MOON FACE

Kelompok TUTORIAL B 31 :

1. Melissa Putri M. Napitupulu (1161050 123)2. Rhys Sophie Irene Sihite (1161050 124)3. Merryl Esther Juliana Wantah (1161050 125) 4. Christman Maruli Tua (1161050 126) 5. Jares Clinton (1161050 127)6. Leonardho Bayu Wijayanto (1161050 128)7. Monalisa Marcedes (1161050 129)8. Michael Tambunan (1161050 130)

I. Klarifikasi kata-kata sulita. Moon face : Kondisi Wajah yang tampak Bulat dan Bengkak karena tumpukan

jaringan lemak. Tanda dari cushing syndrome.

b. Bufalo hump : Penumpukan lemak di bagian belakang leher bentuk seperti pemdak kerbau diantara tulang belikat.

c. Hirsuitisme : adanya rambut terminal yang berlebihan di wajah dan tubuh akibat adanya androgen yang berlebihan.

d. Purple Striae : baris warna merah keunguan pada lipatan-lipatan. Karena pemecahan jaringan ikat subkutan

e. Amenorhoe : Terhentinya mens sementara / jangka waktu yang panjang(>3bulan)

f. RR : Respiratory rate (N : 16-24X / mnt)

g. Kreatin : produk sisa dari perombakan diri Kreatin fosfat di dalam otot.

h. Ureum : Hasil akhir dari metabolism protein

i. GDS : Ukuran gila darah dalam tubuh ( gula darah sementara)

II. Rumusan masalaha. Apa Penyebab yang terjadi pada wanita scenario?b. Apa Hubungan gejala yang terjadi dengan hasil pemeriksaan?jelaskan!c. Adakah hubungan antara obat pegal linu yang di konsumsi dengan keluhan yang terjadi

dan apa yang terkandung di obat itu?d. Bagaimana Patofisiologinya?e. Bagaimana cara penatalaksanaan?f. Bagaimana epidemiologi dan prognosis dari penyakit ini?g. Apa DD dari penyakit pada scenario?h. Hormon apa saja yang terganggu pada scenario dan nama penyakit/ kelainan yang

terjadi?

III. Sindrom Cushing

A.    DEFINISI

Sindrom Cushing adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh efek metabolik

gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap (Price,

2005).

Sindrom cushing adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh efek metabolik

gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap. Kadar

yang tinggi ini dapat terjadi secara spontan atau karena pemberian dosis farmakologik

senyawa-senyawa glukokortikoid (Sylvia A. Price; Patofisiolgi, hal. 1088).

B.     PENYEBAB

 1. Sindromcushing disebabkan oleh sekresi kortisol atau kortikosteron yang

berlebihan, kelebihan stimulasi  ACTH mengakibatkan hiperplasia korteks anal ginjal

berupa adenoma maupun carsinoma yang tidak tergantung ACTH juga

mengakibatkan sindrom cushing. Demikian juga hiperaktivitas hipofisis, atau tumor

lain yang mengeluarkan ACTH. Syindrom cuhsing yang disebabkan tumor hipofisis

disebut penyakit cusing.

     2. Sindrom cusing dapat diakibatkan oleh pemberian glukortikoid jangka panjang

dalam dosis farmakologik (latrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan pada

gangguan aksis hipotalamus-hipofise-adrenal (spontan) pada sindrom cusing spontan,

hiperfungsi korteks adrenal terjadi akibat ransangan belebihan oleh ACTH atau sebab

patologi adrenal yang mengakibatkan produksi kortisol abnormal.

C. TANDA DAN GEJALA

1.     Gejala hipersekresi kortisol (hiperkortisisme) yaitu :

a.    Obesitas yang sentrifetal dan “moon face”.

b.    Kulit tipis sehingga muka tampak merah, timbul strie dan ekimosis.

c.     Otot-otot mengecil karena efek katabolisme protein.

d.    Osteoporosis yang dapat menimbulkan fraktur kompresi dan kifosis.

e.    Aterosklerosis yang menimbulkan hipertensi.

f.     Diabetes melitus.

g.    Alkalosis, hipokalemia dan hipokloremia

2.     Gejala hipersekresi  ketosteroid :

a.    Hirsutisme ( wanita menyerupai laki-laki )

b.    Suara dalam.

c.     Timbul akne.

d.    Amenore atau impotensi

e.    Pembesaran klitoris.

f.     Otot-otot bertambah (maskuli nisasi)

3.     Gejala hipersekresi aldosteron.

a.    Hipertensi.

b.    Hipokalemia.

c.     Hipernatremia.

d.    Diabetes insipidus nefrogenik.

e.    Edema (jarang)

D. Patofisiologi

Hipotalamus menghasilkan CRH (Corticotrophin Releasing Hormone) yang

merangsang kelenjar pituitary memproduksi ACTH. ACTH masuk ke dalam darah

menuju ke kelenjar adrenal dan menstimuli adrenal menghasilkan kortisol. Kortisol

disekresi oleh korteks adrenal dari area yang disebut zona fasciculate. Normalnya

kadar kortisol dalam jumlah tertentu akan memberi negative feedback kepada

kelenjar pituitary sehingga mengurangi sekresi ACTH. Pada sindrom Cushing terjadi

kegagalan pengaturan kadar kortisol dalam darah oleh karena berbagai sebab.

Misalnya sindrom Cushing yang disebabkan oleh adenoma pada korteks adrenal.

Adenoma ini menyebabkan sekresi kortisol menjadi tinggi dan terus menerus

sehingga negative feedback yang diberikan kepada kelenjar pituitary menjadi terlalu

banyak sehingga kadar ACTH menjadi sangat rendah.

E.       PENATALAKSANAAN

Karena lebih banyak Sindrom Cushing yang disebabkan oleh tumor

hipofisisdibanding tumor korteks adrenal, maka penanganannya sering ditujukan

kepada kelenjar hipofisis. Operasi pengangkatan tumor melalui hipofisektomi

transfenoidalis merupakan terapi pilihan yang utama dan angka keberhasilannya

sangat tinggi (90%). Jika operasi ini dilakukan oleh tim bedah yang ahli. Radiasi

kelenjar hipofisis juga memberikan hasil yang memuaskan meskipun di perlukan

waktu beberapa bulan untuk mengendalikan gejala. Adrenalektomi merupakan terapi

pilihan bagi pasien dengan hipertropi adrenal primer.

