage

(figure 17). L’existence d’un DI dans les zones sans DO peut expliquer cette augmentation

d’autant plus que celle-ci apparait à la période d’introduction du programme. Le DI n’a pas pu

être évalué dans cette étude du fait des faibles données demeurant sur ce sujet (aucune

différence entre une mammographie de dépistage et une mammographie de diagnostic dans le

DI n’est établie dans les données officielles). Selon les auteurs, la non prise en compte de ce

paramètre peut impliquer une sous-estimation du surdiagnostic. Aussi, les auteurs supposent

que cette augmentation de l’incidence dans la zone « pas de dépistage » peut être due à

certains facteurs de risque tel que les THS. On peut souligner également que dès 1971,

l’incidence du cancer du sein est plus forte dans la zone « dépistage » que « pas de dépistage

». Ceci peut venir du fait que l’incidence est toujours plus élevée dans les villes que dans les

zones plus rurales.

Pour finir, peu de temps avant la publication de cette étude, les mêmes auteurs ont

effectué une méta-analyse reprenant les données d’incidence de différents pays tels que le

Canada, la Suède, la Norvège, le Royaume-Uni, et l’Australie. Leur estimation du

surdiagnostic s’est révélé être de 52%. La différence observée avec le taux de surdiagnostic,

estimé ici à 33%, peut s’expliquer par le faible taux de rappel (1.3%) existant au Danemark,

par l’attitude volontairement prudente des professionnels quant à la présence de

microcalcifications, ainsi que par une assimilation moins forte du programme par la

population au Danemark.

2.3.2.2. RESULTATS D ’AUTRES ETUDES

Une autre étude publiée en 2008 dans les « Archives of Internal Medecine » a suivi

pendant 6 ans (1996-2001) plus de 200 000 femmes de 50 à 64 ans en Norvège et a permis de

démontrer l’existence du surdiagnostic, évalué à 22% par les auteurs (59). Les 2 graphiques

qui suivent, présentent 2 groupes de femmes. Le premier groupe de femmes a été dépisté trois


100

fois sur les six années de suivi tandis que le deuxième n’a été dépisté qu’une seule fois en fin

de période d’observation. Ces 2 groupes de femmes étaient comparables en ce qui concerne la

répartition de l’âge et le statut sociaux économique. La participation a été similaire dans les 2

groupes (78.3% dans le groupe « dépisté » et 79.5 % dans le groupe « contrôle »). Les

graphiques ci-après comparent 2 situations :

- la première évalue l’évolution du nombre de diagnostic cumulés dans le groupe

«dépisté» et dans le groupe «témoin» si le surdiagnostic n’existait pas

(figure 19).

- le second graphique représente la situation effectivement observée (figure 20).

Figure 19 : Incidence cumulée de cancer du sein dans 2 groupes : « dépisté » et « contrôle »

en l’absence de surdiagnostic

Source: P. H. Zahl, J. Maehlen , H. G. Welch. The natural history of invasive breast cancers detected by

screening mammography.Arch. Intern Med 2008. Nov 24 ; 168(21):2311-6


101

Figure 20 : Incidence cumulée de cancer du sein effectivement observée dans 2 groupes :

«dépisté» et «contrôle»

Source: P. H. Zahl, J. Maehlen , H. G. Welch. The natural history of invasive breast cancers detected by

screening mammography.Arch. Intern Med 2008;24 :168(21):2311-6

Les chiffres de l’incidence des cancers du sein invasifs ont été obtenus à partir du

Registre du cancer de Norvège (les cancers in situ ont été exclus de l’étude). Dans le premier

graphique, au début de la période d’observation, le groupe « dépisté » à 3 reprises, présente

un nombre de diagnostics de cancers plus élevés que le groupe « contrôle » (du fait de la

précocité du diagnostic des lésions). Cependant, en l’absence de surdiagnostic, au bout de 6

ans et après l’unique dépistage subit par le groupe « contrôle », les droites se rejoignent au

même point : le taux de cancers cumulés est identique pour les 2 groupes (60).

Dans le second graphique montrant ce qui a été effectivement observé, au terme des 6 ans,

le groupe « dépisté » 3 fois présente un excès de diagnostics de 22% par rapport au groupe

«contrôle » dépisté 1 fois. De plus, les auteurs précisent que ce pourcentage a pu être sous-

estimé du fait de la mammographie effectuée dans le groupe contrôle. Il semblerait alors que

ce surdiagnostic provienne de la répétition de la mammographie de dépistage. Cela soulève la

possibilité d’une régression spontanée de certains cancers du sein invasifs.


102

Pour conclure sur le surdiagnostic, une étude française, publiée en 2011, utilise les

données d’incidence du Registre du Cancer de l’Isère pour effectuer une approche par

modélisation de l’estimation du surdiagnostic (24). Cette approche permettrait la correction de

plusieurs biais importants (tel que la prise en compte du DI).

Les résultats montrent que de 1991 à 1996, parmi les femmes de 50 à 69 ans, 1.5% de

cancers invasifs seraient surdiagnostiqués (IC : intervalle de confiance à 95%, 0.3%-2.9%),

ainsi que 28% des CIS (IC95, 2.2%-59.8%). Ces estimations correspondent au surdiagnostic

de l’examen de dépistage, comprenant en France, un examen clinique des seins et la

mammographie de dépistage. Si l’on se réfère uniquement à la mammographie de dépistage,

les évaluations montrent un taux de 3.3% pour les cancers invasifs et de 31.9% pour les CIS.

Toutefois, l’incidence des CIS étant inférieur à 15% des cas de cancers du sein en France,

leurs contributions au surdiagnostic restent limitées selon les auteurs. Les auteurs précisent

que ces estimations sont spécifiques aux données d’incidence de l’Isère et que des résultats

divergents peuvent être trouvés dans d’autres pays en fonction de l’épidémiologie du cancer,

des procédures de dépistage et des taux de participation.


103

2.4. RISQUE DE CANCERS RADIO-INDUITS

Avant d’estimer le risque de ce type de cancers, quelques notions importantes sont à

définir. Tout d’abord, la dose absorbée correspondant à l’énergie absorbée par kilo de

matière, s’exprime en Gray (Gy) (61). On utilisera les mGy dans le cas de faibles doses

comme c’est le cas ici pour la mammographie. De plus, pour différencier cette dose absorbée

en fonction de la nature des particules émises, de l’organe cible et aussi de la surface atteinte,

on parlera de dose efficace ou encore d’équivalent de dose exprimée en Sievert (Sv) et plus

particulièrement en mSv ici. On distingue deux sources d’irradiations à savoir la radioactivité

naturelle équivalente à 2.4mSv/an et par personne en France et l’irradiation d’origine

médicale.

En ce qui concerne la dose efficace pour une mammographie, on l’estime à 0.7mSv

environ (ou 2 mGy) pouvant donc aller jusque 4 mSv en quelque minutes lors d’un examen

comprenant plusieurs clichés. La figure 21 compare différents types d’examen radiologique

selon la dose efficace ainsi que l’équivalence en irradiation naturelle en jours. Lorsqu’une

femme effectue une mammographie, elle reçoit l’équivalent de 80 jours d’irradiation naturelle.

Figure 21 : Dose efficace et équivalence en nombres de jours d’irradiation naturelle de

plusieurs examens radiologiques.


104

Un cancer radio-induit est un cancer dû à l’irradiation reçue par un patient lors d’examens

ou de traitements. La technologie numérique diminuerait la dose d’irradiation jusqu’à 30%

chez certains constructeurs. Il est difficile d’évaluer le risque de cancers radio-induits surtout

pour des doses faibles délivrées. Ce sont foncièrement les extrapolations théoriques à partir de

grosses catastrophes nucléaires qui ont permis de déterminer le seuil de 100 à 200 mGy (ce

qui reste large) au-delà duquel le risque de cancers radio-induits existe. Cependant, le facteur

individuel est déterminant dans la considération de ce risque notamment pour des faibles

doses. En effet, des études avec de faibles doses ont montré un taux de mort cellulaire aussi

élevé avec une dose de 0.1Gy que pour 1Gy.

Une récente étude de 2011 à observer in vitro les lésions de l'ADN radio-induites dans les

cellules épithéliales mammaires de 30 patientes présentant un risque familial faible ou élevé

de cancer du sein (62). Les résultats ont montré que la répétition des doses (2 + 2 mGy)

provoquait plus de cassures et une réparation de la double hélice d’ADN moins efficace

qu’avec une dose de 2mGy ou 4mGy. Cet effet était d’avantage retrouvé chez les patientes à

haut risque. Cette étude montre donc qu’il y a un effet des faibles doses et notamment des

faibles doses répétées.

Le risque de cancer radio-induit est donc fonction de la dose, de la fréquence au moment

de l’exposition ainsi que d’autres facteurs propres à l’individu (âge, facteurs génétiques,

familiaux). Avec les appareils de mammographie actuels, le risque est extrêmement faible,

mais l’INCa rappelle au vue des résultats de cette étude qu’ il n'y a pas d'indication à se faire

dépister avant l'âge de 50 ans, ni à faire plus d'une mammographie tous les deux ans.


105

2.5. PLACE DES AUTRES TECHNOLOGIES DANS LE DO DU

CANCER DU SEIN

2.5.1. L’ECHOGRAPHIE

Concrètement, la sensibilité du diagnostic par l’échographie est insuffisante pour qu’elle

remplace la mammographie dans le cadre du DO. L’échographie seule, permettrait de détecter

0.4 à 0.5% des cancers, quand la mammographie et l’examen clinique se révèlent normaux

(cas de seins denses par exemple).

Son utilisation est tout à fait appropriée en complément de la mammographie pour

détecter des tumeurs de petite taille ou des opacités mammographiques infracliniques. C’est

surtout chez les femmes aux seins denses (type 3 ou 4 de la classification BI-RADS de l’ACR)

que l’échographie trouve un intérêt particulier (63). Elle a aussi un rôle majeur en cas de

résultat positif à la mammographie de dépistage car elle correspond à l’un des premiers

examens effectués pour établir le bilan de diagnostic immédiat. Dans cette optique, elle a

l’avantage d’être très bien tolérée et non invasive.

Toutefois, l’échographie reste un examen opérateur-dépendant, pouvant présenter des

critères d’interprétation variable. La fiabilité du diagnostic repose donc sur la qualité du

matériel, le sein étudié et essentiellement l’expérience de l’opérateur. Pour ces raisons, ses

indications restent relativement restreintes au complément de la mammographie, aux seins

très inflammatoires, à l’observation d’une anomalie sans traduction mammographique et enfin

au guidage de cytoponctions ou microbiopsies (12).


106

Figure 22 : Réalisation d’une échographie sur des seins de densité type 3 (ACR2dans la

classification BI-RADS)

2.5.2. L’IRM

L’imagerie par résonnance magnétique ne présente aucun intérêt dans un dépistage de

masse mais aussi, aurait un coût bien trop important. Ses performances et sa fiabilité dans

l’exploration mammaire sont maintenant reconnues, notamment son excellente sensibilité (14).

La mammographie présente cependant une spécificité supérieure selon plusieurs études, ce

qui peut entrainer un taux de FP important avec l’IRM.

Cet examen est entre autre, indiqué dans le dépistage des femmes à très haut risque

(mutation génétique BRCA1 et 2) et à haut risque de cancer mammaire (d’autant plus qu’il

n’y pas d’irradiation avec l’IRM) (64). La taille d’une lésion observée à l’IRM est d’avantage


107

corrélée à la taille réelle de cette pièce histologique par rapport à la taille tumorale estimée à

la mammographie.

Ainsi, la mise en place d’un dépistage par IRM pour une population à risque exige

certaines conditions. D’une part, son interprétation nécessite les compétences de

professionnels entrainés, souvent radiologue sénologue pour ne pas dissocier la

mammographie et l’échographie souvent réalisées. D’autre part, des biopsies guidées sous

IRM devraient pouvoir être accomplies en routine, même si encore trop peu de centres sont

équipés en France (14).


108

3. EFFICACITE DU DO DU CANCER DU SEIN : CRITERES,

BIAIS D’EVALUATION ET ANALYSE DES DONNEES DE LA

LITTERATURE

3.1. CRITERES D’EFFICACITE DU DO ET CONTROLE DES

BIAIS

3.1.1. MESURES DE L ’EFFICACITE DU DO

Nous avions vu dans le chapitre 1.1.2 (Indications d’un dépistage de masse selon l’OMS)

que pour prouver l’efficacité du dépistage, une diminution de la mortalité spécifique

(mortalité due au cancer du sein) était indispensable et devait être établie dans le cadre

d’essais randomisés. Nous pourrions penser que l’observation d’une augmentation de la

détection de cancers de stades précoces ou encore la mesure d’une durée de vie plus longue

correspondent à des indicateurs d’efficacité, mais ceux-ci présentent des biais d’évaluation.

