d 4-usg-doppler-2009
TRANSCRIPT
JİNEKOLOJİDE
ULTRASONOGRAFİ
DOPPLER
Prof Dr Başar Tekin 2009
ULTRASON NEDİR
İnsan kulağı 20 - 20.000 Hz arası frekansı duyar
20.000 Hz üstündeki frekanslı sesler ultrasondur. İnsan kulağının normal duyma sınırlarını ötesidir
US NASIL KULLANILIR?
Derinliği belli bir su birikintisine düşen taş nasıl ve ne kadar süre ses çıkarır
Aynı derinlikte bir bozanın içine düşen bir taş nasıl ve ne kadar süre ses çıkarır
US NASIL KULLANILIR? Belli bir yöne gönderilen yüksek
frekanslı ses dalgasının yansıma oranı (yoğunluğu), miktarı, süresi bilgisayar ortamında sayısal özellik kazandırılarak -siyah/beyaz- renklendirilmesi ve bunun yüksek hızla tekrarlanması (frame) ile real-time görüntü elde edilir
US NASIL KULLANILIR? Transducer (ultrason probu) önündeki
lens yardımıyla ses dalgaları fokuslanır Kullanılacak frekansa göre en uygun
derinlik belirlenmiştir: 3.5 MHz için bu aralık....5-17 cm 5.0 MHz için bu aralık...2-12 cm 6.5 MHz için bu aralık...1.5 - 7 cm
US NASIL KULLANILIR? Frekans ne kadar fazla ise detay o
kadar belirlidir, daha net görüntü olanağı vardır
Soru: Abdominal kullanımda hangi frekansı
tercih edersiniz? Vajinal kullanımda hangi frekansı
tercih edersiniz?
US NASIL KULLANILIR? Frekans arttıkça yansıyan dalgada
kayıp (attenüasyon) artar, yani yüksek frekansda uzaklar daha zor görülür
Alçak frekansda atenüasyon azdır ve derin dokular daha iyi görülür => abdominal tetkikler için uygun problar alçak frekanslıdır
Kullanılan probda hareket olanağı olmalı (Abd vs Vaj)
US NASIL KULLANILIR? Gönderilen sinyallere her dokunun
farklı yansıtma özelliği nedeniyle farklı yanıt alınır
Dokuların direncini gösteren bu katsayılar (impedans) US’da farklı yanıt alabilmemize neden olur.
Her dokunun farklı akustik impedansı vardır: Yağ dokusu 1.38 gr/cm2.sn x 105
Su 1.48 gr/cm2.sn x 105
Karaciğer 1.65 gr/cm2.sn x 105
Böbrek 1.62 gr/cm2.sn x 105
Kemik 7.8 gr/cm2.sn x 105
Hava 0.0004 gr/cm2.sn x 105
DOKULARIN US GÖRÜNTÜSÜ NEDEN FARKLIDIR
US NASIL KULLANILIR? Alınan yanıtların resim halinde görüntüler
vermesi halinde B mod’dan söz ediyoruz. A mod ise yanıtların grafik olarak
gösterilmesidir M mod ise görüntünün hareketli (moving
image) olması halidir. “frame rate” az olan US ile görüntü dalga
dalga gelir.
US NASIL KULLANILIR? US dalgaları sürekli gönderilirken çok
sıralı olarak sıra ile alınır (3 boyutlu)
US dalgaları sürekli gönderilirken çok sıralı olarak sürekli ile alınır (4 boyutlu yada 3 boyutlu realtime)
US NASIL KULLANILIR? Girişimler için rehberli US (guided
scan) kullanılır;
OPU, kist aspirasyon, yada amniosentez iğnesinin geçiş aralığı ekranda belirlenmiştir.
KİST ASPİRASYONU
USG rehberi (Guide)
ve aspirasyon iğnesi
ANATOMİ-konvansiyonelUterusun boyutları
Transvers çap<fundus serviksArmutsu yapı - regüler kavite ve seroza
Uterus yapısıMyom SineşiSeptum Bikornis
ANATOMİ-konvansiyonel
Endometrium yapısal düzeni
Tubaların gözlenmesi (patolojik)
Adenomyosis ve varikozite gözlenmesi
Karında sıvı varlığında (patolojik) fimbrianın gözlenmesi
ANATOMİ-histerosonografi Endometial kavite histerosonografi ile
değerlendirilir. Transservikal Foleyle uterin kavitenin sıvı
medyum ile doldurularak U/S ile değerlendirilmesidir
Tubal geçiş değerlendirilmesinde Histerosonografi HyCoSy
ENDOMETRİOMA Endometrioma kalın duvarlı, hipoekojen
“halı desenli” bazen mülitloküle internal eko verir
Dermoid, abse, korpus luteum’a benzeyebilir
ENDOMETRİOMA
UTERİN GÖRÜNÜMLERMyom
MYOMDA GEBELİK ?