Setelah pembedahan, gejala infusiensi adrenal dapat mulai terjadi 12 hingga 48 jam

kemudian sebagai akibat dari penurunan kadar hormon adrenal dalam darah yang

sebelumnya tinggi. Terapi penggantian temporer dengan hidrokortison mungkin

diperlukan selama beberapa bulan sampai kelenjar adrenal mulai memperlihatkan

respon yang normal terhadap kebutuhan tubuh. Jika kedua kelenjar diangkat

(adrenalektomi bilateral), terapi penggantian dengan hormon – hormon korteks

adrenal harus dilakukan seumur hidup.

Preparat penyekat enzim adrenal (yaitu, metyrapon, aminoglutethhimide, mitotane,

ketokonazol) dapat digunakan untuk mengurangi hiperadrenalisme jika sindrom

tersebut disebabkan oleh sekresi ektopik ACTH oleh tumor yang tidak dapat

dihilangkan secara tuntas. Pemantauan yang ketat diperlukan karena dapat terjadi

gejala insufisuensi adrenal dan efek samping akibat obat – obat tersebut.

Jika Sindrom Cushing merupakan akibat dari pemberian kortikosteroid eksternal

(eksogen), pemberian obat tersebut harus diupayakan untuk dikurangi atau dihentikan

secara bertahap hingga tercapai dosis minimal yang adekuat untuk mengobati proses

penyakit yang ada dibaliknya (misalnya, penyakit otoimun serta alergi dan penolakan

terhadap organ yang ditransplantasikan). Biasanya terapi yang dilakukan setiap dua

hari sekali akan menurunkan gejala SindromCushing dan memungkinkan pemulihan

daya responsif kelenjar adrenal terhadap ACTH.

Interpretasi pemeriksaan pada pemicu

Presentasi klinis

Onsetnya perlahan-lahan.

1. Perubahan tampilan disertai redistribusi lemak tubuh, wajah seperti ‘bulan’, dan

batang tubuh mengalami obesitas ‘seperti kerbau’ (sekitar 90% kasus). Ekstremitas

biasanya tetap normal tetapi obesitas bisa menyeluruh. pada anak-anak pertumbuhan

menjadi terhambat.

2. Pemecahan protein menyebabkan kelemahan otot yang bisa menimbulkan keluhan

miopati proksimal, striae ungu lebar (50%) pada perut, paha, dan bokong, dan mudah

memar (30%). Striae pada obesitas berwarna merah muda.

3. Osteoporosis disertai nyeri punggung seperti kolaps vertebra (50%).

4. Gangguan toleransi karbohidrat yang bisa turut menyebabkan diabetes (10%).

5. Gangguan elektrolit disertai retensi natrium, kehilangan kalium, dan alkalosis

hipokalemik, khususnya pada sindrom ACTH ektopik, di mana terdapat kadar ACTH

sangat tinggi. Bisa terbentuk batu ginjal (20%).

6. Hipertensi, mungkin berhubungan dengan retensi natrium (60%).

7. Maskulinisasi akibat androgen adrenal amenorea, hirtusisme, suara berat, kulit

berminyak disertai jerawat pada wanita (80%).

8. Gangguan mental depresi atau mania dan kadang-kadang perburukan dari kelainan

psikiatri yang telah ada.

NB: Hampir semua kasus ini disebabkan oleh kortikosteroid tinggi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Uji supresi deksametason.Mungkin diperlukan untuk membantu menegakkan

diagnosis peyebab sindrom cushing tersebut, apakah hipopisis atau adrenal.

2. Pengambilan sampele darah.

Untuk menentukan adanya varyasi diurnal yang normal pada kadar kortisol,

plasma.

3. Pengumpulan urine 24 jam.

Untuk memerikasa kadar 17 – hiroksikotikorsteroid serta 17 – ketostoroid

yang merupakan metabolik kortisol dan androgen dalam urine.

4. Stimulasi CRF.

Untuk membedakan tumor hipofisis dengan tempat – tempat tropi.

5. Pemeriksaan radioimmunoassay

Mengendalikan penyebab sindrom cushing

6. Pemindai CT, USG atau MRI.

Untuk menentukan lokasi jaringan adrenal dan mendeteksi tumor pada

kelenjar adrenal.

Tes skrining untuk mencari kelebihan kortisol.

Kadar kortisol

Mengukur kadar kortisol plasma secara acak kecil manfaatnya. Sering kali ditemukan

Hilangnya irama sirkardian normal, Urin 24 jam bebas kortisol menunjukan produksi

kortisol total dan merupakan tes skrining yang paling bermanfaat.

Tes supresi deksametason

Deksametason 2 mg ditengah malam biasanya menekan kadar kortisol plasma sebanyak

< 200 nmol/18 jam kemudian.

Jika tes ini menunjukkan adanya kelebihan produksi kortisol, hal-hal berikut bisa

membantu menegakkan diagnosis pasti dan menentukan etiologinya.

· Kadar ACTH tinggi pada sindrom Cushing yang tergantung pada hipofisis ( penyakit

Cushing) atau produksi yang ektopik. Kadar ACTH rendah pada pasien dengan adenoma

adrenal.

· Deksametason 2 mg tiap 6 jam selama 3 hari menekan kadar kortisol dalam urin pada

sindrom Cushing, namun tidak ada lesi adrenal yang biasanya autonom.

· Pasien dengan penyakit Cushing menunjukkan peningkatan ACTH dan kortisol yang

hebat sebagai respon terhadap CRH, sedangkan pasien dengan sekresi ACTH ektopik

atau adenoma jarang memberikan respon.

· CT scan atau MRI pada hipofisis bisa menunjukan adanya adenoma, atau CT scan

dengan hasil yang abnormal bisa mengungkapkan adanya lesi adrenal.

Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah

1. Pemeriksaan Glukosa Darah

Pemeriksaan terhadap kadar gula dalam darah vena pada saat pasien puasa 12 jam

sebelum pemeriksaan (GDP/ Gula darah puasa/ nuchter) atau 2 jam setelah makan (post

prandial).

