diciembre, volumen 44, número 3, 2015. · diciembre, volumen 44, número 3, 2015. editorial dr....

Diciembre, Volumen 44, Número 3, 2015.

EditorialDr. Google/ Dr. GoogleGeraldine Norte MD.

De otras revistas / From other journals. Dora Estripeaut MD.

Artículos Originales /Original Articles. Controversias en el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, un análisis crítico/ Controversies in the management of gastroesophageal reflux disease, a critical analysis.Maristela Fernández MD, Dayana Barba MD, Ricardo Chanis Águila MD.

Casos Clínicos/ Clinical CasesPaquipleuritis y empiema loculado izquierdo secundario a neumonía adquirida en la comunidad en adolescente. / Pleural Thickening and Loculated Left Side Empyema due to Community-acquired pneumonia in teen.Alejandro Ramírez-Izcoa, Luis Sánchez-Sierra, Laura Alvarado-Chávez, Carlos Godoy Mejía MD,Renato Valenzuela Castillo MD.

Intoxicación por amitráz: Una intoxicación emergente en niños. / Amitraz toxicosis:An emerging poisoning in children.Diana Florián MD, Dayra Miguelena MD.

Síndrome de úlcera rectal solitaria en niños. Reporte de 3 casos. / Solitary rectal ulcer syndrome in children. Report of 3 cases. Ricardo Chanis A MD, Marcela Hoyos Lindeman MD.

Lecturas de Bioética/ Bioethics readingsEl diagnóstico como instrumento/ Diagnosis as a tool. Pedro Vargas MD.

Desafío Diagnóstico / Diagnostic ChallengeIrene Rivero Calle MD.

Publicaciones de la Sociedad Panameña de Pediatría/ Publications of the Panamanian Society of Pediatrics

Actualización sobre el manejo de.. /Update on the management of…Dengue / Dengue.Elizabeth Castaño G. MD.

Página Web/ Web Page

Membresía de la Sociedad Panameña de Pediatría/ Membership List of the Panamanian Society of Pediatrics

Reglamento de Comité Editorial/Regulation of the Editorial Board

Directrices para los Autores/Guidelines for Authors

Hoja de evaluación para los revisores externos/ Evaluation sheet for external reviewers

Forma para acompañar trabajos para publicación / Form to accompany manuscripts for publication

Índice acumulativo de autores/Cumulative index of authors.

Frases celébres / Quotations

1.

2.

5.

13.

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El Comité Editorial es libre de la toma de decisión, publicación, diagramación y aceptación o no de artículos y que sólo depende económicamente de la Sociedad Panameña de Pediatría para su publicación y consecución de patrocinadores.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de la publicación puede ser reproducida, almacenada en ningún sistema de datos, transmitida de ninguna forma sin el permiso previo de la Sociedad Panameña de Pediatría. Las opiniones o afirmaciones aquí vertidas, en artículos como en comunicaciones o en publicidad, son responsabilidad de los autores y no necesariamente del Comité Editorial de la Sociedad Panameña de Pediatría, ni de la Impresora. Ni el Comité Editorial, ni la Sociedad de Pediatría, ni la Impresora serán responsables por ninguna acción legal iniciada por razón del material aquí publicado, como tampoco endosan ningún producto o servicio que aquí se pauta, ni garantiza nada de lo que los fabricantes de esos productos o quienes proveen esos servicios promueven o afirman.

Editora Jefe /Chief Editor Editor Asociado/Associate Editor Dra. Elizabeth Castaño Dr. Pedro E. Vargas (Hospital del Niño, Panamá) (Consultorios Médicos Paitilla, Panamá)

Consejo Editorial /Editorial BoardDra. Dora Estripeaut (Hospital del Niño. Panamá)Dra. Honorina de Espinosa (Hospital del Niño. Panamá)Dra. Martha Chan (Hospital José Domingo de Obaldía. Chiriquí)Dra. Geraldine Norte (Consultorios Médico Paitilla. Panamá)Dra. Kathia Luciani (Hospital de Especialidades Pediátricas Omar Torrijos Herrera. Panamá)Dr. Xavier Sáez-Llorens (Hospital del Niño. Panamá)

Editores Internacionales / International Editors Dr. Alfonso Delgado Rubio (Bilbao, España) Dra. Luigina Siciliano (Venezuela) Dra. Greta Miño (Ecuador) Dra. Marizel Repeto (Uruguay) Dr. José Tomas Ramos Amador (Getafe, España) Dr. Pablo Rojo Conejo (Madrid, España)

Editoras Honorarias/Honorary Editors Dra. Doris E. Chorres Dra. Criseida Owens Dra. Rosinda T. de Espino


EditorialDr. Google/ Dr. GoogleGeraldine Norte MD.

De otras revistas / From other journals. Dora Estripeaut MD.

Artículos Originales /Original Articles. Controversias en el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, un análisis crítico/ Controversies in the management of gastroesophageal reflux disease, a critical analysis.Maristela Fernández MD, Dayana Barba MD, Ricardo Chanis Águila MD.

Casos Clínicos/ Clinical CasesPaquipleuritis y empiema loculado izquierdo secundario a neumonía adquirida en la comunidad en adolescente. / Pleural Thickening and Loculated Left Side Empyema due to Community-acquired pneumonia in teen.Alejandro Ramírez-Izcoa, Luis Sánchez-Sierra, Laura Alvarado-Chávez, Carlos Godoy Mejía MD,Renato Valenzuela Castillo MD.

Intoxicación por amitráz: Una intoxicación emergente en niños. / Amitraz toxicosis:An emerging poisoning in children.Diana Florián MD, Dayra Miguelena MD.

Síndrome de úlcera rectal solitaria en niños. Reporte de 3 casos. / Solitary rectal ulcer syndrome in children. Report of 3 cases. Ricardo Chanis A MD, Marcela Hoyos Lindeman MD.

Lecturas de Bioética/ Bioethics readingsEl diagnóstico como instrumento/ Diagnosis as a tool. Pedro Vargas MD.

Desafío Diagnóstico / Diagnostic ChallengeIrene Rivero Calle MD.

Publicaciones de la Sociedad Panameña de Pediatría/ Publications of the Panamanian Society of Pediatrics

Actualización sobre el manejo de.. /Update on the management of…Dengue / Dengue.Elizabeth Castaño G. MD.

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Forma para acompañar trabajos para publicación / Form to accompany manuscripts for publication

Índice acumulativo de autores/Cumulative index of authors.

Frases celébres / Quotations

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Dr. Eric Díaz Pino

Dr. Martín Lasso

Dra. Diva Almillátegui

Dra. Mayra Wong

Dr. Max Ramírez

Dr. César Morant

2015-2017

Panamá (2014-2016)

Azuero (2015-2017)

Presidente:

Vicepresidente:

Tesorería:

Secretaría de Asuntos Internos:

Secretaría de Asuntos Externos:

Vocal:

Dr. José Baule

Dra. Itzel Saavedra

Dra. Marlene Mclean

Dra. Nazareth Vásquez

Dra. Marina Alexander

Dr. Joaquín Chen

Dr. Pablo Franco

Dr. Jano Jaramillo

Dr. Adolfo Osorio

Presidente:

Vicepresidenta:

Secretaria:

Tesorera:

Fiscal:

Voceros:

Chiriquí (2015-2017)Dr. José Jaén

Dra. Clarissa Sanjur

Dra. Carmen Requena

Dra. Carol González

Dr. Jorge Batista

Presidente:

Vicepresidenta:

Tesorera:

Secretaria:

Vocal:

VeraguasDr. José A. Luque

Dra. Zeiki Batista

Dr. Ceferino González

Dr. Stanford Hill

Dr. Máximo Tejedor

Presidente:

Secretaria:

Tesorería:

Vocales:

L a mayoría de los médicos que atendemos pacientes, por no decir todos, tanto en la práctica pública como en la privada hemos experimentado el cuestionamiento de cierto diagnóstico o tratamiento ya que el paciente busca sus síntomas y hace una supuesta investigación en el buscador de internet más famoso, al que a veces yo llamo “Doctor google”.

La mayoría de las personas, incluso los médicos, cuando realizamos una búsqueda de información utilizamos como herramienta a Google. En una publicación reciente en el British Medical Journal (BMJ) reportaron que el 60% de los accesos al BMJ online procedían de google, mientras que de Pubmed o Pubmed Central derivaban menos del 5% de las consultas. Sin embargo, sería bueno disponer de información sobre las ventajas e inconvenientes de los diferentes motores de búsqueda que se pueden emplear a la hora de realizar una búsqueda de temas médicos.

Se sabe que la e�ciencia de la búsqueda y la utilidad de la información que obtengamos también va a depender de la base de conocimientos que nosotros mismos tengamos. Es decir, que no es lo mismo que la búsqueda la realice un médico formado, un estudiante de medicina o un paciente sin conocimientos médicos. Para nosotros, a veces los diagnósticos son evidentes, pero no así para el paciente.

Los pacientes que realizan una búsqueda en Google pueden encontrar resultados menos e�cientes y menos probabilidades de llegar al diagnóstico correcto.

Los expertos en este tema piensan que las búsquedas de Google por un "experto humano" (un médico) tienen un mejor rendimiento, ya que Google es muy bueno en la búsqueda de documentos que incluyan signos y síntomas utilizados como términos de búsqueda y los médicos son e�cientes en la selección de los documentos pertinentes. Por otra parte, los médicos en formación encontrarían una ayuda útil en la formulación de un diagnóstico diferencial.

El papel del que realiza el diagnóstico sigue siendo uno de los papeles más desa�antes y satisfactorios. Los conocimientos médicos se expanden rápidamente y los buscadores en internet permiten un acceso rápido a una base de conocimientos, pero debemos saber cómo y dónde buscar. No nos debemos conformar con lo que resulte de Google, para eso están las revistas y publicaciones cientí�cas.

Los pacientes seguirán buscando información en internet y continuarán haciendo preguntas sobre lo que encontraron en los buscadores. Queda en nosotros, los médicos, instruirlos para que no crean todo lo que leen en el ciberespacio, por eso la importancia de la educación médica continua en nuestra constante formación que nunca termina. Ya no nos podemos zafar de la tecnología.

Dra. Geraldine Norte LanzaPediatra Neonatóloga

Doctor Google

Pediátr Panamá Vol. 44, N° 3, 2015

Fuente: Archives of Disease Childhood)

Título: Cirugía cardíaca pediátrica en países de ingresos bajos y medianos: un desafío permanente

Artículo original: Paediatric cardiac surgery in low- income and middle-income countries: a continuing challenge. Nguyen N, Leon-Wyss J, Iyer KS, Pezzella AT. Archives of Disease childhood. 2015; 100 (12): 1156 – 9.

Palabras clave: Cirugía cardiaca, salud mundial, servicios de salud. A pesar de los avances en el tratamiento quirúrgico y tratamientos a través de catéter para las cardiopatías congénitas, sigue habiendo grandes disparidades en todo el mundo. Programas humanitarios internacionales y programas locales trabajan para mejorar el cuidado cardíaco de los pacientes, particularmente en regiones sub-atendidas del mundo.

En esta revisión, se presentan las siguientes razones de desigualdad: Persistencia de barreras para acceder a los servicios de cardiología, crecimiento de la población y limitados fondos para la salud, falta de equipo y personal entrenado, iniciativas humanitarias y de voluntariado.

Al �nal del artículo se sugieren mejorar el acceso y sostenibilidad de los programas de enfermedad coronaria en los países de ingresos bajos y medianos a través de liderazgo, centros de excelente, educación y entrenamiento, búsqueda de fondos para la salud, inversionistas, creación de una base de datos para compartir información de los diferentes programas.

Fuente: Clinical Pediatrics

Título: Prevalencia de trastorno del espectro autista en niños referidos para evaluación de diagnóstico de autismo.

Artículo original: Prevalence of autism spectrum disorder in children referred for diagnostic autism evaluation. Monteiro SA, Spinks-Franklin A, Treadwell-Deering D et al. Clinical Pediatrics. 2015; 54 (14):1322-7.

Palabras clave: Trastorno de Asperger; autismo; tamizaje de autismo; espectro autista; trastorno autístico.

Resumen:El aumento de conciencia pública sobre trastornos del espectro autista (TEA) y la realización de exámenes de rutina en la atención primaria han contribuido a un aumento de las solicitudes de evaluación de diagnóstico de TEA. Sin embargo, dada la escasez de recursos sub especializados para el diagnóstico de autismo, el exceso de referencias de niños con sospecha de TEA, puede contribuir a largas listas de espera en los centros de atención terciaria y retraso diagnóstico para aquellos niños que realmente lo tienen. Se realizó un estudio para determinar si los niños están siendo excesivamente referidos a clínicas de diagnóstico de autismo

Objetivo: Determinar la prevalencia de diagnósticos de TEA correctos, en niños referidos para evaluación diagnóstica a clínicas de autismo.

Metodología:Se revisaron retrospectivamente los expedientes de todos los pacientes referidos a un centro regional de autismo en Houston, Texas, entre abril de 2011 y agosto de 2012 por sospecha de un posible TEA. Se evaluaron los datos demográ�cos y los diagnósticos clínicos.

Resultados:De los 348 expedientes revisados, sólo 214 (61%) cumplieron los criterios diagnósticos de espectro autista. El promedio de edad fue 6 años 7meses ± 3 años 5 meses. De los diagnosticados como espectro autista, 47% recibieron diagnóstico de desorden autístico, 4 % Asperger y 11 % fueron diagnosticados como trastorno generalizado del desarrollo no especi�cado.

Conclusiones: El estudio demuestra que muchos niños sin autismo son referidos para evaluación por autismo y esto puede llevar a un retraso importante en la evaluación de un niño que realmente tenga autismo.

Se requiere una combinación de mayor entrenamiento en la evaluación del desarrollo conductual a nivel primario de proveedores de salud para mejorar su juicio clínico en el diagnóstico diferencial de trastornos del desarrollo y el desarrollo de evaluaciones altamente especí�cas para el diagnóstico de autismo, que disminuyan el tiempo de espera y mejore el acceso al diagnóstico e intervenciones tempranas de niños realmente con autismo.

Dra. Dora Estripeaut

Octubre 2015 Vol. 14 Nº. 09

Coordinadora: Mª Gema Codina Grau, http: www.seimc.org

Artículo cientí�co In�uenza vaccination during the �rst 6 months after solid organ transplantation is e�cacious and safe.

P. Pérez-Romero1, A. Bulnes-Ramos1, J. Torre-Cisneros2, J. Gavaldá3, T. A. Aydillo1, A. Moreno4, M. Montejo5, M. C. Fariñas6, J. Carratalá7, P. Muñoz8, M. Blanes9, J. Fortún10, A. Suárez-Benjumea11, F. López- Medrano12, J. L. Barranco2, M. Peghin3, C. Roca1,R. Lara2 and E. Cordero1, for the In�uenza Vaccine in Solid Organ Transplant Recipient Study Group, Spanish Network of Researchin Infectious Diseases (REIPI-GESITRA) Publicado en la revista Clinical Microbiology and Infection en Julio 2015.

La prevención de la infección por in�uenza justo después del trasplante es esencial, dada la alta mortalidad que causa los casos de gripe durante este periodo. Dado el riesgo de enfermedad grave en esta población, distintas sociedades cientí�cas han propuesto recomendaciones para el diagnóstico, la prevención y la terapia de la infección de la gripe. El tiempo transcurrido desde el trasplante se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones asociado a la infección por in�uenza en la población trasplantada. Los pacientes diagnosticados con la infección por in�uenza durante los primeros 3 meses después de haber recibido un trasplante tienen unas cinco veces mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave en comparación con aquellas infectadas después de los primeros 3 meses después del trasplante. Las recomendaciones actuales, basadas en la mayoría de los casos en opiniones de expertos, y no en evidencias experimentales, apoya la vacunación de la gripe después de 3 meses después del trasplante.

Recomendaciones más recientes a�rman que la novacunación puede dejar al receptor del trasplante en una situación de vulnerabilidad frente a la infección por in�uenza durante toda la temporada de la gripe. Sin embargo, los resultados disponibles sobre la respuesta inmunológica a la vacuna de la gripe durante los primeros 6 meses después del trasplante son controvertidos. Si bien algunos autores reportaron una menor respuesta, otros han encontrado una respuesta similar independientemente del tiempo transcurrido desde el trasplante.