UTERİN GÖRÜNÜMLER
Septus uteriBikornus uteri
UTERİN GÖRÜNÜMLER
Myom
Bikornus ve subseptus
UTERİN GÖRÜNÜMLER
WHO’YA GÖRE UTERİN ANOMALİLER
SONOHYSTEROGRAPHY (SHG)
Histerosonografi (HSG yada TV-HSG)Salin infuzyon sonografi (SIS)Hidrosonohisterografi
SHG NEDİR
Uterin kavitenin patolojilerinden şüphe edilen durumlarda TV-US eşliğinde transservikal yolla uterin kaviteye sıvı verilerek, kavitenin indirekt görülmesidir.
SHG ENDİKASYONLARI Tamoksifen kullanımı Tekrarlayan gebelik kayıpları,
Tekralanan başarısız IVF siklusları, IVF uygulama öncesi (rutin?)
İnfertilite incelemeleri (rutin) Uterin anomali şüphesi
USG’DE NE VAR
SHG - polip
Normal SHG
SHG ile POLİP
POLİP - transvers görünüş
SHG ile POLİP
HSG Endometial kavitenin değerlendirilmesi
için en uygun yöntem histerosonografidir.=> Transservikal balonlu kateter
kullanılarak uterin kavitenin sıvı medyum ile doldurularak U/S ile değerlendirilmesidir
Tubal geçiş değerlendirilmesinde Histerosonografi HyCoSy
SHG İLE UTERİN ANOMALİ
Tanınız nedir?
Submüköz myom? Uterus arkuatus? Uterus bikornus?
Uterus bikornis? Uterus septus?
BİKORNUS vs SUBSEPTUS
SHG
SUBSEPTUSSUBSEPTUS
HyCoSy
SHG sono-kontrast madde kullanılarak yapıldığında (HyCoSy), tubaların değerlendirilmesi olası mıdır? Evet
HayırHayır
HyCoSy
HyCoSy ile tubal geçiş kimi olgularda gözlenebilir, Doppler ile anlaşılabilir
=>Uygulama kolay değildir, kişisel beceri ile fazlaca ilişkilidir, bu bir yöntem olmamalıdır
İNFERTİLİTE’DE ULTRASONUN YERİ
İNFERTİLİTEDE ULTRASON
1-Kadın iç-dış genital organlarıuterus ve eklerioverlerovülasyon
2-Erkek genital organlarıtestis
3-Kadın ve erkekte hormonal etkimorfoloji-kan akımı(Doppler)
ENDOMETRİUM
Endometrial değişimler: siklik düzen Kalınlaşmış menstrüel dönemde
dökülme ile incelir => çizgi hali Estrojenik uyarı ile kalınlaşmaya başlar Preovülatuar dönemde ekojenite artışı
İNFERTİLİTEDE ENDOMETRİUM
Midfoliküler fazda kalınlık 3-5 mm hipoekojen görünüm Orta hattında ekojen yapı
=> üç çizgi (triple line)
İNFERTİLİTEDE ENDOMETRİUM Periovülatuar dönemde
Endometrium kalınlığı 6-10 mm Ovülasyon ile birlikte endometrial
görüntü değişir Ekojenite üniformlaşır => triple line
biter
İNFERTİLİTEDE ENDOMETRİUM
Sekretuar fazda (progesteron etkisi ile) Endometrium hiperekojen Kalınlık 6-14 mm Gebelik varsa kalınlık azalmıyor. Gebelik oluşmazsa 22-24 günden
itibaren farkedilen incelme(menstrüel endometriumun oluşumu)
ENDOMETRİAL EKOJENİTE
İmplantasyon için en uygun pattern A 8-9mm<
kalınlık Pattern C: Üniform hiperekojen yapı Pattern B: İnterendometrial ve sub
endometrial ekojenitenin farklılaşması Pattern A: “triple line” gözlenmesi
(endometriumda ekojenite azalması)
PATTERN C
PATTERN A
OVER YAPISI Folikül dağılımı PCO Kist (25-30 mm<) Endometrioma Dermoid kist Diğer (adezyon,..)