Nilai normal:

Orang Dewasa (OD) : 70-110 mg/dL

Whole Blood OD : 60-100 mg/dL

Anak : 60-100 mg/dL

Bayi baru lahir : 30-80 mg/dL

Nilai normal kadar gula darah 2 jam setelah makan:

Orang Dewasa (OD) : < 140 mg/dL/2 jam

Whole Blood OD : <120 mg/dL/2 jam

Hasil pemeriksaan berulang diatas nilai normal kemungkinan menderita Diabetes

Mellitus. Pemeriksaan glukosa darah toleransi adalah pemeriksan kadar gula dalam darah

puasa (sebelum diberi glukosa 75 gram oral), 1 jam setelah diberi glukosa dan 2 jam

setelah diberi glukosa. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat toleransi tubuh terutama

insulin terhadap pemberian glukosa dari waktu ke waktu.

2. HbA1C (Hemoglobin Glikosilasi)

Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah, untuk memperoleh informasi kadar gula

darah yang sesungguhnya, karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes, dalam kurun

waktu 2- 3 bulan. Glikosilasi adalah masuknya gula ke dalam sel darah merah dan terikat.

Naka tes ini berguna untuk mengukur tingkat ikatan gula pada hemoglobin A (A1C)

sepanjang umur sel darah merah (120 hari). A1C menunjukkan kadar hemoglobin darah

terglikosilasi yang pada orang normal antara 4-6%.

Semakin tinggi nilai A1C pada penderita DM semakin potensial berisiko terkena

komplikasi. Pada penderita DM tipe II akan menunjukkan penurunan risiko komplikasi

apabila A1C dapat dipertahankan 8% (hasil study United Kingdom prospective diabetes).

Setiap penurunan 1% saja akan menurunkan risiko gangguan pembuluh darah (mikro-

vaskular) sebanyak 35% komplikasi DM lain 21% dan menurunnya risiko kematian 21%.

Kenormalan A1C dapat diupayakan dengan mempertahankan kadar gula darah tetap

normal sepanjang waktu, tidak hanya pada saat diperiksa kadar gulanya saja yang sudah

dipersiapkan sebelumnya (kadar gula rekayasa penderita). Olah raga teratur, diet dan taat

obat adalah kuncinya.

3. Glukosa sewaktu

Pemeriksaan glukosa darah tanpa persiapan bertujuan untuk melihat kadar gula darah

sesaattanpa puasa dan tanpa pertimbangan waktu setelah makan. Dilakukan untuk

penjajagan awal pada penderita yang diduga DM sebelum dilakukan pemeriksaan yang

sungguh-sungguh dipersiapkan nucther, setelah makan dan toleransi.

4. Fruktosamin

Merupakan gula jenis lain yaitu fruktosa dan galaktosa, sakarosa dan lain-lain.

Fruktosemia (peningkatan kadar fruktosa dalam darah) mengambarkan adanya defisiensi

Enzim yang juga berpengaruh pada berkurangnya kemampuan tubuh mensintesis glukosa

dari gula jenis lain sehingga terjadi hipoglikemi. Pemeriksaan fruktosamib menggunakan

metoda enzymatic seperti pada pemeriksaan glukosa.

Sebab-sebab Kadar Gula dalam Darah Abnormal

Rujukan glukosa darah puasa: 60-110 mg%

Pemeriksaan Fraksi Lemak Darah

1. Pemeriksaan Fraksi Lemak Darah Kolesterol

Kolesterol (C27H45OH) adalah alkohol steroid, semacam lemak yang ditemukan dalam

lemak hewani, minyak, empedu, susu, kuning telur, yang sebagian besar disintesis oleh

hati dan sebagian kecil diserap dari diet. Keberadaan dalam pembuluh darah pada kadar

tinggi akan cenderung membuat endapan/ kristal/ lempengan yang akan mempersempit

atau menyumbat pembuluh darah.

Nilai ideal:

Orang Dewasa (OD) : <200 mg/dL

OD Risiko sedang : 200-240 mg/dL

OD Risiko tinggi : >240 mg/dL

Bayi : 90-130 mg/dL

Anak : 130-170 mg/dL

Bayi/ Anak Risiko tinggi : >185 mg/dL

Klinis:

Peningkatan kolesterol menyebabkan aterosklerosis dan terdapat pada penderita

hipotiroidisme, DM, sirosis bilier, pankreatektomi, kehamilan trimester III, stres berat,

hiperlipoproteinemi, diet tinggi kolesterol, dan sindrom nefrotik. Dapat juga disebabkan

oleh obat pil KB, epinefrin, fenotiazin, vitamin A, sulfonamid, dan fenitoin.

2. Trigliserida

Merupakan senyawa yang terdiri dari 3 molekul asam lemak yang teresterasi menjadi

gliserol, disintesis dari karbohidrat, dan disimpan dalam bentuk lemak hewani. Dalam

serum dibawa oleh lipoprotein, merupakan penyebab utama penyakitarteri dibanding

kolesterol. Peningkatan trigliserida biasanya diikuti oleh peningkatan VLDL (very low

density lipoprotein). Pada peristiwa hidrolisis lemak-lemak ini akan masuk dalam

pembuluh darah dalam bentuk lemak bebas.

Nilai normal:

Dewasa muda : s/d 150 mg/dL

Dewasa > 50 tahun : s/d 190 mg/dL

Bayi : 5,0-40 mg/dL

Anak : 10-135 mg/dL

Klinis:

Penurunan kadar trigliserid serum dapat terjadi karena kongenital, hipertiroid, dan

malnutrisi protein. Dapat juga oleh obat-obatan, asam askorbat, Atromid-S (kofribat),

penformin, dan metformin. Peningkatan kadar trigliserida terjadi pada lipoproteinemi,

hipertensi, hipotiroidisme, sindrom nefrotik, trombosis cerebral, sirosis alkoholik, DM

tak terkontrol, Down sindrom, diet tinggi karbohidrat, dan kehamilan. Obat pil KB

terutama esterogen dapat juga meningkatkan trigliserid.