Además, la mayoría de los estudios disponibles en pacientes vacunados dentro de los primeros 6 meses después del trasplante son pequeñas series. Para dar respuesta a esta controversia, se llevó a cabo un estudio multicéntrico prospectivo de cohortes en receptores de trasplantes de órganos sólidos adultos (SOTR) que recibieron la vacuna de la gripe durante cuatro temporadas gripales consecutivas (entre 2009 y 2013) para evaluar la inmunogenicidad y la seguridad de la vacunación antigripal en estos pacientes antes y después de los 6 meses del trasplante. Se incluyeron un total de 798 pacientes de 12 hospitales de toda la geografía española, 130 de ellos vacunados dentro de los 6 meses del trasplante y 668 de ellos vacunado más de 6 meses desde el trasplante.

Nuestros resultados demuestran que la vacunación dentro de los primeros 6 meses después del trasplante es tan segura e inmunogénica como la vacunación a partir de entonces. No hay casos de rechazo y no se detectaron efectos adversos graves en los pacientes vacunados dentro de los primeros 6 meses después del trasplante. Por lo tanto, la administración de la vacuna contra la in�uenza se debe recomendar a partir de 1 mes después del trasplante. Además, la vacunación gripal anual pre-trasplante en los pacientes con la enfermedad de órganos debe llevarse a cabo con el �n de promover la mejor protección inmunológica temprana después trasplante.

Centros participantes:1) Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS), University Hospital Virgen del Rocío/CSIC/University of Sevilla, Seville, 2) Reina So�a University Hospital-Maimonides Institute for Biomedical Research (IMIBIC), University of Cordoba (UCO), Cordoba, 3) Vall d'Hebron University Hospital-VHIR, 4) University Clinic Hospital, Barcelona, 5) University Hospital Cruces, Bilbao, 6) University Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, 7) University Hospital Belltvitge-IDIBELL, University ofBarcelona, Barcelona, 8) General University Hospital Gregorio Marañón, Madrid, 9) University Hospital La Fe, Valencia, 10) University Hospital Ramón y Cajal,Madrid, 11) University Hospital Virgen Macarena, Sevilla and 12) University Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain.

Pediátr Panamá Vol. 44, N° 3, 2015

Controversias en el manejo de la enfermedad porre�ujo gastroesofágico, un análisis crítico.

Dra. Maristela Fernández 1 Dra. Dayana Barba 1

Dr. Ricardo Chanis Águila 2

Autores:

Recibido para publicación: 9 de diciembre del 2015Aceptado para publicación: 14 de enero del 2016

ResumenIntroducción: La enfermedad por re�ujo gastroesofágico está presente cuando el re�ujo del contenido gástrico

provoca síntomas y/o complicaciones. Se presenta con frecuencia su�ciente como para superar la capacidad

defensiva de la mucosa esofágica y provocar un cuadro con sintomatología variable, típica o atípica, con

repercusiones clínicas, provocando ocasionalmente esofagitis (0,5%) y/o estenosis esofágicas (0,1%).

Objetivo: Identi�car la existencia de controversias en el abordaje en los pacientes que se sospecha o están

diagnosticados con esta enfermedad.

Material y Métodos: Se diseñó una encuesta de opinión tipo cuestionario, anónima y de participación voluntaria.

Se realizaron 105 encuestas a pediatras de atención hospitalaria, policlínica / centro de salud, subespecialista y

residentes de pediatría de instituciones públicas del país. Resultados: El 88% de los encuestados utilizaría algún

examen de gabinete para con�rmar el diagnóstico inicial de ERGE. La primera línea de manejo del ERGE son los

cambios en el estilo de vida y seguimiento, esta fue señalada como la correcta en un 31% de los encuestados. El

49% utilizaría los inhibidores de bomba de protones para el manejo de la esofagitis lo que si respalda el manejo

actual recomendado por la NASPGHAN.

Conclusiones: Los resultados muestran una variabilidad en las conductas diagnósticas y terapéuticas que

adoptan los médicos en el abordaje clínico. Es importante proponer un manejo estandarizado de la enfermedad

por re�ujo gastroesofágico con el �n de aunar criterios y llegar al diagnóstico sin el progreso a las complicaciones

de esta enfermedad.

Palabras clave: Enfermedad por re�ujo gastroesofágico, esofagitis, inhibidores de bomba de protones, terapia

antisecretora.

1 Residente de Pediatría. Hospital del Niño José Renán Esquivel, Panamá. Correo electrónico: [email protected] Residente de Pediatría. Hospital del Niño José Renán Esquivel, Panamá. Correo electrónico: [email protected] Pediatra Gastroenterólogo. Hospital del Niño José Renán Esquivel, Panamá.

Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 5-12Controversias en el manejo de enfermedadpor re�ujo gastroesofágico

Barba & Fernández & Chanis

Artículos de Investigación

5

AbstractIntroduction: The gastroesophageal re�ux disease is present when the re�ux of stomach contents causes

symptoms and / or complications. It occurs frequently enough to overcome the defensive capacity of the

esophageal mucosa and cause a variable, typical or atypical symptoms, with clinical implications,

occasionally causing esophagitis (0.5%) and / or esophageal stenosis (0.1%).

Objective: To identify the existence in the approach to patients suspected or are diagnosed with this

disease.

Material and Methods: An opinion poll questionnaire, anonymous and voluntary participation type was

designed. We did 105 surveys including hospital care pediatricians, Polyclinic / health center, subspecialist

pediatric, residents in all public medical institutions. Results: 88% would use a test or exam to con�rm the

initial diagnosis of GERD. The �rst line of management of GERD are changes in lifestyle, this was

designated as correct by 31% of respondents. 49% would use proton pump inhibitors for the management

of esophagitis which supports the current management recommended by the NASPGHAN.

Conclusions: The results show inconsistency in the diagnostic and treatment practices adopted by

physicians in the clinical approach. It is important to propose a standardized management of

gastroesophageal re�ux disease in order to build consensus and reach a diagnosis without progress to

complications of this disease.

Keywords: Gastroesophageal re�ux disease, esophagitis, proton pump inhibitors, antisecretory therapy.

6

IntroducciónEl re�ujo gastroesofágico se de�ne como el paso del

contenido gástrico hacia el esófago con o sin regurgitación y vómito. Es un proceso �siológico normal que ocurre varias veces al día. La mayoría de los episodios de RGE en individuos sanos duran menos de 3 minutos, ocurren en el período postprandial, y causan pocos o ningún síntoma. En contraste, la ERGE está presente cuando el re�ujo del contenido gástrico provoca síntomas y / o complicaciones.1 El re�ujo gastroesofágico ocurre en más de dos tercios de los lactantes menores de 1 año de edad, pero el re�ujo patológico sólo se presenta en 1 de cada 300 lactantes. Es una entidad que se autolimita y que generalmente se resuelve entre los 6 y 12 meses, sin embargo 1% de los lactantes mayores de 1 año de edad continua con regurgitaciones.2

Estudios poblacionales sugiere que ERGE es poco común en Asia Oriental con una prevalencia de 8.5%, en comparación a Europa occidental y Norte América en donde la prevalencia actual de la ERGE estimada es de 10-20, 6% 3

La regurgitación es la expresión clínica de un episodio de re�ujo gastroesofágicos, en el que se alcanza la laringe. Para prevenir el paso retrógrado continuo existen elementos anatómicos y funcionales que conforman la barrera antirre�ujo. El ángulo de His, los pilares del diafragma, ligamento frenoesofágico y sobre todo la porción intraabdominal del esófago distal que conforman los elementos anatómicos. El esfínter esofágico inferior es una zona de alta presión que constituye el elemento funcional, manteniendo en condiciones de reposo una presión basal elevada.4

La valoración inicial debe ir dirigida a una adecuada anamnesis y exploración clínica. En lactantes con historia de vómitos copiosos o regurgitaciones constantes con repercusión en su desarrollo pondo-estatural debe abordarse la historia dietética en la que se indague sobre técnicas de alimentación, frecuencia, sobrealimentación y tipo de fórmula si se utiliza. Además de de�nir y caracterizar los síntomas de alarma como la pérdida de peso, irritabilidad, pirosis, tos y




7

sibilancias, �ebre, sangrado digestivo alto. Dentro de los signos se encuentran la esofagitis, estenosis esofágica, in�amación laríngea, neumonías recurrentes, apnea y eventos aparentes que amenazan la vida.

No hay estudios en Panamá sobre la prevalencia de enfermedad por Re�ujo Gastroesofágico, sin embargo según datos de registros médicos del Hospital del Niño José Renán Esquivel, la mayor prevalencia se encuentra en el grupo de 1-11 meses, y de segundo lugar se encuentra el grupo etario de menores de 1 mes (Grá�ca 1). No debemos olvidar que es �siológico el re�ujo en las primeras etapas de la vida y que la enfermedad debe ser sospechada cuando se presentan síntomas o signos de alarma.

Objetivo General 1. Iidenti�car la existencia de controversias en el abordaje y

manejo de los pacientes que se sospecha o tienen diagnosticado enfermedad por re�ujo gastroesofágico.

Objetivos Especí�cos 1. Establecer cuál es el manejo inicial que se brinda

actualmente a los pacientes con enfermedad por re�ujo gastroesofágico.

2. Identi�car cual es el manejo ofrecido en casos de esofagitis.3. Conocer la frecuencia de consulta de la enfermedad por

re�ujo gastroesofágico y cómo actúan los médicos en su práctica diaria.

Material y Métodos Para la recolección de datos se diseñó una encuesta de

opinión tipo cuestionario, anónima y de participación voluntaria dirigida a los médicos que se enfrentaban a esta

entidad clínica y que trabajaban en diferentes instituciones del país. Para conocer como actuarían los médicos en su práctica diaria se preguntó sobre: como con�rmarían el diagnóstico inicial en un paciente que se sospecha ERGE, así como su manejo inicial en un paciente con diagnóstico ya con�rmado, las intervenciones nutricionales en niños menores de 1 años, el cambio de posición más recomendado, en caso de ERGE con esofagitis el tratamiento indicado y la frecuencia de la consulta de esta enfermedad.

Se realizaron 105 encuestas a médicos pediatras de atención hospitalaria, de policlínica/ centro de salud, pediatras subespecialistas y médicos residentes de pediatría de instituciones públicas del país.

Resultados y análisis De las 105 encuestas entregadas, todas

fueron llenadas y devueltas.

Discusión De los 105 encuestados un 51% respondió

que en un mes atiende de 5 a 10 (5-10%) pacientes con ERGE. Según nuestra revisión, en Latinoamérica, la presencia de re�ujo gastroesofágico (RGE), es motivo frecuente de consulta en pediatría, 8 al 40% del total de consultas, la prevalencia de ERGE en la edad pediátrica se sitúa en torno al 2–8% 5,6. Coincidiendo con los resultados de la encuesta realizada.

De los 105 encuestados, el 20% con�rma el diagnóstico con SEGD para ver el grado de re�ujo, el 58% ordena un monitoreo de pH intraesofágico, un 10% la impedancia intraluminal y un 12% clínica y seguimiento (Grá�ca 2).




Fuente: Departamento de registros médicos y estadísticas, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, 2010-2014

Gráf.1 Respuesta sobre la frecuencia de pacientes con ERGE que llegan a su consulta en un mes.

8




Las guías de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN) indican que en lactantes con regurgitación recurrente, la historia clínica y el examen físico teniendo en cuenta los signos y síntomas de alarma son su�cientes para establecer el diagnóstico de enfermedad por re�ujo gastroesofágico. El diagnóstico se realiza frecuentemente de forma clínica basado en los síntomas y signos.1 El monitoreo del pH esofágico proporciona una medida cuantitativa de la exposición esofágica al ácido con rangos normales establecidos, pero la gravedad de re�ujo ácido patológico no se correlaciona consistentemente con la gravedad de los síntomas o complicaciones demostrables. En los niños con documentada esofagitis, la monitorización del pH esofágico normal sugiere un diagnóstico diferente de la ERGE7. Por lo que este método es útil para evaluar la e�cacia de la terapia antisecretora. Puede ser útil para correlacionar los síntomas (por ejemplo, tos, dolor en el pecho) con episodios de re�ujo ácido, y seleccionar aquellos niños con sibilancias o síntomas respiratorios en la que el re�ujo ácido puede ser un factor agravante.1

La impedancia intraesofágica multicanal con medición de pH, mide la frecuencia y duración de eventos de re�ujo ácido, débilmente ácido o no ácido en el esófago a través de una sonda8. La combinación de IIM/pH con monitorización simultánea de los síntomas usando video, polisomnografía o manometría ha demostrado ser útil para correlacionar síntomas entre los episodios de re�ujo con apnea, tos y otros síntomas respiratorios y de comportamiento.9,10

La esófago-gastroduodenoscopía permite la visualización y biopsia de epitelio esofágico. Indicada para evaluar la presencia de esofagitis, para el diagnóstico diferencial con la esofagitis eosinofílica y/o detección de complicaciones relacionadas con la enfermedad por re�ujo gastroesofágico.11

La radiografía contrastada con bario tiene una sensibilidad 29-65% y especi�cidad 21 a 83%. No discrimina RGE �siológico del patológico. Se utiliza para el diagnóstico diferencial de enfermedad por re�ujo gastroesofágico con algunas entidades como hernia hiatal, desórdenes de deglución y motilidad, estenosis esofágica, obstrucciones pilóricas, duodenales, malrotación.12 En la pregunta, para el manejo inicial del paciente con ERGE, ya diagnosticado usted indicaría : Un 31% de los encuestados señalan como manejo inicial cambios en el estilo de vida y seguimiento, el tratamiento de la ERGE debe ser individualizado y diferente en función a la edad, la sintomatología y la existencia o no

de complicaciones (Grá�ca 3).

En el lactante el manejo conservador se enfoca en mejorar las técnicas de alimentación, la posición, el espesamiento y cantidad de fórmula. El abordaje de la NASPGHAN en un lactante con regurgitación recurrente y pérdida de peso está dado por cambios en el estilo de vida y seguimiento antes de iniciar terapia farmacológica. De los encuestados, un 33 % utilizaría bloqueadores de receptores de histamina 2 o inhibidores de bomba de protones. En una revisión sistemática sobre la e�cacia de los IBP se concluye que no son e�caces para reducir los síntomas de ERGE en lactantes. En niños preescolares hay escasos ensayos clínicos controlados con placebo. Aunque los IBP parecen ser bien tolerados durante el uso a corto plazo, no hay su�ciente evidencia de seguridad de los IBP.7

La prueba terapéutica utilizando 2 semanas con IBP carece de especi�cidad y sensibilidad para su uso en la práctica clínica. En niños mayores o adolescentes con síntomas sugestivos de ERGE, un ensayo con los IBP empírico estaría indicado por un máximo de 4 semanas. La mejoría de los síntomas no con�rma el diagnóstico de ERGE ya que estos pueden mejorar de forma espontánea, por lo que no hay evidencia para apoyar el uso empírico de este medicamento.13

Gráf. 2. Respuesta sobre el diagnóstico inicial en un paciente que se sospecha de ERGE.

Gráf.3 Respuesta sobre el manejo inicial del paciente con ERGE ya diagnosticado.

9




En un estudio aleatorizado en infantes, usando dosis de ranitidina de 2 mg/kg/dosis vía oral, se observó una reducción del tiempo en el que el pH gástrico alcanzó <4.0 en 44% de los pacientes, cuando se utilizó ranitidina dos veces al día y en 90% de iguales cifras cuando se administró tres veces al día.14 Hay estudios que mencionan que la e�cacia de los antagonistas de los receptores histamina 2 (ARH2) en pacientes con esofagitis leve es mayor que en aquéllos con esofagitis grave.15 La taqui�laxia temprana que se desarrolla con el uso de los mismos es un inconveniente para su uso crónico. 1

Un 6% respondió que utilizaría procinéticos (domperidona y cisapride). Estos tienen un rol limitado en el manejo de ERGE por razones de seguridad y e�cacia limitada. El uso de estos medicamentos debe considerarse únicamente en pacientes seleccionados que tienen problemas con el vaciamiento gástrico, como gastroparesia, que contribuya a ERGE. En una revisión sistemática, no se apoyó el uso de metoclopramida, cisaprida o domperidona para el tratamiento de ERGE.8

Debido a que la cisaprida se ha asociado con arritmias cardíacas y muerte súbita, motivo por el que ha sido discontinuada en algunos países, como Estados Unidos de América y Canadá, desde el año 2000.8

Un 30% utilizaría combinación de bloqueadores de secreción ácida más procinéticos. Los estudios clínicos de cisaprida en niños con ERGE mostraron una reducción signi�cativa en el índice de re�ujo pero con una reducción en los síntomas menos consistente.16 Sin embargo se ha encontrado el efecto de cisaprida para producir una prolongación del intervalo QTc en el electrocardiograma, un hallazgo que aumenta el riesgo de muerte súbita17, su uso estaba restringido a los programas de acceso limitado supervisados por un gastroenterólogo pediátrico.

