de la douleur aiguË postoperatoire à la douleur chronique ? département d'anesthésie et...

De la DOULEUR AIGUË POSTOPERATOIRE à la

DOULEUR CHRONIQUE ?

Département d'Anesthésie et Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur

DOULEUR

L’ALR peut-elle limiter le risque ?

D.P.O. chronicisées & ALR

" Unfortunately, evidence from pain clinics suggests that chronic

pain may be an outcome of surgery for many patients "

Rowbotham (Edit.) Br J Anaesth July 2001 Macrae Br J Anaesth July 2001

# 20% des patients douloureux chroniques adressés aux Centres de la Douleur

Davies et al Pain Clin 1992Surgery 20.1%

Trauma 17.1%

Cancer 35.2%

Inflammatory 6.3%

n = 3079

Douleurs chroniques postchirurgicales

Problème majeur de santé publique

Problème négligé au profit de l’évolution PO à court terme

1. Nerf alvéolaire inférieur chirurgie dentaire / stomatologie2. Rameaux cervicaux cutanés chirurgie cou et thyroïde, abord vasculaires (chirurgie et VVC)3. Nerf intercostobrachial chirurgie mammaire ET blocs du plexus brachial4. Nerf médian (territoires digitaux) libération canal carpien5. Nerf ilio-inguinal chirurgie herniaire et chirurgie gynécologique6. Branche récurrente saphène chirurgie arthroscopique genou7. Nerf saphène chirurgie des varices

50 % des patients douleurs neuropathiques50 % des douleurs neuropathiques lésions nerveuses iatrogènes

Centro di Medicina del Dolore

San Rafaele Ospedale, Milano

P.Marchettini, SETD 2002

Iatrogénie chirurgicale … mais également anesthésique…


1. Nerf alvéolaire inférieur chirurgie dentaire / stomatologie2. Rameaux cervicaux cutanés chirurgie cou et thyroïde, abord vasculaires (chirurgie et VVC)3. Nerf intercostobrachial chirurgie mammaire ET blocs du plexus brachial

4. Nerf médian (territoires digitaux) libération canal carpien5. Nerf ilio-inguinal chirurgie herniaire et chirurgie gynécologique6. Branche récurrente saphène chirurgie arthroscopique genou7. Nerf saphène chirurgie des varices

Iatrogénie chirurgicale … mais également anesthésique…


Interventions menées sous A.G. …les techniques d’A.L.R. existent et sont validées

Iatrogénie par défaut ??? Abstention de l’ALR ???

Chirurgie Herniaire

Dysesthésies et/ou zones hypoesthésie 25% 63% douleurs à 12 mois, 54% à 24 mois Cunningham et al Ann Surg 1996

Abord laparoscopique : 15% douleurs à 9 mois Cornell et al Am J Surg 1994

Bay-Nielsen, Kehlet Ann Surg 2001 ( Danish hernia data base )Poobalan et al Br J Surg 2001


Quelle réalité clinique ?

A.G.

Pas de données comparatives ALR vs AG dans la littérature

Chirurgie thoracique

28% douleurs résiduelles sternotomies / thymectomie et pontage Keller Cardiovasc Surg 1994Douleurs sévères : EVA > 40/100 mm Richardson et al Pain Clin 1994

Douleurs chroniques + fréquentes si douleurs postopératoires sévères Keller Cardiovasc Surg 1994; Katz et al Clin J Pain 1996

Chirurgie mammaire

Chir.reconstruction avec implant : 53%

Chir.reconstruction sans implant : 30%

Mastectomie simple : 33%

Réduction mammaire : 25%

Wallace et al Pain 1996

Incidence >> si douleurs postopératoires sévèresStevens et al Pain 1995

A.G.

