Die Rollen und Aufgaben der Advanced Practice Nurse in einem Primärversorgungszentrum bei der Versorgung von chronisch kranken Menschen

am Beispiel des Diabetes mellitus Typ-2 im Erwachsenenalter

The Role and tasks of an Advanced Practice Nurse looking after chronically ill people

in a primary health care center using the example of type 2 diabetes mellitus among adults

Masterarbeit

Zur Erlangung des akademischen Grades

Master of Science in Advanced Nursing Practice (MSc)

der Fachhochschule FH Campus Wien

Masterlehrgang: Advanced Nursing Practice

Vorgelegt von:

Sonja Carda

Personenkennzeichen

c130012004

Erstbegutachterin:

Mag.a Dr.in Anneliese Lilgenau

Zweitbegutachterin:

Mag.a Shajen Prohaska

Eingereicht am:

27. November 2017

ABSTRACT

Die Rollen und Aufgaben der Advanced Practice Nurse in einem Primär-

versorgungszentrum bei der Versorgung von chronisch kranken Men-

schen am Beispiel des Diabetes mellitus Typ-2 im Erwachsenenalter

Hintergrund: Im Allgemeinen steht Österreich im Zeichen einer guten Gesund-

heitsversorgung. Allerdings stellt die Überalterung der Bevölkerung mit einem

damit einhergehenden anteiligen Sinken der Zahl der unter 20-Jährigen in den

kommenden fünf bis zehn Jahren eine nicht zu unterschätzende Herausforde-

rung dar. Zudem haben die steigende Anzahl chronischer Erkrankungen sowie

die steigende Prävalenz für Multimorbidität Einfluss auf die Lebensqualität einer

stetig wachsenden Gruppe von Betroffenen und deren gesamtes Umfeld.

Ziel: Diese Arbeit beschreibt den derzeitigen Ist-Zustand der Versorgung von

chronisch kranken Menschen mit der Diagnose Diabetes mellitus Typ-2 (T2DM)

in Österreich mit dem Ziel, darzustellen, welche Aufgaben und Rollen Advanced

Practice Nurses künftig im Kontext von Primärversorgungszentren in Österreich

erfüllen sollen, um eine effiziente, bedürfnisorientierte und integrierte Versor-

gung für die genannte PatientInnengruppe zu gewährleisten.

Methodik: Nach einer Literaturrecherche erfolgte die Durchsicht aller in den

Datenbanken und bei der Handsuche gefundenen Quellen. Diese wurden auf

Relevanz überprüft. Der Ergebnis-Verlauf wurde in einem PRISMA-Flussdia-

gramm abgebildet und die eingeschlossene Literatur als Sekundäranalyse in

Form einer systematischen Literaturarbeit wiedergegeben.

Ergebnisse: Die Analyse der in den Reviews zitierten Studien konnte im inter-

nationalen Vergleich eine Vielzahl an Verbesserungen in der Versorgungsqualität

von T2DM-Patientinnen und Patienten aufzeigen. Der erste Evaluierungsbericht

über das PHC Mariahilf in Wien, dem ersten Primärversorgungszentrum Öster-

reichs, bescheinigt auf Patientinnen- und Patienten-Ebene eine sehr hohe At-

traktivität in Bezug auf das Leistungsangebot. Weiters konnte eine Steigerung

der Versorgungsqualität erzielt werden.

Schlussfolgerungen: Primärversorgungszentren sind sowohl für die Patientin-

nen und Patienten als auch für das Gesundheitspersonal, insbesondere Advan-

ced Practice Nurses, deren Rollenbild im deutschsprachigen Raum gerade im

Entstehen ist, eine Gesundheitseinrichtung, an dem ganzheitliche, kontinuierli-

che, persönliche und patientenzentrierte Langzeitbetreuung auf Grundlage einer

evidence based practice angeboten wird.

Key Words: Primärversorgung, Primärversorgungszentrum, Primary Health

Care, Advanced Nursing Practice, Advanced Practice Nurse, APN, ANP, Rollen,

Aufgaben, Diabetes mellitus Typ 2, chronische Krankheit, Corbin, Strauss,

Grypdonck

ABSTRACT

The role and tasks of an advanced practice nurse looking after chroni-

cally ill people in a primary health care center, using the example of

diabetes mellitus type 2 among adults.

Background: Overall, Austria maintains a satisfactory health care system.

However, an aging population and a simultaneous drop in the demographic of

under 20-year-olds within the next five to ten years pose serious challenges. In

addition, rising numbers of chronic diseases as well as a growing prevalence of

multimorbidity (i.e. multiple long-term conditions) have a negative impact on

the quality of life of those affected and their environment.

Objective: This paper describes the current situation in the care of chronically

ill people suffering from diabetes mellitus type 2 (T2DM) in Austria, with the

goal to depict the potential role and tasks of an advanced practice nurse in a

primary health care center in Austria, in order to help maintain an efficient and

integrated care system which respects the needs of said patients.

Methodology: Following a literature research, a review of all relevant data-

bases and other sources such as journals searched by hand has been conducted.

The course of results has been depicted in a PRISMA flow diagram, while the

embedded literature has been reproduced as a secondary analysis in the form

of a systematic review.

Findings: Thanks to an analysis of those studies quoted in the reviews, it was

possible to find an array of improvements in the quality of care of T2DM patients,

when compared with other countries. The first evaluation report regarding the

PHC Mariahilf in Vienna, Austria’s first primary health care center, attests a high

level of amenity with reference to its service offering. Consequently, a better

quality of care was achieved.

