cushing syndrome
TRANSCRIPT
MOON FACE
Kelompok TUTORIAL B 31 :
1. Melissa Putri M. Napitupulu (1161050 123)2. Rhys Sophie Irene Sihite (1161050 124)3. Merryl Esther Juliana Wantah (1161050 125) 4. Christman Maruli Tua (1161050 126) 5. Jares Clinton (1161050 127)6. Leonardho Bayu Wijayanto (1161050 128)7. Monalisa Marcedes (1161050 129)8. Michael Tambunan (1161050 130)
I. Klarifikasi kata-kata sulita. Moon face : Kondisi Wajah yang tampak Bulat dan Bengkak karena tumpukan
jaringan lemak. Tanda dari cushing syndrome.
b. Bufalo hump : Penumpukan lemak di bagian belakang leher bentuk seperti pemdak kerbau diantara tulang belikat.
c. Hirsuitisme : adanya rambut terminal yang berlebihan di wajah dan tubuh akibat adanya androgen yang berlebihan.
d. Purple Striae : baris warna merah keunguan pada lipatan-lipatan. Karena pemecahan jaringan ikat subkutan
e. Amenorhoe : Terhentinya mens sementara / jangka waktu yang panjang(>3bulan)
f. RR : Respiratory rate (N : 16-24X / mnt)
g. Kreatin : produk sisa dari perombakan diri Kreatin fosfat di dalam otot.
h. Ureum : Hasil akhir dari metabolism protein
i. GDS : Ukuran gila darah dalam tubuh ( gula darah sementara)
II. Rumusan masalaha. Apa Penyebab yang terjadi pada wanita scenario?b. Apa Hubungan gejala yang terjadi dengan hasil pemeriksaan?jelaskan!c. Adakah hubungan antara obat pegal linu yang di konsumsi dengan keluhan yang terjadi
dan apa yang terkandung di obat itu?d. Bagaimana Patofisiologinya?e. Bagaimana cara penatalaksanaan?f. Bagaimana epidemiologi dan prognosis dari penyakit ini?g. Apa DD dari penyakit pada scenario?h. Hormon apa saja yang terganggu pada scenario dan nama penyakit/ kelainan yang
terjadi?
III. Sindrom Cushing
A. DEFINISI
Sindrom Cushing adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh efek metabolik
gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap (Price,
2005).
Sindrom cushing adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh efek metabolik
gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap. Kadar
yang tinggi ini dapat terjadi secara spontan atau karena pemberian dosis farmakologik
senyawa-senyawa glukokortikoid (Sylvia A. Price; Patofisiolgi, hal. 1088).
B. PENYEBAB
1. Sindromcushing disebabkan oleh sekresi kortisol atau kortikosteron yang
berlebihan, kelebihan stimulasi ACTH mengakibatkan hiperplasia korteks anal ginjal
berupa adenoma maupun carsinoma yang tidak tergantung ACTH juga
mengakibatkan sindrom cushing. Demikian juga hiperaktivitas hipofisis, atau tumor
lain yang mengeluarkan ACTH. Syindrom cuhsing yang disebabkan tumor hipofisis
disebut penyakit cusing.
2. Sindrom cusing dapat diakibatkan oleh pemberian glukortikoid jangka panjang
dalam dosis farmakologik (latrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan pada
gangguan aksis hipotalamus-hipofise-adrenal (spontan) pada sindrom cusing spontan,
hiperfungsi korteks adrenal terjadi akibat ransangan belebihan oleh ACTH atau sebab
patologi adrenal yang mengakibatkan produksi kortisol abnormal.
C. TANDA DAN GEJALA
1. Gejala hipersekresi kortisol (hiperkortisisme) yaitu :
a. Obesitas yang sentrifetal dan “moon face”.
b. Kulit tipis sehingga muka tampak merah, timbul strie dan ekimosis.
c. Otot-otot mengecil karena efek katabolisme protein.
d. Osteoporosis yang dapat menimbulkan fraktur kompresi dan kifosis.
e. Aterosklerosis yang menimbulkan hipertensi.
f. Diabetes melitus.
g. Alkalosis, hipokalemia dan hipokloremia
2. Gejala hipersekresi ketosteroid :
a. Hirsutisme ( wanita menyerupai laki-laki )
b. Suara dalam.
c. Timbul akne.
d. Amenore atau impotensi
e. Pembesaran klitoris.
f. Otot-otot bertambah (maskuli nisasi)
3. Gejala hipersekresi aldosteron.
a. Hipertensi.
b. Hipokalemia.
c. Hipernatremia.
d. Diabetes insipidus nefrogenik.
e. Edema (jarang)
D. Patofisiologi
Hipotalamus menghasilkan CRH (Corticotrophin Releasing Hormone) yang
merangsang kelenjar pituitary memproduksi ACTH. ACTH masuk ke dalam darah
menuju ke kelenjar adrenal dan menstimuli adrenal menghasilkan kortisol. Kortisol
disekresi oleh korteks adrenal dari area yang disebut zona fasciculate. Normalnya
kadar kortisol dalam jumlah tertentu akan memberi negative feedback kepada
kelenjar pituitary sehingga mengurangi sekresi ACTH. Pada sindrom Cushing terjadi
kegagalan pengaturan kadar kortisol dalam darah oleh karena berbagai sebab.
Misalnya sindrom Cushing yang disebabkan oleh adenoma pada korteks adrenal.
Adenoma ini menyebabkan sekresi kortisol menjadi tinggi dan terus menerus
sehingga negative feedback yang diberikan kepada kelenjar pituitary menjadi terlalu
banyak sehingga kadar ACTH menjadi sangat rendah.
E. PENATALAKSANAAN
Karena lebih banyak Sindrom Cushing yang disebabkan oleh tumor
hipofisisdibanding tumor korteks adrenal, maka penanganannya sering ditujukan
kepada kelenjar hipofisis. Operasi pengangkatan tumor melalui hipofisektomi
transfenoidalis merupakan terapi pilihan yang utama dan angka keberhasilannya
sangat tinggi (90%). Jika operasi ini dilakukan oleh tim bedah yang ahli. Radiasi
kelenjar hipofisis juga memberikan hasil yang memuaskan meskipun di perlukan
waktu beberapa bulan untuk mengendalikan gejala. Adrenalektomi merupakan terapi
pilihan bagi pasien dengan hipertropi adrenal primer.