3. HDL (High Density Lipoprotein)

Merupakan salah satu dari tiga komponen lipoprotein, kombinasi lemak dan protein,

mengandung kadar protein tinggi, sedikit trigliserida dan fosfolipid, mempunyai sifat

umum protein dan terdapat pada plasma darah, disebut juga lemak baik yang membnatu

mengurangi penimbunan plak pada pembuluh darah.

Nilai normal:

Pria Dewasa : 55 mg/dL

Wanita Dewasa : > 65mg/dL

Risiko tinggi jantung koroner : < 35 mg/dL

Risiko sedang jantung koroner : 35-45 mg/dL

Risiko rendah jantung koroner : > 60 mg/dL

Klinis:

Peningkatan lipoprotein dapat dipengaruhi oleh obat aspirin, cortisone, kontrasepsi,

Fenotiazin dan sulfonamid, juga penyakit: DM, hipotiroid, nefrotik, dan eklamsia.

4. LDL (Low Density Lipoprotein)

Adalah lipoprotein dalam plasma yang mengandung sedikit trigliserid, fosfolipid sedang

protein sedang dan kolesterol tinggi.

Normal:

Normal OD : < 150 mg/dL

Risiko tinggi jantung koroner : > 160 mg/dL

Risiko sedang jantung koroner : 130-159 mg/dL

Risiko rendah jantung koroner : < 130 mg/dL

Klinis:

Merupakan lipoprotein Beta yang mempunyai andil utama terjadinya aterosklerosis dan

penyakitarteriakoronaria.

5. VLDL (Very Low Density Lipoprotein)

Merupakan lipoprotein plasma yang mengandung trigliserid tinggi, fosfolipid dan

Kolesterol sedang, serta protein rendah. Termasuk lipoprotein beta yang andil besar

dalam aterosklerosis beta dan PJK.

Kadar fraksi lemak dalam lipoprotein

Albumin

Adalah protein yang larut dalam air, membentuk lebih dari 50% protein plasma

ditemukan hampir pada tiap jaringan Albumin (C720 H 1134 N 218 S5 ) 248), dibuat di

hati dan berfungsi utama untuk mempertahankan tekanan koloid osmotic darah sehingga

cairan vakular dapat dipertahankan.

Nilai normal :

· Dewasa : 3.8-5.1 gr/dl (biuret) atau 52-68% protein total

· Anak : 4.0-5.8 gr/dl

· Bayi : 4.4-5.4 gr/dl

· Bayi baru lahir : 2.9-5.4 gr/dl

Interpretasi :

Penurunan Albumin mengakibatkan keluarnya cairan vascular menuju ke jaringan

Sehingga terjadi edema. Penyakit/ kondisi yang sering menyebabkan hipoalbuminemia

(penurunan dalam darah) :

1. Berkurangnya sintesi albumin : malnutrisi, sindroma malabsorpsi, radang kronik,

penyakit hati kronik, kelainan genetic.

2. Peningkatan akskresi (kehilangan) : nefrotik sindrom, luka bakar luas, dan penyakit

usus.

3. Katabolisme meningkat : Luka bakar luas, sirosis hati, kehamilan, gagal jantung

kongesti

Hipoalbuminemia menunjukkan tanda kehilangan protein a radang di jejunum, ileum,

Colon atau sindroma malabsorbsi.

Diagnosis banding untuk menurunya albumin serum pada sistem gastrointestinal:

· Ankilostomiasis

· Emboli arteri mesenterika

· Enteritis regional

· Enteropati kahilangan protein

· Gastritis

· Gastroenteritis dan kolitis

· Kolitis ulseratif

· Malabsorbsi: Sebab tidak ditentukan

· Obstruksi usus

· Penyakit kolon (Celiac disease)

· Peritonitis

· Sindroma Zollinger-Ellison

· Strongiloidiasis

· Ulkus peptik: tempat tidak ditentukan

Kortikosteroid dalam Plasma

Kortikosteroid (kortisol) adalah hormon glukokorticoid yang dihasilkan oleh korteks

adrenal akibat stimulasi ACTH. Kadar kortisol dalam plasma tinggi pada pagi hari dan

rendah pada sore hari.

Peningkatan kortisol dapat disebabkan oleh hiperfungsi adrenokortikal pada sindrom

Cushing’s, kanker kelenjar adrenal, stress, kehamilan, asidosis diabetik, hipertiroidisme,

AMI, dan nyeri atau panas yang hebat. Dapat juga karena obat-obat pil KB, esterogen,

spironolakton, dan triparanol.

Penurunan kadar kortisol dapat disebabkan oleh hipofungsi adrenokortikal pada

Penyakit Addison’s, hipofungsi adenohipofisa, dan hipotiroidisme.

Nilai normal:

Dewasa:

· Pagi : 5-23 ug/dl atau 138-635 nmol/l,

· Sore :3-13 ug/dl atau 83-359 nmol/l

Anak:

· Pagi : 15-25 ug/dl

· Sore : 5-10 ug/dl

Catatan:

Pagi : jam 08.00-10.00

Sore : jam 16.00-18.00

Pemeriksaan Kadar Hormon Adrenal dan Test Poros Kelenjar Pitutari-Adrenal

Mengukur kadar hormon yang beredar

Glukokortikoid hati merombak glukokortikoid menjadi metabolit yang dieksresikan

dalam urin. Metabolit ini diukur sebagai kelompok 17-hidroksikortikoid (17-OHCS).

Dapat bereaksi dengan fenilhidrazine membentuk senyawa berwarna kuning (Reaksi

Porter-Silber). Aldosteron dan sistem angiotensin metabolit yang mempunyai ari

diagnostik tidak dieksresi dalam urin.

Adrogen adrenal hormon androgen adrenal maupun testis dimetabolisasi menjadi

senyawa yang disebut 17-ketosteroid (17-KS).

Hormon dalam plasma yang beredar dipengaruhi oleh kecepatan sekresi dan kecepatan

sekresi dan kecepatan perombakan hormon; kadar protein pengikat hormon juga

mempengaruhikonsentrasi hormon dalam darah. Kelenjar adrenal mensekresi kortisol

tidak secar terus menerus tetapi pada waktu tertentu, pengikatan CBG menyebabkan

terjadinya keseimbangan, sehingga bagian hormon bebas yang merupakan bentuk yang

mempunyai aktivitas biologis dapat dilepaskan secara kontinue. Penentuan tunggal kadar

ACTH atau kortisol dapat menyesatkan angka-angka berubah menyolok tergantung

waktu ada sekresi atau waktu tidak aktif. Letusan sekresi kortisol terjadi paling sering

malam hari sehingga kadar kortisol dalam plasma selalu lebih tinggi pada waktu bangun

tidur daripada siang hari. Semua hormon adrenal dan hormon yang mengatur yang

mengatur sekresi hormone adrenal dapat diukur dengan cara radioimmunoassay.

