dental tribune russia 06.2011

РОССИЯ Июнь, 2011 №3, ТОМ 10

Краткие выдержки Клинические рекомендацииДостижения индустрииЭстетическая стоматология Эндодонтия

Преимущества R-фазы при препарировании искривленных каналов

Каждый врач-эндодонтист меч-

тает о том, чтобы корневые каналы

были прямыми и широкими. Увы, в

действительности они далеки от

этого идеала. Ежедневно мы стал-

киваемся с проблемой препариро-

вания искривленных и узких кана-

лов.

стр. 22

Лазерная эстетическая стоматология – клинический случай

Неудовлетворительная эстетика

полости рта оказывает критическое

влияние на внешний облик пациен-

та и его самоощущение: обязатель-

ным условием успешного исхода

лечения является гармоничное со-

четание его физиологических и

эстетических результатов.

стр. 4

Концепция природыКонцепция биологических орто-

педических конструкций компа-

нии VITA (Vita BLP) является един-

ственной теорией окклюзии, соз-

данной на основе изучения есте-

ственных особенностей окклюзии

человека и учитывающей статиче-

ские и динамические принципы

взаимодействия естественных зуб-

ных рядов.

стр. 12

Анатомия корневых каналов постоянного первого моляра нижней челюсти – клиническиеособенности и рекомендации

За последнее десятилетие в жизнь

эндодонтистов вошло много новых

технологий, инструментов и мате-

риалов. Несмотря на это, доля ус-

пешных исходов лечения, особенно

в нехирургических случаях, уве-

личилась не так уж и заметно.

стр. 26

Широкий охват DTI – от газетыдо цифровых платформ

Дэниел Циммерман, DTI

КЕЛЬН И ЛЕЙПЦИГ, Германия: ли-цензионные партнеры издательскойгруппы Dental Tribune International(DTI) 19 марта прибыли в Кельн, чтобыпринять участие в Седьмой ежегоднойвстрече издателей Dental Tribune Inter-national. DTI является крупнейшей гло-бальной издательской сетью в областистоматологии, в настоящее время на-считывающей 28 партнерских органи-заций по всему миру, которые издаютжурнал на 22 языках. На встречу, тради-ционно проходящую перед Междуна-родной стоматологической выставкой,прибыли и новые лицензионные парт-неры из Словении, Нидерландов и Чеш-ской Республики.По словам издателя и генерального ди-ректора DTI господина Torsten Oemus,теперь пользователи сайта www.dental-tribune.com смогут размещать свои со-общения и искать объявления о работе исистематическую рекламу. Г-н Oemusтакже объявил о создании бесплатного

приложения для iPhone и iPad, котороепозволяет искать в сети DTI новые статьии видеосюжеты на разных языках.Во время Выставки IDS DTI в сотрудни-честве со своим немецким филиаломOemus Media ежедневно издает бюлле-тень выставки под названием Today. Так-же DTI представит первых лауреатовпремии Global Dental Tribune Awards, уч-режденной как знак признания заслуготдельных людей, коллективов и кли-ник, отличающихся активным интере-сом к повышению квалификации в обла-сти стоматологии. Лауреаты премии бу-дут определены путем онлайн-голосова-ния, в котором примут участие более650 тыс. работников стоматологии совсего света, читающих газету в бумаж-ном, цифровом и интернет-формате.Господин Oemus объяснил, что конкурснасчитывает 15 номинаций, включаятакие, как «Выдающаяся карьера», «Но-ваторство в стоматологии» и «Препода-ватель года». Список финалистов кон-курса определяется онлайн-голосова-нием и будет опубликован на сайтеDental Tribune по адресу www.dental-tri-bune.com.Штаб-квартира DTI располагается вЛейпциге (Германия), а вспомогатель-ные офисы издательства находятся вомногих крупных городах мира, вклю-чая Гонконг и Нью-Йорк. Комбиниро-ванный портфолио издательской сетиDTI насчитывает более 100 газет и жур-налов в 90 странах мира; помимо этогоиздательство предлагает широкие воз-можности повышения квалификации,представленные на сайте Образова-тельного клуба Dental Tribune по адресуwww.DTStudyClub.com.

КЕЛЬН И ЛЕЙПЦИГ, Германия:посетители недавно завершившей-

ся Выставки IDS в Германии заранее

знали, что им стоит выделить на это

мероприятие побольше времени,

чтобы ознакомиться с новейшими

достижениями в области стомато-

логии. После рекордной по размаху

выставки 2009 г. количество экспо-

нентов снова увеличилось благода-

ря тому, что еще большее число

иностранных компаний выразило

желание присоединиться к этому

крупнейшему в мире стоматологи-

ческому мероприятию, как сказал

представитель организатора вы-

ставки – компании Koelnmesse газе-

те Dental Tribune Asia Pacific.

В работе выставки приняли уча-

стие более 1800 стоматологических

компаний из 56 стран. Ввиду такого

интереса к выставке для экспонен-

тов и посетителей впервые был от-

крыт Зал 2, как сообщила компания

Koelnmesse.

Дополнительные заявки на уча-

стие в выставке поступили главным

образом от компаний, работающих

в области имплантологии и цифро-

вых технологий. Например, число

компаний, представляющих систе-

мы CAD/CAM, по сравнению с 2009 г.

увеличилось более чем на 40%.

«Большой интерес к событию со

стороны участников со всего света

связан, прежде всего, с тем фактом,

что IDS является главной выставкой

мировой стоматологии», – отметил

господин Oliver P.Kuhrt, исполни-

тельный вице-президент компании

Koelnmesse GmbH.

По его словам, службы, работав-

шие в режиме онлайн, позволили

посетителям и экспонентам IDS

установить контакты еще до откры-

тия выставки. Каталог представлен-

ной на выставке продукции также

был усовершенствован и выпущен в

новом оформлении с дополнитель-

ными возможностями поиска. По-

скольку услуги мобильной связи

становятся все более популярными,

было разработано бесплатное при-

ложение IDS для iPhone, Blackberry и

других операционных систем мо-

бильных устройств.

34-я Международная стоматоло-

гическая выставка IDS проходила в

выставочном центре Кельна (Герма-

ния) с 22 по 26 марта 2011 г. Поми-

мо самой выставки стоматологиче-

ских товаров посетители могли

ознакомиться с обширной научной

программой, проведенной при под-

держке стоматологических компа-

ний, Немецкой стоматологической

ассоциации и Ассоциации союзов

зубных техников Германии.

(DTI/фото предоставлено компанией Koelnmesse, Германия)

Выставка IDS 2011: новыйрекордсмен стоматологииДэниел Циммерман, DTI

www.dental-tribune.com

DT

Для резцов нижней челюсти ха-

рактерна тенденция к ранней утрате

при наличии заболеваний пародон-

та. Каковы наиболее распространен-

ные варианты лечения в случае утра-

ты этих резцов? Помимо съемных

ортопедических конструкций воз-

можна постановка постоянных ре-

ставраций, т.е. мостовидных проте-

зов типа Мэриленд, и имплантатов.

При отсутствии 1–2 резцов нижней

челюсти предпочтительным вариан-

том реставрации наиболее часто яв-

ляется постановка мостовидного

протеза на 3–4 единицы. Разумной

альтернативой традиционному мо-

стовидному протезу в подобных слу-

чаях может быть мостовидный про-

тез, фиксируемый с помощью ком-

позитного материала; установка им-

плантатов чаще всего оказывается

невозможной ввиду атрофии аль-

веолярного отростка. При отсут-

ствии более двух резцов установка

дентальных имплантатов является

наиболее правильным и функцио-

нальным вариантом лечения.

Препарирование резцов нижней

челюсти в качестве опор мостовид-

ного протеза – весьма сложная про-

цедура, которая часто приводит к

необходимости эндодонтического

вмешательства вследствие повреж-

дения пульпы зуба при проведении

препарирования. Даже без учета

риска повреждения пульпы воссоз-

дание естественной анатомической

формы и цвета эмали резцов яв-

ляется очень сложной эстетической

задачей.

Во многих случаях дентальные

имплантаты являются прекрасной

заменой утраченных зубов. Имеется

множество научных данных, свиде-

тельствующих о высоком проценте

успешных исходов имплантологи-

ческого лечения. Благодаря исполь-

зованию имплантатов можно избе-

жать препарирования соседних

здоровых зубов. Дополнительное

преимущество заключается в сохра-

нении высоты и объема костной

ткани альвеолярного гребня, кото-

рая при других методах реставра-

ции подвергается атрофии, что впо-

следствии приводит к нарушению

эстетики.

Что же происходит в реальности?

Достаточно ли уверенно мы себя

чувствуем, занимаясь установкой

дентальных имплантатов в области

передней группы зубов на нижней

челюсти? Несмотря на понимание

всех недостатков обычных мосто-

видных протезов и всех достоинств

имплантатов, мы при замещении

утраченных резцов нижней челю-

сти часто отдаем предпочтение тра-

диционному решению. Почему?

Что мешает нам предложить метод

имплантации пациентам с отсут-

ствующими резцами? Замещение

резцов нижней челюсти при помо-

щи имплантатов является одной из

самых трудновыполнимых задач –

это связано, в первую очередь, с

ограниченным объемом костной

Замещение отсутствующих резцов нижней челюстис помощью дентальных имплантатов: что заставляетвас сомневаться?Чонгва Ким, Сангву Ли, Корея

DT стр. 2

Russian EditionИмплантология2

ткани и дефицитом места между зу-

бами. Установка имплантатов в пе-

реднем отделе нижней челюсти мо-

жет затрудняться вследствие:

• недостаточной ширины альвео-

лярного гребня;

• недостаточного расстояния меж-

ду зубами;

• недостаточной высоты альвеоляр-

ной кости;

• наличия поднутрения с язычной

стороны, ограничивающего языч-

ный наклон имплантатов;

• необходимости сохранения или

восстановления межзубного дес-

невого сосочка, что является чрез-

вычайно сложной процедурой.

Одно из обязательных условий

успешной установки имплантата –

наличие достаточного объема кост-

ной ткани. Tarnow и соавт. утвер-

ждают, что после нагружения уста-

новленного имплантата ортопеди-

ческой конструкцией происходит

физиологическая горизонтальная

резорбция 1,3–1,4 мм костной тка-

ни. Grunderet и соавт. также указы-

вают, что толщина участка альвео-

лярной кости, расположенного ла-

терально по отношению к имплан-

тату, должна составлять не менее

2 мм: это необходимо для компен-

сации влияния ремоделирования

костной ткани. При отсутствии та-

кого объема костной ткани вестибу-

лярная костная пластинка в процес-

се ремоделирования может частич-

но или полностью резорбировать-

ся, что приведет к риску последую-

щей рецессии мягких тканей в

области имплантата и дальнейшей

его утрате. В переднем отделе ниж-

ней челюсти такой объем костной

ткани вокруг имплантата наблюда-

ется редко, поэтому часто требуется

выполнить аугментацию альвеоляр-

ного гребня, чтобы создать необхо-

димый объем костной ткани и обес-

печить сохранение толщины сте-

нок альвеолярной кости вокруг им-

плантата после его установки.

Другим обязательным условием

успешной имплантации является

наличие достаточного расстояния

между сохранившимися зубами.

Возможность создания хорошей

эстетики реставраций с опорой на

имплантаты в большой степени за-

висит от направления установлен-

ных имплантатов. Для этого не-

обходимы тщательное планирова-

ние хирургического вмешательства

и точное размещение имплантатов.

Для сохранения высоты альвеоляр-

ной кости в межпроксимальной

области и десневого сосочка не-

обходимо, чтобы расстояние между

имплантатом и соседним зубом со-

ставляло не менее 1,5 мм. Таким об-

разом, при использовании стан-

дартного имплантата диаметром

4 мм расстояние между зубами

должно составлять как минимум

7 мм. Для того чтобы воссоздать дес-

невой сосочек между имплантата-

ми, расстояние между ними должно

быть больше 3 мм. Следовательно,

при установке рядом двух стандарт-

ных имплантатов необходимо на-

личие пространства длиной 14 мм.

Для того чтобы решить эту про-

блему, изготовители имплантатов

начали выпуск имплантатов мень-

шего диаметра (от 3 до 3,5 мм). Тем

не менее даже при таком диаметре

имплантата для его правильной

установки необходимо, чтобы ме-

диально-дистальное расстояние со-

ставляло от 6 до 6,5 мм. За исключе-

нием случая резцов нижней челю-

сти такие имплантаты малого диа-

метра позволяют полностью ре-

шить проблемы, связанные с удов-

летворением указанных требова-

ний в отношении ширины костной

ткани и расстояния между имплан-

татом и соседними зубами. В случае

же резцов нижней челюсти было бы

хорошо использовать имплантаты

еще меньшего диаметра.

Мини-имплантаты (MDI) – не то

же самое, что имплантаты малого

диаметра. Диаметр устройств MDI

составляет до 2,7 мм. Благодаря та-

кому диаметру для установки MDI

требуется минимальное межзубное

пространство, а после остеотомии

сохраняется больший объем аль-

веолярной кости. Изначально MDI

предназначались для постановки

временных ортопедических кон-

струкций; предполагалось, что че-

рез какое-то время MDI будет уда-

лен. Однако MDI продемонстриро-

вали такую же остеоинтеграцию и

стабильность, что и имплантаты

обычного диаметра. Многочислен-

ные исследования показали, что

MDI отлично подходят для замеще-

ния утраченных резцов нижней че-

люсти. Одним из главных недостат-

ков MDI является их пониженная

устойчивость к окклюзионной на-

грузке, однако стабильность им-

плантата связана с его длиной, а не с

его диаметром. Это предполагает,

что MDI можно применять в тех си-

туациях, когда чрезмерная окклю-

зионная нагрузка отсутствует.

MDI диаметром менее 3 мм в

своей двухкомпонентной модифи-

кации очень хрупкие в силу недо-

статочной прочности элементов

конструкции. Если диаметр им-

плантата сокращается до 3 мм или

еще меньшей величины, то винт

абатмента оказывается слишком

маленьким или внутренние боко-

вые стенки имплантата становятся

слишком тонкими для того, чтобы

выдерживать функциональные на-

грузки. Эту проблему можно решить

за счет применения однокомпо-

нентной конструкции. В последнее

время такие монолитные импланта-

ты привлекли внимание стоматоло-

гов, однако они не являются новы-

ми. Хотя применение монолитных

имплантатов по-прежнему вызыва-

ет дискуссии, многолетние клини-

ческие наблюдения свидетель-

ствуют о достаточном количестве

успешных результатов лечения с их

применением.

Изменения, недавно внесенные в

конструкцию имплантатов, вызва-

ли новый интерес к этой старой,

но не забытой идее. Большинство

монолитных имплантатов состоит

из трех частей: резьбовой, фикси-

рующейся в костной ткани, пере-

ходной, контактирующей с мягкой

тканью, и собственно абатмента

для фиксации ортопедической

конструкции.

Главный недостаток монолит-

ных имплантатов связан с тем, что

их установка является одноэтап-

ной. Следовательно, невозможно

изменить угол наклона абатмента,

а его модификация может быть

Рис. 2. Исходный рентгеновский сни-мок.

Рис. 1. Вид до вмешательства.

Рис. 8. Немедленная постановка временной реставрации. Рис. 9. Модификация временной реставрации.

Рис. 12. Рабочая модель. Рис. 13. Вид сверху. Рис. 14. Окончательная ортопедическая конструк-ция.

Рис. 3. Временная реставрация, зафиксированнаяна композитный цемент.

Рис. 4. Вид с язычной стороны. Рис. 5. Вид через 12 нед после удаления зубов.

Рис. 7. Периапикальный рентгенов-ский снимок, сделанный при установ-ке имплантатов.

Рис. 6. Вид после установки имплантатов.

Рис. 10. Через 8 нед после установки имплантатов. Рис. 11. Специальные оттискные колпачки.

DT стр. 1

Russian Edition Имплантология 3

лишь минимальной. Таким обра-

зом, исходное хирургическое раз-

мещение монолитного имплантата

играет решающую роль в достиже-

нии оптимального результата про-

тезирования.

Преимущества монолитных им-

плантатов заключаются в мини-

мальной инвазивности хирургиче-

ского вмешательства, простоте про-

цедур реставрации и исключении

ослабления винта. Кроме того, ре-

зорбция альвеолярного гребня мо-

жет быть сведена к минимуму, по-

скольку между телом имплантата и

абатментом не возникает зазоров

или смещения. Это особенно важно

с точки зрения долгосрочных эсте-

тических результатов при реставра-

ции в переднем отделе челюсти. Да-

лее описаны два случая успешного

использования монолитных MDI

при замещении отсутствующих рез-

цов на нижней челюсти.

Клинический случай 1Пациентка 67 лет обратилась за

помощью в связи с жалобой на пе-

риодически возникающую пульси-

рующую боль в переднем отделе зу-

бов на нижней челюсти. Проблем с

общим здоровьем, которые могли

бы повлиять на стоматологический

статус, пациентка не имела. Клини-

ческое и рентгенологическое обсле-

дование выявило хронический пе-

риодонтит в области зубов 23, 25 и

26 (рис. 1, 2). Пациентка сообщила,

что зуб 31 был удален 15 лет назад.

Резцы были объединены несостоя-

тельными реставрациями; план

лечения предусматривал их удале-

ние. Ввиду размера и продолжитель-

ности наличия периапикальных по-

ражений была запланирована отсро-

ченная установка имплантатов. Зубы

были осторожно удалены с сохране-

нием тонкой вестибулярной пла-

стинки. Была изготовлена временная

реставрация, которую зафиксирова-

ли на соседних резцах при помощи

текучего композитного цемента

(рис. 3, 4). Через 10 нед, после зажив-

ления, временная реставрация была

удалена. Расстояние между сохра-

нившимися резцами нижней челю-

сти составило 15 мм (рис. 5).

Был выполнен разрез мягких тка-

ней десны, отслоен и откинут сли-

зисто-надкостничный лоскут, что

позволило обнажить костную ткань

альвеолярного гребня. Формирова-

ние ложа под имплантат сопровож-

далось охлаждением костной раны

и было выполнено с помощью

твист-сверла диаметром 1,6 мм; ско-

рость вращения составляла 1500

мин-1. Угол наклона сверла тщатель-

но контролировался на протяже-

нии всей операции. По завершении

препарирования отверстий под им-

плантаты было проведено визуаль-

ное и тактильное обследование их

внутренних стенок, направленное

на установление отсутствия дефек-

тов. Затем два имплантата диамет-

ром 2,5 мм (MS implant, Osstem) бы-

ли установлены и затянуты с помо-

щью ручного ключа с крутящим мо-

ментом 25 Nсм. Верхняя граница

средней части имплантатов была

расположена на 2 мм ниже границы

мягкой ткани (рис. 6, 7). Сразу после

установки имплантатов были изго-

товлены временные реставрации,

для которых использовали готовые

временные абатменты и акриловую

пластмассу.

Временные реставрации были за-

фиксированы с помощью времен-

ных абатментов, позволяющих ис-

ключить использование цемента

(рис. 8, 9). Благодаря этому устра-

няется риск попадания цемента в

зазор между имплантатом и мягкой

тканью десны. У временных рестав-

раций отсутствовали центрические

и эксцентрические окклюзионные

контакты. Пациентку просили избе-

гать функциональных нагрузок на

имплантаты в течение 8 нед.

Через 2 мес с помощью оттискных

колпачков были получены оконча-

тельные оттиски (рис. 10, 11). Затем

по рабочим моделям были изготов-

лены окончательные реставрации;

они были припасованы так, чтобы

обеспечить слабые центрические ок-

клюзионные контакты (рис. 12–14).

Повторная клиническая оценка про-

демонстрировала минимальное из-

менение десневой ткани вокруг ор-

топедической конструкции и ста-

бильную высоту костной ткани, ко-

торая была подтверждена с помо-

щью рентгенологического исследо-

вания через 13 мес после хирургиче-

ского вмешательства (рис. 15, 16).

AD

DT стр. 4

Рис. 16. Периапикальный рентгенов-ский снимок.

Рис. 15. Вид через 13 мес.

Клинический случай 2Пациент 58 лет обратился за по-

мощью в связи с сильной подвиж-

ностью зубов 23 и 24 (рис. 17). Сра-

зу после их удаления были изготов-

лены временные реставрации, ко-

торые были зафиксированы с помо-

щью композита на соседних есте-

ственных зубах (рис. 18). Форма

временных реставраций, использо-

вавшихся в течение 11 нед, позволи-

ла сохранить контур десневых со-

сочков (рис. 19, 20). Расстояние

между зубами 22 и 25 составило

8 мм; на этом пространстве были

поставлены два имплантата диамет-

ром 2,5 мм. Высоту абатментов при-

шлось уменьшить, чтобы обеспе-

чить необходимую высоту окклю-

зии (рис. 21). Ввиду ограниченно-

сти пространства между зубами от-

тискные колпачки были модифици-

рованы (рис. 22). Во избежание из-

лишней нагрузки на имплантаты

при получении оттиска использова-

ли слепочный воск (рис. 23). По ра-

бочей модели были изготовлены

окончательные реставрации. Кли-

ническая и рентгенологическая

оценка через 11 мес продемонстри-

ровала хорошие эстетические ре-

зультаты при незначительной ре-

зорбции костной ткани в области

имплантатов (рис. 24).

ЗаключениеПредставленные в статье клини-

ческие случаи показывают, что ис-

пользование монолитных MDI –

хороший вариант лечения при за-

мещении отсутствующих резцов

на нижней челюсти. С учетом про-

стоты, легкости установки им-

плантатов и возможности их не-

медленного нагружения времен-

ными реставрациями этот метод

открывает новые возможности для

пациентов.

Russian EditionЭстетическая стоматология4

Неудовлетворительная эстетика

полости рта оказывает критическое

влияние на внешний облик пациен-

та и его самоощущение: обязатель-

ным условием успешного исхода

лечения является гармоничное со-

четание его физиологических и

эстетических результатов. Слишком

часто ситуация осложняется тем,

что эстетические запросы пациента

вступают в противоречие с задачей

сохранения здоровья пародонта.

Обычно это происходит при нали-

чии ятрогенных проблем.

Здесь играют роль многие факто-

ры: главными источниками про-

блем являются ошибочное располо-

жение поддесневой границы ре-

ставрации и ее несостоятельность.

При этом происходит не только ак-

кумуляция зубных отложений, но и

травмирование окружающих мяг-

ких тканей, что приводит к их даль-

нейшему воспалению и сводит на

нет все усилия эстетической стома-

тологии. Эпохальное исследование

Kois ограничивает клинически

предсказуемую область всего зубо-

десневого комплекса (ЗДК) 3 мм по

вертикальной оси вестибулярной

поверхности зуба и 3–5 мм в меж-

проксимальной области при изме-

рении от прикрепленной десны к

свободной. В области фронтальной

группы зубов критическое значение

имеет восстановление естественно-

го контура десны при сохранении

всего ЗДК [1]. Решению этой задачи

часто препятствует воспаление мяг-

ких тканей, влияющее на возмож-

ность воссоздания здоровой и эсте-

тичной симметрии.

Идеальный результатЗачастую пациент бывает разоча-

рован результатами предыдущего

эстетического лечения. Тем не ме-

нее чтобы улучшить состояние па-

родонта и достичь идеального ре-

зультата, пациента приходится на-

правлять к еще одному специалисту.

Еще большую проблему представ-

ляет длительный период заживле-

ния после хирургических процедур

на мягких тканях. Из-за этого как

минимум на 2–3 мес откладывается

не только окончательное реставра-

ционное вмешательство, но и на-

ступление того момента, когда па-

циент, наконец, ощущает удовле-

творение и радость.

К счастью, сегодня стоматологи-

ческие лазеры являются достаточно

совершенными устройствами для

того, чтобы использовать их в каче-

стве вспомогательных и альтерна-

тивных инструментов для безопас-

ного, консервативного и надежного

удаления бактерий и улучшения кон-

туров мягких и твердых тканей. Ис-

следования эрбиевых лазеров на ит-

трий-скандий-гадолиниевом грана-

те (Er:YSGG), проведенные Rizoiu и

другими, показывают, что результа-

ты термической коагуляции и абла-

ции костной ткани, демонстрируе-

мые такими лазерами, сходны с ре-

зультатами, достигаемыми при по-

мощи стоматологического бора [2].

С точки зрения пациента, меньшая

необходимость в наложении швов и

ускоренное заживление больше со-

ответствуют представлению об иде-

альном стоматологическом лечении.

В определенных случаях, сходных с

описанным ниже, минимально инва-

зивные лазерные процедуры в соче-

тании с точным планированием

лечения и безупречной техникой

могут обеспечить удовлетворение

всех эстетических и функциональ-

ных требований. Кроме того, паци-

ент получает оптимальные результа-

ты с меньшим дискомфортом и за

более короткое время.