Conclusion: Primary health care centers are health care facilities in which ho-

listic, continuous, personal and patient-oriented long-term care is achieved

through an evidence-based practice. They bring advantages to patients as well

as the health care personal, in particular the advanced practice nurses, whose

profile is growing in German-speaking countries.

Key Words: primary health care, advanced nursing practice, advanced practice

nurse, ANP, APN, role, tasks, scope, diabetes mellitus type-2, type 2 diabetes

mellitus, chronical disease, Corbin, Strauss, Grypdonck

1 Inhalt

1 EINLEITUNG UND PROBLEMSTELLUNG ............................................. 1

1.1 Zielsetzung ................................................................................ 4

1.2 Fragestellungen .......................................................................... 6

1.3 Aufbau der Arbeit ........................................................................ 6

2 METHODIK ........................................................................................ 8

2.1 Literaturrecherche....................................................................... 8

2.2 Suchbegriffe und Suchstrategie .................................................... 8

2.3 Ein- und Ausschlusskriterien ....................................................... 13

2.4 Studienselektion und Limitation .................................................. 13

2.5 Ergebnisse der Literaturrecherche ............................................... 14

3 DER VERLAUF EINER CHRONISCHEN KRANKHEIT ........................... 28

3.1 Modelle, die den Verlauf einer chronischen Krankheit in den Fokus

stellen ..................................................................................... 29

3.1.1 Das Corbin-Strauss-Modell (Trajectory Model) ..................... 29

3.1.2 Das Modell der Pflege chronisch Kranker nach

Mieke Grypdonck ............................................................. 32

3.1.3 Bedürfnisse chronisch Kranker aus deren Perspektive .......... 34

3.1.4 Pflegerische Aspekte bei der Versorgung chronisch Kranker im

Allgemeinen .................................................................... 38

3.2 Krankheitsbild Diabetes mellitus Typ-2 ........................................ 41

3.2.1 Definition und Klassifikation von Diabetes mellitus Typ-2 ...... 41

3.2.2 Ursachen (Ätiologie) und Krankheitsentstehung (Pathogenese)

des Diabetes mellitus Typ-2 .............................................. 41

3.2.3 Symptome (Klinik) und Diagnose des Diabetes mellitus Typ-243

3.2.4 Häufigkeit weltweit, Europa und Österreich – Prävalenz und

Inzidenz ......................................................................... 46

3.2.5 Therapie des Diabetes mellitus Typ-2 ................................. 47

3.2.6 Folgeerkrankungen und Spätfolgen von Diabetes mellitus

Typ-2 ............................................................................. 48

3.2.7 Spezielle Aufgaben der Pflege bei der Betreuung von

Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ-2........ 49

4 VERSORGUNGS- UND BETREUUNGSFORMEN VON PATIENTINNEN UND PATIENTEN MIT DIABETES MELLITUS TYP-2 IN ÖSTERREICH – EINE BESTANDSAUFNAHME ..................................................................... 54

4.1 Analyse bestehender Systeme in Österreich ................................. 54

4.2 Primärversorgungszentren: Die neue Entwicklung in Österreich ...... 59

4.2.1 Historie der Primärversorgung ........................................... 60

4.2.2 Definition und Konzept der Primärversorgung in

Primärversorgungszentren ................................................ 60

4.2.3 Primärversorgungszentrum: Merkmale und Anforderungen

allgemein und in Österreich .............................................. 63

4.2.4 Die Primärversorgung in Österreich im Vergleich zu den

Niederlanden und dem Vereinigten Königreich ..................... 66

4.3 Advanced Nursing Practice/Advanced Practice Nurse ..................... 68

4.3.1 Definition und Rollenbegriff von Advanced Nursing Practice und

Advanced Practice Nursing ................................................ 68

4.3.2 Die Ausbildung – Advanced Practice Nurse .......................... 71

4.3.3 Die Kompetenzen einer Advanced Practice Nurse ................. 72

4.3.4 Arbeitsfelder und Tätigkeiten einer Advanced Practice Nurse . 75

4.3.5 Rechtliche Grundlagen in Österreich in Bezug auf Advanced

Nursing Practice .............................................................. 76

5 WELCHE ROLLEN UND AUFGABEN HAT DIE ADVANCED PRACTICE NURSE IN DER VERSORGUNG CHRONISCH KRANKER PATIENTINNEN UND PATIENTEN MIT DIABETES MELLITUS TYP-2 IM

PRIMÄRVERSORGUNGSZENTRUM? .................................................. 78

5.1 Was ist der Aufgabenbereich und der Zweck von Advanced Practice

Nursing in einem Primärversorgungszentrum, bei der Versorgung von

Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ-2? ............... 80

5.2 Was sind die Charakteristika bzw. Besonderheiten von Advanced

Practice Nursing? ...................................................................... 87

5.3 In welchen Settings kommt Advanced Practice Nursing zum Einsatz?

.............................................................................................. 87

5.4 Inwiefern unterscheidet sich das praktische Tätigkeitsfeld einer

Advanced Practice Nurse von jenem gleicher oder ähnlicher

Dienstleister? ........................................................................... 88

5.5 Welches Wissen und welche Fähigkeiten beziehungsweise Kenntnisse

sind erforderlich? ...................................................................... 90

5.6 Inwiefern unterscheiden sich Wissen und Fähigkeiten von denen

anderer Dienstleister? ............................................................... 92

5.7 Welche Ergebnisse (Outcomes) werden in Bezug auf die Versorgung der

einzelnen Patientinnen und Patienten sowie für das PHC, durch den

Einsatz von Advanced Practice Nurses erwartet und inwieweit

unterscheiden sich jene von denen anderer Institutionen? ............. 94

5.8 Wann sollen Gesundheitseinrichtungen (PHC) Advanced Practice Nurses

beschäftigen und welche Patientinnen- und Patientengruppe profitiert

von Advanced Practice Nursing? ................................................. 96