Pas de données comparatives ALR vs AG dans la littérature, mais…



Localisation des douleurs résiduelles après thoracotomie Perttunen et al Acta Anaesthesiol Scand 1999

• 67 patients thoracotomisés

• incidence des douleurs

– 80 % à 3 mois

– 75 % à 6 mois

– 61 % à 1 an

• douleurs sévères 3-5 %

90 %

5 %

36 %

35 %

• Lésions nerveuses (intercostaux; thoracique long; plexus brachial)

• Lésions musculaires (m.gd dentelé)

• Lésions articulaires (costo-vertébrales, chondro-sternales)

• lésions osseuses (côtes, sternum)

Une chirurgie moins invasive peut diminuer l’incidence des douleurs chronicisées


The effect of three different analgesia techniques on long-term post-thoracotomy pain

Sentürk et al. Anesth Analg 2001;94:11-5

0102030405060708090

Patients (%)

Preop-TEA

PostopTEA

IV-PCA

Pain lasting at least 2monthPain at 6 month

*

* P < 0.05 vs. IV PCA

*

Moins de DPO à J1 et J2

D.P.O. chronicisées & ALRL’ALR modifie t-elle l’évolution?

APD thoracique

EN CHIRURGIE THORACIQUE :

Rôle déterminant de la technique d’analgésie per- et post-opératoire

Obata et al Can J Anaesth 1999

Epidural block with mepivacaine before surgery reduces long-term post-thoracotomy pain

33% si APD per- vs 67% si APD uniquement postopératoire

La douleur chronicisée dépend-t-elle de la douleur aiguë postopératoire ? L’analgésie loco-régionale peut-elle empêcher la chronicisation des douleurs ?

OUI


Amputations de membres

Algohallucinose : douleur-mémoire = réactivation douleurs pré-amputationIntensité douleurs préop. incidence et intensité douleurs fantômesNikolajsen et al Pain 1997 Muller SFAR 2000

PREVENTION + POSSIBLE si AMPUTATION PROGRAMMEEMuller SFAR 2000

72% des patients en post-opératoire immédiat, 40-60% à 72% des patients en post-opératoire immédiat, 40-60% à deux ans, avec aggravation chez 5% des patientsdeux ans, avec aggravation chez 5% des patients

Plus fréquente s’il y a ou s’il y a eu des douleurs Plus fréquente s’il y a ou s’il y a eu des douleurs nociceptives préalables (traces mnésiques somato-nociceptives préalables (traces mnésiques somato-sensorielles)sensorielles)



Bach et al Pain 1988 Puke & Wiesenfeld-Hallin Anesth Analg 1993

Continuous postoperative regional analgesia by nerve sheath block foramputation surgery. Fisher & Meller Anesth Analg 1991 (amputations programmées pour étiologies carcinologiques)

Postoperative infusional continuous regional analgesia. A technique forrelief of postoperative pain following major extremity surgery. Malawer et al Clinical Orthopaedics 1991 (amputations urgents pour étiologies traumatiques / chirurgie de guerre)

D.P.O. chronicisées & ALR L’ALR modifie t-elle l’évolution?


Continuous postoperative regional analgesia by nerve sheath block foramputation surgery. Fisher, Meller Anesth Analg 1991

Control group p CPRA group

Amputation Mean Range n Mean Range n

Below Knee 15.9 10 - 45 16 0.0015 2.1 0 - 10 7

Above Knee 28.1 20 - 30 4 0.068 0 4

Total 18.4 10 - 45 20 0.0001 1.4 0- 10 11

CPRA : Continuous Postoperative Regional Anesthesia (CPRA)

Total parenteral narcotic analgesics administered in the first 72 hours postoperatively

(Mean and range are given as equivalent to mg of morphine)

D.P.O. chronicisées & ALRL’ALR modifie t-elle l’évolution?

AUCUNE DOULEUR FANTOME à 12 mois dans le groupe A.L.R. continue

Amputation et douleurs chroniques

•Facteurs favorisants préopératoires:

- cause de l’amputation (cancer, trauma, vasculaire)?

Pas d’études

- douleur préopératoire intense augmentation

incidence douleurs fantômes de 33 à 72%

Krane et al J Pain Symptom Manage 1995 & Nikolajsen et al Pain 1997

- pas d’influence d’un bloc préopératoire

- siège proximal > siège distal



Douleur préopératoire et douleur fantôme

Nikolajsen et al. Pain 1997;72:393-405

- 56 patients amputés de membre- Causes vasculaires- Incidence de douleur fantôme entre 67 et 75% (1 sem-6 mois)- EVA préopératoire 20 mm

D.P.O. chronicisées & ALR Amputations de membres

Seuil nociceptif préopératoire et douleurs après amputation

Nikolajsen et al. Eur J Pain 2000

1 semaine


Seuil nociceptif préopératoire et douleurs après amputation

Nikolajsen et al. Eur J Pain 2000

6 mois


APD préopératoire : Prévention douleur fantôme ???