В данном случае нами была раз-

работана консервативная техника,

которая позволила нам устранить

имевшиеся проблемы путем одно-

временного решения нескольких

клинических задач.

Клинический случайПациентка 38 лет обратилась к

нам за помощью для исправления

того, что она называла «кривой

улыбкой» (рис. 1). Поскольку паци-

ентка начинала новую коммерче-

Лазерная эстетическая стоматология –клинический случайХью Флакс, США

Рис. 1. Визуализация всего лица паци-ента помогает выявить негармонич-ные особенности улыбки.

Рис. 17. Исходная рентгенограмма. Рис. 26. Периапикальный рентгенов-ский снимок.

Рис. 18. Временная реставрация на месте удаленных зубов23 и 24.

Рис. 19. Вид через 11 нед после удаления.

Рис. 24. Окончательная ортопедическая конструкция. Рис. 25. Вид через 11 мес.

Рис. 20. Сохранение десневых сосочков за счетформы временной реставрации.

Рис. 21. Вид через 8 нед после установки имплан-татов.

Рис. 22. Модифицированные оттискные колпач-ки.

Рис. 23. Слепочный воск.

Доктор Чонгва Ким (Chonghwa Kim) спе-циализируется в области ортопедии и имплан-тологии. Работает в частной клинике Сеула(Корея). Окончив Стоматологическую школуМичиганского университета в 1997 г., д-р Кимполучил подготовку в области ортопедии вУниверситете Миннесоты. Д-р Ким являетсясодиректором Всемирной академии остео-интеграции и директором по международнымсвязям Корейской академии эстетической сто-матологии. Связаться с ним можно по элек-тронной почте [email protected].

Информация об авторе

DT

скую карьеру, она хотела, чтобы ее

улыбка стала не только «ровной», но

и более яркой и широкой. Пациент-

ка поделилась своим разочаровани-

ем от предыдущих консультаций у

стоматологов, которые предлагали

ей главным образом ортодонтиче-

ские или хирургические решения,

не рассматривая никакие иные, бо-

лее практичные подходы, которые

бы больше соответствовали насы-

щенной жизни пациентки и степе-

ни ее занятости.

Анализ улыбки пациентки пока-

зал дистопию премоляров. Кроме

того, осевой наклон зубов и неров-

ность десневого края, а также рез-

цовых краев привели к некоторой

асимметрии улыбки, связанной с

расположением зубов. Сделанный с

увеличением снимок демонстриру-

ет здоровые ткани десны, а также

наличие на центральном резце

справа крупной композитной ре-

ставрации (рис. 2).

Результаты обследованияПолное клиническое обследова-

ние с получением рентгенограмм и

изготовлением диагностических

моделей показало следующее:

• С точки зрения биомеханики

большинство зубов пациентки со-

хранило прочность, хотя и под-

вергалось ранее стоматологиче-

скому лечению.

• Твердые и мягкие ткани пародон-

та были здоровыми.

• Проверка окклюзионных нагрузок

дала нормальные результаты; на-

блюдалось очевидное фронталь-

но-вертикальное смещение соот-

ношения CR-CO вследствие преж-

девременного контакта зуба 30.

С эстетической точки зрения со-

отношение ширины и высоты зу-

бов, равное 1:2, было далеко от иде-

ального соотношения 0,75:1,0; зубы

имели оттенок VITA A2.

План леченияУчитывая предыдущий опыт па-

циентки и ее желание ограничиться

минимально инвазивными проце-

дурами, мы разработали консерва-

тивную стратегию, которая должна

была позволить нам устранить

имевшиеся проблемы путем одно-

временного решения нескольких

клинических задач:

• Коррекция мышечных нагрузок и

прикуса при помощи аппарата

Tanner с последующей тщатель-

ной балансировкой окклюзии при

помощи сканирующей системы T-

scan (Tekscan System).

• Изготовление трехмерной воско-

вой модели в артикуляторе Stratos

(Ivoclar Vivadent; рис. 3).

• Отбеливание зубов нижней челю-

сти на дому с применением сред-

ства Opalescence 15% (Ultradent).

• Щадящая модификация пародон-

та при помощи лазера Waterlase Er,

Cr:YSGG (Biolase) одновременно с

выполнением описанных этапов

(совмещение этих 4 этапов лече-

ния позволило нам существенно

сэкономить время и еженедельно

отслеживать изменения).

• Окончательная реставрация пу-

тем постановки керамических ви-

ниров и коронки на зуб 8.

ЛечениеДля исходной модификации па-

родонта был применен лазер Er,

Cr:YSGG, при помощи которого бы-

ло проведено моделирование дес-

ны. До того как пациентке была

проведена анестезия, мы при помо-

щи тонкого маркера нанесли новую

линию контура десны (рис. 4). Кро-

ме того, были использованы при-

кусные валики, которые позволили

не только определить идеальную

форму резцовых краев, но и надле-

жащим образом выровнять грани-

цы десен по отношению друг к дру-

гу (рис. 5).

Формирование лабиальной обла-

сти десны было выполнено с помо-

щью наконечника G-6 (диаметром

600 мкм) при следующих настрой-

ках лазера: 2,0 Вт, 20 импульсов в се-

кунду, 20% воздуха и 20% воды. В ре-

зультате относительно слабых на-

строек лазера ни некроз тканей, ни

значительная кровоточивость не

наблюдались. Все участки были

проверены при помощи пародон-

тального зонда (рис. 6).

Моделирование костной ткани в

вестибулярной области требовало

большой точности в пределах упо-

мянутых 3 мм ЗДК. Для этой цели

был применен специальный кони-

ческий наконечник T-4 (диаметром

400 мкм); напряжение увеличили на

25% – до 2,5 Вт. Перед использова-

нием инструмента мы измерили его

и отметили на нем 3 мм, чтобы точ-

но контролировать его движение в

пределах десневой борозды (рис. 7).

Затем область резекции была мягко

очищена при помощи кюреты 7/8

(рис. 8). Лазер был настроен на

мощность 0,25 Вт (рис. 9). Пациент-

ке была назначена схема интенсив-

ной терапии на дому (Oxygel, Oxy-

fresh); мы наблюдали ее в течение

1 мес, пока проводилась корректи-

ровка окклюзии и процедура отбе-

ливания зубов.

Через 4 нед после хирургическо-

го лазерного вмешательства наблю-

далось полное заживление тканей, и

мы смогли приступить к оконча-

тельной реставрации. Зубы паци-

ентки были препарированы под ви-

ниры и коронку, при этом была

проведена незначительная коррек-

тировка границ мягких тканей.

После получения оттисков и ре-

гистрации окклюзии мы изготови-

ли пробные временные реставра-

ции (Luxatemp Plus, Zenith DMG).

Пациентка отправилась домой с ре-

комендацией соблюдать прежний

режим ухода за полостью рта и

определить состояние реставрации

с точки зрения их эстетики и функ-

циональности. Через 1 нед мы скор-

ректировали окклюзию, цвет и мор-

фологию прототипов реставраций,

исходя из замечаний и пожеланий

пациентки. Фотографии и модели

были отосланы в лабораторию для

изготовления окончательных кера-

мических реставраций (рис. 10).

Довольная пациенткаСпустя 4 нед временные рестав-

рации и цемент были тщательно

удалены с зубов. Все реставрации

были припасованы как по отдель-

ности, так и единой группой, чтобы

проверить их посадку и эстетику.

Получив энергичное одобрение па-

циентки, мы изолировали зубы и

выполнили бондинговую фикса-

цию реставраций. Границы рестав-

раций были отшлифованы и отпо-

лированы, окклюзия скорректиро-

вана при помощи системы T-scan.

Пациентка получила защитную ка-

пу, которую мы рекомендовали на-

девать во время сна, чтобы про-

длить срок службы реставраций. На-

ша чрезвычайно довольная паци-

ентка отметила, что результаты

лечения не только соответствуют ее

ожиданиям, но даже превосходят их

(рис. 11, 12).

Лазер для твердых или мягких

тканей является превосходным

вспомогательным инструментом

Russian Edition Эстетическая стоматология 5

Рис. 2. Увеличенный фотоснимок необходим дляпланирования лечения.

Рис. 3. Диагностическая восковая модель – обяза-тельное условие составления реалистичного пла-на лечения.

Рис. 4. Нанесение нового контура десны перед про-ведением анестезии помогает и пациенту, и сто-матологу.

Рис. 5. Прикусной валик помогает проверить па-раллельность резцовых краев и границ десны.

Рис. 6. Атравматичная обработка тканей при по-мощи лазера Waterlase.

Рис. 7. После формирования линии десны наконеч-ник с отметкой, ограничивающей его продвиже-ние, используется для препарирования костнойткани.

AD

DT стр. 6

эстетической и реставрационной

стоматологии. Рассмотренный в на-

стоящей статье клинический случай

наглядно демонстрирует, что дан-

ный тип лазерной технологии поз-

воляет стоматологу существенно

изменить мягкие и твердые ткани

при минимальной инвазивности

процедур. Произведенные нами из-

менения не только улучшили окон-

чательный эстетический результат,

но и обеспечили соблюдение всех

физиологических функциональ-

ных параметров, что необходимо

для успешного исхода стоматологи-

ческого лечения.

БлагодарностиЯ хотел бы поблагодарить кол-

лектив моей клиники и нашего тех-

ника господина Wayne Payne (Payne

Dental Lab) за постоянную работу

по улучшению жизни множества

пациентов. Я также благодарен

моей семье, которая помогает мне

вносить вклад в образование других

стоматологов.

От редакции: настоящая статья

воспроизводится с разрешения Jo-

urnal of Cosmetic Dentistry, © 2010

Американская академия эстетиче-

ской стоматологии (тел.: +1 608 222

8583; факс: +1 608 222 9540;

www.aacd.com). Авторские права за-

щищены.

От редакции: более полный переченьссылок можно получить в издатель-стве.

Russian EditionЭндодонтия6

Доктор Хью Флакс (Hugh Flax) яв-ляется аккредитованным членом Аме-риканской академии эстетической сто-матологии (AACD) с 1997 г. В 2003 и2008 гг. он работал сопредседателемКонсультационной комиссии Конфе-ренции AACD по подготовке ежегод-ных научных сессий. Д-р Флакс былчленом совета директоров AACD, рабо-тает в редакционном совете Journal ofCosmetic Dentistry, а в 2005 и 2006 гг.возглавлял Фонд содействия жертвамкатастроф AACD. Он также являетсячленом Американской стоматологиче-ской ассоциации, Академии общей сто-матологии, Академии лазерной стома-тологии, Ассоциации выпускников Ин-ститута им. Л.Д.Панки и Академии Пье-ра Фошара, Международной академиичелюстно-лицевой эстетики. Д-р Флакспостоянно работает в Атланте (США),где занимается лечением функцио-нальных и эстетических нарушений, атакже современной лазерной стомато-логией.


Рис. 12. Идеальные пропорции зубов и границы десны обеспечивают долговре-менное здоровье тканей, превосходную функциональность зубов и их отличнуюэстетику.

AD

Рис. 8. При помощи кюреты можно эффективнопровести обработку пародонтального кармана.

Рис. 9. «Лазерный бандаж» накладывается вдольоперационной области, что позволяет убыстритьзаживление и уменьшить дискомфорт. Обратитевнимание на резкое улучшение геометрии деснево-го края.

Рис. 10. Для того чтобы изготовить точные кера-мические реставрации, лаборатории необходимаподробная информация.

Рис. 11. Существенное улучшение

эстетики подняло самооценку паци-

ентки и ее уверенность в себе.

DT стр. 5

DT

Любой врач-эндодонтист знает,

что каждый зуб имеет индивидуаль-

ные особенности и подходить к его

лечению нужно осторожно, уделяя

пристальное внимание деталям. Су-

ществует множество исследований

анатомии корневых каналов и кон-

фигурации устьев [1]. Несколько на-

учных статей посвящено присут-

ствию дополнительных каналов в

первых премолярах верхней челю-

сти и первых молярах нижней.

Распространенность дополни-

тельных корневых каналов варьиру-

ется от 0 до 6% в случае первых моля-

ров верхней челюсти и от 6 до 23% –

в случае первых моляров нижней че-

люсти [1–6]. Лечение таких корневых

каналов представляет собой слож-

ную задачу и требует знаний, терпе-

ния и навыков работы с различными

инструментами и устройствами.

Клинический случай 1:первый премоляр верхнейчелюсти с тремя корнями

Пациент 34 лет был направлен в

нашу клинику с умеренной болью в

связи с хроническим апикальным

периодонтитом в области зуба 5.

Врач-терапевт направила этого па-

циента к нам, поскольку не смогла

самостоятельно провести лечение

корневых каналов. Диагностиче-

ская рентгенограмма выявила нали-

чие трех отдельных корней у перво-

го правого премоляра верхней че-

люсти (рис. 1 a–в). Для локализации

третьего корневого канала полость

доступа была заново препарирова-

на при помощи бора с безопасным

кончиком и ультразвукового нако-

нечника Start-X №1 (DENTSPLY Ma-

illefer) Препарирование этого дис-

тально-щечного канала было нача-

то с использованием инструмента

Micro-Opener 10.04 и файла ProTa-

per SX (DENTSPLY Maillefer). Задача

препарирования была облегчена

при помощи предварительного рас-

ширения коронковой части канала

файлами ProTaper S1, S2 и SX. После

того как проходимость канала была

подтверждена при помощи К-файла

08.02, с помощью электронного

апекслокатора (iPex, NSK) была

определена рабочая длина; кониче-

ский просвет был обеспечен с ис-

пользованием файлов PathFiles

(DENTSPLY Maillefer), вращавшихся

со скоростью 250 мин-1 при макси-

мальном крутящем моменте.

Формирование всех трех каналов

осуществлялось при помощи нике-

лево-титановых инструментов Pro-

Taper. Последним был применен

файл ProTaper F1, который был вве-

ден на рабочую длину; после этого

было выполнено измерение апекса.

Заключительная обработка меди-

ально-щечного и дистально-щечно-

го каналов была проведена при по-

мощи файла ProTaper F2, а небного

канала – с использованием файла

ProTaper F3. На протяжении всей

процедуры осуществлялась обиль-

ная ирригация корневых каналов

при помощи 5% раствора гипохло-

рита натрия. Заключительная меди-

каментозная обработка тем же рас-

твором была проведена с использо-

ванием ультразвуковой ирригации,

после чего была выполнена иррига-

ция 40% лимонной кислотой с ульт-

развуковой активацией раствора.

Окончательное промывание кана-

лов было выполнено с использова-

нием 95% этилового спирта.

Обтурация системы корневых ка-

налов проводилась по методу непре-

рывной волны при помощи

устройств Alpha II и Beta (B&L Biotech;

рис. 2); герметизация устья была обес-

печена при помощи материала Gradia

Flow (GC). После обтурации были

сделаны три рентгенограммы – одна

прямая и две угловые (рис. 3 a–в). Эти

рентгеновские снимки наглядно де-

монстрируют сложность системы

корневых каналов и их трехмерную

обтурацию. Окончательная реставра-

ция зуба была выполнена при помо-

щи композитного материала Miris 2

(Coltène/Whaledent).

Когда природа смеется над врачом-эндодонтистом: два клинических случаяБожидар Кафелов, Болгария

Russian Edition Эндодонтия 7

Клинический случай 2:первый моляр нижнейчелюсти с тремя корнями

Пациент 22 лет был направлен в

нашу клинику в связи с болью в

области зубов 29 и 30. Общее со-

стояние полости рта пациента было

удовлетворительным, при перкус-

сии зубов возникала умеренная или

острая боль. Лечащий врач пациен-

та был озабочен сложностью анато-

мии корневых каналов, что и яви-

лось причиной направления паци-

ента к нам. После получения исход-

ной рентгенограммы (рис. 4) до-

ступ через коронку был обеспечен

при помощи бора Crown Cutter и

алмазного бора с безопасным кон-

чиком (KOMET/Gebr. Brasseler).

Препарирование полости доступа

было выполнено при помощи ульт-

развукового наконечника Start-X

№1 и бора Mueller №3 (Mani, Inc.;

рис. 5).

Кальцифицированные устья кор-

невых каналов требовали предвари-

тельного расширения, которое бы-

ло обеспечено при помощи файла

ProTaper SX. Препарирование кана-

лов выполнялось с использованием

файла K-Flexo 10.02 (DENTSPLY

Maillefer) и геля Glyde (DENTSPLY

Maillefer). После обеспечения кони-

ческого просвета при помощи ин-

струментов PathFiles было выполне-

но формирование каналов с ис-

пользованием системы файлов Pro-

Taper (DENTSPLY Maillefer). Было

проведено измерение апекса, за ко-

торым последовало его формирова-

ние файлом ProTaper F3 с иррига-

цией при помощи 5% раствора ги-

похлорита натрия. Окончательная

медикаментозная обработка кана-

лов была проведена при помощи 5%

гипохлорита натрия и 40% лимон-

ной кислоты с ультразвуковой акти-

вацией растворов. Затем каналы бы-

ли промыты 95% этиловым спир-

том. Обтурация корневых каналов

выполнялась при помощи

устройств Alpha II и Beta по методу

непрерывной волны; устья каналов

были загерметизированы с исполь-

зованием текучего композитного

материала (Gradia Flow; рис. 6).

Окончательная реставрация зуба

была выполнена с использованием

стекловолоконного штифта и ком-

позита (Core-X Flow и Ceram-X Duo,

DENTSPLY DeTrey), затем была сде-

лана заключительная рентгено-

грамма (рис. 7).

ЗаключениеВрачу-эндодонтисту, имеющему

дело с такими сложными случая-

ми, необходимо безграничное

терпение и изрядная доля любо-

пытства и настойчивости, чтобы

раскрыть глубоко запрятанные

секреты системы корневых кана-

лов. Лишь хорошо изучив особен-

ности пульпарной камеры, можно

двигаться дальше, в направлении

апикального отверстия, и рассчи-

тывать на достижение цели эндо-

донтического лечения: оптималь-

ной очистки, формирования и

трехмерной обтурации системы

корневых каналов.

От редакции: полный перечень ссы-лок можно получить в издательстве.

Доктор Божидар Кафелов (BojidarKafelov) является выпускником стома-тологического факультета Медицин-ского университета Софии 2009 г. Онпрошел множество курсов повышенияквалификации в области эндодонтии. С 2009 г. он постоянно работает вра-чом-эндодонтом в стоматологическойклинике «Svedent» и является членомБолгарского эндодонтического обще-ства и Болгарского общества эстетиче-ской стоматологии. Связаться с д-ромКафеловым можно по электронной по-чте [email protected] или через сайтклиники www.svedent.com.


DT

Рис. 1а. Рис. 1б. Рис. 1в.

Рис. 3а. Рис. 3б. Рис. 3в.

Рис. 2.

Рис. 4. Рис. 5. Рис. 6. Рис. 7.

Дорогие члены и друзья FDI! Я хотел бы воспользоваться этойвозможностью, чтобы расска-зать вам о том, что нового про-изошло в жизни нашей Федера-ции с тех пор, как мы встреча-лись с вами в Бразилии. Послед-ние месяцы мы былиочень заняты, и те-перь у нас есть не-сколько важных но-востей.

Прежде всего, что ка-

сается нашего Ежегод-

ного всемирного стома-

тологического конгрес-

са (AWDC), я рад со-

общить вам, что мы ус-

пешно завершили пере-

ход на новую модель

разделения доходов с

национальными стома-

тологическими ассо-

циациями, выступающими в каче-

стве принимающей стороны Кон-

гресса. Эта модель начнет действо-

вать уже в 2012 г., когда Конгресс бу-

дет проводиться при поддержке Гон-

конгской стоматологической ассо-

циации, и будет полностью внедрена

в 2013 г., когда принимающей сторо-

ной станет Корейская стоматологи-

ческая ассоциация. Кроме того, мы

разработали новый порядок выбора

места проведения ежегодных все-

мирных стоматологических кон-

грессов FDI. При определении места

проведения AWDC 2014 г. предпочте-

ние будет отдаваться заявкам горо-

дов, представляющих интерес для

стоматологов и представителей сто-

матологической индустрии. Пола-

гаю, что эти два дополнительных из-

менения пойдут на пользу и участни-

кам конгрессов, и национальным ас-

социациям, и самой нашей Федера-

ции.

И еще о нашем Конгрессе: рад со-

общить вам о наших недавних дости-

жениях, непосредственно касаю-

щихся мероприятий 2011 и 2012 гг. в

Мехико и Гонконге. Впервые в исто-

рии Федерации 95% выставочных

площадей на 2011 г. забронировано

экспонентами еще до официального

начала продаж! Это наглядно свиде-

тельствует об энтузиазме наших ком-

мерческих партнеров из стоматоло-

гической индустрии и служит надеж-

ным предзнаменованием того, что

Конгресс в Мехико пройдет как ни-

когда успешно для всех его участни-

ков. Что касается Конгресса 2012 г., то

FDI и Гонконгская стоматологиче-

ская ассоциация пользуются актив-

ной поддержкой Китайской стомато-

логической ассоциации и Мини-

стерства здравоохранения Китая, ко-

торые стремятся наладить междуна-

родный обмен опытом и будут всяче-

ски способствовать участию стома-

тологов Китая в Конгрессе AWDC в

Гонконге, который станет

юбилейным, сотым на-

шим конгрессом.

Другим удивительным

нововведением, над кото-

рым мы сейчас работаем в

нашей штаб-квартире, яв-

ляется план по интернет-

трансляции мероприятий

Ежегодного всемирного

стоматологического кон-

гресса. Это поможет сто-

матологам всего мира, не

выходя из дома и заплатив

за регистрацию меньшую

сумму, стать непосред-

ственными участниками AWDC. Ана-

лиз рынка показывает, что аудитория

таких трансляций отличается от

аудитории, стремящейся к личному

присутствию на мероприятии, поэ-

тому мы надеемся, что подобная услу-

га увеличит доходы как FDI, так и на-

циональных ассоциаций, а также бу-

дет способствовать решению одной

из важных задач Федерации – созда-

нию экономичных путей доступа к

программам повышения квалифика-

ции, актуальной информации для

тех, кто не может позволить себе по-

ездки на конгрессы. Мы планируем

опробовать этот проект во время

AWDC 2012 г.

Еще одним недавним достижени-

ем, которое нельзя не отметить, яв-

ляется заключение нового партнер-

ского соглашения с издательством

Wiley-Blackwell в отношении Меж-

дународного стоматологического

журнала (International Dental Jo-

urnal). Wiley-Blackwell – ведущее из-

дательство, занимающееся выпус-

ком научных стоматологических

журналов по всему миру; это идеаль-

ный партнер для развития и распро-

странения IDJ. Новое соглашение не

только дает FDI большую финансо-

вую стабильность, но и позволяет

нам следовать своей миссии – обес-

печению оптимального стоматоло-

гического здоровья населения – пу-

тем охвата большей аудитории.

Вскоре IDJ будет доступен в элек-

тронном виде через онлайн-биб-

лиотеку издательства («Wiley Online

Library»), которая представляет со-

бой одно из наиболее полных со-

браний междисциплинарных он-

лайн-ресурсов. Кроме того, с 2012 г.

издание International Dental Journal

будет включено в специальную кол-

лекцию Wiley-Blackwell, за счет чего

предполагается снабжать журналом

около 3000 дополнительных биб-

лиотек и свыше 4000 организаций в

развивающихся странах по всему

миру; такое распространение жур-

нала будет осуществляться в рамках

филантропических соглашений, на-

пример «Research4Life» (HINARI,

AGORA и OARE), через INASP и Ки-

тайскую академию наук.

Надеюсь, все вы уже знаете о VOX,

нашей новой коммуникационной

платформе, которая была «введена в

строй» во время AWDC в Бразилии.

Платформа VOX была специально

разработана как средство эффектив-

ной связи между FDI и членами Фе-

дерации. Я хотел бы привести два

примера грядущих усовершенство-

ваний этой платформы. Во-первых,

мы хотим побудить национальные

стоматологические ассоциации к

тому, чтобы они использовали VOX

для обмена информацией о своих

проектах и намечающихся меро-

приятиях. Во-вторых, мы планируем

использовать VOX для того, чтобы

руководство FDI и сотрудники Феде-

рации регулярно публиковали не-

большие отчеты о совещаниях и ме-

роприятиях, на которых они при-

сутствовали. Таким образом, плат-

форма VOX позволит членам FDI по-

стоянно быть в курсе таких событий

и узнавать новости об актуальных

направлениях развития здравоохра-

нения. Если вы еще не пользуетесь

платформой VOX, подключитесь к

ней прямо сейчас – и, пожалуйста,

не стесняйтесь обращаться в нашу

штаб-квартиру за помощью.