5.9 Für welche dringenden Probleme in der Gesundheitsversorgung sind

Advanced Practice Nurses die Lösung hinsichtlich der Verbesserung der

drei Bereiche: Outcomes, Pflegequalität und Kosteneffizienz? ......... 98

6 ZUSAMMENFASSUNG UND FAZIT .................................................. 101

7 AUSBLICK ..................................................................................... 109

8 LITERATURVERZEICHNIS .............................................................. 111

9 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS .......................................................... 132

10 ABBILDUNGSVERZEICHNIS ........................................................ 134

11 TABELLENVERZEICHNIS ............................................................. 135

12 ANHANG ..................................................................................... 136

Seite 1

1 Einleitung und Problemstellung

Als die Autorin dieser Arbeit während ihrer Ausbildung im Vorfeld ihrer Master-

arbeit zum Thema „Die Rollen und Aufgaben einer Advanced Practice Nurse“ mit

ersten Recherchen begann, stieß sie auf eine Publikation mit dem Titel „Diabe-

tes: Der Umgang mit einer chronischen Krankheit“ von Elisabeth Seidl, Ilsema-

rie Walter sowie Elisabeth Rappold aus dem Jahr 2007. Im Ausblick ihrer For-

schungsarbeit, in der es zentral um die Frage ging, „warum PatientInnen mit

einer Diabeteserkrankung immer wieder rehospitalisiert werden müssen“ (Seidl

& Walter & Rappold, 2007, S. 73), kamen die Autorinnen unter anderem zu

folgenden Empfehlungen: Um der betroffenen Personengruppe die adäquate Be-

ratung und Begleitung zur Verfügung zu stellen, ist der Einsatz von Advanced

Practice Nurses von entscheidender Bedeutung (vgl. Seidl et al., 2007, S. 218).

Die Autorinnen nahmen in ihrer Veröffentlichung also ein Problem aus der Praxis

zum Anlass, um anhand von Interviews mit Betroffenen eine Untersuchung im

Wiener Allgemeinen Krankenhaus durchzuführen mit dem Ziel, die wichtigsten

Themen, mit denen chronisch kranke Diabetikerinnen und Diabetiker täglich

konfrontiert sind, sowie die Bedürfnisse aus dem Blickwinkel der Patientinnen

und Patienten in Form der genannten Publikation darzulegen (vgl. Seidl et al.,

2007, S. 11). Bei der Fachtagung 2014 im Rudolfinerhaus in Wien Döbling wurde

in einem Vortrag zum Thema „Karriere in der Pflege“ der Entwicklungsbedarf in

der Versorgung chronisch Kranker unterstrichen. Um dieses Erfordernis in Zu-

kunft sicherzustellen, ergeben sich durch eine zeitnahe, bedarfsorientierte Im-

plementierung von Advanced Nursing Practice neue Rollen und Perspektiven in

der Pflege (vgl. Rappold, https://www.fh-ooe.at, 25/08/2017). Im selben Jahr

fiel in Österreich im Rahmen der Bundesgesundheitskonferenz sowie durch den

einstimmigen Beschluss in der Bundeszielsteuerungskommission der Start-

schuss für eine Neugestaltung der Primärversorgung (vgl. BMGFe,

https://www.bmgf.gv.at, 16/08/2017). Ebenfalls 2014 startete die Österreichi-

sche Diabetes Gesellschaft (ÖDG) eine Initiative mit dem Titel „FACE DIABE-

TES“, um dauerhaft auf die Volkskrankheit Diabetes im öffentlichen Raum auf-

merksam zu machen. Diese Kampagne spricht zum einen Betroffene an, sich

mit dem Management ihrer Krankheit auseinanderzusetzen, und möchte zum

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anderen auch gesellschaftspolitisch wirken. „Süßer Anfang – bitteres Ende“ ti-

telte beispielsweise ein Absatz einer Presseinformation dieser Initiative. Hier

zeigen die Zahlen in Österreich ein deutliches Bild: Alle 50 Minuten stirbt ein

Mensch an den Folgen des Diabetes; darüber hinaus werden pro Jahr 300 Men-

schen dialysepflichtig und 200 Menschen erblinden als Folge dieser Erkrankung

(vgl. ÖDGa, http://www.oedg.at, 16/08/2017). Das Health Consumer Power-

house (HCP) ist ein wichtiger Anbieter für den europaweiten Vergleich von Ge-

sundheitssystemen. In seinem 30 Länder umfassenden Bericht „Euro Diabetes

Index“ aus dem Jahr 2014 liegt Österreich im Ranking auf Platz 13, also lediglich

im Mittelfeld. Auf den ersten drei Plätzen befinden sich Schweden, die Nieder-

lande und Dänemark, gefolgt von Großbritannien und der Schweiz. In Anleh-

nung an diesen Bericht kritisiert die ÖDG das fehlende Diabetes-Register und

die somit schlechte Datenlage sowie ein fehlendes flächendeckendes Schulungs-

programm für Diabetikerinnen und Diabetiker in Österreich (vgl. ÖDGb,

http://www.facediabetes.at, 16/08/2017). Weiters zeigt Österreich EU-weit so-

wohl in der Prävention als auch in der Versorgung Schwachstellen. „No data, no

cure“, lautet das Resümee des HCP im Bericht von 2014 im Vergleich zu jenem

aus dem Jahr 2008. „Good diabetes care requires an integrated healthcare sys-

tem, making many professionals and functions work together” (Cebolla Garrofé

& Björnberg & Yung Phan, 2014, S. 5).