PCO
PCO tanısı U/S ile konur 10>mm, 10< sayıda, çevreye dizili
(inci kolye) kalın ve ekojen medulla bazen PCO, kliniği yada
biyokimyası ile birlikte olabilir (PCOS)
POLİKİSTİK OVER (USG)
PCO sendromu ile birlikte olmayabilir.
PCO - ULTRASONOGRAFİ
PCO
FOLİKÜLOMETRE Folikül gelişimi pratikte 10 mm üzerinde
izlenir
Normal bir siklusda aktif folikül çapı 13-14 mm çevresinde 2mm/gün 17-18mm’den sonra 3-4 mm/gün çap
artışı olur
HİPERSTİMÜLASYON
İNFERTİLİTEDE ULTRASON GİRİŞİMLERİ
Abdominal OPU 16 G 1.1 mm iç kalınlık, 80-100 mmHg
vakum Periuretral OPU TV - OPU
Anestezi gerektirmez PID riski %.0.14*
Ann Ny Acad Sci 1988, 541:138-145
ET Tubal kateterizasyon Over kist aspirasyonu
1 yılda 6/12 reakümülasyon*
Hum Reprod 1991, 6:1408-1410
İNFERTİLİTEDE ULTRASON GİRİŞİMLERİ
KORPUS LUTEUM
Özel görünümü yoktur. İzlenen olgularda ovülasyon sonrası
oluşması ile tanınır. İçinde oluşan hemorajik yapı,
luteinizasyon nedeniyle tamamen biribirinden farklı yapılar oluşur.
KORPUS LUTEUM
LUF SENDROMU
JİNEKOLOJİDE
ULTRASONOGRAFİ
USG’DE MALİGNİTE KRİTERLERİ
• Kitlenin büyük olması• Bilateral olması• Solid olması• Kalın septum içermesi• Papiller çıkıntıların olması• Sınırlarının düzensiz olması• Ascit olması• Abdominal tutulum olması
BU KİTLE MALİGN OLABİLİR Mİ?
BU KİTLE MALİGN OLABİLİR Mİ?
OVER KANSERİ
Kr.PID-BulgularPelvik kistik yapılar
pyosalpinks, retansiyon kisti, peritoneal reaksiyon kistleri, adezyonlar arası sıvı birikimleri..
Pelvik solid yapılar omentum, abse, barsak kitleleri,
reaktif periton kalınlaşmaları, ..Hidrosalpinks
PID-USG
Pelvik kistik yapı (abse, pyosalpinks..) Pelvik solid kitle (omentum, abse..) Pelvik irregüler, heterojen kitle Pelvik organlar arası sıvı birikimi (asit) Salpinkslerin kolay görünebilir olması Endometrial kavitede sıvı (pyometrium)
Kr PID
Kr PID
Hidrops tuba =hidrosalpinks
Kr PID
EKTOPİK GEBELİK Tanısı zor olan olgulardır. Yerleşim çoğu kez gözlenmez Açıklanamayan adneksiyel
düzensizlik ile akla gelmelidir Endometrial kalınlık şart değildir “Klinik benzemediği kadar ektopik
çıkar” deyişi vardır
EKTOPİK GEBELİK
EKTOPİK GEBELİK
EKTOPİK GEBELİK
Yalancı gebelik kesesi
EKTOPİK GEBELİK
DOPPLER Christian Andreas Doppler: Matematik ve
pratik geometri profesörü, 25-5-1842’de Doppler etkisini Prag’da tanımlamış.
Doppler kullanımı US ile kombine edilmiş Renkli doppler gelişimi Power doppler ve real time 3 boyutlu
doppler ?
DOPPLER PRENSİBİ
Medikal doppler 2-10 MHz aralığında kullanılır (obstetrikte 2-5 MHz)
Doppler şift frekansı=kaynak frekansından izlenen yapının frekansının farkıdır ???
DOPPLER NASIL DOĞDU
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
DOPPLER NASIL DOĞDU
) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
NEREDE DOPPLER Prob ile cisim arasındaki mesafe
azalırsa, birim zamandaki dalga sayısı sıkışır, yani frekans artar.
Obstetrik ve jinekolojide kullanılan doppler -hemen daima- kan akım doppler incelemesidir.
