1. a LANGE medical bookDiagnstico y tratamiento en OTORRINOLARINGOLOGA. CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO 2a. edicin Editado por Anil K. Lalwani, MD Mendik Foundation Professor and Chairman Department of Otolaryngology Professor of Pediatrics, and Physiology & Neuroscience New York University School of Medicine New York, New York Traduccin: Silvia Esperanza Surez MartnezMXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO

2. Director editorial: Javier de Len Fraga Editor sponsor: Gabriel Romero Hernndez Correccin de estilo: Alma Rosa Higuera Murillo Supervisor de edicin: Norma Leticia Garca Carbajal Supervisor de produccin: Jos Luis Gonzlez HuertaNOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosicacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN OTORRINOLARINGOLOGA. CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.DERECHOS RESERVADOS 2009, respecto a la primera edicin en espaol por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn C. P. 01376, Mxico, D. F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. nm. 736 ISBN 13: 978-970-10-7244-8 Translated from the fourth English edition of: Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology. Head & Neck Surgery Copyright 2008 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN 13: 978-0-07-146027-9 1234567890 Impreso en Mxico08765432109 Printed in Mexico 3. Al NYU Dream Team original, Robert M. Glickman, MD; Richard I. Levin, MD; Andrew W. Brotman, MD; Eric C. Rackow, MD, y John M. Deeley por su liderazgo compasivo y amistad.A mis padres, Madan y Gulab, por darme la vida; a mis familiares polticos, Rikhab y Ratan, por agregarse a mi vida; a mi esposa, Renu, quien es mi vida, y, a mis nios, Nikita y Sahil, que me muestran cmo disfrutar de la vida.Una dedicatoria especial en esta segunda edicin a la memoria de: Kelvin C. Lee, MD 1958-2005 Un padre y esposo amoroso, un mdico compasivo, un maestro excelente, y un magnfico colega y amigo que tuvo una influencia positiva en nuestras vidas y a quien se extraa profundamente. 4. CONTENIDO Autores Prefacio xi xixI. INTRODUCCIN 11. Anatoma Nripendra Dhillon, MBBS, MS 2. Tratamiento antimicrobiano en infecciones de cabeza y cuello Peter V. Chin-Hong, MD y Richard A. Jacobs, MD, PhD 313. Radiologa Nancy J. Fischbein, MD y Kenneth C. Ong, MD 414. Anestesia en ciruga de cabeza y cuello Errol Lobo, MD, PhD y Francesca Pellegrini, MD 1605. Lser en ciruga de cabeza y cuello Bulent Satar, MD y Anil R. Shah, MD 177II. CARA 6. Hemangiomas de la infancia y malformaciones vasculares Joseph L. Edmonds, Jr., MD 1927. Traumatismo maxilofacial Andrew H. Murr, MD, FACS 2038. Neoplasias malignas cutneas C. Patrick Hybarger, MD, FACS 214III. NARIZ 2329. Disfuncin olfatoria Anil K. Lalwani, MD 10. Anomalas congnitas de la nariz Christina J. Laane, MD 23711. Traumatismo nasal Jeffrey H. Spiegel, MD, FACS y William Numa, MD 24812. Manifestaciones nasales de enfermedad sistmica Ashish R. Shah, MD, John M. Ryzenman, MD y Thomas A. Tami, MD 25613. Rinitis alrgica y no alrgica Saurabh B. Shah, MD, FAAOA e Ivor A. Emanuel, MD 264IV. SENOS PARANASALES 14. Sinusitis aguda y crnica Frank N. Salamone, MD, Thomas A. Tami, MD y Ashish R. Shah, MD 273 5. vi / CONTENIDO15. Fracturas de senos frontales Steven D. Pletcher, MD y Andrew N. Goldberg, MD, MSCE 28216. Neoplasias de senos paranasales Aditi H. Mandpe, MD 287V. GLNDULAS SALIVALES 17. Enfermedades benignas de glndulas salivales Fidelia Yuan-Shin Butt, MD 29418. Enfermedades malignas de las glndulas salivales Adriane P. Concus, MD, Tuyet-Phuong N. Tran, MD y Mark D. DeLacure, MD 311VI. CAVIDAD ORAL, OROFARINGE Y NASOFARINGE 19. Labio y paladar hendidos William Y. Hoffman, MD 32320. Tratamiento de la enfermedad adenoamigdalina Yelizaveta Shnayder, MD, Kelvin C. Lee, MD y Joseph M. Bernstein, MD 34021. Neoplasias del espacio parafarngeo e infecciones del espacio profundo del cuello Demetrio J. Aguila III, MD y Edward J. Shin, MD 34822. Lesiones benignas y malignas de cavidad oral, orofaringe y nasofaringe Nancy Lee, MD y Kelvin Chan, BA 35623. Reconstruccin mandibular Jeffrey H. Spiegel, MD, FACS y jaimie DeRosa, MD 36724. Quistes maxilares Richard A. Smith, DDS 37425. Trastornos temporomandibulares Greg Goddard, DDS 389VII. CUELLO 26. Tumoraciones del cuello Derrick T. Lin, MD y Daniel G. Deschler, MD 39727. Neoplasias y diseccin de cuello Aditi H. Mandpe, MD 408VIII. LARINGE E HIPOFARINGE 28. Valoracin clnica de la voz: papel e importancia de los estudios de funcin fonatoria Krzysztof Izdebski, PhD, CCC-SLP, FASHA 41629. Lesiones larngeas benignas Michael J. Wareing, FRCS (ORL-HNS) y R. Gareth Rowlands, MRCS 43030. Lesiones larngeas malignas Adriane P. Concus, MD, Tuyet-Phuong N. Tran MD, Nicholas J. Sanfilippo, MD y Mark D. DeLacure, MD 437 6. CONTENIDO / vii31. Parlisis de cuerdas vocales Michael J. Wareing, FRCS (ORL-HNS) y Rupert Obholzer, MRCS 45632. Estridor en nios Philip D. Yates, MB ChB, FRCS y Shahram Anari, MD, MRCS 46233. Traumatismo larngeo Andrew H. Murr, MD, FACS y Milan R. Amin, MD 474IX. TRQUEA Y ESFAGO 34. Trastornos congnitos de trquea y esfago Steven F. Fowler, MD y Hanmin Lee, MD 48135. Trastornos benignos y malignos del esfago Marco G. Patti, MD, Fernando A. Herbella, MD y Michael Korn, MD 48636. Enfermedades benignas y malignas de la trquea Andrew J. Schreffler, MD y David M. Jablons, MD 50037. Tratamiento de la va respiratoria y traqueotoma Kenneth C.Y. Yu, MD 51538. Cuerpos extraos Kristina W. Rosbe, MD 52339. Reconstruccin de la va respiratoria Kristina W. Rosbe, MD 52840. Trastornos del sueo Kevin C. Welch, MD y Andrew N. Goldberg, MD, MSCE 535X. TIROIDES Y PARATIROIDES 41. Trastornos de la glndula tiroides Grace A. Lee, MD y Umesh Masharani, MRCP (UK) 54842. Neoplasias tiroideas malignas Michael C. Scheuller, MD y David W. Eisele, MD 56743. Trastornos de glndulas paratiroides Karsten Munck, MD y David W. Eisele, MD 572XI. OTOLOGA 44. Anatoma y fisiologa del odo John S. Oghalai, MD y William E. Brownell, PhD 57745. Pruebas audiolgicas Robert W. Sweetow, PhD y Henderson Sabes, MS 59646. Pruebas vestibulares Bulent Satar, MD 607XII. ODO EXTERNO Y MEDIO 47. Trastornos del odo externo Eli Grunstein, MD, Felipe Santos, MD y Samuel H. Selesnick, MD 624 7. viii / CONTENIDO48. Enfermedades congnitas del odo medio Abtin Tabaee, MD, Vicki Owczarzak, MD y Samuel H. Selesnick, MD 64149. Otitis media Philip D. Yates, MB ChB, FRCS y Shahram Anari, MD, MRCS 65550. Colesteatoma C. Y. Joseph Chang, MD 66651. Otoesclerosis Derek Kofi O. Boahene, MD y Colin L. W. Driscoll, MD 673XIII. ODO INTERNO 52. Hipoacusia neurosensitiva Anil K. Lalwani, MD 68353. Envejecimiento del odo interno Anil K. Lalwani, MD 68954. Disfuncin auditiva hereditaria Nicolas Grtler, MD 69755. Rehabilitacin auricular y auxiliares auditivos Robert W. Sweetow, PhD y Troy Cascia, AuD 70556. Trastornos vestibulares Jacob Johnson, MD y Anil K. Lalwani, MD 71357. Medicina del buceo Allen M. Dekelboum, MD 72458. Hipoacusia ocupacional Sumit K. Agrawal, MD, David N. Schindler, MD, Robert K. Jackler, MD y Scott Robinson, MPH, CIH, CSP 73259. Traumatismo del hueso temporal John S. Oghalai, MD 744XIV. BASE DEL CRNEO 60. Lesiones de la regin anterior de la base del crneo Michael J. Kaplan, MD 75361. Schwannoma vestibular (neuroma acstico) Jacob Johnson, MD y Anil K. Lalwani, MD 76562. Lesiones no acsticas del ngulo pontocerebeloso Jacob Johnson, MD y Anil K. Lalwani, MD 77563. Neurofibromatosis tipo 2 Anil K. Lalwani, MD 78364. Displasias seas del hueso temporal Karsten Munck, MD y Steven W. Cheung, MD 789 8. CONTENIDO / ix65. Neoplasias del hueso temporal y la base del crneo John S. Oghalai, MD 79466. Ciruga neurootolgica de la base del crneo Robert K. Jackler, MD 813XV. NERVIO FACIAL 67. Anatoma, fisiologa y estudio del nervio facial Lawrence R. Lustig, MD y John K. Niparko, MD 83168. Trastornos del nervio facial Lawrence R. Lustig, MD y John K. Niparko, MD 847XVI. IMPLANTES 69. Dispositivos de audicin implantables en el odo medio Kenneth C. Y. Yu, MD y Steven W. Cheung, MD 87370. Implantes cocleares Michael B. Gluth, MD, Colin L.W. Driscoll, MD y Anil K. Lalwani, MD 877XVII. CIRUGA FACIAL PLSTICA Y RECONSTRUCTIVA 71. Revisin de cicatrices Nathan Monhian, MD y Anil Shah, MD 88872. Ritidectoma, elevacin de cejas y estiramiento mediofacial Anil R. Shah, MD, Eugene J. Kim, MD y Corey S. Maas, MD 89473. Blefaroplastia Eugene J. Kim, MD, Minas Constantinides, MD, FACS y Corey S. Maas, MD 90274. Rinoplastia Alexander L. Ramirez, MD, Corey S. Maas, MD y Minas Constantinides, MD 91075. Restauracin de cabello Min S. Ahn, MD 91876. Colgajos locales y regionales en la reconstruccin de cabeza y cuello Nathan Monhian, MD y Jeffrey Wise, MD 92377. Reconstruccin microvascular Jeannie Hye-Joon Chung, MD y Daniel G. Deschler, MD, FACS 93178. Otoplastia Jeffrey B. Wise, MD, Anil R. Shah, MD y Minas Constantinides, MD 94079. Rellenos e implantes faciales Anil R. Shah, MD, Jeffrey B. Wise, MD y Minas Constantinides, MD 949NDICE ALFABtico 953 9. AUTORES Sumit K. Agrawal, MD, FRCSC Neurotology Fellow, Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Stanford University School of Medicine Stanford, California sagrawal@ohns.stanford.edu Hipoacusia ocupacionalKofi D.O. Boahene, MD Assistant Professor, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, John Hopkins Medical Institute Baltimore, Maryland dboahen1@jhmi.edu Otoesclerosis William E. Brownell, PhD Professor and Jake and Nina Kamin Chair of Otorhinolaryngology, Bobby R. Alford Department of Otolaryngology, Baylor College of Medicine Houston, Texas brownell@bcm.tmc.edu Anatoma y fisiologa del odoDemetrio J. Aguila, MD Chief Resident, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Mount Sinai School of Medicine Brooklyn, New York viperdoc@gmail.com Neoplasias del espacio parafarngeo e infecciones del espacio profundo del cuelloFidelia Yuan-Shin Butt, MD Adjunct Clinical Assistant Professor, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Stanford University School of Medicine Staff Physician, The Permanente Medical Group Santa Clara Santa Clara, California fidelia.butt@stanfordalumni.org Enfermedades benignas de las glndulas salivalesMin S. Ahn, MD Medical Director, The Anesthetic Wellness Center Westborough, Massachusetts minahn@awcenter.com Restauracin de cabello Tratamientos mdico y quirrgico Milan R. Amin, MD Assistant Professor of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Chief, Division of Laryngology, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, NYU School of Medicine New York, New York milan.amin@nyumc.org Traumatismo larngeoTroy Cascia, AuD Clinical Audiologist, Audiology Clinic, University of California, San Francisco Medical Center San Francisco, California Troy.cascia@ucsfmedctr.org Rehabilitacin auricular y auxiliares auditivosShahram Anari, MD, MSc, MRCS Specialist Registrar in OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Freeman Hospital Newcastle upon Tyne, United Kingdom sssanari@yahoo.co.uk Estridor en nios; Otitis mediaKelvin Chan, BA Research Assistant, Department of Radiation Oncology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, New York chank@mskcc.org Lesiones benignas y malignas de cavidad oral, orofaringe y nasofaringeJoseph M. Bernstein, MD Assistant Professor of Otolaryngology and Pediatrics, Director, Pediatric Otolaryngology, NYU School of Medicine New York, New York joseph.bernstein@med.nyu.edu Tratamiento de la enfermedad adenoamigdalinaC. Y. Joseph Chang, MD Professor and Chairman of the Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of Texas-Houston Medical School Houston, Texas c.y.chang@uth.tmc.edu Colesteatoma xi 10. xii / AUTORESSteven W. Cheung, MD Associate Professor, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California aritter@ohns.ucsf.edu Displasias seas del hueso temporal; Dispositivos de audicin implantables en el odo medio Peter V. Chin-Hong, MD Assistant Professor of Medicine, University of California, San Francisco San Francisco, California phong@php.ucsf.edu Tratamiento antimicrobiano en infecciones de cabeza y cuello Jeannie H. Chung, MD Associate Staff, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Massachusetts Eye and Ear Infirmary Salem, Massachusetts Reconstruccin microvascular Adriane P. Concus, MD Participant Physician, The Permanente Medical Group, Inc., Department of Head and Neck Surgery, Kaiser, South San Francisco South San Francisco, California adriane.concus@kp.org Enfermedades malignas de las glndulas salivales; Lesiones larngeas malignas Minas Constantinides, MD Director, Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Department of Otolaryngology, NYU School of Medicine New York, New York minas.constantinides@med.nyu.edu Blefaroplastia; Rinoplastia; Otoplastia; Rellenos e implantes faciales Allen M. Dekelboum, MD Clinical Professor, Retired, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of California, San Francisco Instructor Trainer, Emeritus, National Association of Underwater Instructors, Tampa, Florida, Divers Alert Network (Duke University), Durham, North Carolina Novato, California divedoc@mindspring. com Medicina del buceoMark D. DeLacure, MD, FACS Chief, Division of Head and Neck Surgery and Oncology, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Associate Professor of Plastic Surgery, Institute of Reconstructive Plastic Surgery, Department of Surgery, NYU Clinical Cancer Center, NYU School of Medicine New York, New York mark.delacure@nyumc.org Enfermedades malignas de las glndulas salivales; Lesiones larngeas malignas Jaimie DeRosa, MD Department of Otolaryngology, Geisner Medical Center Danville, Pennsylvania jaimie.derosa@bmc.org Reconstruccin mandibular Daniel G. Deschler, MD, FACS Associate Professor, Department of Otolaryngology, Harvard Medical School Director, Division and Head and Neck Surgery, Director, Norman Knight Hyperbaric Medicine Center, Massachusetts Ear and Eye Infirmary Director, Head and Neck Surgical Oncology, Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts daniel_deschler@meei.harvard.edu Tumoraciones del cuello; Reconstruccin microvascular Nripendra Dhillon, MBBS, MS Lecturer in Anatomy, Department of Anatomy, University of California, San Francisco San Francisco, California nripendra.dhillon@itsa.ucsf.edu Anatoma Colin L.W. Driscoll, MD Associate Professor, Mayo Medical School Consultant, Department of Otolaryngology, Mayo Clinic and Mayo Foundation Rochester, Minnesota driscoll.colin@mayo.edu Otoesclerosis; Implantes cocleares Joseph L. Edmonds, Jr., MD Clinical Assistant Professor, Division of Otolaryngology and Plastic Surgery, Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Weill Cornell Medical College, Attending Physician, Texas Childrens Hospital Houston, Texas otodoc@edmondsmd.com Hemangiomas de la infancia y malformaciones vasculares 11. AUTORES / xiiiDavid W. Eisele, MD, FACS Professor and Chairman, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California deisele@ohns.ucsf.edu Neoplasias tiroideas malignas; Trastornos de glndulas paratiroidesAndrew N. Goldberg, MD, MSCE, FACS Professor, Div. of Rhinology and Sinus Surgery, Department OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California agoldberg@ohns.ucsf.edu Fracturas de senos frontales; Trastornos del sueoIvor A. Emanuel, MD Assistant Clinical Professor, Department of Otolaryngology, University of California, San Francisco Private Practice in Otolaryngology and Allergy Adjunct Clinical Faculty, Department of Otolaryngology, Stanford University San Francisco, California emanuelmd@comcast.net Rinitis alrgica y no alrgicaEli Grunstein, MD Assistant Professor of Clinical OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Columbia University Medical Center eg582@columbia.edu Trastornos del odo externoNancy J. Fischbein, MD Associate Professor of Radiology and, by courtesy, of OtolaryngologyHead and Neck Surgery Chief, Head and Neck Radiology Stanford University School of Medicine Stanford, California fischbein@stanford.edu Radiologa Steven F. Fowler, MD Postdoctoral Research Fellow, University of California, San Francisco San Francisco, California steven.fowler@cshs.org Trastornos congnitos de trquea y esfago Michael B. Gluth, MD Instructor, Department of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, Director of Otology, Ear, Nose, and Throat Center of the Ozarks Springdale, Arkansas gluth.michael@mayo.edu Implantes cocleares Greg Goddard, DDS Associate Clinical Professor, Division of Dentistry, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California Greg.goddard@ucsf.edu Trastornos temporomandibularesNicolas Grtler, MD Hals-Nasen-Ohren-Universitatsklinik, University Hospital Basel Basel, Switzerland nguertler@uhbs.ch Disfuncin auditiva hereditaria Fernando Augusto Mardiros Herbella, MD Instructor, Attending Surgeon, Department of Surgery Federal University of So Paulo So Paulo, Brazil Herbella.dcir@epm.br Trastornos benignos y malignos del esfago William Y. Hoffman, MD Professor and Chief, Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Department of Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California hoffmanw@surgery.ucsf.edu Labio y paladar hendidos C. P. Hybarger, MD, FACS Assistant Clinical Professor, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of California, San Francisco, Chief of Micrographic Surgery, San Rafael Kaiser Permanente Medical Center San Rafael, California pat.hybarger@kp.org Neoplasias malignas cutneas 12. xiv / AUTORESKrzysztof Izdebski, FK, MA, PhD, CCC-SLP, FASHA Assistant Clinical Professor, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Stanford Voice and Swallowing Center, Stanford University School of Medicine Chairman, Pacific Voice and Speech Foundation San Francisco, California kizdebski@ohns.stanford.edu; kizdebski@pvsf.org Valoracin clnica de la voz: papel e importancia de los estudios de funcin fonatoria David M. Jablons, MD ADA Distinguished Professor of Surgery, Chief, Section of General Thoracic Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California jablonsd@surgery.ucsf.edu Enfermedades benignas y malignas de la trquea Robert K. Jackler, MD Sewall Professor and Chair, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Professor of Neurosurgery and Surgery, Associate Dean of Continuing Medical Education, Stanford University School of Medicine Stanford, California jackler@stanford.edu Hipoacusia ocupacional; Ciruga neurootolgica de la base del crneoEugene J. Kim, MD Private Practice in Otolaryngology, Communal Medial Group Mountain View, California Ritidectoma, elevacin de cejas y estiramiento mediofacial; Blefaroplastia W. Michael Korn, MD Assistant Professor of Medicine in Residence, Divisions of Gastroenterology and Hematology/Oncology, University of California, San Francisco San Francisco, California mkorn@cc.ucsf.edu Trastornos benignos y malignos del esfago Christina J. Laane, MD Partner, Ear, Nose, and Throat Associates of San Mateo County San Mateo, California christina@onebox.com Anomalas congnitas de la narizRichard A. Jacobs, MD, PhD Clinical Professor of Medicine and Clinical Pharmacy, University of California, San Francisco San Francisco, California jacobsd@medicine.ucsf.edu Tratamiento antimicrobiano en infecciones de cabeza y cuelloAnil K. Lalwani, MD, FACS Mendik Foundation Professor and Chairman, Department of Otolaryngology; Professor of Pediatrics, and PhysiologyNeuroscience, New York University School of Medicine New York, New York anil.lalwani@nyumc.org Disfuncin olfatoria; Hipoacusia neurosensitiva; Envejecimiento del odo interno; Trastornos vestibulares; Schwannoma vestibular (neuroma acstico); Lesiones no acsticas del ngulo pontocerebeloso; Neurofibromatosis tipo 2; Implantes coclearesJacob Johnson, MD Assistant Clinical Professor, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California jjohnson@ohns.ucsf.edu Trastornos vestibulares; Schwannoma vestibular (neuroma acstico); Lesiones no acsticas del ngulo pontocerebelosoHanmin Lee, MD Associate Professor of Surgery, Pediatrics, Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, Director, Fetal Treatment Center, Department of Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California leeh@surgery.ucsf.edu Trastornos congnitos de trquea y esfagoMichael J. Kaplan, MD Professor, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Stanford University Stanford, California mjkaplan@stanford.edu Lesiones de la regin anterior de la base del crneoGrace A. Lee, MD Clinical Fellow, Department of Endocrinology and Metabolism, University of California, San Francisco San Francisco, California galee@itsa.ucsf.edu Trastornos de la glndula tiroides 13. AUTORES / xvNancy Lee, MD Assistant Attending, Department of Radiation Oncology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, New York leen2@mskcc.org Tratamiento de la enfermedad adenoamigdalina; Lesiones benignas y malignas de cavidad oral, orofaringe y nasofaringeUmesh Masharani, MRCP Clinical Professor of Medicine, Division of Endocrinology and Metabolism, University of California, San Francisco San Francisco, California Umesh.masharani@ucsf.edu Trastornos de la glndula tiroidesDerrick T. Lin, MD Assistant Professor, Department of Otology and Laryngology, Harvard Medical School, Massachusetts Eye and Ear Infirmary Boston, Massachusetts derrick_lin@meei.harvard.edu Tumoraciones del cuelloNathan Monhian, MD, FACS Director, Monhian Center for Facial Cosmetic Surgery Great Neck, New York drmonhian1@verizon.net Revisin de cicatrices; Colgajos locales y regionales en la reconstruccin de cabeza y cuelloErrol P. Lobo, MD, PhD Professor of Anesthesia and Perioperative Care, Department of Anesthesia and Perioperative Care, University of California, San Francisco San Francisco, California