La diminution de la mortalité spécifique ne peut être déterminée sur le plan individuel et

doit donc être mesurée au niveau collectif. Avant d’entrer dans les détails de cette évaluation,

il est intéressant de rappeler quelques chiffres concernant la mortalité due au cancer du sein en

France.

3.1.2. MORTALITE PAR CANCER DU SEIN : DONNEES

EPIDEMIOLOGIQUES

Les données obtenues sur la mortalité proviennent en partie du nombre de décès observé

de 1984 à 2008 au CépDic (centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès) de

l’Inserm mais également des estimations nationales de mortalité issues de modélisation

statistique, ce qui permet d’obtenir des projections pour le taux de mortalité jusqu’en 2011.

Les seules données disponibles concernent les cancers invasifs. Comme nous l’avons signifié


109

dans la première partie de ce mémoire, le cancer du sein, avec 11 500 décès en 2011, est celui

pour lequel le nombre de décès recensé est le plus élevé chez la femme (2). Le tableau 9

compare les taux de mortalité pour différents types de cancers.

Tableau 10 : Effectif annuel moyen de décès pour les différents cancers présentés, taux

standardisé pour 100 000 femmes et âge médian de décès (moyenne sur la période 2004-2008)

Type de cancers Effectifs Taux pour 100 000

femmes

Age médian du décès

Col de l’utérus 1113 1.9 64 ans

Pancréas 4012 4,7 77 ans

Ovaires 3340 4,8 73 ans

Côlon-rectum 7767 8,3 80 ans

Poumon 6195 9,9 69 ans

Sein 11 359 17,2 71 ans

De plus, sur la totalité des décès par cancer du sein, il faut noter que près de la moitié

surviennent chez les femmes de 50 à 74 ans en 2011. On remarque aussi que la mortalité est

plus élevée dans les régions du nord de la France avec un nombre de décès maximum pour le

Nord-Pas-de-Calais (22 pour 100 000) (figure 23). Le taux le plus faible en revanche, est

observé en Franche-Comté (14,8/100 000).

Malgré tout, la probabilité de guérir de ce cancer est élevée. La survie relative est en

moyenne de 97% à 1 an, de 90% à 3 ans et de 85 % à 5 ans, mais elle diminue avec l’âge pour

atteindre 78% chez les femmes de 75 ans et plus. En comparaison, la survie à 5 ans chez les

femmes pour le cancer colorectal et le cancer du poumon sont de 57% et 18% respectivement.


110

Figure 23 :Taux de mortalité observés par cancer du sein chez les femmes, en France au

niveau départemental entre 2004 et 2008 (TSM : Taux standardisés monde)


111

3.1.3. BIAIS D ’EVALUATION DE L ’EFFICACITE DU DEPISTAGE

DU CANCER DU SEIN

Trois biais majeurs à l’estimation de l’efficacité du dépistage existent. Nous avons étudié

le premier dans la seconde partie de cette thèse, il s’agit du surdiagnostic. Diagnostiquer des

cancers qui auraient pu ne pas évoluer et seraient restés en phase préclinique parfois jusqu’au

décès de la patiente revient à prendre en charge des cancers à un stade très précoce présentant

un pronostic de survie excellent.

Le second biais correspond à la durée d’évolution (6). Des lésions d’évolution lente

montrent généralement une phase préclinique plus longue que les autres cancers et sont

souvent de meilleurs pronostics. Le fait de posséder une phase préclinique plus longue rend

ces lésions plus facilement détectables. En d’autres termes, leur probabilité d’être détectées

est supérieure par rapport aux cancers d’évolution rapide. Le dépistage sélectionnera alors

plus particulièrement ces cancers. Il paraitra efficace mais n’aura contribué qu’à dépister des

cancers à des stades plus précoces et dont l’évolution est plus favorable.

Enfin, le dernier biais à éliminer lors de l’évaluation de l’efficacité du dépistage est le

temps d’avance au diagnostic, correspondant à la période AB sur la figure 24. Le dépistage

peut être inefficace alors que l’on constate un temps de survie augmenté apparent, mais la

date de décès est inchangée (période AC sur la figure 24). La survie semble prolongée par

rapport à la survie sans dépistage (période BC) mais il n’y a aucune amélioration du pronostic

et aucune réduction de la mortalité.

En effet pour que le dépistage soit considéré comme efficace, il faut que le pronostic soit

amélioré, donc que la date de décès soit retardée (période AC’). Il y aura alors un décalage de

l’âge au décès et une réduction de la mortalité.


112

Comme pour les autres biais, cette démonstration ne peut être effectuée à l’échelle d’un

seul individu. Il nous faut alors comparer deux groupes : un groupe dépisté et l’autre non

dépisté, dans le cadre d’essais randomisés étudiant la mortalité spécifique du cancer du sein.

Figure 24 : Influence du temps d’avance au diagnostic sur le temps de survie observé


113

3.2. COMPARAISON DE DIFFERENTS ESSAIS

RANDOMISES :INFLUENCE DE LA RANDOMISATION SUR LA

QUALITE DE L ’ESSAI

3.2.1. BREVE PRESENTATION DE 8 ESSAIS RANDOMISES ET

DE LEUR QUALITE DE RANDOMISATION

3.2.1.1. CARACTERISTIQUES PRINCIPALES DES 8 ESSAIS

RANDOMISES

Ces 8 essais comparatifs randomisés incluent des femmes de 39 à 74 ans (ils ont en

commun la tranche d’âge 50-59 ans, incluse aussi dans le programme français), avec une

période d’observation commençant en 1963 (essai HIP : Health Insurance Plan de New-York)

et se terminant en 1998 (essai du comté suédois : Ostergötland) (55).

Deux essais semblent biaisés (l’essai HIP de New-York et l’essai d’Edimbourg), quatre

d’entre eux sont de faible niveau de preuves (les 4 essais suédois : Göteborg, Stockholm,

Östergötland, Kopparberg) et enfin deux sont de bons niveau de preuves (l’essai Malmö 1 et

l’essai NSSB2).

Tableau 11 : Tableau récapitulatif des 8 essais randomisés sur la mortalité par cancer du sein.

Cf. page suivante


114

Essais

(Tranche

d’âge)

Pays et début

de l’étude

Effectifs de

patients

constants

Randomisation

de qualité

Nombre de décès pour

100000 femmes (au

bout de X ans)

Différence

statistiquement

significative de

la mortalité

entre les 2

groupes

Groupe

dépisté

Groupe

non

dépisté

Essais de bon niveau de preuves

Malmö 1

(44-68 ans)

Suède ; 1976

OUI OUI 6ans : 172

9 ans : 342

6ans : 122

9 ans : 362

NON

NSSB2

(50-59 ans)

Canada ;1980

OUI OUI 8 ans : 193

13 ans :446

16 ans :542

8 ans : 198

13 ans:457

16 ans:533

NON

Essais de faible niveau de preuves

Kopparberg

(40-74 ans)

Suède ; 1977

NON NON 14 ans :323

20 ans :389

14 ans:552

20 ans:642

OUI

Östergötland

(40-74 ans)

Suède ; 1978

NON NON 14 ans :346

17 ans :453

20 ans :428

14 ans:456

17 ans:501

20 ans:561

OUI

Stockholm

(40-64 ans)

Suède ; 1981

NON NON 11ans :164 11 ans:226 NON


115

Göteborg

(39-59 ans)

Suède ;1982

OUI NON 14 ans :291 14 ans :374 NON

Essais probablement biaisés

HIP

(40-64 ans)

USA ; 1963

NON NON 10 ans :486 10 ans :634 OUI

Edimbourg

(45-64 ans)

RU ; 1979

OUI NON 10 ans :458

14 ans :680

10 ans : 562

14 ans :782

NON

En résumé, 3 essais sont favorables au dépistage avec une diminution de la mortalité par

cancer du sein :

- Les essais des 2 comtés suédois :

o Östergötland (-10 décès/an pour 100 000 femmes au bout de 20 ans)

o Kopparberg

- L’essai HIP de New-York (-15 décès/an pour 100 000 femmes)

En ce qui concerne la mortalité totale (c'est-à-dire la mortalité due à toutes causes

possibles confondues), aucun des essais ne démontre une diminution de cette mortalité (après

prise en compte des facteurs de confusion). Par ailleurs, aucun d’entre eux n’a été conçu pour

avoir une puissance statistique suffisante pour ce critère.


116

Les 5 autres essais évalués séparément ne montrent aucune différence statistiquement

significative de la mortalité par cancer du sein entre les 2 groupes étudiés. Toutefois, l’essai

NSSB2 et l’essai de Malmö sont les seuls à obéir aux 2 critères majeurs de fiabilité des

résultats dans un essai randomisé, à savoir l’obtention de groupes comparables par

randomisation et des effectifs de patients constants pendant la période d’observation.

3.2.1.2. INTRODUCTION DE BIAIS DANS LES ESSAIS

Comme nous l’avons dit précédemment, les essais contrôlés randomisés correspondent à

la méthode de référence pour évaluer l’efficacité du dépistage. La comparaison des taux de

mortalité spécifique entre 2 groupes, l’un expérimental (ou ici « dépisté »), l’autre témoin («

non dépisté ») demande l’application d’une méthodologie rigoureuse incluant une

randomisation de qualité.

Des exclusions de patientes après randomisation diminuent fortement la puissance

statistique de l’essai. C’est le cas pour l’essai HIP dans lequel des exclusions ont été

effectuées à la fin de la période d’observation dans le groupe témoin si le dossier hospitalier

de la patiente signalait l’existence d’un cancer diagnostiqué avant l’inclusion dans l’essai (65).

On constate aussi des exclusions à posteriori pour l’essai de Stockholm et probablement pour

les essais des 2 comtés suédois. Pour tous les essais de faibles niveaux de preuve sans

exception, les méthodes de randomisation souvent complexes sont peu décrites, manquent de

transparence et parfois laissent un doute quant au respect de leurs applications. Pour l’essai

d’Édimbourg par exemple, la méthode de randomisation « en grappes », par cabinets

médicaux, a été choisie pour réaliser les groupes de façon aléatoire (66). Les cabinets situés

en des zones différentes de la ville, ont engendré un groupe expérimental dont le niveau

socio-économique était supérieur au groupe témoin. Les auteurs ont admis eux-mêmes que

cette randomisation n’avait pas abouti à des groupes de comparaison similaires.


117

Enfin, l’essai HIP présente une autre limite considérable à sa fiabilité. Il faut replacer ses

conclusions dans le contexte historique. Les mammographes de cette époque ont en effet une

capacité de détection de petites tumeurs bien inférieure aux technologies utilisées dans les

essais plus récents. Ceci est d’autant plus étonnant que cet essai conclue sur une forte

diminution de la mortalité pour le groupe dépisté.

De plus, le paradoxe entre des résultats favorables au dépistage dans des essais pour

lesquels les femmes sont invitées à seulement 2 ou 3 vagues de dépistage avec les intervalles

les plus longs entre les mammographies (Östergötland, Kopparberg) ne fait qu’augmenter la

suspicion de la présence de biais dans ces essais.

Nous allons à présent, observer plus particulièrement les 2 essais les plus fiables

méthodologiquement, afin de mieux comprendre dans quelles mesures les auteurs ont pu

conclure à une absence de diminution de la mortalité par cancer du sein et donc à une absence

d’efficacité du dépistage.


118

3.2.2. FOCUS SUR LES ESSAIS DE MALMÖ1 ET NBSS2

3.2.2.1. ESSAI MALMÖ1: “MAMMOGRAPHIC SCREENING

AND MORTALITY FROM BREAST CANCER:THE MALMÖ

MAMMOGRAPHIC SCREENING TRIAL”

3.2.2.1.1. OBJECTIFS ET MÉTHODES

De nombreuses études cliniques ont montré que le pronostic d’un cancer du sein

dépendait en partie du stade auquel la maladie est diagnostiquée et du traitement. Cet essai

succède à l’étude HIP de New-York car l’extrapolation de ses résultats à la population

suédoise n’était pas possible en raison de la différence entre les taux de mortalité et les

procédures de dépistage des 2 pays.

