Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia
202-821-1100
DC Healthy Families
Manual del Afiliado
Este programa está financiado en parte por el Departamento de Finanzas para la Atención de la Salud
del Gobierno del Distrito de Columbia
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821-1100
Usted puede llamarnos las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o puede visitar nuestra
oficina, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:30 p.m. Si necesita instrucciones sobre cómo
visitarnos, llame al (202) 821-1100.
Trusted Health Plan, District of Columbia Health Plan
1100 New Jersey Ave., SE
Ste. 840
Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia
(202) 821-1100
821-1100
La ayuda para comprender esta información está disponible en su idioma
de forma gratuita.
ENGLISH 'If you do not speak and/or read English, please call (202) 821-1100 between 8:15 a.m. and 4:45 p.m. A representative will assist you.'
Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 821-1100 or (855) 326-4831 (TTY: 711).
(Amharic):
821-1100 (855) 326-
4832 ( 711) ::
Français (French): ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique-vous sont proposés gratuitement. Appelez le 821-1100 or (855) 326-4831 (ATS : 711).
(Chinese):
821-1100 or (855) 326-4831 (TTY: 711).
Ting Vit (Vietnamese): CHÚ Ý: Nu bn nói Ting Vit, có các dch v h tr ngôn ng min phí dành cho bn. Gi s 821-1100 or (855) 326- 4831 (TTY: 711).
Hay servicios de interpretación
821-1100
(Korean):
: , . 821-1100 or (855) 326-
4831 (TTY: 711). .
Tagalog (Tagalog – Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 821-1100 or (855) 326-4831 (TTY: 711).
(Russian): : , . 821- 1100 or (855) 326-4831 (: 711).
Português (Portuguese): ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 821-1100 or (855) 326-4831 (TTY: 711).
Italiano (Italian): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 821-1100 or (855) 326-4831 (TTY: 711).
(Japanese):
TTY: 711
Igbo asusu (Ibo): Ige nti: O buru na asu Ibo asusu, enyemaka diri gi site na 821-1100 or (855) 326-4831 (TTY: 711).
èdè Yorùbá (Yoruba): AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 821-1100 or (855) 326- 4831 (TTY: 711).
às -wùù-po-ny (Bassa): Dè nìà k dyéé gbo: j ké m [às -wùù-po-ny] j ní, nìí, à wuu kà kò ò po-po ì n m gbo kpáa. á 821- 1100 or (855) 326-4831 (TTY:711)
(Bengali): , , 821-1100 or (855)
326-4831 (TTY: 711)
821-1100
Teléfonos importantes (Arranque esta página y téngala cerca del teléfono.) [Incluirlo como una hoja perforada para
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(202) 821-1100 O
la semana
Servicios TTY/TDD para afiliados 711 (teléfono gratuito) 24 horas al día, 7 días a
la semana
Enfermería
(855) 872-1852 (teléfono gratuito) 24 horas al día, 7 días a
la semana
Enfermería TTY/TDD
711 (teléfono gratuito) 24 horas al día, 7 días a
la semana
(complete la información de su PCP aquí)
Línea de Asistencia Telefónica de
Enfermería
(855) 872-1852 (teléfono gratuito) 24 horas al día, 7 días a
la semana
7 días a la
pregunta sobre salud
mental:
El consultorio de su PCP (complete la información de su PCP aquí)
Línea de Asistencia Telefónica de
Enfermería
7 días a la
24 horas al día,
7 días a la
problemas de audición:
(202) 821-1100 o
7 días a la
7:00 a.m. - 8:00
Lunes a viernes
7:00 a.m. - 8:00
p.m. EN CASO DE EMERGENCIA, LLAME AL 911 O VAYA A LA SALA DE EMERGENCIAS MÁS CERCANA
821-1100
Dirección de mi Proveedor de Atención Primaria (PCP):
Teléfono de mi Proveedor de Atención Primaria (PCP):
Número de ID de Medicaid de mi hijo:
Proveedor de Atención Primaria (PCP) de mi(s) hijo(s):
Dirección del Proveedor de Atención Primaria (PCP) de mi(s) hijo(s):
Teléfono del Proveedor de Atención Primaria (PCP) de mi(s) hijo(s):
Mi Proveedor Dental Primario (PDP):
Dirección de mi Proveedor Dental Primario (PDP):
Teléfono de mi Proveedor Dental Primario (PDP):
Proveedor Dental Primario (PDP) de mi(s) hijo(s):
Dirección del Proveedor Dental Primario (PDP) de mi(s) hijo(s):
Teléfono del Proveedor Dental Primario (PDP) de mi(s) hijo(s):
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Índice Teléfonos importantes ............................................................................................................ 5
Bienvenidos a Trusted Health Plan, District of Columbia ................................................. 9 Acerca de esta MCO
¿Cómo puede ayudarlo este Manual del Afiliado?
Sus derechos ......................................................................................................................... 10
Sus responsabilidades ........................................................................................................... 11
Su tarjeta de ID de Afiliado ................................................................................................. 12
Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) ........................................................................ 13 ¿Qué es un PCP?
¿Cómo elegir su PCP?
¿Como cambiar su PCP?
Su Proveedor Dental Primario (PDP) ................................................................................ 14 ¿Qué es un PDP?
¿Cómo elegir su PDP?
¿Cómo cambiar su PDP?
Atención de urgencia
Atención cuando está fuera de la ciudad ............................................................................ 16
Proveedores de la red y fuera de la red .............................................................................. 17
¿Cómo concertar una cita? ............................................................................................. 18-19 ¿Cómo concertar una cita con su PCP o PDP?
¿Cómo cambiar o cancelar una cita?
¿Cómo recibir atención cuando el consultorio de su PCP o PDP está cerrado?
Tiempo de espera para conseguir citas
Servicios de apoyo ................................................................................................................ 20 Servicios de transporte
Servicios si usted no habla bien inglés
Servicios si tiene problemas de audición o de visión
Atención especializada y derivaciones ........................................................................... 21-24 ¿Cómo obtener atención médica especializada? (¿Qué es una “derivación”?)
Servicios de autoderivación
Servicios de planificación familiar
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Servicios para impedir que se enfermen los adultos ......................................................... 24 Chequeos (“Exámenes”)
Cómo mantenerse saludable
Vacunas o “inyecciones” para adultos
Tener un bebé ........................................................................................................................ 25 Antes y después de tener un bebé
La salud de su hijo .......................................................................................................... 26-30 Programa de Control de Salud para Niños (EPSDT)
Niños inmigrantes
Niños con necesidades especiales de atención médica
Programa de la Ley de Educación de Individuos con Discapacidades (IDEA)
Vacunas o “inyecciones” para niños y adolescentes
Sus beneficios de salud ...................................................................................................31-35 Servicios cubiertos por Trusted Health Plan, District of Columbia
Servicios NO cubiertos por Trusted Health Plan, District of Columbia
Nueva tecnología ............................................................................................................…. 36
Otras cosas importantes que debe saber ....................................................................... 37-39 ¿Qué pasa si me mudo?
¿Qué pasa si tengo un bebé?
¿Qué pasa si adopto un niño?
¿Qué pasa si muere alguien en mi familia?
¿Cómo cambio mi MCO?
¿Qué pasa si recibo una factura por un servicio cubierto?
Pago por servicios no cubiertos
Directiva anticipada
¿Qué pasa si tengo tanto Medicaid como Medicare?
Fraude
Calidad
Apelaciones y audiencia imparcial
Proceso acelerado (de emergencia) para apelaciones y quejas
Sus derechos durante el proceso de quejas, apelaciones y audiencias imparciales
Aviso sobre prácticas de privacidad ............................................................................. 43-46
Aviso sobre la Parte D de Medicare .................................................................................... 47
Oficina del Defensor del Pueblo y Carta de Derechos ...................................................... 47
Definiciones ..................................................................................................................... 48-50
821-1100
Bienvenidos a Trusted Health Plan, District of Columbia
Gracias por elegir a Trusted Health Plan, District of Columbia, como su Organización de Asistencia
Administrada (MCO) de Medicaid. Nuestro compromiso es proporcionarle acceso a una atención médica
de calidad y brindarle un excelente servicio de atención al cliente.
Este Manual del Afiliado contiene información esencial acerca de Trusted Health Plan, District of
Columbia, y acerca de cómo funciona nuestro plan. Le recomendamos revisarlo cuidadosamente. Como
afiliado de Trusted Health Plan, District of Columbia, obtendrá grandes beneficios y servicios. Si Trusted
Health Plan, District of Columbia, modifica la forma en la que funciona o si se recibe información sobre
sus proveedores de servicios médicos que usted necesita saber, (como quiénes son los médicos que aceptan
nuevos pacientes y el horario de atención de los consultorios de los médicos), se le informará sobre el
cambio 30 días antes de que suceda.