loboe@anesthesia.ucsf.edu Anestesia en ciruga de cabeza y cuelloKarsten Munck, MD Staff Otolaryngologist, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Travis Air Force Base Travis, California kmunck@ohns.ucsf.edu Trastornos de glndulas paratiroides; Displasias seas del hueso temporalLawrence R. Lustig, MD Associate Professor, Division of Otology, Neurotology, and Skull Base Surgery, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California llustig@ohns.ucsf.edu Anatoma, fisiologa y estudio del nervio facial; Trastornos del nervio facial Corey S. Maas, MD, FACS Associate Clinical Professor, Division of Facial Plastic Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California drmaas@drmaas.com Ritidectoma, elevacin de cejas y estiramiento mediofacial; Blefaroplastia; Rinoplastia Aditi H. Mandpe, MD Assistant Clinical Professor, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California Neoplasias de senos paranasales; Neoplasias y diseccin de cuelloAndrew H. Murr, MD, FACS Professor of Clinical Otolaryngology, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of California, San Francisco, Chief of Service, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, San Francisco General Hospital San Francisco, California ahmurr@ohns.ucsf.edu Traumatismo maxilofacial; Traumatismo larngeo John K. Niparko, MD George T. Nager Professor of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Director, Division of Otology, Neurotology, and Skull Base Surgery, The Johns Hopkins University Baltimore, Maryland Anatoma, fisiologa y estudio del nervio facial; Trastornos del nervio facial William A. Numa, MD Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, New England Medical Center, Tufts University Boston, Massachusetts Traumatismo nasal 14. xvi / AUTORESRupert J. Obholzer, MD Specialist Registrar, Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, St. Bartholomews and The Royal London Hospitals London, England Lesiones larngeas benignas; Parlisis de cuerdas vocalesSteven D. Pletcher, MD Assistant Professor, Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California spletcher@ohns.ucsf.edu Fracturas de senos frontalesJohn S. Oghalai, MD Assistant Professor of Otology, Neurotology, and Skull Base Surgery, Bobby R. Alford Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Baylor College of Medicine Houston, Texas jso@bcm.tmc.edu Anatoma y fisiologa del odo; Traumatismo del hueso temporal; Neoplasias del hueso temporal y la base del crneoAlexander L. Ramirez, MD Private Practice Monterey, California ramirez_alexander@yahoo.com RinoplastiaKenneth C. Ong, MD Chair, Department of Radiology, Good Samaritan Hospital of San Jose San Jose, California kennycong@hotmail.com Radiologa Vicki L. Owczarzak, MD Resident, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Weill Medical College of Cornell University, New York Presbyterian Hospital New York, New York vlo109@gmail.com Enfermedades congnitas del odo medio Marco G. Patti, MD Professor of Surgery, Division of General Surgery, Department of Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California pattim@surgery.ucsf.edu Trastornos benignos y malignos del esfago Francesca Pellegrini, MD Anesthesiologist, Department of Anesthesia, University of Ferrara Ferrara, Italy f.pellegrini@ospfe.it Anestesia en ciruga de cabeza y cuelloScott T. Robinson, MPH, CIH, CSP Assistant Clinical Professor, Department of Medicine, University of California, San Francisco San Francisco, California scorob@corncast.net Hipoacusia ocupacional Kristina W. Rosbe, MD Associate Professor, Director of Pediatric Otolaryngology, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California krosbe@ohns.ucsf.edu Cuerpos extraos; Reconstruccin de la va respiratoria John M. Ryzenman, MD Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio ryzenshine@doctor.com Manifestaciones nasales de enfermedad sistmica Jennifer Henderson Sabes, MA Research Audiologist, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California jennifer.henderson-sabes@ucsfmedctr.org Pruebas audiolgicas Frank N. Salamone, MD Resident, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of Rochester Rochester, New York fns99@yahoo.com Sinusitis aguda y crnica 15. AUTORES / xviiNicholas Sanfilippo, MD Assistant Professor, Department of Radiation Oncology, NYU School of Medicine nicholas.sanfilippo@nyumc.org Lesiones larngeas malignas Felipe Santos, MD Resident-Research Fellow, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of Washington School of Medicine Seattle, Washington fsantos@u.washington.edu Trastornos del odo externo Bulent Satar, MD Associate Professor of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Gulhane Military Medical Academy Ankara, Turkey bulentsatar@yahoo.com Lser en ciruga de cabeza y cuello; Pruebas vestibulares Michael C. Scheuller, MD Clinical Instructor of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, McKay-Dee Hospital Ogdon, Utah mscheuller@hotmail.com Neoplasias tiroideas malignas David N. Schindler, MD Clinical Professor, Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California ohns2429@sbcglobal.net Hipoacusia ocupacional Yelizaveta Schnayder, MD Assistant Professor, Otolaryngic Head and Neck Surgery Foundation, University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas yshnayder@kumc.edu Tratamiento de la enfermedad adenoamigdalina Andrew J. Schreffler, MD Fellow, Division of General Thoracic Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California atschref@mindspring.com Enfermedades benignas y malignas de la trqueaSamuel H. Selesnick, MD, FACS Professor and Vice Chairman, Department of Otorhinolaryngology, Weill College of Medicine of Cornell University New York, New York shselesn@med.cornell.edu Trastornos del odo externo; Enfermedades congnitas del odo medio Saurabh B. Shah, MD, FAAOA Attending Surgeon, Granger Medical Clinic West Valley City, Utah utahshah@yahoo.com Rinitis alrgica y no alrgica Ashish Shah, MD Resident, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of Cincinnati Cincinnati, Ohio shah2400@hotmail.com Manifestaciones nasales de enfermedad sistmica; Sinusitis aguda y crnica Anil R. Shah, MD Assistant Professor, Division of Facial Plastic Surgery, Department of OtolaryngologyHead and Neck Sur gery, NYU School of Medicine shaha05@med.nyu.edu Lser en ciruga de cabeza y cuello; Revisin de cicatrices; Ritidectoma, elevacin de cejas y estiramiento mediofacial; Otoplastia; Rellenos e implantes faciales; Anomalas congnitas de la nariz Edward J. Shin, MD Regional Director, Elmhurst Medical Center Assistant Professor, Mount Sinai School of Medicine Elmhurst, New York entshin@yahoo.com Neoplasias del espacio parafarngeo e infecciones del espacio profundo del cuello Richard A. Smith, DDS Clinical Professor Emeritus of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of California, San Francisco Kentfield, California rasl44@aol.com Quistes maxilares 16. xviii / AUTORESJeffrey H. Speigel, MD, FACS Associate Professor, Chief of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Chief, Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts jeffrey.spiegel@bmc.org Traumatismo nasal; Reconstruccin mandibular Robert W. Sweetow, PhD Director of Audiology, Professor of Otolaryngology, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of California, San Francisco San Francisco, California robert.sweetow@ucsfmedctr.org Pruebas audiolgicas; Rehabilitacin auricular y auxiliares auditivos Abtin Tabaee, MD Assistant Professor, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Albert Einstein College of Medicine Director of Rhinology and Endoscopic Sinus Surgery, Department of Otolaryngology, Beth Israel Medical Center New York, New York atabaee@chpnet.org Enfermedades congnitas del odo medio Thomas A. Tami, MD Professor, Department OtolaryngologyHead and Neck Surgery, University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati, Ohio thomas.tami@uc.edu Manifestaciones nasales de enfermedad sistmica; Sinusitis aguda y crnica Tuyet-Phuong N. Tran, MD Assistant Professor, Division of Head and Neck Surgery and Oncology, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, NYU School of Medicine New York, New York Theresa.tran@med.nyu.edu Enfermedades malignas de las glndulas salivales; Lesiones larngeas malignasMichael J. Wareing, FRCS(ORL-HNS) Consultant Otolaryngologist and Associate Clinical Director, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, St. Bartholomews and The Royal London Hospitals London, England mjw@orl-hns.co.uk Lesiones larngeas benignas; Parlisis de cuerdas vocales Kevin C. Welch, MD Chief Resident, Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, University of Maryland Baltimore, Maryland kwelch@smail.umaryland.edu Trastornos del sueo Jeffrey B. Wise, MD Fellow, Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, NYU School of Medicine New York, New York jeffreywisemd@gmail.com Colgajos locales y regionales en la reconstruccin de cabeza y cuello; Otoplastia; Rellenos e implantes faciales Philip D. Yates, MV, MB Chb, FRCS Consultant Otolaryngologist, Department of Otolaryngology, Freeman Hospital Newcastle upon Tyne, United Kingdom philip.yates@nuth.nhs.uk Estridor en nios; Otitis media Kenneth C.Y. Yu, MD Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery, Travis Air Force Base Vacaville, California kenneth.yu@afghan.swa.army.mil Tratamiento de la va respiratoria y traqueotoma; Dispositivos de audicin implantables en el odo medio 17. PREFACIO En otorrinolaringologa, la ciruga de cabeza y cuello constituye una subespecialidad nica en medicina que lidia con los tratamientos mdico y quirrgico de trastornos que afectan odos, nariz, garganta y cuello; la atencin de los sentidos, con inclusin del olfato y el gusto, y el equilibrio y la audicin se encuentran en este dominio. Como especialidad, interacta con otras subespecialidades mdicas y quirrgicas, como alergologa e inmunologa, endocrinologa, gastroenterologa, hematologa, neurologa, neurociruga, oncologa, oftalmologa, pediatra, ciruga plstica y reconstructiva, neumologa, oncologa radiolgica, medicina de rehabilitacin, reumatologa, ciruga torcica, entre otras. Adems, la especialidad comprende la atencin de jvenes y personas de edad avanzada, varones y mujeres, as como enfermedades benignas y malignas. Los sntomas y los trastornos que afectan odos, nariz, garganta y cuello son habituales y con frecuencia llevan a la bsqueda de atencin mdica. stos incluyen sinusitis, infecciones de la parte alta del aparato respiratorio, disfona, alteraciones del equilibrio, hipoacusia, disfagia, ronquidos, amigdalitis, infecciones del odo, trastornos tiroideos, cncer de cabeza y cuello, y cerumen. En esta segunda edicin actualizada de Diagnstico y tratamiento en otorrinolaringologa. Ciruga de cabeza y cuello, aquellas y muchas otras enfermedades se describen de una