Cet essai randomisé a commencé en octobre 1976 dans la ville de Malmö, au sud de la

Suède, afin de comprendre comment la mortalité par cancer du sein pouvait être diminuée par

la répétition de dépistage mammographique chez les femmes invitées à participer (67).

Toutes les femmes nées de 1908 à1932 (donc ayant entre 44 et 68 ans en 1976) ont été

identifiées à partir du registre de la population de Malmö. Des cohortes d’âge ont été

déterminées. La moitié des femmes de chaque groupe d’âge a été sélectionnée au hasard, pour

constituer le groupe « dépisté » (soit 21 088 femmes) et est invitée au dépistage. Le reste des

femmes a constitué le groupe « contrôle », ces femmes n’ont pas été dépistées (21 195

femmes). En septembre 1978, toutes les femmes du groupe « dépisté » avaient effectué leur

premier dépistage.

L’intervalle prévu entre les dépistages était de 18 à 24 mois. Les femmes ayant quitté la

ville de Malmö, n’ont pas été recontactées pour les dépistages suivants tandis que les femmes

qui ne se sont pas présentées, mais qui n’ont pas quitté la ville, ont été invitées aux dépistages

ultérieurs. L’ensemble de l’examen est pris en charge. Les derniers équipements disponibles


119

de mammographes analogiques sont utilisés. Lors des deux premières vagues de dépistage,

deux clichés sont réalisés (de face et oblique), puis 1 seul cliché (oblique) pour les vagues

suivantes sauf dans le cas où les seins sont denses.

Les patientes malades sont traitées en fonction du stade de leur cancer. Les traitements

ont évolué pendant la période d’observation avec une diminution des mastectomies.

L'effet du dépistage sur la mortalité par cancer du sein a été estimé par le risque relatif

(RR) de décéder du cancer du sein dans le groupe « dépisté » par rapport au groupe

« contrôle».

A la fin de l’essai, les femmes des 2 groupes ont été classées comme :

- vivante, sans cancer du sein

- vivante, avec un cancer du sein

- décédée du cancer du sein

- décédée d'autres causes

98% des patientes souffrant d’un cancer du sein ont été traitées au centre hospitalier de

Malmö. Les causes des décès ont été retenues à partir du Registre national de mortalité.

Cependant, pour aboutir à des conclusions solides, les causes de décès des patientes atteintes

de cancer du sein ont été évaluées de manière indépendante à la fin de la période

d’observation. De nombreux examens ont été effectués par un comité indépendant constitué

d’un médecin légiste et d’un oncologue travaillant en aveugle pour réduire le risque de biais.


120

3.2.2.1.2. RESULTATS ET DISCUSSIONS

Le suivi de ces patientes a consisté en cinq vagues de dépistage voire six pour la plupart

des patientes. La durée moyenne de suivi a été dans chaque groupe de 8.8 ans. Le taux de

participation était plus important lors de la première vague avec un taux de 74% par rapport

aux vagues de dépistage suivantes (70%). Le tableau 12 affiche la répartition des femmes

dans les 2 groupes de l’étude en fonction de leur âge.

Tableau 12 : Composition des groupes de l’essai sur le dépistage par mammographie de

Malmö. Formation de sous-groupes en fonction de l’année de naissance.

Cohortes formées

en fonction de

l’année de

naissance

Groupe « dépisté » Groupe

« contrôle »

Nombre de

femmes invitées

Nombre (%) de

femmes ayant

participée

Nombre de

femmes

1908-1912 4183 2677 (64) 4169

1913-1917 4324 3113 (72) 4321

1918-1922 4600 3496 (76) 4623

1923-1927 4323 3458 (80) 4313

1928-1932 3658 2890 (79) 3769

TOTAL 21088 15604 (74) 21195

Source : Andersson I. Aspegren K. Janzon L. et al. Mammographic screening and mortality from breast cancer: the

Malmö mammographic screening trial. BMJ 1988; 297:943-8.

Sur l’ensemble de la population de l’étude 1035 cancers ont été diagnostiqué, 588 dans le

groupe « dépisté » et 447 dans le groupe « contrôle » (Tableau 13).


121

Tableau 13 : Nombre de cancers du sein diagnostiqués dans le groupe « dépisté » et le

groupe « contrôle » en fonction de l’âge au diagnostic.

*7 autres cancers ont été diagnostiqués chez des patientes du groupe « dépisté » après leur départ de Malmö

Source : Andersson I. Aspegren K. Janzon L. et al. Mammographic screening and mortality from breast cancer:

the Malmö mammographic screening trial. BMJ 1988; 297:943-8.

17% des cancers du groupe « dépisté » ont été diagnostiqués entre 2 examens

mammographiques (le dernier étant normal) et 18% chez des femmes étant invitées mais qui

n’ont pas participé. Les auteurs font aussi remarquer que les cancers les plus avancés sont

d’avantage diagnostiqués chez les patientes qui n’ont pas participé ou les patientes du groupe

témoin. 5 stades du cancer sont définis, de 0 à 4, du moins avancé au plus avancé. Par

exemple, quatre cancers classés de stade 3 sont diagnostiqués dans le groupe « dépisté » lors

de l’examen de dépistage, alors que sept de ces cancers sont diagnostiqués entre deux

dépistages et quinze cancers de stade 3 sont diagnostiqués chez des patientes de ce groupe


122

mais non participantes. Le groupe « contrôle » présente vingt-sept cancers de stade 3. De la

même façon, aucun cancer de stade 4 n’est diagnostiqué dans le groupe « dépisté » lors de

l’examen, mais deux cancers de stade 4 sont diagnostiqués dans ce même groupe entre deux

dépistages et vingt chez des patientes de ce groupe mais non participantes. Enfin, trente-deux

cancers de stade 4 sont diagnostiqués dans le groupe « contrôle ». Nous pourrions voir ici un

biais correspondant à la durée d’évolution. Le dépistage tend à sélectionner des cancers de

meilleur pronostic et d’évolution plus lente.

Sur les 1035 patientes atteintes d’un cancer du sein, 193 sont décédées (94 dans le groupe

« contrôle » et 99 dans le groupe « dépisté »). Après validation par le comité indépendant, 66

décès dus au cancer du sein sont survenus dans le groupe « contrôle » et 63 dans le groupe

«dépisté » (tableau14).

Tableau 14 : nombre (pourcentage) de patientes vivant avec un cancer du sein, décédées d’un

cancer du sein ou décédées d’autres causes à la fin de la période d’étude.

*7 autres cancers ont été diagnostiqués chez des patientes du groupe « dépisté » après leur départ de Malmö,

ces patientes sont toujours vivantes à la fin de la période d’étude.


123

Par ailleurs, au cours des sept premières années du programme de dépistage, le nombre

cumulé de décès par cancer du sein est plus élevé dans le groupe « dépisté » que dans le

groupe « contrôle », mais à partir de la septième année, on observe l’inversement de cette

tendance (figure 25). Pour mieux comprendre ce phénomène, regardons les figures 25 et 26

qui comparent le nombre de décès cumulés chez les patientes âgées de moins de 55 ans et

celle âgées de plus de 55 ans.


groupe « contrôle » par année et pour toutes les femmes de l’étude (données préliminaires

pour 1987)

Source (fig.25, 26, 27) : Andersson I. Aspegren K. Janzon L. et al. Mammographic screening and mortality from

breast cancer: the Malmö mammographic screening trial. BMJ 1988; 297:943-8.


124


groupe « contrôle » par année chez les femmes ≥ 55 ans (données préliminaires pour 1987)


groupe « contrôle » par année chez les femmes ≤ 55 ans (données préliminaires pour 1987)

On observe une surmortalité par cancer du sein dans le groupe « dépisté » principalement

dans la cohorte plus jeune et pendant les six premières années de l'étude. Dans la cohorte plus

âgée, le groupe « dépisté » a eu moins de décès par cancer du sein que le groupe « contrôle »


125

au cours des trois dernières années de l'étude et en 1987. Ainsi, parmi les femmes ≤ 55 ans, il

y a eu 29 % de décès par cancer du sein en plus dans le groupe dépisté par rapport au groupe «

contrôle » (RR de 1.29, IC95 : 0.74-2.25) , tandis que chez les femmes ≥ 55ans, 21% de décès

par cancer du sein en moins dans le groupe « dépisté » par rapport au groupe « contrôle » (RR

de 0.79, IC95, 0.51-1.24).

À la fin de la période d’étude, aucune réduction significative de la mortalité par

cancer du sein ne s'est produite dans le groupe « dépisté ». Le taux de mortalité plus élevé

dans le groupe « contrôle » est lié aux différents biais évoqués précédemment (temps

d’avance au diagnostic et durée d’évolution). D’après les auteurs, cela ne peut pas être

considéré comme une preuve de l’efficacité du dépistage sur la mortalité.

Aussi, les auteurs reconnaissent que les résultats de l’essai ont pu être influencés par le

dépistage individuel dans le groupe contrôle. Une enquête sur un échantillon de 500 femmes

appartenant à ce groupe a montré que 24% d’entre elles ont subi une mammographie pendant

la période d’observation (une seule pour la plupart). 20 % des cancers du sein du groupe

«contrôle » serait détectés d’abord par une mammographie. De plus, la mammographie dans

le cadre du DI était également accessible au groupe « dépisté » entre les mammographies de

dépistage du programme. Cela peut expliquer le taux de 26 % de non-participation à la

première vague de dépistage. Il est difficile d’évaluer l’impact réel de ces phénomènes de

contamination du groupe « contrôle » et d’observance imparfaite mais il est sûr qu’ils

contribuent à diminuer la puissance statistique de l’essai.

Pour conclure, les auteurs indiquent que les résultats de cette étude ne peuvent pas être

utilisés pour promouvoir l'introduction de la mammographie de dépistage à n’importe quel

âge dans une population urbaine. Bien que des conclusions fermes et définitives ne puissent

être tirées de l'analyse des sous-groupes d’âge, les résultats confirment que le programme de

DO du cancer du sein peut entraîner une réduction de la mortalité par cancer du sein chez les

femmes de 55 ans et plus (68).


126

Il faut toutefois rester critique à l’égard de ces résultats. Même si l’ensemble des

commentateurs considère cet essai comme de bon niveau de preuves, des différences restent

mal expliquées entre le nombre de femmes incluses au départ et finalement prises en compte

pour l’analyse.

Dans tous les cas, l’utilisation des résultats d'une seule étude pour calculer le bénéfice

attendu dans une autre population, dans laquelle des paramètres tels que l’incidence de la

maladie, la répartition géographique, le système de santé, le recours aux soins de la

population et les procédures de dépistage différent, paraît illusoire.

3.2.2.2. ESSAI NSSB2: “CANADIAN NATIONAL

BREAST SCREENING STUDY-2: 13-YEAR RESULTS

OF A RANDOMIZED TRIAL IN WOMEN AGED 50 TO

59 YEARS

3.2.2.2.1. OBJECTIFS ET METHODES

Cet essai randomisé a pour but de mesurer la contribution stricte de la mammographie de

dépistage effectuée annuellement chez les femmes de 50 à 59 ans dans la réduction de la

mortalité par cancer du sein (69).

Quinze centres de dépistage situés dans 6 provinces canadiennes (la Nouvelle-Écosse, le

Québec, l’Ontario, le Manitoba, l’Alberta et la Colombie-Britannique) ont participé, tandis

que la supervision de cette étude a été conduite centralement depuis l'Université de Toronto.

Les participantes ont été recrutées grâce à des lettres d'invitation personnelle élaborées à partir

des listes de population, de la publicité ou publipostage concernant l’essai et via les médecins.

Les critères d'admissibilité sont les suivants :

- femme de 50 à 59 ans


127

- aucune mammographie effectuée au cours des 12 derniers mois

- aucun ATCD de cancer du sein

- absence de grossesse

- signature du formulaire de consentement éclairé approuvé par l'Université de

Toronto.

L’étude commence en Janvier 1980 avec une sélection jusqu’en Mars 1985 de 39459

patientes. Après un examen clinique des seins initial et l’enseignement à la totalité des

patientes de l’auto examen des seins, les 39 459 participantes sont randomisées par centre et

par groupe d'âge de 5 ans (50-54 ans, 55-59 ans).Cette randomisation a donné lieu à 2 groupes

d’études, le groupe MP (Mammography plus Physical examination arm) constitué de 19 711

patientes, recevant une mammographie annuelle et un examen clinique des seins et le groupe

PO (Physical examination Only arm) constitué de 19 694 patientes, recevant uniquement

l’examen clinique des seins annuellement. 54 patientes ont été exclues de l’étude après

randomisation (non présentes pour l’examen initial, refus…). Deux clichés sont effectués au

cours des dépistages mammographiques. Jusqu’ en 1985, il s’agit des vues craniocaudale (de

face) et médio-latérale puis cette dernière sera remplacée par la vue oblique.

