DIABETES MELLITUS

NEFROPATIA DIABETICA

Fisiología renal:

Depuradora

Reguladora

Endócrino-metabólica

Filtración Glomerular

Transporte a través de los túbulos

Nefrona

Tubo colector

Asa de Henle

Glomérulo

Túbulo proximal

Túbulo distal

Riñón:

GLUCOSA:La Glu filtrada se reabsorbe y regresa intacta a la

circulación.

Tm de Glu= 375 mg/min

Glucosuria= niveles séricos de 180-200 mg/dl

INSULINA:Eliminación metabólica: 50%

Disminuye aclaramiento con TFG 15-20 ml/min

Nefropatía diabética:

Paciente diabético: elevado riesgo de afectación renal.

Proteinuria superior a 300 mg/dia

DM 1 25-40%

DM 2 10-25%

Principal causa de IRC en programas dialíticos.

Microalbuminuria

Mecanismo:Alteración carga neg de MBG # poros grandes (selectividad limitada por tamaño)

Kidney Int 1992;41:840Diabetología 1994;37:313

Alto poder predictivo de progresión de daño renalCorrelación con alta prevalencia de HTA,

retinopatía proliferativa y polineuropatía.Factor de predicción de riesgo cardiovascular.

T I E M P O ( E N A Ñ O S )

-3 0 3 10 15 19 122

120 150 150 Filtración Glomerular (ml/min) 120 60 < 10

1 0.8 0.8 Creatinina sérica (mg/dl) 1 > 2 >10

15 10 10 Nitrógeno de urea (mg/mg) 15 >30 >100

Hipertrofia Hipertrofia ALTERACIONES Lesión Lesión glomerular glomerular GLOMERULARES glomerular glomerular avanzada avanzada ++ ++

Engrosamiento de la membrana basal

Expansión Esclerosis Esclerosis Esclerosis mesangial glomerular glomerular glomerular total

PERIODO SILENCIOSO

MICROALBUMINURIA

Antes Inicio Inicio de Inicio de Inicio de Insuficiencia DM DM nefropatía proteinuria azotemia renal crónica diabética terminal

HISTORIA NATURAL DE NEFROPATIA EN DM 1

Etapas. Mogensen

Estadío 1: hipertrofia renal-hiperfunción vol glomerular presión intraglomerular

Cambios reversibles con buen control de niveles de Glucosa.

Estadio 2

Lesión renal sin signos clínicos:• 2-3 años siguientes: engrosamiento

MBG. matriz mesangial• No albuminuria

Estadio 3

NEFROPATIA INCIPIENTE:• Alteración clínica que marca este estadío:

microalbuminuria.• Paso de Alb al intersticio renal causa retención

de Na – el mesangio se esclerosa # nefronas funcionantes

• Poder predictivo de progresión de daño renal.• Riesgo cardiovascular y mortalidad temprana

Diabetes 1992;41:736

Arch Int Med 2000;160:1093

Estadio 4Estadio 4

NEFROPATIA DIABETICA ESTABLECIDA

• Proteinuria• TFG: caida de 10 ml/min/año• Presencia de retinopatía.

Estadio 5Estadio 5

IRC TERMINAL:

• Proteinuria en rango nefrótico• Sintomatología urémica• Tratamiento sustitutivo:

TFG 15-10 ml/min

Hiperglucemia:Hiperglucemia:

VEC, suprime el sistema renina-angiotensinaEstimula FNA = TFGDesarrollo de lesiones glomerularesExpresión de TGF-ß = síntesis colágenaFormación no enzimática de productos terminales de glucosilaciónEstimula producción de Angiotensina II en el mesangio.

Control deficiente: no complicaciones renales serias

Factores moduladores

Susceptibilidad genética:

Determinante de la incidencia y severidad de nefropatía

Lancet 1998;352:213

** Polimorfismo en gen de ECA: riesgo alto de nefropatía y mortalidad en diálisis.

Kidney Int 1997;52:473

Na/Li y Na/H contratransportadores:

transporte de Na en sitios que pueden elevar TA (riñón y músculo liso vascular)

Factores de riesgo:

• FACTORES AMBIENTALES Y DIETETICOS• EDAD Y DURACION DE LA ENFERMEDAD:

10-14 años.

Pacientes añosos: antes• TABAQUISMO

Daño directo renal

Mayor prevalencia de nefropatía

Control de Glucosa:Control de Glucosa:

Adecuado control Prevención

HbA1c <7%= menor riesgo

HbA1c >10% = microalbuminuria independiente del tiempo de evolución

Kidney Int 1995;47:1703

Nefropatía establecida: control glucémico tiene mínima incidencia sobre la evolución.

Nivel de HbA1c y riesgo de albuminuria (DCCT)

Dislipidemia:Dislipidemia:

Contribuye a esclerosis glomerular.

LDL en MBG electronegatividad

fracción apoB con carga +, se unen a heparán sulfato efecto inhibidor sobre proliferación cel mesangiales y fibroblastos.

Cel mesangiales con receptores para LDL: fagocitan colesterol y producen sustancias quimiotácticas.

Detección de daño renal:

Química sanguínea

Hb glucosilada

Electrolitos séricos (Calcio, Fósforo)

Depuración de creatinina

proteínas en orina de 24 horas.

Biometría hemática- anemia

Perfil de lípidos

Albúmina sérica

PROFILAXIS DE NEFROPATIA:

a) Primaria: en el momento del dx.

b) Secundaria: frenar o revertir microalbuminuria.

c) Terciaria: retrasar la progresión de IRC

Terapia combinada:

Control glucemia (farmacológico).

Antihipertensivos.

Hipolipemiantes.

Etapa avanzada:

Dieta.

Tratamiento sustitutivo.

DIALISIS PERITONEAL

Insuficiencia Renal:

Sobrevida

Calidad de vida

Objetivos de la diálisis

Apoyo familiar (invidentes)