Diagnostic du petit CHCDifficult�s et solutions

Christophe Aub�CHU Angers

23 mars 2013 – SFR LR- Montpellier

FMC

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Connaitre les particularit�s s�miologiques du petit CHC

Diagnostic du CHC D�pistage

Th�oriquement tous les patients � risque (cirrhose) ont une �chographie semestrielle

Trouver des CHC de taille permettant la r�alisation de traitements curatifs (thermoablation, r�section, transplantation)

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Carcinome H�pato cellulaire

Diagnostic carcinologique = histologie (biopsie)

Diagnostique positif est possible en imagerie

Mais pour le CHC

Cirrhose1�re condition

Crit�res EASL et AASLD

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Nodule + FP> 200ng/ml1�re situation

Carcinome H�pato cellulaire

Nodule ≥ 1cm Hypervascularisation art�rielle + Lavage portale et/ou tardif

Scanner ou IRM

Si un des examens (scanner ou IRM) est n�gatif faire l’autre

2nde situation

Surveillance � 3 moisSi le nodule est < � 1 cm

3�me situation

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Carcinome H�pato cellulaire

Dans tous les autres cas

Biopsie

Biopsies r�p�t�es

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Carcinome H�pato cellulaireFM

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Phase art�rielle Phase Portale

M�me pour un petit CHC un aspect typique est possible

Petit CHC – Diagnostic - Aspect typiqueFM

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Aspect du petit CHC

Okuda et al. Hepatology. 1992;15(5):948-63.

Macro nodules hepatocellular Carcinomas = Continuum

Pour le petit CHC l’aspect typique peu manquer

Portal vascularisation Arterial vascularisation

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Donn�espr�liminaireset parcellairesde CHIC

239 nodules - Taille < 3 cm

Aspect du petit CHC

R�f�rence = histologie

ECUS : Se= 57% Sp= 71 %CT scanner : Se= 72 % Sp= 50%MRI : Se= 90% Sp= 40%

Performances of hypervascularisation art�rielle + lavage pour le diagnostic de CHC (AASLD)

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Hypervascularisation sans lavage

Aspect du petit CHC

Llovet JM and Ducreux M. J Hepatol 2012Park YN. Abdominal Imaging 2011;36:232-243

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Plus le CHC est bien diff�renci� Moins il y a de lavage l�sionnel

Aspect du petit CHC

Llovet JM and Ducreux M. J Hepatol 2012Park YN. Abdominal Imaging 2011;36:232-243

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Hypo tardif sans hyper vascularisation art�rielleFM

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Plus le CHC est de petit taille Moins il est hyper art�rialis�

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Early CHCMal limit�

Peu hypervascularis�

Pas lav�

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Suspecter un CHC atypique

Aspect du petit CHC

Suspecter un autre diagnostic

Lors de la d�couverte d’un nodule sur h�patopathie chronique non typique de CHC

2 Attitudes compl�mentaires

1

2

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Suspecter un CHC atypique

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Thrombose porte cruorique

Regarder les vaisseaux

Suspecter un CHC ?FM

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Suspecter un CHC ?

Mult iplier les diff�rentes techniques

Certains CHC n’ont un aspect typique que sur un type d’examen

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Hypervascularisation des nodules spontan�ment hyper T1

Reconstruire une s�quence de Soustract ion

Sans inj SoustractionArt�riel

Suspecter un CHC ?FM

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Utiliser la pond�ration T2

Ouedraogo W, et al. J Radiol. 2011;92(7-8):688-700

Nodules < 20mm Sensibilit� Sp�cificit�Hyper art + lavage 67.6% 76%Hyper art + lavage + hyper T2 79% 76%

Suspecter un CHC ?FM

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CHC hypo art�riel, mais hyper diffusion

Utiliser l’imagerie de diffusion (DWI)

Suspecter un CHC ?FM

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Les CHC ne sont pas syst�matiquement hyper en diffusion

La pr�sence d’un hypersignalen diffusion est suspectL’absence d’hypersignaln’a aucune signification

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Piana G et al. J. Hepatol 2010; 55: 126-132Le Moigne et al. Magnetic Resonnance Imaging 2012

CHC< 20 mm

Utilser la diffusion comme �l�mentd’un algorythme diagnostique

Arteriel+ lavage

Diffseule

Arteriel+ Diff

Sensibilit� 37.1% 74.3% 67.5%

Arteriel+ lavage + Diff

71.4%Sensibilit� 75.8 % 78.8%

FUTUR ?FM

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Gd-EOB-DTPA, Primovist�Aspect � la phase h�patocytaire (20 min)

Utiliser un gadolinium h�patosp�cifique

Suspecter un CHC ?

CHC Hypo 92%Iso ou Hyper 8%

Early CHC Hypo 97% Iso intense 3%

Nodule Dysplasique

Iso ouhyper intense 100%

Sano et al. Radiology 2011; 261(3):834-44.

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Ahn S et al. Radiology 2010;255:459-466

Aspect hypo intense � la phase h�patocytaireD’un CHC non hypervascularis�

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Suspecter un autre diagnostic

Tumeurs

MalignesCholangio carcinome

M�tastase

B�nignesH�mangiome

HNF

Nodules

Pseudo Tumeurs Fibrose, fistule, st�atose

R�g�n�ration - dysplasiques

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Ceux qu’on peut diagnostiquer avec certitude

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Pas de lavage

H�mangiomes hyper vasculaire

HypersignalT2

Hypervascularisation

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Rehaussement plus tardif (pas art�riel)

Fibrose focale pseudotumorale

Aspect hyper T2

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Pas de lavage – Pas d’hyper T2

Fistules art�rio portales

P�riph�riques, triangulaires, nodulaire

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Fistules directes

Fistules par obstruction sinusoidaleFM

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Ceux qu’on ne peut pas diagnostiquer avec certitude

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Tumeur h�patocytaire b�nigne

Cholangiocarcinome

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Possible lavage

Nodules dysplasiques

Peuvent �tre hyper vascularis�s au temps art�riel

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Dans tous les cas o� on ne peut porter un diagnostic de

certitude en imagerie

BIOPSIE

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Synth�se

Diagnostic du CHC Hyper art + Lavage

CHC < 2 cm = diagnostic par imagerie est plus difficile mais possible

IRM est l’examen clef

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Utiliser toutes la s�miologie possible pour s’orienter

plut�t CHC

Autre tumeur ou pseudo tumeur

Aspect atypique Ne pas s’arr�ter

Au moindre doute Biopsie

IRM

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Montpellier – 23 mars 2013

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