En Panamá, el Ministerio de Salud (MINSA) a través de la Dirección Nacional de Farmacias y Drogas canceló todos los registros sanitarios vigentes de los productos que contienen el principio activo cisaprida. La información fue publicada en la Resolución N° 454 del 18 de septiembre de 2015, de la Gaceta O�cial 27885. Con el domperidone se han descritos efectos secundarios igual que la cisaprida con más efectos sobre el sistema nervioso central, arritmias ventriculares grave, igualmente puede prolongar el intervalo QTc y ocasionar trastorno electrolítico signi�cativo por lo que tampoco se justi�ca en el manejo de la Enfermedad por re�ujo gastroesofágico.

La intervención nutricional más utilizada según los encuestados (Grá�ca 4), correspondió con un 38% a la utilización de la fórmula anti regurgitación (AR), un 28% indicaría espesamiento de la fórmula con cereal de arroz, un 20% recomendaría restricción de la dieta, (Ácidos y grasos) y en menor porcentaje, 14%, iniciaría fórmula extensamente hidrolizada por 2 semanas.

El espesamiento de la alimentación mediantes fórmulas antirregurgitación es una medida ampliamente difundida pero de la que existen pocos datos consistentes sobre su e�cacia.4 Las fórmulas AR contienen una densidad de energía, osmolaridad, proteínas, calcio y ácidos grasos adecuados a las necesidades nutricionales de un lactante, mientras que una fórmula con espesante artesanal tiene una mayor densidad energética de la necesaria.1

El uso de una fórmula espesada (o fórmulas anti-regurgitación comerciales) puede disminuir la regurgitación visible pero no resulta en una disminución medible en la frecuencia de los episodios de re�ujo esofágico, demostrado por estudios de pH/MII.18 Las fórmulas artesanales disminuyen el tiempo de transito gástrico.

Sin embargo, según la revisión realizada un gran número de pacientes se bene�cia de la fórmula extensamente hidrolizada ya que los síntomas son similares en la primera etapa con los de la alergia a la proteína de leche de vaca por lo que un ensayo durante 2-4 semanas con esta fórmula nos ayudaría a con�rmar o descartar esta entidad.19

Las comidas ricas en grasa reducen la presión del esfínter esofágico inferior, pero pocos estudios han evaluado el impacto en mejorar los síntomas del ERGE en los lactantes o niños más grandes. Se recomiendan comidas menos copiosas tanto en niños como en lactanes.20

Gráf.4 Respuesta sobre intervenciones nutricionales ante la sospecha de ERGE en menores de 1 año.

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De los encuestados, un 59% indican el respaldo en carguera o portabebés con respaldo a 30º (Grá�ca 5), que según NASPGHAN exacerba el re�ujo por lo que debe evitarse,21 33% indicarían la posición decúbito lateral izquierdo. La posición decúbito supina que indicaron en un 2% de los encuestados, realmente aumenta el índice de re�ujo en comparación al de decúbito prono.22

La preocupación respecto de la asociación entre el decúbito prono, que correspondió a un 6% de las respuestas, y el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) requirió revalorar los bene�cios y riesgos de tal posición para el manejo del re�ujo. El estudio epidemiológico nórdico de SMSL, demostró que el Odds Ratio de mortalidad para SMSL fue 10 veces mayor en lactantes que dormían en decúbito prono y tres veces mayor en lactantes que dormían en posición decúbito lateral, comparados con lactantes que dormían en posición supina.23,24 El monitoreo de pH esofágico y el combinado monitoreo de pH / IIM muestran que el re�ujo es cuantitativamente similar en el decúbito lateral izquierdo y en prono. EL re�ujo medido en estas 2 posiciones es menor que en el decúbito lateral derecho y supino.25,26

El uso de inhibidores de bomba de protones fue la respuesta más frecuente (Grá�ca 6), en un 49%, coincidiendo con las recomendaciones de las guías NASPGHAN por su e�cacia para mantener pH<4 por períodos más largos e inhibir la secreción de ácidos luego de comidas.27 Los estudios demuestran que en niños con esofagitis erosiva los IBP proveen una curación entre 78-95%, con una duración del tratamiento de 8 semanas y de 94-100% con 12 semanas de tratamiento. Los síntomas mejoraron en 70-80% del grupo tratado durante 12 semanas.28,29 Los IBP han demostrado su e�cacia en niños con esofagitis grado 3 y 4, aun cuando en algunos la esofagitis había sido refractaria al tratamiento con ARH2, agentes procinéticos y cirugía antirre�ujo. 27

En niños y adultos hay más estudios randomizados y controlados que demuestran la superioridad de los inhibidores de bomba de protones sobre los antagonistas de receptores de histamina 2 en mejorar los síntomas y la esofagitis, produciendo cicatrización más rápida en gastritis erosiva y mantener la remisión de la esofagitis.30 El 28% recomendó el uso de bloqueadores de histamina H2, según la NASPHGAN produce alivio de los síntomas y curación de la mucosa sin embargo no se recomienda su utilización de forma crónica por su desarrollo de taqui�laxia después de 6 semanas. 1

EL 16 % respondió uso de procinéticos más terapia antisecretora y un 8% recomienda fundoplicatura sino mejora en 8 semanas. La cirugía está reservada para pacientes con falla de tratamiento médico, dependencia a largo plazo del mismo, falta de adherencia al tratamiento y complicaciones que amenacen la vida y pacientes con daño pulmonar asociado a aspiraciones por ERGE.1

Conclusiones Los resultados muestran una considerable variabilidad en

las conductas diagnósticas y terapéuticas que adoptarían los médicos encuestados en el abordaje clínico de los niños que consultan por enfermedad por re�ujo gastroesofágico. Llama la atención que más de la mitad de los encuestados atiende de 5 a 10 pacientes en un mes, tomando en cuenta que se atiende un promedio de 26 a 30 pacientes diarios en la consulta pediátrica, se puede concluir que la cantidad de pacientes que tienen ERGE resulta una población considerar a el que se debe de manejar de la manera más apropiada para evitar complicaciones.

Gráf.5 Respuesta sobre la posición más indicada en menores de 6 meses con ERGE

Gráf.6 Respuesta sobre el tratamiento indicado en ERGE con esofagitis




La mayoría de los encuestados utilizaría exámenes de gabinete para el diagnóstico de ERGE, sin embargo estos deben ser usados de una manera considerada para detectar complicaciones, establecer una causal de relación entre el re�ujo y los síntomas, evaluar la e�cacia del tratamiento y para excluir otras condiciones, por lo que se ahorrarían recursos innecesarios. Podemos concluir que es importante proponer un manejo estandarizado de la enfermedad por re�ujo gastroesofágico con el �n de aunar criterios y llegar al diagnóstico sin el progreso de la enfermedad a las complicaciones con el tratamiento adecuado que ha demostrado ser e�caz según los estudios revisados en esta publicación.

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Paquipleuritis y empiema loculado izquierdo secundarioa neumonía adquirida en la comunidad en adolescente

Alejandro Ramírez-Izcoa 1 Luis Sánchez-Sierra 1 Laura Alvarado-Chávez 1 Dr. Carlos Godoy Mejía 2 Dr. Renato Valenzuela Castillo 3

Autores:

Recibido para publicación: 2 de diciembre de 2015.Aceptado para publicación: 15 de diciembre de 2015.

ResumenLa neumonía es una de las principales causas de mortalidad en las Américas, entre el 20 a 40% evolucionan a derrame pleural, sólo 0,6-2% evolucionan a empiema pleural. El empiema crónico se asocia a engrosamiento pleural, puede ser total o abarcar el parénquima pulmonar (paquipleuritis). Presentamos paciente adolescente, con neumonía al que se le realizó toracentesis con resultado de gram y cultivo positivo para Esta�lococos sp, sin citoquímica, fue tratado como derrame pleural simple con diferentes antibióticos por 17 días sin mejoría.

Posteriormente en hospital especializado, se realizó toracentesis guiada por ultrasonido que reportó masa heterogénea tabicada, se realizó decorticación de empiema loculado gigante izquierdo y liberación de atrapamiento pulmonar. Se dio alta médica con persistencia de paquipleuritis residual que resolvió espontáneamente a los seis meses. En la neumonía con derrame pleural es importante durante el tratamiento, correlacionar; clínica, citoquímica, pH, estudios de imagen y respuesta a los antibióticos.

Palabras clave: Empiema pleural, neumonía, paquipleuritis, pleuresía.

SUMMARYPneumonia is a leading cause of mortality in America, between 20-40% progresses to pleural e�usion, only 0.6-2% evolve to pleural empyema. Chronic empyema associated with pleural thickening, can be total or cover the lung parenchyma (pleural thickening). Here we report a clinical case about an adolescent patient with pneumonia who had a thoracentesis with gram positive and positive culture for Staphylococcus sp, without cytochemical, it was treated as a simple pleural e�usion with di�erent antibiotics for 17 days without patient’s improvement.

Later on a specialized hospital, he had an ultrasound guided thoracentesis which reported that a partitioned heterogeneous mass was held. Decortication of giant loculated empyema and lung entrapment release was made. He was discharged with persistent residual pleural thickening which resolved spontaneously within six months. In pneumonia with pleural e�usion, it is important during treatment to correlate clinical facts cytochemical, pH, imaging and response to antibiotics.

Key words: Pleural empyema, pneumonia, pleural thickening, pleurisy.

1 Estudiante de octavo año de medicina; Servicio Médico Social, Hospital Escuela Universitario, UNAH, Tegucigalpa, Francisco Morazán, Honduras.2 Pediatra, jefe de sala Medicina Pediátrica, Hospital Escuela Universitario, UNAH, Tegucigalpa, Francisco Morazán, Honduras.3 Pediatra Infectólogo, Profesor Titular III de Pediatría, Hospital Escuela Universitario, UNAH, Tegucigalpa, Francisco Morazán, Honduras. Alejandro Ramírez-Izcoa [email protected] Tel. (504) 3178-6135. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH), Tegucigalpa, Honduras. Tel. (504) 2232-0444.

Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 13-17Paquipleuritis Ramírez-Izcoa A

Casos Clínicos

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IntroducciónLa neumonía es la principal causa de mortalidad infantil en

todo el mundo. Se calcula que mató a unos 935,000 niños menores de 5 años en el 2013, lo que supone el 15% de todas las defunciones de niños menores de 5 años a nivel mundial.1 Según la OPS la neumonía �gura entre las principales causas de mortalidad en las Américas. En Honduras según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2011-2012, un 13% de los niños menores de 5 años tuvieron signos de neumonía.2,3 El empiema paraneumónico corresponde aproximadamente al 60% a 70% de los casos totales de empiema pleural, entre el 20 a 40% de las neumonías evolucionan con derrame pleural, pero sólo un bajo porcentaje de 0,6-2% evolucionan a empiema pleural.4,5

El diagnóstico del empiema pleural se realiza por diferentes criterios como el aspecto macroscópico, el estudio citoquímico y bacteriológico del líquido pleural, por la presencia de un criterio mayor o dos menores. Criterios mayores: presencia de pus y/o evidencia de bacterias (en examen directo o cultivo, o detección de antígenos); criterios menores: glucosa ≤ 40 mg/dl, pH ≤ 7,1, LDH≥ 1.000 UI/L, leucocitos ≥103/mm3 y polimorfonucleares (PMN) 90%. Se habla de empiema complicado al existir tabiques o loculaciones en el espacio pleural, el aislamiento de los microorganismos es muy variable, y en más del 40% de los empiemas no se encuentra el microorganismo responsable.6,7 Puede experimentar resolución espontánea, pero este desenlace no es el más frecuente.8 Empiemas crónicos a menudo se asocian al engrosamiento de la pleura, que puede ser total o abarcar el parénquima pulmonar, conocido como paquipleuritis y que requieren decorticación.9-11 El objetivo de este trabajo, es hacer ver la importancia de realizar una correlación adecuada y oportuna de la evolución clínica, estudios de imagen, citoquímica de líquido pleural y respuesta al tratamiento para evitar complicaciones graves como la paquipleuritis que puede afectar la función pulmonar.

Presentación de caso clínicoPaciente de género masculino de 13 años de edad,

procedente de Marcovia, Choluteca, zona rural de Honduras, mestizo. Acudió al hospital regional del Sur (hospital de segundo nivel), con cuadro de dolor tipo pleurítico en hemitórax izquierdo, acompañado de tos, �ebre no cuanti�cada y di�cultad respiratoria. Un día después presentó tiraje intercostal, crépitos en base pulmonar izquierda.

Sin antecedentes patológicos importantesSe le realizó hemograma el cual reportó: glóbulos blancos

20,400/mm3, neutró�los 16,4%, hemoglobina 10,0 g/dl, plaquetas 496,000/mm3. Rayos X de tórax demostró: radio opacidad de hemitórax izquierdo con escaso parénquima pulmonar del lóbulo superior izquierdo y derrame pleural (Figura 1A). Se realizó toracentesis diagnóstica: drenando 1.5 ml de líquido sero-purulento, cocos gram positivos en racimos, 1100cel/mm3, 60% neutró�los, 40% linfocitos, Ziehl Neelsen negativo, no se realizó pH, glucosa ni LDH. Se efectúo diagnóstico de neumonía grave con derrame pleural izquierdo y se inició oxacilina y ceftriaxona. Cultivo reportó: siembras de esta�lococo, cambiándose la cobertura antibiótica con vancomicina, azitromicina y amikacina.

Dada la falta de respuesta clínica favorable, al cumplirse 17 días con antibióticos y en vista de la persistencia del derrame pleural izquierdo el paciente fue referido a Hospital Escuela Universitario, en la ciudad de Tegucigalpa, presentándose con dolor en hemitórax posterior izquierdo, intenso y continuo, acompañado de tos sin expectoración.

Examen físicoFr 33 respiraciones/min, Fc 120 latidos /min., Tº 37 °C,

saturación de oxigeno de 92%. Sin uso de músculos accesorios para la respiración, expansibilidad torácica disminuida, hipoventilación, pectoriloquia áfona y matidez en hemitórax izquierdo, crépitos en base pulmonar izquierda. Se realizó toracentesis guiada por ultrasonido, que mostró presencia de masa heterogénea tabicada, sin visualizar área de colección bien de�nida, por lo que se realizó biopsia por aspiración con aguja �na resultando proceso agudo supurado, iniciándose nueva cobertura con vancomicina y ceftriaxona. Tomografía computarizada de tórax contrastada reveló empiema pleural izquierdo (Figura 2).

Se interconsultó con el servicio de cirugía torácica, decidiendo realizar decorticación pulmonar con técnica de Ravitch, lavado y liberación pulmonar, cuyo diagnóstico postoperatorio reportó empiema loculado izquierdo gigante (Figura 3) y atrapamiento pulmonar izquierdo. El tubo endopleural drenó 500ml, retirándose al sexto día y mostrando gram y cultivo negativos; recibió cobertura antibiótica con oxacilina y amikacina por ocho días.

Estudio histopatológico reportó proceso in�amatorio agudo y crónico organizado, radiografía de tórax control


Casos Clínicos

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mostró paquipleuritis sin empiema (Figura 1B) la cual resolvió espontáneamente 6 meses después, con aumento de la expansibilidad del hemitórax izquierdo y murmullo vesicular presente. (Figura 1C).

Fig. 1. A. Opacidad de hemitórax izquierdo sugestivo de derrame pleural B. Placa postero-anterior control al 3er día post-operatorio, obsérvese aumento del parénquima pulmonar, proyección lateral re�eja engrosamiento pleural (paquipleuritis) C. Placa control seis meses postoperatorio con marcada resolución de engrosamiento pleural.

Fig. 2. Tomografía Computarizada de Tórax. Empiema pleural izquierdo de 375ml con dimensiones de 6x12x14 cm, con pequeña área de consolidación asociada con atelectasia pasiva del pulmón izquierdo.

Fig. 3. Empiema Loculado Izquierdo Gigante. Tejido con fragmentos irregulares, grisáceos y algunos violáceos con aspecto membranosos y friables con dimensiones de 12x12x5 cm.


