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Artículo:

Guía clínica para la atención de lesionestraumáticas de la mano

Derechos reservados, Copyright © 2003:Instituto Mexicano del Seguro Social

Revista Médica del IMSS

SuplementoSuplemment 1 2 0 0 3Volumen

Volume 4 1

edigraphic.com

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S109-S122 MG S109

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sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

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VC ed AS, cidemihparG

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acidémoiB arutaretiL :cihpargi-deM

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

Verónica Miriam López Roldán,1

Moisés Arenas Zavala,2

Laura Álvarez Reyna,1

Mario Barrios,2

Ramón González,3

Alejandra Fernández Rojas,4

Susana González Ramírez,5

Juan L. Hernández Hernández,6

Blanca Hernández Leyva,7

Evangelina Pérez Chávez,8

Rafael Vázquez Dávila9

1Hospital General Regional 722Hospital de Traumatología

Lomas Verdes3Dirección de Prestaciones

Económicas y Sociales4Unidad de Medicina Familiar 1

5Hospital de UrgenciasTraumatológicas

6Unidad de Medicina Familiar 867Coordinación

de Investigación en Salud8Unidad de Medicina Física

y Rehabilitación Centro9Unidad de Medicina Familiar 63

Instituto Mexicanodel Seguro Social

Comunicación con:Verónica Miriam López Roldán.

Tel.: 5726 1767.Dirección electrónica:

miriamlr@hotmail.com

Palabras clave! lesiones de mano! terapia física! traumatismo de mano! lesiones de los dedos

Key words! hand injuries! physical therapy! hand trauma! finger injury

RESUMENLas lesiones traumáticas de la mano ocupan losprimeros lugares en incidencia de los accidentesde trabajo. Dada la diversidad y complejidad delas estructuras anatómicas involucradas, para sudiagnóstico y tratamiento es necesario contar conherramientas de apoyo. La atención oportuna yadecuada de estas lesiones disminuye los tiem-pos para la recuperación, así como la incidenciade complicaciones y secuelas. Para la estruc-turación de esta guía se realizó una búsquedasistemática con base en las palabras clave; elmaterial identificado se reprodujo y repartió parasu lectura crítica entre los integrantes de un grupode consenso. Se construyeron tres algoritmos consus respectivas recomendaciones. En el prime-ro se aborda la totalidad de las lesiones traumáti-cas de la mano en la fase aguda, para brindarrecomendaciones al médico que otorga la aten-ción inicial acerca de la identificación, clasificacióny tratamiento temprano y, en su caso, la referenciaoportuna a otro nivel de atención. En los otros dosalgoritmos se establecen recomendaciones espe-cíficas para lesiones simples abiertas y cerradasque pueden ser manejadas integralmente por elmédico familiar. Se incorpora un anexo con lasmodalidades de rehabilitación que complementanel tratamiento.

SUMMARYHand injuries are among the primary causes ofvisits in occupational health. Timely and appro-priate treatment decreases recovery time as wellas complications and sequelae. The diversity andcomplexity of the anatomy of the hand affectedby the injury make it necessary for primary-carephysicians to have clinical practice guidelines l toprovide appropriate care. This paper includes threepractice guidelines. The first provides recommen-dations for treating traumatic hand injuries includ-ing identification, early treatment, classification,and timely referral when needed. The second andthird guidelines establish recommendations forsimple open-and-closed wounds that can betreated entirely by a primary-care physician. Theguidelines also include rehabilitation recommen-dations that assist the physician to complementtreatment. The guidelines are based on the pub-lished evidence registered at the Cochrane Li-brary and Medline databases.

Guía clínica para la atenciónde lesiones traumáticas de la mano

Introducción

Las lesiones traumáticas de la mano ocupan elprimer lugar como causa de incapacidades poraccidentes de trabajo en el Instituto Mexicanodel Seguro Social. Durante 2001 representaron36 % de todos los accidentes de trabajo regis-trados; de éstos, 61 557 (53.1 %) correspondie-ron a heridas, 23 829 (20.5 %) a traumatismossuperficiales, 15 810 (13.6 %) a fracturas y es-guinces y 3951 (3.4 %) a amputaciones. Estas

lesiones dejaron incapacidades parciales perma-nentes en 3591 casos (3.1 % del total de los acci-dentes de trabajo), lo cual da idea de la elevadaincidencia de estos padecimientos y sus repercu-siones económicas y sociales.1

Por lo anterior, se hace imprescindible dispo-ner de un instrumento específico dirigido al mé-dico del primer nivel de atención, que le permitadiagnosticar y tratar de manera oportuna y concalidad este tipo de traumatismos y así disminuirlas complicaciones derivadas de dichos eventos.