Bach et al. Pain 1988;33:297-301

Chir amputation, artériteN = 25APD préop: 72 hAPD perop: ouiAPD postop: NONDouleur de membre

fantôme: réduite à 6 mois

Nikolajsen et al. Lancet 1997;350:1353-7

Chir amputation, artérite

N = 56

APD préop: 18 h

APD perop + AG

APD postop: OUI

Douleur de membre fantôme: NS (suivi jusqu’à 1 an)

vs.Contrôle

vs.Contrôle


APD préopératoire morphine + bupivacaïne et sensations fantômes après

amputation M.I. Nikolajsen L Br J Anaesth 1998;81:348-54

Anesthesiabefore andduring operation

Wind-up likepain

Allodynia

Extradural0.25 % bupi +morphine

8 / 10 4 / 12

Extraduralsaline

3 / 9 5 / 16

6 mois

Postop: APD bupi + morphine pour les 2 groupes

APD préopératoire : Prévention douleur fantôme ???D.P.O. chronicisées & ALR

Les raisons de l’échec de prévention par l’ALR

• Contraste entre l’ancienneté de la douleur préexistante et la briéveté du traitement analgésique préopératoire ?

• Blocage incomplet peropératoire des afférences nociceptives par

l’APD (possibilité de « wind-up » sous APD Curatolo et al Br J Anaesth 1995

• Afférences nociceptives qui n’empruntent pas les cordons médullaires ? nerf phrénique, nerf vague ???

• Les décharges neuronales initiales liées aux lésions chirurgicales jouent un rôle minime dans les mécanismes de DCPC

Suter et al. Anesthesiology 2003

D.P.O. chronicisées & ALRAmputations de membres

Les douleurs de membre fantôme

• diminuent en fréquence et en intensité au fil du temps

• sont d’autant plus fréquentes que le membre amputé était douloureux (Nikolajsen et al Pain 1997)

• ne sont pas TOUJOURS influencées par la pratique d’une analgésie pré et

peropératoire (Nikolajsen Br J Anaesth 1998, Lancet 1997) contrairement à ce qui

était espéré (Bach et al Pain 1988)

NON

OUI


Que conclure en 2005 ?


ALGODYSTROPHIESSyndromes douloureux régionaux complexes




Pathologie fréquente, sous-estimée, diagnostiquée avec retard Reuben et al Anesthesiology 2004

20 % des patients adressés à un centre de la douleur avec le diagnostic d’algodystrophie

antécédent chirurgical dans la zone atteinte Allen et al Pain 1999 (134 patients)

Sympathetically maintained pain after surgery may be prevented by RA Viel, Pélissier, Eledjam Anesthesiology 1994

Schug, Burrell, Payne, Tester Reg Anesth 1995



Pathologie fréquente

National Health Statistics USA, 1996 (289 millions habitants) 7 400 000 interventions / appareil locomoteur 643 000 interventions / nerfs périphériques

Bennett et al Pain 2003 Incidence and prevalence of reflex sympathetic dystrophy

6, 8 / 100 000 interventions - 18149 algodystrophies / an

Peut on prévenir ? Diminuer la morbidité ? Le poids économique ?



Intervention n (milliers/an) % SDRC n (milliers/an)

Arthroscopie genou 657 2,3 – 4,0 15,1 – 26,3

Chirurgie canal carpien 366 2,1 – 5,0 7,7 – 18,3

Fracture cheville 257 13,6 35,0

Arthroplastie totale genou 247 0,8 – 13,0 2,0 – 32,1

Fracture poignet 194 7,0 – 37,0 13,6 – 71,8

Cure chirurgicale Dupuytren 20 4,5 – 40,0 0,9 – 8,0

Total 1741 4,3 – 11,0 74,3 – 191,5

Incidence des syndromes douloureux complexes (SDRC) après diverses interventions de chirurgie orthopédique et traumatologique des membres

