Curso de Medicina Veterinária Revisão e Relato de caso

DERMATOFITOSE FELINA – REVISÃO E RELATO DE CASO FELINE DERMATOPHYTOSIS – CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE Dulce Ester Campos de Oliveira 1, Diogo Ramos Leal 2

1 Aluna do Curso de Medicina Veterinária 2 Professor Mestre do Curso de Medicina Veterinária

Resumo

Dermatofitoses são zoonoses causadas por invasão de fungos dos gêneros Trichophyton, Epidermophyton e Microsporum spp, em

tecidos queratinizados como camada córnea da epiderme, pelos e unhas, causando alopecia, eritema, descamação, crostas e

podendo ter presença de prurido. São transmitidas através do contato com pelo ou caspa contaminados. Por ser uma doença com

potencial zoonótico, é de grande importância para a saúde pública, pois o contato homem e animal é cada vez mais frequente. Idosos,

crianças e pessoas imunossuprimidas são as mais suscetíveis, constituindo o grupo de risco para doença. Animais criados em

ambiente coletivo, animais jovens, idosos e de rua podem desenvolver a doença. Os felinos estão cada vez mais no ambiente

intradomiciliar e podem ser responsáveis pela a maior parte dos casos de dermatofitose, principalmente por serem também portadores

assintomáticos. Os métodos de diagnósticos clínico e laboratorial, aliados ao tratamento sistêmico, tópico e ambiental, bem como a

devida orientação ao proprietário, são necessárias à erradicação da doença. O objetivo deste trabalho foi realizar uma breve revisão

bibliográfica sobre o tema e relatar o caso de uma felina atendida no Ambulatório Veterinário das Faculdades Integradas

ICESP/Promove, em março de 2015.

Palavras-Chave: Dermatofitose; fungos; zoonose.

Abstract

Dermatophytosis are zoonosis caused by fungal invasion of the genre Trichophyton, Epidermophyton and Microsporum spp in

keratinized tissues such as horny layer of the epidermis, fur and nails, causing alopecia, scaling, crusts, and there may be itching. They

are transmitted by contact with contaminated fur and dandruff. Since is a disease with zoonotic potential, it is very important, as the

contact between humans and animals are increasingly common. The elderly, children and immunossupressed people are more

susceptible, and this group are at considerably higher risk of contracting the disease. Animals raised in collective environment, young

animals, elderly or the imunossupressed ones may develop the disease. The felines are increasingly in the residential environment and

may be considered the responsible for the most part of dermatophytosis cases, especially because they are asymptomatic carriers.

Methods of clinical and laboratory diagnostics combined with the systemic treatment, topical and environmental, as the effective

instruction of the owner, are needed to eradicate the disease. The objective of this study was to perform a bibliographic review on the

subject and report the case of a feline treated in the Veterinary Clinic of the Integrated College ICESP/Promove, in March 2015.

Keywords: Dermatophystosis; fungus; zoonosis.

Contato: 1 - dulce_ester18@hotmail.com; 2 - diogo.leal@unicesp.edu.br.

Introdução

A dermatofitose é uma enfermidade infecto contagiosa, causada por invasão de fungos queratinofílicos, dos gêneros Trichophyton, Epidermophyton e Microsporum spp. (CARVALHO, 2010).

Considerada uma enfermidade com alto potencial zoonótico, a dermatofitose é relatada em cães, gatos, suínos, bovinos, equinos, coelhos e seres humanos, podendo causar alopecia, eritema, crostas e prurido. Em alguns casos, pode ocorrer uma rara infecção subcutânea na qual a reação granulomatosa envolve as hifas

dermatofíticas, denominada pseudomicetoma (PATEL & FORSYTHE, 2010).

Animais jovens, por apresentarem o sistema imunológico imaturo, animais idosos com doenças debilitantes, cães e gatos que vivem em coletividade, são os animais mais suscetíveis ao desenvolvimento da doença (GAGUÈRE & BENSIGNOR, 2005).

Os fungos podem permanecer no ambiente até dezoito meses, resultando em alto contágio e difícil cura. A terapêutica utilizada deve considerar o animal doente, seus contactantes e o ambiente. O tratamento utilizado deve ser sistêmico e tópico,

além de medidas de higiene que devem ser utilizadas para a erradicação dos fungos e eficácia do tratamento (PATEL & FORSYTHE, 2010).