manera concisa y clara. Es notable el equilibrio correcto entre comprensin y conveniencia, que enfatiza las caractersticas prcticas de diagnstico clnico y tratamiento de pacientes, mientras brinda un anlisis completo de la fisiopatologa, as como de las ciencias bsicas y clnicas relevantes. Con este formato uniforme, captulo por captulo, este libro hace simple localizar la informacin prctica que necesita para el diagnstico, los estudios, los procesos patolgicos, y las estrategias teraputicas y de atencin actualizadas. El libro ser de inters tanto para otorrinolaringlogos como para especialistas mdicos y quirrgicos, y disciplinas relacionadas, que tratan pacientes con enfermedades de cabeza y cuello.CARACTERSTICAS IMPORTANTES DE LA SEGUNDA EDICIN Revisin completa de las ciencias bsicas relevantes para la otorrinolaringologa. Informacin clnica actualizada concisa, completa y accesible. Anlisis de los tratamientos mdico y quirrgico de los trastornos otorrinolaringolgicos. Captulo detallado sobre radiologa con ms de 150 imgenes. Inclusin de las enfermedades usuales e infrecuentes de cabeza y cuello. Ms de 400 figuras para ilustrar mejor y comunicar puntos esenciales. Organizacin por regin anatmica para facilitar la rpida identificacin de material relevante. Inclusin de captulos adicionales sobre ciruga facial plstica y reconstructiva.PBLICO A QUIEN VA DIRIGIDO Con esta revisin completa de las ciencias y la prctica clnica de la otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello, esta segunda edicin ser invaluable para estudiantes de medicina, grupo clnico, mdicos de todas las especialidades, enfermeras, mdicos practicantes, audilogos, patlogos del lenguaje y personal de la atencin a la salud auxiliar. El libro se ha diseado para satisfacer la necesidad del mdico de un repaso inmediato en la clnica, y para servir como texto accesible con objeto de efectuar una revisin detallada de la especialidad para los exmenes de certificacin. La presentacin concisa tiene la conveniencia idnea para la adquisicin rpida de informacin por parte del practicante ocupado. Anil K. Lalwani Nueva Yorkxix 18. SECCIN I Introduccin1Anatoma Nripendra Dhillon, MBBS, MSorbicular de la boca en los labios. Ayuda a comprimir las mejillas contra los dientes y a vaciar la comida desde el vestbulo de la boca durante la masticacin. Adems, se utiliza cuando se tocan instrumentos musicales y en otras actividades que requieren expulsar de forma controlada el aire desde la boca. CARA Msculos Los msculos de la expresin facial se desarrollan a partir del segundo arco branquial y yacen debajo de la piel del cuero cabelludo, la cara y el cuello.E. Msculo cutneo del cuello (platisma) Este msculo (platisma) se extiende desde la piel que cubre la mandbula a travs de la fascia superficial del cuello hasta la piel de la regin superior del trax; ayuda a conservar tensa la piel de esta regin y a dirigir los ngulos de la boca hacia abajo. Aunque se encuentra principalmente en el cuello, se agrupa con los msculos de la expresin facialA. Msculo occipitofrontal ste, localizado bajo el cuero cabelludo, se extiende desde la lnea superior de la nuca en su regin posterior hasta la piel de las cejas en la regin anterior. Permite el movimiento del cuero cabelludo sobre el periostio del crneo y tambin sirve para la elevacin de las cejas.ArteriasB. Msculo orbicular de los ojos El msculo orbicular de los ojos se encuentra en los prpados y adems rodea los ojos. Ayuda a cerrar los ojos mediante movimientos suaves del parpadeo o movimientos que requieren ms fuerza, como al guiar los ojos. Estas acciones ayudan a exprimir las lgrimas y esparcirlas hacia el saco conjuntival para conservar la crnea hmeda.El suministro de sangre de la cara se obtiene de ramas de la arteria facial (fig. 1-1). Despus de surgir de la arteria cartida externa en el cuello, la arteria facial pasa debajo de la glndula submandibular y cruza la mandbula por delante de la insercin del msculo masetero. Recorre un trayecto tortuoso a lo largo de la cara y va por arriba al ngulo medial del ojo, donde se anastomosa con ramas de la arteria oftlmica. Da ramas labiales a los labios, de las cuales, la arteria labial superior entra en la narina y riega el vestbulo de la nariz. Las arterias occipitales, auriculares posteriores y temporales superficiales riegan el cuero cabelludo. Todas ellas surgen de la arteria cartida externa. La arteria temporal superficial genera una rama, la arteria facial transversa, que viaja a travs de la cara paralela al conducto parotdeo.C. Msculo orbicular de la boca Dicho msculo rodea la abertura oral y ayuda a poner los labios unidos entre s para mantener la boca cerrada.D. Msculo buccinador ste nace del rafe pterigomandibular y sigue un trayecto hacia delante en la mejilla para fundirse con el msculo 19. / CAPTULO ILas ramas de este par craneal hacen posible la sensacin de la piel de la cara, as como de algunas estructuras ms profundas de la cabeza, como el ojo, los senos paranasales, la nariz y la boca. Los detalles de la distribucin se revisan en el apartado sobre la rbita y las fosas pterigopalatina e infratemporal. 1. Divisin oftlmica del nervio trigmino La divisin oftlmica del nervio trigmino (V1) conduce las sensaciones del prpado superior, la piel de la frente y la nariz a travs de sus ramas cutneas, las cuales, en sentido lateral a medial, corresponden a los nervios lagrimal, supraorbitario, supratroclear y nasal. 2. Divisin maxilar del nervio trigmino La divisin maxilar del nervio trigmino (V2) lleva las sensaciones del prpado inferior, el labio superior y la regin de la cara por encima de la prominencia cigomtica de la mejilla por medio de sus ramas cutneas, es decir, los nervios infraorbitario, cigomaticofacial y cigomaticotemporal. 3. Divisin mandibular del nervio trigmino La divisin mandibular del nervio trigmino (V3) lleva las sensaciones del labio inferior, la regin inferior de la cara, la oreja y el cuero cabelludo por delante y arriba del pabelln auricular mediante sus ramas cutneas, que son los nervios mentoniano, bucal y auriculotemporal.B. Inervacin motora Figura 1-1. Arterias del cuello y la cara. (Reproducida con autorizacin de White JS. USMLS Road Map: Gross Anatomy, 2nd edition, McGraw-Hill, 2003.)Venas Las venas temporales superficiales y maxilares se unen para formar la vena retromandibular. La vena facial se une a la divisin anterior de la vena retromandibular para drenar la vena yugular interna. Los detalles adicionales sobre el drenaje venoso del cuero cabelludo y la cara se encuentran en la exposicin sobre las venas del cuello. La vena facial se comunica con el plexo venoso pterigoideo en la rbita, el cual tiene conexin con el seno cavernoso; esto permite que las infecciones se propaguen desde la cara al interior del crneo.Inervacin A. Inervacin sensitiva La inervacin sensitiva de la cara se da mediante las ramas terminales del nervio trigmino (V par craneal [V-PC]) (fig. 1-2). Mediante dos lneas imaginarias que separan los prpados y los labios, se ayuda a delimitar de manera aproximada la distribucin sensitiva de las tres divisiones del nervio trigmino.Todos los msculos de la expresin facial estn inervados por ramas del nervio facial (VII PC). Despus de emerger del agujero estilomastoideo, el nervio facial se ubica dentro del cuerpo de la glndula partida. Aqu da origen a sus cinco ramas terminales: 1) la rama temporal se dirige hacia arriba al cuero cabelludo para inervar los msculos occipitofrontal y orbicular de los ojos; 2) la rama cigomtica atraviesa la mejilla para inervar el msculo orbicular de los ojos; 3) la rama bucal viaja con el conducto parotdeo e inerva el msculo buccinador y el orbicular de la boca, as como los msculos que actan sobre la nariz y el labio superior; 4) la rama mandibular inerva el msculo orbicular de la boca y los msculos que mueven el labio inferior; 5) la rama cervical se dirige hacia abajo en direccin al cuello e inerva el msculo cutneo del mismo. Nariz y senos paranasales cavidad nasal La nariz est unida desde arriba por la lmina cribiforme del hueso etmoides y, por abajo, con el paladar duro. Se extiende hacia atrs a las coanas, las cuales permiten su comunicacin con la nasofaringe. El tabique nasal est formado por la lmina perpendicular de los huesos et- 20. Anatoma /Nervio supraorbitario Nervio auriculotemporalNervio supratroclear Nervio cigomaticotemporal Nervio lagrimalNervio occipital mayorNervio cigomaticofacial Nervio infraorbitarioNervio occipital menorNervio bucal Nervio mentonianoRamas posteriores de C3, C4 y C5Nervio auricular mayor Nervio cervical transverso Nervio supraclavicular (C3 y C4)Figura 1-2. Inervacin sensitiva de la cabeza.moides y vmer. La pared lateral de la nariz tiene tres proyecciones seas, los cornetes, que aumentan la superficie de la mucosa nasal y ayudan a crear turbulencia en el aire que fluye a travs de la nariz. Esto permite que la nariz humedezca y limpie el aire inhalado, adems de ajustar la temperatura del aire a la del organismo. Los espacios entre los cornetes y la pared lateral de la nariz se denominan meatos. Por lo general, el meato medio tiene una protuberancia en su pared nasal lateral, la bula etmoidal, creada por la presencia de celdas areas etmoidales. Esta protuberancia se halla unida desde abajo por un surco, el hiato semilunar. La membrana mucosa de la cavidad nasal se compone principalmente por epitelio columnar ciliado y est especializado para la olfaccin en el techo de la nariz y en el rea ms alta del cornete superior.senos paranasales Varios de los huesos que rodean la nariz son huecos, y los espacios en su interior, los senos paranasales, reciben su nombre por el hueso del crneo que los contienen. Estn cubiertos por una membrana mucosa que se contina con la mucosa nasal a travs de aberturas, mediante las cuales los senos paranasales se comunican con la nariz. La presencia de estos senos disminuye el peso del crneoy brinda cmaras de resonancia para la voz. Las secreciones de los senos se transportan a la nariz por actividad ciliar. El seno frontal drena a la parte anterior del hiato semilunar a travs del infundbulo. El seno maxilar tambin drena al hiato semilunar, as como los senos etmoidales anteriores y medios. Los senos etmoidales posteriores drenan en el meato superior. El seno esfenoidal drena al espacio que se encuentra sobre el cornete superior llamado depresin esfenoetmoidal. El extremo inferior del conducto nasolagrimal se abre en el meato inferior; esto permite que las lgrimas provenientes del saco conjuntival lleguen al interior de la nariz. El seno maxilar se encuentra entre la rbita por arriba y la boca por debajo. Las races de los premolares y los molares superiores se proyectan al seno maxilar, con frecuencia separadas del contenido del seno slo por la membrana mucosa que recubre la cavidad del seno.Inervacin sensitiva Los nervios olfatorios (I PC) pasan a