Los nuevos afiliados recibirán en su paquete para Nuevos Afiliados una invitación a nuestra Orientación
para Nuevos Afiliados junto con una llamada de bienvenida para nuevos afiliados. La Orientación para
Nuevos Afiliados es una forma de proporcionarle personalmente la información sobre cómo puede
aprovechar al máximo nuestro sistema de atención médica y hacer las preguntas que pueda tener.
¿Cómo funciona este Manual?
Trusted Health Plan, District of Columbia, es un plan de atención administrada pagado por el Distrito de
Columbia para ayudarle a obtener atención médica. En este Manual le informamos cómo funciona Trusted
Health Plan, District of Columbia, cómo encontrar médicos, cómo llamarnos y qué cosas pagamos. Las
palabras que se utilizan en la atención médica y las palabras que usa su médico a veces pueden ser difíciles
de comprender. Hemos explicado estas palabras en la sección de definiciones que se encuentra al final de
este manual.
Si tiene preguntas sobre los temas que lee en este libro u otras preguntas sobre Trusted Health Plan,
District of Columbia, puede llamar a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of
Columbia, al (202) 821-1100 o visitar www.trustedhp.com, y haremos todo lo posible para ayudarle.
Este Manual del Afiliado contiene información esencial acerca de Trusted Health Plan, District of
Columbia. Llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, en cualquier
momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, si tiene alguna pregunta.
¿Cómo puede ayudarlo este Manual del Afiliado?
Este Manual del Afiliado le dice:
• Cómo acceder a la atención médica
• Sus servicios cubiertos
• Servicios NO cubiertos
• Cómo elegir a su Proveedor de Atención Primaria y su Proveedor Dental Primario
(su PCP o PDP)
• Qué hacer si usted se enferma
• Qué debe hacer si tiene una queja o desea cambiar (apelar) una decisión de Trusted
Health Plan, District of Columbia.
821-1100
Usted tiene derecho a:
• Ser tratado con respeto y con debida consideración de su dignidad y privacidad.
• Recibir información acerca de la organización, sus servicios, sus profesionales y proveedores, y los derechos y
responsabilidades de los afiliados.
• Acceder a información acerca de la organización (incluidos programas y servicios provistos en nombre de la
organización cliente), las cualificaciones de su personal y cualquier relación contractual.
• Recibir información comprensible en el idioma y el formato que prefiera.
• Saber que cuando usted habla con sus médicos y otros proveedores es algo privado.
• Recibir una explicación sobre una enfermedad o tratamiento en un lenguaje que pueda comprender.
• Tener una discusión franca acerca de opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para su condición
sin importar el costo o la cobertura del beneficio.
• Expresar reclamos/quejas acerca de la organización o la atención que presta y recibir instrucciones sobre cómo utilizar
el proceso de quejas, incluidas las normas de la organización para los plazos para responder y resolver
reclamos/quejas y asuntos de calidad.
• Hacer recomendaciones con respecto a la política de la organización sobre los derechos y responsabilidades de los
afiliados.
• Participar en decisiones relacionadas con su atención médica, incluido el derecho de rechazar un tratamiento.
• Conocer a su administrador de casos, y saber cómo solicitar un cambio del administrador de casos.
• Ser apoyado por la organización para colaborar en decisiones con sus profesionales.
• Estar informado de todos los servicios de gestión de casos disponibles, aun cuando un servicio no esté cubierto, y
discutir las opciones con los profesionales que proporcionan el tratamiento.
• Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentada de una manera apropiada a la
condición y la capacidad de entender del afiliado.
• Estar libre de restricciones o reclusión, usados como coerción, disciplina, conveniencia o represalia, según se
especifica en otras regulaciones federales sobre el uso de restricciones y reclusión.
• Solicitar y recibir una copia de su historial médico y solicitar que sea enmendado o corregido.
• Mantener la confidencialidad de los datos personales e información médica identificables; saber qué entidades tienen
acceso a su información; conocer los procedimientos que utiliza la organización para garantizar la seguridad,
privacidad y confidencialidad.
• Escoger un PCP/PDP elegible dentro de la red de THP y cambiar su PCP/PDP
• Presentar una queja (reclamo) sobre la atención que se le proporcionó y recibir una respuesta
• Solicitar una apelación o una audiencia imparcial si cree que THP se equivocó al denegar, reducir o interrumpir un
servicio o elemento
• Recibir servicios de planificación familiar y suministros del proveedor que usted elija
• Ser provisto de servicios de atención médica que estén disponibles y accesibles de manera oportuna; coordinados;
suficientes en cantidad, duración o alcance; y provistos en una manera culturalmente competente para satisfacer sus
necesidades específicas.
• Recibir información sobre directivas anticipadas y elegir no recibir o continuar cualquier tratamiento que prolongue su
vida
• Recibir una copia del Manual del Afiliado y/o del Directorio de Proveedores del Plan de Salud de Trusted Health Plan,
District of Columbia
• Continuar el tratamiento que está recibiendo en la actualidad hasta que reciba un nuevo plan de tratamiento
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• Recibir servicios de interpretación y traducción gratuitos si los necesita
• Rechazar los servicios de interpretación oral
• Obtener una explicación sobre los procedimientos de autorización previa
• Recibir información sobre la situación financiera de THP y sobre cualquier método especial que utilicemos
para pagar a nuestros médicos
• Obtener resúmenes de encuestas de satisfacción del cliente
• Recibir la política de THP sobre “Preparar según lo escrito” para los medicamentos recetados
• Libre para ejercer sus derechos, y que el ejercicio de tales derechos no afecte de manera adversa la forma en
que THP o sus proveedores de la red, subcontratistas o el Distrito trate al afiliado.
• Declinar la participación o desafiliarse de programas y servicios ofrecidos por la organización.
• Recibir un aviso de cualquier cambio que el Distrito defina como significativo, por lo menos 30 días antes de la fecha
de entrada en vigor prevista del cambio.
• La opción de acceder directamente a un especialista (por ejemplo, a través de una derivación permanente o
un número aprobado de visitas) según sea apropiado para la condición y las necesidades identificadas. Este
acceso deberá estar documentado en su plan de atención.
Sus responsabilidades
Usted es responsable de:
• Tratar a los que le brindan atención con respeto y dignidad
• Proveer información (en la medida que sea posible) que la organización y sus profesionales y proveedores
necesitan para brindar atención.
• Respetar las reglas del Programa de Asistencia Administrada de Medicaid de D.C. y el Plan de Salud de
Trusted Health Plan, District of Columbia
• Seguir las instrucciones que reciba de sus médicos y demás proveedores
• Seguir el plan de gestión acordado conjuntamente o notificar al administrador de casos si no puede seguir el
plan ofrecido por la organización.
• Asistir a las citas que usted programe o que Trusted Health Plan, District of Columbia programe para usted
• Avisar a su médico al menos con 24 horas de anticipación si necesita cancelar su cita
• Solicitar más explicaciones si no comprende las instrucciones de su médico
• Ir a la Sala de Emergencias solo si tiene una emergencia médica
• Comunicar a su PCP los problemas médicos y personales que pueden afectar su salud
• Informar a la Administración de Seguridad Económica (ESA) y a Trusted si usted o un afiliado de su familia
tiene otro seguro de salud
• Tratar de entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de los objetivos de su tratamiento
• Ayudar a su médico a obtener su historial clínico de los proveedores que lo hayan tratado en el pasado
• Informar a THP si se lesionó como consecuencia de un accidente o en su trabajo
• Notificar a la organización y su proveedor de atención habitual si se desafilia del programa.
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Su tarjeta de ID de Afiliado Una vez que se le haya asignado un proveedor de atención primaria (PCP), le enviaremos una tarjeta de ID de Afiliado por
correo. Esta tarjeta hará saber a sus médicos, hospitales, farmacias y demás proveedores que usted es un Afiliado de Trusted
Health Plan, District of Columbia.
Asegúrese de que la información que aparece en su tarjeta de ID de Afiliado sea correcta. Si hay algún problema, o si ha
perdido su tarjeta, llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-1100. Cada
afiliado de Trusted Health Plan, District of Columbia, tiene su propia tarjeta. Sus hijos también tendrán su propia tarjeta.
Usted deberá guardar las tarjetas de sus hijos para que no se pierdan. Es ilegal permitir que otra persona utilice su tarjeta de
ID de Afiliado.
Anverso de la tarjeta
Reverso de la tarjeta
Cada afiliado de Trusted Health Plan, District of Columbia, tiene su propia tarjeta. Es ilegal permitir que otra persona utilice
su tarjeta de ID de Afiliado.
Recuerde llevar consigo su tarjeta de ID de Afiliado y su identificación con fotografía todo el
tiempo. Siempre muestre su tarjeta antes de recibir cualquier atención médica o de obtener
medicamentos en una farmacia.
