Diabetes y Embarazo

Clasificacion Diabetes National Diabetes Data Group (N.D.D.G.)

Tipo I: Diabetes Insulina- Dependiente Tipo II: Diabetes Insulina-Independiente

Tipo III: Diabetes Gestacional Tipo IV: Diabetes Secundaria

Definicin Diabetes MellitusEs una enfermedad metablica crnica.

Dficit absoluto o relativo de Insulina Hiperglicemia.

Multifactorial: intervienen factores genticos, inmunolgicos y adquiridos

ClasificacinDiabetes y EmbarazoDiabetes Pregestacional

Diabetes Gestacional

Diabetes GestacionalDefinicin

Alteracin del metabolismo de los Hidratos de Carbono, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo.

Epidemiologa3-5% de los embarazos en Chile.

10-14% entre las embarazadas con alto riesgo diabtico.

Factores de riesgoAntecedente de Diabetes Mellitus en familia 1er gradoEdad Materna igual o superior a 30 aosObesidadDiabetes gestacional en embarazos anteriores.Mortalidad perinatal inexplicadaMacrosoma actual o antecedentes.Antecedentes de malformaciones congnitas y o PHA

PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL Glicemia en ayunasMayor o igual 105 Repetir Mayor o igual 105DIABETES GESTACIONALMenor 105TTGO 24-28 sem140

Clasificacin Segn ResultadosDISMINUCIN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA O INTOLERANCIA A LOS H DE C:Glicemia post carga entre 140 y 199 mg/dL

DIABETES GESTACIONAL PROPIAMENTE TAL:Glicemias mayor o igual a 200 mg/dL a las dos horas post carga

EN LA PRACTICA EL CRITERIO 1 Y 2 SE DENOMINAN DIABETES GESTACIONAL

Tratamiento de la Diabetes Gestacional Bases Generales

Alimentacin: peso, evitar obesidadControl obsttrico especializadoInsulinoterapia ( cuando corresponda.)Autocontrol y educacinActividad fsica (ejercicio fsico, efecto hipoglicemiante)

Tratamiento

Objetivos Obsttricos

Disminucin de la macrosoma fetal.Llevar el embarazo hasta el trmino.Evitar trauma obsttrico.Disminuir complicaciones metablicas del RN.

Tratamiento

Objetivos Metablicos

Glicemias en ayunas entre 70-90 mg/dL

Glicemias Postprandiales a las 2h entre 90-120 mg/dL

Cetonurias (-)

Glucosurias (-)

TratamientoInsulinoterapia:

Glicemias de ayuno > 105mg/dL Glicemias postprandiales >200mg/dLGlicemias >130mg/dL al cabo de 7 das de tratamiento diettico estricto.

NPH: 0,1-0,3 U/kg/da, divididas en 2/3 am, 1/3 pm

Control del TratamientoAutocontrol: todas con glicemias en sangre capilar.

Con Dieta: Glicemias postprandiales 3-4/semana + 1 ayuno/semana.

- Con Insulina: 3-4/da

Control Obsttrico AmbulatorioDe acuerdo a las pautas locales de ARO II.Pesquisa de bacteriuria asintomtica.Ecografa peridica.Doppler materno y fetal.Evaluacin de la Unidad Feto Placentaria.TNE semanal desde la semana 32-34.Cetonurias.

Momento de Interrupcin de EmbarazoDG sin patologa asociada: 1- sin insulinoterapia: parto de trmino.2- con insulinoterapia: induccin a las 38 semanas.

DG con patologa asociada: interrupcin electiva, segn riesgo de la patologa asociada.

Va Del PartoVa Vaginal: si no existe contraindicacin obsttrica.

Cesrea: electiva si el peso fetal estimado es igual o mayor a 4300 g.

Control Post Parto Si la paciente presenta glicemias de ayuno elevadas durante los primeros tres das post parto DIABETES MELLITUS.

Obligatorio a las 6-8 semanas nueva PTGO reclasificar su condicin e iniciar el control si resulta alterada.