Setelah pembedahan, gejala infusiensi adrenal dapat mulai terjadi 12 hingga 48 jam
kemudian sebagai akibat dari penurunan kadar hormon adrenal dalam darah yang
sebelumnya tinggi. Terapi penggantian temporer dengan hidrokortison mungkin
diperlukan selama beberapa bulan sampai kelenjar adrenal mulai memperlihatkan
respon yang normal terhadap kebutuhan tubuh. Jika kedua kelenjar diangkat
(adrenalektomi bilateral), terapi penggantian dengan hormon – hormon korteks
adrenal harus dilakukan seumur hidup.
Preparat penyekat enzim adrenal (yaitu, metyrapon, aminoglutethhimide, mitotane,
ketokonazol) dapat digunakan untuk mengurangi hiperadrenalisme jika sindrom
tersebut disebabkan oleh sekresi ektopik ACTH oleh tumor yang tidak dapat
dihilangkan secara tuntas. Pemantauan yang ketat diperlukan karena dapat terjadi
gejala insufisuensi adrenal dan efek samping akibat obat – obat tersebut.
Jika Sindrom Cushing merupakan akibat dari pemberian kortikosteroid eksternal
(eksogen), pemberian obat tersebut harus diupayakan untuk dikurangi atau dihentikan
secara bertahap hingga tercapai dosis minimal yang adekuat untuk mengobati proses
penyakit yang ada dibaliknya (misalnya, penyakit otoimun serta alergi dan penolakan
terhadap organ yang ditransplantasikan). Biasanya terapi yang dilakukan setiap dua
hari sekali akan menurunkan gejala SindromCushing dan memungkinkan pemulihan
daya responsif kelenjar adrenal terhadap ACTH.
Interpretasi pemeriksaan pada pemicu
Presentasi klinis
Onsetnya perlahan-lahan.
1. Perubahan tampilan disertai redistribusi lemak tubuh, wajah seperti ‘bulan’, dan
batang tubuh mengalami obesitas ‘seperti kerbau’ (sekitar 90% kasus). Ekstremitas
biasanya tetap normal tetapi obesitas bisa menyeluruh. pada anak-anak pertumbuhan
menjadi terhambat.
2. Pemecahan protein menyebabkan kelemahan otot yang bisa menimbulkan keluhan
miopati proksimal, striae ungu lebar (50%) pada perut, paha, dan bokong, dan mudah
memar (30%). Striae pada obesitas berwarna merah muda.
3. Osteoporosis disertai nyeri punggung seperti kolaps vertebra (50%).
4. Gangguan toleransi karbohidrat yang bisa turut menyebabkan diabetes (10%).
5. Gangguan elektrolit disertai retensi natrium, kehilangan kalium, dan alkalosis
hipokalemik, khususnya pada sindrom ACTH ektopik, di mana terdapat kadar ACTH
sangat tinggi. Bisa terbentuk batu ginjal (20%).
6. Hipertensi, mungkin berhubungan dengan retensi natrium (60%).
7. Maskulinisasi akibat androgen adrenal amenorea, hirtusisme, suara berat, kulit
berminyak disertai jerawat pada wanita (80%).
8. Gangguan mental depresi atau mania dan kadang-kadang perburukan dari kelainan
psikiatri yang telah ada.
NB: Hampir semua kasus ini disebabkan oleh kortikosteroid tinggi
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Uji supresi deksametason.Mungkin diperlukan untuk membantu menegakkan
diagnosis peyebab sindrom cushing tersebut, apakah hipopisis atau adrenal.
2. Pengambilan sampele darah.
Untuk menentukan adanya varyasi diurnal yang normal pada kadar kortisol,
plasma.
3. Pengumpulan urine 24 jam.
Untuk memerikasa kadar 17 – hiroksikotikorsteroid serta 17 – ketostoroid
yang merupakan metabolik kortisol dan androgen dalam urine.
4. Stimulasi CRF.
Untuk membedakan tumor hipofisis dengan tempat – tempat tropi.
5. Pemeriksaan radioimmunoassay
Mengendalikan penyebab sindrom cushing
6. Pemindai CT, USG atau MRI.
Untuk menentukan lokasi jaringan adrenal dan mendeteksi tumor pada
kelenjar adrenal.
Tes skrining untuk mencari kelebihan kortisol.
Kadar kortisol
Mengukur kadar kortisol plasma secara acak kecil manfaatnya. Sering kali ditemukan
Hilangnya irama sirkardian normal, Urin 24 jam bebas kortisol menunjukan produksi
kortisol total dan merupakan tes skrining yang paling bermanfaat.
Tes supresi deksametason
Deksametason 2 mg ditengah malam biasanya menekan kadar kortisol plasma sebanyak
< 200 nmol/18 jam kemudian.
Jika tes ini menunjukkan adanya kelebihan produksi kortisol, hal-hal berikut bisa
membantu menegakkan diagnosis pasti dan menentukan etiologinya.
· Kadar ACTH tinggi pada sindrom Cushing yang tergantung pada hipofisis ( penyakit
Cushing) atau produksi yang ektopik. Kadar ACTH rendah pada pasien dengan adenoma
adrenal.
· Deksametason 2 mg tiap 6 jam selama 3 hari menekan kadar kortisol dalam urin pada
sindrom Cushing, namun tidak ada lesi adrenal yang biasanya autonom.
· Pasien dengan penyakit Cushing menunjukkan peningkatan ACTH dan kortisol yang
hebat sebagai respon terhadap CRH, sedangkan pasien dengan sekresi ACTH ektopik
atau adenoma jarang memberikan respon.
· CT scan atau MRI pada hipofisis bisa menunjukan adanya adenoma, atau CT scan
dengan hasil yang abnormal bisa mengungkapkan adanya lesi adrenal.
Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah
1. Pemeriksaan Glukosa Darah
Pemeriksaan terhadap kadar gula dalam darah vena pada saat pasien puasa 12 jam
sebelum pemeriksaan (GDP/ Gula darah puasa/ nuchter) atau 2 jam setelah makan (post
prandial).