Tendo em vista a importância e frequência desta dermatopatia na clínica de pequenos animais e a possibilidade de transmissão para outros animais e seres humanos, este trabalho teve como objetivo, realizar uma breve revisão bibliográfica sobre o tema e relatar o caso de uma felina atendida no Ambulatório Veterinário das Faculdades Integradas ICESP/Promove, em março de 2015.

Etiologia

Os fungos são ubíquos na natureza, podendo subsistir no solo, na água e na vegetação, adaptam-se facilmente ao meio onde se encontram, por isso têm alta capacidade de contaminação e infecção. Mais de 300 espécies de fungos são relatadas como patógenos de animais (SCOTT et al., 2001 apud GOMES et al., 2012), causando micoses, hipersensibilidades, micotoxicoses e micetismos (SIDRIM & ROCHA, 2004).

Os fungos são organismos heterotróficos e possuem forma de vida bem distinta dos outros seres vivos, o que os faz pertencer a um reino próprio, o reino Fungi. Eles adquirem seu alimento secretando enzimas digestivas no substrato onde se desenvolvem. Os fungos crescem dentro ou sobre o seu alimento, as suas enzimas catalisam a quebra de moléculas grandes em moléculas suficientemente menores para serem absorvidas pela célula fúngica. Em relação à forma de nutrição, os fungos podem ser sapróbios, parasitas, simbiontes e comensais (RAVEN et al., 2001).

A taxonomia dos fungos é baseada na morfologia e no modo de produção de esporos. No entanto, os aspectos ultraestruturais, bioquímicos, e as características moleculares são aplicados de forma cada vez mais crescente, resultando frequentemente em alterações na designação taxonômica original (MURRAY et al., 2009).

O ramo dos fungos no reino eucariótico inclui tanto as leveduras unicelulares quanto os fungos filamentosos pluricelulares. Os filamentos dos fungos são conhecidos como hifas, e o conjunto de hifas forma o micélio. Na maioria das espécies as hifas são septadas, divididas por paredes transversais, chamadas septos. A hifa tubular sofre fragmentação no sentido transversal, cada fragmento se solta e fica lado a lado, essas estruturas são denominadas artroconídios. Estes poderão germinar e formar novas hifas, processo comum em fungos dermatófitos. Nos fungos, a parede celular é constituída essencialmente por um polissacarídeo chamado quitina, que é o mesmo material encontrado nos revestimentos ou

exoesqueletos, dos artrópodes, tais como insetos, aracnídeos e crustáceos. Essa parede também é constituída por glicano e uma membrana plasmática na qual o ergosterol é o principal componente esteroide (RAVEN et al., 2001).

Os gêneros Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton, são membros da família Arthrodermataceae, ascomicetos. Esta família inclui as espécies patogênicas, que causam várias infecções cutâneas superficiais, em animais (OLIVEIRA, 2014).

Os fungos que infectam apenas a epiderme, o cabelo e as unhas são chamados de dermatófitos. Eles secretam queratinase, uma enzima que degrada a queratina, uma proteína encontrada no cabelo, na pele e nas unhas (TORTORA et al., 2012).

Os dermatófitos existem em todo mundo e podem ser divididos em três grupos com base no habitat natural em: geofílicos, normalmente habitando o solo; zoofílico, sendo mais adaptados aos animais e antropofílicos, mais adaptados aos seres humanos (MEDEIROS et al., 2009).

Segundo Willemse (1998), os dermatófitos zoofílicos como Microsporum canis e Trichophyton mentagrophytes e dermatófitos geofílicos como Microsporum gypseum são os mais comuns, em cães e gatos. Microsporum canis é um organismo queratinofílico que invade os estratos superficiais da pele, pelo e unhas. Microsporum gypseum é um saprófito que causa lesões dermatofíticas e podem ser carreados pelo vento. Trichophyton mentagrophytes também pode ser considerado uma possível causa de dermatofitose em gatos que tem acesso a roedores.

Microsporum canis (M. canis) é o principal agente da dermatofitose em cães e gatos. Trata-se de um fungo, adaptado à pele e à pelagem destes animais. O M. canis tem sido relatado como causa de 82% das dermatofitoses em cães e por 97,5% das dermatofitoses felinas (KATOH et al., 1993).