Verónica MiriamLópez Roldán et al.

Guía clínica entraumatismo de mano

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Objetivos

" Brindar principalmente al médico del primernivel de atención, recomendaciones de trata-miento para el manejo del paciente adulto conlesiones traumáticas de la mano, tanto en lafase aguda como en la de seguimiento.

" Incrementar la capacidad resolutiva del mé-dico familiar a través del tratamiento especí-fico y envío oportuno del paciente con lesióntraumática de la mano.

El enfoque general de la guía se establece enlos siguientes aspectos:

" Lesiones traumáticas abiertas de la mano." Lesiones traumáticas cerradas de la mano.

Usuarios

Médicos familiares y no familiares del primernivel de atención, que otorgan atención a pacien-tes con lesiones de la mano secundarias a trau-matismo.

Población blanco

Adultos con lesiones traumáticas de la manoatendidos en el primer nivel de atención. Seexcluyen aquellos con lesiones de muñeca opulgar, y por mordedura o quemaduras.

Definiciones operativas

" Fase aguda: para efectos de las acciones re-comendadas se considera desde el momen-to del evento hasta 72 horas después.

" Fase de seguimiento: valoración que se lleva acabo a partir del séptimo día de evolucióndel cuadro, con el fin de identificar compli-caciones, vigilar la evolución y, en su caso,modificar el tratamiento.

" Lesión abierta: la que ocasiona pérdida de lacontinuidad de la piel y de tejido celularsubcutáneo.

" Lesión cerrada: la producida por trauma-tismos sin pérdida de la continuidad de la piel.

" Lesión compleja: cerrada o abierta acompaña-da de daño óseo, articular o vasculotendi-noso que implica indicaciones terapéuticasespecializadas.

" Lesión simple: cerrada o abierta que no llega acomprometer en forma importante la funcio-nalidad de la mano y cuya resolución puedellevarse a cabo en el primer nivel de atención.

" Debridación: extirpación de los tejidos des-vitalizados que rodean la herida infectada.

" Desensibilización: procedimiento para dismi-nuir la hiperestesia de las áreas cicatrizales.

" Signo de Tinel: permite comprobar la regene-ración axonal; se determina cuando la percu-sión provoca sensación de descarga eléctricao disestesia en el área del nervio examinado.

" Neuroma: se produce después de la secciónparcial o total de un nervio y se debe a cre-cimiento pseudotumoral que ocasiona pro-liferación axonal y fibroma con datos dehiperestesia en la zona cicatrizal, especial-mente en cicatriz de muñón.

" Deformidad en mazo o martillo: imposibili-dad de extender la articulación interfalán-gica distal por daño en la inserción de losextensores en la base de la falange distal.

" Deformidad en botonero (botouniere): hiper-extensión de la articulación interfalángicadistal, con flexión de la articulación interfa-lángica proximal.2

" Cicatriz retráctil: aquella formada en direc-ción contraria a las líneas de la piel denomi-nadas líneas de Langer.

" Cicatriz patológica: presenta anomalías evolu-tivas que la hacen inestética e incluso doloro-sa; a veces ocasiona trastornos funcionales.Dentro de este grupo se incluyen las que-loides y las hipertróficas.

" Cicatriz queloide: cicatriz patológica de na-turaleza genética que después de un año per-siste con prurito y eritema. Su evolución esparecida al de un tumor hiperplásico de teji-do conectivo. Su extensión abarca la dermisy tejido subcutáneo adyacente.

" Cicatriz hipertrófica: cicatriz que después delcuarto mes posoperatorio causa dolor, con-tinúa enrojecida, engrosada y saliente. Esprovocada por sobreproducción anormal decomponentes celulares, colágena, elastina yproteoglicanos.

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Selección de la evidencia

La selección de la bibliografía utilizada en laconstrucción de la presente guía consideró laspalabras clave: hand injuries, therapy, finger in-juries rehabilitation, physical, therapy hand trau-ma, lesiones de la mano y dedos. Los documentosrevisados abarcaron el periodo de 1990 a 2002.

Se consultó la base de datos Cochrane Library;fueron localizadas las revisiones sistemáticas yensayos clínicos relacionados con lesiones de lamano, aplicables en el primer nivel de atención.