Pengukuran kadar kortisol dan adrenal secara langsung dapat mempermudah melakukan

tes penyaringan atau tes diagnostik, tetapi memeriksa kadar hormon dalam urin tetap

berguna, terutama bila ada dugaan kelainan yang disertai produksi zat androgen, seperti

tumor adrenal atau gangguan sintesa hormon steroid. Zatzat yang disekresi ke dalam urin

sering diukur berulang kali untuk mengikuti hasil manipulasi farmakologik. Tes dengan

urin umumnya lebih murah dari mengukur kadar hormon dalam serum.

Tes poros kelenjar pituitari adrenal

Kadar glukokortikoid dikendalikan oleh sekresi ACTH dan sebaliknya kadar ACTH

dipengaruhi kadar hormon adrenal yang beredar. Dikenal dua tes untuk mengukur

keadaan mekanisme umpan balik ini.

1. Tes supresi deksametasone

Deksametasone dan 19-alfa-fluorohydracortisone keduanya merupakan glukokortikoid

yang dapat mempengaruhi fungsi kelenjar adrenal dan pituitari tanpa menyebabkan

perubahan ekskresi steroid secara kuantitatif yang menyolok. Kedua jenis obat ini dapat

digunakan untuk tes supresi deksametasone, tetapi 19-alfa-fluorohydracortisone

menyebakan retensi natrium sebagai pengaruh sampingan yang kurang baik. Setelah

jumlah awal sekresi 17-hidroksikortikoid 24 jam diukur, 0,5 mg deksametasone diberikan

tiap 6 jam selama 2 hari. Pada penderita dengan fungsi poros kelenjar pituitari adrenal

yang normal, produksi hormon steroid berkurang sebagai akibat dari rangsangan ACTH

yang berkurang. Biasanya penurunan terjadi sampai 2,5 mg berkurang per 24 jam pada

hari kedua pemberian obat. Obat anti konvulsi fenitoin dan fenobarbital yang

mengakibatkan terbentuknya oksidase dengan fungsi campuran oleh hati dapat

menyebabkan degradasi deksametasone yang cepat sekali sehingga pengaruh fisiologik

menjadi kurang dan seolah-olah menyebabkan kegagaln supresi hormon.

Dosis deksametasone bertambah

Penderita dengan sindroma cushing tidak dapat mengurangi ekskresi steroid setelah dosis

total 4 mg. Seringkali dimungkinkan untuk membedakan antara hiperplasia bilateral dari

tumor adrenal sebagai penyeba dari hiperfungsi kelenjar adrenal setelah mengulang tes

deksametsone dengan dosis yang lebih tinggi. Pada hiperplasia bilateral, pemberian 2 mg

deksametasone tiap 6 jam sebanyak delapan dosis biasanya menyebabkan penurunan

ekskresi 17-OHCS hingga 50% atau kurang dari kadar basal, sedangkan pada adenoma

tidak dipengaruhi pada oleh dosis total sebanyak 16 mg. Pada penderita dengan sinroma

cushing yang disebabkan tumor kelenjar pituitari mungkin hasil ekskresi berkurang

setelah dosis deksametasone yang lebih tinggi tetapi tidak setelah dosis yang lebih tinggi.

Tes deksametasone cepat

Untuk menghindari akibat buruk dari pemberian obat yang berlangsung lama dan

kesulitan pengumpulan urin selama 24 jam, dapat dilakukan tes supresi deksametasone

cepat sebagai tes penyaring. Pada tes yang lebih sederhana ini diberikan deksametasone 1

mg per oral tengah malam dan pada pagi harinya kortisol plasma diukur dan urin 5 jam

diperiksa terhadap 17-OHCS dan kreatinin. Pada ornag normal didapat kadar kortisol

plasma pada jam 8 pagi tidak melebihi 5 μg/dl atau 10 μg/dl dan eksresi 17_OHCS per g

kreatinin tidak melibihi 4 mg dalam periode 7 jam pagi hingga siang hari.

2. Tes Metyrapone

Penetuan sebab hiperfungsi korteks adrenal

Keadaan poros kelenjar adrenal pituitari harus diselidiki untuk mengetahui sebab dari

hiperfungsi kelenjar adrenal. Tes Deksametason dosis tinggi biasanya mengurangi

ekskresi 17-

OHCS melalui urin hingga 50% atau lebih bila ada hiperaktivitas kelenjar pituitari.

Peningkatan 17-OCHS seperti yang diharapkan setelah pemberian metyrapone, terjadi

pada sindroma cushing karena kelainan kelenjar pituitari dan sering terjadi peningkatan

dalam jumlah berlebihan. Bila ACTH disekresi oleh neoplasma di luar kelenjar pituitari,

pemberian deksametasone dosis berapapun tidak akan memberi dampak.

Bila kadar 17-OHCS dan 17-KS keduanya meningkat, berarti terjadi stimulasi ACTH

berlebihan, pada adenoma kelenjar adrenal kadar androgen sering normal, sehingga kadar

17-KS dalam urin

juga normal. Di lain pihak, karsinoma kelenjar adrenal Di lain pihak, karsinoma kelenjar

adrenal meningkatkan kadar 17-KS lebih tinggi dari kadar 17-OHCS.

Deksametason Supresi Test (DST)/ Pemeriksaan Supresi ACTH

Deksametason adalah kelompok glukokortikoid yang kuat. Pemeriksaan ini bertujuan

untuk mendeteksi adanya supresi deksametason dan memeriksa ACTH. Apabila ACTH

turun setelah pemberian deksametason berarti umpan balik negatif dan berdampak pada

penurunan kortisol dalam plasma dan urine. Dalam kasus psikiatrik tes deksametason

sangat bermanfat dalam mendiagnosa penyakit afektif, misalnya depresi, melankolia, dll.

