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Cancer toxicity management
Thérapeutiques innovantes en
gestion de la douleur
Alain Serrie MD PhD
Service de médecine de la douleur, médecine palliative
Lariboisière, Université Sorbonne Paris Diderot, INSERM U705-CNRS 8206
Membre de l’Académie Nationale de Médecine
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Tools for treatment
Drugs (pharmacotherapy)
Interventions
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Pain Relief Side Effects
Balancing Analgesia and Side Effects
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Breakthrough Cancer Pain
Définition :
Transitory flare of pain superimposed on an otherwise stable pain pattern in patients treated with opiates :
it’s a challenging clinical phenomenon.
(1) Coluzzi PH et al. Cancer pain management : newer perspectives on opioids and episodic pain. The American Journal of Hospice and
Palliative Care. 1998: Jan/Feb:13-22(2) Brasseur L. Caractéristiques et prise en charge médicale des accès douloureux transitoires. Douleurs 2001, 2 , 5
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Treating Cancer Pain–Ideal
Ideal Breakthrough MedicationAround-the-Clock
Medication
Over Medication
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PDAs are a transient exacerbation and short-term pain,
moderate to severe
they occur on a background pain treatment opioid very
effective
less than 4 painful access per day with an effective
treatment-controlled more than 50%
DEFINITION
Le nez voie d’administration
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Le nez : voie d’administration
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Actiq® = citrate de fentanyl comprimé avec dispositif pour application buccale.
200, 400, 600, 800, 1 200 ou 1 600 µg
Abstral® = citrate de fentanyl comprimé sublingual. 100, 200, 300, 400, 600,
800 µg
Recivit® = citrate de fentanyl comprimé sulingual 133 µg
Effentora® = citrate de fentanyl comprimé gingival. à 100, 200, 400, 600, 800
µg
Breakyl ®= citrate de fentanyl film orodispersible 200 et 400 µg
Instanyl® = citrate de fentanyl solution pour pulvérisations nasales. à 50, 100,
200 µg/dose.
Pecfent® = citrate de fentanyl solution pour pulvérisations nasales. 100 et 400
µg/dose. Flacons avec compteur contenant 8 doses.
FORMES DISPONIBLES
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Ziconotide
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Mode of action of Ziconotide
• Blocking of the channels calcium dependent voltages of type N
• Reduction in the secretion of glutamate
Ziconotide for treatment of severe chronic pain Achim Schmidtko, Jörn Lötsch, Rainer Freynhagen, Gerd Geisslinger
LANCET, 2010, 375,1569-77
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Études Cliniques: Ziconotide
• Rauck – 2006 (1)
– Multicentrique double aveugle
• 220 patients
• Tout type de douleur
• Sur Pompe I.T.
– Diminution de la douleur à J21:
• 14% groupe Ziconotide
» versus
• 7% groupe contrôle
» p=0.036
– Titration longue > 72 H sur P.I.T
• Moins d’effets indésirables
graves
(1) A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Intrathecal Ziconotide in Adults with Severe Chronic Pain
J Pain Symptom Manage 2006;31:393--406
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YES NO
Burning
Painful Cold
Electric shoks
YES NO
Tingling
Pins and Needles
Numbness
Itching
Question 1: Does the pain has one or more of the following characteristics
Question 1: Is the pain associated with one or more of the following characteristics
in the same area
Question 3: Is the pain located in an area where the examination reveals
of the following characteristics:
YES NO
Touch hypoesthesia
Pincking hypoesthesia
Question 4: In the painful area, can the pain be caused or increased by:
YES NO
Brushing
Score = 4/10
Specificity: 90%Sensitivity: 83%
Bouhassira et al. Pain (2005)
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International studies
DN4 could be used in multicenter
NorwegianPortugesePolishSlovene…
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Neuropathic chronic pain : Pharmacologic Therapies
Gabapentin, pregabaline, carbamazepine, lamotrigine, and newer AEDs
Antidepressants : amitriptyline, duloxetine
Opioid analgesics
Lidocaine (transdermal, intravenous [IV]), mexiletine
Alpha-2 adrenergic agonists
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Tapentadol et neuropathie douloureuse du
diabète
Schwartz et al Curr Med Res Op 2011
Pas d’AMM douleur neuropathique
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CB
MPlaceb
o
Week
Pas d’AMM douleur neuropathique
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What is that capsaicin?