Número de ID de Afiliado: XXXXXXXXXX
ID de suscriptor de THP: XXXX*01
Fecha de nacimiento: 01/01/01 Sexo: M/F
Nombre y apellido del PCP
Nombre del grupo del PCP
Teléfono del PCP
Teléfono del PDP
Lleve esta tarjeta con usted en todo momento Servicios para Afiliados: lun-vie 8:00 a.m.-5:30 p.m., 202-821-1100,
Teléfono gratuito 855-326-4831, 711 TTY
Línea de Asesoramiento de Enfermería: 24 horas del día, 7 días de la semana, 855-872-1852 Autorizaciones previas: 855-326-4831
Recetas de Abarca y fuera de horario: 866-287-6156
MTM Transportation Services: 855-824-5693 Administración de Seguridad Económica (ESA): 202-727-5355
Oficina del Defensor del Pueblo de DC: 202-724-7491, teléfono gratuito 877-685-6391
Información para presentar quejas
ID de Pagador Electrónico: L0230
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Su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Ahora que usted es un Afiliado de Trusted Health Plan, District of Columbia, su PCP (Proveedor de
Atención Primaria) ayudará a que usted y su familia reciban la atención médica que necesitan.
Es importante que llame primero a su PCP cuando necesite atención. Si tuvo otro PCP antes de
inscribirse en Trusted Health Plan, District of Columbia, llame a Servicios para Afiliados de Trusted
Health Plan, District of Columbia, al (202) 8210-1100. Podemos ayudarle a seguir con ese PCP si lo
desea.
¿Cómo escoger su PCP?
• Escoja un PCP en el momento en que se inscriba en Trusted Health Plan, District of Columbia.
Esta persona será su PCP mientras sea un afiliado de Trusted Health Plan, District of Columbia.
• Si su PCP actual es un proveedor de la red de Trusted Health Plan, District of Columbia, puede continuar
con ese médico.
• Si no tiene un PCP, puede elegir de una lista de médicos en nuestro Directorio de Proveedores o
en www.trustedhp.com
• Llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-1100 si
necesita ayuda para elegir un médico.
• Si no escoge un PCP dentro de los 10 primeros días de estar en nuestro plan, nosotros escogeremos
un médico para usted. Si no está satisfecho con el PCP que hemos seleccionado para usted, puede
cambiar su PCP. Llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al
(202) 821-1100 para cambiar su PCP.
• Trusted Health Plan, District of Columbia le enviará una tarjeta de ID de Afiliado. Su tarjeta
tendrá el nombre y el teléfono de su PCP.
• Escoja un PCP para cada afiliado de su familia que está en nuestro plan, incluidos sus hijos. Su
PCP puede tener una de las siguientes especialidades:
• Médico de familia y general - normalmente puede atender a toda la familia.
• Médico de medicina interna - generalmente atiende solo adultos y jóvenes de 14 años o más
• Pediatra - atiende niños desde recién nacidos hasta la edad adulta.
• Obstetra/ginecólogo (OB/GIN) - se especializa en la salud de la mujer y en la atención materna
• Si usted o su hijo tienen necesidades especiales de atención médica, puede escoger a un especialista
como su PCP.
• Cuando escoja a su PCP:
• Trate de escoger un médico que pueda enviarlo al hospital que usted desea. No todos los médicos
pueden enviar pacientes a todos los hospitales. Nuestro directorio de proveedores indica a qué
hospitales puede enviarlo su PCP. También puede llamar a Servicios para Afiliados de Trusted
Health Plan, District of Columbia para recibir asistencia.
• A veces el PCP que usted escoge no podrá aceptar nuevos pacientes. Le avisaremos si necesita
escoger otro médico.
• Escoja un médico que esté cerca de su hogar o trabajo.
¿Cómo cambiar su PCP?
Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Simplemente escoja un PCP nuevo del Directorio de
Proveedores. Llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-1100 una
vez que haya escogido un nuevo PCP. Si necesita ayuda para escoger un nuevo PCP, Servicios para Afiliados puede
821-1100
Su Proveedor Dental Primario (PDP)
Ahora que usted es un afiliado de Trusted Health Plan, District of Columbia, su PDP (Proveedor Dental
Primario) lo ayudará a que usted y su familia reciban la atención médica que necesitan.
Es importante que llame primero a su PDP cuando necesite atención. Si tenía un dentista antes de
afiliarse a Trusted Health Plan, District of Columbia, llame a Servicios para Afiliados de Avesis al (833)
554-1011. Podemos ayudarle a seguir con ese dentista si lo desea.
¿Cómo escoger su PDP?
1. Escoja un PDP en el momento en que se inscriba en Trusted Health Plan, District of
Columbia. Esta persona será su PDP mientras sea un afiliado de Trusted Health Plan, District
of Columbia. Si su PDP actual es un proveedor de la red de Avesis, puede continuar con ese dentista.
Si no tiene un PCP, puede elegir de una lista de dentistas en nuestro Directorio de
Proveedores o en www.trustedhp.com
Llame a Servicios para Afiliados de Avesis al (833) 554-1011 si necesita ayuda para elegir un
dentista.
Si usted no escoge un PDP dentro de los 10 primeros días de estar en nuestro plan, nosotros
escogeremos un dentista para usted. Si no está de acuerdo con el PDP que hemos escogido
para usted, puede cambiar su PDP. Llame a Servicios para Afiliados de Avesis al (833) 554-
1011 para cambiar su PDP.
Trusted Health Plan, District of Columbia le enviará una tarjeta de ID de Afiliado. Su tarjeta
tendrá el nombre y el teléfono de su PDP.
2. Escoja un PDP para cada miembro de su familia que esté afiliado a nuestro plan, incluidos
sus hijos. Su PDP puede tener una de las siguientes especialidades: Dentista de familia y general - normalmente puede atender a toda la familia.
3. Cuando escoja su PDP:
Trate de escoger un dentista que pueda enviarlo al hospital que usted desea. No todos los médicos
pueden enviar pacientes a todos los hospitales. Nuestro directorio de proveedores indica a qué
hospitales puede enviarlo su PDP. También puede llamar a Servicios para Afiliados para recibir
asistencia.
A veces el PDP que usted escoge no podrá aceptar nuevos pacientes. Le avisaremos si necesita
escoger otro dentista.
¿Cómo cambiar su PDP?
Usted puede cambiar su PDP en cualquier momento. Simplemente escoja un PDP nuevo del Directorio de
Proveedores. Llame a Servicios para Afiliados de Avesis al (833) 554-1011 una vez que haya escogido un
nuevo PDP. Si necesita ayuda para escoger un nuevo PDP, Servicios para Afiliados puede ayudarlo.
821-1100
Atención de rutina, atención de urgencia y atención de emergencia
Hay tres (3) clases de atención médica que podría necesitar: Atención de rutina,
atención de urgencia o atención de emergencia.
La atención de rutina es la atención habitual que recibe de su PCP. La atención de rutina también es
la atención que recibe de otros médicos a los cuales su PCP lo envía. La atención de rutina pueden ser
chequeos, exámenes físicos, exámenes de salud y atención para problemas médicos como diabetes,
hipertensión y asma. Si necesita atención de rutina, llame al consultorio de su PCP y realice una cita.
La atención de urgencia es la atención médica que necesita en un plazo de 24 horas, pero no de
inmediato. Algunos casos de atención de urgencia son:
• esguince o torcedura
• dolor de cabeza leve
Si necesita atención de urgencia, llame al consultorio de su PCP. Si el consultorio de su PCP está
cerrado, deje un mensaje a la persona que contesta el teléfono cuando el consultorio está cerrado. Luego,
llame a la Línea de Asistencia Telefónica de Enfermería al (855) 872-1852. Una enfermera le ayudará a
decidir si necesita ver al médico de inmediato. La enfermera le informará cómo puede recibir atención. No
tiene que ir a la Sala de Emergencias o usar una ambulancia para recibir atención de rutina o de urgencia.
La atención de emergencia es la atención médica que necesita recibir de inmediato para una
lesión o enfermedad grave y repentina (a veces con peligro para la vida).