travs de la lmina cribiforme del etmoides hasta el bulbo olfatorio en la fosa craneal anterior, y lleva las sensaciones de olor que provienen de la mucosa olfatoria en el techo de la nariz. Las fibras sensitivas generales para la nariz son provistas 21. / CAPTULO Ipor las divisiones oftlmica y maxilar del nervio trigmino. Especficamente, la inervacin sensitiva del recubrimiento mucoso de la porcin anterior de la cavidad nasal, as como aquella que rodea la mucosa olfatoria en el techo de la nariz, est dada por las ramas etmoidales de la divisin oftlmica del nervio trigmino. La sensacin de la pared lateral de la nariz proviene de las ramas nasales laterales de la divisin maxilar del nervio trigmino. La rama nasopalatina de dicha divisin brinda la sensacin del tabique nasal. La rama supraorbitaria de la divisin oftlmica del nervio trigmino aporta la inervacin sensitiva del recubrimiento del seno frontal. Los senos esfenoidales y etmoidales poseen inervacin sensitiva dada por las ramas etmoidales de la divisin oftlmica del nervio trigmino, mientras que la del seno maxilar est a cargo de la rama infraorbitaria de la divisin maxilar del nervio trigmino.Arterias El rico suministro sanguneo de la cavidad nasal viene principalmente de la rama esfenopalatina de la arteriamaxilar que entra en la nariz desde la fosa pterigopalatina (fig. 1-3). La rama labial superior de la arteria facial riega el vestbulo de la nariz. Por otro lado, la rama oftlmica de la arteria cartida interna riega el techo nasal. Todos estos vasos se anastomosan entre s. Glndulas salivales gLNDULA partida Esta glndula se encuentra adosada en el espacio entre la mandbula por delante y el hueso temporal por arriba y por detrs. Yace por fuera y abajo del conducto auditivo externo. Se extiende tan profunda como la pared farngea y est incluida en una cubierta formada por la fascia cervical superficial, la cual se adhiere, en su regin superior, al arco cigomtico. El conducto parotdeo pasa sobre el msculo masetero y puede palparse justo por delante del msculo contrado, ms o menos 13 mm debajo del Rama septal de la arteria facialTabique nasal rotado hacia arribaRamas de la arteria etmoidal posterior Ramas de la arteria etmoidal anteriorRama septal de la arteria nasopalatina Arteria nasopalatina Agujero esfenopalatinoRamas nasales laterales de la arteria facialRama nasal lateral de la arteria nasopalatina Arteria maxilarAnastomosis entre la rama septal de la arteria nasopalatina y la arteria palatina mayor en el conducto incisivoArteria cartida externa Arteria palatina mayor Pared lateral de la cavidad nasalFigura 1-3. Arterias de la cavidad nasal.Arteria palatina menor 22. Anatoma / arco cigomtico. Se introduce a la cavidad oral al perforar el msculo buccinador y se abre en la mucosa oral enfrente del segundo molar superior. Varias estructuras importantes se ubican en el interior de la cpsula de la glndula partida. El nervio facial entra en sta despus de emerger del agujero estilomastoideo y extiende sus ramas terminales dentro del cuerpo de la glndula. La arteria cartida externa asciende por el cuello hasta la glndula, dentro de la cual se divide en sus dos ramas terminales: las arterias maxilares y las temporales superficiales. Las venas temporales superficiales y las maxilares viajan juntas en la sustancia de la glndula para formar la vena retromandibular, la cual se divide en sus afluentes anterior y posterior mientras emerge de la glndula.Glndula submandibular Esta glndula se encuentra en el tringulo digstrico del cuello, debajo del msculo milohioideo. Igual que la glndula partida, est contenida en una vaina formada por la fascia cervical superficial del cuello, que se halla anclada por arriba al maxilar inferior. Una parte de la glndula se extiende alrededor del borde libre posterior del msculo en el piso de la boca. El conducto submandibular emerge desde esta porcin profunda de la glndula y se extiende hacia adelante, a lo largo de la lengua, para abrirse en la base del frenillo lingual en la carncula submandibular.Glndula sublingual sta se localiza debajo de la lengua en el piso de la boca. Forma un pliegue de membrana mucosa, el pliegue sublingual, que se extiende a lo largo de la base de la lengua, por encima del msculo milohioideo. La glndula posee conductos mltiples que se abren a todo lo largo del pliegue sublingual.Inervacin A. Inervacin motora de secrecin Aunque el nervio facial es el que proporciona casi toda la inervacin secretomotora parasimptica de la cabeza, es interesante notar que la nica glndula a la cual no provee dicha inervacin es la glndula en la que se encuentra sumergido. La inervacin motora para secrecin de la glndula partida est dada por fibras del nervio glosofarngeo (IX PC). Las fibras parasimpticas preganglionares se originan en el ncleo salival inferior y se unen al nervio glosofarngeo (fig. 1-4). Viajan a travs del nervio petroso superficial menor y el agujero oval para hacer sinapsis en el ganglio tico. Las fibras posganglionares seunen entonces con la rama auriculotemporal de la divisin mandibular del nervio trigmino para alcanzar la glndula partida. La inervacin secretomotora de las glndulas submandibular y sublingual deriva de las fibras que acompaan al nervio facial (VII PC). Las fibras parasimpticas preganglionares se originan en el ncleo salival superior y se unen al nervio facial (fig. 1-5). Pasan a travs del nervio de la cuerda del tmpano y la fisura pterigotimpnica para unirse a la rama lingual de la divisin mandibular del nervio trigmino en la fosa infratemporal, y hacen sinapsis en el ganglio submandibular. Las fibras posganglionares que viajan a la glndula submandibular por lo general alcanzan la glndula directamente desde este ganglio. Las fibras posganglionares que van a la glndula sublingual alcanzan la glndula en las ramas del nervio lingual.B. Inervacin simptica La inervacin simptica de las glndulas salivales controla la viscosidad de las secreciones glandulares. Las neuronas preganglionares se originan en la mdula espinal torcica y ascienden en el tronco simptico para hacer sinapsis en el ganglio cervical superior, en el cuello. Desde all, las fibras simpticas posganglionares viajan como plexos en la arteria cartida externa y sus ramas para alcanzar las glndulas salivales. CAVIDAD ORAL La boca est limitada por el paladar en la parte de arriba, por el msculo milohioideo hacia abajo, por los buccinadores en los carrillos a los lados, y los arcos palatoglosos por detrs. Adems de la cavidad bucal propiamente dicha, la boca incluye el vestbulo, un espacio entre los carrillos y los dientes.PALADAR El paladar duro est formado por la apfisis palatina de los maxilares y la porcin horizontal del hueso palatino, los cuales estn cubiertos por una membrana mucosa. El paladar blando est constituido por contribuciones de varios msculos.Msculos del paladar blando A. Msculo tensor del velo del paladar Este msculo surge desde la fosita escafoidea del hueso esfenoides y desciende por la pared lateral de la nariz, donde se estrecha para formar un tendn que gira medialmente alrededor de la apfisis pterigoidea. De all 23. / CAPTULO IFigura 1-4. Esquema de la inervacin de la glndula partida por el nervio glosofarngeo. En negro: los nervios parasimpticos preganglionares salen del tallo cerebral con el nervio glosofarngeo (IX par craneal [PC]) y corren por el nervio petroso menor al ganglio tico. Segmento entramado: los nervios parasimpticos posganglionares viajan con la rama auriculotemporal del V3 PC y luego con el nervio facial (VII PC) para llegar a la glndula partida.forma un abanico para convertirse en la aponeurosis palatina y se adhiere al msculo del lado opuesto. Juntos, ambos msculos tensan el paladar blando para que otros msculos acten sobre l.posterior de sta hacia arriba y aproxima el paladar blando a la lengua, cerrando el paso entre la boca y la faringe.B. Msculo elevador del velo del paladarEl msculo palatofarngeo tambin proviene de la superficie inferior de la aponeurosis palatina y sigue hacia abajo, detrs de la amgdala palatina, para fundirse con la capa muscular longitudinal de la faringe. Ayuda a retraer la pared farngea hacia arriba durante la deglucin y, junto con los msculos elevador del velo del paladar y constrictor superior de la faringe, cierra el paso entre la nariz y la orofaringe.El elevador del velo del paladar emerge del peasco del temporal cercano a la base de la apfisis estiloides y al cartlago de la trompa de Eustaquio. Pasa entre las fibras ms inferiores del msculo constrictor superior de la faringe y las fibras ms altas del msculo constrictor medio de la faringe, donde se une a la cara superior de la aponeurosis palatina. Ayuda a elevar el paladar blando y, junto con los msculos palatofarngeo y constrictor superior de la faringe, cierra el paso entre la nariz y la orofaringe durante la deglucin.C. Msculo palatogloso ste se inicia en la superficie inferior de la aponeurosis palatina y pasa hacia abajo, delante de la amgdala palatina, para unirse al borde lateral de la lengua. Retrae la reginD. Msculo palatofarngeoE. Msculo de la vula El msculo de la vula es un pequeo msculo que ayuda a elevarla.Arterias El riego sanguneo del paladar proviene de las ramas palatinas ascendentes de la arteria facial, as como de la 24. Anatoma /V PC V3 PC VII PCCuerda del tmpano Nervio lingualGanglio submandibularGlndula submandibularGlndula sublingualFigura 1-5. Esquema de la inervacin de las glndulas submandibular y sublingual por el nervio facial. En negro: los nervios parasimpticos preganglionares salen del tallo cerebral con el nervio facial (VII par craneal [PC]) y corren por la cuerda del tmpano y la rama lingual del V3 PC al ganglio submandibular. Segmento entramado: los nervios parasimpticos posganglionares viajan directamente a la glndula submandibular o de regreso a la rama lingual del V3 PC a la glndula sublingual.rama palatina de la arteria maxilar; ambas descienden al paladar desde la fosa pterigopalatina al pasar a travs del conducto palatino.LENGUA Los dos tercios anteriores de la lengua se desarrollan por separado del tercio posterior, y las dos partes se unen en el surco terminal. La superficie de los dos tercios anteriores de la lengua est cubierta por papilas filiformes, fungiformes y circunvaladas. El tercio posterior de la lengua contiene cmulos de tejido linfoide, las amgdalas linguales.Msculos El cuerpo de la lengua est compuesto por msculos intrnsecos que se orientan en sentido longitudinal, vertical y transversal; stos ayudan a cambiar la forma de la lengua. Los msculos extrnsecos auxilian al mover la lengua.A. Msculo geniogloso El geniogloso se origina en el tubrculo geniano en la superficie interna de la regin anterior de la mandbula y se dirige hacia arriba y atrs hacia la lengua. Se encarga de protruir y deprimir esta ltima.B. Msculo hiogloso El hiogloso emerge del hueso hioides y va hacia arriba para adherirse al borde de la porcin posterior de la lengua. Su funcin es deprimir y retraer la regin posterior de la lengua.C. Msculo estilogloso Este msculo surge de la apfisis estiloides y se dirige hacia abajo y adelante a travs del msculo constrictor medio de la faringe para unirse al borde de la lengua. Eleva y retrae este rgano.D. Msculo palatogloso El msculo palatogloso (descrito antes) acta sobre la lengua aunque se considera un msculo del paladar. 