Daftar Pustaka

1. Sarwanto S, Prevalensi Penyakit Hipertensi Penduduk di Indonesia dan Factor yang

Berisiko. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan vol. 12, 2009; 154-162.

2. Saing J H, Hipertensi pada remaja. Sari Pediatri vol. 6, No.4, Mar 2005: 159-165

3. World Health Organization. The World Health Report 2002: Risk to Health 2002.

Geneva: World Health Organization.

4. Thomas M. Habermann, Amit K. Ghosh. Mayo Clinic Internal Medicine Concise

Textbook. 1st edition. Canada: Mayo Foundation for Medical Education and

Research:2008.

5. James P A et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure

in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee

(JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.

6. Soenarta Ann Arieska, Konsensus Pengobatan Hipertensi. Jakarta: Perhimpunan

Hipertensi Indonesia (Perhi), 2005; 5-7.

7. Cowley AW Jr. The genetic dissection of essential hypertension. Nat Rev Genet. 2006

Nov;7(11):829–40. [PMID: 17033627]

8. Chobanian AV et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7

report. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560–72.

9. Kotchen Theodore A. Hypertensive Vascular Disease. Harrison’s principles of

internal medicine 18th edition. New York: McGrawHill:2012:2042-2059.

10. McPhee, Stephen J, et al. Current Medical Diagnosis and Treatment 2014. New York:

McGrawHill: 2014

11. Norman M. Kaplan. Kaplan's Clinical Hypertension 9th edition. Philadelphia, USA:

Lippincott Williams & Wilkins:2006

12. Horacio J, Nicolaos E. Sodium and Potassium in the Pathogenesis of Hypertension. N

Engl J Med 2007;356:1966-78

13. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Hypertension Diagnosis and Treatment. Bloomington (MN): Institue for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2008 October

14. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-1992

1

2.11.4 Penanggulangan Hipertensi JNC 8

JNC 8 membentuk 9 rekomendasi yang dibahas secara rinci bersama dengan bukti

pendukung. Bukti diambil dari penelitian terkontrol secara acak (RCT) dan diklasifikasikan

menjadi 6 kekuatan rekomendasi:

A = Rekomendasi kuat, dari evidence base terdapat banyak bukti penting yang

menguntungkan

B = Rekomendasi sedang, dari evidence base terdapat bukti yang menguntungkan

C = Rekomendasi lemah, dari evidence base terdapat sedikit bukti yang

menguntungkan

D = Rekomendasi berlawanan, terbukti tidak menguntungkan dan merusak (harmful).

E = Opini ahli

N = Tidak direkomendasikan

Rekomendasi 1

Rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui JNC 8 ini terkait dengan target tekanan

darah pada populasi umum usia 60 tahun atau lebih. Berbeda dengan sebelumnya, target

tekanan darah pada populasi tersebut lebih tinggi yaitu tekanan darah sistolik kurang dari 150

mmHg serta tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi A menjadi label

dari rekomendasi nomor 1 ini.

Apabila ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih rendah, seperti misalnya

tekanan darah sistolik <140 mmHg (mengikuti JNC 7), selama tidak ada efek samping pada

kesehatan pasien atau kualitas hidup, terapi tidak perlu diubah.

Ini didasarkan bahwa pada beberapa RCT didapatkan bahwa dengan melakukan terapi

dengan tekanan darah sistolik <150/90 mmHg sudah terjadi penurunan kejadian stroke, gagal

jantung, dan penyakit jantung koroner. Ditambah dengan penemuan bahwa dengan

menerapkan target tekanan darah <140 mmHg pada usia tersebut tidak didapatkan manfaat

tambahan dibandingkan dengan kelompok dengan target tekanan darah sistolik yang lebih

tinggi. Namun, terdapat beberapa anggota komite JNC yang tepat menyarankan untuk

menggunakan target JNC 7 (<140 mmHg) berdasarkan opini ahli terutama pada pasien

dengan faktor risiko multipel, pasien dengan penyakit kardiovaskular termasuk stroke serta

orang kulit hitam. 4

2

Rekomendasi 2

Rekomendasi kedua dari JNC 8 adalah pada populasi umum yang lebih muda dari 60 tahun,

terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan t<strong><span style="color:

#0000ff;">ekanan darah diastolik <90 mmHg.

Secara umum, target tekanan darah diastolic pada populasi ini tidak berbeda dengan populasi

yang lebih tua. Untuk golongan usia 30-59 tahun, terdapat rekomendasi A, sementara untuk

usia 18-29 tahun, terdapat expert opinion.