Aborto espontáneo/embarazo con hemorragia vaginal
Hemorragia que no se detiene
Un hueso roto
Una quemadura grave
Sobredosis de drogas
Pérdida repentina de la visión, movilidad o habla
¿QUÉ HACER SI TIENE UNA EMERGENCIA?:
1. Llame al 9-1-1 o acuda a la Sala de Emergencias (ER) más cercana.
2. Muestre en la ER su tarjeta de ID de Afiliado de Trusted Health Plan, District of Columbia.
3. Tan pronto como pueda, llame a su PCP.
Trusted Health Plan, District of Columbia Servicios para Afiliados (202) 821-1100 www.trustedhp.com
Atención cuando se encuentre fuera de la ciudad
Cuando se encuentre fuera de la ciudad
Cuando necesite ver a un médico u obtener medicamentos y se encuentre fuera de la ciudad, usted debe:
Para atención de rutina: Debe llamarnos y preguntar si pagaremos su visita a un médico o a otro
proveedor cuando se encuentre fuera de la ciudad, porque los médicos que no están en el Distrito de
Columbia no forman parte de Trusted Health Plan, District of Columbia. Si Trusted Health Plan, District
of Columbia, no brinda su consentimiento antes de que sea atendido, usted deberá pagar la atención. Si
necesita tomar un medicamento recetado por un médico mientras está fuera de la ciudad, llame a Servicios
para Afiliados al (202) 821-1100 o (855) 326-4831 (teléfono gratuito)
Para atención de urgencia: Llame a su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, llame a la Línea de
Asistencia Telefónica de Enfermería al (855) 872-1852. Una enfermera le ayudará a decidir si necesita ver
al médico de inmediato. La enfermera le podrá informar cómo puede recibir atención. No tiene que ir a la
Sala de Emergencias o usar una ambulancia para recibir atención de rutina o de urgencia.
Para atención de emergencia: Si tiene una emergencia, incluida una emergencia de salud mental o una
emergencia por alcohol u otra droga, vaya a la Sala de Emergencias (ER) más cercana para recibir
atención de inmediato. Si va a la Sala de Emergencias, deberá pedir al personal de la sala de emergencias
que llame a su PCP. Si va a la sala de emergencia, debe llamar a Servicios para Afiliados de Trusted
Health Plan, District of Columbia, tan pronto como pueda.
Si su hijo no vive en su casa y necesita ver a un médico, llame a Servicios
para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-
1100 o al (855) 326-4831 (teléfono gratuito)
Trusted Health Plan, District of Columbia Servicios para Afiliados (202) 821-1100 www.trustedhp.com
Proveedores de la red y fuera de la red Trusted Health Plan, District of Columbia, pagará por la atención que reciba cuando vaya a uno de nuestros
médicos u a otros proveedores de atención médica. Denominamos a estos médicos y a otros proveedores de
atención médica como nuestros proveedores “de la red”. Puede encontrar todos nuestros médicos “de la
red” en su Directorio de Proveedores. Un médico o proveedor que no está en nuestra red se denomina
proveedor “fuera de la red”.
Si va a un médico, hospital o laboratorio “fuera de la red”, podría tener que pagar la atención que reciba de
su bolsillo. No tendrá que pagar si nos ha preguntado primero y le hemos informado, generalmente por
escrito, que estamos de acuerdo. Lo llamamos “autorización previa”.
Recuerde: Debe ir a un proveedor de la red de Trusted Health Plan, District
of Columbia
Autorización previa (PA) significa la aprobación para el uso de un servicio médico que no está
cubierto habitualmente por Trusted Health Plan, District of Columbia. Usted deberá obtener esta
autorización antes de recibir el servicio. Llame a Servicios para Afiliados al (202) 821-1100 para
averiguar cómo puede obtener una PA.
Puede ir a un proveedor de Planificación Familiar que escoja aunque esté fuera de la red. No se
requiere ninguna autorización previa. Vea la página 22 para más información sobre servicios de
planificación familiar.
Trusted Health Plan, District of Columbia Servicios para Afiliados (202) 821-1100 www.trustedhp.com
¿Cómo concertar una cita?
¿Cómo concertar una cita con su PCP?
1. Tenga su tarjeta de ID de Afiliado y un lápiz y papel a la mano.
2. Llame al consultorio de su PCP. Busque el teléfono de su PCP en el anverso de su tarjeta de ID de
Afiliado. También puede encontrarlo en su Directorio de Proveedores o en línea en
www.trustedhp.com.
3. Diga a la persona que contesta su llamada que está afiliado a Trusted Health Plan, District
of Columbia. Dígale que quiere concertar una cita con su PCP.
4. Dígale por qué necesita una cita. Por ejemplo:
a. Usted o un afiliado de su familia se siente mal.
b. Se lastimó o tuvo un accidente
c. Necesita un chequeo médico o atención de control
5. Anote la hora y la fecha de su cita.
6. Acuda a su cita puntualmente, y lleve su tarjeta de ID de Afiliado (y una identificación con
fotografía) con usted.
7. Si necesita ayuda para concertar una cita, llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan,
District of Columbia, al (202) 821-1100.
¿Cómo cambiar o cancelar una cita?
Es muy importante acudir a su cita y ser puntual.
Si necesita cambiar o cancelar su cita, llame al médico al menos con 24 horas de anticipación a
su cita.
Para algunas citas, podría tener que llamar con más de 24 horas de anticipación para cancelarla.
Si no acude a su cita o si llega tarde, su médico puede decidir que no puede ser su paciente.
¿Cómo recibir atención cuando el consultorio de su PCP o PDP está
cerrado?
Si necesita hablar con su PCP o PDP cuando el consultorio está cerrado, llame al consultorio de su PCP o
PDP y deje un mensaje que incluya su número de teléfono a la persona que contesta el teléfono. Alguien lo
llamará a la mayor brevedad. También puede llamar a la Línea de Asistencia Telefónica de Enfermería las
24 horas al día al: (855) 872-1852. Si cree que tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la Sala de
Emergencias.
Columbia, usted debe concertar
una cita para su primer chequeo médico tan pronto pueda.
¿Cuánto tiempo le tomará ver a su médico?
El consultorio de su médico debe darle una cita dentro de cierta cantidad de días después de su llamada. El
cuadro siguiente muestra cuánto tiempo tomará conseguir una cita. Llame a Trusted Health Plan, District of
Columbia, al (202) 821-1100 si no puede concertar una cita durante estos períodos.
Tipo de visita Su condición ¿Cuánto tiempo le tomará
ver a su médico?
Visita urgente
Usted está lastimado o enfermo y necesita atención médica en un
plazo de 24 horas para evitar empeorarse, pero no necesita ver a un
médico inmediatamente
tos o resfriado, reposiciones de medicamentos
Dentro de las 24 horas
Visita de rutina Tiene una enfermedad o lesión menor o necesita un chequeo médico
de rutina, pero no necesita una cita urgente. Dentro de los 30 días
Visita de control
Necesita ver a su médico después de un tratamiento que acaba de
recibir para asegurarse de que está sanando bien.
Dentro de 1-2 semanas,
tratamiento
Le corresponde un examen de próstata, un examen pélvico, un
examen de Papanicolaou o un examen de mamas
Dentro de los 30 días o
antes si es necesario
con especialistas
(por derivación)
Su PCP lo derivó a un especialista por una condición que no es de
urgencia
Chequeos de
Chequeo inicial: dentro de los
60 días
corresponden para niños de
de 60 días de las fechas que
corresponden para niños
A su hijo le corresponde un chequeo de niño sano
Chequeo inicial: dentro de los
60 días
corresponden para niños de
de 60 días de las fechas que
corresponden para niños
Dentro de los 30 días
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Servicios de apoyo
Servicios de transporte
Trusted Health Plan, District of Columbia, le proporcionará transporte para que acuda a sus citas con su
médico si lo necesita.
Llame a MTM Transportation al (855) 824-5693 para decirles a qué hora y qué día necesita que
pasen a buscarlo.
Deberá llamar al menos 3 días (excluyendo sábado y domingo) antes de su cita para reservar el
transporte. Si necesita transporte para las visitas EPSDT o de urgencia, puede llamar el día previo
a la cita para solicitar el transporte.
Los tipos de transporte son: autobús, metro, vales para pagar un taxi, camionetas para sillas
de ruedas y ambulancias. El tipo de transporte que reciba dependerá de sus necesidades
médicas.
Proporcione a MTM Transportation su ID de Afiliado, teléfono y la dirección donde se le
puede recoger. También proporcione el nombre, la dirección y el teléfono del centro
médico/dental o el consultorio médico al que se dirige.
Servicios de interpretación y traducción/Servicios para personas con
problemas de audición y visión
Servicios de interpretación Trusted Health Plan, District of Columbia, le proporcionará servicios de interpretación oral si los necesita,
incluso en el hospital.
Llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-1100 para
obtener servicios de interpretación. Llámenos antes de su cita médica si necesita servicios de
interpretación.
Los servicios de intérpretes se prestan generalmente por teléfono. Si necesita que un intérprete lo
acompañe durante su cita médica, deberá avisarnos dentro de 3-5 días o 48 horas antes para que un
intérprete esté presente antes de la cita.
Servicios de traducción Si obtiene información de Trusted Health Plan, District of Columbia, y necesita que sea traducida a otro
idioma, llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-
1100.
Servicios para personas con problemas de audición y visión Si tiene problemas de audición, llame a Servicios para Afiliados al 711
Si tiene problemas de visión, llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of
Columbia, al (202) 821-1100. Podemos suministrarle información en una cinta grabada, en Braille o en
letra grande.
visión son GRATUITOS.