Casos Clínicos

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DiscusiónEs importante valorar la evolución del paciente desde su

ingreso debido a que el primer paso, para el diagnóstico de una neumonía complicada es la sospecha clínica, la persistencia de �ebre, el estado general afectado, cambios en la auscultación pulmonar, el empeoramiento de los signos de di�cultad respiratoria, o el incremento de las necesidades de oxígeno suplementario, deben hacer sospechar la aparición o empeoramiento de un derrame pleural.8

Los objetivos del tratamiento son controlar la infección con el antibiótico apropiado y drenar el derrame pleural infectado y/o complicado.7 Este paciente se trató inicialmente 17 días con diferentes esquemas de antibióticos, con desaparición de la �ebre, pero con persistencia de restricción y afectación de la función pulmonar, en este punto se sospechó la presencia de un derrame pleural complicado, por lo que se realizó nueva toracocentesis guiada por ultrasonido, que permitió clasi�carlo como empiema loculado.

Si la afectación pleural progresa, se inician las fases de formación del derrame pleural: fase exudativa, en esta fase el líquido pleural tiene una glucosa y un pH normal y se emplea terapia antibiótica. Fase intermedia o �brino-purulenta, hay un aumento de la �brina, polimorfonucleares, neutró�los, y LDH, con descensos en la glucosa y el pH, debido a que los depósitos de �brina empiezan a formar compartimentos en el espacio pleural, en esta fase algunos recomiendan el uso de tubo endopleural con �brinolíticos y otros el tratamiento quirúrgico precoz con mini toracotomía o con técnicas menos invasivas como video toracoscopía asistida. En la fase organizativa hay un desarrollo �broblástico que se extiende desde la pleura visceral a la parietal provocando la formación de septos y luego una cáscara o engrosamiento pleural (paquipleuritis), causando complicaciones como: restricción y afectación de la función pulmonar, impidiendo la adecuada expansión torácica, requiriendo toracotomía y decorticación. 5,7-9,12-13

En este caso, el primer estudio de líquido pleural se realizó una semana después del inicio de los síntomas, reportando cocos gram positivos y siembra de Esta�lococos sp, que orienta a empiema, sin caracterizarlo por la falta de recursos en hospital regional para realizar pH, glucosa y LDH, que hubiesen permitido clasi�car el derrame pleural, el uso de estudio de imagen especí�co, así como el manejo con tubo

endopleural o quirúrgico. Se continuó pensando en un derrame pleural no complicado, pero al cumplir 17 días con cobertura antibiótica (penicilinas, cefalosporinas, amino-glucósidos, macrólidos, glicopéptidos) y la persistencia de los síntomas, fue referido a hospital especializado en la capital del país.

Se realizó ultrasonido que reveló la presencia de masa heterogénea tabicada, sin visualizar área de colección bien de�nida, por lo que se realizó biopsia por aspiración con aguja �na resultando proceso agudo supurado, sugiriendo por clínica y por ultrasonido la presencia de un proceso organizado, punto muy importante para tomar decisiones terapéuticas. La ecografía es más sensible que la radiografía en la identi�cación del derrame pleural, y que la tomografía computarizada para la identi�cación de septos.7 Sin embargo, por su localización próxima al parénquima pulmonar, fue necesario realizar tomografía para diferenciar empiema de un absceso pulmonar. Es importante distinguir un empiema de un absceso pulmonar para decidir el tratamiento, en la tomografía computarizada el empiema típicamente tiene interfaces lisas con el parénquima pulmonar haciendo un ángulo obtuso con la pared torácica.9

Clasi�car el derrame pleural, es necesario para decidir la conducta terapéutica a seguir; actualmente existen múltiples alternativas medico quirúrgicas para su manejo. El drenaje torácico está indicado en todos los casos de empiema o derrame pleural paraneumónico complicado, la colocación de un tubo endopleural puede ser su�ciente en derrames no complicados importantes. Este paciente se identi�có en fase complicada, requiriendo toracotomía y decorticación, prolongando su estancia intrahospitalaria. La neumonía generalmente resuelve con tratamiento conservador, siendo raro que el paciente necesite intervención quirúrgica. Diagnosticar el derrame pleural en fase inicial, evita complicaciones como la paquipleuritis y permite una intervención menos invasiva. Es importante, que al tratar una neumonía con derrame pleural, realicemos pH y citoquímica para correlacionarlo con la clínica, estudios de imagen y respuesta a la terapia antibiótica.

AgradecimientosA la Dra. Siria Melgar, residente del postgrado de Pediatría

por proporcionar los datos generales y fotografías del paciente y al Dr. Francisco Ayes por su colaboración como cirujano de tórax en el tratamiento del paciente.


Casos Clínicos

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Casos Clínicos

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INTOXICACIÓN POR AMITRAZ:Una intoxicación emergente en niños.

Dra. Diana Florián 1 Dra. Dayra Miguelena 2

Autores:

Fecha de recibido: 8 de noviembre del 2015Aceptado para publicación: 15 de diciembre del 2015.

ResumenLa ingestión de sustancias tóxicas es una de las causas más comunes de accidentes en niños menores de 6 años. El amitraz es un producto farmacéutico veterinario utilizado comúnmente para tratar demodicosis generalizada en canes y para el control de ectoparásitos en el ganado. Esta sustancia puede ocasionar intoxicación en seres humanos.1,2 Cada vez más son frecuentes las publicaciones sobre intoxicaciones por esta sustancia, pudiéndose considerar una intoxicación emergente. Sin embargo es escasa la información sobre sus efectos tóxicos en la población pediátrica.2,3

Presentamos el caso de una lactante femenina de 1 año, con historia de ingestión de amitraz, su evolución clínica y manejo. Se presentará la casuística de los casos reportados en el Hospital del Niño a la fecha y haremos una breve discusión sobre el tema.

Palabras clave: Amitraz, intoxicación, depresión de sistema respiratorio y nervioso central.

AbstractIngestion of toxic substances is one of the most common causes of accidents in children under 6 years old. Amitraz is a pharmaceutical veterinary product commonly used to treat generalized demodicosis on dogs and for the control of ectoparasites on cattle. This substance can cause poisoning in humans. The publications about amitraz intoxications its strongly increasing so it can can be considered an emerging poisoning. However, there is very few information about its toxic e�ects on children.

We report the case of 1 year old female, who ingested amitraz, her clinical evolution and management. We also will present all cases admitted at this time at Hospital del Niño and we will make a brie�y discussion about the subject.

Key words: Amitraz, poisoning, central nervous system depression and respiratory.

1 Médico Residente de Pediatría. Hospital del Niño. Correo electrónico: [email protected] 2 Médico Pediatra Intensivista. Hospital del Niño. Panamá. Correo electrónico: [email protected]

Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 18-21Intoxicación por Amitraz Florián & Miguelena

Casos Clínicos

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IntroducciónEl amitraz es una N'- (2,4-dimethylphenyl)-N-(2,4-

dimethylphenyl) iminomethyl-N-methylmethanimidamida. Es un acaricida e insecticida usado comúnmente para tratar demodicosis generalizada en canes y para el control de ectoparásitos en el ganado. 1-2

Su presentación comercial es una suspensión que contiene el 12.5% del compuesto diluido en un solvente llamado xileno que se emplea en pinturas, limpiadores y pegamentos.3-4

El amitraz es un agonista alfa2 adrenérgico a nivel del sistema nervioso central y actúa como agonista a nivel de alfa1 y alfa2 a nivel de la periferia. También inhibe la actividad de la enzima monoaminooxidasa y la síntesis de prostaglandinas E2.5-6

La intoxicación puede ocurrir por vía oral, por inhalación y la vía cutánea. Los efectos reportados incluyen depresión del sistema nervioso central, hipotermia, bradicardia, hipotensión, y la hiperglucemia; la recuperación completa se puede esperar.7 Sin embargo, es escasa la información disponible en la literatura sobre sus efectos tóxicos en humanos, ocasionando que las recomendaciones médicas sean difíciles de aplicar cuando ocurre la ingestión del producto.7-8

Caso ClínicoFemenina de 1año sin antecedentes patológicos previos

con historia de ingestión de garrapaticida (Amitraz), cantidad desconocida, el cual se encontraba contenido en botella de gaseosa ubicada en despensa de la cocina. Acuden a un hospital de segundo nivel donde se evidencia: irritabilidad, sialorrea abundante, palidez generalizada y quejido; con posterior deterioro respiratorio, requiriendo reanimación con cargas de cristaloides y posterior intubación endotraqueal. Es trasladada al Hospital del Niño y admitida a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI).

Evolución

Ingresa a la UTI con estabilidad hemodinámica, se le brinda soporte ventilatorio, se realiza lavado gástrico y posterior administración de carbón activado a 1g/kg por sonda nasogástrica (SNG) cada 4 horas. Luego de 24 horas, presenta mejoría clínica y es extubada sin complicaciones. Los controles de paraclínicos dentro de límites normales y es trasladada a sala pediátrica para continuar manejo. Evoluciona satisfactoriamente, sin requerir oxigenoterapia suplementaria, egresando de la institución sin secuelas neurológicas y en buen estado general.


Casos Clínicos

Fig. 1 Radiografía de Tórax, sin in�ltrados niconsolidados.

Tabla 2. Comparación de paraclínicos deingreso y egreso al Hospital Del Niño

Fuente: Archivos clínicos - Hospital Del Niño

Tabla 1. Paraclínicos de ingreso a UTI

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DiscusiónLos efectos reportados de amitraz sobre el envenenamiento en

humanos incluyen depresión del sistema nervioso central (SNC), bradicardia, hipotensión, vómitos, hiperglucemia y miosis.11 La depresión del SNC que varía desde la somnolencia hasta el coma, es el más síntoma común del envenenamiento por amitráz.11-12 La estimulación de los receptores alfa -2-adrenérgicos resulta en hipotensión y bradicardia. La presencia de miosis se ha reportado en los seres humanos después de la ingestión de amitraz o petróleo destilado. La estimulación de los receptores alfa-2- adrenérgicos también reduce la secreción de insulina, lo que resulta en la hiperglucemia; además de ser en parte responsables del efecto neurotóxico y proconvulsivo.12

Los vómitos también se observan con frecuencia en envenenamiento con productos que contienen amitraz. La dosis media letal en la ingesta aguda vía oral para la rata es de 800 mg/kg. 2. debido a intoxicación por amitraz, intoxicaciones fatales pueden ocurrir.11 El inicio y la duración de los síntomas después de la ingestión de amitraz en los seres humanos no son especí�cos, sin embargo, sí se han reportado muchos casos en donde ocurre la recuperación completa además de un buen pronóstico.7, 9, 11 En el caso de nuestro paciente la ingesta fue accidental similar a la mayoría de los casos reportados a nivel mundial, los síntomas principales tuvieron una breve duración pudiendo egresar totalmente recuperado lo que le brinda un buen pronóstico.7-9

El tratamiento del envenenamiento por amitraz es de soporte. En cuanto al manejo, el lavado gástrico es aún una medida controvertida, debido al riesgo de neumonía aspirativa, cuyas características pueden observarse en radiografías de tórax tomadas posteriormente a los pacientes afectados.4-7

Importante recordar que un diagnóstico diferencial es la intoxicación por organofosforados cuya sintomatología puede ser bastante similar. La clonidina, benzodiacepinas, barbitúricos y los antidepresivos tricíclicos también comparten similitudes en el cuadro clínico.13-14 En cuanto a la serología de los pacientes, no se han reportado alteraciones en las pruebas de función renal, pocos casos han reportado datos de hiponatremia y otros pocos han reportado leves elevaciones de las transaminasas.10,14

Los agentes inotrópicos como la dopamina y la adrenalina pueden ser utilizados en los casos donde el paciente presente hipotensión y no responda al manejo con cristaloides. La atropina puede ser requerida en el manejo de la bradicardia sintomática e inestabilidad hemodinámica, si se trata de bradicardia asintomática no es requerida. Los antieméticos están contraindicados por el riesgo de bronco-aspiración.12,13,14

Los pacientes que han ingresado y han sido manejados en el Hospital del Niño con diagnóstico de intoxicación por amitraz han presentado en la mayoría de los casos una evolución satisfactoria con mejoría rápida de los síntomas y signos de envenenamiento, siendo el tiempo promedio de hospitalización de 24 horas aproximadamente. Solo dos pacientes ameritaron monitorización estricta, uno en la unidad de cuidados intermedios egresando a las 48 horas, además, de la paciente reportada en el caso clínico actual que fue manejado en la UTI. Lamentablemente no se pudieron docuentar todos los paraclínicos en los pacientes.

Fig. 2 Radiografía de tórax de egreso sindatos patológicos


Casos Clínicos

Tabla 3. Compilación total de casos por envenenamiento por amitraz manejadoshasta la actualidad en el Hospital Del Niño

Fuente: Archivos clínicos del Hospital Del Niño Dr. José Renán Esquivel

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Los casos admitidos a la fecha son pacientes procedentes del área metropolitana. Hay una ligera mayoría de casos en el sexo femenino y todos los pacientes son menores de 6 años como lo reporta la literatura.

Conclusiones• No hay un antídoto especí�co para contrarrestar la intoxicación

por amitráz, se debe ofrecer soporte y manejar la sintomatología.

• Los sistemas nervioso, cardiaco y respiratorio requieren una atención prioritaria y monitorización continua ya que son las áreas más afectadas en esta patología.

• Con el manejo de soporte oportuno los pacientes tienen un buen pronóstico y egresan del nosocomio sin afectación orgánica.

• Casos clínicos como el actualmente discutido recalcan la necesidad de reforzar las recomendaciones de salud pública insistiendo a la población que no se conserve este tipo de productos en recipientes que sean fácilmente accesados por los niños y que no estén debidamente rotulados.

• Los pacientes manejados en el hospital del Niño presentaron un comportamiento clínico compatible con las revisiones y estudios publicados a nivel mundial con adecuada respuesta al manejo de soporte y egreso satisfactorio.

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Casos Clínicos

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Síndrome de úlcera rectal solitaria en niños: Reporte de 3 casos. Dr. Ricardo Chanis Águila 1 Dra. Marcela Hoyos Lindeman 2

Autores:

Recibido para publicación: 05 agosto de 2015.Aceptado para publicación: 01 septiembre de 2015.

ResumenEl síndrome de la úlcera rectal solitaria es una entidad benigna poco común cuyos síntomas más frecuentes son la rectorragia y el dolor anal. Los hallazgos anatomopatológicos son típicos. Se suele evidenciar engrosamiento de la mucosa, elongación y distorsión de las glándulas, una lámina propia edematosa con gran cantidad de colágena y engrosamiento de la muscularis mucosae. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia con toma de biopsias.

Se suele localizar preferentemente en la cara rectal anterior y/o lateral, aunque hasta un 30% de las lesiones son múltiples, existiendo casos de afectación del colon sigmoide y descendente. El Síndrome de úlcera rectal solitaria es muy raro en niños y la mayoría de revisiones en este grupo se limitan a descripción de casos. Se presentan tres casos con las características de este síndrome y lo infrecuente de su presentación en edades pediátricas.

Palabras clave: Úlcera rectal, rectorragia, endoscopia.

AbstractSolitary rectal ulcer syndrome is an uncommon benign condition characterized by rectal bleeding, passage of mucus, and pain. Histological features are well established as obliteration of the lamina propia by �brosis and smooth-muscle �bers extending from a thickened muscularis mucosa to the lumen. Diagnosis can usually be made on sigmoidoscopy, and biopsies should always be taken. Ulceration is not universally present, and polypoid, non-ulcerated lesions and erythematous areas are also seen.

The lesion or lesions are most often found on the anterior or anterolateral wall of the rectum, although they can also be located in the left colon and be more extensive or even circumferential. Lesions are multiple in 30 percent of cases. The solitary rectal ulcer syndrome is very rare in children and most of revisions in this group are limited to case description. Three cases with the characteristics of this rare syndrome and its presentation in pediatric patients are presented.

Key words: Rectal ulcer, rectal bleeding, endoscopy.

1 Pediatra Gastroenterólogo. Servicio de Gastroenterología. Hospital del Niño “Dr. José Renán Esquivel” Panamá, República de Panamá. Correo electrónico: [email protected] Residente Pediatría III año. Hospital del Niño “Dr. José Renán Esquivel”. Panamá, República de Panamá.

Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 22-27Úlcera rectal solitaria Chanis & Hoyos

Casos Clínicos

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Casos ClínicosCasos Clínicos

IntroducciónEl síndrome de ulcera rectal solitaria (SURS) es una trastorno

clínico infrecuente y benigno del recto, caracterizado por una combinación de síntomas, hallazgos endoscópicos y alteraciones histopatológicas1,2. Clínicamente se puede presentar con tenesmo, estreñimiento, rectorragias y deposiciones mucosas frecuentes 3. Se puede observar tanto en la edad adulta como infantil, predominando en el sexo femenino en una relación de 3:1 y en adultos jóvenes en edades entre los 30 y 50 años con una prevalencia de 1 en 100,000 personas por año 4,5. El SURS es muy raro en niños y la mayoría de revisiones en este grupo se limitan a descripción de casos.

Fue reportado por primera vez en 1829 por Cruveilhier, pero detallado clínica e histopatológicamente solo hasta 1969 por Madigan y Morson, quienes posteriormente a 68 enfermos y establecieron de forma de�nitiva las características patológicas del síndrome.4 ; El termino de ulcera solitaria fue descrito por primera vez por Lloyd–Davies en el St Mark’s Hospital en Londres, pero esta expresión puede ser confusa, dado que puede existir más de una úlcera y además existe un estado pre-ulcerativo de la enfermedad. Como consecuencia de su rareza, frecuentemente es no reconocido, o diagnosticado de forma incorrecta, por su similitud con otras patologías rectales 6. De etiología desconocida, el tratamiento debe ir orientado a la corrección de la alteración espástica funcional del músculo puborrectal, que en la mayoría de los casos subyace como causa responsable del cuadro patológico. 6,7

Haber tratado tres pacientes con las características propias de este infrecuente síndrome en el Hospital del Niño “Dr. José Renán Esquivel”, en la ciudad de Panamá, nos motiva a presentar el cuadro, los hallazgos clínicos, la evolución, y el tratamiento de esta entidad relativamente poco conocida.

DiscusiónEl SURS es un trastorno crónico benigno del recto y

sigmoides, infrecuente en niños y por lo general subdiagnosticado, que se caracteriza por la presencia de ulceraciones únicas o múltiples de la mucosa rectal, rectorragia, y eliminación rectal de moco, asociado deseo permanente y esfuerzo excesivo al defecar, constipación y prolapso rectal8.

La media de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de 5 años, que van desde los 3 meses a 30 años en los adultos, y de 1.2 a 5.5 años en los pacientes pediátricos 9.

Etiología y FisiopatologíaLa etiología subyacente y patogenia no están totalmente

comprendidas, pero pueden estar involucrados múltiples factores. Las teorías más aceptadas están relacionadas con un traumatismo directo o isquemia local como causas principales. Se ha sugerido que el descenso del perineo y la contracción anormal del músculo puborrectal durante el esfuerzo excesivo al defecar o defecar en posición de “cuclillas” conlleva a trauma y compresión de la pared rectal anterior en la parte superior del canal anal, e intususcepciones internas o prolapso rectal 10,11.

El prolapso de la mucosa, es el mecanismo patogénico subyacente más común en SURS y trae consigo congestión venosa, pobre �ujo sanguíneo, edema en el revestimiento de la mucosa del recto y cambios isquémicos con resultante ulceración. La causa de isquemia también puede estar relacionada con la sustitución de los vasos sanguíneos por �broblastos y la presión que ejerce el esfínter anal. Por otra parte, se ha encontrado en estos pacientes una reducción en el �ujo sanguíneo de la mucosa rectal, en nivel similar al observado en trastornos de constipación normales, lo que sugiere en ambas, deterioro de la actividad del nerviosa autonómica colinérgica del intestino 12.

La manipulación autodigital para reducir el prolapso rectal o para evacuar heces impactadas también puede causar un traumatismo directo de la mucosa y ulceración 13. Aunque esta hipótesis parece plausible, sigue siendo no probada porque la intususcepción mucosa rectal es común incluso en sujetos sanos, pero el prolapso rectal y SURS son raros; Además, no todos los pacientes con prolapso rectal tienen SURS y viceversa. Por otra parte, existen úlceras que suelen aparecer a mitad del recto, a las que no se puede llegar por exámenes digitales 14. Por lo tanto, se ha sugerido que el prolapso rectal y SURS son dos condiciones diferentes 15. Por último, estudios de �siología anorrectal han demostrado que 25% -82% de los pacientes con SURS puede tener disinergia con la contracción anal paradójica. Los estudios han con�rmado que la defecación sin coordinación con fuerza excesiva, con el paso del tiempo juega un papel clave en SURS 13.

Características clínicasLos niños con SURS suelen presentar síntomas complejos que

constan de sangrado rectal, secreción mucosa abundante, esfuerzo excesivo y prolongado en la defecación, tenesmo, dolor abdominal y perineal, sensación de defecación incompleta, estreñimiento y en raras ocasiones prolapso rectal 16.



24

En una serie de 256 niños con hemorragia rectal de Irán, realizado por Dehghani y colegas, se diagnosticó SURS en 12 niños, (5%), mediante colonoscopia y exámenes histológicos. Todos los niños defecaban en cuclillas con esfuerzo severo y seis (50%) tenían una sensación de defecación incompleta, presumiblemente relacionada con la intususcepción interna o prolapso de la pared rectal anterior, aunque el prolapso rectal abierto fue visto sólo en dos (17%) niños 17. No es raro que un niño se pueda presentar con sangrado rectal recurrente y la anemia que requiera transfusiones de sangre. Se debe realizar una historia detallada y un examen físico completo para excluir abuso sexual.

DiagnósticoSe basa en características clínicas, hallazgos de

proctosigmoidoscopia y exámenes histológicos, exámenes imagenológicos, que incluyen proctografía defecatoria, resonancia magnética dinámica y anorrectal y estudios funcionales que incluyen la manometría y electromiografía. Un diagnóstico precoz requiere un alto índice de sospecha pericia por el clínico y el patólogo. En los adultos, hasta un 26% de los pacientes son asintomáticos y la úlcera rectal se descubrió incidentalmente mientras investigaban otras enfermedades3. En una cuarta parte de los pacientes de un retraso en el diagnóstico o diagnóstico erróneo de SURS podría ocurrir debido a inadecuada biopsia rectal y falta de reconocimiento de la características histopatológicas de la enfermedad.

La colonoscopia y biopsia se debe realizar en búsqueda de

mucosa del recto y colón normal y anormal. En la procto-sigmoidoscopia se puede encontrar una úlcera solitaria en el 70% de casos, ubicada normalmente en sentido anterior o lateral a las válvulas de Houston 4. La distancia de la úlcera del margen anal varía de 3 a 10 cm. Los hallazgos de SURS en la endoscopia pueden variar desde cambios hiperémicos de la mucosa rectal hasta úlceras de 0,5 a 5 cm de diámetro con una base cubierta por un tejido blanco, gris o amarillento. La ulceración es poco profunda y la membrana mucosa adyacente puede ser nodular, con protuberancias o abultamientos. La úlcera puede aparecer como una lesión polipoide o múltiples lesiones en 25 y 30% de los casos, respectivamente. 3,4.

Las características histológicas de SURS son obliteración �bromuscular de lámina propia y la sustitución por colágeno derivado de los �broblastos y las �bras musculares desde muscular de la mucosa 3.

La muscular de la mucosa aparece más gruesa de lo normal y la lámina propia con escasas células in�amatorias. El componente epitelial de la membrana mucosa muestra erosión de la mucosa super�cial, cubierta por moco, pus y células epiteliales separadas, además de hiperplasia reactiva con distorsión de la arquitectura de cripta 3,4. La submucosa muestra �brosis densa de apariencia blanquecina en la procto-sigmoidoscopía. Las características histológicas del SURS deben ser diferenciados de otras enfermedades del recto incluyendo colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y la colitis infecciosa o no especí�ca, que pueden mostrar células in�amatorias crónicas y agudas en lámina propia, criptitis , abscesos de las criptas y formación de granulomas, con la distorsión de las estructuras epiteliales y glandulares 3,16.

Las pruebas de laboratorio de rutina, incluyendo la sangre roja y blanca, recuento de células, plaquetas, hemoglobina, función hepática, pruebas de coagulación, proteína C reactiva y de eritrocitos, y velocidad de sedimentación suelen ser normales. Sin embargo, se pueden encontrar características de anemia microcítica, en niños con antecedentes de rectorragia recurrente. Se deben realizar examen de heces para bacteriología, virología y parásitos. En niños con prolapso rectal se debe realizar prueba del sudor para excluir �brosis quística.

La resonancia magnética dinámica es valiosa para obtener información relacionada con el descenso y disfunción del suelo pélvico, rectocele, intususcepción rectal interna y prolapso. Es un estudio seguro sin embargo, no proporciona información sobre la exhaustividad de la evacuación rectal de las heces, para lo cual se utiliza la proctografía defecatoria. La ecografía endoanal evidencia engrosamiento del esfínter anal interno (NIC) en niños con estreñimiento crónico y megarrecto 18.

La manometría anorectal y electromiografía proporcionan información útil sobre el re�ejo inhibitorio anorectal, per�les de presión, la dinámica de defecación y la compliancia rectal y umbrales sensoriales. La manometría anorectal con el paciente despierto, en 42 a 55% de los niños con antecedente de constipación crónica muestra disinergia y contracción anormal de los músculos voluntarios del suelo pélvico y el esfínter anal externo durante un intento de expulsar un globo a través del recto 19,20. Todo esto sugiere una relación entre disinergia del suelo pélvico y los músculos del esfínter anal externo, estreñimiento, prolapso rectal y SURS.



25

Se recomienda que la defecografía y manometría anorrectal se debe realizar en todos los niños con SURS para de�nir la anormalidad �siopatológica primaria y para seleccionar el protocolo de tratamiento más apropiado 21.

TratamientoEl tratamiento incluye cuatro pilares; puede ir desde el

manejo conservador, tratamiento médico y biofeedback, hasta la cirugía. La elección del tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y si hay o no prolapso rectal.

La educación del paciente y la modi�cación del comportamiento son los primeros pasos en el tratamiento del SURS22. Los pacientes asintomáticos pueden no requerir tratamiento alguno. El uso de una dieta alta en �bra, en combinación con mucilagos y laxantes, y evitar el esfuerzo en la defecación han mostrado diferentes resultados 23,24. Estas modi�caciones son especialmente e�caces en los pacientes con síntomas leves a moderados y con ausencia de prolapso signi�cativo de mucosa y son menos útiles cuando el SURS se asocia a un grado avanzado de intususcepción rectal, in�amación extensa, �brosis y prolapso rectal externo reducible 25. En pacientes cuyos síntomas son resistentes a estas medidas conservadoras, una forma de terapia de comportamiento más organizada, como el biofeedback, que incluye la reducción del esfuerzo excesivo con la defecación para corregir un comportamiento anormal del piso pélvico e intentar detener el uso de laxantes, supositorios, y enemas 26,27. Ha demostrado mejoría de la función anorrectal y los síntomas intestinales en la mayoría de los pacientes que presentaban disinergia defecatoria 13. Se asoció con curación signi�cativa en 54% de los pacientes.

Los tratamientos tópicos, incluyendo sucralfato, salicilato, corticosteroides, sulfasalazina, mesalazina y sellador de �brina tópico, han reportado mejoría de los síntomas. El enema de sucralfato contiene sales complejas de aluminio, que cubra la úlcera rectal y forma una barrera contra los irritantes, lo que permite que la úlcera se cure. Los corticosteroides y enemas de sulfasalazina también pueden ayudar a la cicatrización de la úlcera al reducir respuesta in�amatoria. Sin embargo, estos tratamientos son empíricos y se han aplicado en estudios no controlados, y sus bene�cios a largo plazo merecen mayor investigación 28. La cirugía sigue siendo una opción para los pacientes que no responden a las medidas conservadoras y biofeedback. Es justi�cada en casi un tercio de los adultos con prolapso rectal asociado.

En los niños esto sólo se ha descrito en informes de casos. Los tratamientos quirúrgicos incluyen la escisión de la úlcera, el tratamiento del prolapso rectal interno o abierto, y la colostomía desfuncionalizante 28. La escleroterapia, inyectando la submucosa o el espacio retrorrectal con 5% de fenol, 30% de solución salina hipertónica o 25% de glucosa y cerclaje perianal es e�caz en el tratamiento de prolapso rectal. La inyección de toxina botulínica en el esfínter anal externo para el tratamiento de SURS, y estreñimiento asociado con disinergia de la dinámica de defecación, se ha informado por Keshtgar et al 18 En niños, la rectopexia laparoscópica utilizando un polipropileno de malla en cada lado del recto, �jado al promontorio del sacro con una estructura no absorbible, se ha utilizado con éxito para tratar SURS 29.

La proctectomía puede ser necesaria en pacientes con dolor en el recto intratable y sangrado, que no han respondido a otros tratamientos quirúrgicos]. Cuando las medidas anteriores fallan, la resección mucosa-manga con derivación coloanal o una colostomía de derivación debe ser considerada. La evidencia con respecto a cuál es el enfoque de primera línea para SURS no es clara. Sin embargo, la rectopexia abierta y resección mucosa parece ser la más usada con una tasa de éxito del 42% -100% 30.

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Si no hay un diagnóstico, el cuidado médico es todo menos eso. No solo me sorprende sino que me incomoda cuando un paciente regresa a mi o�cina de alguna aventura clínica o viene por una segunda opinión y no conoce su diagnóstico, aunque trae consigo una pila de medicamentos recetados, ¿para qué?

Una cosa es que en el curso de una enfermedad y su manejo intrahospitalario, se dicte la necesidad de iniciar un tratamiento sin un diagnóstico de�nitivo, sino solo y temporalmente, presuntivo. Pero esa presunción suele estar bien orientada y el manejo no interferirá con los elementos necesarios para aclarar el diagnóstico entretenido. Además, al �nal de la hospitalización, el paciente dejará el nosocomio con un diagnóstico �nal, que le permitirá enriquecer su historia médica personal.

El diagnóstico es un instrumento del arte y de la ciencia médicas, como recientemente lo ha editorializado Annemarie Jutel1.

Mediante él se justi�ca un manejo o un tratamiento especí�co o general. Es él quien facilita dibujar un pronóstico, dar al paciente una explicación, señalar un camino a seguir, quiénes más deben intervenir en el manejo. Es una forma de identi�carse: “soy diabético”, “soy adicto”, “soy migrañoso”; o una forma de posesión: “tengo cáncer”, “tengo tuberculosis”, “tengo neumonía”. Suele ocultarse, como ocurre con aquellos que sufren epilepsia o enfermedades mentales, o son positivos para el HIV o sufren alguna forma de retardo mental, porque son diagnósticos que avergüenzan, según la comunidad o la sociedad donde se vive, o la creencia que se practica o sigue.

Es el diagnóstico, un instrumento que se torna en las manos de un interrogatorio y en las hallazgos de un examen físico. No es el producto de uno o más resultados de laboratorios o imágenes. Estos, solo se justi�can en base a lo que se cree que sufre el paciente, ya sea para con�rmar, ya sea para descartar.

Es, incluso, un resumen de todas las quejas, todos los hallazgos clínicos, las respuestas a los tratamientos y manejos, el pronóstico. Con él, reunimos todo en una palabra o dos. Por ejemplo, sí�lis congénita: una enfermedad del recién nacido y de su madre y probablemente su padre, práctica no segura de sexo genital, rinitis erosiva, ausencia del puente nasal, �suras bucolabiales, irritabilidad, anemia, trombocitopenia, ictericia prolongada, linfadenopatías generalizadas, dolores a la palpación de los huesos largos, periostitis u osteítis, hepatomegalia, esplenomegalia, petequias o una erupción máculo papular difusa con descamación de la piel, particularmente, en las palmas de las manos y plantas de los pies, alrededor de la boca y el ano, unas veces vesicular, probable compromiso del sistema nervioso central, la retina de los ojos y de los riñones; tratamiento con penicilina; seguimiento obligatorio y pronóstico reservado. Todo esto pasa por la cabeza de quien conoce el diagnóstico del paciente que tiene frente a sí mismo. No es necesario siquiera volver sobre estos elementos del diagnóstico, una vez se ha hecho.

Pero hay más aspectos de signi�cativa importancia ligados al diagnóstico. Estadísticas médicas, recursos para la investigación, reconocimiento por las compañías aseguradoras y, por tanto, el cumplimiento de los pagos al trabajo del médico y al servicio de los hospitales o a las instituciones diagnósticas. Y, al nivel escolar o laboral, es un puntal que señala, entre otras cosas, el tiempo que el enfermo requiere alejarse de la escuela o de su trabajo. Eximirle de clases o pagarle por incapacidad. Desde el escenario médico y biológico hasta el económico y �nanciero, el diagnóstico se convierte en instrumento obligado.