В целом, несмотря на глобальный

экономический кризис и проведен-

ную недавно реорганизацию штата,

FDI продолжает двигаться вперед и

развиваться. Мы усиленно трудимся

над совершенствованием AWDC,

развитием способов коммуникации

и расширением охвата Федерации с

тем, чтобы лучше служить интере-

сам ее членов и эффективнее спо-

собствовать улучшению стоматоло-

гического здоровья населения Зем-

ли. В преддверии лета я желаю всем

вам хорошего сезона отпусков и на-

деюсь на дальнейшее сотрудниче-

ство как в 2011 г., так и впредь!

Искренне ваш, Jérôme Estignard,временный исполнительный

директор

Господин Jérôme Estignard

В феврале 2009 г. Управляю-щий совет Программы ООН поокружающей среде (UNEP)пришел к выводу о необходи-мости выработки глобальногодокумента, вводящего запретна использование ртути. В этотдокумент должны бытьвключены положения, касаю-щиеся стоматологическойамальгамы (http://hqweb.unep.org/hazardoussubstances/Mer-cury/tabid/434/Default.aspx).

Всемирная стоматологическая

федерация (FDI), осознавая свою

ответственность за здоровье людей

и спасение окружающей среды,

приняла активное участие в работе

UNEP и в 2009 г. вступила в Глобаль-

ное партнерство UNEP по ртути.

В том же году, во время Ежегод-

ного всемирного стоматологиче-

ского конгресса в Сингапуре Совет

FDI организовал Рабочую группу

по стоматологической амальгаме

(DATT), которая представляет ин-

тересы стоматологического со-

общества и пациентов, обеспечи-

вая UNEP точной и актуальной ин-

формацией о стоматологической

амальгаме.

Все это время группа DATT вела

активную работу, участвуя в разно-

образных совещаниях, включая

INC1 (http://hqweb.unep.org/hazardoussub-

stances/Mercury/Negotiations/INC1/ta-

bid/3324/Default.aspx), а также сотруд-

ничая с ассоциациями-членами

FDI и другими международными

организациями (например, IADR,

IDM, IFDEA, ISO, ВОЗ); благодаря Ра-

бочей группе заинтересованные

стороны получали всеобъемлю-

щую информацию о стоматологи-

ческих реставрационных материа-

лах, в частности – стоматологиче-

ской амальгаме. Вторая сессия пе-

реговоров по выработке запрета на

использование ртути (INC2) про-

ходила в японском городе Чиба с

24 по 28 января текущего года

(http:// hqweb.unep.org/hazardo-

ussub-stances/Mercury/Negotia-

tions/INC2/tabid/3468/language/en-

US/Default.aspx).

FDI участвовала в совещании

INC2 и имела возможность актив-

но заявить о своей позиции на

брифингах и переговорах, касав-

шихся стоматологической амаль-

гамы. В ходе подготовки к INC2 Ра-

бочая группа DATT приняла уча-

стие в работе Генеральной Ассамб-

леи на Конгрессе FDI в Сальвадо-

ре-да-Байя в сентябре 2010 г. Рабо-

чая группа внесла предложение,

которое было принято 84% участ-

ников Генеральной Ассамблеи; в

соответствии с этим предложени-

ем официальная позиция Федера-

ции заключается в том, что «стома-

тологическая амальгама является

безопасным и высокоэффектив-

ным реставрационным материа-

лом». В контексте этого заявления

FDI призывает правительства «уси-

лить работу по эффективной про-

филактике кариеса и по реализа-

ции связанных с такой профилак-

тикой просветительских и меди-

цинских программ. Эта работа

должна быть согласована с усилия-

ми стоматологов по надлежащему

ведению пациентов, что в совокуп-

ности должно привести к сокра-

щению использования реставра-

ционных материалов, включая и

стоматологическую амальгаму. Та-

кие меры позволят обеспечить оп-

тимальное стоматологическое

здоровье, особенно среди пациен-

тов в экономически неблагополуч-

ных регионах, наиболее нуждаю-

щихся в лечении».

Переход к профилактической

модели стоматологической помо-

щи и связанной с таким подходом

реализацией широкого спектра

программ оздоровления населе-

ния является целью Глобальной

инициативы FDI по кариесу

(www.fdiworldental.org/content/glo

bal-caries-initiative), возглавляемой

стоматологами инициативы по

утверждению новой парадигмы

лечения кариеса.

Послание временного исполнительного директора FDI

FDI осознает, что ее глобальная стратегиядолжна работать на уровне как регионов,так и отдельных стран.В контексте этой потребности Федерациястремится работать с региональными ор-ганизациями, переводя принципы своейглобальной стратегии в соответствующиеспецифике конкретных регионов практи-ческие подходы к лечению и профилакти-ке стоматологических заболеваний и тем

самым воплощая стремление к улучшениюстоматологического здоровья населениявсей планеты.Представители Совета FDI, отдельные со-трудники Федерации, Исполнительный ко-митет ARO и ее региональные вице-прези-денты приняли участие в двухдневномсимпозиуме, во время которого они кри-тически рассмотрели и оценили текущуюполитику и программы FDI, а также меж-

правительственных и неправительствен-ных организаций, проводящих в Африкеработу в сфере стоматологического здо-ровья. ARO помогла провести среди афри-канских национальных стоматологиче-ских ассоциаций опрос, направленный навыявление их потребностей. Цель симпо-зиума заключалась в выработке плана поусилению и концентрации работы FDI иARO в Африке.

Симпозиум дал весьмаположительные резуль-таты; в настоящее времяFDI и ARO готовят отчето нем, а также состав-ляют трехлетний планработы. Целью предло-женной ARO стратегииявляется «усиление про-паганды здорового образа жизни и про-филактики заболеваний в контексте меж-дисциплинарного подхода и с упором натакие неконтагиозные состояния, как ка-риес, заболевания пародонта и онкологи-ческие заболевания». Федерация выража-ет благодарность Южно-Африканской

стоматологической ассоциации, высту-пившей в качестве принимающей сторо-ны симпозиума.Более подробная информация о стратегииохраны стоматологического здоровья вАфрике вскоре будет опубликована на сай-те FDI.

Участники симпозиума «Стратегия охраны стоматологического здоровья вАфрике».

Симпозиум «Стратегия охраны стоматологического здоровьяв Африке» прошел 29 и 30 октября 2010 г.

Африканская региональная организация FDI (ARO) провела встречу в Дурбане (Южная Африка)

Межправительственная комиссия по переговорам в рамках ПрограммыООН по окружающей средеFDI принимает участие во Второй сессии в Японии

fdi

fdi

fdi

Russian Edition Worldental Communique 9

О КонгрессеНасыщенная и разнообразная

научная программа вкупе с госте-

приимством мексиканцев, несо-

мненно, сделают следующий Еже-

годный всемирный стоматологи-

ческий конгресс FDI уникальным

мероприятием. Остроактуальные

доклады познакомят вас с новей-

шими разработками и тенденция-

ми, а также позволят лучше понять,

в каком направлении движется на-

ша профессия. Неудивительно, что

компании-производители стома-

тологических товаров и их ди-

стрибьюторы оценили огромный

потенциал мероприятия и, впер-

вые в истории FDI, забронировали

более 95% выставочных площадей

уже к ноябрю. В выставочных залах

вы сможете познакомиться с по-

следними достижениями в области

технологий и самыми современ-

ными товарами, которые помогут

вам достичь новых профессио-

нальных высот.

О МексикеПервоклассная инфраструктура

Мехико и его космополитичность –

вот что делает этот город уникаль-

ным и полным самых разнообраз-

ных возможностей. Вот вы пробуе-

те текилу в традиционной кантине,

а вот уже танцуете на модной дис-

котеке или смакуете блюдо, приго-

товленное одним из знаменитых

шеф-поваров в районе Поланко!

С вашей стороны будет большой

ошибкой приехать в Мексику и не

воспользоваться всем разнообра-

зием ее культурной и обществен-

ной жизни. Богатая история стра-

ны, впитавшая в себя наследие

многих народов, включая индей-

цев майя и ацтеков, позволяет со-

вершить путешествие во времени и

открыть для себя самобытные обы-

чаи легендарных этносов. Неуди-

вительно, что в Мехико больше му-

зеев, чем в любом другом городе

мира! Менее чем за час вы добере-

тесь из столицы до удивительных и

прекрасно сохранившихся пира-

мид Теотиуакана и даже, возможно,

совершите восхождение на одну из

них. Конкистадоры (испанские за-

воеватели) правили Мексикой на

протяжении трех столетий вплоть

до провозглашения независимо-

сти страны 16 сентября 1810 г. Эта

дата, известная как «Эль Грито»,

торжественно и пышно отмечает-

ся по всей Мексике; нам повезло,

что Конгресс будет проходить

именно в эти дни.

Если такие названия, как Юка-

тан, Канкун или Кабо Сан Лукас,

для вас – не пустые слова, то вы, не-

сомненно, продлите свое пребыва-

ние в Мексике и не ограничитесь

пребыванием в ее столице, а от-

правитесь открывать для себя ее

историю, золотые пляжи и разно-

образие флоры и фауны. Мы уже

приготовили для вас несколько

экскурсий до и после Конгресса;

кроме того, наше местное бюро пу-

тешествий будет радо предложить

вам индивидуальную программу

отдыха.

Итак, надеемся встретиться с ва-

ми в Мехико с 14 по 17 сентября;

станьте участником главного сто-

матологического мероприятия

2011 г.!

• Международный сайт: www.fdi-worldental.org/congress/introduc-tion-0

• Местный сайт: http: //fdi2010.org• Международный адрес Конгрес-

са: [email protected]• Местный адрес Конгресса:

[email protected]

Краткие новости

МЕХИКО-2011

После ознакомления с презента-

циями городов-претендентов на

проведение Конгресса 2013 г. Со-

вет обсудил кандидатуры в рамках

специального заседания в Сальва-

доре-да-Байя. Результатом стал вы-

бор Сеула (Корея), который будет

принимать у себя Конгресс с 29 ав-

густа по 1 сентября 2013 г. Допол-

нительная информация будет

вскоре размещена на сайте Кон-

гресса FDI.

FDI объявляет о месте проведенияКонгресса AWDC2013 г.

Французская стоматологиче-ская ассоциация (ADF) отмети-ла сороковой день рождения вовремя своего Ежегодного кон-гресса, проходившего с 23 по 27ноября в Париже.

Передовая научная программа и

обширная экспозиция, привлекаю-

щая более 25 тыс. участников со

всего мира, делает Конгресс ADF

крупнейшим в Европе мероприяти-

ем в области стоматологии. Кон-

гресс ADF – это уникальная воз-

можность общения и обмена опы-

том для франкоговорящих стома-

тологов из Америки, Европы, Азии

и Ближнего Востока.

FDI воспользовалась этой воз-

можностью, чтобы обратиться к ве-

дущим специалистам мира и рас-

сказать им о миссии Федерации –

содействии оптимальному стома-

тологическому здоровью населе-

ния всеми возможными способами,

включая проведение ежегодных

всемирных стоматологических

конгрессов.

ADF пригласила доктора Roberto

Vianna, Президента FDI, выступить

на церемонии открытия; обратив-

шись к собравшимся на превосход-

ном французском, он подчеркнул

важность роли, которую ADF и

франкоговорящие стоматологи иг-

рали в деятельности FDI на протя-

жении 100 лет ее существования,

включая их участие в конгрессах

FDI и в самом учреждении Федера-

ции.

Доктор Patrick Hescot и доктор

Joёl Trouillet, оба – Генеральные

секретари ADF, а также, соответ-

ственно, Советник FDI и член Ко-

митета FDI по образованию, яв-

ляют собой отличный пример ус-

пешной совместной деятельности

FDI и ADF.

Доктор Patrick Hescot, доктор Roberto Vianna, Президент FDI, и доктор Joёl Trouillet. Пирамида солнца, Теотиуакан, Мексика (DTI/ фото Дмитрия Рухленко).

AD

Французская стоматологическая ассоциация(ADF) – 40 лет работы на благо людей

Об из да те леИз да тельFDI World Dental FederationTour de Cointrin, Avenue Louis Casai 84,Case Postale 31216 Cointrin – Genève, Switzerland (Швей ца рия)Тел.: +41 22 560 81 50Факс: +41 22 560 81 40Ад рес элек трон ной поч ты: [email protected]Сайт: www.fdiworldental.org

Ко ор ди на тор FDI по свя зямAimee DuBrule

«FDI Worldental Communiqué» из да ет -ся Ме ж ду на род ной сто ма то ло ги че -ской фе де ра ци ей (FDI). Дан ный ин -фор ма ци он ный бюл ле тень и всеопуб ли ко ван ные в нем ста тьи и ил -лю ст ра ции за щи ще ны ав тор скимпра вом. Лю бое их ис поль зо ва ние безпред ва ри тель но го пись мен но го со-г ла сия ре да к то ра или из да те ля за пре -ще но и пре сле ду ет ся по за ко ну.

fdi

fdi

fdi

AD

Значительную часть заболеваний полости

рта составляют заболевания пародонта, раз-

витие которых начинается с явлений гинги-

вита.

При воспалительных заболеваниях слизи-

стой оболочки полости рта (стоматитах) и

губ; травматических поражениях: прикусыва-

ние щек, губ; прорезывании зубов мудрости

пациенты испытывают выраженный диском-

форт и боль

При использовании вновь изготовленной

съемной ортопедической конструкции у па-

циентов может возникать ощущение диском-

форта во время приема пищи на слизистой

оболочке полости рта

Лекарственные средства для лечения забо-

леваний слизистой оболочки полости рта

должны оказывать антисептическое, раноза-

живляющее, местноанестезирующее (боле-

утоляющее) и противовоспалительное дей-

ствие, а также не оказывать аллергического,

токсического или раздражающего действия

Гель Камистад® необходимо наносить на

поврежденные и/или воспаленные участки

слизистой оболочки полости рта и втирать

легкими массирующими движениями. Гель

Камистад® наносят на поврежденные участки

3 раза в сутки. Камистад® следует использовать

до исчезновения симптомов заболеваний

Настойка цветков ромашки

обладает противовоспалитель-

ными, антисептическими и ра-

нозаживляющими свойствами

Лидокаина гидрохлорид ока-

зывает длительное местноане-

стезирующее действие

Гелевая основа препарата

Камистад® обеспечивает хоро-

шую фиксацию на слизистой

оболочке; оказывает дополни-

тельное охлаждающее дей-

ствие; дает возможность точеч-

ного применения

Гель Камистад®, предназначенный для лечения заболеваний слизистой обо-

лочки полости рта, содержащий настойку цветков ромашки и лидокаина гид-

рохлорид, оптимально подходит для лечения заболеваний слизистой оболоч-

ки полости рта.

В 1 г геля Камистад® содержится 20 мг лидокаина гидрохлорид и настойка

цветков ромашки (1:5,5) – 200 мг

Гель Камистад® оказывает быстрый и продолжительный обезболивающий

эффект, уменьшает клинические признаки воспаления, ускоряет заживление и

предупреждает инфицирование ран

Слизистая оболочка в послеоперационной

области гиперемирована, отечна, болезненна.

Пациенты могут жаловаться на чувство дис-

комфорта слизистой оболочки полости рта

Использование брекет-системы приводит к

возникновению в тканях пародонта участков

«напряжения», несоблюдение правил гигиены

способствует возникновению заболеваний

слизистой оболочки полости рта

10 Клиническая практика Russian Edition

Алгоритм применения геля Камистад® в практике врача-стоматолога

Терапевтическая стоматология

Ортопедическая стоматология

Хирургическая стоматология

Ортодонтия

Терапевтическое действие

Способ применения

11Новости индустрииRussian Edition

28 апреля 2011 г. в ресторане«Пушкинъ» состоялся пресс-зав-трак российского представи-тельства Nobel Biocare – миро-вого лидера в области имплан-тологии и эстетической стома-тологии. Генеральный дирек-тор по России и странам СНГNobel Biocare Russia АлександрСмирнов подвел итоги между-народной выставки «Dental Salon 2011» и представил по-следние инновационные разра-ботки компании.

Беседа получилась оживленной и

очень насыщенной. Ведь были за-

тронуты по-настоящему острые во-

просы, связанные в целом с развити-

ем отрасли и уровнем квалификации

специалистов, сервиса в клиниках.

Nobel Biocare, как лидер в области

имплантологии, всегда отвечает на

запросы времени. В рамках IDS

2011 Nobel Biocare представила но-

вейшее программное обеспечение

NobelClinician и усовершенствован-

ную систему NobelGuide. Теперь

стоматологи из разных уголков ми-

ра смогут проводить совместные

операции, обмениваться информа-

цией благодаря интернет-модулю

NobelConnect, встроенному в систе-

му NobelClinician. Расширятся также

возможности в области 3D-диагно-

стики и имплантации по шаблону.

Кроме того, были проанонсирова-

ны три product launch, намеченные

на вторую половину 2011 г.

– Восстановление зубов за 1,5 ч –

это реальность, – считает Александр

Смирнов, – 3D-технологии просто

незаменимы в современной стома-

тологии и выводят ее на совершенно

иной качественный уровень.

Очевидно, рынок стоматологиче-

ских услуг подошел к этапу актив-

ного развития цифровых техноло-

гий и, по словам Александра Смир-

нова, CAD/CAM уже сейчас заняли

место основного тренда:

– В частности, эту тенденцию от-

разила IDS – тема CAD/CAM занима-

ла ведущее место на выставке. При

этом надо понимать, что во Фран-

ции и Испании проникновение ком-

пьютерных технологий на рынок

составляет 10–20%, у нас же процент

таких операций минимален.

Наибольший же отклик у участ-

ников встречи вызвал вопрос о со-

стоянии отрасли в целом. По мне-

нию Александра Смирнова, за по-

следние 5–7 лет наш рынок изме-

нился незначительно, о чем свиде-

тельствуют выставки, проходящие в

России.

– Необходимо совместными уси-

лиями стимулировать развитие

профессионального сообщества.

Потенциал российского рынка сто-

матологии, и имплантологии в

частности, высок, поэтому компа-

ния не перестает прикладывать мак-

симальные усилия для развития и

повышения уровня квалификации

наших специалистов.

В 2011 г. Nobel Biocare Russia за-

пускает уникальный образователь-

ный проект Nobel Biocare Travel

Club, который позволит стоматоло-

гам еще больше повысить свой уро-

вень. Основой проекта станут меж-

дународные образовательные кур-

сы, главное отличие которых –

обучение у самых известных миро-

вых светил имплантологии, таких

как Эрик Ван Дорен, Мауро Фрадеа-

ни, Саша Джованович, Офир Фро-

мович, Иньяки Гамборена, Патрик

Палаччи и Франк Ренуар.

– Время ликбеза прошло. Тем, кто

хочет работать в премиум-сегменте,

нужно понимать значимость обра-

зования и стремиться повышать

свою квалификацию. И мы даем та-

кую возможность для наших рос-

сийских специалистов через Nobel

Biocare Travel Club и надеемся, что

через 5–10 лет они сами начнут за-

ниматься своим образованием, в

частности посещая курсы загранич-

ных специалистов, – отметил Алек-

сандр Смирнов.

AD

Инновационные разработки в области имплантологии от компании Nobel Biocare

DT

По мерке природыВ случае биологических ортопе-

дических конструкций распреде-

ление контактных точек не яв-

ляется, как в других концепциях

окклюзии, фиксированным. Благо-

даря концепции Vita BLP можно

сохранить индивидуальные осо-

бенности зубочелюстного аппара-

та пациента. При этом концепция

Vita BLP является и четким руко-

водством к действию – в силу того,

что она основана на постоянно

соблюдаемых самой природой

принципах, оставляющих место

для индивидуальных вариаций.

Движения челюстей человека при

пережевывании пищи или разго-

воре направляются не зубами, а

нервно-мышечными импульсами,

возникающими на уровне коры го-

ловного мозга или его подкорки.

Эти наблюдения, сделанные мно-

гими учеными уже много лет на-

зад, дают концепции Vita BLP ре-

шающее преимущество перед дру-

гими теориями окклюзии, по-

скольку принципы и законы при-

роды универсальны и могут при-

меняться в любой области зубного

протезирования.

Принципы устройствазубного аппарата человека

Клинический и функциональный

анализ более 100 интактных зубо-

челюстных аппаратов позволил вы-

явить ряд общих закономерностей.

Само наличие в каждой возрастной

группе интактных зубочелюстных

аппаратов без признаков или почти

без признаков стираемости зубов

говорит о том, что физиологиче-

ские движения нижней челюсти на

самом деле способствуют сохране-

нию морфологии естественных зу-

бов. Естественная, здоровая физио-

логия не приводит к разрушению

зубов, а наоборот, позволяет сохра-

нить их естественную морфологию

в течение всей жизни. Все физиоло-

гические движения нижней челю-

сти, возникающие, например, при

разговоре, пережевывании и глота-

нии пищи, пении, зевании, сглаты-

вании слюны, мимике и т.п., сохра-

няют морфологию зубов и их при-

родную функциональную эффек-

тивность (рис. 1–3).

Анализ естественных зубоче-

люстных аппаратов также выявил

высокую степень индивидуально-

сти и свободы окклюзии с точки

зрения контакта верхней и нижней

челюстей, особенно изнутри. Нали-

чие обширных свободных участков

и отсутствие сильных бугорково-

фиссурных контактов зубов-анта-

гонистов особенно характерно для

премоляров. Усиление контактов

наблюдается только после 2-го пре-

моляра и в области 1-го моляра;

контакты снова ослабляются в обла-

сти 2-го моляра, где могут присут-

ствовать лишь 3, 2 или даже 1 кон-

такт. Максимальное число контак-

тов и их смещение в направлении

язычной поверхности зубов, а так-

же непрерывные контакты ABC

(рис. 4–5) нехарактерны для есте-

ственных зубных рядов.

Физиологические движениянижней челюстиПережевывание и глотаниепищи

Характерные кривые жевания,

впервые зарегистрированные

CH.H.Gibbs и H.C.Lundeen, а затем не-

однократно наблюдавшиеся другими

исследователями, например W.B.Fre-

esmeyer, M.Hofmann, P.Pröschel и

H.Hayasaki, показывают, что в процес-

се пережевывания пищи изменение

кривых не возникает. Жевательные

движения нижней челюсти совпа-

дают лишь в пределах примерно

1 мм. При пережевывании пищи

(равно как и при других перечислен-

ных физиологических движениях

нижней челюсти) возникновения

контактов не происходит.

Зубы обладают высокой тактиль-

ной чувствительностью. Эта чув-

ствительность позволяет нижней

челюсти совершать каждое стан-

дартное жевательное движение в

пределах физиологической окклю-

зии. Более грубые частицы пищи

между зубными рядами вообще пол-

ностью исключают возникновение

контактов, не оставляя возможно-

сти для сбалансированной окклю-

зии, группового ведения или резцо-

во-клыкового пути.

Только тогда, когда пища между

зубами становится достаточно мяг-

кой для того, чтобы могли возник-

нуть контакты, жевательные движе-

ния нижней челюсти начинают сов-

падать в пределах упомянутого

1 мм. Теперь пища уже не перемалы-

вается простым «шарнирным» дви-

жением челюсти; возникает другое

движение, состоящее из нескольких

различных последовательных эле-

ментов. При движении Беннета в

пределах 0,3–0,5 мм рабочие бугор-

ки перемещаются относительно

друг друга, перемалывая пищу; не-

рабочие бугорки совершают пере-

мещение вслед за ними, сдвигая пи-

щу. С рабочей стороны нижняя че-

люсть и, соответственно, мыщелок

достигают конечной позиции рань-

ше противоположной стороны че-

люсти, а зубы на рабочей стороне

движутся (вместе с челюстью) впе-

ред и к центру с небольшим смеще-

нием вверх и/или вниз. Противопо-

ложная сторона челюсти в это вре-

мя совершает направленное обрат-

но движение, спереди назад и в сто-

рону, также с некоторым смещени-

ем вверх и/или вниз. Незадолго до

возникновения контакта в мышеч-

ных импульсах смыкающей муску-

латуры возникает пауза. Посред-

ством рефлекторной антагонисти-

ческой активности размыкающей

мускулатуры в значительной степе-

ни предотвращается возникнове-

ние контакта в центральной пози-

ции, а любой уже возникший кон-

такт устраняется за доли секунды

(примерно за 120 мс).

При проглатывании пищи или

слюны контакты возникают, но то-

же только в физиологическом цент-

ральном положении: размер кон-

тактов составляет менее 1 мм. Воз-

никающие при глотании контакты

имеют несколько большую продол-

жительность – около 1 с, после чего

контакт снова прекращается.

Типичное жевательное движение,

как в случае полностью сохранных

зубных рядов, так и в случае наличия

ортопедической конструкции (рис.