Nilai normal:
Orang Dewasa (OD) : 70-110 mg/dL
Whole Blood OD : 60-100 mg/dL
Anak : 60-100 mg/dL
Bayi baru lahir : 30-80 mg/dL
Nilai normal kadar gula darah 2 jam setelah makan:
Orang Dewasa (OD) : < 140 mg/dL/2 jam
Whole Blood OD : <120 mg/dL/2 jam
Hasil pemeriksaan berulang diatas nilai normal kemungkinan menderita Diabetes
Mellitus. Pemeriksaan glukosa darah toleransi adalah pemeriksan kadar gula dalam darah
puasa (sebelum diberi glukosa 75 gram oral), 1 jam setelah diberi glukosa dan 2 jam
setelah diberi glukosa. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat toleransi tubuh terutama
insulin terhadap pemberian glukosa dari waktu ke waktu.
2. HbA1C (Hemoglobin Glikosilasi)
Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah, untuk memperoleh informasi kadar gula
darah yang sesungguhnya, karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes, dalam kurun
waktu 2- 3 bulan. Glikosilasi adalah masuknya gula ke dalam sel darah merah dan terikat.
Naka tes ini berguna untuk mengukur tingkat ikatan gula pada hemoglobin A (A1C)
sepanjang umur sel darah merah (120 hari). A1C menunjukkan kadar hemoglobin darah
terglikosilasi yang pada orang normal antara 4-6%.
Semakin tinggi nilai A1C pada penderita DM semakin potensial berisiko terkena
komplikasi. Pada penderita DM tipe II akan menunjukkan penurunan risiko komplikasi
apabila A1C dapat dipertahankan 8% (hasil study United Kingdom prospective diabetes).
Setiap penurunan 1% saja akan menurunkan risiko gangguan pembuluh darah (mikro-
vaskular) sebanyak 35% komplikasi DM lain 21% dan menurunnya risiko kematian 21%.
Kenormalan A1C dapat diupayakan dengan mempertahankan kadar gula darah tetap
normal sepanjang waktu, tidak hanya pada saat diperiksa kadar gulanya saja yang sudah
dipersiapkan sebelumnya (kadar gula rekayasa penderita). Olah raga teratur, diet dan taat
obat adalah kuncinya.
3. Glukosa sewaktu
Pemeriksaan glukosa darah tanpa persiapan bertujuan untuk melihat kadar gula darah
sesaattanpa puasa dan tanpa pertimbangan waktu setelah makan. Dilakukan untuk
penjajagan awal pada penderita yang diduga DM sebelum dilakukan pemeriksaan yang
sungguh-sungguh dipersiapkan nucther, setelah makan dan toleransi.
4. Fruktosamin
Merupakan gula jenis lain yaitu fruktosa dan galaktosa, sakarosa dan lain-lain.
Fruktosemia (peningkatan kadar fruktosa dalam darah) mengambarkan adanya defisiensi
Enzim yang juga berpengaruh pada berkurangnya kemampuan tubuh mensintesis glukosa
dari gula jenis lain sehingga terjadi hipoglikemi. Pemeriksaan fruktosamib menggunakan
metoda enzymatic seperti pada pemeriksaan glukosa.
Sebab-sebab Kadar Gula dalam Darah Abnormal
Rujukan glukosa darah puasa: 60-110 mg%
Pemeriksaan Fraksi Lemak Darah
1. Pemeriksaan Fraksi Lemak Darah Kolesterol
Kolesterol (C27H45OH) adalah alkohol steroid, semacam lemak yang ditemukan dalam
lemak hewani, minyak, empedu, susu, kuning telur, yang sebagian besar disintesis oleh
hati dan sebagian kecil diserap dari diet. Keberadaan dalam pembuluh darah pada kadar
tinggi akan cenderung membuat endapan/ kristal/ lempengan yang akan mempersempit
atau menyumbat pembuluh darah.
Nilai ideal:
Orang Dewasa (OD) : <200 mg/dL
OD Risiko sedang : 200-240 mg/dL
OD Risiko tinggi : >240 mg/dL
Bayi : 90-130 mg/dL
Anak : 130-170 mg/dL
Bayi/ Anak Risiko tinggi : >185 mg/dL
Klinis:
Peningkatan kolesterol menyebabkan aterosklerosis dan terdapat pada penderita
hipotiroidisme, DM, sirosis bilier, pankreatektomi, kehamilan trimester III, stres berat,
hiperlipoproteinemi, diet tinggi kolesterol, dan sindrom nefrotik. Dapat juga disebabkan
oleh obat pil KB, epinefrin, fenotiazin, vitamin A, sulfonamid, dan fenitoin.
2. Trigliserida
Merupakan senyawa yang terdiri dari 3 molekul asam lemak yang teresterasi menjadi
gliserol, disintesis dari karbohidrat, dan disimpan dalam bentuk lemak hewani. Dalam
serum dibawa oleh lipoprotein, merupakan penyebab utama penyakitarteri dibanding
kolesterol. Peningkatan trigliserida biasanya diikuti oleh peningkatan VLDL (very low
density lipoprotein). Pada peristiwa hidrolisis lemak-lemak ini akan masuk dalam
pembuluh darah dalam bentuk lemak bebas.
Nilai normal:
Dewasa muda : s/d 150 mg/dL
Dewasa > 50 tahun : s/d 190 mg/dL
Bayi : 5,0-40 mg/dL
Anak : 10-135 mg/dL
Klinis:
Penurunan kadar trigliserid serum dapat terjadi karena kongenital, hipertiroid, dan
malnutrisi protein. Dapat juga oleh obat-obatan, asam askorbat, Atromid-S (kofribat),
penformin, dan metformin. Peningkatan kadar trigliserida terjadi pada lipoproteinemi,
hipertensi, hipotiroidisme, sindrom nefrotik, trombosis cerebral, sirosis alkoholik, DM
tak terkontrol, Down sindrom, diet tinggi karbohidrat, dan kehamilan. Obat pil KB
terutama esterogen dapat juga meningkatkan trigliserid.
3. HDL (High Density Lipoprotein)
Merupakan salah satu dari tiga komponen lipoprotein, kombinasi lemak dan protein,
mengandung kadar protein tinggi, sedikit trigliserida dan fosfolipid, mempunyai sifat
umum protein dan terdapat pada plasma darah, disebut juga lemak baik yang membnatu
mengurangi penimbunan plak pada pembuluh darah.