Y, no menos raro, ahora tenemos un ejército de nuevos médicos sin escuela de medicina: los médicos de internet, los que consultan sobre síntomas y quejas mediante el uso de ese potente buscador por palabras y relaciones como Google, por ejemplo.

Lecturas de BioéticaEl diagnóstico como instrumento

1. Jutel Annemarie: Editor’s Introduction: The Diagnosis Issue. En: Perspectives in Biology and Medicine. 2015;58(1):1-8

Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 28-30El diagnóstico como instrumento Vargas

Lecturas de Bioética

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2. Andrews Angela: Lean Forward And Listen. Poetry as a mode of understanding in medicine. En: Perspectives of Biology and Medicine. 2015;58(1): 9-24

Hace poco una paciente me hizo llegar uno de esos diplomas: Internet Doctor of Medicine, del Google University of Medicine. Fuera del consultorio médico, en las reuniones sociales, en los periódicos o medios televisivos y radiales, el temor se ha perdido para hacer diagnósticos: “Autismo”, porque no le ve a los ojos ni le hace caso después de varios años de educación con tabletas, teléfonos celulares y pantallas de televisión, o, “porque camina en la punta de los pies”; “Dé�cit de la Atención e Hiperactividad”, porque es algo distraído o sus maestros y padres son más lentos; “Hipersexual” o “Degenerado”, porque tiene interés en la sexualidad propia y ajena. Con esto, el diagnóstico se convierte en un problema de orden social o sociológico. Las consecuencias no son livianas: todo el proceso diagnóstico es trastocado y la autoridad médica ignorada.

Entonces, ¿por qué algunos médicos se esmeran poco en llegar a un diagnóstico y se conforman con “cumplirle” al paciente o a su familia con una receta de medicamentos que solo, y por la misma razón de no identi�car una enfermedad, cubre como con un manto sucio, su compromiso con�ado por el paciente? No tengo la respuesta porque cada caso debe tener razones propias, que no justi�can el no comprometerse con hacer un diagnóstico de la enfermedad o enfermedades que aquejan a quienes recurren a nosotros para aliviarse. Esto favorece el concepto de que el diagnóstico es además, socialmente complejo, pero no por eso, debe esquivarse el escrutinio de este proceder inaceptable.

Para hacer un diagnóstico, el médico se tiene que acercarse hacia el paciente, para escucharle. No hay otra forma. Escuchar, atender respetuosamente, no intuir respuestas ni forzarlas o dirigirlas. Escuchar callado, si el paciente no se desvía; y, solo interrumpirlo para nutrir mejor la descripción suya de lo que le ocurre, de lo que siente, de lo que cree que tiene. Empatía, sensibilidad ética y apreciación por las interpretaciones del otro, como dice, Angela Andrews 2, constituyen virtudes para conocer al paciente y su enfermedad.

Acercarse al paciente, “echarse hacia delante y escucharle” (“Lean forward and listen”). El 80% del diagnóstico lo hace la historia, el otro 20% los hallazgos al examen físico. Sin embargo, el diagnóstico es más que darle el nombre a una condición �siopatológica, es un asunto social y sociológico, cultural, económico, político, bioético y, hasta religioso.

¿Es acaso cierto que “algo de daño producimos en Medicina”? ¿Existe algo nocivo en el sistema que no reconocemos? ¿Vemos los médicos la enfermedad de forma incorrecta? ¿Actuamos o pensamos de forma tal que algo deshumaniza nuestros encuentros con las gentes?

Quizás sea cierto en la medida que sesgamos la historia clínica, en la medida que la enfermedad no es la narrada por el paciente sino la nuestra, la que hemos ido armando mientras interrumpimos, la que queremos para llegar al diagnóstico que buscamos. Cuando la historia clínica no es la del paciente sino la del médico, deja de ser el diagnóstico aquel instrumento que identi�ca no solo la enfermedad sino también al paciente y a su entorno. En el modelo biopsicosocial de la medicina. Doblarse para escuchar es entonces un acto de humildad y de apertura. No es el paciente quien debe doblegarse para escuchar al galeno. El doctor no se las sabe todas pero si conoce y acepta sus limitaciones, ya sabe algo.

Sin embargo, no hablarle al paciente con palabras esotéricas sino comprensibles, no utilizar los términos médicos sino los del vulgo no es que allana el camino para una mejor relación entre el médico y el paciente. No pocas veces lo que hace es entorpecerlos. Para el paciente sigue existiendo una distancia prudente entre él y el médico, que la debe iniciar el médico para darle su medida. Cuando no se utilizan los términos correctos, el temor y la incertidumbre se adueñan del paciente. Cuando no se entienden los vocablos utilizados por el médico, también el temor y la incertidumbre se adueñan de esa relación de con�anza que debió establecerse.



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El tiempo es el verdugo de esa relación, de ese diálogo o conversación que llevará a un diagnóstico y éste a una aproximación del manejo del paciente con resultados favorables. Ese tiempo se le debe al paciente. Y aquí se aprecia un riesgo pocas veces consultado o discutido. ¿Se prioriza el cuestionario hacia lo que el médico considera necesario para el diagnóstico, o hacia la necesidad del paciente de liberarse de sus quejas o sus demonios? Cuando lo que nos proponemos es encontrar la información relevante, lo que ocurre es que tronchamos el tiempo de escuchar, de doblarnos hacia delante, que se le debe al paciente. El tiempo se convierte en el enemigo del diagnóstico certero.

No hay como sentarse y recostarse hacia atrás o doblarse hacia delante a escuchar las quejas y su historia sin interrumpir y hasta gozando la narración que hace el paciente o su familiar, el padre o la madre de un niño, como es el caso personal. Puedo asegurar que en el 90 y pico por ciento de las veces, el diagnóstico emerge de ese diálogo. Saber escuchar es la clave para el diagnóstico. El arte de la medicina que requiere su ciencia. Como bien lo señala Angela Andrew: “el juicio clínico se basa tanto en el conocimiento cientí�co como en el conocimiento de la persona”.

Volviendo entonces al inicio de este escrito, no tiene por qué existir una condición médica consultada, sin un diagnóstico; no tiene por qué ordenarse un examen o un estudio de imágenes, sin un diagnóstico; no tiene por qué extenderse una receta o prescripción, sin un diagnóstico; no tiene por qué recomendarse una excusa médica o una incapacidad, sin un diagnóstico.

Pedro Ernesto Vargas, MD., FAAP, MSPPNeonatólogo y [email protected]



Dra. Irene Rivero Calle 1

Caso ClínicoSe trata de paciente de 7 años de sexo masculino, procedente de Etiopía, es adoptado por una familia biparental española, quien antes de llegar a España presenta episodio de emisión de “lombrices” (Figura1), valorado por un médico y ante la sospecha de Ascaris lumbricoides se le administró tratamiento con Albendazol. Presenta serología negativa frente a VIH, VHB, VHC, sí�lis y no porta cartilla vacunal. Antecedente de enuresis nocturna ocasional.

En su primera consulta hallazgos positivos: Adenopatías latero-cervicales bilaterales de < 1 cm, soplo piante, lesiones cicatriciales en tronco. Cicatriz dudosa de BCG. Se le realiza protocolo de paciente procedente de adopción internacional, Hierro: 57, ferritina: 25; hemograma con Hb: 12.6, Hcto 37.8, VCM: 80 resto normal. Presenta Ac frente VHA total positivo, Ac IgG CMV positivo, Ac IgG Parotiditis y Varicela positivos. Parásitos en heces se aisla Blastocystis hominis. Resto de exámenes negativos.

A los 2 meses acude a consulta por nueva emisión de “lombrices”, su pediatra sospecha Oxiuros y pauta tratamiento con mebendazol. No se objetiva mejoría y sigue presentando emisión de gusanos de 3-4 cm de longitud.

¿Cuál es su diagnóstico?a. Himenolepiasis ( Hymenolepis nana)b. Teniasis ( Taenia saginata o Taenia solium)c. Tricocefalosis (Trichuris trichiura)d. Estrongiloidiasis (Strongyloides stercoralis)

1 Pediatra. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, La Coruña. Servizo Galego de Saude. España.

Correo electrónico: [email protected]

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Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 31-33Desa�o Diagnóstico /Rivero Calle

Publicaciones de laSociedad Panameña de

PEDIATRIA

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Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 31-33Desa�o Diagnóstico /Rivero Calle

El paciente acude a nueva consulta con intensa sensación de tenesmo y expulsa y se objetiva macroscópicamente una cinta plana (Figura 2). Recibe un ciclo de praziquantel a 10mg/kg bien tolerado y se repite a los 10 días.

Fig. 2 Proglótide de Taenia saginata

Taenia saginata, también conocida como tenia del ganado vacuno, se transmite a los humanos en forma de quistes larvarios infecciosos presentes en la carne de la vaca, que actúa como huésped intermediario habitual del parásito. Las áreas de mayor frecuencia (hasta el 27%) se encuentran en Asia, Oriente Próximo y África Central y Oriental. Las áreas de menor prevalencia (<1%) se encuentran en Europa, sudeste asiático, América Central y del Sur. El consumo de carne infestada por quistes, cruda o poco cocinada, es el medio habitual de transmisión.1 Los escólex se unen a la pared intestinal y las proglótides se forman en la base del escólex. Las proglótides aumentan gradualmente de tamaño a medida que son desplazadas desde el escólex por las proglótides más jóvenes. La cadena de proglótides puede alcanzar una longitud de hasta 10 metros. Las proglótides terminales son liberadas periódicamente en las heces. Las proglótides terminales tienen típicamente un color blanco cremoso, de 2 a 3 cm de largo, de 0,5 a 1 cm de ancho y de 1 a 2 mm de grosor.2

Manifestaciones clínicasEn general las teniasis son parasitosis bien toleradas y la mayoría de los casos son asintomáticos. Las manifestaciones dependen de la cantidad de helmintos, debido al tamaño o al número de los adultos presentes, la susceptibilidad del hospedero a los productos eliminados por el helminto y al tipo y cantidad de sustancias metabólicas esenciales absorbidas por el parásito. Los mecanismos mediante los cuales el helminto produce enfermedad incluyen acciones mecánicas de tipo traumático debido a su unión a la pared intestinal y de tipo obstructiva cuando la cantidad de helmintos es grande.3 En pacientes sintomáticos los hallazgos más comunes son: dolor abdominal, a nivel epigástrico de forma más frecuente. Se puede acompañar de vómitos, anorexia, irritabilidad, diarrea que alterna con fases de constipación y prurito anal.

DiagnósticoSe recomienda efectuar un estudio directo y dos técnicas de concentración de las heces, debido a que la emisión de huevos, de larvas o de quistes no es continua, un estudio de heces negativo no permite descartar una infestación parasitaria. Por eso, se recomienda realizar al menos tres estudios parasitológicos de las heces con algunos días de intervalo. En pacientes con prurito anal se recomienda usar cinta adhesiva anal y realizar la observación directa. El hemograma puede ayudar si encontramos la presencia de eosino�lia, según la cinética de los eosinó�los, su número aumenta en la fase de migración parasitaria, para volver a descender a continuación en un lapso variable, en la teniasis la eosino�lia presenta su pico máximo en el día 60 de la infestación4.

Además de la identi�cación microscópica de huevos y/o proglótides en las heces, también se puede realizar la detección de antígenos en heces (enzimoinmunoensayo) que permite el diagnóstico de género y con�rmar la parasitación actual. La detección de anticuerpos en suero (inmunoblot) permite el diagnóstico diferencial entre las tres especies, puede dar reacciones cruzadas con Cysticercus. Y la técnica de PCR en heces permite la diferenciación de las tres especies.

TratamientoEl tratamiento de elección es el praziquantel en una sola toma a 10 mg/kg dosis se recomienda un segundo ciclo a los 7 días porque las formas parasitarias inmaduras pueden persistir en la mucosa intestinal de 1 a 2 semanas y perpetuar el ciclo. Al �nalizar el tratamiento, se debe realizar tres nuevas muestras fecales en días alternativos. La niclosamida a 50 mg/kg dosis única es un tratamiento alternativo.

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b) Teniasis (Taenia saginata)

Guía de actuación en infección por Dengue Dra. Elizabeth Castaño G. 1Autor:

El dengue es una infección vírica (familia Flaviviridae, virus ARN) transmitida por la picadura de las hembras infectadas de mosquitos del género Aedes. Hay cuatro serotipos de virus del dengue (DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4)1.

Epidemiologia y transmisiónLa enfermedad es ahora endémica en más de 100 países en África, América, Mediterráneo oriental, el sudeste de Asia y el Pací�co occidental y aproximadamente 2,5 billones de personas están en riesgo (dos quintas partes de la población mundial2.

Alrededor del 40% de la población mundial vive en áreas endémicas y decenas de millones de personas se infectan cada año. La incidencia anual estimada es de 50 millones de casos de dengue, con probablemente unos 500 000 pacientes hospitalizados por DHF-SSD (fundamentalmente, niños) y una mortalidad de hasta el 5% en determinadas áreas3. El ciclo natural de la infección se establece entre el hombre y varias especies de mosquitos del género Aedes, subgénero Stegomyia, en especial A. aegypti y A.albopictus (ahora conocidos como Stegomyia aegypti y Stegomyia albopicta). Existe otro ciclo menos conocido, el selvático, cuyo reservorio son los primates no humanos. Se ha con�rmado la transmisión vertical del dengue.

El A. aegyptiis se encuentra en las áreas de trópicos y subtropicales, está bien adaptado a la vida urbana y se reproduce en agua limpia, pero también en agua estancada en recipientes (neumáticos desechados, latas, macetas y tanques de recolección de agua).

El A. albopictus se originó en Asia, pero ahora está presente incluso en zonas de clima templado (Sur de Europa y sur de Norteamérica), es menos e�ciente que el A. aegypti en la transmisión del dengue, pero es capaz de mantener la transmisión interepidémica.4

1 Pediatra Infectóloga. Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel. Panamá, República de Panamá. Correo electrónico: [email protected].

Pediátr Panamá 2015; 44 (3): 34-40Dengue Castaño

Actualización sobre el manejo de…

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Fig. 1 Transmisión de la infección por el virus del dengue4

El período de incubación para la replicación del DENV en mosquitos es de 8-12 días (incubación extrínseca), los mosquitos se mantienen infecciosos toda su vida. En seres humanos puede variar entre 3 y 14 días (incubación intrínseca).

Clasi�cación del dengueEl dengue se clasi�ca según la presencia o no de los signos de alarma o su gravedad como podemos observar en la �gura 2.

La infección puede cursar en forma asintomática o expresarse con un espectro clínico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves. Después del período de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperación (Figura 3).

Fase febrilLa duración es de 2 a 7 días, cursa con �ebre alta, abrupta y puede ser bimodal, asociado a cefalea, exantema, dolor retro-ocular, mialgias y artralgias, astenia. Además vómitos, nauseas, hiporexia. Hay disociación de la temperatura y la frecuencia cardíaca, se presenta bradicardia. A nivel de laboratorio hay inicio del descenso de los glóbulos blancos (puede existir neutropenia o encontrarse normal).



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Fig.2 Clasi�cación del dengue según gravedad. OMS 2009.5

“No hay protección cruzada entre los serotipos”

Fase críticaOcurre entre los 3-7 días del curso de la enfermedad, hay descenso de la curva térmica y en esta fase puede ocurrir la extravasación, existe un aumento de la permeabilidad capilar, aumento del hematocrito (duración de 24-48 horas) se asocia con manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, gingivorragia y en mujeres en edad productiva (metrorragia y/o hipermenorrea). Si la extravasación es mayor se puede presentar ascitis o derrame pleural.

Como hallazgos de laboratorio en esta fase existe neutropenia, linfocitosis, trombocitopenia.

Fase de recuperaciónSe presenta la reabsorción del líquido que pasa del espacio extravascular al intravascular, el paciente presenta mejoría de los síntomas.

El hematocrito se estabiliza o desciende debido al efecto de dilución por la reabsorción del líquido. Por lo general, el número de glóbulos blancos comienza a subir poco después de la desaparición de la �ebre. El número de plaquetas aumenta y suele ser posterior a la de los glóbulos blancos.



A B

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Fig.3 Curso clínico y las fases del Dengue.6

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Manifestaciones clínicas del dengueEn la tabla 1 se presentan las manifestaciones clínicas más comunes de la presentación de �ebre por dengue.