6), начинается с открывания челю-

Russian EditionДостижения индустрии12

AD

Концепция природыКонцепция биологических ортопедических конструкций компании VITA (Vita BLP) является единственной теорией окклюзии, созданной на основеизучения естественных особенностей окклюзии человека и учитывающейстатические и динамические принципы взаимодействия естественныхзубных рядов

Доктор Eugen End, Вайнгартен (Германия)

Физиологическая окклюзия обладает 6 характеристиками:

1. Практически однородные и одновременно возникающие контакты в области же-вательных зубов демонстрируют типичное распределение с индивидуальнымиотклонениями в допустимых пределах

2. В среднем на 1 квадрант приходится 10 контактов с допустимыми изменения-ми этого числа в пределах от 6 до 14

3. Контакты возникают главным образом на внутренних покатых поверхностях ра-бочих бугорков, но также и на их вершинах

4. На резцовые края приходится меньшее количество контактов

5. На внутренних покатых поверхностях нерабочих (сдвигающих) бугорков такженаблюдается меньшее количество контактов

6. Контакты зубов фронтальной группы – как всех, так и некоторых из них – могутвозникать равномерно и практически одновременно с контактами жевательныхзубов. Контакты (в среднем 5 контактов) зубов фронтальной группы обычно бы-вают слабыми

Рис. 1. Верхняя челюсть пациентки в возрасте 25 лет. Рис. 2. Нижняя челюсть той же пациентки в возрасте 30 и 50 лет.

Russian Edition Достижения индустрии 13

сти с моментальным разделением

верхнего и нижнего зубных рядов и

ее перемещением сначала практиче-

ски перпендикулярно вниз, а затем

со сдвигом к рабочей стороне. Смы-

кающее движение при разных углах

входа в него всегда завершается в

центральном положении с возник-

новением контактов или без них

(рис. 7). При интактном зубочелюст-

ном аппарате физиологическое

центральное положение окклюзии

совпадает с привычным бугорково-

фиссурным контактом зубов-антаго-

нистов. В рамках цикла пережевыва-

ния пищи контакт зубов не имеет

никакого функционального смысла,

поскольку при его возникновении

перемалывание и перемещение пи-

щи прекращается; человеку в такой

ситуации пришлось бы пережевы-

вать пищу так, как это делают жвач-

ные животные. Такие движения, од-

нако, не возникают. Физиологиче-

ская центральная окклюзия является

единственным связанным с возник-

новением контактов положением

нашего зубного аппарата и, следова-

тельно, наших артикуляторов.

Эти наблюдения позволяют сде-

лать вывод, что любые движения

нижней челюсти, возникающие во

время контакта зубов, являются не-

физиологическими.

Речь, смех и мимикаИзучение естественных здоровых

зубных рядов во всех возрастных

группах показывает, что помимо фи-

зиологических движений, возникаю-

щих при пережевывании и глотании

пищи, любые другие физиологиче-

ские движения нижней челюсти,

происходящие при разговоре, смехе

и мимических движениях лица, так-

же не приводят к стираемости зубов.

Нефизиологические движениянижней челюсти

Только нефизиологические, пара-

функциональные, движения ниж-

ней челюсти вызывают стираемость

зубов – большей или меньшей сте-

пени, всех зубов или отдельных

групп, частичной или полной абра-

зии всего зубного аппарата, в зави-

симости от конкретного «непра-

вильного» движения челюсти.

Парафункциональными являются

движения челюсти при контакте зу-

бов. Эти движения, однако, не

обусловливаются зубным ведением,

а индуцируются центральной нерв-

ной системой на уровне коры го-

ловного мозга или его подкорки.

В управлении нервно-мышечной

системой участвует множество фак-

торов. Ввиду своей анатомической

формы и расположения зубы чело-

века оказывают на эту систему

определенное влияние, но далеко

не являются решающим фактором.

РезюмеЖесткие догмы индуктивных, ис-

кусственно созданных теорий ок-

клюзии полностью разрушаются

под напором выводов, которые

можно сделать из анализа есте-

ственного, здорового, интактного

зубочелюстного аппарата.

Онтогенез окклюзии допускает

индивидуальные отклонения и осо-

бенности, однако в целом следует

естественным принципам физио-

логической окклюзии. Эти принци-

пы не являются жесткими законами,

а представляют собой общие усло-

вия, подчиняющиеся определен-

ным правилам и обеспечивающие

определенную же свободу. В ходе

эволюции нашей жевательной си-

стемы взаимодействие формы и

функции привело к возникновению

физиологической окклюзии и фор-

мированию физиологических дви-

жений нижней челюсти.

Придя к выводу, что:

• стираемость зубов является пато-

логией, а не физиологической

нормой (что подтверждается пол-

ным или почти полным отсут-

ствием у многих пациентов само-

го разного возраста стертых зу-

бов);

• необходимо полное понимание

физиологических движений ниж-

ней челюсти;

• направляемые зубами движения

нижней челюсти нефизиологич-

ны, на эти движения влияют не

только зубы, но и нервно-мышеч-

ная система;

AD

Рис. 3. Верхняя челюсть в возрасте 70 лет. Рис. 4. Контакты при физиологической окклюзии; пациент в возрасте 36 лет.

DT стр. 14

Russian EditionДостижения индустрии14

AD

• наша жевательная система рабо-

тает практически без возникнове-

ния зубных контактов – мы выхо-

дим на совершенно новый и ранее

недостижимый уровень понима-

ния статической и динамической

окклюзии.

Концепция природы формирова-

лась миллионы лет. В случае есте-

ственного зубного аппарата челове-

ка мы наблюдаем:

• отсутствие максимального бугор-

ково-фиссурного контакта зубов-

антагонистов;

• наличие контактных пунктов

между соседними зубами;

• отсутствие лингвальной окклю-

зии и контактов ABC.

С точки зрения физиологии не

имеет смысла выполнять движения

нижней челюсти, связанные с рез-

цово-клыковым или групповым ве-

дением, на артикуляторе или в по-

лости рта, поскольку физиологиче-

ские движения нижней челюсти на-

правляются только нервно-мышеч-

ной системой. Соответственно, в

случае ортопедических конструк-

ций не следует выполнять нефизио-

логические, вызванные зубным ве-

дением движения; значимостью

обладают лишь движения размыка-

ния и смыкания челюстей из цент-

рального положения в контексте

жевательных движений.

Неотъемлемое преимущество за-

ключается в том, что статическая и

динамическая окклюзия, соответ-

ствующая описанной в настоящей

статье философии природы, не из-

меняется в любом случае – при пол-

ных или частичных протезах, съем-

ных ортопедических конструкциях

и протезировании с опорой на им-

плантаты, а также при сочетании

всех перечисленных видов проте-

зирования.

Главная проблема, сбивавшая с

толку поколения студентов, стома-

тологов и техников, заключается в

глубоких противоречиях между

подходами разных школ к лечению

окклюзии. Обоснованность теоре-

тических постулатов резко контра-

стирует с невозможностью их

последовательного применения на

практике. В области ортопедии фи-

лософия природы проявляется в

форме концепции Vita BLP. Биоло-

гические ортопедические кон-

струкции – это не искусственно

созданная теория, а естественная

концепция на основе анализа нату-

рального, здорового и интактного

зубочелюстного аппарата человека,

сформировавшегося в ходе эволю-

ции; концепция, вот уже почти

20 лет успешно применяемая в кли-

нической практике.

Биография• 1977 г. – выпускной экзамен, док-

торская степень и апробация.

• 1980 г. – создание собственной сто-

матологической клиники в Вайн-

гартене (Обершвабен, Германия).

• Проведение курсов повышения

квалификации в Германии и за ру-

бежом.

• Проведение практических курсов

по физиологической окклюзии

применительно к постоянным ор-

топедическим конструкциям,

протезированию с опорой на им-

плантаты, частичным и полным

зубным протезам; проведение се-

минаров с демонстрацией лече-

ния пациента с полной адентией

обеих челюстей.

• Разработка протезов VITA PHY-

SIODENS ANTERIOR и POSTERIOR.

Написание ряда статей о есте-

ственном зубном аппарате и ортопе-

дических конструкциях в свете фи-

лософии природы, публикация кни-

ги «The Physiological Occlusion of Hu-

man Dentition – Diagnosis & Trea-

tment», издание на английском язы-

ке: Verlag Neuer Merkur GmbH, ISBN 3-

937346-36-8 ISBN 978-3-937346-36-6.

• Создание DVD «BIO-logical Pro-

sthetics» – интерактивного 3-часо-

вого DVD на четырех языках, по-

священного концепции Vita BLP и

ее применению при создании

полных зубных протезов.

• 2008 г. – разработка учебной мо-

дели Universalschulmodell frasaco.

ВНИМАНИЕ! Пожалуйста,указывайте первоисточник!Первоисточник: Periodical DZW Zahntechnik Issue 1–2/2011, Germany

Мы будем благодарны за получе-ние экземпляра любой перепечат-ки данного материала.

Dr. Eugen EndBurachstr. 988250 Weingarten/Germany (Германия)Тел. +49 (0) 751 46327Факс +49 (0) 0751 49436Мобильный телефон +49 (0) 160 960407 [email protected]


Рис. 5. Внутриротовой вид окклюзии. Рис. 6. Цикл жевания пациента с полностью со-хранными зубными рядами и пациента с зубнымипротезами.

Рис. 7. Цикл жевания по Gibbs и Lundeen.

DT стр. 13

VITA Zahnfabrik H. RauterGmbH & Co. KGБазирующаяся в городе Зекинген (Герма-ния) компания VITA Zahnfabrik H. RauterGmbH & Co. KG вот уже 85 лет, соблюдаявысочайшие стандарты, разрабатывает,выпускает и продает инновационные ре-

шения в области зубного протезирова-ния; с самого начала своего существова-ния она зарекомендовала себя как нова-торская и пользующаяся авторитетомкомпания. Например, шкала оттенков VITA во всем мире признана эталонной.Всеобъемлющим ассортиментом товарови услуг компании VITA Zahnfabrik поль-

зуются потребители в 120 странах мира.В этот ассортимент входят цифровые си-стемы подбора цвета, акриловые и кера-мические зубы, материалы для облицов-ки и изготовления каркасов, стоматоло-гическое оборудование, а также широкийспектр услуг и программ обучения.

Russian Edition Клиническая практика 15

Контактная информация

AD

В структуре стоматологических

заболеваний болевые синдромы за-

нимают абсолютно преобладающее

место. Наряду с пароксизмальными

болями в орофасциальной области,

обусловленными воспалительными,

дегенеративными и другими при-

чинами, столь же часто встречаются

и хронические. Лицевая боль (про-

зопалгия) является одной из наибо-

лее часто встречаемых форм боле-

вых синдромов в стоматологии. До-

статочно большое разнообразие

причин и механизмов формирова-

ния различных болевых синдромов

затрудняет подчас точность диагно-

стики. В настоящее время остается

актуальной роль симптоматиче-

ской терапии, т.е. воздействия на

собственно болевые ощущения, тем

более что именно боль является са-

мой частой и дезадаптирующей жа-

лобой. Ведущее место в проблеме

лицевой боли принадлежит как

хроническим, так и пароксизмаль-

ным прозопалгиям, являющимся

камнем преткновения для правиль-

ной диагностики заболевания и

подбора соответствующей терапии.

Стоматологи-ортопеды, протези-

сты достаточно часто сталкиваются

с проблемой миофасциального бо-

левого синдрома лица, подчас при-

нимая ее за пароксизмальную боль

при тригеминальной невралгии.

Однако что же из себя представляет

миофасциальный болевой синдром

лица – МФБСЛ (иногда протекаю-

щий с дисфункцией височно-ниж-

нечелюстного сустава)?

МФБСЛ – наличие дискомфорта

или болевых ощущений в области

жевательных мышц, перикраниаль-

ных мышц головы, шеи; ощущение

ограниченности в движениях ниж-

ней челюсти; ощущение щелчка в

области височно-нижнечелюстных

суставов, нарушения степени под-

вижности нижней челюсти; нали-

чие боли в жевательных мышцах

(наиболее часто поражающихся);

ощущение состояния спазма мышц

челюсти в открытом или закрытом

положениях.

В лечении описанных болевых

синдромов лица, требующих тща-

тельного дифференцирования со

стоматологической болью, приме-

няются препараты различных групп,

прошедшие не одно клиническое ис-

пытание и проверенные временем.

Чаще всего в амбулаторных условиях

препаратами выбора являются несте-

роидные противовоспалительные

препараты (НПВП). К настоящему

времени сложились устойчивые тра-

диции, принципы оценки и выбора

наиболее эффективного препарата.

Во всех случаях выбор оптимального

препарата основывается на соотно-

шении «безопасность/эффектив-

ность». Среди многообразия НПВП

особое внимание заслуживает декс-

кетопрофен (Дексалгин®25) – совре-

менный оригинальный лекарствен-

ный препарат, обладающий выра-

женным анальгетическим действием.

Механизм действия основывается на

уменьшении синтеза простагланди-

нов вследствие подавления цикло-

оксигеназной системы.

Нами изучалась эффективность

препарата Дексалгин®25 у 45 боль-

ных, обратившихся в стоматологи-

ческие поликлиники с МФБСЛ.

После приема препарата обезболи-

вающий эффект наступал через

20–30 мин и сохранялся от 6 до 8 ч.

Лечение в течение 5 дней сопро-

вождалось регрессом болевого син-

дрома со снижением интенсивно-

сти боли по визуально-аналоговой

шкале (ВАШ) с 6,2 до 3,9 балла.

У всех больных возрос объем ак-

тивных движений нижней че-

люстью, уменьшилась болезнен-

ность зон триггерных точек. Ука-

занный препарат отвечает всем

требованиям, предъявляемым к

«идеальному» анальгетику: быстрая

абсорбция в желудке и кишечнике;

создание пиковых концентраций в

плазме; относительно короткий пе-

риод полувыведения и вместе с тем

продолжительное действие; мини-

мальный спектр побочных эффек-

тов. Эти факты являются очень важ-

ными с точки зрения выбора наи-

более оптимального НПВП для

лечения хронических болевых син-

дромов лица, особенно в амбула-

торных условиях. Следует отме-

тить, что быстрота развития и вы-

раженность анальгетического эф-

фекта декскетопрофена при прие-

ме внутрь в лечении болевых син-

дромов в области лица, связанных с

мышечным компонентом, позво-

ляют рекомендовать его в качестве

альтернативы использования инъ-

екционных форм НПВП.

Несмотря на отсутствие прямого

влияния на психологические осо-

бенности пациентов с хронической

болью, такая терапия существенно

улучшает качество их жизни. Обес-

печение стойкого и выраженного

анальгетического эффекта в боль-

шинстве случаев является обяза-

тельным компонентом в лечении

больных с МФБСЛ. Поэтому

включение препарата Дексалгин®25

в комплексную терапию больных с

МФБСЛ является, несомненно,

оправданным.

Применение декскетопрофена в терапии миофасциальногоболевого синдрома лица в амбулаторных условияхМ.Н.Шаров, О.Н.ФищенкоМосковский государственный медико-стоматологический университет

DT

Ваше контактное лицо:Maria FridmanТел. + 49 (0) 7761 562 295Факс + 49 (0) 7761 562 281

Электронная почта: [email protected]Сайт: www.vita-zahnfabrik.com

DT

Russian EditionИнтервью16

МАЙАМИ, США: высококласс-

ный профессионал, обладающий

более чем 17-летним опытом рабо-

ты в сфере эстетической стомато-

логии, доктор Sushil Koirala утвер-

ждает, что технологии обязательно

должны служить улучшению здо-

ровья и ни в коем случае не приво-

дить к его ухудшению. Его протокол

минимально инвазивной эстетиче-

ской стоматологической помощи

(MiCD) основан на сознательном

подходе, законах природы и хоро-

шо изученных технологиях, дей-

ствительно учитывающих долго-

срочные потребности пациента и

вопросы сохранения его здоровья.

Доктор Koirala, являющийся ос-

нователем Непальской академии

эстетической стоматологии и Юж-

но-Азиатской академии эстетиче-

ской стоматологии, сочетает фило-

софию своего протокола MiCD с

этикой, результатами научных ис-

следований и тем, что можно на-

звать ведическим, или целостным,

подходом к стоматологии.

Обеспокоившись быстрым разви-

тием разнообразных эстетических

процедур, доктор Koirala задался во-

просом, направлены ли многие из

них на улучшение здоровья пациен-

тов или же лишь способствуют бы-

строму «наведению блеска» вне за-

висимости от долгосрочных по-

следствий подобных вмешательств.

Годы практической работы привели

его к созданию руководства по

MiCD – комплекса принципов, свя-

занных с ранней диагностикой,

профилактикой заболеваний, выбо-

ром минимально инвазивных ле-

чебных процедур и использовани-

ем только хорошо зарекомендовав-

ших себя материалов с учетом фи-

зиологических аспектов, культур-

ных и этнических факторов, а так-

же реальных потребностей пациен-

та с точки зрения его здоровья.

Новаторская работаВ своей революционной статье

«Минимально инвазивная эстетиче-

ская стоматология: концепция и

протокол лечения» доктор Koirala

предложил столь долгожданное ру-

ководство по минимально инвазив-

ному лечению применительно к

эстетической стоматологии – дис-

циплине, которая до сих пор боль-

ше сосредоточена на внешних ре-

зультатах, нежели на клинических

данных. Статья, опубликованная в

журнале Cosmetic Dentistry, была пе-

реведена на многие языки и при-

влекла многочисленных последова-

телей, обрадованных возмож-

ностью наконец-то получить в свое

распоряжение клинический прото-

кол выполнения разнообразных

эстетических процедур, который

учитывал нечто настолько же оче-

видное, насколько и редко соблю-

даемое – необходимость сохране-

ния максимального объема здоро-

вых тканей.

Способность провести границу

между тем, чего пациент хочет, и

тем, что ему действительно нужно,

является в эстетической стоматоло-

гии этическим камнем преткнове-

ния. Чтобы решить эту проблему,

доктор Koirala разработал так назы-

ваемую «анкету самосознания», при

помощи которой он рекомендует

стоматологам до начала лечения за-

давать себе «четыре простых и

очень честных вопроса»:

1. Как бы я стал лечить члена моей

семьи?

2. Останется ли план лечения не-

изменным вне зависимости от то-

го, кем будет мой пациент?

3. Достаточно ли я компетентен для

этого клинического случая?

4. Доволен ли пациент оценкой

биологических, финансовых и

временных затрат (BFT), которые

повлечет за собой лечение?

Доктор Koirala объясняет: «То, че-

го пациент хочет, и то, что ему нуж-

но, – это две разные вещи. Потреб-

ности связаны с основными видами

стоматологической помощи, кото-

рую врач может оказать пациенту.

Желания же безграничны, и это по-

хоже на выбор одежды в магазине:

вы выбираете цвет зубов, их тексту-

ру и форму улыбки».

Что такое красота?На процедуры эстетической сто-

матологии также неизбежно влияет

и то, что каждая культура опреде-

ляет красоту по-своему.

«Современное западное общество

считает красивой широкую улыбку и

ровные белые удлиненные зубы, но

эти параметры не годятся в Азии, –

объясняет доктор Koirala. – На деле

пациенты в Азии не против того,

чтобы их зубные ряды были неров-

ными, поскольку считают это есте-

ственным. Следовательно, мы не мо-

жем применять в эстетической сто-

матологии некую интернациональ-

но-универсальную формулу».

Как показывают исследования,

пульпа зубов у азиатских пациентов,

как правило, шире, чем у европейцев

и американцев, поэтому, как указы-

вает доктор Koirala, «в случае паци-

ентов азиатского происхождения

препарирование широкого уступа

под коронку может оказаться опас-

ным для пульпы зуба». И даже при

этом многие техники продолжают

следовать разработанным на Западе

стандартам при создании ортопеди-

ческих конструкций для пациентов,

не принадлежащих к европеоидной

расе и обладающих другими осо-

бенностями строения лица.

Доктор Koirala предупреждает,

что «вы должны сознательно подхо-

дить к выбору и применению тех-

нологий в своей клинике, поскольку

технологии не всегда ориентирова-

ны на сохранение здоровья пациен-

тов». Например, он считает, что тех-

нология создания реставраций при

помощи систем CAD/CAM по-преж-

нему требует усовершенствования.

«По моему мнению, технология

CAD/CAM далеко несовершенна с

точки зрения методов постановки

реставраций, их прочности и эсте-

тики, поэтому, используя эту техно-

логию, мы приносим ей в жертву

здоровье наших пациентов».

«Стоматологи все еще уверены,

что при корректировке окклюзии

артикуляционная бумага даст им

представление об идеальном рас-

пределении сил, – продолжает

доктор Koirala. – Концепция “боль-

ших отметок для больших нагру-

зок и малых отметок для малых на-

грузок” не имеет научных доказа-

тельств, однако большинство вра-

чей, работающих в области эсте-

тической стоматологии, целиком

полагаются на артикуляционную

бумагу при корректировке окклю-

зии. Между тем компьютеризиро-

ванная система анализа окклюзии,

способная объективно измерить

окклюзионные нагрузки для каж-

дого зуба в соответствии с времен-

ной последовательностью возник-

новения контактов, была разрабо-

тана почти 15 лет назад. Трудно по-

нять, почему стоматологи пренеб-

регают научными данными об от-

метках на артикуляционной бума-

ге и по-прежнему пользуются ими

для корректировки окклюзионных

нагрузок. Вот почему я ратую за

сознательное отношение к своей

работе: сама по себе технология

ничего не значит – только ваш со-

знательный подход позволит ис-

пользовать ее правильно или же

отказаться от нее».

Именно против подобных явле-

ний восстал доктор Koirala, создав

протокол лечения MiCD, смысл ко-

торого он поясняет как «соедине-

ние сознания, природы и техноло-

гии». Вместо того чтобы навязывать

пациенту свои представления о кра-

соте, стоматолог должен выяснить и

понять его личные и культурные

предпочтения. Доктор Koirala стре-

мится к тому, чтобы сохранить

представление о красоте, укоренен-

ное в культурной традиции пациен-

та, а не следовать некоему якобы

универсальному эталону.

Например, в отношении отбели-

вания зубов доктор Koirala придер-

живается того мнения, что хотя не-

которым людям это может быть

действительно нужно, «гораздо ча-

ще природа сама заботится о пре-

красном соотношении оттенка зу-

бов, кожи и глаз человека, которые

должны находиться в гармонии.

Слишком белые зубы зачастую вы-

глядят неприятно и неестественно».

Меняя отношениеХотя принципы MiCD могут пока-

заться сложными, сам протокол

очень прост и практичен. Причина

в том, что он не требует изменения

клинических техник, но его созна-

тельное и осознанное применение

приносит пользу и пациенту, и сто-

матологу.

«Мы не говорим: не препарируй-

те зуб так-то и так-то, мы говорим:

сохраняйте при препарировании

больший объем структуры зуба», –

объясняет доктор Koirala. На деле

протокол MiCD не отрицает ни од-

ну из существующих на сегодняш-

ний день процедур, включая поста-

новку полных коронок или мосто-

видных протезов; он лишь призы-

вает стоматологов тщательно и со-

знательно рассматривать возмож-

ность исключения инвазивных

процедур в каждом конкретном

случае и прибегать к таким проце-

дурам лишь в качестве крайней ме-

ры. Другими словами, все, что нуж-

но сделать, чтобы следовать прото-

колу MiCD, – это изменить свои

приоритеты в отношении той или

иной процедуры, изменить свое

отношение к ней.

Протокол MiCD устанавливаетпять золотых правил:1. «Чем быстрее, тем лучше» – ран-

няя диагностика заболеваний и

дефектов позволяет минимизиро-

вать инвазивность будущих вме-

шательств.

2. «Круг создания улыбки» – следо-

вание принципам (см. фото) и

уважение к физиологии, здоро-

вью, функциональности и эсте-

тике.

3. «Не навреди» – выбор лечебных

процедур, позволяющих макси-

мально сохранить здоровые тка-

ни.

4. «Доказательный подход» – выбор

материалов и оборудования ис-

ключительно на основе научных

данных.

5. «Оставаться на связи» – выбор в

пользу регулярных профилакти-

ческих осмотров, своевременно-

го устранения дефектов и строгой

оценки состояния, которая долж-

на быть понятна пациенту.

Как говорит доктор Koirala, эти

правила позволяют динамично из-

менять протокол любого лечения в

соответствии с новыми научными

данными.

«Хороший протокол должен под-

разумевать изменения, основанные

на научных доказательствах, – про-

должает он. – Философская состав-

ляющая может быть самой сложной,

поскольку она субъективна; именно

поэтому мы даем пациенту анкету,

при помощи которой он сам опре-

деляет, чего хочет. Мы сообщаем

ему научные данные и информиру-

ем о технике, но выбор эстетиче-

ского результата – целиком за паци-

ентом».