Animais de todas as idades, sexo ou raça são susceptíveis a infecções por dermatófitos, embora a doença ocorra mais comumente em animais jovens, idosos e imunodeprimidos (RIBEIRO, 2005).

A doença é mais comum em gatos jovens, com menos de um ano de idade. Outros fatores, como doenças sistêmicas, redução da imunidade mediada por células, desnutrição, prenhez e lactação podem tornar os animais mais suscetíveis à infecção (MORIELLO, 1993).

Dados epidemiológicos indicam que a dermatofitose está entre as zoonoses mais comuns em todo o mundo, sendo considerada a terceira enfermidade mais frequente na pele de crianças menores de 12 anos e a segunda na população adulta (MURRAY et al., 2009).Cerca de

50% dos homens expostos a gatos infectados desenvolvem a doença (SIERRA et al., 2000). A ocorrência de dermatofitose varia segundo o clima e sua frequência é maior em locais nos quais o clima quente e úmido predomina (SCOTT et al., 2001).

Segundo Ramadinha (2010), no Rio de Janeiro, a ocorrência de dermatofitose está em torno de 13% do total de animais atendidos no Hospital Veterinário da UFRRJ.

Os casos dermatológicos apresentam grande prevalência em pequenos animais. Estima-se que entre 20 e 75% de todos os animais examinados na prática clínica veterinária apresentem enfermidades do sistema tegumentar como queixa principal ou doença secundária (CARDOSO et al.,2011).

Patogenia

As alterações das barreiras da pele como modificações na microbiota, pH e atividade mecânica da pele devido a fatores intrínsecos e extrínsecos, são necessárias para o desenvolvimento da dermatofitose. Elas facilitam a invasão das estruturas fúngicas através do folículo piloso e multiplicação dos artroconídios e esporos nas camadas superficiais da pele. Consequentemente, ocorre a liberação de enzimas queratinolíticas e proteolíticas como a elastase, colagenase e ceratinase e substâncias tóxicas ou alergênicas, levando à ruptura da camada de queratina da pele, proliferação do estrato córneo acompanhado de uma reação inflamatória do folículo piloso, epiderme e derme (CARVALHO, 2010).

O dermatófito acomete o tecido queratinizado, penetra a pele, pelos e unhas causando danos mecânicos resultando em descamação da superfície epitelial e quebra do pelo; seus metabólitos se difundem pelas células da epiderme causando reação inflamatória e de hipersensibilidade, responsáveis pelo desenvolvimento das lesões, como alopecia, eritema, crostas e prurido (RIBEIRO, 2005).

Em cães, as lesões dermatofíticas podem consistir de combinações de pápulas, pústulas, com alopecia focal ou dispersa, apresentando zonas eritematosas, descamação e crostas (WALLER et al., 2014). Nos gatos, as lesões são caracterizadas pela presença de descamação e crostas com ou sem alopecia. A alopecia pode ser focal, difusa ou ainda generalizada. A dermatofitose pode ainda provocar uma hiperpigmentação da pele dos felinos. Estas características são comuns em outras afecções dermatológicas. Constipação, em virtude da ingestão constante de pelos, pode provocar anorexia, perda de peso e vômitos. Os gatos são ainda susceptíveis ao desenvolvimento de kérions,

micetomas na pele e tecidos subcutâneos, apesar de tais apresentações serem consideradas raras (BUDGIN, 2011).

Segundo Farias et al. (2011), os gatos podem carrear artrósporos fúngicos assintomaticamente, servindo como fonte de contaminação ambiental e contágio para outros animais e seres humanos. Dentre os vários fatores que contribuem para que os gatos sejam carreadores de esporos dermatofíticos, destaca-se as variações climáticas regionais e intercontinentais. Em relação à faixa etária, os gatos jovens apresentam maior capacidade de carrearem, de forma assintomática, o Microsporum canis em sua pelagem. A imaturidade imune tegumentar destes, aliada ao fato dos animais jovens se higienizarem menos e permanecerem mais tempo aglomerados, pode justificar tal fato. Sendo assim, filhotes de gatos podem ser uma importante fonte de contágio ambiental e de infecção intra e interespecífica, sendo frequentemente inseridos em ambiente familiar. A dermatofitose é uma importante antropozoonose, o emprego de medidas higiênico-sanitárias é uma prática salutar de extrema relevância, sendo indiscutível a importância de estudos epidemiológicos.