Lima puluh persen (50%) pasien gangguan afektif tidak terjadi supresi plasma kortisol.

Nilai rujukan: > 50% reduksi kortisol plasma atau 17-OHCS urine

Screening cepat: kortisol plasma jam 08.00; < 10 ug/dl, jam 16.00: < 5 ug/dl

Urine 17-OHCS: < 4 mg/ 5jam

2.5Tatalaksana dan komunikasi, informasi dan edukasi bagi pasien dalam pemicu

1. obat antidiabetik oral

karena pasien pada pemicu harus menjalani tempering off terhadap obat

yang dikonsumsinya selama ini; dan obat tersebut dicurigai mengandung

kortikosteroid; maka obat-obatan antidiabetik oral yang aman dikonsumsi pasien

ini adalah :

➢ biguanid

sebenarnya dikenal 3 jenis ado dari golongan biguanid: fenformin,

buformin, dan metformin, tetapi fenformin telah ditarik dari peredaran karena

sering menyebabkan asidosis laktat.

i. mekanisme kerja

metformin menurunkan produksi glukosa di hepar dan

meningkatkan sensitivitas jaringan otot dan adiposa terhadap insulin. efek

ini terjadi karena adanya aktivitas kinase di sel (amp-activated protein

kinase). meski masih kontroversial, adanya penurunan fungsi glukosa di

hepar, banyak data yang menunjukkan bahwa efeknya terjadi akibat

penurunan glukoneogenesis. preparat ini tidak memiliki efek yang berarti

pada sekresi glukagon, kortisol, hormon pertumbuhan, dan somatostatin.

biguanid tidak merangsang atau menghambat perubahan glukosa

menjadi lemak. pada pasien diabetes yang gemuk, biguanid dapat

menurunkan berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula; pada

orang nondiabetik yang gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan

kadar glukosa darah.

metformin oral akan mengalami absorpsi di intestin, dalam darah

tidak terikat protein plasma, ekskresinya melalui urin dalam keadaan utuh.

masa paruhnya sekitar 2 jam.

dosis awal 2 x 500 mg, umumnya dosis pemeliharaan (mantenance

dose) 3 x 500 mg, dosis maksimal 2,5 g. obat diminum pada waktu makan.

ii.efek samping

hampir 20% pasien dengan metformin mengalami mual; muntah,

diare serta kecap logam (metalic taste); tetapi dengan menurunkan dosis,

keluhan-keluhan tersebut segera hilang.

pada psien dengan gangguan fungsi ginjal atau sistem

kardiovaskular, pemberian biguanid dapat meningkatkan kadar asam laktat

dalam darah, sehingga hal ini dapat mengganggu keseimbangan elektrolit

dalam cairan tubuh.

iii.indikasi

sediaan biguanid tidak dapat menggantikan fungsi insulin endogen,

dan digunakan pada terapi diabetes dewasa.

iv.kontraindikasi

biguanid tidak boleh diberikan pada kehamilan, pasien dengan

penyakit hepar berat, penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung

kongestif dan penyakit paru dengan hipoksia kronik. pada pasien yang

akan diberikan zat kontras intravena atau yang akan dioperasi, pemberian

obat ini sebaiknya dihentikan dahulu. setelah lebih dari 48 jam, biguanid

baru boleh diberikan dengan catatan fungsi ginjal harus tetap normal. hal

ini untuk mencegah terbentuknya laktat yang berlebihan dan dapat

berakhir fatal akibat asidosis laktat. insidens asidosis akibat metformin

kurang dari 0,1 kasus per 1000 patient-years, dan mortalitasnya lebih

rendah lagi.

➢ penghambat enzim α-glikosidase

obat golongan ini dapat memperlambat absorpsi polisakarida (starch),

dekstrin, dan disakarida di intestin. dengan menghambat kerja enzim α-

glikosidase di brush border intestin, dapat mencegah peningkatan glukosa plasma

pada orang normal dan pasien dm.

karena kerjanya tidak mempengaruhi sekresi insulin, maka tidak akan

menimbulkan efek samping hipoglikemia. akarbose dapat digunakan sebagai

monoterapi pada dm usia lanjut atau dm yang glukosa postprandialnya sangat

tinggi. di klinik sering digunakan bersama antidiabetik oral lain dan/atau insulin.

obat golongan ini diberikan pada waktu mulai makan; dan absorpsi buruk.

akarbose, merupakan oligosakarida yang berasal dari mikroba, dan

miglitol suatu derivat desoksi nojirimisin, secara kompetitif juga menghambat

glukoamilase dan sukrase, tetapi efeknya pada α-amilase pankreas lemah. kedua

preparat dapat menurunkan glukosa plasma postprandial pada dm tipe 1 dan 2,

dan pada dm tipe 2 dengan hiperglisemia yang hebat dapat menurunkan hba1c

secara bermakna. pada pasien dm dengan hiperglisemia ringan sampai sedang,

hanya dapat mengatasi hiperglisemia sekitar 30%-50% dibandingkan antidiabetik

oral lainnya (dinilai dengan pemeriksaan hba1c).

efek samping yang bersifat dose-dependent antara lain, malabsorpsi,

flatulen, diare, dan abdominal bloating. untuk mengurangi efek samping tersebut,

sebaiknya dosis dititrasi, mulai dosis awal 25 mg pada saat mulai makan untuk

selama 4-8 minggu, kemudian secara bertahap ditingkatkan setiap 4-8 minggu

sampai dosis maksimal 75 mg setiap tepat sebelum makan. dosis yang lebih kecil

dapat diberikan dengan makanan kecil (snack).

akarbose paling efektif diberikan bersama makanan yang berserat,

mengandung polisakarida, dengan sedikit kandungan glukosa dan sukrosa. bila

akarbose diberikan bersama insulin, atau dengan golongan sulfonilurea, dan

menimbulkan hipoglikemia, pemberian glukosa akan lebih baik daripada

pemberian sukrosa, polisakarida, dan maltosa.