Terdapat bukti-bukti yang dianggap berkualitas dan kuat dari 5 percobaan tentang tekanan

darah diastolic yang dilakukan oleh HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP,

dan VA Cooperative. Dengan tekanan darah <90 mmHg, didapatkan penurunan kejadian

serebrovaskular, gagal jantung, serta angka kematian secara umum. Juga, didapatkan bukti

bahwa penatalaksanaan dengan target 80 mmHg atau lebih rendah tidak memberikan manfaat

yang lebih dibandingkan target 90 mmHg.

Pada populasi lebih muda dari 30 tahun, belum ada RCT yang memadai. Namun,

disimpulkan bahwa target untuk populasi tersebut mestinya sama dengan usia 30-59 tahun. 4

Rekomendasi 3

Rekomendasi ketiga dari JNC adalah pada populasi umum yang lebih muda dari 60 tahun,

terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan tekanan darah sistolik <140 mmHg.

Rekomendasi ini berdasarkan pada expert opinion. RCT terbaru mengenai populasi ini serta

target tekanan darahnya dianggap masih kurang memadai. Oleh karena itu, panelist tetap

merekomendasikan standar yang sudah dipakai sebelumnya pada JNC 7. Selain itu, tidak ada

alasan yang dirasakan membuat standar tersebut perlu diganti.

Alasan berikutnya terkait dengan penelitian tentang tekanan darah diastolic yang digunakan

pada rekomendasi 2 yang mana didapatkan bahwa pasien yang mendapatkan tekanan darah

kurang dari 90 mmHg juga mengalami penurunan tekanan darah sistolik kurang dari 140

mmHg. Sulit untuk menentukan bahwa benefit yang terjadi pada penelitian tersebut

disebabkan oleh penurunan tekanan darah sistolik, diastolic atau keduanya. Tentunya dengan

mengkombinasikan rekomendasi 2 dan 3, manfaat yang didapatkan seperti pada penelitian

tersebut juga diharapkan mampu digapai. 4

3

Rekomendasi 4

Rekomendasi 4 dikhususkan untuk populasi penderita tekanan darah tinggi dengan

<strong>chronic kidney disease (CKD). Populasi usia 18 tahun atau lebih dengan CKD perlu

diinisiasi terapi hipertensi untuk mendapatkan target tekanan darah sistolik kurang dari 140

mmHg serta diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert opinion.

RCT yang digunakan untuk mendukung rekomendasi ini melibatkan populasi usia kurang

dari 70 tahun dengan eGFR atau measured GFR kurang dari 60 mL/min/1.73 m2 dan pada

orang dengan albuminuria (lebih dari 30 mg albumin/g kreatinin) pada berbagai level GFR

maupun usia.

Perlu diperhatikan bahwa setelah kita mengetahui data usia pasien, pada pasien lebih dari 60

tahun kita perlu menentukan status fungsi ginjal. Jika tidak ada CKD, target tekanan darah

sistolik yang digunakan adalah 150/90 mmHg sementara jika ada CKD, targetnya lebih

rendah, yaitu 140/90 mmHg. 4

Rekomendasi 5

Pada pasien usia 18 tahun atau lebih dengan diabetes, inisiasi terapi dimulai untuk

menurunkan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg dan diastolic kurang dari 90

mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert opinion. Target tekanan darah ini lebih tinggi

dari guideline sebelumnya, yaitu tekanan darah sistolik &lt;130 mmHg serta diastolic <85

mmHg. 4

Rekomendasi 6

Pada populasi umum non kulit hitam (negro), termasuk pasien dengan diabetes, terapi

antihipertensi inisial sebaiknya menyertakan diuretic thiazid, Calcium channel blocker

(CCB), Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor (ACEI) atau Angiotensin Receptor Blocker

(ARB). Rekomendasi ini merupakan rekomendasi B.

Masing-masing kelas obat tersebut direkomendasikan karena memberikan efek yang dapat

dibandingkan terkait angka kematian secara umum, fungsi kardiovaskular, serebrovaskular

dan outcome ginjal, kecuali gagal jantung. Terapi inisiasi dengan diuretic thiazid lebih efektif

dibandingkan CCB atau ACEI, dan ACEI lebih efektif dibandingkan CCB dalam

meningkatkan outcome pada gagal jantung. Jadi pada kasus selain gagal jantung kita dapat

memilih salah satu dari golongan obat tersebut, tetapi pada gagal jantung sebaiknya thiazid

yang dipilih.