Ведическая улыбка стоматологии Стоматолог доктор Сушил Койрала (Sushil Koirala) рассказывает о концепции минимально инвазивной эстетической стоматологии и о том, почему она так важна

Хавьер М. де ПисонDT Latin America

Лучше здоровье – шире улыбкаСегодня пациенты гораздо больше знают о стоматологии и го-раздо большего ждут от нее. Прекрасный пример тому –стоматологическая амальгама. Огромная доля пациен-тов хочет иметь реставрации не из амальгамы, а изматериалов, воспроизводящих естественный отте-нок зуба. В прошлом постановка пломбы изамальгамы требовала удаления большого объематканей зуба, но сегодня новые материалы дляпрямой реставрации позволяют минимизиро-вать ущерб и обеспечить превосходную эстетику.«Сегодня пациенты настаивают на постановкепрямых эстетических реставраций, не требую-щих препарирования виниров, непрямых ре-ставраций, для которых необходимо лишь ми-нимальное препарирование зубов, и мини-им-плантатов, являющихся менее инвазивными, –говорит Patrick Loke, директор по маркетингу вАзиатско-Тихоокеанском регионе компанииShofu. – И эта тенденция лишь усиливается».

«Сегодняшняя цель заключается в обеспечении хоро-шей эстетики при минимально инвазивном лечении,что вполне возможно благодаря использованию ин-струментов, отвечающих концепции MiCD, и биоэсте-тических материалов», – добавляет Loke.«Наша компания является официальным партнеромдвижения MiCD, – говорит он, – девиз которой: “Луч-ше здоровье – шире улыбка”. Мы с готовностью под-держиваем образовательные мероприятия этой ини-циативы, например, семинары, лекции и симпозиумы,которые проводятся как для стоматологов, так и дляобщественности».Передовые реставрационные материалы компании Sho-fu созданы с использованием технологии S-PRG (пер-вичной поверхностной реакции стеклоиономера), ко-торая обеспечивает предсказуемую эстетику и улучшен-

ную функциональность. Эти материалы являются биоэстетическими и обеспечиваютвыделение фторида. Благодаря этому появляется возможность реставрации малых ка-риозных полостей за счет удаления только пораженных участков тканей, посколькутехнология S-PRG помогает провести реминерализацию соседних структур зуба.Технология S-PGR эффективна; это было доказано в ходе 8-летних клинических ис-пытаний. Сегодня новые исследования таких материалов проводятся в соответствиис протоколами MiCD. Материалы на основе S-PGR впервые были представлены в2010 г. на главном мероприятии в области стоматологических исследований – Кон-грессе Международной ассоциации стоматологических исследований (IADR) в Бар-селоне (Испания).

Логотип Глобальной сетиMiCD – группы профессиона-лов, стремящихся расширитьзнания стоматологов и обще-ственности о минимально ин-вазивных эстетических про-цедурах.

Обложка книги доктораKoirala о материалахGiomer.

Доктор Sushil Koirala беседует с корреспондентом Dental Tribune (DTI/фотографии Javier M. de Pison, DT Latin America).

Russian Edition 17Интервью

Высококачественныематериалы

Опубликовав в 2009 г. протокол

MiCD, доктор Koirala не только об-

рел последователей среди стомато-

логов, но и заслужил уважение про-

изводителей высококачественных

стоматологических материалов.

«Я познакомился с господином

Patrick Loke, – говорит доктор Koi-

rala, имея в виду директора по мар-

кетингу в Азиатско-Тихоокеан-

ском регионе компании Shofu, –

который сказал мне, что ему нра-

вится концепция MiCD, поскольку

его компания заботится о здоровье

пациентов и о разработке биоэсте-

тических материалов для стомато-

логии».

В лице сотрудников компании

Shofu доктор Koirala обрел союзни-

ков и единомышленников; в его го-

лосе слышны искренность и убеж-

денность, когда он говорит, что «на-

столько счастлив, что в моем распо-

ряжении есть биоэстетические ре-

ставрационные материалы Giomer,

что это подвигло меня на написа-

ние книги». Речь идет о новом типе

реставрационных материалов, на-

звание которых является производ-

ным английских слов «стеклоионо-

мер» и «композит» (см. боковую

врезку на с. 16).

В настоящее время доктор Koirala

проводит долгосрочные клиниче-

ские испытания различных стома-

тологических материалов с точки

зрения их соответствия протоколу

MiCD и приемлемости для достиже-

ния необходимых клинических ре-

зультатов.

Доктор Koirala считает, что разра-

ботанная им концепция хороша и

для пациента, и для стоматолога, и

для общества в целом. Протокол

MiCD только начинает завоевывать

глобальное признание, но конфе-

ренции, проведенные доктором

Koirala в Юго-Восточной и Южной

Азии, имели большой успех. «При-

шло время предложить новую фи-

лософию, – поясняет он, – чтобы

через несколько лет новое поколе-

ние могло говорить о долгосроч-

ном сохранении здоровья».

Здоровье без инвазивныхпроцедур

В целом медицина движется в на-

правлении неинвазивных проце-

дур, которые являются эффектив-

ным способом поддержания здо-

ровья и профилактики самых раз-

ных заболеваний, включая и заболе-

вания полости рта. Тем не менее в

стоматологии минимально инва-

зивные процедуры на регулярной

основе выполняются только при

лечении кариеса.

«Медицина склонна скорее к те-

рапии, нежели к хирургии, – про-

должает доктор Koirala. – Если бы

пациенты знали, что для постанов-

ки коронки им придется расстаться

с эмалью зуба, они, вероятно, отка-

зались бы от такого лечения. Надо

начинать в самом раннем возрасте,

в 6 или 7 лет, чтобы эффективно вы-

являть и устранять различные де-

фекты, например ортодонтические

проблемы; все, что может негативно

сказаться на стоматологическом

здоровье, включая и косметические

дефекты, лучше устранять на ран-

них этапах жизни».

«Стоматологи могут придержи-

ваться или не придерживаться кон-

цепции MiCD, – добавляет он, – но

все они согласны с тем, что это вер-

ный подход. Я хочу призвать всех

присоединиться к миссии MiCD. На-

ша Глобальная сеть MiCD (интер-

нет-организация) представляет со-

бой содружество профессионалов,

стремящихся к просвещению как

стоматологов, так и пациентов. Ин-

формационные технологии спо-

собны помочь распространению

этих идей среди стоматологов, об-

щественности и компаний-едино-

мышленниц. Нам нужно изменить

свое отношение».

Добиться своей цели доктор Koi-

rala планирует за счет более интен-

сивного чтения лекций на междуна-

родном уровне, сотрудничества с

единомышленниками в лице прак-

тикующих стоматологов и препода-

вателей, создания учебных клубов

для обмена знаниями и опытом и

проведения в Интернете образова-

тельных семинаров.

«Мы меняем протоколы во имя

здоровья пациентов, и, в конечном

счете, от этого выигрывают и сто-

матологи, поскольку они могут

сэкономить время и обеспечить

при этом надлежащую функцио-

нальность и эстетику. Тип исполь-

зуемого материала для меня не так

важен, если он сохраняет здоровье,

обеспечивает гармоничность функ-

ций и улучшает эстетику. Мы не

пропагандируем компании и брен-

ды, мы пропагандируем здоровье.

И это наша первейшая обязанность

как клиницистов, это нечто такое,

что может стать гордостью нашей

профессии».

Источники1. www.MiCDglobalnetwork.org2. Koirala S. Minimally invasive cosmeticdentistry: Concept and treatment proto-col. Cosmetic Dentistry beauty & science2001; 3 (4): 28–33 (www.dental-tribu-ne.com/articles/content/id/1749/scope/specialities/region/international). Доктор Koirala высоко оценил помощь господина Patrick Loke (справа) из Азиат-

ско-Тихоокеанского отделения компании Shofu в распространении концепцииMiCD.

DT

AD

Russian EditionИнтервью18

Доктор José Roberto Mouraучился в Университете Таубате(Бразилия) по специальности«Реставрационная стоматоло-гия». Окончив Университет в1983 г., он позднее там же полу-чил степень магистра ортопе-дии. С 1999 по 2000 г. и с 2002 по2003 г. доктор Moura являлся пре-зидентом Бразильского обще-ства эстетической стоматологии(BSED); в настоящее время он за-нимает пост президента Между-

народной федерации эстетиче-ской стоматологии (IFED).

Журнал Cosmetic dentistry: Док-

тор Moura, Вы активно работаете в

области эстетической стоматоло-

гии с тех самых пор, как в 1999 г.

впервые стали президентом BSED.

Как Вы заинтересовались этой

областью стоматологии?

Доктор Moura: На самом деле я

занимаюсь эстетической стомато-

логией гораздо дольше. В 1990 г. я

начал работать с некоторыми адге-

зивными материалами и техника-

ми, которые я привез в Бразилию из

США. В 1994 г. мой друг доктор Mar-

celo Fonseca основал BSED и пригла-

сил меня войти в совет директоров

этой организации, поскольку к тому

моменту мы уже активно работали в

сфере эстетической стоматологии,

которая тогда была довольно новой

для Бразилии.

– Эстетическая стоматологияподчиняется диктату стремле-

ний пациентов, требований мо-ды и общественного вкуса. Приэтом, однако, большинствопроцедур эстетической стома-тологии носит инвазивный ха-рактер; они не всегда согла-суются со стоматологическимздоровьем и этическими стан-дартами. Что Вы об этом ду-маете?

– Я не согласен с этим утвержде-

нием. В эстетической стоматологии

также используются прямые компо-

зитные реставрации, которые, буду-

чи очень консервативными, позво-

ляют улучшить эстетику улыбки па-

циента, сохранив при этом здоро-

вые структуры зуба. Даже реставра-

ция с использованием керамиче-

ских материалов, фиксируемых при

помощи бондинга, с годами стала

более консервативной процедурой

благодаря совершенствованию этих

материалов, которые сегодня обла-

дают весьма высокой прочностью

даже при малой толщине. Помимо

этого, в эстетической стоматологии

существуют такие крайне консерва-

тивные техники, как отбеливание,

эстетическое оконтуривание зубов

и микрошлифовка. В этом вопросе

очень важна философия стоматоло-

гического лечения, а она напрямую

зависит от образования и подготов-

ки врача-стоматолога.

– Каковы, на Ваш взгляд, наибо-лее важные аспекты, связанныес оказанием услуг эстетическойстоматологии в клиниках об-щего профиля? В чем заклю-чаются основные препят-ствия?

– В эстетической стоматологии

используются материалы, которые

восстанавливают не только функ-

ции, но и внешний вид зуба. Такие

материалы – главным образом, ком-

позиты и керамика – уже широко

применяются во многих клиниках.

Кроме того, сегодня во многих стра-

нах желание улучшить эстетику зу-

бов является главной причиной об-

ращения пациентов в стоматологи-

ческие клиники. Важно то, что лю-

бой врач, желающий заниматься

эстетической стоматологией, дол-

жен подходить к этому очень серьез-

но и обязательно посещать практи-

ческие семинары, особенно те, на ко-

торых должное внимание уделяется

вопросам здоровья пациентов и кон-

сервативного подхода к лечению.

– В настоящее время Вы являе-тесь президентом IFED. Не мог-ли бы Вы кратко обрисовать це-ли и задачи этой организации, атакже рассказать о своих пла-нах на этом посту?

– Основная цель IFED заключается

в том, чтобы объединить академии

эстетической стоматологии всего

мира для взаимовыгодного обмена

опытом и знаниями. Генеральная Ас-

самблея IFED проходит 1 раз в год, во

время зимнего Конгресса в Чикаго;

здесь представители академий зна-

комят друг друга с новыми идеями.

Кроме того, каждые 2 года мы прово-

дим Международную встречу, при-

нимающей стороной которой вы-

ступает какая-либо из академий-чле-

нов Федерации. Следующая такая

встреча пройдет 2–5 ноября 2011 г. в

прекрасном бразильском городе

Рио-де-Жанейро.

– Каковы планы IFED в отноше-нии расширения своей работыв Азиатско-Тихоокеанском ре-гионе?

– Нашей Федерации нужны ак-

тивные члены, которые способны

помочь нам завязать контакты с

представителями эстетической сто-

матологии в Азии, желающими при-

AD

«Очень важна философиястоматологического лечения»Интервью с доктором Жозе Роберту Моура, президентом IFED

Доктор José Roberto Moura

Два года назад я учился обеспечи-

вать надлежащую герметизацию

апекса при помощи минерал триок-

сид агрегата (MTA). Я перепробовал

все носители и рассасывающиеся

губки, какие мог найти на стомато-

логическом рынке Греции. Это заня-

ло довольно много времени, но в

конце концов я вполне успешно за-

герметизировал несколько апексов

материалом MTA; сегодня, приобре-

тя некоторый опыт в этом деле, я мо-

гу герметизировать апекс при помо-

щи MTA, даже не используя рассасы-

вающийся барьер (рис. 1 a–в).

Именно в то время, 2 года назад, я

начал собирать информацию о

процедурах реваскуляризации

апекса. Клинический случай, опи-

санный группой Iwaya и соавт. в вы-

пуске журнала Dental Traumatology

за 2001 г., был воспроизведен груп-

пой Banchs and Trope в 2004 г., что

придало работам Nygaard-Ostby и

соавт. и Skoglund и соавт., выпол-

ненным в 70-х годах XX в., новый

смысл. Согласно утверждению док-

тора Martin Trope «при эффектив-

ной дезинфекции канала, форми-

ровании каркаса для роста новой

ткани и эффективной герметиза-

ции устья канала реваскуляризация

должна происходить по тому же

сценарию, что и в случае вывиха зу-

ба с несформированным апексом».

Я считаю этот пассаж превосход-

ным описанием философии, лежа-

щей в основе процедуры реваскуля-

ризации. В словах доктора Trope я

нашел всю информацию, необходи-

мую мне для того, чтобы решиться

на самостоятельную попытку ревас-

куляризации.

Клинический случайМой коллега попросил, чтобы я

принял его пациента, и как можно

раньше, поскольку речь шла о трав-

ме зуба у ребенка 8 лет. В тот же день

я принял пациентку, которая полу-

чила травму центрального резца на

верхней челюсти справа. На цент-

ральном резце верхней челюсти

справа имелась трещина, доходив-

шая до эмалево-дентинной грани-

цы, центральный резец слева был

смещен (интрузия; рис. 2 a, б). Тер-

мический тест и электроодонтоди-

агностика пульпы в случае правого

центрального резца дали положи-

тельный результат. Выполнить про-

верку витальности вколоченного

резца не представлялось возмож-

ным.

План лечения был направлен

главным образом на защиту виталь-

ной ткани пульпы несформирован-

ного зуба с трещиной при помощи

бондингового композита; что каса-

ется вколоченного зуба, то суще-

ствовала высокая вероятность его

репозиции. Юной пациентке были

даны рекомендации относительно

приема только мягкой пищи, лече-

ние было запланировано на следую-

щий месяц. К сожалению, девочка

снова появилась в моей клинике

лишь 1 год спустя. К этому времени

вследствие длительного воспаления

в области периодонта после травмы

центральных резцов образовались

два свищевых хода, а проверка ви-

тальности зубов в обоих случаях да-

ла отрицательный результат. Зонди-

рование показало нормальную глу-

бину пародонтальных карманов

(рис. 3 a–в). Спонтанная репозиция

левого центрального резца верхней

челюсти действительно произошла,

однако пульпа зуба была уже некро-

тизирована.

Я принял решение попытаться

реваскуляризировать область апек-

сов незрелых зубов. План лечения

предусматривал эффективную

дезинфекцию каналов, формирова-

ние кровяного сгустка и герметиза-

цию канала при помощи MTA. Каче-

ственная дезинфекция является од-

ним из ключевых принципов эндо-

донтии. В статьях Sato и соавт. и

Hoshino и соавт. описана процедура

дезинфекции с помощью пасты из

трех антибиотиков. Эффективность

смеси метронидазола, ципрофлок-

сацина и миноциклина как средства

дезинфекции некротического от-

крытого апекса незрелых зубов бы-

ла продемонстрирована группой

Windley и соавт. Однако миноцик-

лин в составе смеси чрезмерно

окрашивает дентин, поэтому мно-

гие исследователи рекомендуют

применять смесь двух препаратов

(без миноциклина) или заменять

миноциклин цефаклором.

На тот момент я решил, что будет

небезопасно помещать антибиоти-

ки в широкие каналы зубов 9-летне-

го ребенка. Исходя из этого, я по-

старался обеспечить эффективную

дезинфекцию за счет промывания

каналов 2% раствором хлоргекси-

дина биглюконата при помощи

шприца. После проведения ин-

фильтрационной анестезии резцы

были изолированы при помощи

коффердама Hygenic Wedjets

(Coltène/Whaledent); затем был

обеспечен доступ в каналы. Пульпа

корневого канала правого цент-

рального резца была полностью

некротизирована, однако в средней

части канала левого резца сохрани-

лась витальная пульпа. Оба каналы

были продезинфицированы при

помощи 2% раствора хлоргексиди-

на биглюконата. Тонкие дентинные

стенки каналов были слегка обрабо-

таны файлом Hedstrom №110.

После этого каналы были оконча-

тельно промыты стерилизованной

водой и высушены при помощи сте-

рильных бумажных штифтов.

Для индукции кровотечения ис-

пользовался стерильный К-файл

№60. Кровяной сгусток на уровне

цементно-эмалевой границы был

успешно получен только в канале

левого резца; после этого часть кор-

ня была загерметизирована мате-

риалом MTA, а коронка зуба – ре-

ставрирована с применением бон-

дингового композита. В случае пра-

вого резца индукция кровотечения

не имела успеха, и апекс зуба был

загерметизирован MTA. Спустя не-

делю свищевые ходы исчезли, и моя

маленькая пациентка была направ-

лена к своему лечащему врачу для

соответствующей реставрации рез-

цов (рис. 4 a, б).

Через год пациентка посетила

мою клинику для планового осмот-

ра. Рентгеновские снимки показали

заживление, утолщение стенок ка-

нала и удлинение корня левого

Russian Edition Клинические рекомендации 19

соединиться к нам. Огромную по-

мощь в этом нам оказывают такие

люди, как доктор Peter Tay (Синга-

пур), доктор Seok-Hoon Ko (Корея),

доктор Akira Senda (Япония) и док-

тор Sushil Koirala (Непал); лично я

очень надеюсь, что нам удастся рас-

ширить присутствие IFED в Азии.

– Как национальная академияможет присоединиться к IFED?

– Чтобы подать заявку на вступле-

ние в Федерацию, необходимо за-

полнить форму, которую можно по-

лучить у нашего секретаря, обратив-

шись к нему через сайт. Заявка будет

рассматриваться специальной ко-

миссией членов IFED и обсуждаться

на ежегодном совещании Исполни-

тельного совета в Чикаго. Если ассо-

циация удовлетворяет нашим крите-

риям, то она путем голосования на

Генеральной Ассамблее утверждается

в качестве кандидата на вступление в

IFED. Через год работы ассоциации

снова проводится голосование, по

результатам которого она может

стать постоянным членом Федера-

ции и присоединиться к нашей об-

ширной интернациональной семье.

– В этом году встреча IFEDпройдет на Вашей родине – вБразилии. Как идет подготовкаи что планируется в рамкахэтого мероприятия?

– BSED усиленно трудится над

тем, чтобы подготовить отличное

мероприятие с выступлениями

многочисленных экспертов из са-

мых разных стран мира, а также

прекрасную культурную программу,

которая будет способствовать тес-

ному общению участников. Мы без-

мерно рады тому, что нашими до-

кладчиками станут такие выдаю-

щиеся специалисты, как доктор Ad-

riana McGregor (США), профессор

Bart van Meerbeek (Бельгия), доктор

Christian Coachman (Бразилия), док-

тор Dinos Kountouras (Греция) и

доктор Tidu Mankoo (Великобрита-

ния). Кроме того, красивый и госте-

приимный Рио-де-Жанейро навер-

няка понравится нашим гостям.

– Информационные технологииизменили способы повышенияквалификации стоматологов.Онлайн-семинары и профессио-нальные форумы стали привыч-

ным явлением. Как IFED исполь-зует эти технологии для обра-зования стоматологов и обще-ственности?

– Мы намерены как можно скорее

открыть на нашем сайте раздел элек-

тронного обучения со статьями и

видеоматериалами. Кроме того, мы

собираемся учредить онлайн-жур-

нал. Существует и множество других

идей, которые в настоящее время об-

суждаются Исполнительным коми-

тетом IFED; должен сказать, что это

непростые задачи, но именно их ре-

шением я особенно увлечен. DT

Способ реваскуляризации апекса корняАнтонис Каниотис, Греция

Рис. 1a. Исходная рентгенограмма зу-ба 11; тампон с Ca(OH)

2был нало-

жен лечащим врачом пациента.

Рис. 1б. Рентгенологическая картинаправильно загерметизированногопри помощи MTA апекса.

Рис. 1в. Сделанная после лечениярентгенограмма, демонстрирующаяобтурацию канала гуттаперчей.

Рис. 2 a, б. Исходная ситуация.

Рис. 4 a, б. После лечения.Рис. 3 a–в. Через 1 год после 1-го визита.

DT стр. 20

центрального резца верхней челю-

сти, что говорит об успешной ре-

васкуляризации (рис. 5 a–в). К со-

жалению, пространство канала пра-

вого центрального резца, пред-

усмотренное под установку штиф-

та, так и осталось незаполненным.

Ввиду этого я направил пациентку к

ее стоматологу для повторного

лечения.

ЗаключениеИзучение проблемы реваскуля-

ризации открыло для меня совер-

шенно новую и крайне интерес-

ную область стоматологии.

Я уяснил для себя, что важно разли-

чать реваскуляризацию и регене-

рацию пульпы.

«Стремясь “получить от короля

полный кошелек денег”, мы должны

проводить четкое различие между

лечением незрелых зубов и иссле-

дованием стволовых клеток. И то, и

другое – достойные объекты изуче-

ния, однако цели и методы здесь от-

личны друг от друга». Именно так

пишет профессор Larz Spångberg в

своей статье «Новое платье короля»,

которая была опубликована в №5

журнала Oral Surgery, Oral Medicine,

Oral Pathology, Oral Radiology and

Endodontology за 2009 г. И далее:

«Существует множество косвенных

доказательств того, что реваскуля-

ризация некротического содержи-

мого пульпарного пространства

приводит к образованию фиброз-

ной соединительной ткани с кле-

точным/бесклеточным прикрепле-

нием последней к стенкам корнево-

го канала».

Уже через пару месяцев после

этой публикации исследование на

собаках, проведенное группой

Wang и соавт., дало прямые доказа-

тельства важности кровяного сгуст-

ка как стимулирующего фактора

процесса реваскуляризации. Гисто-

логические результаты исследова-

ния показали восстановление кост-

ной ткани в просвете инфициро-

ванного несформированного зуба у

собаки и наличие цемента внутрен-

ней поверхности стенки канала, что

послужило причиной утолщения

корня.

Возможно, именно сейчас, когда

вы читаете эту статью, уже прово-

дятся другие исследования, кото-

рые подскажут нам новые и более

предсказуемые способы индукции

восстановления ткани. Пока не

предложен определенный прото-

кол предсказуемой реваскуляриза-

ции, процедура, описанная в на-

стоящей статье, может безопасно

применяться в большинстве кли-

нических случаев. Герметизацию

апекса при помощи MTA можно вы-

полнять без ограничений при от-

сутствии признаков регенерации

через 3 мес.

От редакции: полный перечень ссы-лок можно получить у автора.

Russian EditionКлинические рекомендации20

Итоги главного весеннего форума по стоматологии на Северо-Западе

ЗАО «ДЕ-5»

Тел.: +7(495) 921 40 69

E-mail: [email protected]

Фролова Татьяна

www.dental-expo.com/stomatology

С 16 по 18 мая в Санкт-Петербурге в ВК «Ленэкспо» специалисты стоматологической отрасли обсу-дили наиболее актуальные вопросы в рамках Петербургского стоматологического форума «Сто-матология 2011».Организаторы форума – компании ПРИМЭКСПО (Санкт-Петербург), официальный партнер ITEGroup plc (Лондон) и ВК ДЕНТАЛЭКСПО (Москва).Официальную поддержку форуму оказали Стоматологическая ассоциация России (СтАР), Ассоциация рос-

сийских торговых и промышленных предприятий стоматологии «Стоматологическая Индустрия» (РоСИ) и

Стоматологическая ассоциации Санкт-Петербурга.