2. obat antiobesitas

➢ sibutramin

suatu obat antiobesitas yang kerjanya menghambat ambilan serotonin dan

noradrenalin, dan secara lebih lemah juga dopamin. hal tersebut memberikan efek

penurunan berat badan dengan mengurangi asupan energi melalui efek

memberikan rasa cepat kenyang dan mempertahankan pengeluaran energi setelah

berat badan turun, serta mempertahankan berat badan yang sudah turun. demikian

pula dengan efek metabolik, sebagai efek dari penurunan berat badan, pemberian

sibutramin setelah 24 minggu yang disertai dengan diet dan aktivitas fisik dapat

memperbaiki kadar trigliserida dan kolesterol hdl.

efek sampingnya serupa dengan amfetamin; namun dalam kejadian yang

lebih jarang; yaitu kegelisahan, pusing, tremor, refleks hiperaktif, suka bicara,

rasa tegang, mudah tersinggung, insomnia, dan kadang-kadang juga euforia.

dosis awal yang dianjurkan adalah 10 mg. namun bila setelah 4 minggu

penurunan berat badan hanya sejumlah <2 kg, dosis dapat ditingkatkan hingga

15mg/hari. bila penurunan berat badan masih hanya sebesar <2 kg setelah 4

minggu, maka penggunaan obat harus dihentikan.

3. obat untuk mikroalbuminuria

➢ valsartan

merupakan suatu penghambat reseptor angiotensin, dapat mengurangi

mikroalbuminuria yang diketahui sebagai faktor risiko independen

kardiovaskular.

dosis 80-320 mg/hari, dengan frekuensi pemberian satu kali. obat ini

tersedia dalam bentuk tablet 40 dan 80 mg.

Komunikasi, informasi dan edukasi pasien

• Terangkan secara sederhana mengenai penyakit yang dideritanya

• Nasehati pasien untuk tidak makan obat sembarangan/tidak sesuai indikasi

• Minta pasien untuk menjaga kesehatannya secara umum, makan dengan baik dan

melakukan olahraga yang rutin. Namun karena disebabkan tulang2nya yang rapuh,

jangan sampai pasien melakukan olahraga high impact yang menyebabkan dia jatuh,

karena bisa memperbesar kemungkinan patah tulang.

• Menginformasikan pada pasien bahwa apabila dalam hasil periksa tulang massa tulang

berkurang, bisa diberi tambahan vitamin D dan suplementasi kalsium

• Jika pasien merokok, edukasi dia untuk berhenti, karena merokok bisa menyebabkan

pseudo-cushing syndrome, begitu juga dengan alkohol

• Jaga diet karbohidrat agar glukosa darah terkontrol, jangan lupa mengecek gula darah

secara berkala selama tappering off

• Jaga diet lemak agar kadar kolesterol total bisa menurun

Penyebab Hiperglikemia

Diabetes mellitus

Hiperglikemia kronis yang tetap ada bahkan di negara-negara puasa ini paling sering disebabkan

oleh diabetes melitus, dan hiperglikemia kronis kenyataannya adalah karakteristik

mendefinisikan penyakit. Intermiten hiperglikemia mungkin ada di negara-negara prediabetic.

Episode akut hiperglikemia tanpa penyebab yang jelas dapat mengindikasikan diabetes atau

kecenderungan untuk gangguan ini.

Pada diabetes mellitus, hiperglikemia biasanya disebabkan oleh tingkat insulin rendah (Diabetes

mellitus tipe 1) dan / atau dengan resistensi terhadap insulin pada tingkat sel (Diabetes mellitus

tipe 2), tergantung pada jenis dan keadaan penyakit. Tingkat insulin rendah dan / atau resistensi

insulin mencegah tubuh dari mengkonversi glukosa menjadi glikogen (sumber pati seperti

sebagian besar energi yang tersimpan dalam hati), yang pada gilirannya membuat sulit atau tidak

mungkin untuk menghilangkan kelebihan glukosa dari darah. Dengan tingkat glukosa normal,

jumlah total glukosa dalam darah pada saat tertentu hanya cukup untuk menyediakan energi

untuk tubuh selama 20-30 menit, dan kadar glukosa harus tepat dipelihara oleh mekanisme

internal tubuh kontrol. Ketika mekanisme gagal dalam cara yang memungkinkan glukosa untuk

naik ke tingkat normal, hiperglikemia hasilnya.

Obat

Obat tertentu meningkatkan risiko hiperglikemia, termasuk beta blockers, epinefrin, diuretik

thiazide, kortikosteroid, niasin, pentamidin, inhibitor protease, L-asparaginase, dan beberapa

agen antipsikotik. Administrasi akut stimulan seperti amfetamin biasanya menghasilkan

hiperglikemia, penggunaan kronis, bagaimanapun, menghasilkan hipoglikemia.

Penyakit Kritis

Sebagian besar dari pasien yang menderita suatu stres akut seperti infark stroke atau miokard

dapat mengembangkan hiperglikemia, bahkan dalam adanya diagnosis diabetes. Penelitian pada

manusia dan hewan menunjukkan bahwa ini tidak jinak, dan bahwa hiperglikemia yang

diinduksi stres dikaitkan dengan risiko tinggi kematian setelah infark miokard stroke dan.

Glukosa plasma> 120 mg / dl dengan tidak adanya diabetes merupakan tanda klinis dari sepsis.

Trauma fisik, operasi dan berbagai bentuk stress berat sementara dapat meningkatkan kadar

glukosa.

Fisiologis stres

Hiperglikemia terjadi secara alami selama masa infeksi dan peradangan. Ketika tubuh stres,

katekolamin endogen yang dirilis itu - antara lain - berfungsi untuk meningkatkan kadar glukosa

darah. Jumlah kenaikan bervariasi dari orang ke orang dan dari respon inflamasi terhadap respon.

Dengan demikian, tidak ada pasien dengan hiperglikemia pertama kali harus didiagnosis segera

dengan diabetes jika pasien yang sakit bersamaan dengan sesuatu yang lain. Pengujian lebih

lanjut, seperti glukosa plasma puasa, glukosa plasma acak, atau dua jam postprandial glukosa

tingkat plasma, harus dilakukan.

Hipokalemia

Definition :Hipokalemia (kadar kalium yang rendah dalam darah) adalah suatu keadaan dimana konsentrasi kalium dalam darah kurang dari 3.8 mEq/L darah.