Si l'examen clinique des seins et/ou la mammographie montre une anomalie, la patiente

est adressée à la clinique référente de l’étude. Chirurgien et radiologue référents coopèrent

alors pour établir un bilan de diagnostic et décider avec le médecin de la patiente, si celle-ci

est malade, d’un protocole de traitement.

Les décès (toutes causes confondues) ont été recensés de trois façons:

- par les membres de la famille qui ont retourné un questionnaire envoyé aux

patientes participant au dépistage (pour planifier le prochain examen)

- par les médecins suivant leurs patientes atteintes de cancer du sein

- par les données de mortalité du Canada sur les 39 405 participantes à l’essai


128

Les dossiers cliniques ont été recueillis pour toutes les femmes atteintes d'un cancer du

sein décédées et dont le certificat de décès mentionne soit le cancer du sein, soit un cancer du

poumon, du côlon ou du foie ou encore une cause de décès « dite » inconnue. Trois

oncologues ont réexaminé et validé indépendamment chaque cas en aveugle.

3.2.2.2.2. RESULTATS ET DISCUSSIONS

Cinq vagues de dépistage ont eu lieu, à raison d’une par an, puis les femmes ont été

suivies jusqu’à la fin de l’étude en Juin 1996. La durée moyenne de suivi des femmes après

leur entrée dans l’essai est de 13 ans (de 11,3 à 16 ans). Au total, les auteurs ont procédé à 3

bilans, à 9 ans, à 13 ans et à 16 ans.

Lors du premier examen de dépistage, la participation a atteint 100% puis l’observance a

diminué entre 90,4% lors de la deuxième vague de dépistage et 86,7% à la cinquième vague

dans le groupe MP. Dans ce même groupe, quelques femmes ont subi l'examen physique,

mais ont refusé la mammographie (1,8% à 3,2% selon les années). Dans le groupe PO, la

participation à la deuxième vague de dépistage fut de 89,1% puis de 85.4% à la cinquième

vague. Par ailleurs, 1196 patientes (soit 6,1%) du groupe MP et 3330 patientes (soit 16.9%)

du groupe PO ont réalisé des mammographies en dehors de l’essai.

Lors du 1er dépistage, 17,1% des patientes du groupe MP et 11,2% des patientes du

groupe PO ont été redirigées vers la clinique référente. Les auteurs assimilent ici la différence

de 5.9% en plus pour le groupe MP, à la présence d’anomalies mammographiques sans

traduction clinique lors de l’examen des seins. Dans les deux groupes, les taux de femmes

devant pratiquer des examens complémentaires diminuent avec les vagues subséquentes

(7,3% pour le groupe MP et 5,9% pour le groupe PO dès la seconde vague de dépistage).

D’une manière générale, un nombre plus élevé d’examens complémentaires est réalisé ,en vue


129

du diagnostic, dans le groupe où la mammographie de dépistage est effectuée. Par exemple,

lors de la première vague, le taux de biopsies était de 8.7/1000 dans le groupe PO et de

24.3/1000 dans le groupe MP, puis lors de seconde vague, les taux étaient respectivement de

2.7/1000 et de 7.1/1000.

Le taux de cancers détectés dans le groupe MP au premier dépistage est de 7,20 pour

1000, tandis que pour le groupe PO, il est de 3,45 pour 1000. Les taux de détection sont

moindres lors des examens de dépistage suivants pour les 2 groupes. Après 13 ans de suivi, le

nombre de carcinomes in situ détectés était de 71 dans le groupe MP et de 16 dans le groupe

PO. Nous pouvons également observés plus de cancers invasifs et de cancers de l’intervalle

dans le groupe MP (tableau 15).

Tableau 15 : Nombre de cancers du sein invasifs constatés au bout de 9 années de suivi.

Nombre de cancers détectés lors des

examens de dépistage

Nombre de

cancers de

l’intervalle

Nombre de

cancers

incidents1

Nombre total de

cancers

MP MP/MA2 MP/PE

3 PO MP PO MP PO MP PO

267 126 141 148 50 88 207 264 524 500

1 Les cancers incidents sont définis comme ceux qui se produisent au moins 12 mois après l'examen de dépistage

précédent

2Dans le groupe MP, cancers détectés uniquement par la mammographie

3 Dans le groupe MP, cancers détectés par l’examen clinique des seins avec ou sans les résultats de la

mammographie

Il faut noter néanmoins que concernant les cancers du sein invasifs détectés lors des

examens de dépistage, 5 ans après le premier bilan, l’écart entre le nombre de cancers dans les

deux groupes est moins marqué (349 et 283 respectivement pour les groupes MP et PO). En

1993, un total de 622 cancers du sein invasifs est calculé pour le groupe MP. Il est de 610

pour le groupe PO (figure 28).


130

La figure 28 présente le nombre de cancers invasifs cumulés en fonction du temps et

illustre ainsi le temps d’avance au diagnostic. La zone comprise entre les deux courbes

correspond au temps d’avance au diagnostic obtenu uniquement par la mammographie. La

durée moyenne du temps d’avance au diagnostic pour le groupe MP est estimée à 3,6 ans

(IC95, entre 2.7 et 5.5ans) tandis que pour le groupe PO, elle est en moyenne de 1,5 an (IC95,

entre 1,0 et 3,3 ans). Par conséquent, le temps d’avance au diagnostic pour la mammographie

strictement est de 2,1 ans en moyenne.

Figure 28 : Nombre cumulé de cancers du sein invasifs dans les 2 groupes d’études en

fonction du temps

Source : Miller A., To T., Baines C. et al. Canadian National Breast Screenning Study-2: 13-Year Results of a

Randomized Trial in Women Aged 50-59 Years. http://jnci.oxfordjournals.org/content/92/18/1490.long,

consulté le 5 mars 2013.

Les auteurs font également remarquer que les tumeurs les plus volumineuses (≥ 20mm)

sont moins susceptible d’être détectées par la mammographie seule, 21% pour le groupe

MP/MA, comparé à 46% pour le groupe MP/PE et 56% pour le groupe PO lors du premier


131

examen de dépistage. Les pourcentages correspondant pour les quatre dépistages ultérieurs

sont respectivement de 10%, 42% et 50% en moyenne. Cela s’explique simplement car la

mammographie seule détecte d’avantage des tumeurs de petite taille, le plus souvent sans

traduction à l’examen clinique. Aussi la probabilité d’un envahissement ganglionnaire est

faible lorsque les cancers sont détectés uniquement par la mammographie.

Le nombre total de décès (toutes causes confondues) est similaire dans le groupe MP et

PO, 734 et 690, respectivement en décembre 1993. 107 femmes sont décédées du cancer du

sein dans le groupe MP et 105 dans le groupe PO à la fin de la période d’étude en 1996 (ratio :

1.02, IC95, 0.78 à 1,33). Nous pouvons donc conclure au bout de 16 ans d’étude, que la

mortalité par cancer du sein n’est pas différente statistiquement entre les 2 groupes allant

d’une diminution relative du risque de décès par cancer du sein de 22% à une augmentation

relative de 33%.

Plusieurs commentaires au regard de ces conclusions sont de rigueur. Ces résultats

prennent en compte plusieurs paramètres qu’il semble important de rappeler : le hasard, les

biais éventuels dans la répartition, la qualité des mammographies, la participation à la

mammographie de dépistage dans le groupe MP, la contamination du groupe PO et le manque

d'efficacité de la mammographie sur la mortalité par cancer du sein chez les femmes

effectuant annuellement un examen clinique du sein réalisé par des professionnels de santé

hautement qualifiés.

L’observance des mammographies de dépistage dans le groupe MP a été excellente tout

au long de la période d’étude. Il y a eu relativement peu de mammographies réalisées dans le

groupe PO, la plupart étant prescrites à des fins de diagnostic (70). Les raisons du faible taux

de DI dans le groupe PO peuvent s’expliquer par le consentement éclairé préalable des sujets

recrutés et un programme de dépistage du cancer du sein mis en place au Canada après les

conclusions de l’étude


132

Cet essai conclut que la mammographie de dépistage annuelle effectuée chez des femmes

de 50 à 59 ans, engendre des taux de détection plus élevés de cancers amenant à un excès de

mastectomies dans le groupe MP. Cette analyse a aussi confirmé que les cancers du sein de

petite taille et sans envahissement ganglionnaire étaient d’avantage détectés par la

mammographie sans que celle-ci n'ait d’impact sur la mortalité par cancer du sein.

Les estimations excluent ainsi une réduction de 30% de la mortalité par cancer du sein de

la mammographie de dépistage (comme l’atteste d’autres études) mais il est impossible de

prouver que l’effet est nul et les auteurs ne nient pas l'avantage de la mammographie de

dépistage comparativement à l'absence de dépistage. Ils suggèrent en fait une autre option

pour le dépistage des femmes âgées de plus de 50 ans: un examen clinique des seins annuel et

l'enseignement de l'auto examen des seins par des professionnels de santé qualifiés. Cette

option peut notamment se révéler d'un intérêt particulier dans les pays où le cancer du sein est

un problème croissant, et où les services de mammographie sont quasi inexistants. Cette

alternative devrait toutefois être considérée en pratique par les professionnels concernés,

particulièrement les médecins.

Pour terminer ce chapitre, il est nécessaire de rappeler que ces 2 essais randomisés sont

considérés comme de bon niveau de preuves pour une majorité de commentateurs. L’essai

NBSS2 a pourtant fait l’objet d’une vive polémique lors de sa publication. Certains

commentateurs ont notamment contesté les résultats et critiqué la qualité de la randomisation

et celle des mammographies. Pour lever les doutes, des enquêtes ont été menées par des

organismes indépendants (parfois non canadiens). Ces experts ont validé la qualité de la

randomisation. Toutefois, il est vrai que la qualité des mammographies réalisées au début de

l’étude était discutable mais sans impact sur l’ensemble de l’essai (les mammographies

ultérieures ayant une meilleure sensibilité et spécificité que dans les autres essais randomisés).

Afin de préciser les données d’efficacité des essais randomisés sur la mammographie de

dépistage du cancer du sein, de nombreuses méta-analyses ont été conçues, plus ou moins

pertinentes. Nous verrons dans le chapitre suivant l’intérêt réel de ces méta-analyses.


133

3.3. APPRECIATION CRITIQUE DES META-ANALYSES DE

L’USPSTF ET DE GØTZSCHE & OLSEN

3.3.1. APPORT DES META-ANALYSES DANS

L’EVALUATION DE L’EFFICACITE DU DEPISTAGE

MAMMOGRAPHIQUE DU CANCER DU SEIN

Nous pouvons nous interroger sur le niveau de pertinence des méta-analyses. En effet,

qu’apportent-elles en plus des essais randomisés ? Il faut savoir que les essais randomisés,

considérés indépendamment, peuvent ne pas être de puissance statistique suffisante pour

démontrer l’existence d’un phénomène. Alors, une méta-analyse peut révéler la significativité

statistique d’un effet lorsqu’elle combine les résultats des différents essais.

Inversement, nous pouvons penser qu’un effet mis en évidence par une méta-analyse et

non prouvé statistiquement dans les essais isolés doit être probablement de faible ampleur.

Quoi qu’il en soit, même si une méta-analyse apporte des renseignements utiles notamment

lorsque les résultats des essais divergent, elle reste d’un plus faible niveau de preuves qu’un

essai comparatif bien conduit (71).

De nombreuses méta-analyses ont taché d’établir des expertises critiques sur les données

d’efficacité des mammographies de dépistage mais seulement deux méta-analyses ont estimé

tous les essais randomisés sur la base d’une analyse de leur qualité méthodologique

rigoureuse.


134

3.3.2. PRESENTATION DE LA META-ANALYSE DE L ’USPSTF

La méta-analyse de l’USPSTF(US Preventive Services Task Force) a été réalisée en 2001

et financée par les fonds publics des Etats-Unis d’Amérique (55). Elle fait suite à la

publication de la méta-analyse de Gøtzsche et Olsen. La cotation de la qualité des essais a été

différente dans ces 2 méta-analyses. Celle de l’USPSTF a aboutie à 3 solutions :

- essai de « bonne qualité » (validation de tous les critères internes de qualité) :

aucun

- essais de « qualité moyenne » (défauts méthodologiques importants mais non

majeurs, résultats « très probablement » correct) :

o les essais Canadiens (NBSS1, mené chez les femmes de 40-49ans et

NBSS2)

o l’ensemble des essais suédois

o l’essai HIP de New-York

- essai de « mauvaise qualité » :

o l’essai d’Edimbourg (exclut de la méta-analyse)

Il résulte de cette méta-analyse une diminution relative du risque de décès par cancer du

sein de 16% (IC95 allant d’une diminution relative de 9 à 23% pour une durée de suivi de 14

ans en moyenne).

