diagnostik & therapie der akuten...
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Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Dr. med. H. Lemm
Diagnostik & Therapie
der
akuten Herzinsuffizienz
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Dr. med. H. Lemm
Reisekosten, Vortragshonorare:
ORION Pharma
Pfizer
Daiichi-Sankyo
AstraZeneca
Interessenskonflikte
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Welchem Fachgebiet ordnen Sie sich am ehesten
zu?
A
B
C
D
E
Innere Medizin
Anästhesie
Chirurgie
Neurologie
Sonstige
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Formen der Herzinsuffizienz
Aus: Netters klinischer Atlas
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinModifiziert nach: Gheorghiade M et al., Am J Cardiol. 2005; 96
Prognose der Herzinsuffizienz
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Prognose der akuten Herzinsuffizienz
Modifiziert nach: Cleland JGF et al. EHJ 2003;24:442-463
Aufnahme auf ...
Normalstation
Intensivstation
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Die 3-Monats-Mortalität der akuten Herzinsuffizienz
ist
A
B
C
Höher als nach Leber-Tx
Niedriger als bei Pankreas-Ca
Kleiner als 5%
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Prognose der akuten Herzinsuffizienz
Modifiziert nach: Cleland JGF et al. EHJ 2003;24:442-463
6,9
13,5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
... im Krankenhaus ... über 3 Monate
Mortalität ... [%]
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinAus: Zannad F et al., Eur J Heart Fail. 2006, 8: 697-705
Prädiktor: Systolischer Blutdruck
EFICA-Studie
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Prädiktor: Druck der V. jugularis int.
Aus: Drazner et al. NEJM 2001
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Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinAus: Drazner et al. NEJM 2001
Prädiktor: 3. Herzton
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Prädiktor: Marmorierung
Aus: Intensiv Care Med 2011; 37: 801-7
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Aus: Intensiv Care Med 2011; 37: 801-7
Prädiktor: Marmorierung
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Prädiktor: Hyperglykämie
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Prädiktor: BMI
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Prädiktor: BNP bei Entlassung
100
75
50
25
0
0 30 60 90 120 150 180
Follow up (days)
Pre-discharge BNP <350 pg/ml
Pre-discharge BNP >350 pg/ml
De
ath
or
rea
dm
iss
ion
(%
)
Aus: Logeart D, JACC 2004
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Ansätze zur Reduktion der
Mortalität
Metra et al., JACC, 2013: 61, 196- 206
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Therapie der akuten Herzinsuffizienz
Kombinationstherapie
Vasokonstriktion Stauung
Eingeschränkte Nierenfunktion
Low output
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Alarm HF –
i.v. Behandlung bei Aufnahme
Mebaaza et al., Intensive Care Medicine. 2011
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Diuretika: Bolus vs. kontinuierlich
Welche Strategie bevorzugen Sie bei der Gabe von
iv-Diuretika?
A
B
Bolus-Gabe
Kontinuierliche Gabe
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
• 308 Patienten; Furosemid-Dosierung • 12h-Bolus: 592 mg/72h vs. Infusion: 480 mg/72h; P = 0,06• Niedrig-Dosis: 358 mg/72h vs. Hoch-Dosis: 773 mg/72h; P = 0,001
Diuretika: DOSE-Studie
P= 0,41 P = 0,28
Aus: Felker: N Engl J Med 2011;364:797-805
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Diuretika: DOSE-StudieKreatinin-Verlauf 72h
Q12 Continuous
p = 0.45 p = 0.21
0.05
0.07
0.04
0.08
0
0.05
0.1
0.15C
han
ge i
n C
reati
nin
e (
mg
/dL
)
Low High
Modifiziert nach: Felker et al: N Engl J Med 2011:364:797-805
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Diuretika: Prognose
Favors Non-PSD
HF hospitalization
Cardiovascular
death
Arrhythmic death
Any death
Adverse Effect of Non-PSD
0 1 2
Hazard Ratio
Data from the SOLVD trial
J Am Coll Cardiol. 2003;42:705–708. Circulation. 1999;100:1311–1315
PSD, potassium-sparing diuretic; HF, heart failure.
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Nitrate bei akuter Herzinsuffizienz
Aus: Cotter G, et al. Lancet. 1998;351:389–393.