Чтобы представить профессиональному сообществу новейшее оборудование и расходные материалы, в горо-

де на Неве собрались лидеры рынка стоматологической индустрии. В выставке приняли участие 106 компа-ний. За три дня экспозицию посетили более 5300 специалистов.

Традиционно организаторы уделили особое внимание лекционной части форума, наиболее ценной для про-

фессиональных посетителей. Экспоненты смогли не только осветить свои разработки, но и достичь кон-

структивного диалога между всеми участниками рынка. В этом году деловая программа выставки стала еще

более содержательной, информативной и полезной для стоматологов. Мероприятия собрали рекордное ко-

личество слушателей – более 1050 специалистов отрасли из 34 городов и 21 стран мира (Франции,

Эстонии, Израиля, США, Латвии, Литвы, Казахстана, Азербайджана, Беларуси, Италии, Польши, Дании, Герма-

нии, Индии, Пакистана, Словакии, Финляндии, Швейцарии, Судана, Украины и России) приняли участие в

конференциях, симпозиуме, семинарах и мастер-классах.

Кроме уже ежегодных конференций деловая часть форума дополнилась новыми мероприятиями. Впервые в

рамках форума прошло совещание руководителей стоматологических служб Северо-Западного фе-дерального округа «Проблемы развития стоматологии и организация стоматологической помо-щи в современных условиях», которое открыл президент Стоматологической ассоциации Санкт-Петер-

бурга Е.О.Данилов. С основным докладом на совещании выступил главный стоматолог Минздравсоцразвития

России О.О.Янушевич. Его речь была посвящена работе стоматологических учреждений в системе ОМС, ква-

лификационным характеристикам специалистов, изменению типа государственных и муниципальных уч-

реждений здравоохранения. В прениях по докладу выступили президент Стоматологической ассоциации

России В.Д.Вагнер, главный стоматолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Б.Т.Мороз и др. Все-

го в совещании приняли участие около 80 человек, представляющих стоматологические организации Санкт-

Петербурга, Республики Карелия, Архангельской, Вологодской, Ленинградской, Мурманской, Новгородской и

Псковской областей.

Вопросу применения новых технологий в стоматологической практике был посвящен 5-й симпозиум«Внедрение новых технологий в стоматологическую практику», где в первый день («день терапии»)специалисты рассмотрели особенности работы с адгезивными системами разных поколений, новые направ-

ления в современной эндодонтии, эстетическое и функциональное (биомеханическое) восстановление зу-

бов, минимально инвазивные методики препарирования твердых тканей зубов, роль отбеливания в ком-

плексной реабилитации полости рта.

Второй день был посвящен современным особенностям имплантологии, а именно основным принципам

снятия высокоточных слепков, планированию дентальной имплантации на основе данных КТ с использова-

нием статических навигационных систем, костно-пластическим операциям на альвеолярном гребне, реаби-

литации пациентов при полной адентии, профилактике и лечению мукозита, переимплантита.

Своим опытом на этом 2-дневном симпозиуме поделились ведущие специалисты: А.В.Салова, Е.А.Устинова,

Т.В.Гринева, Т.А.Густарева (Снегирева), И.В.Корнетова, С.А.Балабанников, П.С.Юдин, А.В.Васильев, Ф.Р.Кики и др.

В ходе 16-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новыетехнологии в стоматологии» вниманию профессионалов было представлено 146 докладов. На конферен-

ции выступили специалисты из 23 российских регионов и 5 стран мира. Событие прошло под председатель-

ством Козлова В.А., главного челюстно-лицевого хирурга Комитета по здравоохранению Правительства

Санкт-Петербурга.

С большим интересом со стороны слушателей прошла 6-я Научно-практическая конференция «Акту-альные вопросы стоматологии детского возраста и профилактика стоматологических заболева-ний», где специалисты обсудили вопросы коррекции прикуса в детском возрасте, методы лечения кариеса зу-

бов у детей, хирургические аспекты стоматологии детского возраста и многое другое.

Также в рамках форума прошли 30 мастер-классов и 16 семинаров от компаний-участниц и признанных

профессионалов стоматологической отрасли, среди которых Дентал АВ, Н-Селла, Северо-Западная Ме-дицинская Компания, ВАЛЛЕКС М, РауДенталл, АРКОМ, Имплай-Мед, Пикассо и многие другие.

Пришедшие на выставку специалисты смогли обучиться новым методам и технологиям во всех областях от-

расли: хирургии, эндодонтии, эстетической реставрации, терапии, ортодонтии и др.

Форум «Стоматология Санкт-Петербург» – значимое профессиональное событие, отличная площадка для

развития бизнеса, демонстрации последних разработок и место встреч профессионалов.

Оргкомитет выставки: ООО «Примэкспо»

Тел.: +7 (812) 380 60 06/00; факс: +7 (812) 380 60 01;

E-mail: [email protected]; www.stomatology.primexpo.ru

Татьяна Петина

Рис. 5a. Рентгеновский снимок зуба 21после попытки реваскуляризации.

Рис. 5б. Рентгенограмма, сделаннаячерез год после вмешательства и де-монстрирующая успешную реваску-ляризацию и утолщение дентинныхстенок канала.

Рис. 5в. Клиническая картина после успешной реваскуляризации.

Dr Antonis Chaniotis140 El. Venizelou Av.Stoa Karantinou, 1st floor176 76 KallitheaAthensGreece (Греция)[email protected]


DT стр. 19

DT

Russian Edition Клиническая практика 21

Нестероидные противовоспали-

тельные препараты (НПВП) входят в

арсенал врачей разных специально-

стей и остаются основной группой

препаратов, обеспечивающей в пер-

вую очередь противовоспалитель-

ный и болеутоляющий эффект.

Обширное медицинское примене-

ние нашел кеторолака трометамин

(Кеторол) благодаря выраженному

анальгетическому действию и ниме-

сулид (Найз), отличающийся проти-

вовоспалительной активностью.

Анальгетический эффект при од-

нократном внутримышечном вве-

дении кеторолака начинает разви-

ваться через 20 мин. Высокая био-

доступность кеторолака (при прие-

ме внутрь пиковая концентрация

достигается в среднем через

40 мин) позволяет быстро купиро-

вать боль при внутримышечном и

пероральном введении препарата,

что очень удобно для амбулаторной

практики (А.Е.Каратеев, 2009).

Оценка обезболивания у 150 боль-

ных с послеоперационной зубной

болью, проведенная Г.И.Брагиной и

соавт. (2006 г.), M.Olmedo и соавт.

(2001 г.), продемонстрировала, что

кеторолак при пероральном приеме

в дозах 10 и 20 мг был достоверно

более эффективен, чем кетопрофен

в дозе 50 мг, а количество побочных

эффектов кеторолака меньше по

сравнению с кетопрофеном. З.А.Ме-

ладзе и соавт. (2001 г.) сравнивали

320 больных после амбулаторных

стоматологических операций, полу-

чавших в течение 2–5 дней кеторо-

лак в дозе 30 мг 2 раза в день или ме-

тамизол (анальгин) в дозе 500 мг

4 раза в день. Полученные данные

убедительно продемонстрировали

преимущество кеторолака – 97%

больных оценили эффективность

этого препарата как «хорошую», в то

время как лишь 13% дали такую же

оценку препарату сравнения.

Ряд авторов обращали внимание

на необходимость применения

НПВП в качестве упреждающей анал-

гезии перед проведением оператив-

ного вмешательства, говоря о целесо-

образности защиты перифериче-

ских ноцицепторов до нанесения

операционной травмы. Использова-

ние кеторолака и других НПВП до

операций обеспечивает предотвра-

щение развития послеоперационно-

го болевого синдрома или макси-

мально снижает его интенсивность

(Н.А.Осипова, 2001; C.Aurilio и соавт.,

1996). Так, П.В.Сидельников и соавт.

(2008 г.) изучили применение кето-

ролака при проведении пародонто-

логических операций с дентальной

имплантацией. Авторы отметили,

что введение кеторолака до опера-

ции снижает или полностью устра-

няет потребность в анальгетических

препаратах в послеоперационный

период. Реабилитационный период

протекает мягко, без выраженных

болевых ощущений, что в свою оче-

редь способствует уменьшению пси-

хоэмоционального напряжения. Ав-

торами зарегистрировано также, что

на фоне приема кеторолака отмеча-

лась выраженная тенденция к сниже-

нию интенсивности воспалительно-

го процесса (значительное уменьше-

ние отека, экссудации в поврежден-

ных тканях), что сокращало сроки

послеоперационного периода. Боль-

шинство пациентов отметили хоро-

шую переносимость препарата. Ке-

торолак рекомендован для «упреж-

дающей» аналгезии при проведении

пародонтологических операций с

дентальной имплантацией.

Предложенная схема с успехом

апробирована в открытом сравни-

тельном рандомизированном ис-

следовании в клинике амбулатор-

ной хирургической стоматологии,

проведенном в рамках расширения

показаний к применению НПВП ке-

торолака трометамина (Кеторол) и

нимесулида (Найз) для лечения

больных с воспалительными забо-

леваниями полости рта.

В исследовании приняли участие

117 пациентов обоего пола в воз-

расте от 18 до 84 лет со следующи-

ми воспалительными заболевания-

ми полости рта: альвеолит, перио-

стит, перикоронит, полуретенция

дистопия третьих моляров нижней

челюсти (см. рисунок). Обследован-

ные пациенты были разделены на

2 подгруппы: основная и подгруппа

сравнения.

Течение исследуемых воспали-

тельных заболеваний сопровожда-

лось болевым синдромом различ-

ной степени выраженности, о чем

свидетельствуют данные опроса па-

циентов с использованием визуаль-

но-аналоговых шкал. Оценка боле-

вой чувствительности осуществля-

лась как до лечения, так и в процес-

се проводимой терапии.

Всем пациентам как основных, так

и подгрупп сравнения проводилась

базовая терапия, которая включала

использование местных антисепти-

ческих средств, таких как раствор

хлоргексидина биглюконата 0,05%,

раствор мирамистина 0,01% – в виде

полосканий и ротовых ванночек,

мазь Метрогил Дента – в виде аппли-

каций.

При лечении основных подгрупп

(62 человека) дополнительно к ба-

зовой терапии включали НПВП Ке-

торол и Найз в таблетированной

форме по следующей схеме:

• Кеторол 10 мг внутрь каждые 4–

6 ч – в 1–2-е сутки после хирурги-

ческого вмешательства;

• Найз 100 мг внутрь 2 раза в сутки –

со 2–3-х суток после хирургиче-

ского вмешательства в течение

4–6 дней.

Всем пациентам подгрупп

сравнения (55 человек) проводи-

лась только традиционная местная

терапия, использование исследуе-

мых НПВП было исключено.

Длительность наблюдения паци-

ентов с момента начала приема

препаратов Кеторола и Найза (ос-

новные подгруппы) или с момента

проведения традиционной терапии

(подгруппы сравнения) составила

от 5 до 10 дней, в среднем 7 дней.

Максимальная степень выражен-

ности боли была отмечена в группе

больных альвеолитом. Причем в

подгруппе сравнения пик интенсив-

ности после проведенного лечения

возникал спустя 4 ч, а степень выра-

женности болевой чувствительно-

сти у пациентов в этот период со-

ставляла 78%, в то время как у лиц в

основной подгруппе спустя 4 ч вы-

раженность боли была достоверно

ниже (p<0,0001) и не превышала

12,8%. Значительная разница степе-

ни интенсивности болевой чувстви-

тельности обусловлена выраженной

анальгетической активностью кето-

ролака трометамина, применяемого

в 1-е сутки после проведенного вме-

шательства. К 5-м суткам лечения па-

циентов в основной подгруппе ин-

тенсивность болевой чувствитель-

ности уменьшилась на 88,1%, в то

время как у пациентов в подгруппе

сравнения – на 75%.

В группе больных периоститом

также зарегистрированы различия

динамики в основных и подгруппах

сравнения. Так, через 4 ч после вме-

шательства у пациентов в подгруппе

сравнения выраженность боли со-

ставила 44%, в то время как у лиц в

основной подгруппе это значение

было равно 28,3%.

При оценке динамики болевой

чувствительности в группе больных

перикоронитом отмечено ее плано-

мерное снижение как в основной,

так и в подгруппе сравнения, пиков

подъема в ходе проводимой тера-

пии не выявлено.

Для лучшего понимания динамики

болевой чувствительности в группе

пациентов с полуретенцией необхо-

димо учитывать, что после сложного

удаления нижних третьих моляров

нередко возникает перифокальный

отек мягких тканей лица, выражена

контрактура жевательных мышц в

отличие от других исследуемых за-

болеваний. До лечения болевой син-

дром слабой выраженности отмеча-

ли лишь 3 пациента в основной и

4 пациента в подгруппе сравнения,

что, вероятно, связано с хрониче-

ским воспалительным процессом в

области нижних зубов мудрости. Че-

рез 2 ч после вмешательства интен-

сивность болевой чувствительности

была незначительно выражена в обе-

их подгруппах, что обусловлено про-

должением эффекта местной анесте-

зии. Первый подъем болевой кривой

возникал через 4 ч после вмешатель-

ства, когда полностью прекращалось

действие местной анестезии, причем

у пациентов в основной подгруппе

он был равен 36%, а в подгруппе

сравнения – 66%. Максимальное же

развитие отека, приходящееся в

среднем на 3-и сутки после вмеша-

тельства, обусловило появление вто-

рого пика болевых кривых в обеих

подгруппах именно в этот период.

К 5-м суткам лечения кривые болево-

го синдрома в основной и подгруппе

сравнения примерно выравнивались

и становились на отметках 20 и 26%

соответственно.

Таким образом, в ходе лечения па-

циентов в группе полуретенции,

дистопии болевой синдром от мак-

симального развившегося значения

снизился на 44% в основной под-

группе и на 60% в сравнительной,

что свидетельствует о значительном

развитии болевой чувствительности

в подгруппе сравнения.

Подводя итог вышеизложенным

сведениям, необходимо отметить,

что у пациентов как в основных под-

группах, так и в подгруппах сравне-

ния отмечено уменьшение болевой

чувствительности к концу назначен-

ной терапии. Более того, выражен-

ность болевой чувствительности к

5-м суткам лечения у пациентов в

подгруппах сравнения была лишь не-

значительно выше, чем в основных.

Главной отличительной особен-

ностью течения послеоперацион-

ного болевого синдрома является

то, что у пациентов в подгруппах

сравнения, не принимавших НПВП,

он протекал ярче и более интенсив-

но, чем в основных, причиняя боль-

ным значительные страдания.

AD

Применение современных НПВП для купирования болевой чувствительности в амбулаторной хирургической стоматологииС.Т.Сохов, Л.А.Аксамит, Г.В.Виха, Е.И.Воробьева, А.А.ЦветковаМосковский государственный медико-стоматологический университет

20%

Мужчины

Периостит

Альвеоли

31%

80% 69%

29% 11%71% 89%

Женщины

Перикоронит

Полуретенция

Распределение одонтогенных воспалительных заболеваний среди обследован-ных мужчин и женщин.

DT

Каждый врач-эндодонтист мечта-

ет о том, чтобы корневые каналы

были прямыми и широкими. Увы, в

действительности они далеки от

этого идеала. Ежедневно мы сталки-

ваемся с проблемой препарирова-

ния искривленных и узких каналов.

И хотя никелево-титановые файлы

существенно упростили эту задачу,

первые попытки работы с ними не

внушали энтузиазма.

Мы столкнулись с проблемой по-

ломки файлов, которая была связа-

на как с особенностями анатомии

системы корневых каналов, так и с

недостатком у нас самих знаний о

файлах, сплаве, из которого они

сделаны, и технике их применения.

Было проведено множество иссле-

дований, посвященных характери-

стикам никелево-титанового сплава

и файлов, изготовленных из него.

Изучая инструменты, исследователи

применяли торсиометр (рис. 1). Од-

нако вскоре мы поняли, что для по-

нимания процессов, происходящих

в файлах под нагрузкой, необходи-

мы и другие данные. Дальнейшие

исследования показали, что показа-

тель предела упругой деформации,

достигаемого после аустенитной

фазы, является стабильным вне за-

висимости от размера файла (рис. 2,

3). Главное различие заключается в

величине вращающего момента и

поведении мартенситной фазы. Де-

формация в мартенситной фазе яв-

ляется необратимой и ведет к по-

ломке файла. Определенная дефор-

мация файла видна клинически, и

более длительный период деформа-

ции под нагрузкой в мартенситной

фазе является определенным зало-

гом безопасности файла.

Существует два вида клинических

нагрузок, которым файлы подвер-

гаются в изогнутых каналах: напря-

жение при изгибе и напряжение

при кручении (рис. 4, 5). Напряже-

ние изгиба возникает, когда файл

проходит в изогнутую часть канала

и подвергается равным усилиям:

растяжения с внешней стороны и

сжатия сплава с внутренней сторо-

ны изгиба. Данный тип нагрузки не

приводит к отлому файла, но может

снизить устойчивость инструмента

к напряжению при кручении как

минимум на 30% за несколько пер-

вых секунд нахождения инструмен-

та в изогнутой части канала.

Напряжение при кручении более

опасно. Оно возникает в том случае,

если кончик файла или любая его

часть блокируется в канале, в то вре-

мя как остальная часть инструмента

по-прежнему вращается. Такое на-

пряжение может возникнуть в лю-

бой части канала и становится еще

более опасным в сочетании с напря-

жением изгиба на искривленном

участке канала (см. рис. 5). Чаще все-

го именно такая ситуация приводит

к отлому вращающихся файлов.

Исходный никелево-титановый

сплав не позволял совместить две не-

обходимые характеристики файла –

прочность и гибкость, поэтому неко-

торые производители сконцентри-

ровали свое внимание на гибкости

инструментов в ущерб их прочности,

тогда как другие увеличивали проч-

ность в ущерб гибкости. Были прове-

дены интенсивные исследования, на-

правленные на изменение кристал-

лической структуры сплава и обес-

печение ее двухфазности. Двухфаз-

ная структура представляет собой со-

четание аустенитной фазы и R-фазы.

R-фаза обладает тем преимуществом,

что способна выдерживать повы-

шенное давление при большей ве-

личине вращающего момента (рис.

6). Она возникает после аустенитной

фазы и лишь увеличивается при

кручении вплоть до достижения точ-

ки окончательной деформации. За-

тем наступает короткая мартенсит-

ная фаза, предшествующая отлому

инструмента. В рамках R-фазы в дей-

ствительности возникают две фазы:

R1 и R2. Согласно результатам термо-

динамических циклических испыта-

ний под различными постоянными

нагрузками трансформационное

растяжение фазы R2 больше, чем у

фазы R1. При многократном прило-

жении постоянной нагрузки после-

дующее растяжение увеличивается, а

предыдущее уменьшается. Так или

иначе, общее растяжение обеих фаз

R1 и R2 практически постоянно вне

зависимости от величины нагрузки.

Фаза R1 начинается сразу после

аустенитной фазы, а затем, в середи-

не переходной области, наступает

фаза R2, которая продолжается

вплоть до момента окончательной

деформации, когда возникает мар-

тенситная фаза. При наличии в спла-

ве R-фазы препарирование искрив-

ленных участков корневых каналов

заметно упрощается и делается более

безопасным, поскольку файлы, изго-

товленные из модифицированного

никелево-титанового сплава, обла-

дают гораздо большей гибкостью по

сравнению с любыми другими фай-

лами того же размера. Это позволяет

файлу выдерживать нагрузки, возни-

кающие при препарировании изо-

гнутых каналов.

С точки зрения клинической

практики мы должны следить за

тем, чтобы не вводить в изогнутые

участки каналов слишком большие

файлы, например с конусностью

0,10 или 0,08, и уделять внимание

степени искривленности канала.

Это обусловливается необходи-

мостью:

• избегать блокирования инстру-

мента в канале, что в случае силь-

но искривленного канала может

привести к отлому инструмента

или его повреждению;

• избегать перфорации стенки ка-

нала вследствие агрессивного воз-

действия файла.

Чтобы установить местоположе-

ние изогнутого участка канала, мы

должны тщательно анализировать

исходные рентгенограммы. Локали-

зацию изогнутого участка можно вы-

полнить при помощи введения

К-файла размера 10, который даст

нам представление о форме всего ка-

нала и наличии в нем одного или не-

скольких изогнутых участков, что

позволит определить, на какую глуби-

ну следует вводить большие файлы и

когда стоит переключиться на файлы

меньшей конусности. Этот простой

практический совет помогает избе-

жать серьезных осложнений при пре-

парировании искривленных каналов.

Я обычно использую следующую

последовательность работы с файла-

ми Twisted Files (TF; SybronEndo).

После проверки проходимости кана-

ла и получения его «оттиска» при по-

мощи К-файла размера 10 я обраба-

тываю каждый канал по 15 с при по-

мощи наконечника для бормашины

M4 и файла SS размера 20 (рис. 7).

Этот файл я не ввожу на всю длину

канала, а продвигаю лишь настолько,

насколько он входит в канал при лег-

ком нажиме; после этого, при не-

обходимости, я использую файлы SS

размеров 15 и 10 по методу «crown-

down». Обеспечив проходимость ка-

нала, я приступаю к работе вращаю-

щимися файлами, при помощи кото-

рых обрабатываю и формирую си-

стему корневых каналов. Участок ка-

нала до начала изгиба я прохожу

файлом размера 25 с конусностью

0,08, а затем обычно беру файл TF

размера 25 с конусностью 0,06, но

выбор инструмента в данном случае

зависит от степени кривизны канала.

Если изгиб умеренный, расширение

искривленного участка можно без-

опасно выполнить при помощи фай-

ла TF размера 25 с конусностью 0,06.

Если же изгиб очень сильный – а это

можно определить по «оттиску» К-

файла размера 10 и сопротивлению

предыдущего введенного в канал ин-

струмента, – следует воспользоваться

файлом TF размера 25 с конусностью

0,04, который вводится в канал на ра-

бочую длину. Расширение апикаль-

ной трети канала выполняется по ме-

тоду «crown-down», что позволяет

безопасно сформировать последние

3 мм канала. Для оптимальной очи-

стки апикальной части канала и под-

готовки дентина к обтурации мате-

риалом RealSeal (SybronEndo) я ис-

пользую файл TF размера 40 с конус-

ностью 0,04 в сочетании с надлежа-

щей медикаментозной обработкой.

Такое поэтапное препарирование

корневого канала является золотым

стандартом эндодонтии, соблюдая

который, мы можем избежать любых

неприятных сюрпризов. Следование

нескольким простым правилам и от-

каз от искушения провести процеду-

ру побыстрее дают превосходные

клинические результаты.

Я хотел бы поблагодарить пере-

водчицу Юлию Воробьеву за помощь

в подготовке настоящей статьи.

Преимущества R-фазы при препарировании искривленных каналовФилипп Шляйман, Ливан

22 Эндодонтия Russian Edition

Ass. Prof. Philippe SleimanDubai Sky ClinicBurjuman Business Tower, Level 21Trade Center Street, Bur DubaiDubai, UAE (ОАЭ)[email protected]


Рис. 4. Напряжение изгиба, которому файл подвергается визогнутом канале.

Рис. 5. Напряжение кручения и нагрузка, которым файлподвергается в области апекса или изгиба канала, чтоприводит к отлому инструмента.

Рис. 6. График, демонстрирующий результаты нагрузоч-ных испытаний файла TF, проведенных с использованиемторсиометра.

Рис. 7. Наконечник M4.

Напряжение при изгибе

Напряжение при кручении

Рис. 8–11. Клинические случаи.

Рис. 8. Рис. 9.

Рис. 10. Рис. 11.

Рис. 1. График, демонстрирующий ре-зультаты нагрузочных испытанийК-файла, проведенных с использова-нием торсиометра. На графике вид-на аустенитная фаза, точка преде-ла упругой деформации и плато мар-тенситной фазы, предшествующейотлому инструмента.

Рис. 2, 3. Графики, демонстрирующие разницу между 1-м (рис. 2) и 10-м (рис. 3)циклом нагружения. Точка предела упругой деформации довольно стабильна, а аустенитная фаза сокращается с увеличением вращающего момента.