En Medline se consultaron ensayos clínicoscontrolados posteriores a la fecha de las revisio-nes sistemáticas localizadas en Cochrane Library.Se consultó la base PubMed para la localización deotros informes y artículos de revisión, así comolas base de datos Artemisa 1998 y 1997, para ar-tículos en español.

Se realizó una búsqueda dirigida de las guíasde práctica clínica publicadas en las páginas elec-trónicas guidelines.gov e ICSI.

Se identificaron seis revisiones sistemáticas,dos en etapa de protocolo; 29 ensayos clínicosaleatorizados; 35 artículos en Medline (años 1990a 2001, palabras clave en título, investigación enhumanos, idioma inglés y español). Se identifi-caron tres guías de práctica clínica relacionadascon lesiones de la mano.

Se agregaron documentos bibliográficos bási-cos aplicables a la atención inicial de lesiones dela mano.

El material fue reproducido y entregadopara su lectura individual a cada integrante delgrupo que desarrolló la guía; para la elección dela bibliografía se consideró la aplicabilidad delas recomendaciones en un primer nivel de aten-ción y los criterios de las guías para los usua-rios de la literatura médica publicados en JAMAentre 1993 y 2000.

Anotaciones en algoritmos y texto

La numeración arábiga consecutiva que apareceen los algoritmos de la guía clínica identifica lasecuencia de los conceptos que sustentan lasrecomendaciones que aparecen a continuación.Los números romanos entre paréntesis en eltexto refieren al lector a la sección de la notaeditorial, donde se explica el tipo de evidencia

que apoya las recomendaciones emitidas encada guía clínica.3

1. Evaluar y clasificar las lesiones traumáticas dela mano: la evaluación inicial de la mano de-fine datos relevantes como la región dañada,el nivel de la lesión, las estructuras involucradas,la exposición de estructuras profundas y laposible contaminación de la herida. Por lacomplejidad de las estructuras involucradas,para facilitar la toma de decisiones se reco-mienda en primera instancia clasificar las le-siones en abiertas y cerradas y a su vez en simplesy complejas, de acuerdo con la severidad de lalesión (IV).4-6

Lesiones abiertas. Fase aguda

2.Tratamiento inmediato: la primera medida esdetener el sangrado. En 90 % de los casos essuficiente la compresión local, elevación delsegmento afectado y la compresión manualen la región proximal al sitio de la lesión. Nose recomienda el uso de torniquete (IV).6 Seprocede a lavado mecánico irrigando la he-rida abundantemente con solución salina es-téril y con jabón quirúrgico (IV).7

3.Sospecha de fractura por los datos clínicos uni-versales: para la valoración de manos y de-dos están recomendadas las proyeccionesradiológicas posteroanterior y oblicua (Ib).8Para el estudio de un dedo en particular, elfoco debe dirigirse a éste y agregar proyec-ción lateral (IV).9 La evidencia define quepara la evaluación inicial del paciente consospecha de fractura de cuarto y quinto meta-carpianos, las proyecciones posteroanteriory oblicuas en pronación son suficientes paraestablecer diagnóstico y tratamiento conser-vador. Únicamente después de confirmar unafractura conminuta proximal o signos de luxa-ción anteroposterior se requerirán proyeccio-nes adicionales (III).10

4.Herida compleja con o sin fractura: es la quepor su profundidad, extensión e irregulari-dad de bordes (incluye bordes contusos) opor lesión vascular, nerviosa o tendinosa,requiere ser tratada por un cirujano especia-lizado. En la etapa aguda la exploración de lazona lesionada, su funcionalidad motora y

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sensorial, es esencial para identificar los da-ños. En cualquier caso el médico del primernivel de atención debe realizar lavado me-cánico, compresión con gasa estéril y ven-daje almohadillado con inmovilización enposición de seguridad. La posición de seguridadconsiste en colocar las articulaciones meta-carpofalángicas en flexión de 80 a 90 gra-dos; y las interfalángicas con cero grados deextensión (figura 1); permite la adecuada in-movilización del segmento y previene las con-tracturas tendinosas y articulares (IV).11

5.Contaminación de herida: cuando la heridaestá contaminada se recomienda referir alpaciente a segundo nivel de atención, no sinantes realizar lavado mecánico, compresión,vendaje, aplicación de 0.5 mL de toxoide tetá-nico intramuscular, así como inicio de anti-bioticoterapia con alguna de las siguientesopciones (IV):12

" Cefalexina: 250 mg vía oral cada seis ho-ras, como primera opción.