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Atención especializada y derivación
¿Cómo obtener atención especializada? La atención especializada es la administrada por un médico especialista que tiene capacitación adicional y
atiende una condición o una parte específica del cuerpo. Por ejemplo, un cardiólogo atiende el corazón y un
podólogo atiende los pies.
Su PCP le ayudará a saber cuándo necesita ver a un especialista y le dará una derivación. Una derivación
es una nota escrita que su PCP le entregará para que vea a otro médico. Debe conseguir una derivación
para ver a otro médico distinto a su PCP, excepto para las visitas de mujeres sanas, planificación familiar
y algunos servicios de salud mental.
Si quiere ver a un especialista, pero Trusted Health Plan, District of Columbia, dijo que no cubrirá el costo de
la consulta, usted puede:
Concertar una cita con otro médico de la red de Trusted Health Plan, District of Columbia, y obtener
una segunda opinión.
Apelar nuestra decisión (ver la página 38 sobre Apelaciones)
Pedir una audiencia imparcial (ver la página 38 sobre Audiencias imparciales)
Servicios de autoderivación
Hay ciertos servicios que puede obtener sin conseguir una autorización previa de su PCP. Estos se
denominan servicios de autoderivación y aparecen en la lista a continuación.
Servicios de salud mental
La atención de la salud mental es tanto para adultos como para niños. Esta atención brinda ayuda cuando se
siente deprimido o ansioso.
Si usted o alguien de su familia necesita ayuda, llame a
La línea directa para crisis de Beacon Behavioral Health (855)-481-7041
La línea directa del Departamento de Salud Conductual de DC al 1-888-793-4357, las 24 horas del
día, los 7 días de la semana
Usted NO necesita una derivación para:
Ver a su PCP
Recibir servicios de su médico OB/GIN en su red para
servicios de rutina o preventivos (solo mujeres)
Recibir servicios de planificación familiar
Recibir servicios para infecciones de transmisión sexual (ITS)
Recibir vacunas (inyecciones)
Visitar un proveedor de atención de la visión de la red
Llevar a su hijo a un proveedor de atención dental de la red
Recibir atención de salud mental o servicios para problemas
con el alcohol u otras drogas.
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Servicios para problemas con el alcohol u otras drogas
Los problemas con el alcohol u otras drogas son peligrosos para su salud y pueden ser peligrosos para la
salud de las personas a su alrededor. Es importante ir al médico si necesita ayuda con estos problemas.
Trusted Health Plan, District of Columbia, le ayudará a conseguir servicios de desintoxicación y proveerá
coordinación de la atención para ayudarle a conseguir otros servicios. Para obtener servicios para estos
problemas, usted puede:
Llamar a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-1100 o
(855) 326-4831 (teléfono gratuito), las 24 horas del día, y los 7 días de la semana.
Llamar al Centro de Evaluación y Derivación (ARC) de DBH directamente al (202) 727-8473
Todos los servicios de salud mental, alcohol y abuso de drogas son confidenciales.
Control de la natalidad y otros servicios de planificación familiar
Usted puede recibir servicios de control de la natalidad y otros servicios de planificación familiar de
cualquier proveedor que usted elija. Usted no necesita una derivación para obtener estos servicios. Si
escoge un médico de servicios de planificación familiar que no es su PCP, avise a su PCP. Ayudará a que
su PCP le brinde una mejor atención. Hable con su PCP o con Servicios para Afiliados de Trusted Health
Plan, District of Columbia, llamando al (202) 821-1100 para recibir más información sobre control de la
natalidad u otros servicios de planificación familiar.
Los servicios de planificación familiar incluyen:
Prueba de embarazo
Anticoncepción de rutina y de emergencia
Asesoramiento y vacunas
Exámenes para todas las infecciones de transmisión sexual
Tratamiento para todas las infecciones de transmisión sexual
Procedimientos de esterilización (deberá tener 21 años o más y deberá firmar un formulario 30
días antes del procedimiento)
Los servicios de planificación familiar no incluyen:
Estudios o procedimientos de infertilidad de rutina
Histerectomía para esterilización
Abortos
Usted NO necesita una derivación para recibir servicios de control de la natalidad u
otros servicios de planificación familiar.
Todos los servicios de control de la natalidad y otros servicios de
planificación familiar son confidenciales.
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Pruebas, asesoramiento y tratamiento de VIH/SIDA
Usted podrá obtener pruebas y asesoramiento de VIH/SIDA:
Cuando tiene servicios de planificación familiar
De su PCP
De un centro de pruebas y asesoramiento para VIH
Para información acerca de dónde puede obtener servicios de asesoramiento y pruebas de VIH, llame a
Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-1100. Si necesita
tratamiento para VIH, su PCP le ayudará a conseguir atención. O puede llamar a Servicios para Afiliados
de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-1100.
Servicios de farmacia y medicamentos recetados
Las farmacias son donde usted recoge sus medicamentos (fármacos). Si su médico le da una receta, deberá
ir a una farmacia de la red de Trusted Health Plan, District of Columbia.
Puede encontrar una lista de todas las farmacias de la red de Trusted Health Plan, District of
Columbia, en su Directorio de Proveedores o en línea en www.trustedhp.com.
Si está de viaje y tiene una emergencia o necesita atención de urgencia, simplemente comuníquese
con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al (202) 821-1100 o a la Línea de Asistencia
de Enfermería al (855) 872-1852 (teléfono gratuito).
Para encargar una receta:
Elija una farmacia que sea parte de la red de Trusted Health Plan, District of Columbia, y que esté
cerca de su trabajo o de su hogar.
Cuando tenga una receta, vaya a la farmacia y entréguele al farmacéutico su receta y su tarjeta
de ID de Afiliado de Trusted Health Plan, District of Columbia.
Si necesita ayuda, llame a Abarca Health al 1-866-287-6156 o a Servicios para Afiliados de Trusted
Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-1100.
Cosas para recordar:
No se le debería pedir que pague por sus medicamentos. Llame a Servicios para
Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, si la farmacia o la droguería le
pide que pague.
A veces, su médico puede necesitar conseguir una autorización previa (PA) de Trusted Health
Plan, District of Columbia, para un medicamento. Mientras su médico está esperando recibir la
autorización previa, usted tiene derecho a obtener el medicamento:
Para un máximo de 72 horas o
Para una ronda completa del medicamento si lo debe tomar menos de una vez al día
Control de enfermedades
Si tiene una enfermedad crónica o necesita atención de salud especializada como asma, diabetes,
hipertensión o una enfermedad mental, podemos ponerlo en nuestro Programa de Control de Enfermedades.
Esto significa que tendrá un Administrador de Enfermedad. Un Administrador de Enfermedad es alguien
que trabaja para Trusted Health Plan, District of Columbia y que le ayudará a obtener los servicios y la
información que necesita para tratar su enfermedad y ser más saludable.
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Coordinación de atención y programas de gestión de casos Si usted o su hijo tiene una enfermedad crónica o una necesidad especial de atención médica, como diabetes,
presión arterial alta, enfermedad mental o asma, Trusted Health Plan, District of Columbia, puede ofrecerle
servicios y programas especiales para darle ayuda adicional con sus necesidades de atención médica. Usted o
su hijo tendrán un Administrador de Atención que le ayudará a obtener los servicios y la información que
necesita para tratar su enfermedad y mejorar su salud.
El Administrador de Atención de Trusted Health Plan, District of Columbia, puede ayudarlo a usted o a su
hijo con:
Concertar el transporte
Encontrar formas de asegurarse de que obtenga el servicio adecuado
Encontrar recursos para ayudar con necesidades especiales de atención médica y/o para que sus
cuidadores manejen el estrés cotidiano.
Conectarse con servicios comunitarios y sociales
Para más información, comuníquese con Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of
Columbia, al (202) 821-1100. Nuestro personal podrá darle más información. También podrá informarle
en qué programas está inscrito actualmente. Asimismo, puede solicitar una derivación o pedir ser
removido de un programa.
Servicios para impedir que se enfermen los adultos
Trusted Health Plan, District of Columbia, quiere que cuide su salud. También queremos que se inscriba en
los servicios de salud y bienestar que le ofrecemos. Los servicios de salud y bienestar incluyen exámenes,
asesoramiento y vacunas.
Recomendaciones para chequeos (“exámenes”)
Realice una cita y visite a su PCP por lo menos una vez por año para hacerse un chequeo. Vea la lista de
“Servicios de bienestar para adultos” en la sección “Sus beneficios de salud” para cosas que debe conversar
con su PCP durante su chequeo.
Asesoramiento preventivo El asesoramiento preventivo está disponible para ayudarle a mantenerse saludable. Usted puede recibir
asesoramiento preventivo para:
Dieta y ejercicio
Dejar de fumar
Prevención de VIH/SIDA
Obesidad
Vacunas para adultos Si es un adulto, podrá necesitar algunas vacunas (inyecciones). Hable con su PCP acerca de cuáles podría
necesitar.