P = 0.006
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Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinAus: Cotter G, et al. Lancet. 1998;351:389–393.
Nitrate bei akuter Herzinsuffizienz
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Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinAus: Mebaaza et al. Intensive Care Med., 2010
Alarm HF –
i.v. Behandlung bei Aufnahme
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Prognose in Abhängigkeit der
medikamentösen Therapie
Aus: Mebaaza et al. Intensive Care Med., 2010
t
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Gute Symptomkontrolle...
Katecholamine bei
akuter Herzinsuffizienz
Aus: Thackray et al., Eur J Heart Fail 2002
...aber kein Effekt auf die Mortalität
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Inotropika: PDE-Hemmer
Üb
erl
eb
en
10 20 30 40 50 60
1
0.98
0.96
0.94
0.92
0.90
0.88
0.860
Tage- Milrinone, ischämisch
- Milrinone, nicht-ischämisch
- Plazebo, ischämisch
- Plazebo, nicht-ischämisch
Aus: Felker et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:997.
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Mortalität nach RR & iv-Therapie
Modifiziert nach: Gheorghiade et al. JAMA, 2006, 296, 2217-2226
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Actin
Actin
TnT
TnT
cTnC
TnI
Tm
Tm
TnI
cTnC
TnI
cTnC
TnI
Tm
TnTTm
Actin
Actin
Tm
Tm
TnT Myosin head
Myosin head
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Warber K.D. and Potter J.D., in The Heart and Cardiovascular System,H.A. Fozzard et al., eds., Raven Press, New York, pp.779-788, 1986
Levosimendan - Calciumsensitizer
LEVOSIMENDAN
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Mikrozirkulation –
Levosimendan & Katecholamine
Katecholamine Katecholamine + Levo
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
23
-12
16
5 2
29
-26
22
7
-3
-35
-25
-15
-5
5
15
25
35
P=0.048
PCWP SV HR sBP
%
DobutamineLevosimendan
P=0.26 P=0.22 P=0.002
CO
P=0.003
Aus: Follath et al. Lancet 2002;360:196
LIDO: Veränderung der
Hämodynamik durch Levosimendan
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Levosimendan bei kardialer
Dekompensation
p=0.029
LIDO Studie
Aus: F.Follath, JGF Cleland, H Just et al, Lancet 2002; 360:196-202
26%
38%
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Levosimendan bei kardialer
Dekompensation
Survive Studie
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 30 60 90 120 150 180
Days Since Start of Study Drug Infusion
Pro
bab
ility
of
Su
rviv
ing Levosimendan
Dobutamine5d
180d
Mebazaa, AHA, Dallas, 2005
p=0.401
26%
28%
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Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinAus: Lancet 2013; 381:29-39
Relaxin – Serelaxin (RELAX-AHF)
Vasodilatation durch:
- Stimulation der NO-Synthetase
- Stimulation des Endothel-B-Rezeptors
- Inhibition von Angiotensin II
- Inhibition von Endothelin
Inotropie durch:
- Erhöhte Calcium-Sensitivität der Myofilamente
- Aktivierung der Proteinkinase C
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin Aus: Teerlink J | LBCT6 AHA 2012, Lancet 2013
Visuelle Analog-Skala (0-10) (VAS)
p = 0,007
Relaxin – Serelaxin (RELAX-AHF)
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin Aus: Teerlink J | LBCT6 AHA 2012, Lancet 2013
Serelaxin: Mortalität
p = 0,02p = 0,028
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Akute Herzinsuffizienz: weitere Studien
Trial name Patient population Intervention Primary endpoint Significant
effect?