4

Beta blocker tidak direkomendasikan untuk terapi inisial hipertensi karena penggunaan beta

blocker memberikan kejadian yang lebih tinggi pada kematian akibat penyakit

kardiovaskular, infark miokard, atau stroke dibandingkan dengan ARB.

Sementara itu, alpha blocker tidak direkomendasikan karena justru golongan obat tersebut

memberikan kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome kardiovaskular yang lebih

jelek dibandingkan dengan penggunaan diuretic sebagai terapi inisiasi. 4

Rekomendasi 7

Pada populasi kulit hitam, termasuk mereka dengan diabetes, terapi inisial hipertensi

sebaiknya menggunakan diuretic tipe thiazide atau CCB. Pada populasi ini, ARB dan ACEI

tidak direkomendasikan. Rekomendasi untuk populasi kulit hitam adalah rekomendasi B

sedangkan populasi kulit hitam dengan diabetes adalah rekomendasi C.

Pada studi yang digunakan, didapatkan bahwa penggunaan diuretic thiazide memberikan

perbaikan yang lebih tinggi pada kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome

kardiovaskular yang dikombinasi dibandingkan ACEI. Sementara itu, meski CCB lebih

kurang dibandingkan diuretic dalam mencegah gagal jantung, tetapi outcome lain tidak

terlalu berbeda dibandingkan dengan diuretik thiazide.

CCB juga lebih direkomendasikan dibandingkan ACEI karena ternyata didapatkan hasil

bahwa pada pasien kulit hitam memiliki 51% kejadian lebih tinggi mengalami stroke pada

penggunaan ACEI sebagai terapi inisial dibandingkan dengan penggunaan CCB. Selain itu,

pada populasi kulit hitam, ACEI juga memberikan efek penurunan tekanan darah yang

kurang efektif dibandingkan CCB. 4

Rekomendasi 8

Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD dan hipertensi, ACEI atau ARB

sebaiknya digunakan dalam terapi inisial atau terapi tambahan untuk meningkatkan outcome

pada ginjal. Hal ini berlaku pada semua pasien CKD dalam semua ras maupun status

diabetes.

Pasien CKD, dengan atau tanpa proteinuria mendapatkan outcome ginjal yang lebih baik

dengan penggunaan ACEI atau ARB. Sementara itu, pada pasien kulit hitam dengan CKD,

terutama yang mengalami proteinuria, ACEI atau ARB tetap direkomendasikan karena

adanya kemungkinan untuk progresif menjadi ESRD (end stage renal disease). Sementara

jika tidak ada proteinuria, pilihan terapi inisial masih belum jelas antara thiazide, ARB, ACEI

5

atau CCB. Jadi, bisa dipilih salah satunya. Jika ACEI atau ARB tidak digunakan dalam terapi

inisial, obat tersebut juga bisa digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi.

Penggunaan ACEI dan ARB secara umum dapat meningkatkan kadar kreatinin serum dan

mungkin menghasilkan efek metabolic seperti hiperkalemia, terutama pada mereka dengan

fungsi ginjal yang sudah menurun. Peningkatan kadar kreatinin dan potassium tidak selalu

membutuhkan penyesuaian terapi. Namun, kita perlu memantau kadar elektrolit dan kreatinin

yang mana pada beberapa kasus perlu mendapatkan penurunan dosis atau penghentian obat. 4

Rekomendasi 9

Rekomendasi 9 ini termasuk dalam rekomendasi E atau expert opinion. Rekomendasi 9 dari

JNC 8 mengarahkan kita untuk melakukan penyesuaian apabila terapi inisial yang diberikan

belum memberikan target tekanan darah yang diharapkan. Jangka waktu yang menjadi

patokan awal adalah satu bulan, Jika dalam satu bulan target tekanan darah belum tercapai,

kita dapat memilih antara meningkatkan dosis obat pertama atau menambahkan obat lain

sebagai terapi kombinasi. Obat yang digunakan sesuai dengan rekomendasi yaitu thiazide,