Cause :

Ginjal yang normal dapat menahan kalium dengan baik. Jika konsentrasi kalium darah terlalu rendah, biasanya disebabkan oleh ginjal yang tidak berfungsi secara normal atau terlalu banyak kalium yang hilang melalui saluran pencernaan (karena diare, muntah, penggunaan obat pencahar dalam waktu yang lama atau polip usus besar). Hipokalemia jarang disebabkan oleh asupan yang kurang karena kalium banyak ditemukan dalam makanan sehari-hari. Kalium bisa hilang lewat air kemih karena beberapa alasan. Yang paling sering adalah akibat penggunaan obat diuretik tertentu yang menyebabkan ginjal membuang natrium, air dan kalium dalam jumlah yang berlebihan. 

Pada sindroma Cushing, kelenjar adrenal menghasilkan sejumlah besar hormon kostikosteroid termasuk aldosteron. Aldosteron adalah hormon yang menyebabkan ginjal mengeluarkan kalium dalam jumlah besar. Ginjal juga mengeluarkan kalium dalam jumlah yang banyak pada orang-orang yang mengkonsumsi sejumlah besar kayu manis atau mengunyah tembakau tertentu. Penderita sindroma Liddle, sindroma Bartter dan sindroma Fanconi terlahir dengan penyakit ginjal bawaan dimana mekanisme ginjal untuk menahan kalium terganggu. Obat-obatan tertentu seperti insulin dan obat-obatan asma (albuterol, terbutalin dan teofilin), meningkatkan perpindahan kalium ke dalam sel dan mengakibatkan hipokalemia. Tetapi pemakaian obat-obatan ini jarang menjadi penyebab tunggal terjadinya hipokalemia.

Sign & Symptoms :Hipokalemia ringan biasanya tidak menyebabkan gejala sama sekali. Hipokalemia yang lebih berat (kurang dari 3 mEq/L darah) bisa menyebabkan kelemahan otot, kejang otot dan bahkan kelumpuhan. Irama jantung menjadi tidak normal, terutama pada penderita penyakit jantung.

Diagnose :Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan darah dan gejala-gejalanya

Treatment :

Kalium biasanya dapat dengan mudah digantikan dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung kalium atau dengan mengkonsumsi garam kalium (kalium klorida) per-oral. Kalium dapat mengiritasi saluran pencernaan, sehingga diberikan dalam dosis kecil, beberapa kali sehari.

Sebagian besar orang yang mengkonsumsi diuretik tidak memerlukan tambahan kalium. Tetapi secara periodik dapat dilakukan pemeriksaan ulang dari konsentrasi kalium darah sehingga sediaan obat dapat diubah bilamana perlu.

Pada hipokalemia berat, kalium bisa diberikan secara intravena. Hal ini dilakukan dengan sangat hati-hati dan biasanya hanya dilakukan di rumah sakit, untuk menghindari kenaikan kadar kalium yang terlalu tinggi.

Diagnosis Banding Sindroma Cushing : Bila terdapat sindroma Cushing,

hipersekresi ACTH hipofisis (penyakit Cushing) harus dibedakan dengan

sindroma ACTH ektopik dan tumor-tumor primer di adrenal (1,10)

1. Prosedur-prosedur- Pengukuran kadar basal ACTH plasma dan uji

supresi deksametason dosis tinggi akan menegakkan diagnosis yang tepat pada

kebanyakan keadaan, walau cukup sering ada pengecualian-pengecualian.

2. Hasil :

a. Penyakit Cushing- Pasien-pasien penyakit Cushing mempunyai kadar

ACTH dalam plasma yang normal atau meningkat sedang, dan adanya kadar

yang dapat dideteksi konsisten dengan adanya hiperplasia adrenokortikal

bilateral. Kadar ACTH plasma pada penyakit Cushing berkisar dari 40 sampai

200 pg/mL (8,844,4 pmol/L), dan sekitar 50% pasien mempunyai nilai-nilai

yang konsistensi dalam batas-batas normal. Pasien-pasien penyakit Cushing

khas mempertahankan keadaan supresibilitas sekresi ACTH; yaitu, sekresi

kortisol dapat disupresi sampai di bawah 50% kadar basal den gan uji

deksametason dosis tinggi.

b. Sindroma ACTH ektopik- Pada sindroma ACTH ektopik, kadar ACTH

plasma sering sangat meningkat (500-10.000 pg/mL [111-2222 pmol/L]) dan

berbeda di atas 200 pg/mL (44,4 pmol/L) pada 65% pasien. Tetapi, karena pada

kadar yang rendah overlap dengan kisaran tersebut terlihat pada penyakit Cushing,

uji supresi dengan deksametason harus dilakukan juga. Karena kontrol sekresi

ACTH tidak ada, sekresi kortisol secara klasik tidak tersupresi dengan

deksametason dosis tinggi. Sebagai tambahan, pada sebagian besar pasien secara

Minis terbukti adanya tumor primer.

c. Tumor-tumor adrenal- Tumor-tumor adrenal yang berfungsi secara

otonom mensekresi glukokortikoid, dan hasil supresi pada aksis hipotalamushipofisis

yang normal menimbulkan kadar ACTH plasma yang tidak dapat

28

dideteksi (< 20 pg/mL [2.2 pmol/L]) dan tidak terjadi supresi steroid dengan

pemberian deksametason dosis tinggi.

Prognosis

Sindrom Cushing yang tidak diobati akan fatal dalam beberapa tahun oleh karena gangguan

kardiovaskular dan sepsis. Setelah pengobatan radikal kelihatan membaik, bergantung kepada

apakah gangguan kerusakan kardiovaskular irreversible.

Pengobatan substitusi permanent memberikan resiko pada waktu pasien mengalami stress dan

diperlukan perawatan khusus. Karsinoma adrenal atau yang lainnya cepat menjadi fatal oleh

karena kakeksia dan/atau metastasis.

F. DAFTAR PUSTAKA

Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.

Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta:EGC.

Susanne C. Smeltzer; Buku Ajar Medikal Bedah Brunner-Suddart; EGC; Jakarta; 1999.

Sylvia A. Price. 1994.Patofisiolgi Konsep klinis Proses-Proses Penyakit . Jakarta: EGC.

http://pratama-22.blogspot.com/2012/07/sindrom-cushing.html