Complicaciones materno-fetales de la DG

Pre- eclampsia Infeccin Hemorragia Post parto CesreaMATERNASFETALESAnomalas CongnitasMacrosomia RCUI - ObesidadParto TraumticoPrematuro ( SDR Hiperbilirrubinemia)Alteraciones Hemolticas y Metablicas

Hidramnios: Aumento del volumen de lquido amnitico. Se sospecha que est provocado por la presin osmtica, hiposecrecin de lquido amnitico y diuresis a causa de hiperglucemia fetal. Puede ser un problema la rotura prematura de membranas y la iniciacin del trabajo del parto, pero slo en ocasiones plantea una amenaza verdadera.POLIHIDROAMNIOS

Trastornos hipertensivos: Pueden ser causados por cambios vasculares resultantes de la propia diabetes

Cetoacidosis: La hiperglucemia causada por cantidades insuficientes de insulina puede culminar en un estado de Cetoacidosis como resultado del aumento de los cuerpos cetnicos (que son ligeramente cidos) en la sangre, que se liberan durante el metabolismo de los cidos grasos. La Cetoacidosis se desarrolla lentamente, pero puede acabar en coma. El riesgo de mortalidad fetal se incrementa en un 50% o ms si no se trata con prontitud, ya que dejan de funcionar los sistemas enzimticos fetales en un ambiente acidtico

Distcia: Provocada por desproporcin cefaloplvica por macrosoma. Anemia: Como resultado de la afeccin vascular y vmitos a causa de los cambios hormonales. Infecciones de vas urinarias: A causa de la glucosuria.

Macrosoma (aumento de peso en el momento del nacimiento superior a 4 Kg). Es debido a que el aumento de la glucosa materna pasa al feto a travs de la placenta, paso que no puede realizar la insulina materna. Por este motivo, el feto se encuentra con ms cantidad de glucosa que la habitual, lo que sirve para estimular su pncreas y segregar abundante cantidad de insulina que contribuye a incrementar el crecimiento y desarrollo fetal.

Traumatismos: Debido al exceso de tamao fetal, en el momento del nacimiento, si se produce por va vaginal, se opta por la realizacin de cesrea para terminar el embarazo, o la utilizacin de frceps, etc

Hipoglucemia neonatal: En el momento del nacimiento, al ser interrumpido el paso de la glucosa desde la madre a travs de la placenta, el nio contina consumiendo glucosa debido al exceso de su insulina, por lo que en algn momento puede encontrarse con el hecho de que los niveles de glucemia descienden en exceso (hipoglucemia).

Riesgo elevado en el beb de padecer hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia neonatales. Mayor posibilidad de ser obeso en la infancia o ms adelante en su vida

Mayor posibilidad de padecer una intolerancia a la glucosa, en especial con una diabetes tipo II en el futuro.

La incidencia global de anomalas congnitas entre los bebs de mujeres diabticas gestacionales se aproxima a la de la poblacin no diabtica porque la diabetes gestacional por lo general se desarrolla despus de las 20 semanas de embarazo, cuando ya ha pasado el periodo crtico de organognesis. Sin embargo, los bebs de madres diabticas gestacionales que requirieron insulina durante el embarazo pueden tener un riesgo elevado de defectos mayores del sistema cardiovascular

REALIDAD LOCAL

Hospital Clnico Regional Concepcin (HCRC)

Grfico2

1.1

2

4.5

4.9

4.5

3.1

%

FRECUENCIA DE DIABETES GESTACIONAL EN HCRC

Hoja1

19931.1

19972

20014.5

20024.9

20034.5

20043.1

Hoja1

1.1

2

4.5

4.9

4.5

3.1

%

INCIDENCIA DE DIABETES GESTACIONAL EN HCRC

Hoja2

Hoja3

HCRC (2003)