Realice una cita para ver a su PCP al menos una vez por año para hacerse un chequeo.
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Embarazo Si está embarazada o piensa que puede estar embarazada, es muy importante que acuda a su médico OB/GIN
de inmediato. Usted no tiene que ver a su PCP antes de concertar esta cita.
Si está embarazada, llame a:
Administración de Seguridad Económica (ESA) al 202-727-5355 para informar su embarazo
Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-1100.
Su PCP
Hay ciertas cosas que necesita que le examinen si está embarazada. Le ayudarán a asegurarse de tener
un embarazo, un parto y un bebé saludables. Se denomina atención prenatal. Usted recibe atención
prenatal antes de que su bebé nazca.
Recuerde que si está embarazada o piensa que puede estar embarazada, no debe consumir alcohol,
drogas o tabaco.
Atención prenatal y de posparto Cuando se inscriba en la línea directa de OB de Trusted Health Plan, District of Columbia, recibirá estos
servicios:
Asistencia para recibir asistencia de WIC
Información y clases prenatales
Una vez que ha tenido a su bebé, llame a:
Servicios para Afiliados y
Trusted Health Plan, District of Columbia Servicios para Afiliados (202) 821-1100 www.trustedhp.com
La salud de su hijo
Programa de Control de Salud para Niños (EPSDT)
Trusted Health Plan, District of Columbia quiere ayudar a que sus hijos crezcan saludables. Si su hijo
forma parte del programa D.C. Healthy Families (Medicaid), participará en el Programa de Control de
Salud, también llamado Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos (EPSDT). Este
programa comienza inmediatamente después del nacimiento de su hijo y dura hasta que cumpla los 21
años. El Programa de Control de la Salud realiza a su hijo varios chequeos importantes.
En este manual encontrará una hoja de información sobre el Control de la Salud (EPSDT). Usted también
puede pedirle a su médico, llamar a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, o
visitar nuestro sitio web en www.trustedhp.com para obtener una copia del Calendario de Periodicidad de
Controles de Salud (EPSDT). Vea la página 28 en Vacunas para niños y adolescentes. El calendario le
indica cuando su hijo tiene que ir al médico.
Además de los servicios de Control de Salud/EPSDT, su hijo puede obtener también los beneficios
descriptos en la sección "Beneficios de salud para el afiliado" a continuación.
Niños inmigrantes
Si su hijo está en el Programa de Niños Inmigrantes, su hijo obtendrá servicio de atención de niño
sano. Este programa dura hasta que cumpla 21 años.
Además de la atención de niño sano, su hijo también puede recibir los beneficios descritos en la sección
“Beneficios de salud para el afiliado” a continuación. Los niños inmigrantes sólo son elegibles para
recibir servicios médicos mientras estén inscritos en Trusted Health Plan, District of Columbia.
El cuidado de los dientes de su hijo
Todos los controles y tratamiento de salud dental son gratuitos para los afiliados de Trusted Health Plan,
District of Columbia, menores de 21 años. Los dentistas pueden prevenir las caries y enseñar a usted y a
su hijo cómo cuidar sus dientes.
Desde su nacimiento hasta los 3 años, el PCP de su hijo puede brindar atención dental durante los
chequeos regulares. El PCP puede decidir la derivación de su niño a un dentista.
Desde los 3 años de edad en adelante, todos los niños deben ver a un dentista de la red de Trusted
Health Plan, District of Columbia, para realizar un control anual. Busque en el Directorio de
Proveedores de Trusted Health Plan, District of Columbia, o en línea en www.trustedhp.com para
escoger un dentista cerca de usted. Llame al consultorio del dentista para concertar una cita.
Usted no tiene que pagar nada por estos servicios para su hijo – son gratuitos. Si tiene
preguntas o necesita ayuda con el transporte o para concertar una cita, llame a
Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-
Niños con necesidades especiales de atención médica
Cuando los niños tienen condiciones físicas, de desarrollo, conductuales o emocionales que son
permanentes o duran mucho tiempo, pueden tener necesidades especiales de atención médica. Estos niños
podrían necesitar atención de la salud adicional y otros servicios.
Trusted Health Plan, District of Columbia se pondrá en contacto con usted para completar un examen de
salud para ver si su hijo tiene necesidades especiales de atención médica. Si no ha sido contactado por
Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, llame al (202) 821-1100.
• Si su niño tiene necesidades especiales de atención médica, tiene derecho a tener un PCP que sea
especialista.
• A su hijo se le podrá asignar un administrador de casos para ayudar con las necesidades especiales de su
hijo.
• El administrador de casos de su hijo trabajará con usted y el médico de su hijo para crear un plan de
tratamiento.
• Asegúrese de que el plan de tratamiento de su hijo esté firmado por usted y el médico de su hijo.
• Si no tiene un plan de tratamiento, llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District
of Columbia, para solicitar un plan de tratamiento para su hijo.
El programa IDEA
IDEA significa Ley de Educación para Personas con Discapacidad (por sus siglas en inglés). IDEA es una
ley federal. El programa IDEA presta servicios especiales para su hijo con retrasos en el desarrollo,
discapacidad o necesidades especiales. Los niños de hasta 3 años reciben servicios de intervención temprana
de Trusted Health Plan, District of Columbia. Los niños de 4 años o más reciben servicios educativos
especiales del sistema de Escuelas Públicas y de Escuelas Públicas Autónomas de DC.
La Tabla de Crecimiento de D.C. (ver el encarte en la página que sigue) puede ayudarle a ver si su hijo está
teniendo retrasos en el crecimiento y el desarrollo.
Para más información, comuníquese con Servicios para Afiliados de Trusted
Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-1100.
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Tabla de desarrollo de infantes y niños pequeños
No hay dos bebés similares. Cada niño crecerá y aprenderá de manera diferente. Esta es una lista de verificación sobre los hitos en el desarrollo, las cosas que la mayoría de los niños pueden hacer a cierta edad. No alcanzar estos hitos o alcanzarlos en un momento posterior en comparación con otros niños puede ser una señal de retraso en el desarrollo.
Estas son algunas cosas que los niños pueden hacer generalmente a edades diferentes:
1-2 Meses
3-4 Meses
4-6 Meses
• Chupar y/o tragar con facilidad
• Mover la cabeza de un lado al otro cuando está boca abajo
• Asustarse con facilidad en respuesta a ruidos fuertes
• Girar la cabeza en la dirección en que le toquen la mejilla
• Camina sin ayuda
• Recoge objetos pequeños y los pone en un recipiente
• Señala y pregunta por cosas
• Garabatea en papel con lápices de colores
• Agarra unas sonajas y sonríe
• Hace sonidos de arrullos como “ooh” o “aah”
• Se rueda de posición boca abajo a boca arriba
• Juega con las manos al tocarlas o ponérselas en la boca
• Señala las partes del cuerpo: ojos, nariz y boca, cuando se las nombran
• Muestra emociones – felicidad o tristeza
• Trata de hablar y repite las palabras
• Come solo con una cuchara, pero hace derrames
• Se ve en los álbumes de fotografías y pasa las páginas
• Se ríe y balbucea, como decir “bababa” o “dadada”
• Se equilibra cuando se sienta durante unos segundos
• Mueve los juguetes de una mano a la otra
• Se voltea hacia sonidos como su voz o la música
• Señala las imágenes en un libro cuando las nombra
• Une palabras como “mamá zapatos”, “ve carro”, “ve adiós”
• Muestra afecto – ofrece abrazos y besos
• Juega activamente con los juguetes, patea una pelota grande, apila cosas, etc.
• Se quita la ropa solo, como el gorro, los zapatos y los calcetines.
• Se sienta sin caerse
• Gatea o se arrastra sobre la barriga al mover los brazos y las piernas
• Sostiene algo en cada mano al mismo tiempo
• Se sostiene para levantarse al agarrarse de los muebles
• Mueve la cabeza para decir “no”
• Sigue instrucciones simples de dos pasos como “Ve a tu cuarto y tráeme un pañal”
• Utiliza oraciones de 4 a 5 palabras
• Hace juegos imaginarios con las muñecas, animales de peluche y las personas
• Muestra afecto por sus compañeros de juego
• Salta hacia arriba y hacia abajo
• Da pasos al sostenerse de los muebles
• Recoge objetos pequeños, juguetes y alimentos con los dedos
• Mueve la mano para decir “adiós”
• Dice “mama” o “dada” a la persona correcta
• Ve las imágenes en un libro
Si su hijo tiene menos de tres años y usted tiene preguntas, llame al 202-727-3665 o visite
No espere ni se pregunte.