25. / CAPTULO IArterias El riego sanguneo de la lengua proviene de la rama lingual de la arteria cartida externa. La arteria lingual llega a la lengua al pasar por detrs del borde posterior del msculo hiogloso e introducirse al cuerpo de la lengua, por lo que pasa medial a dicho msculo. En contraste, los dems nervios y vasos de la lengua transcurren laterales al hiogloso antes de entrar en la lengua.PISO DE LA BOCA Est formado por el msculo milohioideo sobre el cual descansan los msculos geniohioideos (fig. 1-6). El msculo digstrico se encuentra inmediatamente por debajo del milohioideo. Tanto el msculo geniohioideo como el digstrico se revisan con los msculos suprahioideos del cuello. El milohioideo emerge de la lnea de nombre similar en la superficie interior de la mandbula,y se adhiere a la parte frontal del hioides. Es el soporte principal de las estructuras en la boca. Ayuda a elevar el hueso hioides durante los movimientos de la deglucin y el habla. Adems, con los msculos infrahioideos, que sostienen el hueso hioides en su sitio, los msculos milohioideo y digstrico ayudan a deprimir la mandbula y abrir la boca. La porcin profunda de la glndula submandibular y el conducto que emerge de ella se ubican encima del msculo milohioideo. La glndula sublingual tambin comparte esta relacin. El nervio hipogloso (XII PC) entra en la boca desde el cuello al pasar lateral al msculo hiogloso y por arriba del borde libre posterior del msculo milohioideo. Contina en la boca, por debajo del conducto submandibular, y se introduce al estroma de la lengua por su costado. La rama lingual de la divisin mandibular del nervio trigmino entra en la boca desde la fosa infratemporal al pasar medial al tercer molar inferior. Inicialmente se encuentra por encima y lateral alMsculo estiloglosoMsculo estilofarngeoConstrictor medio de la faringeNervio larngeo interno y arteria y vena larngeas superioresMandbula Msculo geniogloso Msculo geniohioideoConstrictor inferior de la faringeMsculo hiogloso Msculo estilohioideoMsculo tirohioideoFigura 1-6.Msculos de la lengua y de la faringe. (Reproducida con autorizacin de Lindner HH. Clinical Anatomy, McGraw-Hill, 1989.) 26. Anatoma / conducto submandibular y luego tiene un trayecto espiral debajo del conducto para luego volverse medial y superior a l, donde da lugar a sus ramas terminales para la lengua y al piso de la boca. El nervio glosofarngeo pasa de la faringe a la boca, yace lateral a la base de la amgdala palatina y luego hacia el tercio posterior de la lengua.Inervacin A. Inervacin sensitiva La sensacin del paladar proviene de las ramas de la divisin maxilar del nervio trigmino (fig.1-7). Desde la regin anterior del paladar duro, justo entre los incisivos, la sensacin es transportada por la rama incisiva del nervio nasopalatino. El resto del paladar duro y la mucosa que cubre la superficie palatina de los bordes alveolares superiores est inervado por el nervio palatino mayor. El Trigmino (maxilar V2) Por los nervios alveolares superiores Por los nervios palatinos mayores y menoresGlosofarngeo (IX) Por el plexo farngeo Por las ramas amigdalinas Sensacin de mayor sabor general por las ramas lingualesVago (X) Por el nervio larngeo interno Glosofarngeo (IX) Sensacin de mayor sabor generalTrigmino (mandibular V3) Sensacin general por el nervio lingualFacial (VII ) Sabor por la cuerda del tmpanoFigura 1-7. Inervacin sensitiva de la cavidad oral.nervio palatino menor se encarga de la sensacin del paladar blando. Los nervios que acompaan el desarrollo de la lengua brindan la sensacin de la lengua. Hay fibras sensitivas generales que llevan sensaciones de tacto, presin y temperatura. Adems, hay fibras sensitivas especializadas que transportan la sensacin del gusto. La sensacin general de los dos tercios anteriores de la lengua est dada por la rama lingual de la divisin mandibular del nervio trigmino, mientras que la del tercio posterior de la lengua proviene del nervio glosofarngeo. La sensacin del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua la transporta la rama de la cuerda del tmpano del nervio facial, en tanto el nervio glosofarngeo se encarga de la del tercio posterior. La sensacin del piso de la lengua y de la mucosa que recubre la superficie lingual de los bordes alveolares inferiores est dada por la rama lingual de la divisin mandibular del nervio trigmino. La sensacin de la mucosa bucal y de aquella que recubre la superficie bucal de los bordes alveolares superior e inferior, la proporciona la rama bucal de la divisin mandibular del trigmino. La proveniente del recubrimiento mucoso de la regin anterior del vestbulo, por dentro del labio superior, y la mucosa adyacente de la superficie labial de los bordes alveolares superiores son conducidas por la rama infraorbitaria de la divisin mandibular del nervio trigmino. La sensacin de la mucosa en la regin anterior del vestbulo, por dentro del labio inferior, y la de la mucosa adyacente de la superficie labial de los bordes alveolares inferiores estn dadas por la rama alveolar inferior de la divisin mandibular del nervio trigmino.B. Inervacin motora Todos los msculos del paladar estn inervados por las ramas del nervio vago (X PC), excepto por el tensor del velo del paladar, inervado por la divisin mandibular del nervio trigmino. Todos los msculos de la lengua, extrnsecos e intrnsecos, reciben su inervacin del nervio hipogloso, menos el palatogloso, que se considera un msculo del paladar y, por tanto, inervado por el nervio vago. El msculo milohioideo y el vientre anterior del msculo digstrico estn inervados por el nervio que llega al msculo milohioideo, una rama de la divisin mandibular del nervio trigmino. El msculo geniohioideo recibe su inervacin de fibras de la mdula espinal cervical (C1), que se conducen a ella por el nervio hipogloso. faringe La faringe es un tubo muscular que se encuentra detrs de las cavidades nasal, oral y larngea y se comunica con 27. 10 / CAPTULO INervio hipoglosoConstrictor superior de la faringeNervio glosofarngeoGanglio cervical superiorNervio espinal Arteria cartida internaNervio vagoArteria cartida externaConstrictor medio de la faringeBulbo carotdeo Arteria y vena tiroidea superiorPlexo venoso farngeo Glndula tiroides Arteria cartida comn Glndula paratiroides Vena yugular internaConstrictor inferior de la faringe Arteria larngea inferior Cricofarngeo Ganglio cervical inferior Ganglio torcico ms altoNervio vagoGanglio estelarNervio larngeo recurrente izquierdoEsfagoFigura 1-8. Exterior de la faringe. (Reproducida con autorizacin de Lindner HH. Clinical Anatomy, McGraw-Hill, 1989.)ellas (fig. 1-8). Se encuentra por delante de la fascia prevertebral del cuello y se contina con el esfago al nivel del cartlago cricoides. De dentro hacia fuera, est compuesta por mucosa, fascia faringobasilar, msculos farngeos y fascia bucofarngea. La mucosa est cubierta por epitelio columnar ciliado en la zona que se encuentra detrs de la cavidad nasal y por epitelio escamoso estratificado en las reas restantes. La fascia faringobasilar, una capa fibrosa, est adherida por arriba al tubrculo farngeo en la base delcrneo. Los msculos de la faringe estn constituidos por fibras de los msculos constrictores que rodean a las fibras longitudinales de los msculos estilofarngeo, salpingofarngeo y palatofarngeo. La fascia bucofarngea es una capa de tejido conjuntivo laxo que separa la faringe de la fascia prevertebral, y permite el movimiento libre de la faringe contra las estructuras vertebrales. Esta capa se contina alrededor del borde inferior de la mandbula, con la capa de tejido conjuntivo laxo que separa al msculo buccinador de la piel sobre l. 28. Anatoma / 11MsculosInervacinLa capa muscular de la faringe est compuesta por una capa longitudinal interna y otra circular externa. Los msculos de fibras longitudinales ayudan a acortar la altura de la faringe. Debido a que la fascia faringobasilar se encuentra adherida al crneo, este acortamiento da como resultado la elevacin de la faringe y la laringe durante la deglucin. Los msculos salpingofarngeo, estilofarngeo y palatofarngeo contribuyen a la formacin de esta capa. Los msculos circulares ayudan en la constriccin de la faringe, sus contracciones secuenciadas impulsan la comida hacia abajo al esfago. El msculo constrictor superior de la faringe surge del rafe pterigomandibular, el constrictor medio de la faringe emerge del hueso hioides y el constrictor inferior lo hace de los cartlagos cricoides. A partir de estos orgenes anteriores angostos, las fibras de los msculos constrictores se abren en abanico conforme se proyectan hacia atrs alrededor de la faringe y se adhieren a los msculos correspondientes del lado opuesto en el rafe farngeo en la lnea media. El rafe farngeo se une en toda su longitud a la fascia faringobasilar, y por ello est anclado al tubrculo farngeo de la base del crneo. La orientacin de las fibras de los msculos constrictores es tal que las fibras inferiores de uno estn sobrepuestas en su regin externa con las fibras superiores del msculo que se encuentra por debajo, lo cual ocasiona un arreglo de embudo dentro de otro embudo que dirige la comida hacia abajo de manera adecuada. Las adhesiones anteriores estrechas de los msculos constrictores, en comparacin con su insercin posterior amplia, crean hendiduras en la cubierta muscular circular que rodea a la faringe. Las estructuras del exterior pueden pasar a la faringe a travs de estas hendiduras. La zona de unin entre la base del crneo y las fibras ms altas del msculo constrictor superior de la faringe permite la entrada de la trompa de Eustaquio y del msculo elevador del velo del paladar en la nasofaringe. La hendidura entre las fibras ms bajas del msculo constrictor superior de la faringe y las fibras ms altas del msculo constrictor medio de la faringe permite el paso del msculo estilofarngeo y del nervio glosofarngeo a la orofaringe. El intervalo entre las fibras inferiores del constrictor medio de la faringe y las fibras superiores del msculo constrictor inferior de la faringe permite tanto la entrada de la rama larngea interna del nervio vago como de la rama larngea superior de la arteria tiroidea superior en la laringofaringe y la laringe. La hendidura entre las fibras inferiores del constrictor inferior de la faringe y las fibras superiores del msculo circular del esfago permite el paso de la rama larngea recurrente del nervio vago y la rama larngea