Nilai normal:
Pria Dewasa : 55 mg/dL
Wanita Dewasa : > 65mg/dL
Risiko tinggi jantung koroner : < 35 mg/dL
Risiko sedang jantung koroner : 35-45 mg/dL
Risiko rendah jantung koroner : > 60 mg/dL
Klinis:
Peningkatan lipoprotein dapat dipengaruhi oleh obat aspirin, cortisone, kontrasepsi,
Fenotiazin dan sulfonamid, juga penyakit: DM, hipotiroid, nefrotik, dan eklamsia.
4. LDL (Low Density Lipoprotein)
Adalah lipoprotein dalam plasma yang mengandung sedikit trigliserid, fosfolipid sedang
protein sedang dan kolesterol tinggi.
Normal:
Normal OD : < 150 mg/dL
Risiko tinggi jantung koroner : > 160 mg/dL
Risiko sedang jantung koroner : 130-159 mg/dL
Risiko rendah jantung koroner : < 130 mg/dL
Klinis:
Merupakan lipoprotein Beta yang mempunyai andil utama terjadinya aterosklerosis dan
penyakitarteriakoronaria.
5. VLDL (Very Low Density Lipoprotein)
Merupakan lipoprotein plasma yang mengandung trigliserid tinggi, fosfolipid dan
Kolesterol sedang, serta protein rendah. Termasuk lipoprotein beta yang andil besar
dalam aterosklerosis beta dan PJK.
Kadar fraksi lemak dalam lipoprotein
Albumin
Adalah protein yang larut dalam air, membentuk lebih dari 50% protein plasma
ditemukan hampir pada tiap jaringan Albumin (C720 H 1134 N 218 S5 ) 248), dibuat di
hati dan berfungsi utama untuk mempertahankan tekanan koloid osmotic darah sehingga
cairan vakular dapat dipertahankan.
Nilai normal :
· Dewasa : 3.8-5.1 gr/dl (biuret) atau 52-68% protein total
· Anak : 4.0-5.8 gr/dl
· Bayi : 4.4-5.4 gr/dl
· Bayi baru lahir : 2.9-5.4 gr/dl
Interpretasi :
Penurunan Albumin mengakibatkan keluarnya cairan vascular menuju ke jaringan
Sehingga terjadi edema. Penyakit/ kondisi yang sering menyebabkan hipoalbuminemia
(penurunan dalam darah) :
1. Berkurangnya sintesi albumin : malnutrisi, sindroma malabsorpsi, radang kronik,
penyakit hati kronik, kelainan genetic.
2. Peningkatan akskresi (kehilangan) : nefrotik sindrom, luka bakar luas, dan penyakit
usus.
3. Katabolisme meningkat : Luka bakar luas, sirosis hati, kehamilan, gagal jantung
kongesti
Hipoalbuminemia menunjukkan tanda kehilangan protein a radang di jejunum, ileum,
Colon atau sindroma malabsorbsi.
Diagnosis banding untuk menurunya albumin serum pada sistem gastrointestinal:
· Ankilostomiasis
· Emboli arteri mesenterika
· Enteritis regional
· Enteropati kahilangan protein
· Gastritis
· Gastroenteritis dan kolitis
· Kolitis ulseratif
· Malabsorbsi: Sebab tidak ditentukan
· Obstruksi usus
· Penyakit kolon (Celiac disease)
· Peritonitis
· Sindroma Zollinger-Ellison
· Strongiloidiasis
· Ulkus peptik: tempat tidak ditentukan
Kortikosteroid dalam Plasma
Kortikosteroid (kortisol) adalah hormon glukokorticoid yang dihasilkan oleh korteks
adrenal akibat stimulasi ACTH. Kadar kortisol dalam plasma tinggi pada pagi hari dan
rendah pada sore hari.
Peningkatan kortisol dapat disebabkan oleh hiperfungsi adrenokortikal pada sindrom
Cushing’s, kanker kelenjar adrenal, stress, kehamilan, asidosis diabetik, hipertiroidisme,
AMI, dan nyeri atau panas yang hebat. Dapat juga karena obat-obat pil KB, esterogen,
spironolakton, dan triparanol.
Penurunan kadar kortisol dapat disebabkan oleh hipofungsi adrenokortikal pada
Penyakit Addison’s, hipofungsi adenohipofisa, dan hipotiroidisme.
Nilai normal:
Dewasa:
· Pagi : 5-23 ug/dl atau 138-635 nmol/l,
· Sore :3-13 ug/dl atau 83-359 nmol/l
Anak:
· Pagi : 15-25 ug/dl
· Sore : 5-10 ug/dl
Catatan:
Pagi : jam 08.00-10.00
Sore : jam 16.00-18.00
Pemeriksaan Kadar Hormon Adrenal dan Test Poros Kelenjar Pitutari-Adrenal
Mengukur kadar hormon yang beredar
Glukokortikoid hati merombak glukokortikoid menjadi metabolit yang dieksresikan
dalam urin. Metabolit ini diukur sebagai kelompok 17-hidroksikortikoid (17-OHCS).
Dapat bereaksi dengan fenilhidrazine membentuk senyawa berwarna kuning (Reaksi
Porter-Silber). Aldosteron dan sistem angiotensin metabolit yang mempunyai ari
diagnostik tidak dieksresi dalam urin.
Adrogen adrenal hormon androgen adrenal maupun testis dimetabolisasi menjadi
senyawa yang disebut 17-ketosteroid (17-KS).
Hormon dalam plasma yang beredar dipengaruhi oleh kecepatan sekresi dan kecepatan
sekresi dan kecepatan perombakan hormon; kadar protein pengikat hormon juga
mempengaruhikonsentrasi hormon dalam darah. Kelenjar adrenal mensekresi kortisol
tidak secar terus menerus tetapi pada waktu tertentu, pengikatan CBG menyebabkan
terjadinya keseimbangan, sehingga bagian hormon bebas yang merupakan bentuk yang
mempunyai aktivitas biologis dapat dilepaskan secara kontinue. Penentuan tunggal kadar
ACTH atau kortisol dapat menyesatkan angka-angka berubah menyolok tergantung
waktu ada sekresi atau waktu tidak aktif. Letusan sekresi kortisol terjadi paling sering
malam hari sehingga kadar kortisol dalam plasma selalu lebih tinggi pada waktu bangun
tidur daripada siang hari. Semua hormon adrenal dan hormon yang mengatur yang
mengatur sekresi hormone adrenal dapat diukur dengan cara radioimmunoassay.