A distribuição e a frequência das dermatofitoses e seus agentes etiológicos variam segundo a região geográfica e o nível socioeconômico da população (ROEHE, 2014). As dermatofitoses são infecções contagiosas com elevada prevalência na América Latina (BETANCOURT et al.,2009). A enfermidade parece ser mais comum em climas tropicais e temperados, particularmente, em países com áreas de condições climáticas quentes e úmidas (CAVALCANTI et al., 2003 apud NEVES et al., 2011). Em São Paulo, foi evidenciado que as dermatofitoses se situam em terceiro lugar entre as enfermidades cutâneas, sendo precedidas apenas pelas dermatites alérgicas e parasitárias, aproximadamente 15% de todos os quadros clínicos de dermatofitoses em humanos são de origem zoonótica (LARSSON et al., 1997 apud NEVES., 2011).

A transmissão dos dermatófitos ocorre pelo contato com pelos e escamas infectados por artrosporos fúngicos no animal, ambiente e fômites. Pentes, escovas, camas, caixas de transporte e equipamentos relacionados à tosa, movimentação e manutenção do animal em casa, são fontes em potencial para infecção e reinfecção (PATEL & FORSYTHE, 2010).

As espécies de dermatófitos zoofílicos apresentam determinada distribuição entre os animais, sendo o Microsporum canis mais frequentemente observado em cães e gatos, Trichophyton verrucosum em bovinos, Trichophyton mentagrophytes e Trichophyton

equinum var. autotrophycum em equinos, Trichophyton mentagrophytes, também pode ser observado em coelhos. Em suínos, embora a doença seja de pouca freqüência, o M. nanum é o dermatófito mais freqüentemente isolado destes animais (CABANES, 2000).

Diagnóstico

O diagnóstico clínico e o tratamento das dermatofitoses nunca devem ser separados dos devidos exames laboratoriais. O diagnóstico feito com base apenas nos sinais clínicos pode ser falso, o que leva à superestimação da incidência das dermatofitoses. No entanto, o diagnóstico de tais infecções fúngicas é freqüentemente realizado apenas clinicamente, sem o devido diagnóstico laboratorial (CAVALCANTE, 2006).

A lâmpada de Wood é um método diagnóstico para infecção dermatofítica, ela emite ondas de luz ultravioleta, e é utilizado no exame de pelos ou tecidos suspeitos de dermatofitose, que podem fluorescer em presença direta dessa luz em local escuro. A radiação ultravioleta induz fluorescência esverdeada devido à presença do metabólito fúngico triptofano nos pelos (BIN et al., 2010).

O exame microscópico direto é um método rápido e fácil para detectar se o animal possui uma infecção fúngica. As amostras são examinadas ao microscópio óptico para verificar a presença de hifas e artroconídios (CAVALCANTE, 2006).

A cultura em ágar Sabouraud é um outro método de diagnóstico. Amostras de pelos e escamas são colocados sobre a placa contendo o meio de cultura. Após sete dias de incubação em temperatura ambiente, é realizada a coleta de amostras da colônia que se desenvolveu na placa que é colocada em uma lâmina de vidro contendo 1-2 gotas de azul de metileno e observada ao microscópio, por meio deste método será possível identificar o tipo de dermatófito responsável pela infecção (CRUZ, 2010 apud NOGUEIRA et al., 2013).

Bin et al. (2010), recomenda a combinação entre os testes disponíveis para resultados mais acurados, pois ao serem realizados isoladamente ocorre o risco de apresentarem resultados falso-positivos ou falso-negativos.

Tratamento

A importância dos animais de estimação com dermatofitose ou portadores assintomáticos como potenciais transmissores da doença estabelece a adoção de medidas higiênico-sanitárias para prevenção e controle. A correta orientação aos proprietários sobre a realização de banhos com antimicóticos ativos, principalmente

em animais recém-chegados na propriedade, a limpeza periódica do ambiente com hipoclorito de sódio 2%, que atua por liberação de cloro e oxigênio, provocando inativação enzimática, e a minimização da exposição dos animais a crianças, idosos e contactantes imunossuprimidos, bem como outros animais também representam importantes medidas profiláticas frente a novos casos desta doença em humanos (BIER, 2013).