DT

Препарирование корневого канала в обход отлома инструментаРафаэль Михельс, Бельгия

23ЭндодонтияRussian Edition

В предыдущей статье, опублико-

ванной в №1 журнала Dental Tribu-

ne за 2011 г., я продемонстрировал

возможность извлечения отлома

файла из корневого канала [1]. Тем

не менее в ряде случаев извлечение

отлома является невозможным или

нежелательным. Благоприятными

для успешного удаления фрагмента

файла являются такие факторы, как

нахождение отлома в прямом кана-

ле или канале резца либо клыка;

расположение фрагмента до изги-

ба канала; длина отлома более 5 мм;

локализация фрагмента инстру-

мента в коронковой или средней

трети канала; резьба, свойственная

каналорасширителям или лентуло;

принадлежность сломанного ин-

струмента к ручным никелево-ти-

тановым К-файлам [2, 3]. Если слу-

чай не соответствует одному или

нескольким из перечисленных

критериев, извлечение отлома мо-

жет оказаться невозможным. Зубы с

узкими корневыми каналами также

следует исключить из спектра слу-

чаев, благоприятных для извлече-

ния фрагмента файла, поскольку

чрезмерное удаление дентина ухуд-

шит функцию зуба. В подобных си-

туациях следует прибегнуть к аль-

тернативным тактикам: сохране-

нию отлома в канале, его хирурги-

ческому удалению, удалению само-

го зуба или препарированию кана-

ла в обход отлома. В настоящей

статье я намерен продемонстриро-

вать способ, которым можно обой-

ти отлом инструмента.

Клинический случайВ нашу клинику был направлен

60-летний пациент. Он страдал са-

харным диабетом типа 2, но не имел

других заболеваний, и его показа-

тель по шкале Американского обще-

ства анестезиологов равнялся двум.

У пациента наблюдался острый

пульпит зуба 20. Направивший к нам

пациента стоматолог начал прово-

дить лечение корневых каналов, но

не смог пройти изгиб канала.

Прежде чем приступить к лече-

нию, мы сделали новую диагности-

ческую рентгенограмму (рис. 1).

Она показала наличие отлома фай-

ла в области изгиба канала. После

изолирования зуба при помощи

раббердама мы удалили пломбу и

обеспечили прямой доступ в канал,

что является обязательным услови-

ем визуализации отлома. В данном

случае, однако, визуализировать

отломанную часть инструмента

нам так и не удалось (рис. 2). Было

принято решение не пытаться из-

влечь отлом, а постараться обойти

его. Ключевыми факторами, по-

влиявшими на принятие именно

такого решения, были невозмож-

ность визуализации фрагмента

файла, его расположение, недоста-

точная толщина стенки корня и

овальная форма канала. Мы начали

с того, что ввели в канал инстру-

мент D-Finder (Mani Inc.) размера

08. D-Finder был использован для

зондирования и поиска «обходно-

го пути». После нескольких попы-

ток я смог провести инструмент

D-Finder за отлом (рис. 3). Рабочая

длина была определена при помо-

щи апекслокатора Root ZX mini

(J.Morita) и подтверждена рентге-

нологически (рис. 4). Вся последо-

вательность препарирования кана-

ла в рамках первого визита показа-

на в табл. 1.

В процессе формирования кана-

ла осуществлялась его обильная ме-

дикаментозная обработка при по-

мощи 5% раствора гипохлорита

натрия. После каждого этапа фор-

мирования канала разными инстру-

ментами его проходимость под-

тверждалась с помощью К-файла

размера 08 (Mani Inc.). После про-

хождения канала файлом Flexile

размера 20 (Mani Inc.) и ручным

файлом ProTaper S2 (DENTSPLY

Maillefer) в канал был введен гидро-

ксид кальция (Ultracal XS, Ultradent

Products Inc.), и полость доступа бы-

ла закрыта ватным тампоном и за-

герметизирована при помощи вре-

менной реставрации из материала

Fuji IX Fast A1 (GC).

Через 2 нед состоялся второй ви-

зит. Зуб снова был изолирован, и на

этот раз была удалена старая плом-

ба из амальгамы. При помощи бо-

ров LN (DENTSPLY Maillefer) я уда-

лил кариозный дентин, после чего

разместил матрицу Automatrix

(DENTSPLY Caulk). Это следовало

сделать еще при первом посеще-

нии, однако тогда я поддался иску-

шению сначала постараться обойти

отлом. Затем гидроксид кальция

был удален с использованием 10%

лимонной кислоты и пассивной

ультразвуковой ирригации при по-

мощи наконечника Irrisafe (Satelec).

Формирование канала было завер-

шено при обильной медикаментоз-

ной обработке 5% раствором гипо-

хлорита натрия. Последователь-

ность обработки канала в рамках

второго визита показана в табл. 2.

Апекс был окончательно препа-

рирован инструментом Flexile раз-

мера 30. Смазанный слой дентина

был удален при помощи 10% ли-

монной кислоты, а окончательная

промывка канала выполнялась с

применением стерильного физио-

логического раствора. После этого

канал был высушен бумажными

штифтами (Roeko). Затем была про-

ведена припасовка гуттаперчевого

конического штифта с конус-

ностью 04.

В качестве силера использовался

материал Topseal (DENTSPLY Mail-

lefer). После получения рентгено-

граммы (рис. 5) дополнительные

конические гуттаперчевые штиф-

ты размера 20 по ISO были введены

в канал в соответствии с техникой

латеральной конденсации холод-

ного материала. Затем, при помо-

щи аппарата System B Elements Ob-

turation Unit (Sybron Endo), было

извлечено примерно 5 мм обтура-

ционного материала выше апекса.

Ввиду сильной кривизны канала

продвижение дальше было невоз-

можно, поэтому я прибег к гибрид-

ной технике с использованием ла-

теральной конденсации холодной

гуттаперчи. Наконец, обтурация

была завершена по методу «backfill»

при помощи аппарата Elements Ob-

turation Unit. После обтурации

(рис. 6) была поставлена времен-

ная реставрация из стеклоионо-

мерного цемента (Fuji IXFAST A1,

GC). Были сделаны заключитель-

ные рентгеновские снимки – как

параллельный, так и угловой (рис.

7, 8). С превосходным прогнозом

пациент был направлен к своему

лечащему врачу для окончательной

реставрации коронки.

ЗаключениеИногда извлечение отлома ин-

струмента из канала является невоз-

можным или нежелательным. В по-

добных случаях препарирование

канала в обход отлома является ра-

зумной альтернативной техникой,

которая может дать благоприятные

результаты, как в описанном выше

случае.


Доктор Рафаэль Михельс (Rafaël Michiels)в 2006 г. окончил стоматологический факуль-тет Гентского университета в Бельгии. В тече-ние трех последующих лет он проходил аспи-рантуру при кафедре эндодонтии этого жеуниверситета. В качестве эндодонта он ведетприем в двух частных клиниках Бельгии. Свя-заться с ним можно по адресу электронной по-чты [email protected] и через его сайтwww.ontzenuwen.be.


Рис. 1. Диагностическая рентгено-грамма, демонстрирующая отлом ин-струмента в области изгиба канала.

Рис. 2. Отлом оставался неразличимым и под микроскопом. Рис. 3. Обход отлома при помощи ин-струмента D-Finder размера 08.

Рис. 4. Определение рабочей длины.

Рис. 5. Припасовка гуттаперчевогоштифта.

Рис. 6. Пульпарная камера после обтурации гуттаперчей. Рис. 7. Заключительная рентгено-грамма.

Рис. 8. Заключительная рентгено-грамма (угловая).

Таблица 1. Последовательность ис-пользования инструментов приформировании канала в первый визит

Первый визит

D-Finder 08

D-Finder 10

K-file 08

K-file 10

PathFile 13

PathFile 16

PathFile 19

Flexile 20

Ручной файл ProTaper S1

Ручной файл ProTaper S2

Таблица 2. Последовательностьиспользования инструментов приформировании канала во второйвизит

Второй визит

Flexile 20

Ручной файл ProTaper F1

Flexile 25

ProFile 25.04

ProFile 30.04

Ручной файл ProTaper F1

Flexile 30

DT

Russian Edition24 Клинический случай

Продольные переломы корней

сбивают с толку и стоматологов, и их

пациентов; такие переломы зача-

стую легче предсказать, чем диагно-

стировать. Для установления единой

терминологии и во избежание пута-

ницы переломы корней были разде-

лены на 5 типов, каждому из кото-

рых соответствует определенный

способ лечения: эти переломы по

мере возрастания тяжести пораже-

ния называются трещинами эмали,

переломами бугорков, трещинами

коронки, сколами зуба и вертикаль-

ными переломами корней (ВПК) [1].

Трещины эмали, не дающие ника-

ких симптомов, затрагивают, как яс-

но из названия, только эмаль и зача-

стую не нуждаются в лечении. Пере-

ломы бугорков, часто распростра-

няющиеся до пришеечной части

корня, обычно укрепляют при по-

мощи коронки или композитной

реставрации. Трещины зуба возни-

кают на клинической коронке и со-

провождаются различными симп-

томами. Адекватным способом

лечения является укрепление ко-

ронки зуба за счет ее реставрации.

Если трещина продолжает увеличи-

ваться, возникает скол зуба, кото-

рый легко идентифицируется как

визуально, так и по болевым ощуще-

ниям при пережевывании пищи.

В том случае, если трещина достига-

ет пришеечной и средней трети

корня, но не распространяется в на-

правлении апекса, мобильный

фрагмент зуба может быть удален, а

сам зуб подлежит восстановлению.

Как варианты лечения возможны

удлинение клинической коронки

зуба и ортодонтическая экструзия

сохранившейся части зуба [1].

ВПК представляет собой наибо-

лее тяжелое поражение, которое

возникает в области корня и рас-

пространяется в направлении ко-

ронки зуба. ВПК доходит до паро-

донта, и с течением времени паро-

донт прорастает в область дефекта.

По мере увеличения последнего

увеличиваются области резорбции,

оказывающие негативное влияние

на возможность эффективного

лечения пораженного участка [2].

Следовательно, в подобных случаях

необходимо принимать решение

быстро, дабы избежать дополни-

тельной резорбции костной ткани,

которая может затруднить восста-

новление пораженной области для

последующего лечения, например

установки имплантата. Клиниче-

ские признаки, рентгенологические

характеристики и симптомы, на-

блюдаемые при ВПК, весьма сходны

с признаками, сопутствующими не-

удачному исходу эндодонтического

вмешательства, и проявлениями

воспаления в периодонте, что за-

метно затрудняет точную диагно-

стику ВПК [3]. Направлять пациен-

тов с ВПК к эндодонтисту или паро-

донтологу – значит попусту тратить

драгоценное время и испытывать

терпение пациента, не говоря уж о

возможной резорбции большего

объема костной ткани.

Сегодня тремя главными показа-

ниями к удалению зубов, подверг-

шихся эндодонтическому лечению,

являются отсутствие возможности

восстановления зуба (43,5%), неудач-

ный исход эндодонтического вмеша-

тельства (21,1%) и ВПК (10,9%) [4–6].

Недавно сообщалось о широкой рас-

пространенности ВПК [2, 4–6]. ВПК

можно лечить множеством разных

способов, например, путем удаления

зуба, извлечения сломанного корня и

реплантации зуба после скрепления

фрагментов вне полости рта [4, 7–9].

Сохранение зуба путем его немед-

ленного удаления для последующего

восстановления причиняет тканям

пародонта минимальный вред. Как

правило, для соединения фрагмен-

тов зуба применяется композит 4-

META/MMA-TBB; затем выполняется

реплантация зуба [8, 9]. Расстояние

между фрагментами зуба имеет

большое значение с точки зрения

планирования вмешательства – уда-

ления зуба с одновременной лоскут-

ной операцией или обычного удале-

ния без отслаивания лоскута [4]. Кро-

ме того, определение расположения

и степени перелома может оказаться

полезным при принятии решения о

том, следует ли удалить зуб.

Перелом корня может остаться

незамеченным на рентгенограмме,

если направление рентгеновского

луча не совпадает с линией перелома

[10]. Далее, диагностика перелома

корня по рентгенограмме проблема-

тична, особенно если между фраг-

ментами зуба не наблюдается ни

отека, ни грануляционной ткани [11].

Другим крупным недостатком обыч-

ных внутриротовых рентгенограмм

является наложение на изображение

интересующего нас объекта других

структур, что ограничивает чувстви-

тельность диагностики [12].

Недавно началось коммерческое

распространение устройств для по-

лучения компьютерных томограмм

с использованием конического луча

(КЛКТ), которые за один сеанс ска-

нирования собирают всю необходи-

мую информацию и создают трех-

мерное изображение головы паци-

ента [13–15]. Исследования показали

превосходство КЛКТ над тради-

ционными и цифровыми внутриро-

товыми рентгенограммами с точки

зрения выявления ВПК [12, 14–17].

Проведенное недавно исследование

продемонстрировало, что устрой-

ства КЛКТ позволяют получить бо-

лее точные, чем дают внутрирото-

вые рентгеновские снимки, данные о

ВПК с шириной разлома от 0,2 до 0,4

мм, соответствующей ранней стадии

перелома (рис. 1 a–г) [16].

Выбор приемлемой дозы излуче-

ния при использовании КЛКТ для

выявления ВПК является существен-

ной и критически важной задачей.

Сокращение ALARA расшифровыва-

ется на английском языке как «на-

столько мало, насколько это воз-

можно» и является базовым прин-

ципом диагностической рентгено-

логии во всех областях медицины.

Таким образом, необходимо выби-

рать минимальную дозу излучения,

при этом позволяющую получить

необходимую информацию [18].

Сообщается, что изменение разме-

ра вокселов, элементов объемного

изображения, влияет на степень ра-

диационного воздействия [19–21].

Следовательно, настройка размера

вокселов может способствовать

уменьшению облучения и соблюде-

нию принципа ALARA без ухудше-

ния качества изображения.

Недавние исследования, посвя-

щенные сравнению точности диаг-

ностики ВПК при использовании

вокселов различного размера, пока-

зали, что размер воксела 0,2 мм и

менее является предпочтительным,

поскольку позволяет сократить вре-

мя сканирования и степень облуче-

ния пациента (рис. 2 a–г) [22, 23].

После диагностирования ВПК

следует быстро принять решение

об удалении или сохранении зуба.

Внеротовое лечение ВПК, подразу-

мевающее фиксацию фрагментов

зуба при помощи композитного це-

мента с последующей реплантаци-

ей, является альтернативным мето-

дом лечения. Он особенно подхо-

дит для лечения зубов фронтальной

группы [4, 8, 24, 25]. Клинические

случаи, описанные группой Hayashi

и соавт., демонстрируют стопро-

центный успех применения данно-

го метода в случае резцов с ВПК,

тогда как при лечении премоляров

и моляров, испытывающих боль-

шие окклюзионные нагрузки, успех

достигался не во всех случаях [25].

Öztürk и Ünal сообщают о клини-

ческом успехе, достигнутом при

лечении резца с вертикальным пе-

реломом и сохранявшемся на про-

тяжении 4 лет [4]. Сходным образом

группа Arıkan и соавт. сообщает о

18-месячном успехе лечения ВПК и

рекомендует процедуру, описанную

в настоящей статье [24]. Эта группа

также продемонстрировала, что

применение композитного цемента

двойного отверждения вместо мате-

риала 4-META/MMA-TBB сокращает

время работы вне полости рта и

способствует сохранению виталь-

ности пародонтальной связки, уве-

личивая тем самым вероятность

долгосрочного успеха репланта-

ции. Кроме того, группа Özer и со-

авт. сообщала об успешных резуль-

татах лечения ВПК описанным спо-

собом, наблюдавшихся спустя 2 го-

да после вмешательства [26].

Альтернативный методлечения ВПК

План альтернативного лечения

ВПК состоит из следующих этапов:

• удаления поврежденного зуба и

его фрагментов;

• соединения фрагментов зуба при

помощи самопротравливающего

композитного адгезивного це-

мента двойного отверждения вне

полости рта;

• реплантации восстановленного

зуба.

В ходе лечения применяетсяследующий протокол:• местная анестезия раствором 2%

артикаина с 0,1% эпинефрином и

отслаивание слизисто-надкост-

ничного лоскута для улучшения

визуализации;

• рассечение тканей по альвеоляр-

ному гребню;

• осторожное удаление зуба с ми-

нимальным повреждением паро-

донта, погружение зуба в физио-

логический раствор;

• кюретаж стенок лунки в области

перелома, обработка физиологи-

ческим раствором.

В ходе лечения ВПК рекоменду-

ется придерживаться следующего

порядка действий:

1. Обтурационный материал из кор-

невого канала и грануляционная

ткань полностью удаляются с кор-

ня при помощи острого скальпеля.

В ходе процедуры фрагменты зуба

следует держать в марле, смочен-

ной физиологическим раствором,

во избежание дегидратации.

2. Во избежание попадания на паро-

донтальную связку силер нано-

сится на предварительно просу-

шенный дентин в небольшом ко-

личестве.

3. Самопротравливающий адгезив-

ный композитный цемент двой-

ного отверждения следует под-

вергнуть полимеризации в тече-

ние 20 с. Помимо прочего, это по-

может сократить время работы

вне полости рта.

4. После соединения фрагментов

поверхность корня можно обра-

ГОДИЧНАЯ МАГИСТЕРСКАЯ ПРОГРАММА ПО ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ПРЕПОДАВАТЕЛИ

DIDIER DIETSCHI, STEFAN PAUL

SASHA JOVANOVIC,

BERNARD TOUATI

MAURO FRADEANI, ED MCLAREN

PASCAL & MICHEL MAGNE,

BRIAN LISAGI И ДРУГИЕ

Регистрация и информация:

+7(495) 781 55 77

www.gmstraining.ru

[email protected]

Стоимость программы:

11 900 евро, оплата

в рассрочку в течение года

ПРОГРАММА КУРСАРуководители программы: Dr. Ed McLaren & Dr. Sasha Jovanovic

Руководители модулей курса: Drs. Didier Dietschi, Mauro Fradeani,

Daniel Edelhoff & Ed Mclaren

ЧАСТЬ I: 24–27 ФЕВРАЛЯ 2012, АФИНЫ, ГРЕЦИЯ

ПРЯМЫЕ РЕСТАВРАЦИИ И АДГЕЗИВНЫЕ ТЕХНИКИ

DR. DIDIER DIETSCHI И ДР.

ЧАСТЬ II: ИЮНЬ 2011 (уточняется), АФИНЫ, ГРЕЦИЯ

НЕПРЯМЫЕ РЕСТАВРАЦИИ, ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИЕ

КОРОНКИ И ВИНИРЫ

DR. DANIEL EDELHОFF И ДР.

ЧАСТЬ III: ОКТЯБРЬ 2011 (уточняется), АФИНЫ, ГРЕЦИЯ

ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИЕ РЕСТАВРАЦИИ

И НЕСЪЕМНЫЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ КОНСТРУКЦИИ

DR. MAURO FRADEANI И ДР.

ЧАСТЬ IV: 5–9 ДЕКАБРЯ 2012, ЛОС-АНДЖЕЛЕС,

КАЛИФОРНИЯ, США

НЕДЕЛЯ ОБУЧЕНИЯ В UCLA (КАЛИФОРНИЙСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ, ЛОС-АНДЖЕЛЕС)

DRS. ED MCLAREN, SASHA JOVANOVIC, BRIAN LESAGE,

TODD SCHOENBAUM, PASCAL MAGNE,

PROF. MICHEL MAGNE

√ ПРОЧНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ БАЗА И

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ

√ НАГЛЯДНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДЕМОНСТРАЦИИ

√ САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ

√ 2 СЕРТИФИКАТА ПО ЭСТЕТИЧЕСКОЙ

СТОМАТОЛОГИИ МИРОВОГО КЛАССА:

СЕРТИФИКАТ UCLA (UNIVERSITY OF CALIFORNIA,

LOS ANGELES) И GIDE (GLOBAL INSTITUTE FOR

DENTAL EDUCATION, LOS ANGELES)

AD

Диагностика вертикального перелома корня при помощикомпьютерного томографа с коническим лучом и альтернативныйспособ леченияСенем Йигит Озер, Турция

ботать тетрациклином в течение

30 с, чтобы улучшить прикрепле-

ние клеток пародонтальной связ-

ки [27].

5. Заключительным этапом лечения

является реплантация зуба [4, 8,

24].

После завершения процедуры па-

циенты должны в течение 1 нед

ежедневно ополаскивать полость

рта раствором хлоргексидина биг-

люконата; помимо этого, им пропи-

сывают амоксициллин в дозе 500 мг

(по 3 таблетки) и напроксен в дозе

550 мг (по 2 таблетки в день). После

реплантации зуба необходимо ре-

гулярно проводить осмотры для

оценки мобильности зуба и его чув-

ствительности к перкуссии. Звук

при перкуссии можно сравнивать

со здоровым соседним зубом.

Клинический успех определяется

по отсутствию чувствительности к

перкуссии – звуку, не отличающе-

муся от «тона» соседних зубов, – и

мобильности в нормальных преде-

лах через 6 мес после вмешатель-

ства. О неудачном исходе лечения

свидетельствуют показатели, не со-

ответствующие указанным требова-

ниям, и/или усиление дискомфор-

та, испытываемого пациентом.

В случаях лечения зуба вне поло-

сти рта наличие здорового цемента

на поверхности корня и виталь-

ность пародонта являются важными

факторами предотвращения анки-

лоза [4, 28]. Такие медикаментозные

препараты, как лимонная кислота,

тетрациклин и ЭДТА, рекомендова-

лись для модификации поверхно-

сти корня, способствующей клеточ-

ному прикреплению и росту [29].

Сообщалось, что нанесение тетра-

циклина на 30 с позволяет удалить

смазанный слой дентина, очистить

и открыть дентинные канальцы [27].

Как ранее сообщала группа Has-

san и соавт., при диагностике ВПК

осевые срезы КЛКТ дают более точ-

ную информацию, чем изображе-

ния во фронтальной и сагитталь-

ной плоскостях (рис. 1б) [30]. Таким

образом, важно уделять особое вни-

мание именно осевым планам. Са-

гиттальные же изображения позво-

ляют оценить размер и направле-

ние линий перелома (рис. 1в).

Выводы1. Ранняя диагностика ВПК важна

для предотвращения резорбции

костной ткани. Изображения, по-

лученные при помощи КЛКТ, поз-

воляют точно выявить проблемы

и своевременно информировать

пациента о возможностях лече-

ния.

2. Соединение фрагментов зуба вне

полости рта с последующей его

реплантацией представляет со-

бой новаторский метод, являю-

щийся альтернативой удалению

зуба, особенно в области зубов

фронтальной группы.

3. При выявлении ВПК и послеопе-

рационной оценке состояния зу-

ба рекомендуется использовать

сканирующие устройства с более

высоким разрешением.

От редакции: полный перечень ссы-лок можно получить в издательстве

Russian Edition Клинический случай 25

Средиземноморская магистерская программа по имплантологии

21/1102 аммаргорп яаксретсигам яанчидоГALCU / EDIg 12/1102 аммаргорп яаксретсигам яанчидоГALCU / EDIg

Руководитель курсаДоктор Sascha JovanovicЛос-Анджелес, КалифорнияПародонтолог

214 часов/17 дней клинической подготовки в 4 частях60 часов/4 модуля обучения при помощи электронных средств коммуникации по плану, составленному клиницистами и учеными мирового уровня3 практических занятия и 14 клинических демонстрацийПредставление 2 клинических случаев участника

Стоимость курса: 11 900 евроВзнос при регистрации: 1000 евроПервый платеж: 4900 евро до 3 октября 2011 г.Второй платеж: 3000 евро до 3 января 2012 г.Третий платеж: 3000 евро до 4 апреля 2012 г.Проживание и перевод оплачиваются дополнительно

Регистрация и информация:Тел. +7(495) 781 55 77E-mail: [email protected]сайт: www.gmstraining.ru

Организаторы

Обучение при помощи электронных средств коммуникации:

• Между I и II частью («Имплантология от А до Я»/24-часовой курс с последующим экзаменом)

• Между II и III частями («Углубленный курс имплантологии»/24-часовой курс с последующим экзаменом)

• Между III и IV частями («Эстетическая имплантология и новые методы»/12-часовой курс с последующим экзаменом)

Спонсоры

Аналогов этой годичной программы обучения имплантологии с практическими занятиями и клиническими

демонстрациями, проводимыми ведущими клиницистами и преподавателями мира, просто не существует.

Часть I20–23 ноября 2011

Дни 1, 2, 3 и 4Афины, Греция

Часть II15–18 февраля 2012

Дни 5, 6, 7 и 8Афины, Греция

Часть III16–19 мая 2012

Дни 9, 10, 11 и12Афины, Греция

Часть VI27–31 августа 2012

Дни 13–17Лос-Анджелес, США

AD

Рис. 1 a–г. Внутриротовая рентгенограмма искусственно вызванного ВПК с шириной разлома 0,4 мм (a). Стрелки указывают на ВПК; трудно определить, какой именно корень сломан. Снимок того же пере-лома, сделанный при помощи КЛКТ в осевой проекции (б). Совершенно очевидно, что ВПК затрагивает небный корень; это может повлиять на решение о способе лечения. Сагиттальный снимок демонстри-рует длину ВПК (в). Фронтальный снимок (г). Стрелки указывают на линии перелома по всей поверхности корня.