" Dicloxacilina: cápsulas de 500 mg vía oralcada seis horas.

" Trimetroprim-sulfametoxazol: 160/800 mgcada 12 horas vía oral. Opción en pa-cientes alérgicos a los medicamentos an-teriores.

6.Amputaciones digitales totales: en lesiones demenos de 12 horas de evolución se recomien-

da lavado mecánico con solución isodine.No está recomendado el isodine en espumao jabón ya que interfiere con la circulacióndel segmento remanente. Entre otras medi-das están:

" Efectuar compresión local moderada." Aplicar 0.5 mL de toxoide tetánico intra-

muscular." Referir a tercer nivel de atención." Colocar el segmento amputado en un

guante doble estéril sin talco, cerrado yen un contenedor con solución y hielo(IV).13,14

" Iniciar antibioticoterapia según esquemasmencionados.

7.Herida simple: aplicar en abanico en la perife-ria de la herida, lidocaína local subcutánea a2 % sin epinefrina, máximo 3 mL, mínimotres campos (IV).15,16 Afrontar la piel y sutu-rar con nailon 3, 4 o 5-0 (IV).11,17 No se reco-mienda antibiótico profiláctico (Ia).18-20

8.Amputaciones de punta digital (pulpejo): en laslesiones cuya área sea menor a 1 cm2 deextensión, superficiales y sin exposición ósea,se recomienda manejo abierto y de control porel médico familiar. Deberá realizarse lavadomecánico, antisepsia y curaciones subsecuen-tes con jabón quirúrgico; este procedimien-to deberá realizarse cada tercer día. Aplicar0.5 mL de toxoide tetánico intramuscular.En defectos mayores a un 1 cm2 no es reco-mendable el cierre de segunda intención yaque evoluciona con cobertura escasa, hiper-estesia residual y mal funcionamiento delpulpejo digital (III).21 Se requiere envío a se-gundo nivel de atención médica.

9.Control del dolor y autocuidado: para el controldel dolor se recomienda combinar (IV):12,22

" Dextropropoxifeno: 65 mg vía oral cadaseis horas, durante tres días.

" Paracetamol: 500 mg vía oral cada seishoras.

Para el autocuidado es necesario considerarlas siguientes recomendaciones:

" Mantener sobre el pecho la extremidadafectada.

Figura 1. Posición de seguridad de la mano. Modificado de Harrison.11

Articulaciónmetacarpofalángicaen flexión

Pulgar enabducción

Articulacionesinterfalángicasen extensión

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" Movilizar las articulaciones no afectadas." No mojar la herida en 48 horas." Cambiar gasa a las 48 horas (curación seca)." Lavar a las 72 horas con agua y jabón y

cubrir la herida en caso necesario." Acudir con el médico familiar ante algún

signo de alarma: dolor, cambios de colo-ración, aumento de temperatura local, se-creción purulenta.

" Ingerir dieta sin irritantes.

Lesiones abiertas. Seguimiento

10. Valoración integral: se recomienda en los7 a 10 días posteriores para identificar com-plicaciones del traumatismo inicial, lesionesno diagnosticadas en la fase aguda y repercu-siones en la capacidad funcional de la mano.*Los días de incapacidad para el trabajo depen-derán de las características de la lesión, la ac-tividad ocupacional del paciente y el criteriodel médico (cuadro I).23 La valoración fun-cional de la mano comprende los siguientesaspectos:

" Rango de movilidad articular." Fuerza muscular." Sensibilidad." Detección de neuromas." Presencia de dolor." Edema." Funciones básicas de mano." Estado de la cicatriz.

En una lesión están afectados parcial o total-mente uno o varios de estos aspectos, por lo quela valoración es crucial para definir la función dela mano y la evolución que se logra a lo largo deltratamiento. Debe evitarse el sobreesfuerzo y so-breestiramiento de las regiones lesionadas, de talmanera que algunas mediciones podrán llevarsea cabo en un tiempo más prolongado, sin em-bargo, la movilidad, por ejemplo, de una falangedistal indica integridad de aparato flexor.*