A espécie felina é considerada a principal disseminadora de fungos zoofílicos e fonte de contágio para seres humanos e outros animais (BALDA et al., 2004). O fato do gato entrar em contato com os mesmos ambientes e ocupar os mesmos nichos dos seres humanos, em ambientes intradomiciliares favorece a transmissão (BIER, 2013).

Os animais com dermatofitose devem ser tratados de forma tópica e sistêmica, utilizando também medidas para reduzir a contaminação ambiental (PATEL & FORSYTHE, 2010). A medicação sistêmica é recomendada em todos os casos de dermatofitose. Vários fármacos, como a griseofulvina, o cetoconazol e o itraconazol, são utilizadas no tratamento, porém sua utilização implica em administrações diárias, por via oral e por longos períodos, 60 a 90 dias. Os efeitos colaterais, o elevado custo dos fármacos e a dificuldade da maioria dos proprietários em administrar medicamentos por via oral aos gatos são fatores que têm tornado o tratamento e a erradicação da dermatofitose um desafio na clínica de felinos (RAMADINHA et al., 2010).

O itraconazol, um agente antifúngico triazólico, é o antifúngico oral mais comumente utilizado e considerado o fármaco de primeira escolha, devido à sua maior segurança quando comparado a outros antifúngicos, gerando poucos efeitos adversos, como vômito e anorexia. A dose recomendada é 10mg/kg a cada 24 horas (BOTTEOM, 2015; PAPICH, 2012).

A griseofulvina age bem sobre o crescimento de três gêneros de fungos: Mycrosporum, Trycophyton e Epidermophyton. A dose recomendada nos animais, é de 25 a 50 mg/kg a cada 12 ou 24 horas (BOTTEOM, 2015). Os efeitos colaterais mais comuns são: anorexia, êmese e diarreia. Quadros de leucopenia, anemia, aumento de atividade das enzimas hepáticas e neurotoxicose, também são efeitos graves por ela desencadeados. Possui potencial teratogênico em seres humanos e animais, e não deve ser utilizada em animais muito jovens e prenhes. A griseofulvina pode ter potencial de predisposição a supressão medular em felinos portadores do vírus de imunodeficiência felina (BALDA, 2001).

O cetoconazol é um imidazol eficaz contra as infecções por dermatófitos. Seu mecanismo de ação é similar a outros agentes fúngicos azólicos (itraconazol e fluconazol). Ele inibe a enzima P-

450 do fungo e inibe também a síntese de ergosterol na membrana celular do fungo (PAPICH, 2012). Pode ser administrado na dose 2,5-5mg/kg a cada 12 horas. Entretanto alteração hepática, êmese e diarreia são efeitos colaterais bastante frequentes, principalmente na espécie felina, o que exige maior cautela na sua prescrição (BOTTEOM, 2015).

Segundo Ramadinha et al. (2010), o lufenuron pertence ao grupo da benzoilureia, pode ser utilizado na dose 120mg/kg, administrada uma única vez. Em seus estudos nenhum dos felinos apresentaram efeitos colaterais ao medicamento, mesmo prenhes e filhotes. Acredita-se que a baixa eficácia da droga no tratamento de casos de dermatofitose relatada por alguns autores, deva-se a falhas no protocolo terapêutico e/ou posologia.

A terbinafina é um antifúngico alilamina que é eficaz contra os dermatófitos. A dose indicada é 20-30mg/kg via oral, uma vez ao dia. Os efeitos colaterais incluem anorexia, elevação das enzimas hepáticas, e distúrbios gastrointestinais (PATEL & FORSYTHE, 2010).

O uso de vacina inativada com Microsporum Canis (Biocan® M) pode ser uma alternativa terapêutica em detrimento aos tratamentos via oral, especialmente para animais que não toleram o tratamento oral. Além disso, a praticidade e segurança da vacina são pontos favoráveis em relação aos tratamentos via oral com antifúngicos, dada a baixa adesão por parte dos proprietários a estes protocolos devido ao longo curso de tratamento e dificuldade de manejo na administração do medicamento e, sobretudo aos riscos relacionados ao uso prolongado desta categoria de medicações (BOTTEOM,2015).