Im Allgemeinen steht Österreich im Zeichen einer guten Gesundheitsversor-

gung. Allerdings stellt die Überalterung der Bevölkerung mit einem damit ein-

hergehenden anteiligen Sinken der Zahl unter 20-Jähriger in den kommenden

fünf bis zehn Jahren eine nicht zu unterschätzende Herausforderung dar. Der

Anteil der über 65-Jährigen wird bis zum Jahr 2060 um knapp 10 % von 19,5 %

(2017) auf 28,4 % steigen. Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt 80,4

Jahre (vgl. Statistik Austria, http://www.statistik.at, 16/08/2017; SV, 2010, S.

2). Zudem haben die steigende Anzahl chronischer Erkrankungen sowie die zu-

nehmende Prävalenz für Multimorbidität Einfluss auf die Lebensqualität einer

stetig wachsenden Gruppe von Betroffenen und deren gesamtes Umfeld und

kosten einen Menschen mehr als zwanzig Jahre an Lebensqualität. Österreich

schneidet trotz hoher Gesundheitsausgaben im EU-Vergleich schlecht ab. Des

Seite 3

Weiteren liegt der Fokus auf einer sequenziellen und nicht auf einer ganzheitli-

chen sowie einer gesundheitlich orientierten Versorgung von chronisch Kranken

(vgl. Czypionka & Kraus & Berger et al., 2017, S. 273; SV, 2010, S. 2). Die

langfristige Gewährleistung der Qualität der Versorgung bzw. deren Steigerung

können in Zukunft nicht mehr ausschließlich durch das derzeit vorherrschende

Gesundheitswesen erzielt werden. Es bedarf neuer, innovativer Konzepte für

eine adäquate Versorgung, die den Menschen mit seinen individuellen Bedürf-

nissen in den Mittelpunkt stellen (vgl. Czypionka & Kraus & Reiss et al., 2016,

S. 299). Eine höhere Effizienz bei der Behandlung von Diabetes-mellitus-Pati-

entinnen und -Patienten sollen Gesundheitszentren in der Primärversorgung bil-

den, die mit einem multidisziplinären Team ausgestattet sind und eine kontinu-

ierliche Versorgung sicherstellen sollen (vgl. WHOa, 1999, S. 144; Czypionka et

al., 2016, S. 296). Das Ziel wäre – ausgehend von der ersten Anlaufstelle – ein

Primärversorgungzentrum samt integrierter Versorgung, die als „patientenori-

entierte gemeinsame und abgestimmte sektorenübergreifende Gesundheitsver-

sorgung samt angrenzender Bereiche“ (RISa, https://www.ris.bka.gv.at,

23/07/2017) definiert ist, als neue Form der Gesundheitsdienstleistungseinrich-

tung zu etablieren. Dies ist auch dringend notwendig, um die kostenintensive

Krankenhauslastigkeit mithilfe einer neuen Versorgungsstruktur zu entlasten,

wie dies bereits in vielen Teilen Europas realisiert ist. Österreich stellt hier noch

ein Schlusslicht dar (vgl. Kringos & Boerma & Hutchinson et al., 2015, S. 42;

vgl. ORF, http://orf.at, 23/11/2017).

Eine Behandlung, die nicht bedarfsorientiert an den Patientinnen und Patienten,

sondern nach den Zuständigkeiten der jeweiligen Bereiche im Gesundheitswe-

sen erfolgt, ist mit Qualitätseinbußen verbunden. Die Krankenanstalten und der

niedergelassene Bereich sind in Österreich in Kompetenzen und Finanzierung

getrennt, was zu einer mangelnden sektorenübergreifenden Versorgung führt.

Das Ergebnis sind steigende Kosten für das Sozialversicherungssystem, das die-

sem Trend unter anderem mit der Versorgung durch zusätzliches und qualifi-

zierteres nichtärztliches Personal sowie mit neuen Rollenbildern entgegenwirken

möchte, um mit dem Fokus auf die Bevölkerungsgesundheit der Vision in Rich-

tung eines längeren selbstbestimmten Lebens bei guter Gesundheit näher zu

Seite 4

kommen (vgl. SV, 2010, S. 2–3, 6, 11–12; APA-OTSd, http://www.ots.at,

24/08/2017; ORF, http://orf.at, 23/11/2017).

1.1 Zielsetzung

Um den komplexen Bedürfnissen dieser Patienteninnen- und Patientengruppe

gerecht zu werden, möchte die Autorin im Rahmen der vorliegenden Arbeit so-

wohl den demografischen Wandel als auch die Veränderungen im Bereich der

Ausbildung der Gesundheits- und Krankenpflegepersonen sowie die Akademi-

sierung der Pflege, wie sie derzeit in Österreich stattfindet, zum Anlass nehmen,

das Rollenbild der Advanced Practice Nurse (APN) in diesem Prozess eingehen-

der zu betrachten. Dieser Wandel wird zudem durch einen vom Bundesministe-

rium für Gesundheit in Auftrag gegebenen und vom Österreichischen Bundesin-

stitut für Gesundheitswesen verfassten Ergebnisbericht aus dem Jahr 2012 un-

terstrichen. Unter dem Titel „Healthcare 2020 – Forschungsstrategie für ausge-

wählte Gesundheitsberufe“ wird ein Maßnahmenplan entworfen, dessen

Zielsetzung es ist, für die zukünftigen gesellschaftlichen Anforderungen der Be-

völkerung hoch qualifizierte, im Hochschulbereich ausgebildete Pflegepersonen

hervorzubringen (vgl. Aistleithner & Rappold, 2012, S. 7). Eine diesbezügliche

Neuorientierung in der Gesundheitsversorgung Österreichs kann maßgeblich

von dem Berufsbild der Advanced Practice Nurse in Form von bedarfsorientier-

ten Spezialisierungen mitgetragen werden (vgl. GÖGa, https://media.arbeiter-

kammer.at, 24/08/2017). Die in der Einleitung erwähnte Brisanz des Themas

sowie ein erfolgreicher Umgang damit, erfordern die Notwendigkeit, eine durch

Advanced Practice Nurses unterstützte Gesundheitsversorgung für die be-

troffene Patientinnen- und Patientengruppe in der Primärversorgung sowie Auf-

gaben und Tätigkeitsbereiche von APNs ausführlich zu definieren. Es gilt, Chan-

cen für die Berufsgruppe aufzuzeigen, die mit der Entstehung eines Versor-

gungsnetzwerks für chronisch Kranke durch pflegendes Personal einhergehen.