Pengukuran kadar kortisol dan adrenal secara langsung dapat mempermudah melakukan
tes penyaringan atau tes diagnostik, tetapi memeriksa kadar hormon dalam urin tetap
berguna, terutama bila ada dugaan kelainan yang disertai produksi zat androgen, seperti
tumor adrenal atau gangguan sintesa hormon steroid. Zatzat yang disekresi ke dalam urin
sering diukur berulang kali untuk mengikuti hasil manipulasi farmakologik. Tes dengan
urin umumnya lebih murah dari mengukur kadar hormon dalam serum.
Tes poros kelenjar pituitari adrenal
Kadar glukokortikoid dikendalikan oleh sekresi ACTH dan sebaliknya kadar ACTH
dipengaruhi kadar hormon adrenal yang beredar. Dikenal dua tes untuk mengukur
keadaan mekanisme umpan balik ini.
1. Tes supresi deksametasone
Deksametasone dan 19-alfa-fluorohydracortisone keduanya merupakan glukokortikoid
yang dapat mempengaruhi fungsi kelenjar adrenal dan pituitari tanpa menyebabkan
perubahan ekskresi steroid secara kuantitatif yang menyolok. Kedua jenis obat ini dapat
digunakan untuk tes supresi deksametasone, tetapi 19-alfa-fluorohydracortisone
menyebakan retensi natrium sebagai pengaruh sampingan yang kurang baik. Setelah
jumlah awal sekresi 17-hidroksikortikoid 24 jam diukur, 0,5 mg deksametasone diberikan
tiap 6 jam selama 2 hari. Pada penderita dengan fungsi poros kelenjar pituitari adrenal
yang normal, produksi hormon steroid berkurang sebagai akibat dari rangsangan ACTH
yang berkurang. Biasanya penurunan terjadi sampai 2,5 mg berkurang per 24 jam pada
hari kedua pemberian obat. Obat anti konvulsi fenitoin dan fenobarbital yang
mengakibatkan terbentuknya oksidase dengan fungsi campuran oleh hati dapat
menyebabkan degradasi deksametasone yang cepat sekali sehingga pengaruh fisiologik
menjadi kurang dan seolah-olah menyebabkan kegagaln supresi hormon.
Dosis deksametasone bertambah
Penderita dengan sindroma cushing tidak dapat mengurangi ekskresi steroid setelah dosis
total 4 mg. Seringkali dimungkinkan untuk membedakan antara hiperplasia bilateral dari
tumor adrenal sebagai penyeba dari hiperfungsi kelenjar adrenal setelah mengulang tes
deksametsone dengan dosis yang lebih tinggi. Pada hiperplasia bilateral, pemberian 2 mg
deksametasone tiap 6 jam sebanyak delapan dosis biasanya menyebabkan penurunan
ekskresi 17-OHCS hingga 50% atau kurang dari kadar basal, sedangkan pada adenoma
tidak dipengaruhi pada oleh dosis total sebanyak 16 mg. Pada penderita dengan sinroma
cushing yang disebabkan tumor kelenjar pituitari mungkin hasil ekskresi berkurang
setelah dosis deksametasone yang lebih tinggi tetapi tidak setelah dosis yang lebih tinggi.
Tes deksametasone cepat
Untuk menghindari akibat buruk dari pemberian obat yang berlangsung lama dan
kesulitan pengumpulan urin selama 24 jam, dapat dilakukan tes supresi deksametasone
cepat sebagai tes penyaring. Pada tes yang lebih sederhana ini diberikan deksametasone 1
mg per oral tengah malam dan pada pagi harinya kortisol plasma diukur dan urin 5 jam
diperiksa terhadap 17-OHCS dan kreatinin. Pada ornag normal didapat kadar kortisol
plasma pada jam 8 pagi tidak melebihi 5 μg/dl atau 10 μg/dl dan eksresi 17_OHCS per g
kreatinin tidak melibihi 4 mg dalam periode 7 jam pagi hingga siang hari.
2. Tes Metyrapone
Penetuan sebab hiperfungsi korteks adrenal
Keadaan poros kelenjar adrenal pituitari harus diselidiki untuk mengetahui sebab dari
hiperfungsi kelenjar adrenal. Tes Deksametason dosis tinggi biasanya mengurangi
ekskresi 17-
OHCS melalui urin hingga 50% atau lebih bila ada hiperaktivitas kelenjar pituitari.
Peningkatan 17-OCHS seperti yang diharapkan setelah pemberian metyrapone, terjadi
pada sindroma cushing karena kelainan kelenjar pituitari dan sering terjadi peningkatan
dalam jumlah berlebihan. Bila ACTH disekresi oleh neoplasma di luar kelenjar pituitari,
pemberian deksametasone dosis berapapun tidak akan memberi dampak.
Bila kadar 17-OHCS dan 17-KS keduanya meningkat, berarti terjadi stimulasi ACTH
berlebihan, pada adenoma kelenjar adrenal kadar androgen sering normal, sehingga kadar
17-KS dalam urin
juga normal. Di lain pihak, karsinoma kelenjar adrenal Di lain pihak, karsinoma kelenjar
adrenal meningkatkan kadar 17-KS lebih tinggi dari kadar 17-OHCS.
Deksametason Supresi Test (DST)/ Pemeriksaan Supresi ACTH
Deksametason adalah kelompok glukokortikoid yang kuat. Pemeriksaan ini bertujuan
untuk mendeteksi adanya supresi deksametason dan memeriksa ACTH. Apabila ACTH
turun setelah pemberian deksametason berarti umpan balik negatif dan berdampak pada
penurunan kortisol dalam plasma dan urine. Dalam kasus psikiatrik tes deksametason
sangat bermanfat dalam mendiagnosa penyakit afektif, misalnya depresi, melankolia, dll.