ACEI, ARB atau CCB. Namun, ARB dan ACEI sebaiknya tidak dikombinasikan. Jika

dengan dua obat belum berhasil, kita dapat memberikan obat ketiga secara titrasi. Pada

masing-masing tahap kita perlu terus memantai perkembangan tekanan darahnya serta

bagaimana terapi dijalankan, termasuk kepatuhan pasien. Jika perlu lebih dari tiga obat atau

obat yang direkomendasikan tersebut tidak dapat diberikan, kita bisa menggunakan

antihipertensi golongan lain. 4

6

2.11.4 Obat-obat Antihipertensi

Penanggulangan hipertensi dengan obat dilakukan bila dengan perubahan gaya hidup tekanan

darah belum mencapai target (>140/90 mmHg) atau > 130/80 mmHg pada diabetes atau

penyakit ginjal kronik. Pemilihan berdasarkan ada/tidaknya indikasi khusus. Bila tidak ada

indikasi khusus pilihan obat juga tergantung pada derajat hipertensi.7

Sesudah pemakaian obat antihipertensi, pasien harus melakukan follow-up dan pengaturan

dosis obat setiap bulannya atau sesudah target tekanan darah tercapai. Serum kalium dan

kreatinin harus di monitor setidaknya satu sampai dua kali per tahun. Sesudah target tekanan

darah tercapai, follow-up dapat 3-6 bulan sekali.7

Gambar 4 Algoritma Penanggulangan Hipertensi7

7

Modifikasi Gaya Hidup

Obat hipertensi inisial

Dengan indikasi khusus

Obat-obatan untuk indikasi khusus

tersebut ditambah obat antihipertensi

(diuretic, ACEI, BB, CCB)

Tanpa indikasi

Hipertensi tingkat I(sistolik 140-159

mmHg atau diastolick90-99 mHg)

Diuretik golongan tiazid. Dapat

dipertimbangkan pemebrian ACEI, BB, CCB atau kombinasi

Hipertensi tingkat II(sistolik > 160 mmHg

atau diastolik > 100 mHg)

Kombinasi dua obat. Biasanya diuretic

dengan ACEI atau BB atau CCB

Target tekanan darah

Optimalkan dosis obat atau berikan tambahan obat

Tabel 6 Pilihan obat pada Indikasi Khusus7

Indikasi Khusus Diuretik B Blocker ACEI ARB CCB AntialdosteronGagal Jantung + + + + +

Pasca MCI + +Risiko tinggi

PJK+ + +

Diabetes Mellitus + + + + +Penyakit ginjal

kronik+ + +

Cegah stoke berulang

+ +

2.12 Pengobatan pada Indikasi Khusus

2.12.1 Penyakit jantung IskemikPenyakit jantung iskemik merupakan kerusakan organ target yang paling sering ditemukan

pada pasien dengan hipertensi. Pada hipertensi dengan angina pectoris stabil obat pilihan

pertama b-blocker dan sebagai alternative calcium channel blocker (CCB). Pada pasien

dengan sindroma koroner akut (angina pectoris tidak stabil atau infark miokard), pengobatan

hipertensi dimulai dengan BB dan ACEI dan kemudian dapat ditambahkan anti hipertensi

lain bila diperlukan. Pada pasien pasca infark miokard, ACEI, BB, dan antagonis aldosteron

terbukti sangat mengutungkan tanpa melupakan penatalaksaan profil lipid yang intensif dan

penggunaan aspirin.7

2.12.2 Gagal JantungGagal Jantung dalam bentuk disfungsi ventrikel sistolik dan diastolic terutama disebabkan

oleh hipertensi dan penyakit jantung iskemik. Sehingga penatalaksaan hipertensi dan profil

lipid yang agresif merupakan upaya terjadinya gagal jantung. Pada pasien asimptomatik

dengan terbukti disfungsi ventrikel rekomendasinya adalah ACEI dan BB. Pada pasien

8

Optimalkan dosis obat atau berikan tambahan obat

simptomatik dengan disfungsi ventrikel atau penyakit jantung “end stage” direkomendasikan

untuk menggunakan ACEI, BB dan ARB bersama dengan pemberian diuretik “loop”.7

2.12.3 Penyakit Arteri Perifer

Kelas IPemberian antihipertensi pada PAP ekstrimitas inferior dengan tujuan untuk mencapai target

tekanan darah <140/90 mmHg atau target tekanan darah < 130/80 mmHg (untuk diabetes).