OPTIME-
CHF1
951 patients admitted
with exacerbation of
systolic HF
i.v. milrinone vs
placebo (pbo) for 48
hours
Length of hospitalization for CV
causes NO
VERITAS2 1,448 patients
hospitalized with AHF
i.v. tezosentan vs pbo
for 24–72 hours
Change in dyspnea, incidence
of death and worsening HF at 7
days
NO
EVEREST4 4,133 patients
hospitalized with AHF
Tolvaptan 30 mg once-
daily vs pbo for 60 days
All-cause mortality and CV
death or hospitalization for HF NO
ASCEND-HF5 7,141 patients
hospitalized for AHF
i.v. nesiritide vs pbo
for 24 hours–7 days
Change in dyspnea and 30-day
all-cause mortality or HF
hospitalization
NO
PROTECT6 2,033 patients
hospitalized for AHF
i.v. rolofylline vs. pbo
for up to 3 days
Composite of survival, HF
status and renal function NO
Cuffe et al. JAMA 2002;287:1541–7;
McMurray et al. JAMA 2007;298:2009–19;
Konstam et al. JAMA 2007;297:1319–31;
O’Connor et al. N Engl J Med 2011;365:32–43;
Massie et al. N Engl J Med 2010;363:1419–28
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Therapie der akuten Herzinsuffizienz
Kombinationstherapie
Vasokonstriktion Stauung
Eingeschränkte Nierenfunktion
Low output
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Welches mechanische Unterstützungssystem
setzen Sie bei akuter Herzinsuffizienz primär ein?
A
B
C
D
E
IABP
Impella/TandemHeart
ECMO/HLM
andere
keines
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
IABP Schock-Studie
•Hypoperfusion
•Hämodynamik
SBD < 90 mmHg oder SBD <
100 mmHg unter
Vasopressoren oder
CI < 2.2 L/Min/M2
Konventionelle Behandlung
Vaspressoren, Inotropika
Mechanische Beatmung
+ IABP, n=19
Akuter MI ( STEMI / Non-STEMI)
CS bei LV-Pumpversagen
PCI
IABP vor oder nach PCI
Einschlußkriterien
Konventionelle Behandlung
Vasopressoren, Inotropika
Mechanische Beatmung
- IABP, n=21
APACHE II-Scoreüber eine 4-Tages-Periode
Überprüfung/Einver
ständis/Randomisie
rung
Prondzinsky et al., Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 1: 152-160
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
IABP – APACHE II
Aus: Eigene Daten der IABP-Schock-Studie
Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 1
SHOCK, Vol. 37, No. 4, pp. 378-384
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
IABP - Herzindex
Aus: Eigene Daten der IABP-Schock-Studie
Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 1
SHOCK, Vol. 37, No. 4, pp. 378-384
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
IABP - BNP
Aus: Eigene Daten der IABP-Schock-Studie
Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 1
SHOCK, Vol. 37, No. 4, pp. 378-384
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
IABP Schock II – 30 Tage
Aus: Thiele et al.; NEJM 2012
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
IABP Schock II – 12 Monate
Aus: Lancet, Volume 382, No. 9905, p1638–1645
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
VA - ECMO
Periphere VA-ECMOZentrale VA-ECMO
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
ECMO - Komplikationen
Aus: Ann Thorac Surg. 2014 Feb;97(2):610-6
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
AKI 1⁄4 acute kidney injury; LEA 1⁄4 lower extremity amputation; LEF 1⁄4 lower extrem-
ity fasciotomy or compartment syndrome; LEI 1⁄4 lower extremity ischemia; Re-Thx 1⁄4
rethoracotomy for bleeding or tamponade; RRT 1⁄4 renal replacement therapy.
ECMO - Komplikationen
Aus: Ann Thorac Surg. 2014 Feb;97(2):610-6
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Impella/TandemHeart vs. ECMO
Aus: ASAIO J. 2013 Nov-Dec;59(6):607-11
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Impella/TandemHeart vs. ECMO
Aus: ASAIO J. 2013 Nov-Dec;59(6):607-11
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
ECMO/Impella/LVAD
Aus: Cheng et al.; European Heart Journal (2009) 30, 2102–2108
Basra et al.; Curr Opin Cardiol 26:548–554
Medizinische Klinik II
Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Was macht man in den ersten 30-60 min
Aus: Mebaza et al.; Eur J Heart Failure
Volume 17, Issue 6, pages 544-558, 21 MAY 2015
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Kardiologie, Angiologie, Internistische IntensivmedizinAus: Mebaza et al.; Eur J Heart Failure
Volume 17, Issue 6, pages 544-558, 21 MAY 2015
..und danach
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Kardiologie, Angiologie, Internistische Intensivmedizin
Vielen Dank!