Lima puluh persen (50%) pasien gangguan afektif tidak terjadi supresi plasma kortisol.
Nilai rujukan: > 50% reduksi kortisol plasma atau 17-OHCS urine
Screening cepat: kortisol plasma jam 08.00; < 10 ug/dl, jam 16.00: < 5 ug/dl
Urine 17-OHCS: < 4 mg/ 5jam
2.5Tatalaksana dan komunikasi, informasi dan edukasi bagi pasien dalam pemicu
1. obat antidiabetik oral
karena pasien pada pemicu harus menjalani tempering off terhadap obat
yang dikonsumsinya selama ini; dan obat tersebut dicurigai mengandung
kortikosteroid; maka obat-obatan antidiabetik oral yang aman dikonsumsi pasien
ini adalah :
➢ biguanid
sebenarnya dikenal 3 jenis ado dari golongan biguanid: fenformin,
buformin, dan metformin, tetapi fenformin telah ditarik dari peredaran karena
sering menyebabkan asidosis laktat.
i. mekanisme kerja
metformin menurunkan produksi glukosa di hepar dan
meningkatkan sensitivitas jaringan otot dan adiposa terhadap insulin. efek
ini terjadi karena adanya aktivitas kinase di sel (amp-activated protein
kinase). meski masih kontroversial, adanya penurunan fungsi glukosa di
hepar, banyak data yang menunjukkan bahwa efeknya terjadi akibat
penurunan glukoneogenesis. preparat ini tidak memiliki efek yang berarti
pada sekresi glukagon, kortisol, hormon pertumbuhan, dan somatostatin.
biguanid tidak merangsang atau menghambat perubahan glukosa
menjadi lemak. pada pasien diabetes yang gemuk, biguanid dapat
menurunkan berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula; pada
orang nondiabetik yang gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan
kadar glukosa darah.
metformin oral akan mengalami absorpsi di intestin, dalam darah
tidak terikat protein plasma, ekskresinya melalui urin dalam keadaan utuh.
masa paruhnya sekitar 2 jam.
dosis awal 2 x 500 mg, umumnya dosis pemeliharaan (mantenance
dose) 3 x 500 mg, dosis maksimal 2,5 g. obat diminum pada waktu makan.
ii.efek samping
hampir 20% pasien dengan metformin mengalami mual; muntah,
diare serta kecap logam (metalic taste); tetapi dengan menurunkan dosis,
keluhan-keluhan tersebut segera hilang.
pada psien dengan gangguan fungsi ginjal atau sistem
kardiovaskular, pemberian biguanid dapat meningkatkan kadar asam laktat
dalam darah, sehingga hal ini dapat mengganggu keseimbangan elektrolit
dalam cairan tubuh.
iii.indikasi
sediaan biguanid tidak dapat menggantikan fungsi insulin endogen,
dan digunakan pada terapi diabetes dewasa.
iv.kontraindikasi
biguanid tidak boleh diberikan pada kehamilan, pasien dengan
penyakit hepar berat, penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung
kongestif dan penyakit paru dengan hipoksia kronik. pada pasien yang
akan diberikan zat kontras intravena atau yang akan dioperasi, pemberian
obat ini sebaiknya dihentikan dahulu. setelah lebih dari 48 jam, biguanid
baru boleh diberikan dengan catatan fungsi ginjal harus tetap normal. hal
ini untuk mencegah terbentuknya laktat yang berlebihan dan dapat
berakhir fatal akibat asidosis laktat. insidens asidosis akibat metformin
kurang dari 0,1 kasus per 1000 patient-years, dan mortalitasnya lebih
rendah lagi.
➢ penghambat enzim α-glikosidase
obat golongan ini dapat memperlambat absorpsi polisakarida (starch),
dekstrin, dan disakarida di intestin. dengan menghambat kerja enzim α-
glikosidase di brush border intestin, dapat mencegah peningkatan glukosa plasma
pada orang normal dan pasien dm.
karena kerjanya tidak mempengaruhi sekresi insulin, maka tidak akan
menimbulkan efek samping hipoglikemia. akarbose dapat digunakan sebagai
monoterapi pada dm usia lanjut atau dm yang glukosa postprandialnya sangat
tinggi. di klinik sering digunakan bersama antidiabetik oral lain dan/atau insulin.
obat golongan ini diberikan pada waktu mulai makan; dan absorpsi buruk.
akarbose, merupakan oligosakarida yang berasal dari mikroba, dan
miglitol suatu derivat desoksi nojirimisin, secara kompetitif juga menghambat
glukoamilase dan sukrase, tetapi efeknya pada α-amilase pankreas lemah. kedua
preparat dapat menurunkan glukosa plasma postprandial pada dm tipe 1 dan 2,
dan pada dm tipe 2 dengan hiperglisemia yang hebat dapat menurunkan hba1c
secara bermakna. pada pasien dm dengan hiperglisemia ringan sampai sedang,
hanya dapat mengatasi hiperglisemia sekitar 30%-50% dibandingkan antidiabetik
oral lainnya (dinilai dengan pemeriksaan hba1c).
efek samping yang bersifat dose-dependent antara lain, malabsorpsi,
flatulen, diare, dan abdominal bloating. untuk mengurangi efek samping tersebut,
sebaiknya dosis dititrasi, mulai dosis awal 25 mg pada saat mulai makan untuk
selama 4-8 minggu, kemudian secara bertahap ditingkatkan setiap 4-8 minggu
sampai dosis maksimal 75 mg setiap tepat sebelum makan. dosis yang lebih kecil
dapat diberikan dengan makanan kecil (snack).
akarbose paling efektif diberikan bersama makanan yang berserat,
mengandung polisakarida, dengan sedikit kandungan glukosa dan sukrosa. bila
akarbose diberikan bersama insulin, atau dengan golongan sulfonilurea, dan
menimbulkan hipoglikemia, pemberian glukosa akan lebih baik daripada
pemberian sukrosa, polisakarida, dan maltosa.