BB merupakan agen hipertensi yang efektif dan tidak merupakan kontraindikasi untuk pasien

hipertensi dengan PAP.7

Kelas IIaPenggunaan ACEI pada pasien simptomatik PAP ekstrimitas bawah beralasan untuk

menurunkan kejadian kardiovaskular.7

Kelas IIbPenggunaan ACEI pada pasien asimptomatik PAP ekstrimitas bawah dapat dipertimbangkan

untuk menurunkan kejadian kardiovaskular. Antihipertensi dapat menurunkan perfusi tungkai

dan berpotensi mengeksaserbasi klaudikasio ataupun iskemia tungkai kronis. Kemungkinan

tersebut harus diperhatikan saat memberikan antihipertensi. Namun sebagian besar pasien

dapat mentoleransi terapi hipertensi tanpa memperburuk symptom PAP dan penanggulangan

sesuai pedoman diperlukan untuk tujuan menurnkan risiko kejadian kardiovaskular.7

2.12.4 Gangguan Fungsi Ginjal

Hipertensi dengan gangguan fungsi ginjalPada keadaan ini penting diketahui derajat gangguan fungsi ginjal ( CCT, kreatinin) dan

derajat proteinuri. PAda CCT < 25 ml/menit diuretic golongan thiazid (kecuali metolazon)

tidak efektif. Pemakaian golongan ACEI/ ARB perlu memperhatikan penurunan fungsi ginjal

dan kadar kalium. Pemakaian golongan BB dan CCB relative aman.7

Hipertensi akibat gangguan ginjal/ adrenalPada gagal ginjal terjadi penumpukan garam yang membutuhkan penurunan asupan

garam/diuretic golongan furosemid/diaslisis. Penyakit ginjal renovaskuler baik stenosis arteri

renalis maupun aterosklerosis renal dapat ditanggulangi secara intervensi (stening/opererasi)

ataupun medical (pemakaian ACEI dan ARB tidak dianjurkan bila diperlukan terapi obat).

Aldosteronisme primer (baik adenoma maupun hyperplasia kelenjar adrenal) dapat

ditanggulangi secara medical (dengan obat antialdosteron) ataupun intervensi. DIsamping

9

hipertensi, derajat proteinuri ikut menentukan progresi gangguan fungsi ginjal, sehingga

proteinuri perlu ditanggulangi secara maksimal dengan pemberian ACEI/ARB dan CCB

golongan non hdihidropiridin. Pedoman pengobatan hipertensi dengan gangguan fungsi

ginjal: (1) tekanan darah diturunkan sampai <130/80 mmHg (untuk mencegah progresi

gangguan fungsi ginjal). (2) bila ada proteinuria dipakai ACEI/ARB (sepanjang tak ada

kontraindikasi).(3)bila proteinuria > 1g/24 jam tekanan darah diusahakan lebih rendah ( ≤

125/75 mmHg).(4)perlu diperhatikan untuk perubahan fungsi ginjal pada pemakaian

ACEI/ARB (kreatinin tidak boleh naik > 20%) dan kadar kalium (hiperkalemia).7

2.12.5 Usia LanjutPengobatan dimulai jika: (1) tekanan sistolik ≥ 160 mmHg bila kondisi harapan hidup baik.

(2) Tekanan sistolik ≥ 140 bila disertai DM atau merokok atau disertai factor risiko lainya.

Obat-obat yang biasanya dipakai meliputi diuretic (HCT) 12,5 mg, terbukti mencegah

komplikasi terjadinya penyakit jantung kongestif. Keuntunganya murah dan dapat mencegah

kehilangan kalsium tulang. Target tekanan sistolik < 140 mmHg dan target tekanan diastolic

sekitar 85-90 mmHg.7

2.12.6 Stroke Iskemik AkutTidak direkomendasikan terapi hipertensi pada stroke iskemik akut, kecuali terdapat

hipertensi berat dan menetap yaitu > 220 mmHg atau diastolik > 120 mmHg dengan tanda-

tanda ensefalopati atau disertai kerusakan target organ lain.7

2.12.7 Stroke Hemoragik Akut Bila tekanan darah sistolik > 230 mmHg atau tekanan darah sistolik > 140 mmHg: berikan

nicardipin/ diltiazem/nimodipin drip dan dititrasi dosisnya sampai dengan tekanan darah

sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolic 90 mmHg.7

2.12.8 DiabetesIndikasi pengobatan jika tekanan darah sistolik ≥ 130 mmHg dan atau tekanan diastolik ≥ 80

mmHg. Sasaran target penurunan tekanan darah: (1) tekanan darah < 130/80 mmHg. (2) bila

disertai proteinuria ≥ 1 g/24 jam, target ≤ 125/75 mmHg.7

10