Segundo Andrade et al. (2010), a vacina Biocan® M, em seus estudos, teve efeito positivo no tratamento de todos os fungos que foram detectados na pele dos gatos. Observou-se que somente na segunda dose da vacina (14 dias) os animais apresentaram melhora considerável dos sinais clínicos, tendo sido observada uma pele mais fina e menos crostosa, e na terceira dose de vacina (35 dias) todos os animais já estavam completamente recuperados. Comparando os animais tratados com Itraconazol, também foi observada melhora acentuada dos sinais clínicos após 14 dias de tratamento e recuperação completa da pele aos 35 dias. Foi observado também, que a vacina Biocan® M apresenta uma excelente praticidade em relação ao tratamento com Itraconazol, pelo fato de ser aplicada por via subcutânea, em três doses, assegurando uma correta dosagem do medicamento.

Deve ser aplicada a dose 1ml, independente do peso, tamanho ou raça do animal. Em felinos pode ser aplicada pelas vias subcutânea ou intramuscular. No esquema de vacinação, tanto preventivo como terapêutico, os animais vacinados

pela primeira vez devem receber uma dose de reforço com um intervalo entre 14 e 21 dias (BOTTEOM, 2015).

Relato de Caso

Em março de 2015, um felino, fêmea, SRD, com aparência de dois meses de idade, foi atendido no Ambulatório de Medicina Veterinária das Faculdades Integradas Unicesp Promove, campus Águas Claras, após resgate na rua.

Ao exame clínico observou-se alopecia disseminada, áreas com crostas e descamação no focinho, orelhas, periocular e dorso (Figura 1); pelos quebradiços e liquenificação. O diagnóstico foi realizado por meio de raspado cutâneo analisado ao microscópio ótico com objetiva de 100x. Foi observada a presença de hifas e pelos quebrados O animal foi submetido ao exame com luz ultravioleta (lâmpada de Wood), com a qual foi observada fluorescência de grande parte do corpo do animal, devido à provável presença de triptofano nos pelos (Figura 2).

Figura 1 – Felino, fêmea, SRD atendida no Ambulatório de Medicina Veterinária das Faculdades Icesp/Promove.

Figura 2 – Exame com Lâmpada de Wood,

flourescência de quase todo o animal devido à presença do metabólito fúngico triptofano nos pelos.

O tratamento sistêmico de escolha foi o antifúngico itraconazol na dose de 10 mg por 60 dias. Para o tratamento tópico foi prescrito xampu a base de cetoconazol e clorexidine 2%, 2 vezes por semana por 2 meses. Para o tratamento do ambiente foi recomendado a destruição de fômites (panos, tapetes, travesseiros e colchões) além da desinfecção diária de superfícies não porosas e recintos com clorexedine ou hipoclorito 2% (água sanitária). Após duas semanas foi verificado melhora clínica do animal.

O protocolo de tratamento também foi

realizado no animal contactante. Foram verificadas lesões na proprietária que utilizou pomada de cetoconazol. Ao final do tratamento foi observado melhora clínica, com remissão das lesões, restabelecimento da integridade da pele e pelos do animal (Figura 3).

Figura 3 – Animal ao final do tratamento. Nota-se a ausência das lesões e restabelecimento da integridade cutânea.

Conclusão:

As dermatofitoses são infecções causadas por fungos que podem contagiar o homem e o animal. O tratamento geralmente é longo e deve ser cuidadosamente realizado, tratando o animal doente, animais em contato e desinfetar o ambiente. Dessa forma, o papel do médico veterinário é orientar o proprietário quanto ao caráter zoonótico da doença, indicando o tratamento e o devido controle ambiental.

Todo procedimento clínico, diagnóstico e terapêutico do caso relatado, estava de acordo com as informações obtidas na revisão de literatura. Em relação ao diagnóstico, a cultura poderia ter sido realizada para identificação precisa do agente etiológico. O tratamento foi adequado e efetivo, foram tratados o animal seu congênere e a proprietária, além da limpeza do local habitado.

Agradecimentos

Agradeço a Deus, por guiar os meus caminhos.

À minha família e amigos por estarem ao meu lado.

Ao professor Diogo, meu orientador, por me auxiliar durante todo o processo e elaboração deste trabalho.

À professora Aline, por cuidar dos meus gatinhos.

Aos colegas de sala, especialmente a Simone, pelos momentos bons e difíceis que passamos.

“Agradece, porque todo dia é um milagre. Porque reconhecer o quão a vida é generosa com você. Agradece por tudo, todos os dias, Deus sabe o que faz.” (Monalisa Macedo)

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