Cependant, nous pouvons nous interroger sur la légitimité de l’inclusion de l’essai HIP

dans cette méta-analyse, pour les raisons que nous avons invoqué précédemment, à savoir les

biais au niveau de la randomisation. De plus, nous pouvons aussi discuter la combinaison des

résultats de l’essai NBSS2 avec les résultats des autres essais. Effectivement, l’essai NBSS2

répond à la question du bénéfice de la mammographie de dépistage associée à l’examen

clinique des seins versus examen clinique seul, alors que les autres essais se focalisent sur le

bénéfice du dépistage mammographique versus absence de dépistage. Ces essais ne répondent

donc pas à la même problématique d’où notre questionnement sur le bien-fondé de cette méta-

analyse.


135

3.3.3. PRESENTATION DE LA META-ANALYSE DE GØTZSCHE

ET OLSEN

La méta-analyse de Gøtzsche et Olsen réalisée en 1999 au nom d’un groupe du réseau

Cochrane, a été financée par des institutions danoises et a été publiée en 2000 dans « The

Lancet » et dans sa dernière version en 2001 (72). Pour établir une classification sur la qualité

méthodologique des essais, les auteurs ont été amenés à demander des précisions aux auteurs

de chaque essais et ils ont obtenu des réponses de tous, sauf concernant les essais de

Kopparberg et d’Östergötland. Les essais ont donc été répartis selon 4 niveaux de qualité :

- essai de « haute qualité » : aucun

- essais de « qualité moyenne » :

o les 2 essais canadiens

o l’essai de Malmö 1

- essais de qualité médiocre :

o l’essai de Göteborg

o l’essai de Stockholm

o les essais des 2 comtés suédois (Kopparberg et Östergötland)

- essais de « qualité insuffisante » :

o l’essai HIP de New-York

o l’essai d’Edimbourg

Le jugement des auteurs de cette méta-analyse repose avant tout sur la diminution de la

mortalité totale car ils estiment que la diminution de la mortalité par cancer du sein est un

critère biaisé en faveur du dépistage du fait de nombreux problèmes méthodologiques

inhérents aux essais. Leur conclusion révèle qu’en ne considérant que les essais de qualité

moyenne et médiocre, il n’y a aucune diminution de la mortalité totale ni au bout de 7 ans, ni

au bout de 13 ans. À 13 ans suivant leur entrée dans l’étude, 9.6% des patientes sont décédées

dans le groupe « dépistage » versus 8.6% dans le groupe « témoin » sur environ 290 000

femmes avec un IC à 95% allant d’une diminution relative de la mortalité totale de 1 % à une

augmentation de 3% d’après les auteurs.


136

En ce qui concerne leur calcul de la mortalité par cancer du sein, les résultats varient en

fonction des essais employés. Aucune diminution de la mortalité par cancer du sein n’est

observée lorsque seuls les essais de qualité moyenne sont pris en compte. Le risque relatif est

alors de 1.05 (IC 95%, 0.83-1.33) au bout de 7 ans et de 0.97 au bout de 13 ans (IC 95%,

0.82-1.14) allant d’une diminution relative de 18% à une augmentation relative de 14% de la

mortalité par cancer du sein.

Maintenant, en considérant tous les essais sauf ceux classés de qualité insuffisante, nous

remarquons que la mortalité par cancer du sein diminue de manière statistiquement

significative avec un risque relatif de 0.74 après 7 ans de suivi (IC 95%, 0.73-0.99) et de 0.80

après 13 ans (IC 95%, 0.71-0.89) allant d’une diminution relative de la mortalité par cancer

du sein de 11% à 29%. Cette dernière conclusion est cohérente avec les autres méta-analyses

réalisées sur le sujet. Ainsi, cette méta-analyse met en avant le caractère plus favorable au

dépistage des essais de qualité médiocre. Néanmoins, la longue polémique faisant suite à la

publication de cette synthèse nous incite à interpréter ces résultats avec prudence.

3.3.4. DISCUSSION AUTOUR DES DIVERGENCES DE CES DEUX

META-ANALYSES

Les résultats de la méta-analyse du groupe Cochrane peuvent décevoir les espoirs placés

dans le dépistage du cancer du sein. D’ailleurs, de nombreux professionnels de santé se sont

sentis trahis par un tel constat et plusieurs rapports d’experts ont vu le jour afin de répondre à

la controverse. Les critiques ont essentiellement porté sur les conditions de classification en

fonction de la qualité des différents essais. Ces conditions se basaient à priori sur la présence

de « biais mineurs » ou de « biais majeurs » dans la méthodologie de l’essai sans qu’aucune

définition claire et précise de ces termes ne soit apportée.


137

De plus, les auteurs ont fondé leur jugement sur la mortalité totale plutôt que sur la

mortalité par cancer du sein. En effet, ils considéraient ce critère d’analyse comme biaisé à

cause d’une mauvaise catégorisation des décès. Les complications des traitements contre le

cancer du sein étaient par exemple exclues du taux de décès par cancer du sein, ce qui peut

être discutable. Toutefois, aucun essai randomisé n’a été conçu pour avoir une puissance

statistique suffisante pour l’étude de la mortalité totale.

On peut reprocher à la méta-analyse de Gøtzsche et Olsen, comme à celle de L’USPSTF,

de combiner les résultats de l’essai NBSS2 aux résultats des autres essais alors qu’ils ne

répondent pas à la même question.

Aussi, la méta-analyse du groupe Cochrane rapportait un taux plus élevé de mastectomie

et de traitement par radiothérapie dans le groupe « dépisté » que dans le groupe « témoin ».

Cette observation va à l’encontre de l’hypothèse qu’un dépistage à un stade précoce permet

aux patientes de bénéficier d’un traitement moins lourd. Force est de constater qu’aucune

prise en compte des traitements administrés aux patientes n’est faite et que la pertinence des

protocoles de traitements n’est pas étudié dans les essais. Or, un groupe d’expert chargé

d’évaluer la méta-analyse de Gøtzsche et Olsen indique que l’effet du dépistage est forcément

lié aux effets thérapeutiques.

Malgré l’absence de données décisives des méta-analyses quant au bénéfice attendu du

dépistage sur l’ensemble de la population étudiée, il peut s’avérer judicieux d’analyser les

informations par tranche d’âge :

- En ce qui concerne les femmes de moins de 39 ans et de plus de 70 ans, aucune

donnée probante issue d’essai comparatif randomisé ne permet de conclure sur un

quelconque bénéfice du dépistage chez ces femmes (55).

- Pour les femmes âgées de 40 à 49 ans, l’essai canadien NBSS1 (1980) et l’essai

britannique Ukcccr (1991) portant exclusivement sur cette tranche d’âge et tous

deux de bon niveau de preuve, ne démontrent pas de diminution de la mortalité

totale ou par cancer du sein. Pour l’essai Ukcccr, plus récent, aucune diminution


138

statistiquement significative de la mortalité par cancer du sein n’est observée,

après 10,7 ans de suivi en moyenne, pour un IC à 95% allant d’une diminution

relative du risque de décès par cancer du sein de 34% à une augmentation relative

de 4% (51). Par ailleurs, d’autres méta-analyses effectuées dans cette tranche d’âge

confirment ces résultats, la plus favorable au dépistage (comprenant les résultats

de l’essai HIP) affirme qu’une participation de 1530 à 21 000 femmes âgées de 40

à 49 ans pendant 14 ans est nécessaire pour éviter 1 décès par cancer du sein. Il

faut noter aussi l’augmentation des effets indésirables dans cette tranche d’âge

(plus de FP et de diagnostic par excès) avant de statuer sur un éventuel bénéfice du

dépistage.

- Chez les femmes de 50 à 59 ans, des résultats incohérents ressortent de la méta-

analyse des sous-groupes des essais suédois avec une diminution de la mortalité

totale mais non de la mortalité par cancer du sein (probablement dû à l’inclusion

d’essais de moindre fiabilité). L’essai NBSS2 dont nous avons exposé les

conclusions précédemment (cf. 3.2.2.1), présente les résultats les plus probants

concernant cette classe d’âge.

- Chez les femmes de plus de 60 ans, l’analyse des sous-groupes de l’essai Malmö 1,

fiable méthodologiquement (cf. 3.2.2.2) semble en faveur d’une efficacité du

dépistage dans cette tranche d’âge (67).

Enfin, même si ce type d’analyse n’est jamais aussi concluant qu’un essai thérapeutique

du groupe « témoin », procédures de lecture des clichés, qualité de PEC…) interférant avec le

dépistage à proprement parler, de nombreux éléments de réponse pertinents sont à considérer.

Les essais comparatifs randomisés bien conduits demeurent la référence pour évaluer

l’efficacité du dépistage, mais de nombreuses autres études observationnelles apportent

certaines informations en actualisant les données mais aussi soulèvent des questions.


139

3.4. AUTRES TYPES D’ETUDES MENEES SUR L ’EFFICACITE DU

DO

De nombreuses études sont publiées régulièrement, soit en vue de conforter le bénéfice

du dépistage, soit pour affirmer que son efficacité est moindre par rapport aux attentes. Il ne

s’agit pas d’études expérimentales comme les essais randomisés mais plutôt d’études

observationnelles ou encore quasi-expérimentales telles que les études « avant-après » et/ou

« ici ailleurs » sans randomisation qui permettent d’éliminer les biais d’avance au diagnostic

ou de durée d’évolution.

En 2010, une étude parue dans « The New England Journal of Medicine », menée en

Norvège entre 1996 et 2005 a tenté d’établir dans le cadre d’une étude « avant-après » non

randomisée, des groupes de comparaison valides (73). L’objectif de cette étude a été d’évaluer

l’évolution des taux de mortalité par cancer du sein dans le groupe « dépisté » par rapport au

groupe « non dépisté ». Les auteurs se sont affranchis de la difficulté de réaliser un groupe

témoin de femmes « non dépistées » en définissant 4 groupes :

- 2 groupes « contemporains » étudiés de 1996-2005 (ère du dépistage)

o Groupe « dépisté »

o Groupe « non dépisté »

- 2 groupes de comparaison « historiques » étudiés de 1986-1995 (avant l’ère du

dépistage) basés sur l’homologie des comtés (sur la base de données du Registre

du cancer de Norvège)

La comparaison du groupe « dépisté » vs groupe « non dépisté » évite les facteurs de

confusion tels que l’amélioration des traitements et la sensibilisation accrue de la population à

la pathologie. La comparaison des groupes « contemporains » versus groupes « historiques »

court-circuite la différence des taux de mortalité par cancer du sein entre les différents comtés.


140

Le programme de dépistage de Norvège correspond à la mammographie de dépistage et la

PEC de la patiente malade par une équipe pluridisciplinaire. De 1996 à 2005, les femmes de

50-69 ans sont invitées à participer au programme et ont accès à la mammographie et à

l’équipe pluridisciplinaire si elles sont malades. Les femmes en dehors de cette tranche d’âge

(20-49 et 70-84 ans) habitant dans les comtés où le programme est appliqué ont accès à

l’équipe pluridisciplinaire si elles sont malades. La double lecture de la mammographie est

appliquée par deux radiologues différents. Globalement 77% des femmes invitées ont

participé au dépistage.

Les résultats de cette étude sont en faveur d’une diminution du taux de mortalité par

cancer du sein attribuable au programme de dépistage (figure 29).

Figure 29 : Taux de décès parmi les femmes de 50-69 ans dans les 4 groupes d’études

Dans le groupe « non dépisté » contemporain, une diminution de 18% de la mortalité par

cancer du sein a été observée par rapport à son homologue historique (c'est-à-dire les femmes


141

vivant dans les mêmes comtés de Norvège avant l’ère du dépistage). Dans le groupe «dépisté»

contemporain, la réduction de la mortalité par cancer du sein a été de 28% par rapport à son

homologue (n’ayant pas accès au dépistage). La différence de 10% constatée est alors

attribuable au programme de dépistage (tableau 16).

Tableau 16 : Nombre de décès pour 100 000 personnes/an et facteurs à l’origine de la

diminution de mortalité.