Anhand der Analyse aktueller wissenschaftlicher Ergebnisse sollen bereits dies-

bezüglich etablierte Modelle in der Primärversorgung für chronisch kranke Pati-

entinnen und Patienten dargestellt werden. Weiters wird darauf eingegangen,

http://www.ots.at/

Seite 5

dass das sogenannte „Konzept zur multiprofessionellen Primärversorgung in Ös-

terreich“ zu erfüllen ist, um eine verbesserte Gesundheitsversorgung durch den

Einsatz von Advanced Practice Nurses im niedergelassenen Bereich in einem

multiprofessionellen Team möglich zu machen (vgl. BMGFd, 2014, S. 9). Dabei

steht die Erfüllung der Bedürfnisse chronisch kranker Menschen im Vordergrund.

Dennoch ist auch der ökonomische Aspekt zu erwähnen und es wird zu über-

prüfen sein, inwieweit eine kontinuierliche und integrierte Versorgung durch die

Advanced Practice Nurse die Kostenstruktur des Gesundheitsbereichs sowie

letztlich die gesamte Sozioökonomie beeinflusst. Die Entwicklung der Pflegeaus-

bildung ist in Österreich mit einer zunehmenden Verlagerung in den tertiären

Bildungssektor verbunden, sodass Absolventinnen und Absolventen in Zukunft

den Anforderungen entsprechend eingesetzt werden können.

Diese Arbeit beschreibt den derzeitigen Ist-Zustand der Versorgung von chro-

nisch kranken Menschen mit der Diagnose Diabetes mellitus Typ-2 in Österreich

mit dem Ziel, im Rahmen einer integrierten Versorgung eine effiziente, bedürf-

nisorientierte Behandlung durch eine Advanced Practice Nurse für die Patientin-

nen und Patienten zu gewährleisten. Da die Krankheit meist schleichend be-

ginnt, ist der Typ-2 im Vergleich zu den anderen Diabetes-Typen schwer er-

kennbar und stellt darüber hinaus zahlenmäßig die größte diabetische Perso-

nengruppe dar (vgl. Hien & Böhm & Krämer et al., 2013, S. 3). 90 % aller

Diabetes-Fälle weltweit sind davon betroffen und wären weitestgehend vermeid-

bar oder eine Manifestation zu verzögern gewesen. Daher sind das frühe Erken-

nen und die Prävention eine der wichtigsten Maßnahmen, um diesem Trend ent-

gegenzuwirken (vgl. WHOc, http://www.euro.who.int, 24/08/2017).

Ferner stellt diese Arbeit die Rolle und Funktionen einer Advanced Practice Nurse

vor. Diese hat sich in vielen Teilen der Welt bereits etabliert und ist im deutsch-

sprachigen Raum gerade ebenso im Entstehen wie die Entwicklung von neuen

Primärversorgungsstrukturen in Form von Primärversorgungszentren mit multi-

professionellen Teams.

Seite 6

1.2 Fragestellungen

- Welche Herausforderungen und Probleme stellen sich im derzeitigen ös-

terreichischen Gesundheitsversorgungssystem hinsichtlich der Betreuung

chronisch kranker Menschen mit der Diagnose Diabetes mellitus Typ-2?

- Welche Aufgaben übernimmt das Pflegepersonal derzeit bei der Versor-

gung dieser Patientinnen- und Patientengruppe?

- Welche Rollen und Aufgaben lassen sich für eine Advanced Practice Nurse

definieren, um in einem Primärversorgungszentrum eine optimale Ver-

sorgung von Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ-2 zu

gewährleisten und welche Rollenbilder haben sich international bereits

etabliert?

1.3 Aufbau der Arbeit

Diese Arbeit gliedert sich in sieben Teile. Im ersten Kapitel (Einleitung) werden

die Intention der Autorin, die Problemstellung sowie die Zielsetzung und die

Forschungsfragen erläutert. Kapitel 2 widmet sich der Methodik dieser Arbeit

und schließt mit der Auflistung sämtlicher Literaturquellen ab. Das dritte Kapitel

befasst sich anhand zweier Pflegemodelle mit den Leitmotiven dieser Arbeit, den

Menschen mit einer chronischen Krankheit, dem Verlauf einer chronischen Er-

krankung und die daraus resultierenden Bedürfnisse jener Patientinnen- und

Patientengruppe als Grundlage für deren Betreuung. Weiters werden das bei-

spielgebende Krankheitsbild, Diabetes mellitus Typ-2, sowie spezielle Aufgaben

des Pflegepersonals bei der Betreuung dieser Patientinnen und Patienten, wie

sie derzeit vorherrschen, beschrieben. In Kapitel 4 werden das neue Versor-

gungskonzept der Primärversorgungszentren und das neue Rollenbild der Ad-

vanced Practice Nurse bzw. Inhalte des Advanced Practice Nursing vorgestellt.