" Rango de movilidad articular: los rangosde movilidad articular pueden medirse enmedicina familiar considerando la distanciamínima entre el pulpejo de los cuatro últi-mos dedos y el pliegue medio palmar (dis-tancia uña-palma); uno o dos centímetrosno indican una limitación funcional. Si bienes poco específica, la medición uña-palmaofrece al médico familiar una opción de ex-ploración del movimiento, es de fácil reali-zación y proporciona información sobre lacapacidad de flexión de los dedos. Otro pará-metro es la distancia máxima de separaciónentre el pulgar y el índice (con 5 cm de aper-tura es posible efectuar la mayoría de lasactividades funcionales de la mano).El método clínico más confiable para cono-cer los rangos de movilidad articular se lle-va a cabo con la valoración del movimientototal activo (TAM) y del movimiento totalpasivo (TPM). El primero se calcula suman-do las flexiones que puede realizar el pacientepor sí mismo de las articulaciones metacar-

Cuadro IDías de incapacidad dependiendo de las características de las lesiones e intensidad de la actividadlaboral, propuestos por Reed Presley Group (IV)23

Esguinces Fracturas cerradasen articulaciones interfalángicas con fijación interna

Actividad Mínimo Óptimo Máximo Mínimo Óptimo Máximo

Trabajo sedentario 1 7 21 1 7 42

Trabajo ligero 1 7 21 7 14 42

Trabajo moderado 1 14 21 21 28 56

Trabajo intenso 2 21 35 28 42 70

Trabajo muy intenso 2 21 35 42 42 112

*Criterio formulado enconsenso por el equipoconstructor de la guía

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pofalángicas, interfalángica proximal e inter-falángica distal y restando el déficit de ex-tensión. El segundo se obtiene de la mismaforma, pero el médico ayuda al paciente arealizar las flexiones. El valor teórico deTAM y de TPM es de 124 grados para elpulgar y de 260 grados para los dedos res-tantes. La diferencia entre TAM y TPMindica existencia de adherencias tendinosas.La suma de los valores para cada dedo se de-nomina movilidad total, cuya utilización faci-lita la realización de estudios estadísticos. Enel pulgar el TAM funcional es de 40 grados yen los restantes dedos de 164 grados. La ne-cesidad de disponer de goniómetros especia-les y de tiempo hace que esta técnica se realicesólo en los servicios de ortopedia y rehabili-tación (IV).24,25

" Fuerza muscular: con la finalidad de dis-poner de medidas objetivas, el médico fa-miliar puede solicitar al paciente que aprieteel manguito del esfingomanómetro y llevarun registro de control. Otra opción es la va-loración clínica, simétrica y comparativamediante examen manual muscular. La escalade Medical Research Council considera cincocategorías del 0 al cinco:

0 Músculo paralizado.1 Contracción visible o palpable.2 Movimiento activo, eliminando gravedad.3 Movimiento activo en contra de la gra-

vedad.4 Movimiento activo en contra de la gra-

vedad y aplicando resistencia.5 Fuerza muscular normal.

La utilidad real en cuanto a control es po-bre por la subjetividad de la medición, noobstante, puede servir de referencia al mé-dico familiar.Para mayor precisión en la evaluación de lafuerza muscular se utilizan mediciones condinamómetro de la pinza gruesa (también lla-mada de prensión o digitopalmar cilíndrica)y las pinzas finas (digitales), las cuales se com-paran con valores normales estandarizadospara cada población en particular (IV).24-27

" Sensibilidad: la evaluación de la sensibili-dad se lleva a cabo mediante interrogatorioy exploración, considerando los territorios

Figura 3. Con una toalla o plastilina apriete elmaterial como indica la figura. También puededesenroscar tapas de frascos o botellas.

Figura 4. Coloque masa o plastilina en lapalma de la mano y apriétela con el restode los dedos.

Figura 2. Coloque plastilina entre los dedosy apriétela.

Figura 5. Coloque la masa o toalla sobre la mesa,encoja los dedos y luego estírelos, usando comoresistencia el material.

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nerviosos de la mano (nervios mediano, cubitaly radial) y las áreas afectadas circunvecinas ala cicatriz. En esta etapa es importante co-nocer si las alteraciones en la sensibilidad(hipoestesia o hiperestesia) constituyen unriesgo para las actividades laborales. Laspruebas más utilizadas son la discrimina-ción estática (prueba de Weber/Moberg) y ladiscriminación dinámica (prueba de Dellon)de dos puntos. Con ellas se determina si elpaciente es capaz de percibir dos puntosindependientes, estáticos o en movimiento.Para el tacto fino es necesaria una discri-minación estática de dos puntos situados amenos de 6 mm. Para el tacto grueso es su-ficiente que ambos puntos se perciban sepa-rados cuando se encuentran a una distanciaentre 7 y 15 mm." Detección de neuromas: mediante identi-ficación de disestesias en la cicatriz. El signode Tinel puede auxiliar en el monitoreo de larecuperación nerviosa (III).26

" Presencia de dolor: la complejidad de estesíntoma no permite su real registro, sin em-bargo, la intensidad del mismo puede sermonitoreada mediante una escala verbal (do-lor leve, moderado, severo) o mediante esca-las visuales análogas. Los signos y síntomascomo las disestesias, el dolor de moderado asevero que no cede con los analgésicos ylas alteraciones de coloración o de tempe-ratura, deben ser cuidadosamente evaluadospara identificar alteración vasomotora.