Le programme de dépistage a l’avantage ici d’intégrer une équipe pluridisciplinaire qui

intervient en partie dans la réduction de la mortalité. Autrement dit, la mammographie de

dépistage n’intervient qu’en partie dans cette diminution de la mortalité déjà relativement

faible.

Une des forces de cette étude réside dans l’organisation de la mise en place du

programme dans chaque comté. En effet, l’échelonnage de l’implantation du dépistage en

Norvège, a permis d’identifier un groupe « non dépisté » contemporain. De plus, l’utilisation

de groupes témoins historiques permet la diminution des facteurs de confusion et l’avance au

diagnostic est un biais très probablement absent dans cette étude.


142

Cependant, l’ACS soulève une limite majeure (souvent rencontrée dans ce type d’étude),

la durée maximale de suivi a été de 8.9 ans avec une moyenne de 2.2 ans. Ainsi, aucune

conclusion ne peut être tirée sur une durée de suivi aussi courte. Par ailleurs, aucune donnée

n’est apportée concernant la contamination du groupe témoin.

Même si les conclusions de cette étude sont peu probantes, une chose est sûre ; le

bénéfice du dépistage, si tant est qu’il existe, ne pourra répondre aux obligations d’efficacité

que dans un système de santé bien organisé, disponible et correctement réparti sur l’ensemble

du territoire. Malgré l’absence d’essai comparatif randomisé mené en France, ce pays aurait

tendance à apparaître propice pour l’obtention de l’efficience d’un programme de DO du

cancer du sein notamment grâce à tous les dispositifs mis en place pour son bon

fonctionnement à savoir, cahier des charges rigoureux, assurance de qualité, double lecture,

formation continue des radiologues.


143

4. UTILISATION CONCRETE DE CE MEMOIRE DANS

L’EXERCICE QUOTIDIEN DU PHARMACIEN AUPRES DU

PATIENT

4.1. DESCRIPTION DU CAS DE COMPTOIR

Après avoir étudié les différents aspects du DO du cancer du sein, de sa mise en place en

France aux résultats contrastés des essais randomisés, tout en étudiant les divers risques qu’il

pouvait engendrer, nous allons tenter, dans cette dernière partie, de guider le pharmacien dans

son conseil au comptoir auprès d’une patiente qui s’interroge quant à sa propre pratique du

dépistage du cancer du sein.

Comme nous l’avons vu dans la première partie, les documents sur le DO du

cancer du sein, mis à disposition du pharmacien, contiennent peu de véritables informations

mais plutôt visent à inciter et guider les patientes vers la démarche du DO. Nous allons donc

nous efforcer d’apporter ici, les informations de manière objective en omettant aucun aspect

du DO et ce, dans le but que la patiente effectue son choix en connaissance de causes.

4.1.1. MISE EN SITUATION

Madame X, âgée de 50 ans, profite du renouvellement de son ordonnance dans sa

pharmacie habituelle, pour parler à son pharmacien de la lettre d’invitation au DO du cancer

du sein qu’elle a reçu récemment pour la première fois. Dans ce courrier, figure également

une brochure explicative sur le DO. Toutefois, la patiente s’interroge sur l’utilité de pratiquer

ce dépistage dans le cadre du programme. En effet, Madame X a déjà effectué deux

mammographies de dépistage avant ses 50 ans, qui lui ont été prescrites dans le cadre de son

suivi gynécologique, par son gynécologue.


144

Figure 30 : Lettre type d’invitation au DO du cancer du sein.


145

Figure 31 : Brochure informative annexée à la lettre d’invitation.


146

Madame X n’a aucun antécédent de cancer du sein. Ses deux mammographies effectuées

à 46 et 48 ans, se sont révélées normales, classées en ACR 2. Toutefois, lors de la seconde,

elle a dû effectuer une échographie en examen complémentaire pour confirmer l’absence de

lésions tumorales.

Ainsi, elle s’interroge sur différents points. Pourquoi ne pourrait-elle pas continuer ses

mammographies sur prescription de son gynécologue ? Pourquoi son amie du même âge n’a-

t-elle pas reçu le même courrier ? Qu’est ce que le programme de DO apporte t-il finalement ?

Y a-t-il un réel avantage ? Sera-t-elle aussi bien suivie dans le cadre de ce programme ? Est-

elle obligée de se faire dépister tous les 2 ans comme l’indique la brochure ? La répétition des

mammographies comporte t- elle des risques ?Va-t-elle systématiquement devoir subir une

échographie ou d’autres examens complémentaires ? Et si le cancer était diagnostiqué ?

Madame X est véritablement perdue. Elle ne sait pas pour quel type de dépistage opter ou

même si elle a besoin réellement de se faire dépister. De plus, elle n’a pas osé poser ses

questions à son MT qu’elle voit régulièrement. D’ailleurs, elle ignore s’il est véritablement

impliqué dans ce parcours de soin.

En tant que professionnel de santé, le pharmacien doit apporter à la patiente, si ce n’est

une réponse, au moins des éléments de réponses scientifiquement validés, qui permettront à

celle-ci d’une part, de mieux comprendre en quoi consiste ce programme de dépistage, d’autre

part, de se positionner par rapport au DO du cancer du sein.


147

4.2. ELEMENTS DE REPONSE A INTEGRERAU CONSEIL DU

PHARMACIEN AFIN D ’AIDER LA PATIENTE DANS SA PRISE DE

DECISION

4.2.1. CRITERES D ’INCLUSION ET D ’EXCLUSION AU DO DU

CANCER DU SEIN

De prime abord, il nous semble important d’expliquer à la patiente pourquoi elle a reçu

cette lettre d’invitation, contrairement à son amie du même âge. Effectivement, avant d’entrer

dans les détails des divers aspects du dépistage, le pharmacien doit renseigner la patiente si

celle-ci ignore comment et pourquoi elle reçoit cette invitation au programme de dépistage.

Madame X a ainsi reçu ce courrier par le centre de coordination du dépistage du cancer

du sein de son département car son organisme d’assurance maladie transmet périodiquement

les fichiers des femmes concernées par le programme de DO à cette structure de gestion (avec

l’accord de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés).

Les femmes concernées par le DO répondent à certains critères d’inclusion comme le

détaille le tableau ci –dessous (6).

Tableau 17 : Critères d’inclusion ou de non-exclusion et critères d’exclusion au DO du cancer

du sein

Critères d’inclusion ou de non-exclusion Critères d’exclusion (non définitifs)

Femmes âgées de 50 à 74 ans Femmes dont l’âge est inférieur à 50 ans ou

supérieur à 74 ans

Port de prothèses mammaires Traitement ou surveillance d’un cancer du sein

ATCD de chirurgie pour lésion bénigne Surveillance d’une image anormale

ATCD de traumatisme mammaire Existence de facteurs de risque important

(néoplasie lobulaire, gène de prédisposition)

Présence d’un symptôme au moment du

dépistage

Probabilité élevée de prédisposition, confirmée

lors d’une consultation d’oncogénétique


148

Ainsi, la patiente comprend mieux pourquoi elle a reçu ce courrier. Elle vient d’atteindre

l’âge requis pour entrer dans le programme et n’a aucun ATCD de pathologie mammaire

même bénigne. Aussi, son amie n’est pas concernée par le programme de DO car il est vrai

qu’elle présente une histoire familiale du cancer du sein, sa mère et ses deux sœurs ayant

toutes été atteintes à des âges précoces.

4.2.2. DEPISTAGE INDIVIDUEL/DEPISTAGE ORGANISE

Il paraît maintenant fondamental, pour que Madame X puisse faire son choix de manière

éclairée, qu’elle fasse bien la distinction entre le DI et le DO et comprenne quels sont les

points de différences entre ces 2 modes de dépistages.

Figure 32 : Critères majeurs de différenciation entre DI et DO


149

Madame X sait maintenant qu’en optant pour le DO, elle bénéficiera d’un examen pris en

charge à 100 % par la sécurité sociale (critère non négligeable si elle ne possède pas de

mutuelle) et ses mammographies, dans le cas où le radiologue premier lecteur ne détecte

aucune anomalie, seront lues une seconde fois par un autre radiologue afin de s’assurer de

l’absence de lésions.

Aussi quel que soit le type de dépistage vers lequel elle s’oriente, Mme Penn doit savoir

que les résultats de ses mammographies seront communiqués au MT et/ou gynécologue. Il

peut sembler de prime abord, que dans le parcours du DO, son MT et/ou son gynécologue

seraient moins impliqués dans son suivi, en partie du fait de l’absence de prescription. C’est

pourquoi, il est essentiel, si Madame X choisit ce dispositif, qu’elle s’entretienne avec son

MT et/ou gynécologue au sujet de la mammographie de dépistage afin que ses professionnels

de santé « référents » aient bien connaissance de son parcours de soins et interviennent si

besoin dans sa PEC.

L’explication claire et concise de ses différents points à la patiente par le pharmacien est

cruciale s’il veut qu’elle prenne en compte tous les paramètres avant de prendre sa décision. A

ce stade, Madame X tend plutôt à se faire dépister via le programme de DO. En effet, elle

considère que la double lecture des mammographies assure au DO une qualité de PEC

supérieure par rapport au DI à condition que le suivi soit identique dans les deux cas.

Cependant, certaines de ses questions restent en suspens, notamment en ce qui concerne

les risques que peut induire la mammographie de dépistage et finalement, si elle en tirera de

réels bénéfices.

4.2.3. EXPLICATION A LA PATIENTE DES RISQUES

INHERENTS A LA MAMMOGRAPHIE DE DEPISTAGE

Dans la majorité des informations délivrées aux femmes à travers les différents médias

utilisés (télévision, radio, journaux féminins), la notion de risques inhérents au dépistage n’est

que très peu, voire pas du tout évoquée. Pourtant, ces risques sont bien réels et relativement

évalués. Les femmes doivent avoir connaissance de ceux-ci pour effectuer leur choix de


150

manière éclairé. C’est aussi le rôle du pharmacien, si celui-ci est confronté aux interrogations

de la patiente, de restituer objectivement les données qu’il possède sur le sujet afin de lui

garantir un conseil professionnel et de qualité.

Figure 33 : Explication schématisée des faux positifs à la patiente

Figure 34 :Explication schématisée des faux négatifs à la patiente

Peut générer de l'anxiéte chez la

patiente

Définition:

Anomalie détectée sur la

mammographie alors que la patiente

n'est pas malade

Conduit à des examens

complémentaires pour confirmer un

diagnostric (l'échographie dans un premier temps)

Il y a 10 fois plus de mammographies anormales que de

cancers

-fausse réassurance de la patiente

-Possibilité d'une diminution de la confiance dans le

corps médical

Définition:

Aucune anomalie détectée à la

mammographie alors que la patiente

est malade

Découverte du cancer plus tardivement alors qu'il était déjà présent

à la mammographie précédente

-Difficulté d'estimation du nombre de FN

-La compétence et l'expérience des

radiologues garantissent une faible fréquence de ces cas


151

Figure 35 :Explication schématisée du surdiagnostic et du surtraitement à la patiente

Figure 36:Explication schématisée des cancers radio-induits à la patiente

Aucun moyen ne permet aujourd'hui

de déterminer l'évolutivité des

lésions: le traitement est alors

systématique

Définition:

Diagnostic et traitement d'un cancer qui, en l'absence de test de

dépistage n'aurait pas évolué vers un stade

cliniquement détectable du vivant de la patiente

Ce risque est bien réél (estimé à 1

CIS/3) mais reste assez faible du fait

de la fréquence peu élevée de ce type de

cancers

Un test de dépistage par mammographie

correspond environ à 80 jours d'irradiation

naturelle

Définition:

Cancer dû à l'irradiation reçue par la patiente lors

des mammographies de dépistage

Risque fonction de la dose et de la fréquence d'irradiation ainsi que

de certains facteurs individuels

(âge,facteurs génétiques,familiaux)

Risque extrémement faible avec les

appareils actuels dans le cadre du DO (2 clichés par sein et

intervalle de 2 ans à respecter entre les mammographies)


152

Madame X détient maintenant les informations essentielles sur les risques que peut

comporter la mammographie de dépistage du cancer du sein, les deux principaux étant les FP

et le surdiagnostic. Elle doit savoir aussi que si elle s’engage dans la démarche du DO, elle

peut à tout moment de sa vie choisir de revenir vers le DI. De plus, l’intervalle de 2 ans entre

les mammographies correspond aux recommandations officielles mais ne constitue pas non

plus une obligation. Ainsi, elle est la première responsable et actrice de son parcours de soins.