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Si piensa que su hijo no está creciendo de la manera que debería, solicite que lo examinen, (“evaluación
IDEA”). Para conseguir una evaluación IDEA, llame a su PCP. Si su hijo necesita servicios de IDEA, su
PCP derivará a su hijo al Programa de Intervención Temprana Strong Start de D.C.
Trusted Health Plan, District of Columbia, tiene administradores de casos que le pueden informar más
sobre IDEA y sobre los demás servicios que su niño puede recibir. Trusted Health Plan, District of
Columbia, cubre los servicios indicados a continuación si su niño participa en el programa IDEA:
• Para niños de hasta 3 años, Trusted Health Plan, District of Columbia, cubre todos los
servicios de atención médica aun si el servicio no está incluido en el plan de tratamiento de
la escuela de su hijo.
• Para niños de 3 años o más, Trusted Health Plan, District of Columbia:
o Paga todos los servicios de atención médica y los servicios del plan de tratamiento
que su hijo necesita cuando no está en la escuela, aún durante las noches, los fines
de semana y los feriados.
o Coordina los servicios que no se proporcionan a través del plan de tratamiento de la
escuela.
Para obtener más información sobre los servicios que su hijo puede recibir a través del programa IDEA,
comuníquese con la escuela de su hijo.
Vacunas (inyecciones) para niños y adolescentes
¡Las vacunas (inyecciones) son importantes para mantener saludable a su hijo! Cuando su hijo es
muy pequeño, necesitará inyecciones cada pocos meses. Las inyecciones comienzan al nacer. Estas
inyecciones los protegen contra las enfermedades. Su PCP y Trusted Health Plan, District of Columbia,
concertarán las citas para las inyecciones de su hijo.
La Tabla de Periodicidad (ver encarte abajo) para el cronograma de las inyecciones de su hijo.
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Requisitos de Vacunación del Distrito de Columbia1 Año Escolar 2017 - 2018
Todos los estudiantes que asisten a la escuela en el Distrito de Columbia deben presentar prueba apropiada de vacunaciones el primer día de clases
Un niño de 2 años o más que ingresa a preescolar o Head Start
Un estudiante de 4 años que ingresa a Pre-Kindergarten
Un estudiante de 5-10 años que ingresa a Kindergarten hasta el quinto grado
Un estudiante mayor de 11 años que ingresa a sexto grado hasta el doceavo grado
4 Difteria / Tétanos / Tos ferina (DTaP) 3 Polio 1 Varicela: si no tiene antecedentes de enfermedad2 1 Sarampión, paperas y rubéola (MMR) 3 Hepatitis B 2 Hepatitis A 3 o 4 Hib (Haemophilus Influenza tipo B) 3 4 PCV (neumocócica)
5 Difteria / Tétanos / Tos ferina (DTaP) 4 Polio 2 Varicela: si no tiene antecedentes de enfermedad2 2 Sarampión, paperas y rubéola (MMR) 3 Hepatitis B 2 Hepatitis A 3 o 4 Hib (Haemophilus Influenza tipo B) 3 4 PCV (neumocócica)
5 Difteria / Tétanos / Tos ferina (DTaP) 4 Polio 2 Varicela: si no tiene antecedentes de enfermedad2 2 Sarampión, paperas y rubéola (MMR) 3 Hepatitis B 2 Hepatitis A (Si nació en o después del 01/01/05)
5 Difteria / Tétanos / Tos ferina (DTaP) 1 Tdap 4 Polio 2 Varicela: si no tiene antecedentes de enfermedad2 2 Sarampión, paperas y rubéola (MMR) 3 Hepatitis B 1 Meningocócica (hombres ACWY)4 2 o 3 Vacuna contra el Virus del papiloma humano (HPV)5
1 En todas las edades y grados, la cantidad de dosis requerida varía según la edad del niño y cuánto tiempo hace que lo vacunaron. Consulte con la enfermera de la escuela de su hijo o con un proveedor de atención médica para obtener más detalles.
2 Todos los historiales de enfermedades de varicela DEBEN ser verificados/diagnosticados por medio de un proveedor de atención médica (MD, NP, PA, RN) y la documentación DEBE incluir el mes y año de la enfermedad.
3 El número de dosis está determinado por la marca utilizada.
4 Meningocócica cuadrivalente (MenACWY). Se requiere dosis #1 a los 11-12 años de edad. Se recomienda una dosis de refuerzo a los 16 años de edad.
5 Dos (2) dosis si el estudiante recibe una primera dosis entre los 9 y 14 años de edad con dosis separadas por 6-12 meses. Tres (3) dosis si el estudiante comienza la serie a partir de los 15 años de edad.
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Sus beneficios de salud
Servicios de salud cubiertos por Trusted Health Plan, District of Columbia
En la siguiente lista encontrará los servicios de atención médica y beneficios para todos los afiliados de Trusted Health
Plan, District of Columbia. Para algunos beneficios, deberá tener cierta edad o deberá tener cierta necesidad del servicio.
Trusted Health Plan, District of Columbia, no le cobrará por ninguno de los servicios de atención médica que aparecen
en esta lista si acude a un proveedor u hospital de la red.
Si tiene alguna pregunta sobre si Trusted Health Plan, District of Columbia cubre cierta atención médica, llame a
Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202) 821-1100.
Beneficio Lo que usted recibe Quiénes pueden
obtener este beneficio
Servicios de bienestar
para adultos • Vacunas
• Examen pélvico anual de rutina
• Chequeo físico anual
• Examen de cáncer de mama (solo mujeres)
• Examen de cáncer cervical (solo mujeres)
• Examen de osteoporosis (mujeres posmenopáusicas)
• Examen de HPV
• Examen de aneurisma aórtico abdominal
• Examen de obesidad
• Examen de diabetes
• Examen de depresión
• Examen de cáncer colorrectal (afiliados de 50 años de edad y mayores)
• Asesoramiento para dejar de fumar
• Asesoramiento para dieta y ejercicios
• Asesoramiento para salud mental
Afiliados mayores de
21 años según
corresponda
Servicios de aborto • Si el embarazo es producto de un acto de violación o incesto; o
• En el caso que la mujer sufra de un trastorno físico, lesión física o
enfermedad física, incluida una condición física con peligro de vida
causada o que surja del embarazo mismo que, según la certificación
de un médico, pondría a la mujer en peligro de muerte a menos que se
realice el aborto.
Servicios de bienestar
para niños
Lo que sea necesario para atender a niños enfermos y mantener bien a niños
saludables, incluidos exámenes y evaluaciones como:
• Historia y exámenes de salud y desarrollo
• Exámenes de desarrollo y salud mental y física
• Examen médico integral
personas en edad de concebir
• Vacunas
• Análisis de laboratorio incluidos niveles de plomo en la sangre
• Educación sobre salud
Trusted Health Plan, District of Columbia Servicios para Afiliados (202) 821-1100 www.trustedhp.com
• Servicios de exámenes de la visión
• Servicios de exámenes de la audición
• Exámenes y asesoramiento para alcohol y drogas
• Servicios de salud mental
No incluye ningún servicio de la salud proporcionado a un niño en un
entorno escolar
Beneficios dentales
atención de ortodoncia para problemas especiales
• Los chequeos dos veces al año con un dentista están cubiertos para hijos
de 3 a 20 años de edad.
• El PCP de un niño puede realizar exámenes dentales hasta los 3 años de
edad.
• Tratamiento de barniz fluorado hasta cuatro (4) veces al año
Afiliados menores de
21 años
• Exámenes dentales generales y limpiezas de rutina cada seis (6) meses
• Servicios quirúrgicos y extracciones
• Empastes
• Radiografías (series completas limitadas a una (1) vez cada tres (3) años)
• Desbridamiento completo de la boca
• Profilaxis limitada a dos (2) veces al año
• Serie de mordida
• Dentaduras parciales y completas removibles
• Dentaduras parciales y completas removibles
• Tratamiento de conducto radicular limitado a dos (2) molares por año
• Raspaje periodontal y alisado radicular
• Coronas dentales
aparato dental que reemplace uno o más dientes faltantes, incluidas
estructuras asociadas, si se requiere, diseñadas para ser removidas y
reinsertadas), una vez cada cinco (5) años. Podrían aplicarse algunas
limitaciones.
autorización previa (preaprobación)
Afiliados de 21 años
y mayores
Servicios de diálisis • Tratamiento hasta 3 veces por semana (limitado a una vez por día)
Todos los afiliados
Todos los afiliados
Servicios de emergencia • Un examen de evaluación de su condición de salud, servicios de post-
estabilización y servicios de estabilización si tiene una condición médica
de emergencia, sin importar si el proveedor está dentro o fuera de la red
de Trusted Health Plan, District of Columbia.