• 8-méthyle N-vanillyle 6-nonénamide: composé actifdu piment rouge.
• Capsaïcinoïdes– Activation des récepteurs des
vanilloïdes (TRPV1 : transientreceptor potential vanilloid 1)
• Mode of action in 2 time: short-term stimulus: pain to the desensitization application:
• increase in the threshold of detection of painful sensations
Skin patch of capsaicin concentration (8%)
Indicated in the "treatment of peripheral
neuropathic pain in non-diabetic adults,
alone or in combination with other pain-
relieving drugs."
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Effet de Qutenza™ : désensibilisation des nerfs
périphériques
(marquage histochimique de PGP 9.5)
Avant traitement
Fibres nerveuses épidermiques
Nerfs dermiques
Après 7 jours de traitement
Réduction de la densité de
fibres nerveuses épidermiques
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Procedure in the case of DN to the
trunk
Applied for 30 minutes (feet) or 60 minutes
(body) for a period of 3 months
Currently available and supported in
Europe including France, Germany,
Austria, Great Britain, Ireland,
Netherlands, Portugal etc.
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Procedure in the case of DN to the feet
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Critère principal
Analyse combinée (30 min)
Neuropathie associée au VIH (NA-VIH)
C107 C119
QUTENZA
30 min
(N = 72)
CONTRÔLE
poolé
(N = 82)
QUTENZA
30 min
(N = 167)
QUTENZA
60 min
(N = 167)
CONTRÔLE
30 min
(N = 73)
CONTRÔLE
60 min
(N = 89)
Pourcentage
d’amélioration de la
douleur à S12-27,7 % -10,7 % -26,1 % -32,8 % -19,1 % -30,1 %
Résultats NS - non infériorité des 2 bras contrôle non démontréep=0,0007
Amélioration de la
douleur à 12 sem
QUTENZA
30 min
(N=239)
CONTRÔLE
30 min
(N=100)
Diff. et p
% -27,0 ± 2,0 -15,7 ± 3,1 -11,3 (p=0,0026)
Points -1,6 ± 0,1 -0,9 ± 0,2 -0,7 (p=0,0020)
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Yuan et al. Neurology 2009
#p<0.05 by comparison with 0 ;
*p<0.05 between groups.
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Ketamine in chronic pain practice
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N2O
• Gaz hilarant
• Analgesics (pain threshold elevation and
change of the perception) known
properties since 1800 (involving: κ
opioid receptors, adrenergic channels
and NMDA), and anesthetics (MAC
104%, potentiation of GABA, interaction
with membranes)
• Très diffusible (35X plus que N2)
Comburant à T°> 50°C ou
en présence de corps gras
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Une nouvelle indication?
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And now: the patches a
system of the future?
Toward a crossing active and controlled substances:
The passage of substances ("enhancers") amplifiers : Amplifiers Act
on the skin, so that the diffusibility in the skin or the solubility of the substance,
or a combination of both is possible.
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Improvement of patches: amplification systems
Mécaniques :
– Micro-aiguilles
– Iontophorèse
– Sonophorèse
– Electroporation
– Magnétophorèse
Chimiques :
– Terpènes
– Liposomes
– Azones
– Lipides
– Alcools
Thermiques
• Micro-aiguilles
Radiofréquence
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Patchless transdermal
deviceEES : patch électronique
Electronic patient tracking system
Nanotechnologies
IontophorèseRelease of the treatment from the Crystal
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Drug-filled
ChamberDepoFoam™ Particle (diameter: 15
microns)
DepoFoam® Encapsulation
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Coming together is a beginning
Staying is progress
Working together is success
Henry Ford