Quant aux réels bénéfices du DO en termes d’efficacité dans la population cible,

personne n’est en mesure d’affirmer aujourd’hui de façon ferme et définitive qu’ils existent

ou non. Une chose est sûre ; les femmes âgées de 50 à 74 ans pourraient éventuellement voir

l’intérêt du DO si elles sont confrontées un jour au diagnostic de cancer du sein à l’issue

d’une mammographie de dépistage.


153

ISPB - FACULTE DE PHARMACIE

C O N C L U S I O N S

THESE SOUTENUE PAR : Mademoiselle VAILLANT Amélie

Comme nous avons pu le voir au cours de cette thèse, la mise en place du dépistage organisé

du cancer du sein sur l’ensemble du territoire français en 2004, a exigé un long travail en

amont, lors des programmes expérimentaux, afin de répondre aux réels besoins en santé

publique et aux exigences que demande l’établissement d’un tel dispositif. Cependant, malgré

la rigueur considérable mise en œuvre sur les plans réglementaire et organisationnel lors de

son instauration, le programme de dépistage organisé du cancer du sein se heurte à un

problème majeur : la faible participation de la population cible (52.7% en 2011). Pratique du

dépistage individuel ? Crainte d’un dépistage de masse et de la dépersonnalisation de l’acte

médical ? Peur de la maladie ? Autant de points que s’efforce d’éclaircir depuis plusieurs

années le gouvernement avec l’aide de l’Institut National du Cancer auprès des femmes de 50

à 74 ans, à travers les campagnes de mobilisation et notamment « Octobre Rose ». Toutefois,

ces campagnes relèvent plus de la sensibilisation et de l’incitation des femmes à la

participation au dépistage organisé, plutôt que de leur information propre. Aussi, cette

démarche à visée sociale et citoyenne, bien que reposant sur le principe de solidarité et

présentant un enjeu collectif, ne peut en aucun cas être imposée aux femmes de la population

cible.

L’objectif de ce mémoire était donc d’une part, d’effectuer un état des lieux du programme de

dépistage organisé du cancer du sein en France afin de mieux comprendre les enjeux qu’il

représente. D’autre part, il s’agissait de faire le point sur la controverse liée à ce dépistage et à

sa généralisation à la France entière : le dépistage organisé encourageant les femmes de 50 à

74 ans à subir des mammographies bisannuelles comportent-il plus de risques que de

bénéfices ? Plusieurs risques avérés ont été identifiés, les faux positifs et le surdiagnostic étant

les deux plus importants, ils se situent au cœur de la polémique. Ainsi, les femmes en


154

participant au dépistage organisé du cancer du sein, courent le risque d’endurer des examens

complémentaires parfois invasifs, toujours anxiogènes, alors qu’elles sont en bonne santé.

Pire encore, elles sont susceptibles d’être traitées et de subir chirurgie, chimiothérapie ou

radiothérapie contre un cancer qui en l’absence de dépistage n’aurait jamais évolué et serait

resté asymptomatique jusqu’à leurs décès résultant d’une autre cause. En France, on estime le

taux de faux positifs entre 6 et 8% et le taux de surdiagnostic à environ un carcinome in situ

sur trois (les carcinomes in situ représentant approximativement 20% des cancers du sein).

Ces chiffres fluctuent peu selon les sources. Cependant, leurs interprétations varient et ces

risques, inhérents au dépistage organisé, deviennent acceptables pour certains au regard des

bénéfices, mais restent inadmissibles pour d’autres.

Nous pourrions effectivement penser que certains risques doivent être pris pour attendre une

réelle efficacité de ce programme de dépistage en termes de diminution de la mortalité par

cancer du sein ou de la mortalité totale dans la population cible. Qu’en est-il aujourd’hui ? Il

est malheureusement impossible de conclure à une diminution importante de la mortalité,par

cancer du sein ou totale, due au dépistage organisé. Pourtant, les autorités compétentes en

France estiment que l’efficacité est réelle même si son ampleur est faible.

Malgré tout, il est nécessaire de signaler que le programme de dépistage organisé français

semble être, au niveau européen voire mondial, celui qui garantit à la patiente uneprise en

charge de qualité supérieure, grâce notamment à l’importance du suivi, à la double lecture par

deux radiologues différents et à la prise en charge financière. Alors, les autorités se seraient-

elles investies de manière trop importante pour assumer une réévaluation du rapport bénéfice-

risque de ce dispositif ?

Voilà pourquoi il est fondamental pour les femmes de recevoir des professionnels de santé, en

qui elles ont confiance, une information claire et exhaustive sur le dépistage organisé du

cancer du sein. Il ne faut pas oublier que le risque iatrogène d’un traitement imposé à une

personne malade est souvent jugé comme acceptable au vue du bénéfice important qu’elle en

obtiendra, surtout si la pathologie est grave. Dans le cadre du dépistage, le paradoxe réside


155

dans le fait que des femmes saines vont s’exposer à des risques dans le but d’un éventuel

bénéfice futur. Ici, le vieux principe hippocratique « Primum non nocere » prend alors tout

son sens.

Vu et permis d’imprimer, Lyon, le 17 juin 2013

Le Président de la thèse,

Professeur L. ZIMMER

Vu, la Directrice de l’institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques, Faculté de Pharmacie

Pour le Président de l’Université Claude Bernard Lyon 1

Professeure C. VINCIGUERRA


156

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. International Agency for Research on Cancer. Globocan (IARC) 2008.Fast

stats.http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=900#BOTH,

consulté le 10 mars 13.

2. Institut National du Cancer (INCa). La situation du cancer en France en 2012.

Collection Etats des lieux et des connaissances.www.e-cancer.fr/publications/69-

epidemiologie/629-la-situation-du-cancer-en-france-en-2012,consulté le 10 mars 2013.

3. Lasset C., Bonadona V. Épidémiologie du cancer du sein. In : Mignotte H. Maladies du

sein. Issy-les-Moulineaux cedex :Elsevier Masson, mars 2011, p21-8.

4. Raynaud L. Historique du

dépistage.http://www.comitesdepistagecancers.fr/index.php?option=com_content&task

=view&id=41&Itemid=72, consulté le 21 mars 2011.

5. Sasco A.J.Risque iatrogène et dépistage : l’exemple de la mammographie.Rev. Epidèm.

et Santé Publ. 1994; 42 :385-91.

6. Soler-Michel P., Lasset C. Dépistage du cancer du sein. In : Mignotte H. Maladies du

sein. Issy-les-Moulineaux cedex : Elsevier Masson, mars 2011, p29-41.

7. Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cancer.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/fr/, consulté le 22 juillet 2011.

8. Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cancer du sein : prévention et lutte contre la

maladie. http://www.who.int/topics/cancer/breastcancer/fr/index1.html, consulté le 22

juillet 2011.

9. Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cancer du sein : prévention et lutte contre la

maladie. http://www.who.int/topics/cancer/breastcancer/fr/index3.html, consulté le 22

juillet 2011.

10. Dilhuydy M.H. Le dépistage organisé des cancers du sein : particularités du système

Français. J GynecolObstetBiolReprod. 2004 ; 33 :683-91.

11. Institut de Veille Sanitaire (InVS). Estimation nationale de l’incidence des cancers de

1980 à 2005.

http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers/estimations_cancers/donnees_localisation/

sein/TABLOC1_S2_L11.html, consulté le 2 septembre 2012.


157

12. Haute Autorité de Santé (HAS).La participation au dépistage du cancer du sein chez les

femmes de 50 à 74 ans en France : Situation actuelle et perspectives d’évolution.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-02/argumentaire_-

_participation_depistage_cancer_du_sein_2012-02-02_15-27-14_245.pdf, consulté le

12 août 2012.

13. Dilhuydy M.H. Imagerie au service du dépistage : l’exemple du dépistage organisé du

cancer du sein. Bull Cancer. 2009 ; 96 (11) :1071-86.

14. Peix M., Guérin N. Techniques radiologiques d’exploration mammaire. In : Mignotte H.

Maladies du sein. Issy-les-Moulineaux cedex : Elsevier Masson, mars 2011, p.61-7.

15. Ancelle-Park R. Dépistage organisé du cancer du sein. Editorial. BEH 2003 ; 4 :13-6.

16. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Evaluation du

programme national de dépistage systématique du cancer du sein. http://www.has-

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/def.pdf,consulté le 29 août 2011.

17. Légifrance. Décision du 22 novembre 2010 modifiant la décision du 30 janvier 2006

fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de mammographie

numérique.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023305680,

consulté le 4 septembre 2011.

18. Grünfeld J-P. Recommandations pour le plan cancer 2009-2013 pour un nouvel élan.

http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Grunfeld_-

_recommandations_pour_la_plan_cancer_2009_2013_-mars_2009.pdf, consulté le 15

novembre 2012.

19. Institut National du Cancer (INCa). Plan cancer 2009-2013. http://www.plan-

cancer.gouv.fr/images/stories/fichiers/plancancer20092013_02112009.pdf, consulté le

12 septembre 2011.

20. Institut National du Cancer (INCa).Plan cancer 2009-2013 5éme rapport d’étape au

président de la République. http://www.cancer-

environnement.fr/LinkClick.aspx?fileticket=Je9A0BU-_VY%3D&tabid=50&mid=376,

consulté le 12 novembre 2012.

21. Institut National du Cancer (INCa).Octobre rose 2012 : Poursuivre la mobilisation

contre le cancer du sein.http://www.e-cancer.fr/presse/7133-octobre-rose-2012-

poursuivre-la-mobilisation-contre-le-cancer-du-sein, consulté le 7 janvier 2013.

22. Institut National du Cancer (INCa).Bilan de la campagne d’information octobre rose

2011. Collection Rapports et synthèses. http://www.e-cancer.fr/toutes-les-

actualites/7007, consulté le 12 août 2012.


158

23. Wait S. Le coût du dépistage du cancer du sein et des cancers gynécologiques en France.

Bull Cancer 2003;90 (11) :997-1004.

24. Institut National du Cancer (INCa). Ethique et dépistage organisé du cancer du sein en

France. Rapport du groupe de réflexion sur l’éthique du dépistage

(GRED).http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/9407-ethique-et-

depistage-organise-du-cancer-du-sein-rapport-integral, consulté le 6 janvier 2013.

25. Institut de Veille Sanitaire (InVS). Taux de participation au programme de dépistage

organisé du cancer du sein 2010-2011. : http://www.invs.sante.fr/Dossiers-

thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Cancers/Evaluation-des-

programmes-de-depistage-des-cancers/Evaluation-du-programme-de-depistage-du-

cancer-du-sein/Indicateurs-d-evaluation/Taux-de-participation-au-programme-de-

depistage-organise-du-cancer-du-sein-2010-2011, consulté le 03.07.12.

26. Amoena. Octobre rose. http://www.amoena.com/fr/octobre-rose/, consulté le 03.07.12.

27. Institut National du Cancer (INCa). Les français face au dépistage des cancers.

Synthèse des résultats de la 2e vague de l’enquête barométrique INCa/BVA janvier-

février 2009.http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/9399-les-

français-face-au-depistage, consulté le 12 septembre 2011.

28. Gueguen J., Cadot E., Spira A. Pratiques du dépistage du cancer du sein à

Paris :résultats de l’enquête Osapiens 2006. Bull Epidemiol Hebdo 2008;(37) :332-5.

29. Institut National du Cancer (INCa). Avant-propos. Octobre Rose 2011. Le dépistage du

cancer du sein. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/DP_octobre_rose2011.pdf, consulté

le 5 décembre 2011.

30. Institut National du Cancer (INCa). Médecins généralistes et dépistage des cancers.

Synthèse des résultats de l’enquête barométrique INCa/BVA Septembre

2010.http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/9400-medecins-

generalistes-et-depistage-des-cancers, consulté le 17 janvier 2013

31. INCa. Les outils pour agir. http://www.e-cancer.fr/depistage/depistage-du-cancer-du-

sein/espace-professionnels-de-sante/les-outils-pour-agir/, consulté le 10 juillet 2012.

32. Article R.4235-2 du code de Déontologie des pharmaciens.

33. Article R.4235-8 du code de Déontologie des pharmaciens.

34. Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC). La

mammographie.http://www.jle.com/fr/print/e-docs/00/01/14/33/article.phtml, consulté

le 19 juillet 2011.


159

35. Hardit C. La mammographie. http://www.chirurgie-gynecologie.fr/page-

radiologie/mammographie.html, consulté le 10 juillet 2012.