Sobre la base de la �siopatología, las complicaciones neurológicas ( Tabla 2) de la infección por dengue se clasi�can en: 1) Secundaria a complicaciones sistémicas tales como el desequilibrio electrolítico, hemorragia capilar, liberación de productos tóxicos, y la insu�ciencia hepática y renal; 2) Un mecanismo inmune post-infeccioso mediado tales como Síndrome de Guillain Barré y amiotro�a neurálgica, y 3) Un efecto neurotrópico directo del virus que se mani�esta como encefalitis, mielitis o miositis7.

DiagnósticoEl virus del dengue se puede detectar en el suero, plasma, y otros tejidos, de 4 a 5 días después de la aparición de la �ebre. Los métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue incluyen los siguientes:

• Las pruebas serológicas usando el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) • Detecta los anticuerpos IgM/IgG presentes en suero, la IgM presenta un 70% de positividad en los primeros 5

días de la enfermedad, un 93% después del 5° día, un 99% después del 10° día.8 (Figura 4)



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• La IgG suele ser positiva a partir del 7° día de enfermedad; una IgG positiva en fase precoz (febril) signi�ca que el paciente estuvo expuesto a otro serotipo y tendrá más riesgo para desarrollar dengue hemorrágico.8

• Inhibición de la hemaglutinina o hemaglutinación indirecta.• Detección de anticuerpos especí�cos contra el virus, que evitan la aglutinación de los glóbulos rojos en

presencia del virus. Sensibilidad del 97.5% para detección de anticuerpos y especí�cos 98.7% contra el virus del dengue, útil para identi�car IgM en infecciones primarias tanto en fase aguda como en la convalecencia. Desventaja reacciones cruzadas con otros arbovirus o en post vacunación por �ebre amarilla.9

• Antígeno viral (NS1) de detección.• Test de diagnóstico rápido para antígeno no estructural-1 (Ag NS-1): sensibilidad 45-57%, que depende de la

carga viral y del tiempo transcurrido entre el inicio de la replicación y la toma de la muestra.8 • La detección de ARN viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

• Amplifican el genoma viral (ARN) tanto por método tradicional (RT-PCR) como en tiempo real (real time RT-PCR), puede detectar hasta los 10 días de iniciada la enfermedad, la RT-PCR tiene una sensibilidad del 80-100%.

• El aislamiento viral e identificación mediante cultivo celular.• Independiente del medio de cultivo celular, el espécimen hay que obtenerlo en la fase de viremia entre el día

1 al 5 de los síntomas. La sensibilidad y la especi�cidad es del 26,7% y 73,2% si se comparan con las pruebas serológicas.9



Figura 4. Detección de anticuerpos, viremia y marcadores de infección por virus dengue.9

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En la �gura 5 describimos el algoritmo a seguir para el diagnóstico para el dengue a nivel nacional.

Tratamiento

TratamientoNo existe tratamiento especí�co contra el dengue, su manejo es sintomático y de acuerdo a la siguiente clasi�cación (Figura 6):

• Recibir tratamiento ambulatorio (grupo A),• Ser remitidos para tratamiento hospitalario (grupo B), o• Necesitar tratamiento de emergencia y remisión urgente (grupo C)

Principales criterios para remitir a la unidad de cuidados intensivos

• Choque que no responde al tratamiento.• Importante extravasación de plasma.• Pulso débil.



Fig.5 Algoritmo modi�cado de diagnóstico de dengue.

Fig.6 Tabla modi�cada de tratamiento según gravedad del dengue.

PrevenciónNo hay indicación de aislamiento de contacto de estos pacientes. Sin embargo, se recomienda el uso de mosquiteros, repelentes si acuden a las áreas endémicas. Eliminación de los criaderos.

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interna. 24ª ed. Elsevier Ed. España. 2013. pp 2160-2165.2. Dengue and Severe Dengue: Fact Sheet No 117. Geneva: World Health Organization ( WHO), 2014.3. Trilla A, Martínez Yoldi MJ, Echevarría Mayo JE. Dengue, �ebre amarilla y otras infecciones causadas por virus

transmitidos por artrópodos y roedores. En Farreras-Rozman. Medicina interna. 17ª ed. Elsevier Ed. España. 2012.2283-2298.

4. Montero A. Dengue. En Medicina tropical: abordaje práctico e integral. Elsevier Ed. España. 2014. pp. 13-24.5. TDR/WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Third edition. Geneva: WHO;

2009. p. 1-146.6. PAHO. 2010. Dengue: guias de atención para enfermos en la región de las Américas. Available from:

fhttp://www.ops.org.bo/textocompleto/ndeng31482.pdf 7. Verma R, Sahu R, Holla V. Neurological manifestations of dengue infection: A review. Journal of the Neurological

Sciences. 2014; 346 (1):26-34.8. Ramos Geldres TT, García López-Hortelano M, Baquero-Artigao F, Montero Vega D, López Quintana B, Mellado

Peña MJ. Dengue importado: arbovirosis emergente en España. An Pediatr (Barc). 2015 Jan;82 (1):e165-9.9. Gutiérrez- Ruiz L, Quintero Gil DC, Martínez-Gutiérrez M. Actualización en diagnóstico de dengue: evolución de

las técnicas y su aplicación real en las clínicas. Medicina&Laboratorio.2012; 18 (9-10):411-441.



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Pediátr Panamá Vol. 44; N°3, 2015

MIEMBROS ACTIVOSCAPÍTULO DE PANAMÁ1. ABADI, ELÍAS 2. ABARCA, ALVARO 3. ABOOD, MANUEL 4. AH CHÚ, MARÍA S. 5. ALARCÓN, EDGARDO 6. ALDEANO, NELLY7. ALEMÁN, ARINDA 8. ALMARIO, JOSÉ 9. ALMILLATEGUI, ALETH 10. ALMILLATEGUI, DIVA 11. ALTUNA, MARCO12. ALVARADO, AMARILIS13. ALVARADO, MANUEL14. ANDERSON P., DALIA DE 15. ANGUIZOLA, EDGAR 16. APARICIO, LIDIA 17. APPLETON, IRINA 18. ARAÚZ, ISAAC 19. ARCIA, ALINA 20. ARDINES, JULIÁN 21. BAMBÚ, MIGUEL 22. BARRERA, MARSELLA 23. BATISTA, CRISTINA 24. BEJARANO, RODERICK 25. BERMÚDEZ, BRISEIDA 26. BERNETT, LUIS FELIPE 27. BETHANCOURT LOURDES28. BIENDICHO, CECILIA 29. BISSOT, ALBERTO 30. BONAGA, DILIA 31. BOYD, JAIME 32. BRADSHAW, RENÉ 33. BRAVO, FRANCISCO

MIEMBROS FUNDADORESBURGOS, EDGARDO +CRESPO, RICAURTE ESQUIVEL, JOSÉ RENÁN +MOSCOSO, PEDRONUÑEZ, PEDRO VASCOSOUSA LENNOX, CARLOS +VALLARINO, JOAQUÍN +VARELA, HERMELINDA CAMBRA+

MIEMBROS EMÉRITOSABADI, ELÍASBISSOT, ALBERTOCHORRES, DORIS EDe OBALDÍA, GUSTAVODe LEÓN, SIVIARDODILLMAN, LUDWIGGARCÍA A, RAMIROGARCÍA, RICAURTEGOYTÍA, ABDIELLUZCANDO, MANUELMEDINA, LUCÍAMIZRACHI, ALBERTONAAR, HUMBERTOOLIVARES, LEONOROWENS, CRISEIDA +PALACIOS, EDUARDO +POVEDA, RODOLFO +RODRÍGUEZ, JOSÉ LUISROS-ZANET, JOSÉ G.RUÍZ RISO, FÉLIX EMILIOSAGEL, EDGARSALAMÍN, GUSTAVOSTANZIOLA, EGBERTOURRUTIA, ROLANDOVÁSQUEZ M, MANUEL OCTAVIOVILLALAZ, RENÉWILSON, DOROTHY

34. BRAWERMAN, CRISTINA DE 35. BROCE, DIDIO 36. CABALLERO, GLAVER 37. CABALLERO, NATIVIDAD 38. CAICEDO, MIRNA 39. CAJIAO, MARVIS C. DE 40. CAMPOS, DIGNA41. CANTÓN, CELIA 42. CARDENAS, BETZABÉ 43. CARDOZE, DENNIS 44. CARR, SANDRA 45. CASAL, LUIS 46. CASTAÑO, ELIZABETH47. CASTILLO, CARLOS 48. CASTILLO, EVELYN 49. CASTREJÓN, MARÍA M. 50. CEBALLOS, ILEANA 51. CEDEÑO, DIANA 52. CEDEÑO, RUBÉN 53. CENTELLA, YILA 54. CERRUD, LEONEL 55. CESPÉDES, MOÍSES 56. CHANIS, LUIS 57. CHÁVEZ, TERESA DEL C. 58. CHEN, ELSA 59. CHEN, LUIS 60. CHENG, ERICK 61. CHEPOTE, ALBERTO 62. CHING, OMAR 63. CHONG, DEMETRIO 64. CHUNG, ADRIANA 65. CONCEPCIÓN, ERIKA 66. CORDOBA, GILBERTO


67. CORONADO, LUIS 68. CORRALES, VALENTIN 69. CORREOSO, NITZIA 70. CORRO, MARY 71. COSSIO, GLADYS 72. CUEVAS, NORIS 73. DE GRACIA, MANUEL 74. DEJUANE, MARIA 75. DE LEÓN, HUMBERTO 76. DE LEÓN, LISSY 77. DELGADO, JUSTINO 78. DÍAZ, ANALINDA DE 79. DÍAZ, ERIC 80. DÍAZ, LESBIA 81. DÍAZ, MARISSA 82. DÍAZ, VIRGINIA 83. DÍAZ, ZARINA 84. DOMÍNGUEZ , ELIDIA85. DOMÍNGUEZ, YESICA86. DONATO MARCO87. DUCRUET, STELLA88. DUTARI, JOSÉ 89. ELLIS, DAVID 90. ESCALA, MELIDA 91. ESPINO, ROSINDA 92. ESPINOSA, HONORINA 93. ESPINOSA, MANUEL 94. ESQUIVEL, RAUL 95. ESTRADA, LISBETH96. ESTRIPEAUT, DORA 97. FERGUSON, KATHIA 98. FERNÁNDEZ, LUIS 99. FEUILLEBOIS, JUDITH 100. FIGUEROA, GISSEL 101. FLORES, MARLENE 102. FORERO, ILENIA 103. FRANCO, ELIA 104. GALLARDO, PAUL 105. GAONA, DILIA 106. GARCÍA A., RAMIRO 107. GARCÍA B., RAMIRO

55


311. NOVOA,OLMEDO 312. PARRA, JOHNY313. SÁNCHEZ MASSA, ENRIQUE314. SANJUR, GLARISSA315. SILVERA, LUZ316. TEJEDOR, GRACIELA317. ZÁRATE, RAÚL

CAPITULO DE AZUERO318. ALEXANDER, MARINA319. BARRIOS , AMÓSTELES320. BATISTA, ALVARO321. BAULE, JOSÉ322. CAMARGO, ELIGIA323. CHEN, JOAQUIN324. CRESPO, DAGOBERTO325. DELGADO, SATURNINO326. ESCALONA, AURELIO327. FRANCO, PABLO328. JAÉN, JORGE329. JARAMILLO, JANO330. LURIAS, JUAN331. MCLEAN, MARLENE332. MORENO, ALVARO333. OSORIO, ADOLFO334. PÉREZ,DORA335. SAAVEDRA, ITZEL336. SEQUEIRA, EDITH337. THOMAS , CORNELIA338. VÁSQUEZ, NAZARETH

IN MEMORIAMABDULNABI, ARTUROAGUILAR, OSCARARAUJO, HERÓNIDESBARRERA, EDGARDOBATISTA, CARLOSBENEDETTI, LEOPOLDOBURGOS, EDGARDOJOHNSON MARÍACASTILLO MEJIA, CÉSAR

CARRIZO, HUMBERTOCELLIS, BLASESCALA, MANUELGONZÁLEZ B., GUILLERMOGONZÁLEZ REVILLA, ANTONIOMARTÍZ, HERNANDOMORALES, IRISPAREDES, JOSÉ A.PAZ MEDINA, OSCARRAMOS, GREGORIOSÁNCHEZ, LIGIASCHAW, ANTONIOSOSA GARCÍA, GONZALOSOUSA LENNOX, CARLOSSIU, ROSATHOMPSON, ENMANUELVALLARINO, JOAQUINVEGA, LUIS

MIEMBROS HONORARIOSABALLI, ARTUROALBORNOZ, CARLOSALMENDAREZ, SALVADORREV.BÁRCENAS,FRANCISCO JAVIERBISSOT DE GRACIA,ALBERTO+LICDA. BOYD DE PÉREZ-BALLADARES, DORACLUB ACTIVO 20-30COFIÑO UBICO, ERNESTOSRA. CÓRTES , MARGARITACRAVIOTO, JOAQUÍNDORANTES, SAMUELMONSEÑOR EMILIANI, RÓMULOFOLGER, GORDON MSR. FORD, THOMASGAROFALO, OFELIA +GIGUENS, WASHINGTON +HUGUES, JAMESJURADO GARCÍA, EDUARDOLORENZO Y. DE IBARRETA, JULIO +LUGO, GUSTAVOMENENGHELLO, JULIO +

MORGAN, MARYMOSCA, LIDIO GMUGÍA, RAMOSNELSON, WALDO+PEIROTEN, FORTUNATOPOTTS, WILLISSANTOS, DAVIDSR. SCHUMAN, JEROME LSHIRLEY, HARRISSOTO, RAFAELTEMESIO, NELLY

MIEMBROS ASOCIADOSARIAS, MARÍA I. deFIGUEROA, ALFREDOLEÓN, ABDIELMARTÍNEZ, ALEJANDROROY, ELBA MARGARITATAPIA, ARTUROVELÁSQUEZ, OSVALDO

MIEMBROS CORRESPONDIENTESRUBYL, VICTORZAPATEIRO, JORGE


El Comité Editorial es un comité permanente que, siguiendo �elmente los principios sobre los cuales se ha fundado la Sociedad Panameña de Pediatría, se constituye en el ente regulador autónomo de los trabajos clínicos y de investigación, académicos y didácticos de la Sociedad y de los Hospitales que forman pediatras en el país, en su órgano informativo y cientí�co o�cial, con los �nes especí�cos de educar, informar y promover la investigación médica.

Los miembros del Comité (su tamaño y composición) es determinado por la Junta Directiva de la Sociedad Panameña de Pediatría, que es su organismo ejecutor, y en consonancia con las consideraciones que hagan quienes presiden los otros comités consultivos de la Sociedad o el mismo Comité Editorial. El Comité Editorial es libre de la toma de decisión, publicación, diagramación y aceptación o no de artículos y que sólo depende económicamente de la Sociedad Panameña de Pediatría para su publicación y consecución de patrocinadores.

La duración del Comité Editorial se establece por un término de 5 años, con un número ilimitado de reelecciones. El Comité Editorial tiene: (1) un Editor; (2) un máximo de dos Editores. Asociados; (3) un Consejo Editorial, de número variable; (4) un 33% de los miembros del Comité Editorial será constituido por Editores Internacionales. Aquellos que colaboran en la revisión de artículos o trabajos no son miembros activos del Comité Editorial y se les reconoce como Revisores Externos.

Solamente puede constituir el Comité Editorial los miembros, es decir, aquellos que se activan regularmente en la Sociedad Panameña de Pediatría y que mantienen al día sus obligaciones �nancieras.

Deberes y ObligacionesGenerales1. Asegurar la publicación periódica y puntual de Pediátrica

de Panamá, órgano informativo y cientí�co o�cial de la Sociedad Panameña de Pediatría.

2. Establecer los requisitos mínimos esenciales para la aceptación de trabajos para su publicación en Pediátrica de Panamá.

3. Honrar los objetivos y �nes especí�cos de la SPP.4. Vigilar atentamente la producción de Pediátrica de

Panamá.5. Colaborar en la consecución de patrocinadores

permanentes para Pediátrica de Panamá.

Especí�cos1. Escoger y determinar el contenido y la autoría de la Nota

Editorial que debe aparecer en todos y cada uno de los números de Pediátrica de Panamá, vigilando celosamente que no se lesionen personas ni instituciones, ni la verdad y la objetividad de hechos y presentaciones, y que se observen los �nes y objetivos de la Sociedad Panameña de Pediatría.