• Tratamiento para una condición de emergencia
Todos los afiliados
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Planificación familiar • Prueba de embarazo; asesoramiento para la mujer
• Partos
• Anticoncepción de rutina y de emergencia
• Esterilizaciones voluntarias para afiliados mayores de 21 años (requiere
la firma de un formulario de esterilización aprobado por el afiliado 30
días antes del procedimiento)
• Examen, asesoramiento y vacunas (incluso para el virus del papiloma
humano, HPV)
transmisión sexual
21 años
• Servicios proporcionados a un afiliado en base a una necesidad
médica. Afiliados de 18 años y mayores
Beneficios para la
audición • Diagnóstico y tratamiento de afecciones relacionadas con la audición,
incluidos audífonos y baterías de audífonos
Todos los afiliados
Servicios de salud
• Enfermería y atención domiciliaria con auxiliares de salud
• Servicios domiciliarios con auxiliares de salud prestados por una
agencia de atención de salud domiciliaria
• Servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, patología del habla y
audiología
Todos los afiliados
Atención de cuidados
paliativos • Servicios de apoyo para personas que están llegando al final de su vida Todos los afiliados
Servicios hospitalarios • Servicios ambulatorios (servicios preventivos, de diagnóstico,
terapéuticos, de rehabilitación o paliativos)
• Servicios de internación hospitalaria (estadía en el hospital)
Cualquier afiliado que
tenga una derivación
una emergencia
Servicios de salud
o Servicios de diagnóstico y evaluación
o Visitas de médicos y de nivel medio, incluidos:
o Asesoramiento individual
o Asesoramiento grupal
o Asesoramiento familiar
• Servicios de día
• Servicios para personas mayores de 65 años en una institución
para enfermedades mentales
complicar un embarazo
Salud mental pediátrica
psiquiátrico (PTRF, por sus siglas en inglés) para afiliados
menores de 22 años durante treinta
(30) días consecutivos
• Servicios de salud mental para niños que están incluidos en un
IEP o IFSP durante feriados, vacaciones escolares o días en que el
niño no asiste a la escuela por enfermedad
Todos los afiliados
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Servicio de salud conductual para estudiantes en entornos escolares
• Los servicios están cubiertos si se cumplen las siguientes
condiciones:
o El proveedor tiene una escala tarifaria variable para
facturar a niños y jóvenes sin un IEP; o El proveedor está acreditado como un proveedor
de la red por el contratista;
o El proveedor tiene una oficina en la escuela y provee
servicios en esa oficina; y
• El proveedor factura a la MCO por los servicios usando los
códigos provistos por el DHCF
Servicios de gestión de casos
• Coordinación de atención para afiliados que reciben los
siguientes servicios de DBH:
o Apoyo comunitario
Salud Mental (DMH) como enfermos mentales crónicos o con
perturbaciones emocionales graves
Servicios para crisis
• Línea de crisis
provistos por el Departamento de Salud Conductual (DBH) o
agencias de servicios fundamentales certificadas por el DBH
Uso indebido de alcohol y drogas
• Derivaciones para el tratamiento ambulatorio para uso indebido
de alcohol y drogas al Departamento de Salud Conductual (DBH)
y ayuda para obtener atención de la Administración de
Adicciones, Prevención y Recuperación (APRA)
• Servicios relacionados con tratamiento médico recibido en un
hospital para síntomas de abstinencia con riesgo de vida o
síntomas de abstinencia por alcohol o estupefacientes
• Desintoxicación de pacientes hospitalizados
Atención en clínica de
reposo • Atención de enfermería especializada de tiempo completo en una
clínica de reposo por un período de hasta 30 días consecutivos
• Para personas de veintiún (21) años o más (distintos a servicios
en una institución)
Todos los afiliados
Servicios de atención
personal • Servicios prestados a un afiliado por una persona calificada para
prestar tales servicios que no es un afiliado de la familia de la
persona, generalmente en el hogar, y autorizada por un médico como
parte del plan de tratamiento del afiliado.
• Usted deberá obtener una autorización previa para este servicio
Todos los afiliados
No está disponible
farmacológico de Trusted Health Plan, District of Columbia.
Puede encontrar el formulario farmacológico en
www.trustedhp.com o llamando a Servicios para Afiliados.
• Solo están incluidos los medicamentos disponibles en las farmacias
de la red. Incluye los siguientes medicamentos no recetados (de
venta libre):
o Aliviadores de la fiebre y el dolor como Tylenol o Advil
o Medicamentos para senos paranasales y alergias como Benadryl
o Medicamentos para la tos y el resfriado
o Hidrocortisona al 1% para erupciones cutáneas
Usted deberá obtener una receta de su médico para conseguir la medicación
de venta libre. Hay una lista completa disponible en el sitio web o llamando
a Servicios para Afiliados.
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Podología • Atención especializada para problemas de los pies
• Atención regular de los pies cuando sea médicamente necesario.
Todos los afiliados
Servicios de atención
generalmente proporcionados por su PCP
Todos los afiliados
proveedor certificado
Todos los afiliados
Servicios de especialistas • Servicios de atención médica prestados por médicos especialmente
capacitados o por enfermeros de práctica avanzada.
• Generalmente se requieren derivaciones
intervenciones quirúrgicas necesarias para corregir una condición
resultante de una cirugía o enfermedad, o causada por una lesión
accidental o una deformidad congénita, o si es una condición que
limita la función normal de su cuerpo.
Todos los afiliados
Servicios de
cubiertos por el DHCF
Avesis (833) 554-1011
• Exámenes oculares por lo menos una vez por año y según sea
necesario; y anteojos (lentes correctivos) según sea necesario
Afiliados menores de
21 años
• Un (1) par de anteojos cada dos (2) años, excepto cuando el afiliado
haya perdido sus anteojos o cuando la receta haya cambiado por
más de 0.5 dioptrías
Afiliados de 21 años
• Servicios que forman parte de un protocolo de ensayo clínico
• Aborto, o la finalización voluntaria de un embarazo, que no es requerida por la ley federal
• Tratamiento para la infertilidad
• Servicios que no son médicamente necesarios
• Servicios no cubiertos por los organismos reguladores aplicables, incluidos CMS y DHCF
• Es posible que algunos servicios de asesoramiento o derivación no estén cubiertos por
Trusted Health Plan, District of Columbia, debido a creencias religiosas o morales.
Comuníquese con DHCF al (202) 442-5988 para más información.
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Revisión de nueva tecnología
THP revisa los nuevos tratamientos médicos y de salud mental y los nuevos usos de los tratamientos más antiguos. Los
tratamientos pueden ser también medicamentos, equipos o dispositivos nuevos. THP sigue las reglas y regulaciones
estatales, federales y de otros grupos oficiales. THP crea pautas de cobertura para asegurarse de que usted tenga una
oportunidad justa de recibir una atención segura y buena.
Un grupo de médicos, especialistas y muchos afiliados diferentes en el equipo harán una investigación y tomarán una
decisión si el tratamiento:
• ha sido aprobado por las agencias adecuadas del gobierno;
• tiene evidencia científica de que ayuda a mejorar los resultados de la salud y los resultados positivos superan
cualquier efecto malo;
• ayuda a un paciente tanto como cualquier tratamiento actual.
Si usted tiene un problema médico que su médico piensa que tiene una alta probabilidad de causar la muerte dentro de un
año, hay una manera de tomar una decisión rápida dentro de 5 días hábiles. Si ese es su caso, llame a servicios para
afiliados para comenzar ese proceso. Si no está satisfecho con una decisión que tomamos, puede apelar esa decisión y se
le darán instrucciones sobre cómo hacerlo, si es necesario.
Trusted Health Plan, District of Columbia Servicios para Afiliados (202) 821-1100 www.trustedhp.com
Otra información importante
¿Qué hacer si me mudo?
Llame al Centro de Cambios de la Administración de Seguridad Económica (ESA,
por sus siglas en inglés) del Distrito de Columbia (DC) al (202) 727-5355.
Llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202)
821-1100.
¿Qué hacer si tengo un bebé?
Llame al Centro de Cambios de la Administración de Seguridad Económica (ESA)
de DC al (202) 727-5355.
Llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202)
821-1100.
¿Qué hacer si adopto un niño?
Llame al Centro de Cambios de la Administración de Seguridad Económica (ESA) de
DC al (202) 727-5355.
¿Qué hacer si muere alguien en mi familia?
Llame al Centro de Cambios de la Administración de Seguridad Económica (ESA)
de DC al (202) 727-5355.
Llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan, District of Columbia, al (202)
821-1100.
¿Cómo cambiar mi MCO?
Usted puede cambiar su MCO una vez por año, o en cualquier momento si tiene una
razón justificada.
Puede cambiar su MCO una vez por año durante los 90 días previos a su fecha de aniversario: el
mes y la fecha en que se inscribió en Trusted Health Plan, District of Columbia, por primera vez.
D.C. Healthy Families le enviará una carta dos meses antes de su fecha de aniversario. La carta le
informa cómo cambiar su MCO.
No se le permitirá continuar recibiendo atención