2. obat antiobesitas
➢ sibutramin
suatu obat antiobesitas yang kerjanya menghambat ambilan serotonin dan
noradrenalin, dan secara lebih lemah juga dopamin. hal tersebut memberikan efek
penurunan berat badan dengan mengurangi asupan energi melalui efek
memberikan rasa cepat kenyang dan mempertahankan pengeluaran energi setelah
berat badan turun, serta mempertahankan berat badan yang sudah turun. demikian
pula dengan efek metabolik, sebagai efek dari penurunan berat badan, pemberian
sibutramin setelah 24 minggu yang disertai dengan diet dan aktivitas fisik dapat
memperbaiki kadar trigliserida dan kolesterol hdl.
efek sampingnya serupa dengan amfetamin; namun dalam kejadian yang
lebih jarang; yaitu kegelisahan, pusing, tremor, refleks hiperaktif, suka bicara,
rasa tegang, mudah tersinggung, insomnia, dan kadang-kadang juga euforia.
dosis awal yang dianjurkan adalah 10 mg. namun bila setelah 4 minggu
penurunan berat badan hanya sejumlah <2 kg, dosis dapat ditingkatkan hingga
15mg/hari. bila penurunan berat badan masih hanya sebesar <2 kg setelah 4
minggu, maka penggunaan obat harus dihentikan.
3. obat untuk mikroalbuminuria
➢ valsartan
merupakan suatu penghambat reseptor angiotensin, dapat mengurangi
mikroalbuminuria yang diketahui sebagai faktor risiko independen
kardiovaskular.
dosis 80-320 mg/hari, dengan frekuensi pemberian satu kali. obat ini
tersedia dalam bentuk tablet 40 dan 80 mg.
Komunikasi, informasi dan edukasi pasien
• Terangkan secara sederhana mengenai penyakit yang dideritanya
• Nasehati pasien untuk tidak makan obat sembarangan/tidak sesuai indikasi
• Minta pasien untuk menjaga kesehatannya secara umum, makan dengan baik dan
melakukan olahraga yang rutin. Namun karena disebabkan tulang2nya yang rapuh,
jangan sampai pasien melakukan olahraga high impact yang menyebabkan dia jatuh,
karena bisa memperbesar kemungkinan patah tulang.
• Menginformasikan pada pasien bahwa apabila dalam hasil periksa tulang massa tulang
berkurang, bisa diberi tambahan vitamin D dan suplementasi kalsium
• Jika pasien merokok, edukasi dia untuk berhenti, karena merokok bisa menyebabkan
pseudo-cushing syndrome, begitu juga dengan alkohol
• Jaga diet karbohidrat agar glukosa darah terkontrol, jangan lupa mengecek gula darah
secara berkala selama tappering off
• Jaga diet lemak agar kadar kolesterol total bisa menurun
Penyebab Hiperglikemia
Diabetes mellitus
Hiperglikemia kronis yang tetap ada bahkan di negara-negara puasa ini paling sering disebabkan
oleh diabetes melitus, dan hiperglikemia kronis kenyataannya adalah karakteristik
mendefinisikan penyakit. Intermiten hiperglikemia mungkin ada di negara-negara prediabetic.
Episode akut hiperglikemia tanpa penyebab yang jelas dapat mengindikasikan diabetes atau
kecenderungan untuk gangguan ini.
Pada diabetes mellitus, hiperglikemia biasanya disebabkan oleh tingkat insulin rendah (Diabetes
mellitus tipe 1) dan / atau dengan resistensi terhadap insulin pada tingkat sel (Diabetes mellitus
tipe 2), tergantung pada jenis dan keadaan penyakit. Tingkat insulin rendah dan / atau resistensi
insulin mencegah tubuh dari mengkonversi glukosa menjadi glikogen (sumber pati seperti
sebagian besar energi yang tersimpan dalam hati), yang pada gilirannya membuat sulit atau tidak
mungkin untuk menghilangkan kelebihan glukosa dari darah. Dengan tingkat glukosa normal,
jumlah total glukosa dalam darah pada saat tertentu hanya cukup untuk menyediakan energi
untuk tubuh selama 20-30 menit, dan kadar glukosa harus tepat dipelihara oleh mekanisme
internal tubuh kontrol. Ketika mekanisme gagal dalam cara yang memungkinkan glukosa untuk
naik ke tingkat normal, hiperglikemia hasilnya.
Obat
Obat tertentu meningkatkan risiko hiperglikemia, termasuk beta blockers, epinefrin, diuretik
thiazide, kortikosteroid, niasin, pentamidin, inhibitor protease, L-asparaginase, dan beberapa
agen antipsikotik. Administrasi akut stimulan seperti amfetamin biasanya menghasilkan
hiperglikemia, penggunaan kronis, bagaimanapun, menghasilkan hipoglikemia.
Penyakit Kritis
Sebagian besar dari pasien yang menderita suatu stres akut seperti infark stroke atau miokard
dapat mengembangkan hiperglikemia, bahkan dalam adanya diagnosis diabetes. Penelitian pada
manusia dan hewan menunjukkan bahwa ini tidak jinak, dan bahwa hiperglikemia yang
diinduksi stres dikaitkan dengan risiko tinggi kematian setelah infark miokard stroke dan.
Glukosa plasma> 120 mg / dl dengan tidak adanya diabetes merupakan tanda klinis dari sepsis.
Trauma fisik, operasi dan berbagai bentuk stress berat sementara dapat meningkatkan kadar
glukosa.
Fisiologis stres
Hiperglikemia terjadi secara alami selama masa infeksi dan peradangan. Ketika tubuh stres,
katekolamin endogen yang dirilis itu - antara lain - berfungsi untuk meningkatkan kadar glukosa
darah. Jumlah kenaikan bervariasi dari orang ke orang dan dari respon inflamasi terhadap respon.
Dengan demikian, tidak ada pasien dengan hiperglikemia pertama kali harus didiagnosis segera
dengan diabetes jika pasien yang sakit bersamaan dengan sesuatu yang lain. Pengujian lebih
lanjut, seperti glukosa plasma puasa, glukosa plasma acak, atau dua jam postprandial glukosa
tingkat plasma, harus dilakukan.
Hipokalemia
Definition :Hipokalemia (kadar kalium yang rendah dalam darah) adalah suatu keadaan dimana konsentrasi kalium dalam darah kurang dari 3.8 mEq/L darah.