" Edema: se debe medir la circunferencia delárea afectada y compararla con la circunfe-rencia del lado sano.

" Funciones básicas de la mano: el médico fami-liar deberá valorar las funciones básicas demano: oponencia, prensión esférica, cilíndri-ca y de gancho (III).27 La evaluación de lacoordinación y destreza se realiza mediantelas pruebas de Jebsen, que miden el tiempoinvertido en realizar tareas básicas de prensióny manipulación de objetos: escritura, volteartarjetas, simulación de paso de páginas, reco-ger objetos pequeños, apilar fichas y moverobjetos grandes, ligeros y pesados." Estado de la cicatriz: adhesión de los teji-dos superficiales o profundos, alteracionesdisestésicas, datos de infección, tendencia a lahipertrofia o retractilidad (IV).28

Figura 6. Coloque un resorte o liga suave queabarque los dedos y sepárelos utilizando laresistencia de la liga.

Figura 7. Coloque la masa entre ambas manos,presionándola con la palma extendida.

Figura 8. Coloque la masa sobre la mesa eintroduzca cada dedo por separado y flexiónelocomo muestra la figura.

Figura 9. Corte pequeños trozos de la masa oplastilina, haciendo pinza con cada uno de losdedos. También puede utilizar cartón o papel.

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11. Identificación de infección: los datos que sugie-ren necesidad de realizar debridación (cam-bio de coloración de la piel, ausencia desangrado, disminución de la temperatura ypresencia de costra), requieren valoraciónen el segundo nivel de atención, en el ser-vicio de cirugía plástica y reconstructiva.Cuando no sea necesaria la debridación in-mediata se procederá de la siguiente forma:

" Tratamiento antibiótico con cefalexina250 mg vía oral cada 6 horas como primeraopción, o dicloxacilina cápsulas de 500 mgvía oral cada seis horas. En pacientes alér-gicos a los anteriores antibióticos puede re-currirse a trimetroprim/sulfametoxazol160/800 mg cada 12 horas vía oral (IV).12

" Lavado mecánico y valorar el retiro delos puntos." Nueva valoración entre las 48 a 72 ho-ras después de identificado el problema. Siexiste mejoría podrá considerarse la posi-blidad de cierre de segunda intención. Antefalla terapéutica se requiere envío al segun-do nivel de atención.*

12.Valoración del tejido cicatrizal: deberá conti-nuarse hasta los dos meses de evolución conla finalidad de identificar alteraciones cica-trizales, retráctiles o patológicas, dentro delas que se incluyen las queloides e hipertró-ficas. En este caso será conveniente referir alpaciente al tercer nivel para su atención (III).29

13.Medidas preventivas para evitar las secuelas:deben llevarse a cabo las siguientes (IV):30-32

" Hidroterapia por 20 minutos con aguacaliente a la mayor temperatura que tolereel paciente." Movimientos dirigidos de la articulaciónafectada por la inmovilización o la cicatriz;tres veces al día con 20 repeticiones." Fortalecimiento mediante movilizaciónactiva dirigida (agarrar, sostener y soltarobjetos)." Reentrenamiento de funciones básicas dela mano mediante la escritura, la pintura, larealización de las actividades cotidianas enlas que se utiliza la mano, y la manipula-ción de semillas y plastilina. En las figuras2 a 9 se presentan ejercicios básicos que se

recomienda efectuar por lo menos dos ve-ces al día; el número de repeticiones de-penderá de la lesión, etapa de curación ycaracterísticas individuales del paciente." Masoterapia en la cicatriz con despega-miento mediante movimientos circularesprofundos y desplazamientos en el trayec-to de la misma, de arriba a abajo y viceversacon el pulgar." Técnicas de desensibilización de la cica-triz (IV):33

� La más usada consiste en utilizar por lomenos seis telas con texturas diferentes(terciopelo, satín, franela, mezclilla, jerga,fibra verde suave) y un cepillo de cerdassuaves (de preferencia natural). Las telasse ordenan de la más suave a la más ás-pera y cada una se pasa 10 veces sobre lacicatriz y la zona hiperestésica (que pue-de extenderse hasta 15 cm más allá delos bordes de la cicatriz), de sentido distala proximal. Las sesiones se concluyen conaquella tela con la cual el paciente presen-te incomodidad; paulatinamente se incor-poran las restantes hasta llegar al cepillo.