inferior de la arteria tiroidea inferior al interior de la laringe.La inervacin de la faringe est dada por un grupo de nervios cuyas ramas forman una red de neuronas, el plexo farngeo, que se encuentra en la pared de la faringe. Los nervios glosofarngeo y vago, as como la divisin maxilar del nervio trigmino y las fibras posganglionares del tronco simptico contribuyen a la formacin de este plexo.A. Inervacin sensitiva La inervacin sensitiva de la regin superior de la nasofaringe proviene de ramas de la divisin maxilar del nervio trigmino, mientras que la de la parte inferior de la nasofaringe, la orofaringe y la laringofaringe, corresponde al nervio glosofarngeo. La rama larngea interna del nervio vago lleva la sensacin del seno piriforme de la laringofaringe.B. Inervacin motora La inervacin motora de todos los msculos de la faringe, circulares y longitudinales, excepto del estilofarngeo, proviene de la rama farngea del nervio vago, que lleva fibras motoras originadas en el componente craneal del nervio espinal (XI PC). El msculo estilofarngeo est inervado por el nervio glosofarngeo.Nasofaringe La nasofaringe se extiende desde la base del crneo hasta el paladar blando. Se contina con la cavidad nasal por medio de las coanas. En su pared lateral, el cartlago de la trompa de Eustaquio crea una prominencia, el torus tubarius, debajo de la cual se abre la trompa. Por encima y detrs de ella, se encuentra una depresin llamada fosita farngea. Una acumulacin de tejido linfoide, la amgdala farngea, se ubica en la pared posterior y el techo de la nasofaringe. Otro cmulo de tejido linfoide, la amgdala tubaria, se halla alrededor de la abertura de la trompa de Eustaquio. Un pliegue de membrana mucosa creado por el msculo salpingofarngeo se extiende hacia abajo desde el labio de la abertura de esta trompa (torus tubarius). La nasofaringe se contina con la orofaringe en direccin inferior.Orofaringe sta se extiende desde el paladar blando hasta la epiglotis. Se contina con la boca por medio del istmo orofarngeo, formado por los msculos palatoglosos a cada lado. La pared anterior de la orofaringe est formada por el tercio posterior de la lengua. La membrana mucosa de la lengua se contina hacia la epiglotis y crea tres pliegues glosoepiglticos, uno en la lnea media y dos laterales. El 29. 12 / CAPTULO Iespacio sobre cada lado del pliegue glosoepigltico medio es la valcula. La pared lateral de la orofaringe tiene dos pliegues de membrana mucosa, palatogloso y palatofarngeo, creados por los msculos del mismo nombre, los cuales se describen con los msculos del paladar. Una acumulacin encapsulada de tejido linfoide, la amgdala palatina, se encuentra en el espacio triangular entre estos dos pliegues. El riego sanguneo de la amgdala palatina proviene de una rama de la arteria facial. Otro cmulo de tejido linfoide, la amgdala lingual, se localiza debajo de la membrana mucosa del tercio posterior de la lengua. Juntos, el tejido amigdalino de la nasofaringe y de la orofaringe, forman un anillo de tejido linfoide que rodea las entradas en la faringe desde la nariz y la boca. La orofaringe se contina con la laringofaringe hacia abajo.Laringofaringe sta se extiende desde la epiglotis hasta el cartlago cricoides. Se contina con la laringe por medio de la abertura superior de la laringe, formada por los pliegues epigltico y ariepigltico. A cada lado de dichos pliegues y medial al cartlago tiroides hay dos espacios piramidales, los senos piriformes de la laringofaringe, por los cuales pasa la comida deglutida al esfago. Los senos piriformes se relacionan con el msculo cricotiroideo lateralmente y el msculo cricoaritenoideo lateral medialmente. La laringofaringe se contina hacia abajo con el esfago. CUELLO Tringulos del cuello Limitado por la mandbula arriba y por las clavculas abajo, el cuello se subdivide por los msculos esternocleidomastoideos en una regin triangular anterior y otra posterior, cada una de las cuales es dividida a su vez en tringulos ms pequeos por los msculos omohioideo y digstrico. Las marcas superficiales de estos msculos ayudan a definir de manera visual los lmites de los tringulos del cuello.A. Tringulo posterior Este tringulo se encuentra limitado por el msculo esternocleidomastoideo por delante, por el trapecio atrs, y por la clavcula abajo. Se subdivide por medio del msculo omohioideo en un tringulo occipital y uno supraclavicular. 1. Tringulo occipital ste tiene un piso muscular formado, de arriba abajo, por los msculos complejomayor de la cabeza, esplenio de la cabeza, elevador de la escpula y escaleno medio. Despus de emerger desde atrs del esternocleidomastoideo, el nervio espinal atraviesa el piso muscular del tringulo posterior y se profundiza hasta el msculo trapecio. Adems, los nervios cutneos del cuello, que se describen ms adelante, viajan a travs de la fascia profunda del cuello que cubre el tringulo posterior. 2. Tringulo supraclavicular ste se encuentra por arriba de la mitad de la clavcula. Contiene la porcin terminal de la arteria subclavia, las races, los troncos y las divisiones del plexo braquial, las ramas del tronco tirocervical y tributarias cutneas de la vena yugular externa. La cpula de la cavidad pleural se extiende por arriba del nivel de la clavcula y se encuentra profunda al contenido del tringulo supraclavicular.B. Tringulo anterior El tringulo anterior se encuentra limitado por el msculo esternocleidomastoideo por detrs, la lnea media del cuello al frente y por la mandbula arriba. Se subdivide en los tringulos submentoniano, digstrico, carotdeo y muscular. 1. Tringulo submentoniano ste est limitado por el vientre anterior del msculo digstrico, la lnea media del cuello y el hueso hioides. El msculo milohioideo forma el piso. 2. Tringulo digstrico Se encuentra limitado por la mandbula arriba y por los dos vientres del msculo digstrico. Adems, el msculo estilohioideo yace con el vientre posterior del msculo digstrico. Los msculos milohioideo e hiogloso forman el piso de este tringulo. La glndula salival submandibular es una caracterstica prominente de esta rea, a la cual tambin se le refiere como tringulo submandibular. El nervio hipogloso corre a lo largo del msculo estilohioideo y del vientre posterior del msculo digstrico, entre el hiogloso y la glndula submandibular, en su trayecto hacia la lengua. Los vasos faciales viajan a travs del tringulo, mientras que el trayecto de la arteria facial es profundo a la glndula submandibular y el de la vena facial es superficial a ella. 3. Tringulo carotdeo El lmite posterior del tringulo carotdeo es el msculo esternocleidomastoideo, el superior es el vientre posterior del msculo digstrico y, el inferior, el msculo omohioideo. Su piso est constituido por los msculos constrictores de la faringe. Contiene las estructuras de la vaina carotdea, es decir, la arteria cartida comn y su divisin en las ramas cartida interna y externa, la vena yugular interna y sus tributarias, y el nervio vago con sus ramas. 4. Tringulo muscular Este tringulo est limitado por el msculo omohioideo arriba, el esternocleidomastoideo 30. Anatoma / 13abajo, y por la lnea media del cuello al frente. Contiene los msculos infrahioideos en su piso. En un plano profundo a estos msculos, se encuentran las glndulas tiroides y paratiroides, la laringe, que desemboca en la trquea, y el esfago. El hueso hioides forma la unin superior de los msculos infrahioideos, y los prominentes cartlago tiroides y cricoides tambin estn contenidos en esta regin.Msculos A. Msculos esternocleidomastoideos Estos msculos actan juntos para flexionar la columna cervical mientras se extiende la cabeza en la articulacin atlantooccipital. Su accin independiente es la de rotar la cabeza para mirar hacia arriba y al lado contralateral. En virtud de sus inserciones al esternn, los esternocleidomastoideos tambin sirven como msculos auxiliares de la respiracin.B. Msculos trapecios stos tienen fibras que van en distintas direcciones. Las fibras ms altas pasan hacia abajo desde el crneo hasta el borde lateral de la clavcula, con lo que elevan el hombro. Las fibras intermedias corren laterales desde la columna cervical al acromion de la escpula y ayudan a retraer el hombro. Las fibras ms bajas se dirigen hacia arriba desde la columna torcica hacia la espina de la escpula y ayudan a rotar lateralmente la escpula, y hacen que la fosa glenoidea gire hacia arriba. Esta accin apoya al msculo serrato anterior en la rotacin de la escpula cuando el brazo se abduce sobre la cabeza.C. Msculos escalenos Los escalenos inician en la columna cervical y se dirigen hacia abajo para insertarse en la primera costilla. Estn contenidos en la capa prevertebral de la fascia profunda y ayudan a flexionar lateralmente la columna cervical. Las races del plexo braquial y la arteria subclavia pasan entre los msculos escalenos anterior y medio en su trayecto hacia la axila. En contraste, la vena subclavia pasa por delante del msculo escaleno anterior mientras deja el cuello para pasar detrs de la clavcula y llegar a la axila. Adems, el nervio frnico yace inmediatamente frente al msculo escaleno anterior mientras corre hacia abajo del cuello al interior del trax.D. Msculos infrahioideos Los msculos infrahioideos: omohioideo, esternohioideo, esternotiroideo y tirohioideo, reciben su nombre por sus inserciones. Juntos actan para deprimir el hueso hioides y el cartlago tiroides durante los movimientos de la deglucin y el habla.E. Msculos suprahioideos Los msculos suprahioideos, milohioideo, estilohioideo, geniohioideo y digstrico, actan en conjunto para elevarel hueso hioides durante los movimientos de la deglucin y el habla. Adems, mientras los msculos infrahioideos sostienen en su sitio al hueso hioides, los suprahioideos ayudan a que la mandbula descienda y as abrir la boca.Arterias El arco de la aorta tiene tres ramas: 1) la arteria braquioceflica; 2) la arteria cartida comn izquierda, y 3) la arteria subclavia izquierda. La arteria braquioceflica se divide en arterias subclavia y cartida derecha.A. Arteria subclavia sta tiene varias ramas: arteria vertebral, arteria torcica interna, tronco tirocervical y tronco costocervical (vase fig. 1-1). 1. Arteria vertebral Ella se dirige hacia arriba a travs de los agujeros costotransversos de las seis primeras vrtebras cervicales. Entra en el conducto vertebral, atraviesa el agujero magno y contina para regar el rombencfalo, el mesencfalo y el lbulo occipital del telencfalo. 2. Arteria torcica interna La arteria torcica interna deja la raz del cuello y pasa al trax, donde suministra sangre a la pared anterior del trax y, por ltimo, a la regin superior de la pared abdominal anterior mediante su rama epigstrica superior. 