Grfico1

1.21.5

1.22.4

5.44.6

8.315.2

30.337

39.329

14.310.3

%

DG

NO DG

RELACION DEL PESO AL NACER ENTRE EMBARAZADAS DIABETICAS Y NO DIABETCAS

Hoja1

19931.1

19972

20014.5DMGNO DMG

20024.934365SHE2010.3

20034.5

20043.11703521

RELACION DEL PESO AL NACER ENTRE EMBARAZADAS DIABETICAS Y NO DIABETICAS AO 2003

DIABETICASNO DIABETICASDGNO DG

1000-14992541.21.51000-14991.21.5

1500-19992871.22.31500-19991.22.4

2000-249991675.34.52000-24995.44.6

2500-29991455469152500-29998.315.2

3000-34995113508.2653000-349930.337

3500-39996610623500-399939.329

> 40002437714.110.2> 400014.310.3

1683651100%100%

DIABETICANO DIABETICA

DIABETICASNO DIABETTIPO DE PARTO

CESAREA41.930.2CESAREA72112269

VAGINAL57.569VAGINAL9925660.8

FORCEPS0.60.8FORCEPS12830.2

10010017237163886

Hoja1

1.1

2

4.5

4.9

4.5

3.1

%

INCIDENCIA DE DIABETES GESTACIONAL EN HCRC

Hoja2

00

00

00

DIABETICAS

NO DIABET

%

TIPO DE PARTO EN PACIENTES CON DIABETES GESTACIONAL Y PACIENTES NO DIABETICAS

Hoja3

0

0

SHE

COEXISTENCIA DE SHE EN EMBARAZADAS CON DG Y NO DIABETICAS

1.21.5

1.22.4

5.44.6

8.315.2

30.337

39.329

14.310.3

DG

NO DG

RELACION DEL PESO AL NACER ENTRE EMBARAZADAS DIABETICAS Y NO DIABETCAS

HCRC (2003)

Grfico1

41.930.2

57.569

0.60.8

DG

NO DG

%

TIPO DE PARTO EN PACIENTES CON DIABETES GESTACIONAL Y PACIENTES NO DIABETICAS

Hoja1

19931.1

19972

20014.5

20024.9

20034.5

20043.1

RELACION DEL PESO AL NACER ENTRE EMBARAZADAS DIABETICAS Y NO DIABETICAS AO 2003

DIABETICASNO DIABETICASDIABETICASNO DIABETICAS

1000-14992541.21.51000-14991.21.5

1500-19992871.22.31500-19991.22.3

2000-249991675.34.52000-24995.34.5

2500-299911755469152500-29996915

3000-39991424128.2653000-39998.265

> 40002437714.110.2> 400014.110.2

1703709100%100%

DIABETICANO DIABETICA

DGNO DGTIPO DE PARTO

CESAREA41.930.2CESAREA72112269

VAGINAL57.569VAGINAL9925660.8

FORCEPS0.60.8FORCEPS12830.2

10010017237163886

Hoja1

%

INCIDENCIA DE DIABETES GESTACIONAL EN HCRC

Hoja2

DG

NO DG

%

TIPO DE PARTO EN PACIENTES CON DIABETES GESTACIONAL Y PACIENTES NO DIABETICAS

Hoja3

*1 Hablar del E de la patol en Chile , luego realidad local, luego realidad internacional. *Faltan dos situaciones: Intolerancia a la Glucosa, DMI y DMII no diagnosticadas previamente *Intensidad variable espectro que va desde intolerancia a la glucosa, hasta DMG*Antec. D.Mellitus en familia 1er gradoEdad Materna igual o sup. A 30 aosObesidadDiabetes gestacional en embarazos anteriores.Mortalidad perinatal inexplicadaMacrosoma actual o antecedentes.Antec. de malformaciones congnitas y o PHA

*Alimentacin sin restriccin de H.de C. por tres das.A primera hora de la maana, ayuno de 12 a 14 hrs.Durante la prueba, reposo, sentada, sin fumar, ni beber, ni ingerir alimentos.

*Termino: para evitar mb hialina*En HGGB se ocupan 140mg/dL como criterio de derivacin y Ho para tto insulnico.*crecimiento y anatoma fetal.( pesquisa de pre - eclampsia).a fin de pesquisar un mal control metablico o una cetosis de ayuno.(glicemia> 180 poli. Endocrino)

*Previa Hosp y eval metab estricta, certificar madurez fetal pulmonar si el ctrl no ha sido adecuado.En patologa asoc, agregar que debe inducirse maduracin pulmonar