Gooschalk & Raja Anesthesiology 2004



Reuben Anesthesiology 2004 Preventing the development of CRPS following surgery

3 chirurgies à risques : arthroplasties >>> ligamentoplasties de genou fasciectomie / cure de la maladie de Dupuytren

Seuls les blocs périphériques et l’APD permettent une prévention Grâce au bloc sympathique prolongé

La durée limitée de la rachianesthésie ne permet pas d’élimiter l’incidence des ASR

2 situations :

intervention chirurgicale chez un patient aux atcds d’algodystrophie

intervention chirurgicale à risque : PTG et Maladie de Dupuytren




•Doit on éviter l’AG ? Sympathetically maintained pain may be rekindled by surgery under general anesthesia. Rocco Anesthesiology 1993

L’ALR modifie t-elle l’évolution?

• Quelle ALR ? ALR ou AL ? ALR protégerait si il existe un bloc sympathique étendu. Infiltration simple aux AL est insuffisante

Chirurgie canal carpien sous AL : % récidive élevé Reuben Anesthesiology 2004 Réduction significative % récidive si bloc stellaire préopératoire Reuben J Hand Surg 2000

Surgery of the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: a retrospective study of 100 patients.

Bloc du ganglion stellaire : il ne s’agit pas des ALR "chirurgicales" habituelles








• Quels agents anesthésiques ? Reuben et al J Clin Anesth 2004 ALRIV : lidocaïne vs lidocaïne + clonidine (1 mcg/kg) % récidive 74% vs 10% Surgery of the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: the use of IVRA with clonidine.

APD AL + clonidine : 2 cas cliniques favorables / prévention récidive Cramer et al J Foot Ankle Surg 2000 Preemptive analgesia in elective surgery in patients with complex regional pain syndrome: a case report.



intervention chirurgicale à risque d’algodystrophie


• Cure chirugicale de la maladie de Dupuytren 4,4% à 40% algodystrophie postopératoire Sennwald J Hand Surg 1990 Prosser J Hand Ther 1996 A.L.R peut-elle prévenir l’algodystrophie Reuben Anesth Analg 2005 (in press)

300 patients, Cure Dupuytren AG n : 100 bloc axillaire n : 96 ALRIV lido n : 48 ALRIV lido + clo n : 50

AG 24% bloc axillaire 5%ALRIV lido 25 % ALRIV lido + clo 6%

% algodystrophies p<0,01

Bloc axillaire : meilleure tolérance garrot, analgésie postopératoire

• Les techniques d’ALR pourraient prévenir la chronicisation

de la douleur post-chirurgicale

• Elles doivent être intégrées dans une stratégie multimodale

• Nombreux points en suspens :

timing ALR : Préop ? Perop ? Postop ?

quelle technique ?

continue ou single shot ?

AL ou AL + clonidine ?

Associations ? Antagonistes NMDA ?

Inhibiteurs sodiques ? (gabapentine)


Analgésie Analgésie locorégionalelocorégionale

Réhabilitation / Récupération Réhabilitation / Récupération postopératoire rapidepostopératoire rapide

Mobilisation Mobilisation rapiderapide

Kinésithérapie Kinésithérapie précoce/intenseprécoce/intense

Nutrition entérale / Nutrition entérale / alimentation précocealimentation précoce AINS, antiémétiques, AINS, antiémétiques,

accélérateurs du transitaccélérateurs du transit

Habitudes, Habitudes, Pratiques Pratiques

chirurgicaleschirurgicales

AnesthésistesAnesthésistes

ChirurgiensChirurgiens

InfirmièresInfirmières

KinésithérapeutesKinésithérapeutes

Aides-Aides-soignantssoignants

Médecins Médecins traitantstraitants


…l’actualité…, la génomique…

Prediction of postoperative pain by preoperative nociceptive responses to heat stimulation.

Werner, Duun, Kehlet Anesthesiology 2004; 100: 115-9

The results of this study suggest that the pain response to a preoperative heat injury may be useful in research in

predicting the intensity of postoperative pain.These findings may have important implications to identify patients

at risk for development of chronic pain and to stratify individuals …

Phénotypes HLA spécifiques , prédisposition génétique ? algodystrophies spontanées ?


…Restons humbles …

de la douleur aiguË postoperatoire à la douleur chronique ? département d'anesthésie et...

Documents

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