Рис. 2 a–г. Снимки, сделанные во фронтальной проекции, при помощи КЛКТ с разными размерами вокселов. Вокселы: 0,125 мм (a); 0,2 мм (б); 0,3 мм (в); 0,4 мм (г). Чем крупнее вокселы, тем сложнее обнару-жить линии перелома.

а б в г

а б в г

Доктор Сенем Йигит Озер (SenemYigit Özer) является выпускницей сто-матологического факультета Сельджук-ского университета (Конья, Турция)1997 г. Степень кандидата наук она по-лучила в 2004 г. на кафедре эндодонтииУниверситета Эге (Измир, Турция), с2005 по 2008 г. работала в стоматологи-ческой больнице Министерства здра-воохранения Турции в г. Диярбакыр. С 2008 г. д-р Озер работает на кафедрехирургической стоматологии и эндо-донтии Университета Дикле (Диярба-кыр), доцентом которой она являетсяна сегодняшний день. Ее исследова-тельские интересы распространяютсяна эндодонтические инструменты, об-турационные материалы, анализ долго-вечности результатов эндодонтическо-го лечения, диагностику и лечениеВПК, применение КЛКТ в эндодонтии.Связаться с ней можно по электроннойпочте [email protected].


DT

За последнее десятилетие в жизнь

эндодонтистов вошли такие новые

технологии, инструменты и мате-

риалы, как операционные микро-

скопы, цифровая фотография, ком-

пьютерная томография, никелево-

титановые вращающиеся файлы,

ультразвуковые инструменты и но-

вые устройства для ирригации. Не-

смотря на все эти усовершенствова-

ния, доля успешных исходов лече-

ния, особенно в нехирургических

случаях, увеличилась не так уж и за-

метно [1–8].

Почему? Если мы рассмотрим

проблему критически, то обнару-

жим существование двух важных,

непосредственно влияющих на

прогноз факторов, которые огра-

ничивают наш успех: это обеспече-

ние предсказуемого уничтожения

микроорганизмов и, естественно,

доступа ко всем участкам системы

корневых каналов, на которых эти

микроорганизмы могут находиться.

Первые моляры нижней челюсти

(ПМН) чаще других зубов подвер-

гаются эндодонтическому лечению

[9–11]. Исследование, проведенное

группой Swartz и соавт., продемон-

стрировало, что при общей доле ус-

пешных исходов эндодонтических

вмешательств, равной 87,79%, про-

цент успеха в случае эндодонтиче-

ского лечения ПМН составляет все-

го лишь 81,48% [12]. Широко при-

знано, что унифицированная техни-

ка обработки и формирования кор-

невых каналов подходит далеко не

во всех случаях. Поэтому врач-эндо-

донтист должен быть способен пол-

ностью оценить морфологию зуба и

конфигурацию корневых каналов,

чтобы выбрать наиболее подходя-

щий для конкретного случая способ

лечения [13] и, таким образом, уве-

личить вероятность успешного ис-

хода вмешательства [14–16].

Исходя из всего сказанного выше,

наша группа недавно опубликовала

систематический обзор анатомии

корней и конфигураций корневых

каналов в случае постоянных ПМН

со ссылками на 41 исследование в

общей сложности 18 781 зуба [17].

Резюме полученных таким образом

данных представлено в таблице.

Этот обзор дает существенную ин-

формацию, напрямую связанную с

клинической работой.

Количество корнейОбзор литературы показывает

строгую корреляцию между нали-

чием третьего корня в 13% случаев и

этническим происхождением паци-

ентов, в частности их принадлеж-

ностью к азиатским народам, мон-

голам и эскимосам [18].

Чтобы визуально определить на-

личие дополнительных корней, не-

обходимо несколько рентгено-

грамм, сделанных под разными

углами. Исходная прямая рентгено-

грамма при лечении ПМН обяза-

тельна (рис. 1a) [19, 20]. Сначала

файл, введенный в дополнительный

канал, может создать впечатление

перфорации [21]. Если рентгенов-

ские снимки не дают ясной карти-

ны, можно воспользоваться элек-

тронным локатором, который дает

надежную информацию для диффе-

ренциальной диагностики и под-

тверждения наличия дополнитель-

ного канала. Группа Walker and

Quackenbush пришла к заключе-

нию, что простой анализ прикус-

ных рентгеновских снимков позво-

ляет выявить дистально-язычные

корни (DL) в 90% случаев [18].

В 1990 г. Carlsen и Alexander со-

общили об исследовании 398 посто-

янных моляров нижней челюсти со

сверхкомплектными язычными кор-

нями [22]. Данная макроструктура –

radix entomolaris отличается боль-

шим разнообразием форм и степе-

ней искривления. Если дополнитель-

ный корень расположен щечно, он

называется radix paramolaris. Его

форма и изгиб также широко варь-

ируются (рис. 1б) [23–25]. Обычно

ось корня направлена к щечной

области моляра. Таким образом, в от-

личие от типичного корня DL в каче-

стве ориентира проще использовать

дистально-щечный бугорок. Сочета-

ние наклонного положения устья ка-

нала и изгиба его апикальной трети

в сторону щеки создает большие

трудности при препарировании и

медикаментозной обработке канала.

Во избежание ятрогенных проблем

при обработке апикальной трети та-

ких каналов настоятельно рекомен-

дуется использовать малые и очень

гибкие файлы.

Выявление, обеспечение доступа

и надлежащее лечение третьего

корня сложной системы являются

обязательными условиями успеш-

ного исхода эндодонтического вме-

шательства. При хирургических

процедурах третий корень суще-

ственно затрудняет выполнение

операции [19]. В своей недавней

публикации группа Tu и соавт. со-

общает о широкой распространен-

ности корня DL у населения Тайва-

ня [26]. Авторы установили, что не-

способность врачей обнаружить и

пролечить дополнительный корень

напрямую связана с неудачным ис-

ходом эндодонтического вмеша-

тельства, ведущим к удалению зуба.

В таблице представлены сводные

данные систематического обзора

информации по 4745 ПМН [17].

В среднем 3 канала встречались в

61,3% случаев, 4 канала – в 35,7%

случаев, 5 каналов – почти в 1% слу-

чаев. Проведенные эндодонтистами

исследования in vivo говорят о на-

личии 3 каналов в 45% клинических

случаев [27–30]. Пять каналов обна-

руживались у 0,8% образцов, а опи-

сания клинических случаев свиде-

тельствуют о возможности присут-

ствия 6 и даже 7 корневых каналов

[31, 32].

Морфология медиальногокорня

Систематический обзор исследо-

ваний более 4000 медиальных кор-

ней подтверждает наличие двух

корневых каналов в 94,2% случаев

[17]. Такие каналы сливаются и

имеют общее апикальное отверстие

(тип II) в 35% случаев или же

остаются независимыми друг от

друга и имеют отдельные апикаль-

ные отверстия в 52,3% случаев (тип

IV по классификации Vertucci; см.

таблицу). Клинический подход к

выявлению внутренней конфигура-

ции канала должен включать оцен-

ку расстояния между главными

устьями. Малое расстояние между

устьями медиально-щечного (MB) и

медиально-язычного (ML) каналов

зачастую свидетельствует о слия-

нии этих каналов и наличии у них

общего апикального отверстия.

Увеличение этого расстояния на-

прямую коррелирует с веро-

ятностью конфигурации типа IV с

отдельными апикальными отвер-

стиями [33].

В случае конфигурации типа IV

(2 канала и 2 апикальных отвер-

стия) лечение каналов следует осу-

ществлять по отдельности. Если ка-

налы сливаются, Castellucci реко-

мендует сначала не обрабатывать

их на рабочую длину, дабы избежать

чрезмерного удаления дентина [34].

Кроме того, препарирование кана-

лов на рабочую длину приведет к

тому, что каналы примут форму пе-

сочных часов с сужением в области

слияния и расширением после него,

по направлению к апексу. При такой

конфигурации трехмерная обтура-

ция каналов существенно затруд-

няется и может быть чревата как

экструзией, так и образованием пу-

Russian EditionКлинические рекомендации26

Анатомия корневых каналов постоянного первого моляра нижней челюсти – клинические особенности и рекомендацииКарлос Хайльборн, Парагвай; Оливер Валенсия де Пабло и Роберто Эстевес, Испания; Нестор Коэнка, США

Рис. 1 a, б. Эндодонтическое лечение ПМН с тремя корнями: исходная (а) ипослеоперационная (б) рентгенограммы.

Результаты систематического обзора литературы по ПМН (Valencia de Pablo и соавт., 2010)

Количество корней

Количество исследованных моляров 18 781 Моляры с тремя корнями, % 13% (2450)

Общее количество каналов

Количество исследованных моляров 4745 61,3% – 3 канала 35,7% – 4 канала 0,8% – 5 каналов

Число каналов в медиальном корне

Количество исследованных медиальных каналов 4535 3,3% – 1 канал 94,2% – 2 канала 2,6% – 3 канала

Медиальный и дистальный корни. Конфигурация корневой системы

Количество апикальных отверстий в медиальном и дистальном корнях

1 отверстие 2 отверстия 3 отверстия

Количество исследованных медиальных корней 4817 38,2% 59,2% 1,6%

Количество исследованных дистальных корней 3378 77,2% 22,2%

Связи между каналами. Перешейки V типа

Медиальный корень Дистальный корень

Количество исследованных моляров 1615 54,8% в средней и апикальной трети

Тип I (1–1) Тип II (2–1) Тип III (2–2) Тип IV (3–3)

Количество исследованных медиальных корней 4331 35% 52,3% 0,9%

Количество исследованных дистальных корней 2992 62,7% 14,5% 12,4%

Рис. 2 a–е. Эндодонтическое лечение ПМН: исходная рентгенограмма (а); рабочая длина (б); послеоперационный рентгеновский снимок, демонстрирующий при-сутствие небольшого количества силера между каналами MB и ML (в); рабочая длина среднего медиального канала (г); контрольная рентгенограмма (орторади-альная проекция) (д); послеоперационная прямая рентгенограмма, демонстрирующая три обтурированных канала медиального корня (е).

а б

а б в

г д е

стот в расширенной апикальной

трети [29]. С клинической точки

зрения безопаснее и проще препа-

рировать канал ML на рабочую дли-

ну, а канал MB – до уровня слияния,

поскольку этот канал располагается

ближе всего к внешней поверхно-

сти корня, а также имеет больший

изгиб, чем канал ML [35, 36].

Группа Marroquin и соавт. со-

общает, что средний максимальный

диаметр каналов при наличии об-

щего апикального отверстия со-

ставляет 0,31 мм [37]. При двух от-

дельных апикальных отверстиях

максимальный средний диаметр не

превышает 0,25 мм. Эти данные го-

ворят о том, что при лечении кана-

лов с конфигурацией типа IV возмо-

жен более консервативный подход

к препарированию апекса. Тем не

менее препарирование канала обя-

зательно должно соответствовать

его анатомии и микробиологиче-

скому статусу. В то время как виталь-

ные каналы следует лечить более

консервативно, инфицированные

корневые каналы могут требовать

большего расширения апикальной

трети для обеспечения эффектив-

ной медикаментозной обработки и

дезинфекции [38–39].

В ряде публикаций сообщается о

наличии трех каналов в медиаль-

ном корне [40, 41]. Наш системати-

ческий обзор показал, что частота

подобных случаев составляет 2,6%

(рис. 2, 3) [17]. Для локализации та-

ких каналов необходимо иначе

обеспечить доступ. Если кратко, то

после локализации главных кана-

лов и обеспечения доступа к ним

следует воспользоваться малым бо-

ром или ультразвуковым наконеч-

ником, чтобы удалить дентинную

перегородку между устьями, что

позволит напрямую визуализиро-

вать угол между медиальной стен-

кой и дном пульпарной камеры и

обнажить желобок между двумя

главными каналами. После этого

используется эндодонтический

зонд, а затем – файлы малого раз-

мера. Кроме того, применение опе-

рационного микроскопа суще-

ственно повышает вероятность об-

наружения и эффективного препа-

рирования дополнительного кана-

ла [42]. С учетом изгиба медиально-

го корня в дистальном направле-

нии препарирование третьего ме-

диального канала необходимо осу-

ществлять с особой осторож-

ностью при помощи файлов мало-

го размера, чтобы избежать перфо-

рации [27]. Средний медиальный

канал в 25% случаев оказывается

полностью независимым [17].

Морфология дистальногокорня

Группа Gulabivala и соавт. прове-

ла оценку 139 ПМН и установила,

что 74,8% дистальных корней име-

ет каналы MD плоской формы [21].

Также было отмечено, что в кони-

ческих дистальных корнях зача-

стую имеется один канал, тогда как

в подавляющем большинстве слу-

чаев встречается более сложная

конфигурация. Следовательно,

обеспечение доступа к устью долж-

но выполняться иным, отличным

от традиционного, способом, поз-

воляющим обнаружить дополни-

тельный канал. Форма полости до-

ступа становится не треугольной, а

квадратной, смещенной в направ-

лении MB [27, 43].

Martinez-Berna и Badanelli были

первыми, кто сообщил о наличии в

дистальном корне третьего канала,

который они назвали дистально-

центральным (DC) [44]. Обзор лите-

ратуры показывает, что частота на-

личия таких каналов составляет 1%

[21, 31, 39, 45–50].

Связь между каналамиМорфология и ширина медиаль-

ного корня в щечно-язычном на-

правлении таковы, что между кана-

лами возможно возникновение свя-

зей и перешейков (рис. 4). Переше-

ек (анастомоз) определяется как

пульпарный проход, соединяющий

два и более каналов одного корня

[51]. При лечении юных пациентов

можно ожидать наличия широких

каналов и перешейков. По мере то-

го как в процессе созревания зуба

образуется вторичный дентин, эти

широкие каналы делятся на более

узкие и, в конце концов, часто исче-

зают с возрастом (после 40 лет) [52].

Изучение 1615 ПМН показало,

что в 50% медиальных и 20% дис-

тальных корней присутствуют пе-

решейки V типа. Перешейком V ти-

па называется истинное соедине-

ние, или широкий проход, между

двумя главными каналами [53]. Та-

ким образом, в случае молодых па-

циентов наличие перешейка в ПМН

следует считать скорее правилом,

нежели исключением.

Russian Edition Клинические рекомендации 27

Рис. 3 a–е. Эндодонтическое лечение ПМН: исходная рентгенограмма (а); рабочая длина (б); прямая рентгенограмма ра-бочей длины после локализации трех каналов медиального корня (в); послеоперационный рентгеновский снимок, демон-стрирующий обтурацию трех каналов медиального корня (г); послеоперационнаярентгенограмма (орторадиальная проекция) (д); контрольный рентгеновскийснимок (е).

Рис. 4. Компьютерная томография ПМН с трехмерной реконструкцией различ-ных проекций, демонстрирующая крайне сложную анатомию системы корне-вых каналов (изображение любезно предоставлено профессором Marco Versianiи профессором Manoel D.Sousa Neto, Стоматологическая школа Рибейро Прету,Университет Сан-Пауло).

AD

DT стр. 28

а б в

г д е

28 Новости индустрии Russian Edition

АНКЕТА ЧИТАТЕЛЯ ГАЗЕТЫ «DENTAL TRIBUNE»

ДолжностьСпециальность

Отчество

Фамилия Имя

Наименование учреждения

Отделение/N0 кабинета

Регион/Область/Край

Город/Поселок/Деревня Индекс

Улица Дом Корп./Стр. Квартира

Улица

E-mail

Дом Корп./Стр. Квартира

Код Телефон Факс

Город/Поселок/Деревня Индекс

Личные данные

Рабочий адрес (заполняется обязательно!)

Код Телефон

Дата Подпись

Если вы хотите бесплатно получать номера DENTAL TRIBUNE

в 2011 г., заполните анкету и вышлите ее по адресу: 127055, а/я 37, издательство ООО «Медиа Медика»; Е-mail: [email protected]

Домашний адрес (заполняется при желании получать DENTAL TRIBUNE на дом)

© 2011 Дентал Трибьюн Интернешнл ГмбХ. Авторские права защищены.Издательство Dental Tribune прилагает все усилия к тому, чтобы точно передавать клиническую информацию и сведения производителейо новых товарах, но не может брать на себя ответственность за достоверность заявлений о свойствах товаров или типографские ошибки.Издательство также не несет ответственность за наименования товаров и заявления или утверждения, исходящие от рекламодателей.Мнения, высказанные авторами статей, являются их собственными мнениями и не отражают точку зрения издательства Dental Tribune In-ternational.

Выходные данные

International Editorial Board

Dr Nasser Barghi, USA – CeramicsDr Karl Behr, Germany – EndodonticsDr George Freedman, Canada – AestheticsDr Howard Glazer, USA – CariologyProf Dr I. Krejci, Switzerland – Conservative DentistryDr Edward Lynch, Ireland – RestorativeDr Ziv Mazor, Israel – ImplantologyProf Dr Georg Meyer, Germany – RestorativeProf Dr Rudolph Slavicek, Austria – FunctionDr Marius Steigmann, Germany – Implantology

«ОБЪЕДИНЁННАЯ РЕДАКЦИЯ»

Телефон/факс: +7 (499) 500–38–83


Медицинский директор: Б.А. Филимонов

Исполнительный директор: Э.А. Батова

Научный редактор: М.Б. Капелович

Верстка: Д.А. Антонова

«МЕДИА МЕДИКА»Адрес: 115054, Москва,

Жуков проезд, стр. 19

Почтовый адрес: 127055, Москва, а/я 37

Телефон/факс: +7(495) 926-2983


Электронная версия: www.con-med.ru

Директор: Т.Л. Скоробогат

Менеджеры по рекламе:В.С. Егорова

Licensing by Dental Tribune InternationalPublisher Torsten OemusGroup Editor Daniel Zimmermann

[email protected]+49 341 48 474 107

Editors Claudia SalwiczekEditorial Assistant Yvonne BachmannCopy Editors Sabrina Raaff

Hans Motschmann

Publisher/President/CEO Torsten OemusSales & Marketing Peter Witteczek

Matthias DiessnerDirector of Finance & Controlling Dan WunderlichMarketing & Sales Services Nadine ParczykLicense Inquiries Jörg WarschatAccounting Manuela HungerBusiness Development Manager Bernhard MoldenhauerProject Manager Online Alexander WitteczekExecutive Producer Gernot Meyer

Dental Tribune InternationalHolbeinstr. 29, 04229 Leipzig, GermanyTel.: +49 341 4 84 74 302 | Fax: +49 341 4 84 74 173www.dental-tribune.com | [email protected]

Regional OfficesAsia PacificDental Tribune Asia Pacific LimitedRoom A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong KongTel.: +852 3113 6177 | Fax +8523113 6199The AmericasDental Tribune America116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, N.Y. 10011, USATel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185

Главный редактор – И.М.Макеевад.м.н., профессор, зав. кафедройтерапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Научный редактор – ассистент Д.Н.Володинакафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ

Зарегистрирован в Государственном комитете Российской Федерации по печати Рег. номер: ПИ №ФС77–43436 от 30.12.2010Общий тираж: 15000 экз.

С учетом чрезвычайной сложно-

сти дезинфекции этих недостижи-

мых областей системы корневых

каналов [54] наши усилия должны

быть направлены на совершенство-

вание протоколов медикаментоз-

ной обработки за счет более эф-

фективных систем ирригации,

имеющихся в нашем распоряжении

на сегодняшний день. Клиническая

значимость выявления, лечения и

дезинфекции перешейков была не-

давно отмечена Von Arx, который

выявил наличие полных анастомо-

зов в 29% случаев с неудачным ис-

ходом эндодонтического вмеша-

тельства, требовавших хирургиче-

ского лечения апекса [55].

ЗаключениеРезюме результатов нашего обзо-

ра таково:

1. Количество корней ПМН напря-

мую связано с этническим про-

исхождением пациентов.

2. Препарирование третьего корня

с учетом изгиба его апикальной

трети требует модификации по-

лости доступа и использования

малых и гибких инструментов.

3. В медиальных корнях регулярно

встречается по 2 канала, которые

чаще всего имеют либо общее

апикальное отверстие (2–1), либо

отдельные апикальные отверстия

(2–2). Третий корневой канал мо-

жет наблюдаться у 2,6% популя-

ции.

4. Наиболее распространенной

конфигурацией дистальных кор-

ней является 1–1 (62,7%), второй

по распространенности является

конфигурация 2–1 (14,5%),

третьей – конфигурация 2–2

(12,4%).

5. Для обнаружения дополнитель-

ных корней и/или каналов требу-

ется изменить протокол обес-

печения доступа.

6. Перешейки присутствуют в 55%

медиальных и 20% дистальных

корней. Эту анатомическую осо-

бенность моляров следует учиты-

вать при эндодонтическом лече-

нии и хирургических процедурах

в периапикальной области.


Dr Nestor CohencaDepartment of EndodonticsUniversity of WashingtonBox 357448Seattle, WA 98195-7448USA (США)[email protected]


DT стр. 27

ЛЕЙПЦИГ, Германия: более 180 стома-тологов из Азии, Германии и Великобри-тании собрались недавно на совместномсимпозиуме в Тюбингене (Германия), что-бы обсудить новые концепции примене-ния имплантатов в реставрационной сто-матологии. Японские ученые во главе спрофессором Takashi Miyazaki из Универ-ситета Шова представили новое исследо-вание, посвященное применению элек-троэрозионной обработки для улучшенияхарактеристик поверхности имплантатов.В настоящее время данная технология ис-пользуется в других областях индустриидля резки металла при помощи высоко-вольтных электрических разрядов.Стоматологическая имплантология пере-живает подъем в таких странах, как Кореяи Китай, где сегодня более 80% стомато-логов умеют устанавливать имплантаты.По словам профессора Yen Lin из Стома-тологической школы при Пекинском уни-верситете, который также был участни-

ком симпозиума, ежегодно в имплантоло-гическом отделении его клиники устанав-ливается от 2000 до 3000 имплантатов.Отраслевые отчеты показывают, что с уче-том совокупных темпов годового приро-ста, составляющих более 30%, к 2013 г.объем рынка превысит 125 млн дол. США.Симпозиум, возглавляемый профессоромHeiner Weber, был организован кафедройортопедии Университета Тюбингена. С 80-х годов XX в. стоматологи и техникииз разных стран Азии изучают здесь хи-рургическую стоматологию.

Азия и Европа во власти поддельных лекарствДэниел Циммерман, DTI

ЛЕЙПЦИГ, Германия: политики и биз-несмены, ставшие участниками Азиатско-европейского совещания ASEM-8 в Брюс-селе (Бельгия), договорились усилитьмежрегиональное сотрудничество в обла-сти здравоохранения. Они также призва-ли к усилению контроля над качествомлекарственных средств, что подразумева-ет признание странами Азии Европейско-го сертификата о надлежащей организа-ции производства и контроле качествапрепаратов (GMP).Согласно данным Организации по безопасности и сотрудничеству в Европе,доля поддельных товаров на мировомрынке, включая медицинские изделия,составляет 2%, или в денежном выраже-нии 200 млрд дол. США. Многие поддел-ки изготавливаются в таких странах, какИндия и Китай, где меры по борьбе сподпольными производствами являютсямалоэффективными. Например, в 2007 г.Управление по контролю за продуктамии лекарствами США было вынужденоизъять из продажи тонны поддельнойзубной пасты «Colgate», которая была из-готовлена в Китае и содержала химиче-ское вещество, обычно используемое вантифризе.«Подделка медицинских товаров беспо-коит не только стоматологов. Эта пробле-ма волнует все медицинское сообщест-во, – сказал корреспонденту газеты DentalTribune Asia Pacific господин FriedrichA.Herbst, исполнительный директор Ассо-циации международных компаний-про-изводителей стоматологических това-ров. – Распространение поддельных това-ров можно сократить лишь в том случае,если каждый участник цепочки поставокбудет проверять и гарантировать, что то-вары, которые он предлагает, распростра-няет или продает, получены им из надеж-ного источника, известного своей добро-совестностью и высокими этическимистандартами».Господин Herbst добавил, что Междуна-родный медицинский альянс – неправи-тельственная организация, представляю-щая более 600 медицинских организациймира, – недавно в очередной раз преду-предила об опасности, связанной с широ-ким распространением поддельных меди-цинских товаров. Дополнительную ин-формацию по этой проблеме можно най-ти на сайте альянса: www.whpa.org.

DT

Эксперты из Азииобсуждают вопросыимплантологии на симпозиуме в Германии

Дэниел Циммерман, DTI

Профессор Heiner Weber (слева) и про-фессор Ye Lin (DTI/снимок любезнопредоставлен Университетом Тю-бингена).

DT DT

dental tribune russia 06.2011

Documents

dti koelnmesse

ids dti oemus media

dti torsten oemus

ids iphone

koelnmesse gmbh

russian edition2

oemus iphone ipad

vita vita blp