Cause :
Ginjal yang normal dapat menahan kalium dengan baik. Jika konsentrasi kalium darah terlalu rendah, biasanya disebabkan oleh ginjal yang tidak berfungsi secara normal atau terlalu banyak kalium yang hilang melalui saluran pencernaan (karena diare, muntah, penggunaan obat pencahar dalam waktu yang lama atau polip usus besar). Hipokalemia jarang disebabkan oleh asupan yang kurang karena kalium banyak ditemukan dalam makanan sehari-hari. Kalium bisa hilang lewat air kemih karena beberapa alasan. Yang paling sering adalah akibat penggunaan obat diuretik tertentu yang menyebabkan ginjal membuang natrium, air dan kalium dalam jumlah yang berlebihan.
Pada sindroma Cushing, kelenjar adrenal menghasilkan sejumlah besar hormon kostikosteroid termasuk aldosteron. Aldosteron adalah hormon yang menyebabkan ginjal mengeluarkan kalium dalam jumlah besar. Ginjal juga mengeluarkan kalium dalam jumlah yang banyak pada orang-orang yang mengkonsumsi sejumlah besar kayu manis atau mengunyah tembakau tertentu. Penderita sindroma Liddle, sindroma Bartter dan sindroma Fanconi terlahir dengan penyakit ginjal bawaan dimana mekanisme ginjal untuk menahan kalium terganggu. Obat-obatan tertentu seperti insulin dan obat-obatan asma (albuterol, terbutalin dan teofilin), meningkatkan perpindahan kalium ke dalam sel dan mengakibatkan hipokalemia. Tetapi pemakaian obat-obatan ini jarang menjadi penyebab tunggal terjadinya hipokalemia.
Sign & Symptoms :Hipokalemia ringan biasanya tidak menyebabkan gejala sama sekali. Hipokalemia yang lebih berat (kurang dari 3 mEq/L darah) bisa menyebabkan kelemahan otot, kejang otot dan bahkan kelumpuhan. Irama jantung menjadi tidak normal, terutama pada penderita penyakit jantung.
Diagnose :Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan darah dan gejala-gejalanya
Treatment :
Kalium biasanya dapat dengan mudah digantikan dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung kalium atau dengan mengkonsumsi garam kalium (kalium klorida) per-oral. Kalium dapat mengiritasi saluran pencernaan, sehingga diberikan dalam dosis kecil, beberapa kali sehari.
Sebagian besar orang yang mengkonsumsi diuretik tidak memerlukan tambahan kalium. Tetapi secara periodik dapat dilakukan pemeriksaan ulang dari konsentrasi kalium darah sehingga sediaan obat dapat diubah bilamana perlu.
Pada hipokalemia berat, kalium bisa diberikan secara intravena. Hal ini dilakukan dengan sangat hati-hati dan biasanya hanya dilakukan di rumah sakit, untuk menghindari kenaikan kadar kalium yang terlalu tinggi.
Diagnosis Banding Sindroma Cushing : Bila terdapat sindroma Cushing,
hipersekresi ACTH hipofisis (penyakit Cushing) harus dibedakan dengan
sindroma ACTH ektopik dan tumor-tumor primer di adrenal (1,10)
1. Prosedur-prosedur- Pengukuran kadar basal ACTH plasma dan uji
supresi deksametason dosis tinggi akan menegakkan diagnosis yang tepat pada
kebanyakan keadaan, walau cukup sering ada pengecualian-pengecualian.
2. Hasil :
a. Penyakit Cushing- Pasien-pasien penyakit Cushing mempunyai kadar
ACTH dalam plasma yang normal atau meningkat sedang, dan adanya kadar
yang dapat dideteksi konsisten dengan adanya hiperplasia adrenokortikal
bilateral. Kadar ACTH plasma pada penyakit Cushing berkisar dari 40 sampai
200 pg/mL (8,844,4 pmol/L), dan sekitar 50% pasien mempunyai nilai-nilai
yang konsistensi dalam batas-batas normal. Pasien-pasien penyakit Cushing
khas mempertahankan keadaan supresibilitas sekresi ACTH; yaitu, sekresi
kortisol dapat disupresi sampai di bawah 50% kadar basal den gan uji
deksametason dosis tinggi.
b. Sindroma ACTH ektopik- Pada sindroma ACTH ektopik, kadar ACTH
plasma sering sangat meningkat (500-10.000 pg/mL [111-2222 pmol/L]) dan
berbeda di atas 200 pg/mL (44,4 pmol/L) pada 65% pasien. Tetapi, karena pada
kadar yang rendah overlap dengan kisaran tersebut terlihat pada penyakit Cushing,
uji supresi dengan deksametason harus dilakukan juga. Karena kontrol sekresi
ACTH tidak ada, sekresi kortisol secara klasik tidak tersupresi dengan
deksametason dosis tinggi. Sebagai tambahan, pada sebagian besar pasien secara
Minis terbukti adanya tumor primer.
c. Tumor-tumor adrenal- Tumor-tumor adrenal yang berfungsi secara
otonom mensekresi glukokortikoid, dan hasil supresi pada aksis hipotalamushipofisis
yang normal menimbulkan kadar ACTH plasma yang tidak dapat
28
dideteksi (< 20 pg/mL [2.2 pmol/L]) dan tidak terjadi supresi steroid dengan
pemberian deksametason dosis tinggi.
Prognosis
Sindrom Cushing yang tidak diobati akan fatal dalam beberapa tahun oleh karena gangguan
kardiovaskular dan sepsis. Setelah pengobatan radikal kelihatan membaik, bergantung kepada
apakah gangguan kerusakan kardiovaskular irreversible.
Pengobatan substitusi permanent memberikan resiko pada waktu pasien mengalami stress dan
diperlukan perawatan khusus. Karsinoma adrenal atau yang lainnya cepat menjadi fatal oleh
karena kakeksia dan/atau metastasis.
F. DAFTAR PUSTAKA
Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.
Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta:EGC.
Susanne C. Smeltzer; Buku Ajar Medikal Bedah Brunner-Suddart; EGC; Jakarta; 1999.
Sylvia A. Price. 1994.Patofisiolgi Konsep klinis Proses-Proses Penyakit . Jakarta: EGC.
http://pratama-22.blogspot.com/2012/07/sindrom-cushing.html