Kan damarlarındaki eritrositler cisim, izleyen US probu olmaktadır.
NEREDE DOPPLER Doppler incelemesi hareket eden her
yapı için kullanılabilir: Gebelerde fetal diafragma
hareketinin frekansı, amplitüdü bakılabildiği gibi
Jinekolojide endometrial kontraksiyonların amplitüdü ve frekansı da bakılabilir.
DOPPLER PRENSİPLERİ Doppler ölçümü proba yaklaşan yada
uzaklaşan cisimler için yapılabilir: Proba paralel giden cismin -açısı 900 -
Doppler ölçümü yapılamaz Doppler frekansı:
Fdoppler =2 Fp.v.cos/c(cos 600=0.5)
DOPPLER ÖLÇÜMÜ
En iyi bilgi açının <60 derece olduğu zaman alınır;aksi halde ölçümde hata fazla olur cos =0.5
DOPPLER ÖLÇÜMÜ Doppler kan akımı ölçülecek
alandaki partiküllerin akımı (kan akımı) proba doğru yada probtan uzaklaşacak şekilde olmalıdır
Paralel giden damarlarda (=90derece) cos = 0 olacağı için ölçüm yapılamaz.
RENKLİ DOPPLER
UZAKLAŞAN
YAKLAŞAN
DOPPLER TERİMLERİ
Pulsatilite = pik sistol - diastol sonuSiklus = sistol - sistol arası
YAYGIN KULLANILAN İNDEKSLER
Pourcelot indeksi: RI = (S-D) / S Gosling indeksi: PI = (S- D) / A Stuart ve Drumm: S / D oranı Maulik : D / A
A: S+D / 2 (sistol ve diastol ortalaması)
HANGİ İNDEKS ?
Pulsatilite indeksi
HANGİ İNDEKS ?
S / D = ????
HANGİ İNDEKS ?
RI = (S-D) / S
Her iki dalga için RI aynıdır
DOPPLER’DE PRENSİPLER Akım şiddeti az olanlarda amplifikasyon
yapılabilir Pulsed wave doppler sadece akım
penceresini belirlemede yararlıdır, tek transducer akımı vardır
Continous wave doppler’de ise doppler ses yayıcı ve toplayıcı (transducer) ayrı mekanizmalardır, sürekli akım vardır
DOPPLER’DE GÖRÜNTÜLEME
Nyquist effect (aliasing): özellikle doppler akımında limitler aşıldığında akım hızının görüntünün alana sığmaması halinde görüntüdeki hız sınırı değiştirilmesidir
POWER DOPPLER NEDİR Renkli dopplerde
akım yönü proba doğru ise kırmızı görünür, akım yönü proba ters yöndeise mavi görünür akım yönü proba paralel ise görüntü olmaz
Power doppler ile paralel akımlar da görünür, ancak renk her zaman aynıdır; yaklaşan-uzaklaşan-paralel farkı olmaz
3D (4D ?) US ve DOPPLER 3D doppler sabir transducer kullanılarak
yapılan 3 byutlu görüntü alımıdır. Transducer içinde çok sayıda biribirini
izleyen ve paralel resimlerin bilgisayar ortamında birleştirilerek 3D görüntü alınır
3D US prensibi ile çalışan 3D doppler ve hatta 3D Power Doppler bakılabilir.
3D (4D ?) US ve DOPPLER Sabit transducer karşısındaki
incelenen doku sabit değilse görüntü bozulur, yanlış sonuç alınır
4D yada “ realtime 3D “ ile görüntüler biribiri arkasına değil, aynı anda bir çok alandan alınır: hareketli cisim aynı hareketleri ile görülür (yaygın kullanımda değil).
3 D DOPPLER YARARLARI Görüntü çıplak gözde olduğu gibi
olabilir (realtime ise) Özellikle fetal değerlendirmede fetus
olduğu şekilde tamamen görülür=> hacim hesaplanabilir
Power Doppler kullanıldığında tüm damarlar aynı anda görülür
=> hacim hesaplanabilir
3 D US ve DOPPLER ZARARLARI
Realtime değilse Yanlış fetal malformasyon tanısı konur Yanlış ölçümler yapılır Hacim ölçümlerine bağlı tanılar yanlış
olabilir (malign<=>benign)
Real time ise => çok pahalı, avantajı deneyimli kişilerde hemen hemen yok
İyi günler