� Inmersión del segmento sensible en unrecipiente con semillas, al principio detextura suave y lisa (frijol, lenteja, mijo)y después de texturas más ásperas comoel arroz o el maíz.

� Los golpeteos suaves en la cicatriz y elárea circundante también tienen efectodesensibilizante.

" Presoterapia de las cicatrices medianteprendas de compresión." Técnicas antiedema como elevación delsegmento afectado y masaje con movimien-tos retrógrados (en sentido contrario de lagravedad), que consisten en movimientoselípticos de los dedos dirigidos de distal aproximal sobre la piel y abarcando el tejidomuscular de la región lesionada. Su finali-dad es mejorar el aporte sanguíneo, aumen-tar la circulación linfática y venosa y acelerarel drenaje de la lesión.

En el anexo 1 se indican los procedimientosrecomendados para el tratamiento rehabilita-torio en el primer nivel (IV).34

*Recomendaciónformulada en consenso

por el equipoconstructor de la guía

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Lesiones cerradas. Fase aguda

14. Descartar clínicamente lesión vascular, ner-viosa y tendinosa: la detección de cualquierade ella requiere valoración en segundo ni-vel de atención (IV).5-7,22

Ante sospecha de lesión osteoligamentaria,solicitar proyecciones radiográficas en po-siciones anteroposterior y oblicua (IV).8-10

15. Fracturas: dependiendo de su estabilidad seclasifican en:

" Funcionalmente inestables (expuestas, despla-zadas, intraarticulares, con rotación o multifrag-mentarias): el paciente debe ser enviado asegundo o tercer nivel de atención." Funcionalmente estables (no desplazadas,que no involucran articulación e incompletas):la inmovilización debe ser en posición deseguridad por siete días; posteriormentedeberá continuarse con las recomendacionesformuladas para la fase de seguimiento (IV).11

16. Luxación simple posterior de la articulacióninterfalángica proximal: ante esta sospecha diag-nóstica se sugiere intentar por una sola vez lareducción cerrada, mediante maniobrasexternas seguidas de control radiográfico. Sise logra la reducción, se inmoviliza en po-sición funcional. De lo contrario, enviaral paciente al segundo nivel.*

17. Control del dolor y autocuidado: Para el con-trol del dolor se recomienda:

" Tratamiento farmacológico combinando65 mg de dextropropoxifeno oral cada seishoras con 500 mg de paracetamol oral cadaseis horas (IV).22

" Primer control subsecuente a los 7 a 10 días." Crioterapia (hielo intermitente) en laregión contundida por espacio de 10 mi-nutos tres veces al día. El frío auxilia en lareducción de la hemorragia, incrementa elumbral al dolor y disminuye el edema (IV).34

Para el autocuidado:

" Mantener la extremidad afectada sobreel pecho." Movilización progresiva de articulacio-nes según indicación médica.

" Si observa algún signo de alarma acu-dir con el médico familiar (dolor, cambiosde coloración en segmentos visibles a lainmovilización, aumento o disminución detemperatura local, dolor severo)." No mojar el material de inmovilización" Dieta sin irritantes.

Lesiones cerradas. Seguimiento

18. Valoración integral: es fundamental paradetectar lesiones subdiagnosticadas en laetapa previa, así como para conocer el es-tado funcional de la mano, enfocando el exa-men en la movilidad articular y la fuerzamuscular.

19. Recomendaciones a los 7 a 10 días: en términosgenerales éstas son las principales:

" En contusiones y esguinces simples,valorar retiro de inmovilización." Iniciar con baños de contraste que con-sisten en sumergir en forma alterna la ex-tremidad afectada en agua caliente y en aguafría hasta completar 20 minutos en total." Movilizaciones activas a segmentos proxi-males y distales al segmento afectado (IV).30-33

" En fractura de falanges y metacarpianosfuncionalmente estables se han observadoresultados satisfactorios con férulas funcio-nales, inmovilización dedo a dedo (sindac-tilización) y movilización temprana protegida,siempre y cuando exista vigilancia estrechadel médico y cooperación del paciente. Sinembargo, se requieren más investigacionespara establecer los riesgos y beneficios de estetratamiento comparado con los tiempos tra-dicionales de inmovilización (IV).32