36. Chérel P., Hagay C., Benaim B, et al. Exploration des seins denses en

mammographie:techniques et limites. J Radiol 2008 ;89 :1156-68.

37. Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM).

Contrôle de qualité des installations de mammographie numérique.

http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Controle-de-

qualite-des-installations-de-mammographie-numerique-Point-d-

information/%28language%29/fre-FR, consulté le 23 décembre 2012.

38. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

(AFSSAPS).Mammographie numérique. Le suivi des installations de mammographie.

http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Conf_presse_08_07_10_Le_suivi_des_installations_

de_mommographie.pdf, consulté le 23 décembre 2012.

39. Pluvinage A., Morin C., Devineau L. et al. Evaluation du tout numérique dans le

dépistage organisé du cancer du sein à travers une expérience dans le département de la

Vienne. J Radiol 2009 ;90 :1837-42.

40. Colin C., Prince V., Heid P. Performance de la mammographie numérique versus

analogique dans le dépistage du cancer du sein:éléments d’une analyse méthodologique

critique des études et conséquences. J Radiol 2009 ;90 :174-8.

41. Institut National du Cancer (INCa). Enquête menée par l’INCa auprès des structures de

gestion sur la mammographie

numérique.http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Conf_presse_08_07_10_Enquete_menee

_par_l_INCa_aupres_des_structures_de_gestion_sur_la_mammographie_numerique.pd

f, consulté le 17 janvier 2013.

42. Institut National du Cancer (INCa).Renforcement du contrôle de qualité des

installations de mammographie numérique.

http://www.unicaen.fr/services/imogere/pdf/R11-171.pdf, consulté le 17 janvier 2013.

43. Raulic P. Techniques radiologiques d’exploration mammaire. In : Mignotte H. Maladies

du sein. Issy-les-Moulineaux cedex : Elsevier Masson, mars 2011, p.55-60.

44. Ceugnart L., Taieb S., Rocourt N. Classification des images mammaires selon le BI-

RADS de l’ACR .

http://www.gynobs-

dz.com/index.php?option=com_content&view=article&id=76:comment-surveiller-les-

anomalies-mammaires-classees-acr-3-&Itemid=1,consulté le 10 octobre 2012.

45. Bonadona V., Lasset C.Cancers du sein familiaux. In : Mignotte H. Maladies du sein.


160

Issy-les-Moulineaux cedex : Elsevier Masson, mars 2011, p.43-52.

46. Nkondjock A., Ghadirian P. Facteurs de risque du cancer du sein. Medecine/Sciences

2005 ;21 :175-80

47. Belot A, Velten M, Grosclaude P et al. Estimation nationale de l’incidence et de la

mortalité par cancer en France entre 1980 et 2005.

http://www.invs.sante.fr/publications/2009/estimation_cancer_1980_2005/estimation_c

ancer_1980_2005.pdf, consulté le 20 février 2013.

48. Moss S., Cuckle H., Evans A. et al. Effect of mammographic screening from the age 40

years on breast cancer mortality at 10 years’follow-up : a randomised controlled trial.

Lancet 2006;368:2053-60.

49. Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale

(SFDRMG). Dépister le cancer du sein ava,t 50 ans ?

http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/473_Depistage_cancer_du_sein_ava

nt_50_ans.pdf, consulté le 19 février 2013.

50. ANAES. Opportunité d’étendre le programme national de dépistage du cancer du sein

aux femmes agées de 40 à 49 ans.

http://www.has-

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Cancer_sein_prog_depitage_Synth.pdf,

consulté le le 19 février 2013.

51. Prescrire Rédaction. Dépistage mammographique des cancers du sein. Rev Prescrire

2007 ; 27 (288):758-62.

52. Hofvind S., Ponti A., Patnick J. False-positive results in mammographic screening for

breast cancer in Europe: a literature review and survey of service screening programmes.

J Med Screen 2012; 19:57-66.

53. Van der Steeg AFW et al. Effect of abnormal screening mammogram on quality of life.

Brit J Surg. 2011; 98 : 537-42.

54. Gøtzsche P.C., Hartling O.J., Nielsen M. et al. Dépistage du cancer du sein par la

mammographie. http://www.formindep.org/IMG/pdf/mammografi-fr-2.pdf, consulté le

5 octobre 2011.

55. Prescrire Rédaction. Mammographies et dépistage des cancers du sein. Rev Prescrire

2006 ; 26 (272) :348-374.

56. Institut National du Cancer (INCa). Limites et incertitudes sur le

dépistage.http://www.e-cancer.fr/en/depistage/breast-cancer-screening/limites-et-


161

incertitudes-sur-le-depistage, consulté le 24 février 2013.

57. Treilleux I. Facteurs pronostiques des cancers du sein. In : Mignotte H. Maladies du

sein. Issy-les-Moulineaux cedex :Elsevier Masson, mars 2011, p 77-.80.

58. Jørgensen K.J. Zahl P.H.,Gøtzsche P.C. Overdiagnosis in organised mammography

screening in Denmark.A comparative study. http://www.biomedcentral.com/1472-

6874/9/36, consulté le 24 février 2013.

59. P. H. Zahl, J. Maehlen , H. G. Welch. The natural history of invasive breast cancers

detected by screening mammography.Arch. Intern Med 2008;24:168(21):2311-6.

60. Junod B. Conflits d’intérêts et surdiagnostic du cancer du sein.

http://www.formindep.org/spip.php?page=imp_article&id_article=472, consulté le 16

octobre 2011.

61. Foray N. Radioactivité : faibles doses, fortes doses, sommes-nous tous égaux ?

http://www.inserm.fr/actualites/rubriques/actualites-societe/radioactivite-faibles-doses-

fortes-doses-sommes-nous-tous-egaux, consulté le 11 février 2013.

62. Colin C., Devic C., Noël A. et al. DNA double-strand breaks induced by

mammographic screening procedures in human mammary epithelial cells. J of

Radiation Biology 2011, 87(11):1103-12.

63. Balu-Maestro C., Chapellier C., Souci J. Dépistage du cancer du sein :quelle imagerie

pour quelles femmes ? Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la

Reproduction 2009 ;39 :3-10.

64. Warner E., Plewes D.B., Hill A. et al. Surveillance of BRCA1 and BRCA2 mutation

carriers with magnetic resonance imaging, ultrasound, mammography and clinical

breast examination. JAMA 2004; 292:1317-25.

65. Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: the HIP randomised controlled trial. J

Natl Cancer Inst Monogr 1997; 22: 27-30.

66. Alexander F.E. The Edimburg randomised trial of breast cancer screening. Monogr Natl

Cancer Inst 1997; 22:31-5.

67. Andersson I. Aspegren K. Janzon L. et al. Mammographic screening and mortality from

breast cancer: the Malmö mammographic screening trial. BMJ 1988; 297:943-8.

68. Shapiro S., Venet W., Strax P. et al. Ten-to fourteen-year effect of screening on breast

cancer mortality. JNCI 1982;69:349-55.


162

69. Miller A., To T., Baines C. et al. Canadian National Breast Screenning Study-2: 13-

Year Results of a Randomized Trial in Women Aged 50-59 Years.

http://jnci.oxfordjournals.org/content/92/18/1490.long, consulté le 5 mars 2013.

70. Miller A., Baines C., To T. et al. Canadian National Breast Screening Study: 2. Breast

cancer detection and death rates among women aged 50 to 59 years. CMAJ

1992;147:1477–88.

71. Charlton B. The uses and abuses of meta-analysis. Family Practice 1996;13 (4):397-401.

72. Olsen O., Gøtzsche P.C. Cochrane review on screening for breast cancer with

mammography. Lancet 2001;358:1340-42.

73. Kalager M., Zelen M., Langmark F. et al. Effect of Screening Mammography on

Breast-Cancer Mortality in Norway. N Engl J Med. 2010; 363 (13): 1203-10.


163

SERMENT DE GALIEN

Je jure, en présence des maîtres de la faculté et de mes condisciples :

D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur

témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement ;

D’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience

et de respecter non seulement la législation en vigueur mais aussi les règles de

l’honneur, de la probité et du désintéressement ;

De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa

dignité humaine.

En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour

corrompre les mœurs et favoriser des actes criminels.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.


164

L’ISPB- Faculté de Pharmacie de Lyon et l’Université Claude Bernard Lyon 1 n’entendent

donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions

sont considérées comme propres à leurs auteurs.


165

Le dépistage d’un cancer est définit selon l’OMS comme l’application systématique dans

une population asymptomatique d’un test visant à repérer les individus présentant des anomalies

évocatrices d’un cancer particulier. En ce qui concerne le dépistage par mammographie du

cancer du sein, la population cible correspondant aux femmes de 50 à 74 ans représente 9

millions de personnes en France. Implanté en 2004 sur l’ensemble du territoire, le dépistage

organisé, malgré une communication massive autour du sujet, ne rassemble qu’un peu plus de

50% de la population cible depuis sa mise en place. Pourtant, ce dispositif bénéficie de plusieurs

avantages par rapport au dépistage sur prescription, à savoir une double lecture des

mammographies par deux radiologues expérimentés, une prise en charge à 100% et un suivi

adapté. Alors pourquoi le dépistage organisé ne rencontre t-il pas plus de succès ?

Plus que les doutes sur la qualité du dépistage organisé ou la peur de la maladie, la

polémique autour du surdiagnostic des cancers du sein et de l’absence de bénéfices en termes de

mortalité a pu constituer un obstacle à une évolution plus favorable du dispositif. En effet, ce

débat international conduit par de nombreux experts tend à remettre en cause l’existence même

de ce dépistage.

Malgré tout, si l’intérêt collectif nécessite encore d’être étudié, chaque femme peut voir

dans le dépistage organisé l’éventualité d’en être une des bénéficiaires, celles dont le risque de

décès dû au cancer du sein sera réduit notablement. Ce travail doit permettre aux pharmaciens

d’officine d’être à même de répondre aux interrogations de la patiente concernant le dépistage

organisé du cancer du sein.


V AILLANT Amélie

Mise en place du dépistage organisé du cancer du sein en Fra~ce : enjeux, éthique et rapport bénéfices/risques Th. D. Pharm., Lyon 1, 2013, p. 164

RESUME

Le dépistage d'un cancer est défmit selon l'OMS comme l'application systématique dans une pQJ)Wt~J,Î$:]1

asymptomatique d'un test visant à repérer les individus présentant des anomalies évocatrices d'ui/~~~~ particulier. En ce qui ·concerne le dépistage par mammographie du cancer du sein, la populati~ll ~tl#l~

correspondant aux femmes de 50 à 74 ans, représente 9 millions de personnes en France. Implanté~ !tx(t4 sur l'ensemble du territoire, le dépistage organisé, malgré une communication massive autour du iii:lijel,nê rassemble qu'un peu plus de 50% de la population cible depuis sa mise en place. Pourtant, ce d.tic~~~f~îtj(l bénéficie de plusieurs avantages par rapport au dépistage sur prescription, à savoir une double lec•t~.··~t•

mammographies par deux radiologues expérimentés, une prise en charge à 100% et un suivi ...... "'"'~-'"'"''"·'''·"!'~~.If,... pourquoi le dépistage organisé ne rencontre t-il pas plus de succès?

Plus que les doutes sur la qualité du dépistage organisé ou la peur de la maladie, la. polémique ail~U.r •titli surdiagnostic des cancers du sein et de l'absence de bénéfices en termes de mortalité a pu cons~îmt:t l,Jlll obstacle à une évolution plus favorable du dispositif. En effet, ce débat international conduit pat le nombreux experts tend à remettre en cause 1' existence même de ce dépistage.

Malgré tout, si l'intérêt collectif nécessite encore d'être étudié, chaque femme peut voir dans le dè:IJi~tJ!lge organisé l'éventualité d'en être une des bénéficiaires, celles dont le risque de décès dû au cancer sera réduit notablement. Ce travail doit permettre aux pharmaciens d'officine d'être à même de r~J)ran.~~re aux interrogations de la patiente concernant le dépistage organisé du cancer du sein.

MOTSCLES

JURY

Dépistage Cancer du sein Mammographie Risques

M. ZIMMER Luc, Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Mme MOYRET-LALLE Caroline, Maître de Conférences des Universités

M. CA TALA Olivier, Pharmacien officinal, Professeur associé M.· MA THIEU Damien~ Pharmacien officinal

DATE DE SOUTENANCE

Vendredi 5 juillet 2013


creative commons : paternité - pas d’utilisation...

Documents