Kapitel 5 behandelt im Sinne des Titels dieser Arbeit die Ausarbeitung der Rollen

und Aufgaben einer Advanced Practice Nurse in einem Primärversorgungszent-

rum bei der Behandlung von Personen, die an Diabetes mellitus Typ-2 leiden

Seite 7

oder eine Risikogruppe für diese Erkrankung darstellen. In den abschließenden

Kapiteln 6 und 7 der vorliegenden Arbeit folgen eine Zusammenfassung und

Fazit sowie der Ausblick.

Seite 8

2 Methodik

Die vorliegende Masterarbeit, deren Inhalte auf einer Sekundäranalyse beruhen,

verfolgt das Ziel, grundlegende und spezielle Aspekte für die zukünftige Ge-

sundheits- und Krankheitsversorgung chronisch kranker Menschen, die an Dia-

betes mellitus Typ-2 leiden, in Primärversorgungszentren unter Einsatz von Ad-

vanced Practice Nurses darzulegen. Die Aufarbeitung des Themas erfolgt litera-

turbasiert. In den nachfolgenden Abschnitten werden die Methode der Litera-

turrecherche sowie die Such- und Schlüsselbegriffe beschrieben. Weiters

werden die Suchstrategie, die Ein- und Ausschlusskriterien sowie die Selektion

der wichtigsten Literatur erklärt und tabellarisch dargestellt.

2.1 Literaturrecherche

Die Untersuchung der Fragestellung beruht auf einer Literaturrecherche und der

anschließenden Analyse von für die Forschungsfragen relevanter Literatur. Die

Suche nach geeigneter Literatur wurde sowohl in deutscher als auch in engli-

scher Sprache durchgeführt, wobei im Folgenden die anglo-amerikanischen Be-

zeichnungen für die Suchbegriffe teilweise auch im deutschsprachigen Kontext

verwendet werden. Eine Übersicht über die verwendeten Suchbegriffe ist in Ta-

belle 1 in Kapitel 2.2 dargestellt.

2.2 Suchbegriffe und Suchstrategie

Die entwickelte Suchstrategie und die einzelnen Suchketten wurden anhand der

Ergebnisse einer Themenanalyse ermittelt; daraus wurden Kernbegriffe bzw.

Schlagwörter abgeleitet, die teilweise bereits in den Datenbanken als MeSH

Terms (Medical Subject Headings) zur Verfügung standen. Über den Schlüssel-

begriff „Advanced Nursing Practice“, der das Thema beschreibt, führte eine erste

Grobrecherche zu weiteren Begriffen.

Seite 9

Für das Rollenbild der „Advanced Practice Nurse“ (APN) wurden die Begriffe „Ad-

vanced Practice Nurse“, „Advanced Practice Nursing“, „Nurse-Led“ und „Diabe-

tes Nurse“ bzw. „Diabetes Specialist Nurse“ sowie die Begriffe „Nurse Practitio-

ner“, „Clinical Nurse Specialist“ und „Practice Nurses“ verwendet. Im deutsch-

sprachigen Raum entsprechen diese Begriffe den Bezeichnungen „erweiterte

und/oder vertiefende Pflegeexpertise“ bzw. „erweiterte und/oder vertiefende

Pflegepraxis“ oder „Pflegeexpertin APN“ bzw. „Pflegeexperte APN“. Zur Vervoll-

ständigung der Bezeichnung eines Primärversorgungszentrums wurden neben

dem Begriff „Primary Health Care Centre“ auch „Primary Health Care“, „Outpa-

tients“, „Nurse-Led-Clinic“ bzw. „Nurse-Managed Centers“ sowie „Community

Health Centers“ und „Multidisciplinary Care Team“ gewählt.

Das Krankheitsbild Diabetes mellitus Typ-2 wurde anhand des MeSH Terms ge-

sucht und mit dem definierten Suchbegriff „Chronic Disease“ verknüpft. Die Be-

griffe „Aufgaben“ und „Rolle“ wurden im Englischen mit den Wörtern „Role“ oder

„Nursing Role“ sowie „Scope“, „Skills“ und „Tasks“ beschlagwortet.

SUCHBEGRIFFE

BEGRIFF DEUTSCH

BEGRIFF ENGLISCH

Advanced Nursing Practice OR ANP

Advanced Practice Nurse OR APN

Advanced Practice Nursing OR APN

Nurse-led OR Nurse-led*

Diabetes Nurse

Diabetes Specialist Nurse

Nurse Practitioner*

Clinical Nurse Specialist

Practice Nurses

erweiterte, vertiefende Pflegeexpertise;

erweiterte, vertiefende Pflegepraxis

Seite 10

Pflegeexpertin APN, Pflegeexperte APN

Diabetes mellitus Typ-2 oder Typ 2

Chronisch* Krank*

Primärversorgungszentren

diabetes mellitus type-2 OR type 2 diabetes

chronic illness OR chronic disease

Primary Health Care Center

Primary Health Care

Outpatients

Nurse-Led-Clinic

Nurse-Managed Centers

Community Health Centers

Multidisciplinary Care Team

Rolle Role

Nursing Role

Aufgaben Scope

Skills

Tasks

Tabelle 1:

Suchbegriffe, eigene Darstellung

Die anschließende Literaturrecherche mit den Suchketten wurde in den Daten-

banken CINAHL inklusive MEDLINE und PubMed sowie in der Cochrane Database

of Systematic Reviews (CDSR) und Wiley Online durchgeführt.

Seite 11

Abbildung 1:

Verwendete Datenbanken, eigene Darstellung

Der Zugriff auf die elektronischen Datenbanken erfolgte über die Bibliotheken

der Fachhochschule Campus Wien und der Medizinischen Universität Wien sowie

über den Onlinezugang der Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg.