20.Recomendaciones a los 21 días: valorar clínica yradiológicamente el desplazamiento de lafractura; ante esta complicación se requiereenvío a segundo nivel; si hay consolidaciónsatisfactoria, retirar la inmovilización.Las posiciones fijas en flexión o extensiónde las articulaciones interfalángicas puedenindicar lesión asociada de aparato extensortales como deformidad en martillo o enbotonero entre otras que requieren valora-ción por tercer nivel de atención.2

*Recomendaciónformulada en consensopor el equipoconstructor de la guía

Verónica MiriamLópez Roldán et al.

Guía clínica entraumatismo de mano

MG Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S109-S122S118

edigraphic.com

21.Medidas preventivas para evitar secuelas: entérminos generales éstas son las principales:

" Hidroterapia: hasta el codo, en el domi-cilio durante 20 minutos, tres veces al día." Movilización progresiva de articulacio-nes no afectadas (hombro, codo, radiocubital,muñeca y articulaciones de dedos). Continuara tolerancia con articulaciones afectadas,según tipo, extensión y gravedad de la lesión." Masoterapia mediante movimientos circu-lares en región cicatrizal y pericicatrizal." Medidas antiedema." Técnicas de desensibilización." Reentrenamiento de funciones básicas dela mano (IV).30,32

" Fortalecimiento muscular mediante te-rapia de rehabilitación.

En el anexo 1 se indican los procedimientosrecomendados para el tratamiento rehabilita-torio en el primer nivel (IV).34

Referencias

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Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S109-S122 MG S119

Algoritmo 1. Tratamiento de las lesiones traumáticas de la mano.Fase aguda (desde el evento hasta 48 a 72 horas después)

MG Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S109-S122S120

Algoritmo 2. Lesiones traumáticas abiertas de la mano.Fase de seguimiento (a partir de los 7 días después del evento)

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S109-S122 MG S121

Algoritmo 3. Lesiones traumáticas cerradas de la mano.Fase de seguimiento (a partir de los 7 días después del evento)

MG

Rev Med IM

SS 2003; 41 (Supl): S109-S122S122 Anexo 1

Procedimientos recomendados para el tratamiento de lesiones traumáticasde mano en servicios de rehabilitación del primer nivel de atención

Modalidad terapéutica Indicación Prescripción Contraindicación Observaciones

Guante de parafina Trauma cerrado Guante de parafina hasta codo, Lesiones de piel La prolongación de cualquierDolor por 20 minutos Sensibilidad a la piel tipo de termoterapia porContractura articular Alteraciones vasculares más de 30 minutos puede

revertir los cambios benéficos

Ultrasonido terapéutico Adherencias 1 a 1.5 wcm2 Zonas de fractura Modalidad pulsátil útilCicatriz retráctil por ocho minutos no consolidadas en liberación de adherenciasDolor

Crioterapia Edema Compresas de hielo Intolerancia al frío La prolongación de cualquierDolor localizado por ocho a 10 minutos, Alteraciones vasculares tipo de termoterapia por

descansar 3 a 5 minutos distales más de 30 minutos puederevertir los cambios benéficos

TENS Dolor localizado Analgésica de 40 a 80 Hz, Si el paciente tiene Cambiar la frecuenciao regional intensidad de 20 a 40 mA, marcapasos, evitar acercar de aplicación para evitar

durante 20 a 30 minutos el TENS a éste acostumbramiento

Masoterapia Retrógrada para edema Diariamente Heridas dehiscentes Realizarlo en forma suaveMasoterapia a cicatriz adherida Capacitar a paciente o Proceso infeccioso activo y sostenidaa planos superficiales a un familiar

Movilización pasiva Contractura articular Gradual, a tolerancia progresiva, Fracturas no consolidadas Previo medio físicoRequerimiento de mejorar previa tracción capsular Heridas dehiscentes Considerar tipo de lesiónrangos de movilidad Procesos infecciosos y tratamientos previos

Establecer objetivos

Fortalecimiento Inmovilización Gradual a tolerancia progresiva Fracturas no consolidadas Considerar la dominanciay reentrenamiento funcional Desuso Incluir pinza gruesa, Heridas dehiscentes y la actividad laboral

Lesión pinza fina y funciones Procesos infecciososde movilización de objetos

Fuente: referencia 34