3. Tronco tirocervical ste se divide en las siguientes ramas: 1) arteria tiroidea inferior, que riega la glndula tiroides; 2) arteria cervical transversa, la cual va hacia atrs a travs del cuello para suministrar riego a los msculos trapecio y romboides, y 3) arteria supraescapular, la cual se dirige lateralmente a travs del cuello hacia la hendidura supraescapular y participa en la elaborada anastomosis de vasos que rodean la escpula. La arteria tiroidea inferior tiene una rama, la arteria larngea inferior, que entra en la laringe al pasar entre las fibras ms bajas del msculo constrictor inferior de la faringe y las fibras ms altas del msculo circular del esfago. La arteria tiroidea inferior se anastomosa con la arteria tiroidea superior, una rama de la arteria cartida externa. 4. Tronco costocervical ste genera ramas que riegan los dos primeros espacios intercostales y los msculos posvertebrales del cuello.B. Arteria cartida comn La arteria cartida comn se dirige hacia arriba en el cuello y termina a la altura del cartlago tiroides al dividirse en arterias cartidas externa e interna. No posee ramas. 1. Arteria cartida interna Ella tampoco tiene ramas en el cuello. Viaja hacia la base del crneo, donde entra en el conducto carotdeo y atraviesa el peasco del hueso temporal y el seno cavernoso antes de girar sbitamente en ngulo hacia arriba y de regreso al sifn carotdeo para 31. 14 / CAPTULO Iperforar la duramadre. Riega los lbulos frontal, parietal y temporal del telencfalo. Su rama principal hacia la cabeza es la arteria oftlmica, que suministra sangre a la rbita y la regin superior de la cavidad nasal. 2. Arteria cartida externa Esta arteria es la fuente principal de suministro sanguneo para la cabeza y el cuello (vase fig. 1-1). En el cuello tiene algunas ramas. a. Arteria tiroidea superior. Esta arteria se dirige hacia abajo para regar la regin superior de la glndula tiroides. Tiene una rama, la arteria larngea superior, que perfora la membrana tirohioidea para pasar a la laringe. La arteria tiroidea superior se anastomosa con la arteria tiroidea inferior, una rama del tronco tirocervical de la arteria subclavia. b. Arteria farngea ascendente. La arteria farngea ascendente suministra sangre a la faringe. c. Arteria auricular posterior. La arteria auricular posterior viaja hacia arriba, detrs del pabelln auricular, y riega el cuero cabelludo. d. Arteria occipital. Ella va hacia arriba y atrs para suministrar sangre al cuero cabelludo de la regin posterior de la cabeza. e. Arteria facial. La arteria facial sube hacia delante y de manera profunda a la glndula salival submandibular. Luego cruza la mandbula, donde sus pulsaciones pueden palparse justo delante del msculo masetero, para proporcionar riego a la cara. f. Arteria lingual. Esta arteria se dirige hacia arriba y adelante, detrs del borde posterior del msculo hiogloso, y dentro del cuerpo de la lengua, a la cual riega. g. Ramas terminales. La arteria cartida externa asciende dentro del estroma de la glndula partida, donde da sus dos ramas terminales. (1) Arteria temporal superficial. sta cruza el arco cigomtico justo delante del pabelln auricular, donde sus pulsaciones pueden palparse. Luego se dirige a suministrar sangre al cuero cabelludo. (2) Arteria maxilar. Ella pasa medialmente hacia la fosa infratemporal y se encarga del riego sanguneo de las estructuras profundas tanto de la cara como de la nariz.Venas El drenaje venoso de la cabeza y el cuello se comprende mejor al compararlo con la distribucin arterial ya descrita. Hay muchas variaciones en el patrn de drenaje venoso, pero cada una de las arterias cuenta con una vena correspondiente.A. Vena retromandibular Las venas que corresponden a las dos ramas terminales de la arteria cartida externa, las venas temporal super-ficial y maxilar, viajan juntas dentro del estroma de la glndula partida para formar la vena retromandibular. En el ngulo de la mandbula, sta se divide en anterior y posterior.B. Vena yugular externa Las dos venas que corresponden a las arterias que pasan detrs desde la cartida externa, las venas auricular posterior y la occipital, se unen a la divisin posterior de la vena retromandibular y se convierten en la vena yugular externa. Por otro lado, las venas supraescapular y la cervical transversa tambin drenan en la vena yugular externa.C. Vena yugular interna Las dos venas que corresponden a las arterias que pasan hacia delante a partir de la cartida externa, las venas facial y lingual, se unen a la divisin anterior de la vena retromandibular y drenan en la vena yugular interna. Esta ltima drena sangre de las reas regadas por la arteria cartida interna. Las venas tiroideas superior y media drenan en la vena yugular interna.D. Venas tiroideas inferiores stas se ubican por delante de la trquea y drenan sangre del istmo de la glndula tiroides en la vena braquioceflica izquierda, que se localiza detrs del manubrio del esternn.E. Vena braquioceflica La vena yugular externa drena en la vena subclavia, la cual se une a la vena yugular interna en la raz del cuello para convertirse en la vena braquioceflica. Las dos venas braquioceflicas se unen para formar la vena cava superior.Ganglios linfticos Los ganglios linfticos de la cabeza y el cuello reciben su nombre por su localizacin regional. Los ganglios occipitales, retroauriculares y parotdeos drenan linfa del cuero cabelludo, el pabelln auricular y el odo medio. Los ganglios submandibulares reciben linfa de cara, senos paranasales, boca y lengua. Los ganglios retrofarngeos, aunque no son verdaderamente superficiales, reciben linfa de estructuras profundas de la cabeza, con inclusin de las regiones superiores de la faringe. Todos estos ganglios drenan sus vasos eferentes linfticos en los ganglios cervicales profundos, que se encuentran a lo largo de la vena yugular interna. Dos de estos ganglios profundos se conocen como los ganglios yugulodigstrico y yuguloomohioideo. Se ubican en sitios donde los msculos digstrico y omohioideo cruzan la vena yugu- 32. Anatoma / 15lar interna, respectivamente. El ganglio yugulodigstrico est relacionado con el drenaje linftico de la amgdala palatina; el ganglio yuguloomohioideo es el principal encargado del drenaje linftico de la lengua. Los ganglios cervicales profundos drenan su linfa ya sea en el conducto torcico o en el conducto linftico derecho. El conducto torcico se vaca en la unin de la vena yugular interna izquierda y la vena subclavia izquierda. El conducto linftico derecho drena en un sitio similar del lado derecho de la raz del cuello.Inervacin A. Inervacin sensitiva La inervacin cutnea de la piel de la regin anterior del cuello est dada por ramas ventrales de los nervios cervicales que forman el plexo cervical (C2-4), mientras que la piel en la regin posterior del cuello se inerva por medio de ramas dorsales de los nervios cervicales (C25) (vase fig. 1-2). Las ramas cutneas del plexo cervical emergen justo detrs del msculo esternocleidomastoideo, a medio camino entre su insercin al esternn y la apfisis mastoides. Reciben su nombre del rea de piel desde la que llevan sensacin. 1. Nervio cervical transverso Este nervio corre hacia delante a travs del cuello, y sus ramas proveen la sensacin de la cara anterior del cuello. 2. Nervios supraclaviculares stos bajan hacia la clavcula y llevan la sensacin de la piel de la regin inferior del cuello, y se extienden desde la clavcula por delante hasta la espina de la escpula por detrs. 3. Nervio auricular mayor Asciende al pabelln auricular, y sus ramas brindan sensacin a la piel de la regin superior del cuello, la piel sobre la glndula partida y al pabelln auricular. 4. Nervio occipital menor Sube para llevar la sensacin de la piel del cuero cabelludo justo por detrs del pabelln auricular.B. Inervacin motora Los msculos infrahioideos estn inervados por ramas del asa cervical, la cual est formada por el nervio cervical descendente y por el nervio hipogloso descendente. El primero (C2 y C3) surge del plexo cervical. El segundo contiene fibras del primer nervio cervical, algunas de las cuales se unieron primero al nervio hipogloso antes de dejar este nervio para formar el asa cervical (fig. 1-9). Otras fibras del primer nervio cervical continan en el nervio hipogloso y luego se ramifican para inervar el msculo tirohioideo. De los msculos suprahioideos, el milohioideo y el vientre anterior del digstrico estn inervados por el nervio que llega al msculo milohioideo, rama del nervio al-veolar inferior proveniente de la divisin mandibular del nervio trigmino. El msculo estilohioideo y el vientre posterior del msculo digstrico estn inervados por el nervio facial. El msculo geniohioideo recibe su inervacin de fibras de C1 contenidas en el nervio hipogloso. La musculatura prevertebral y los escalenos reciben inervacin motora de ramas directas del plexo cervical. Los msculos esternocleidomastoideos y trapecios estn inervados por el nervio espinal.Nervio vago El nervio vago viaja en la vaina carotdea con la vena yugular interna y la arteria cartida (fig. 1-10). En el cuello, tiene ramas para laringe, faringe y corazn. Las ramas larngea y farngea del nervio vago llevan fibras motoras que se originan en el componente craneal del nervio espinal.A. Nervio larngeo superior El nervio larngeo superior origina dos ramas, los nervios larngeos externo e interno. El externo brinda inervacin motora al msculo cricotiroideo. El interno perfora la membrana tirohioidea para entrar en la laringe. Lleva sensacin de la parte de la laringe que se encuentra encima de los pliegues vocales y de los senos piriformes de la laringofaringe.B. Nervio larngeo recurrente (inferior) ste provee inervacin motora a todos los msculos de la laringe, con excepcin del msculo cricotiroideo, como se describi antes. Adems, lleva sensaciones de la zona de la laringe que est por debajo de los pliegues vocales y de la regin superior de la trquea. Asciende en el cuello dentro del surco que hay entre trquea y esfago. Como resultado del desarrollo diferente de los arcos articos entre los lados derecho e izquierdo del organismo, el nervio larngeo recurrente derecho pasa por delante de la arteria subclavia derecha y gira hacia arriba y atrs alrededor de este vaso para dirigirse a la laringe. En contraste, el nervio larngeo recurrente izquierdo pasa al trax y sigue por delante del arco de la aorta antes de girar hacia arriba y de regreso alrededor de la aorta por detrs del ligamento arterioso para llegar a la laringe.C. Ramas farngeas stas brindan inervacin motora a todos los msculos de la faringe, con excepcin del msculo estilofarngeo, y todos los msculos del paladar, con excepcin del tensor del velo del paladar.D. Ramas cardiacas Las ramas cardiacas descienden al mediastino y brindan inervacin parasimptica al corazn. 33. 16 / CAPTULO IFigura 1-9. Plexo cervical. Inervacin motora y sensitiva del cuello. (Reproducida con autorizacin de Lindner HH. Clinical Anatomy, McGraw-Hill, 1989.) 34. Anatoma / 17 Esfago Tronco simpticoTubrculo carotdeo (C6) Escaleno medio Escaleno anterior Plexo braquialArteria tiroidea inferior Escaleno