Die Suche wurde im Österreichischen Bibliothekenverbund OBV sowie in der

elektronischen Zeitschriften-Bibliothek (EZB) der oben genannten Einrichtungen

fortgesetzt. Zusätzlich wurde eine Handsuche in den peer-reviewten deutsch-

sprachigen Fachzeitschriften „Pflege“ (Verlag Hogrefe) sowie „Pflegewissen-

schaft“ (Verlag hpsmedia) durchgeführt.

Des Weiteren führte eine Suche in der Suchmaschine Google und Google-

Scholar zu Forschungsberichten des Bundesministeriums für Gesundheit und

Frauen zum Thema, Diabetes, sowie zum Forschungsinstitut für höhere Studien

(IHS), das an der laufenden Erfassung relevanter gesundheitsökonomischer und

gesundheitspolitischer Themen arbeitet. Ferner führte das IHS in Österreich

Studien zum Thema Primärversorgung durch und stellt diese als Publikationen

zur Verfügung.

Recherchezeitraum in den genannten Datenbanken:

01.01.2015 – 01.01.2017

Verwendete Suchmaschinen:

n = 6

CINAHL (inkl. MEDLINE) über EBSCOhost

Cochrane Library

PubMed

Wiley Online

OBV

GOOGLE SCHOLAR/GOOGLE

Seite 12

In der Suche #1 wurde der Begriff „Nursing Role“ mit einem MeSH-Term (MM

"Nursing Role") sowie dem Begriff, Rolle, in Titel und Abstrakt (TI Role* OR AB

Role*) mit einem ODER (OR) verbunden. Einige Begrifflichkeiten haben die

Worte Nurse oder Nursing gemeinsam und so blieb nach Trunkierung zur Ver-

wendung in Suche 2 die Zeichenfolge mit Platzhalter, nurs*, (Trunkierung bzw.

Wildcard) für den Titel und das Abstract, um damit Formulierungen wie „Advan-

ced Nursing Practice“, „Advanced Practice Nurse“ „Advanced Practice Nursing“

sowie „Nurse Practitioner“, „Diabetes Nurse“ bzw. „Diabetes Specialist Nurse“

und „Nurse-Led“ in die Datenbankabfrage einzubeziehen. In #3 wurde mit dem

MeSH Term „Diabetes mellitus type 2“ nach dem Krankheitsbild gesucht und mit

einem ODER (OR) mit dem MeSH-Term (MM "Chronic Disease") verbunden.

Weiters wurde nach dem Wort „diabetes“ in Titel und Abstract gesucht und das

Krankheitsbild Diabetes Typ 1 ausgeschlossen. Zuletzt wurden die 3 Abfragen

(#1 bis #3) mit einem UND (AND) verknüpft, um die Ergebnisse der Publikati-

onen im Sinne der Fragestellung einzuschränken.

DATENBANKEN: CINAHL, MEDLINE, Search (wild card, Mesh Terms)

Suche Query # Hits

1 (MM "Nursing Role") OR (TI Role* OR AB Role*) 202945

2 TI nurs* AND AB nurs* 43602

3 ((MM "Diabetes Mellitus, Type 2") OR (MM "Chronic Disease") AND TI

diabetes OR AB diabetes) NOT (MM "Diabetes Mellitus, Type 1")

65520

4 #1 AND #2 AND #3 188

Total 188

Eingrenzungen: Abstract verfügbar, Peer-Reviewed, Sprachen: Englisch, Deutsch 164

Spezielles Interesse: Advanced Nursing Practice 24

Eingrenzungen: 2007 - 2017 24

Tabelle 2:

Suche - CINAHL, Medline, eigene Darstellung

Seite 13

2.3 Ein- und Ausschlusskriterien

Die Literatur wurde nach den in der folgenden Tabelle aufgelisteten Ein- bzw.

Ausschlusskriterien selektiert:

Einschlusskriterien

Ausschlusskriterien

Inhaltliche Variablen und-

Phänomene

Diabetes mellitus Typ-2, Ad-

vanced Nursing Practice,

Primärversorgung

Bevölkerungsgruppe chronisch kranke Menschen,

Diabetes mellitus Typ-2

Setting Primärversorgungszentren Krankenanstalten

Publikationsarten systematische Reviews, qua-

litative und quantitative Ein-

zelstudien, peer-reviewed

nichtwissenschaftliche Litera-

tur (z. B. kein Abstract vor-

handen), kein Volltext vor-

handen

Zeitraum 2007–2017

Sprache Deutsch, Englisch

Kulturraum Industriestaaten Entwicklungsländer

Tabelle 3:

Ein- und Ausschlusskriterien, eigene Darstellung

2.4 Studienselektion und Limitation

Als Limitierung wurden folgende Kriterien gewählt: Die Ergebnisse in den Da-

tenbanken wurden, soweit dies anhand von Filterkriterien möglich war, auf jene

Artikel reduziert, die ein Abstract beinhalteten, sowie als „peer-reviewed“ ge-

kennzeichnet, als Volltext verfügbar und innerhalb der letzten zehn Jahre, also

zwischen 2007 und 2017, publiziert worden waren. Einige Datenbanken wie zum

Beispiel CINAHL bieten zusätzlich die Möglichkeit, weitere Limitationen zu set-

zen. Hier wurden in der Rubrik Journal Subset „Nursing“, „Core Nursing“ sowie

„Public Health“ gewählt und als Spezialthema (Special Interest) das Thema,

„Advanced Nursing Practice“. Der Filter „ambulante Patienten“, als Möglichkeit

zur Eingrenzung, wurde in der Datenbank CINAHL inkl. Medline nicht gesetzt,

Seite 14

da dies nur einen Treffer ergeben hätte. Die Kriterien sind in Abbildung 5 dar-

gestellt. Während der Recherche in der Datenbank des Hogrefe Verlages, der

die wissenschaftliche Zeitschrift für Pflegeberufe „Pflege“ herausgibt, wurden

alle Publikationen berücksichtigt, da das Thema erstmals 2002 erwähnt wurde

und aus einer ersten Grobrecherche Editorial-Beiträge resultierten, die sich mit

der Entwicklung von Advanced Nursing Practice in den deutschsprachigen Län-

dern beschäftigten.