2. Revisar y criticar con metodología cientí�ca, ánimo constructivo y miras a su publicación todos y cada uno de los trabajos presentados al Comité con tal efecto.

3. Reunirse con la periodicidad necesaria para la discusión pronta de todos los aspectos que tienen que ver con la exitosa publicación de Pediátrica de Panamá.

4. Consultar con expertos cientí�cos, especialistas médicos o quirúrgicos sobre aspectos que así lo requieran, tanto para la crítica de los trabajos presentados para publicación como para la enunciación de opiniones, revisiones de tópicos u otros aspectos que le den estatura y seriedad cientí�ca a Pediátrica de Panamá.

5. Coordinar funciones y �nes con otros Comités de la SPP con el objeto de perfeccionar y facilitar la publicación de la producción cientí�ca nacional.

6. Buscar divulgación y reconocimiento internacional de la revista, y una vez logrado, mantener la tónica y estándares mínimos para asegurar que ese reconocimiento no se perderá. Esto incluye asegurar su periodicidad y su puntualidad.

7. Establecer claramente y así consignarlo en la revista que, tanto las versiones cientí�cas allí vertidas, como las enunciadas por las empresas patrocinadoras o publicitadas, son responsabilidad de sus autores y no los endosa la Sociedad Panameña de Pediatría ni el Comité Editorial de la Sociedad.

De los Cargos y las Funciones1. El Editor es el responsable de la recepción y manejo de

manuscritos, la disposición y diagramación de los diferentes aspectos de la edición de la revista, su edición y distribución. Además, es quien distribuye el trabajo de revisión y escoge los revisores.

2. El Editor Asociado reemplaza al Editor en su ausencia y ayuda de cerca con el trabajo del Editor, tanto en los trámites administrativos como en los �nancieros.

3. El Consejo Editorial revisa y juzga manuscritos, opina y da consejos sobre ellos. Además, es agente estimulador para la producción y publicación de trabajos y artículos.

4. Los Editores Internacionales no son miembros de la SPP, son profesionales destacados en sus respectivas sociedades pediátricas en sus países de origen, conocidos por su alto nivel cientí�co y docente, evalúan y juzgan los manuscritos para la aceptación de su publicación o no, emiten su opinión sobre las modi�caciones a la Revista. Tiene derecho a voz pero no a voto. Son agentes estimuladores para la producción y publicación de trabajos y artículos de autores internacionales.

5. Los pares revisores externos son personas independientes de la Sociedad Panameña de Pediatría quienes realizan la evaluación, sugieren modi�caciones al autor o autores, aceptan o rechazan un manuscrito para publicación.



SOMETIMIENTO DE MANUSCRITOS PARAREVISTA PEDIÁTRICA DE PANAMÁ1. Los trabajos pueden ser enviados para su publicación al

Editor de Pediátrica de Panamá a las o�cinas de la Sociedad Panameña de Pediatría localizada en Plaza Comercial San Fernando, Local Nº 22, Planta Alta ó a la dirección postal, Apartado 0816-02695, Panamá, República de Panamá. Los trabajos se pueden remitir por correo electrónico a [email protected], en soporte digital (CD o puerto USB) o al editor jefe vía email.

2. Todos los trabajos sometidos deben estar acompañados de la forma para trabajos para publicación debidamente �rmada por todos los autores.

3. En el manuscrito los autores deben hacer un descargo sobre la existencia o no de con�ictos de intereses.

4. Los trabajos serán evaluados para su publicación siempre en el supuesto de no haber sido ya publicados, aceptados para publicación o simultáneamente sometidos a otra revista, de lo contrario serán rechazados.

5. El autor o los autores de trabajos de investigación indicarán si las hay, las fuentes de �nanciación en el manuscrito.

6. Los trabajos deben ajustarse a las normas éticas de toda investigación realizada con sujetos humanos o animales. Los autores deben mencionar en la sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles, fueron realizados previa obtención del consentimiento informado de los padres y asentimiento del paciente si es aplicable.

7. Todo trabajo será evaluado por pares revisores, de los cuales por lo menos uno será un revisor externo no miembro del Comité Editorial escogido por el Editor.

8. Una vez revisados y si los revisores o el Consejo Editorial proponen modi�caciones, el autor o autores serán noti�cados, debiendo el autor remitir el original corregido en un plazo de 15 días a partir de la recepción de la noti�cación enviada por el Editor.

9. Los originales aceptados para su publicación quedarán en propiedad de la Sociedad Panameña de Pediatría y no podrán ser reimpresos sin permiso de Pediátrica de Panamá.

SECCIONES DE LA REVISTATrabajos OriginalesSon los trabajos de tipo analítico, estudio de casos y controles, estudios de cohorte y ensayos controlados de investigación clínica, farmacológica ó microbiológica. Se admitirán hasta 8 tablas y/o �guras. Las referencias bibliográ�cas no serán superior a 30 (el 75% de las cuales tendrán menos de 5 años de publicadas).

Casos ClínicosSon los trabajos que describen uno o más casos clínicos originales de particular interés y que aportan conocimiento de la enfermedad. Se admitirán hasta 5 tablas y/o �guras y por lo menos 5-10 referencias bibliográ�cas (el 75% de las cuales tendrán menos de 5 años)

Trabajos de Revisión o Educación continuada o Actualización del manejo.

Son trabajos amplios sobre un tema de actualidad, donde se investiga el tema y se revisa la bibliografía escrita hasta la fecha. Estos trabajos serán solicitados por el Editor o el Consejo Editorial previamente, se pueden desarrollar en un solo número o en varios números de la revista.

Desafío DiagnósticoEs la presentación abreviada del cuadro clínico de un caso, junto con una foto o imagen, donde se presentan diferentes alternativas diagnósticas y la presentación de una breve revisión bibliográ�ca del diagnóstico correcto (no mayor de 5 referencias). EditorialEs la opinión vertida por el editor o un miembro del comité editorial o de un autor de prestigio invitado sobre un tema de interés en pediatría o de actualidad.

Cartas al EditorBrinda la oportunidad a los autores de responder a comentarios, críticas o preguntas relativas a los artículos recientes de la revista enviadas por los lectores, así como observaciones o experiencias basadas en evidencia , se podrán presentar de forma resumida, se admitirán 1 tabla y/o una �gura y un máximo de 10 citas bibliográ�cas.


De Otras Revistas y ComunicacionesSe realizan resúmenes de artículos de interés pediátrico, publicados en revistas cientí�cas o en sitios web de de prestigio.

PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS (Congreso y Revista Pediátrica de Panamá)Los manuscritos deben presentarse a doble espacio, en páginas 8 ½

x 11 pulgadas (21.8 x 28.3 cm) con márgenes de 1 pulgada a cada lado y un máximo de 25 líneas por página. En el margen superior izquierdo deben llevar el apellido y la primera letra del nombre del autor responsable (En trabajos para presentar en Congreso de Pediatría). Los artículos para la revista deben enviarse en Word en doble espacio, en letra calibrí, tamaño 12 puntos. Se recomienda la redacción del texto en impersonal.

1. Cada sección del manuscrito o artículo debe comenzar siguiendo el orden que se sugiere a continuación:

a. El título debe estar en español e inglés, el nombre de los autores comenzando por el autor responsable, con su título profesional, el cargo que ocupan y a�liación institucional o lugar de trabajo de los autores o donde se llevó a cabo el trabajo. Dirección física y de correo electrónico de contacto del autor para dirigir la correspondencia.

b. El resumen en español no debe exceder las 250 palabras y debe presentarse en la modalidad estructurada ó estrati�cada que consiste en llevar los siguientes subtítulos: Introducción, material y métodos, resultados y conclusiones. Los subtítulos van en molde itálico. Los casos clínicos y artículos originales o de investigación deben presentar el resumen y las palabras claves en español e inglés.

c. El resumen (Abstract) y palabras clave (keywords) en inglés debe seguir las mismas instrucciones que para el resumen en español, la modalidad estructurada o estrati�cada, con subtítulos en itálica: Introduction, Material and methods, Results y Conclusions. Al �nal del abstract se anotan no más de 5 keywords.

d. El texto del artículo se organiza en secciones, en el siguiente orden: Introducción, Material y métodos, Resultados, Discusión, Conclusiones, Reconocimientos o Agradecimientos, Referencias.

e. En Materiales y métodos se describirá la selección de pacientes, la información técnica relativa a los procedimientos empleados y los métodos estadísticos utilizados y el software utilizado.

f. Evite el uso de abreviaciones y, cuando lo haga, asegúrese de que antes de su uso lo ha señalado en el texto, por ejemplo: Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM).

g. Los resultados ser presentarán en el texto o en las tablas ó grá�cas, �guras o dibujos. No repita o reitere resultados ya tabulados en el texto ni abuse de las ilustraciones.

h. Todas las referencias bibliográ�cas deben citarse en la secuencia de aparición en el texto y debe estar identi�cada como Referencias. En el texto se identi�carán con números arábigos consecutivos en la parte superior de la línea y separadas por comas cuando hay más de una cita para la misma referencia. Estos números corresponden a los enunciados en la sección de Referencias. Cada referencia debe mantener la numeración de cuando fue citada por primera vez. Se usará el estilo de Vancouver para la presentación de las citas de Referencias disponibles en http://www.icmje.org.

i. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus disponible en http://ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi.

A continuación ofrecemos algunos ejemplos:

Artículos de RevistaAutor(es): apellido, inicial(es) del nombre(es) sin puntos y separados de los otros por comas. Nombre del artículo en lengua original. Nombre de la revista

(Abreviada en itálica) seguido por el año; volumen (número): páginas inicial y �nal. Sin son más de 6 autores solamente se enuncian los 3 primeros y se agrega la abreviatura et al.

Ejemplo:Wong JC, Quintero O, Andrade PO. El manejo de las heridas traumáticas del colon. Rev Med Panamá 1989; 14 (1):26-32


LibrosAutor(es); apellido, inicial (es), del (os) nombre(s). Título del libro(en su lengua original). Edición. Ciudad donde se publicó. Empresa editora, año y páginas de referencias.

Ejemplo:Stevenson R. The Fetus and newly born infant.2nd ed. St. Louis. Mosby Co. 1977; 199-209.

Capítulo de un libroAutor(es): apellido, inicial(es) del (os) nombre(s). Título del capítulo (en su lengua original). En (en Itálica): autor o editor y título del libro. Edición. Ciudad donde se publicó. Empresa editora, año y páginas de referencias.

Ejemplo:Hanshaw JB. Cytomegalovirus. En: Remington &Klein editors. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 2a ed. Philadelphia. W.B. Saunders Ed.1983:104-42.

Citaciones de la Web (electrónicas)Título del artículo. Punto .Sitio dela web. Punto. Disponible en: http://www. (Forma usual de deletrearlo). Fecha en que se consultó. Punto.

Ejemplo:Transmisible Spongiform Encephalopathies. Advisory Committee. US Food and Drug Administration Web site. Disponible en: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/97/trams{t3345t2/pdf/ consultado el 1 de junio de 2000.

TablasLas tablas deben presentarse a doble espacio y en páginas separadas con el título y la leyenda en la parte superior izquierda. Deben numerarse en orden de aparición y usando números arábigos y en el texto se mencionaran en forma secuencial o consecutiva. Si se utilizan abreviaturas en la tabla deben explicarse a pie de tabla por ejemplo: PAM: presión arterial media. Tendrá un título en la parte superior que describa concisamente su contenido.

Para los pies de nota se utilizarán letras del alfabeto consecutivas, italizadas, en minúsculas y sobre-escritas (en la parte superior de la línea), por ejemplo: a,a.

FigurasSe podrán publicar en blanco y negro o en colores; si se utilizan fotografías de personas identi�cables, es necesario tener la autorización para su publicación. Las microfotografías deben incluir escala de medidas. No envié fotocopias. Las �guras, sean fotografías, dibujos o grá�cas deben numerarse de acuerdo a la aparición en el texto, y en el reverso debe aparecer el número de la �gura, nombre del autor responsable y con una �echa la orientación de las mismas. El título de la �gura se colocará debajo de la foto ó grá�ca.

Figuras digitalesSi se pueden enviar las �guras en formato digital, es recomendable usar los formatos bmp, jpg a 300 dpi (puntos por pulgadas). Si las �guras no son originales se deben obtener permiso de reproducción.


Patrón para evaluación de artículos(“Revista Pediátrica de Panamá”)

Manuscrito:

Autores:

Tipo de artículo revisado: a. Casos Clínicos b. Artículo de Investigación

Fecha de recibido para su revisión:

Fecha de devolución al editor:

Evaluación:

- Originalidad:

- Claridad expositiva:

- Uso correcto del lenguaje:

- Calidad Técnica:

- Validez interna (Diseño y metodología adecuada):

- Validez externa ( Los resultados y/o la teoría presentados son generalizables o se pueden reproducir):

- Adecuación de la bibliografía:

- Importancia del tema:

- Se cumplen los principios deontológicos: (Si aplica)

- Aportación del tema:

Preguntas al autor:

Recomendaciones:

Evaluación �nal

1. Aceptado para publicación.2. Aceptado como reporte breve o brief report.3. Aceptado con modi�caciones y reevaluación.4. Rechazado

AAlvarado-Chávez L 2015;44(3):13-17Alvarado M 2015;44(1):16-22Araúz JJ 2015;44(2):23-27Artigas-Clemente M 2015;44(1):33-36

BBarba D 2015;44 (3):5-12Barrios C 2015;44(2):7-11Batista J 2015;44 (2):42-48Bravo R 2015;44(1):33-36

CCaparó E 2015;44(2):42-48Carrera JM 2015;44(2):36-41Castaño E 2015;44 (1):43-47 2015; 44 (2):54-60 2015;44 (3):34-40Chanis Águila R 2015;44 (1):23-26 2015;44 (3):22-27 2015; 44 (2):7-11 2015; 44 (3):5-12Coronado AK 2015;44(1):27-32 2015;44 (2):36-41Crespo JA 2015;44(1):33-36 DDaza C 2015;44(2):36-41De Gracia L 2015:44(2):36-41De León T 2015;44(1):27-32

EEsquivel RR 2015;44(2):54-60Estripeaut D 2015;44(1):33-36

FFernández M 2015:44(3):5-12Florian D 2015:44(1):16-22 2015;44 (2):28-35 2015;44(3):18-21

GGodoy Mejía C 2015;44(3):13-17Grasa Lozano C 2015;44(2):54-60

HHoyos Lindeman M 2015;44(3):22-27

LLevy J 2015;44(1):7-15

MMc Lenan M 2015;44(1):7-15Mc Calla R 2015; 44 (2):7-11Miguelena D 2015;44 (3):18-21Moreno MT 2015;44(2):28-35

NNorero X 2015;44 (1):33-36 2015;44(2): 12-22 2015;44(2):23-27 2015;44(2):42-48Norte G 2015;44(2):23-27

PPartidas A 2015;44 (1):43-47

RRamírez-Izcoa A 2015;44(3):13-17

SSáez-Llorens X 2015;44 (2):42-48Sánchez A 2015; 44 (2):7-11Sánchez-Sierra L 2015;44 (3):13-17Surgeon J 2015;44(1):23-26

TTorres A 2015:44(1):23-26

VValenzuela Castillo R 2015;44 (3):13-17Vargas S 2015;44 (1):16-22Villegas J 2015:44 (2):28-35

Índice Acumulativo de Autores 2015


Frases Célebres / Quotations

"Valor es lo que se necesita para levantarse y hablar; pero también es lo que se requiere para sentarse y escuchar.”

Winston Churchill ( Winston Leonard Spencer Churchill) (1874-1965) Político y estadista británico y premio nobel de literatura.

"Amurallar el propio sufrimiento es arriesgarte a que te devore desde el interior.”

Frida Kahlo de Rivera (Magdalena Carmen Frieda Kahlo y Calderón) (1907-1954.) pintora y poetisa mexicana.

“Concede a tu espíritu el hábito de la duda, y a tu corazón, el de la tolerancia”.

Georg Christoph Lichtenberg (1742-1799) Profesor de física y cientí�co alemán.

“Solo existen dos días al año que no se puede hacer nada.Uno se llama ayer y otro mañana. Por lo tanto hoy es el día ideal para amar, crecer, hacer y principalmente vivir”

Dalai Lama ( Tenzin Gyatzo)nombre real Lhamo Dondhup (1935- ) Dirigente del gobierno tibetano en el exilio y líder espiritual del budismo tibetano.


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