Tabelle 4:

Übersicht über die Limitationen in den Datenbanken, eigene Darstellung

2.5 Ergebnisse der Literaturrecherche

Die Auswahl der Literatur erfolgte in einem internationalen Kontext, wobei be-

wusst vernachlässigt wurde, die jeweiligen Charakteristika der einzelnen Ge-

sundheitssysteme, die sich in vielen Bereichen vom österreichischen Gesund-

heitswesen unterscheiden, hervorzuheben. Während der Recherche ist aufge-

fallen, dass in einigen Ländern die Rolle der Advanced Practice Nurse bereits

seit vielen Jahrzehnten etabliert ist. Aus diesem Grund ranken sich die Themen

der diesen Ländern entstammenden aktuelleren Fachliteratur kaum mehr um

grundsätzliche Definitionen von Rollen, sondern widmen ihre Aufmerksamkeit

vielmehr der Evaluation von jahrelang gelebten Rollenbildern, wie beispiels-

weise den Feinabstimmungen bei der Verordnung von Medikamenten.

Nach Durchsicht aller in den Datenbanken und bei der Handsuche gefundenen

Quellen wurden diese auf Relevanz überprüft. Die eingeschlossenen Studien

01/2007–01/2017

Der Artikel verfügt über ein Abstract (Abstract available)

Der Artikel wurde einem Peer-Review-Verfahren unterzogen

(peer-reviewed)

Als Volltext verfügbar

Spezielles Interesse (Special Interest): Advanced Nursing Practice

Rubrik Journal Subset: Nursing, Public Health, Core Nursing

Seite 15

sind in Abbildung 2 im PRISMA-Flussdiagramm abgebildet und in weiterer Folge

in der Literaturübersicht in Tabelle 6 in Form einer Kurzbeschreibung aufgelistet.

Seite 16

PRISMA Flussdiagramm (The Prisma Group 2009)

Abbildung 2:

(vgl. PRISMA, http://www.prisma-statement.org, 31/08/2017)

Volltextartikel ausgeschlossen,

mit Begründung (n = 7)

Ausgeschlossen

(n = 3)

Verbleiben nach Entfernen von Duplikaten

(n = 2)

Zusätzlich gefunden in anderen

Quellen (n = 13)

(n = )

Id

en

tifi

kati

on

Eig

nu

ng

Ein

gesch

lossen

V

orau

sw

ah

l

Gefunden durch Datenbanksuche

(n = 26)

In Vorauswahl aufgenommen

(n = 37)

Volltext auf Eignung beurteilt

(n = 34)

Studien eingeschlossen

(n = 27)

Seite 17

In den nachfolgenden Tabellen wird die identifizierte Literatur in Form einer Kurzbeschreibung dargestellt:

FACHBÜCHER / PAPER / BERICHT

NR.

AUTORINNEN

& AUTOREN

TITEL JAHR LITERATUR INHALT/KERNAUSSAGEN/ZIELE

CHRONISCHE KRANKHEIT UND DIABETES

1

Corbin, Juliet; &

Strauss, Anselm L.

Weiterleben lernen – Verlauf

und Bewältigung chronischer

Krankheit

2010,

3., überarbei-

tete Auflage

Fachbuch

Das Buch zeigt anhand von Fallbeispielen, wie

chronisch Kranke und ihr Angehörigen die im Ver-

lauf ihrer Erkrankung auftretenden Probleme und

auch den Alltag bewältigen. Der zweite Teil des

Buches behandelt den theoretischen Bezugsrah-

men.

2

Grypdonck, Mieke.

Seidl & Walter (Hg)

Chronisch kranke Menschen

in ihrem Alltag – Das Modell

von Mieke Grypdonck, bezo-

gen auf PatientInnen nach

Nierentransplantation

2005

Fachbuch

Das Pflegemodell bei chronisch Kranken von

Mieke Grypdonck wird in dieser Publikation theo-

retisch beschrieben. Im Anschluss wird eine im

AKH Wien an Patientinnen und Patienten nach ei-

ner Nierentransplantation durchgeführte Studie

sowie Implikationen für die Praxis zur Versorgung

Kranker vorgestellt.

Seite 18

3

Hien, Peter & Böhm,

Bernhard et al.;

Diabetes-Handbuch

2013,

7., vollständig

überarbeitete

und aktuali-

sierte Auflage

Fachbuch

Medizinisches Fachbuch über Diabetes, nach den

Leitlinien der deutschen Diabetesgesellschaft

(DDG)

4

Seidl, Elisabeth &

Walter, Ilsemarie et

al.

Diabetes – Der Umgang mit

einer chronischen Krankheit

2007

Fachbuch

Seidl et al. zeigen in einer Untersuchung, die in

Form von PatientInnen-Interviews im Wiener All-

gemeinen Krankenhaus durchgeführt wurde, wie

sich das Leben mit Diabetes mellitus im Alltag,

aus Sicht der Betroffenen gestaltet. Am Ende

werden im Ausblick Arbeitsfelder für Advanced

Practice Nurses bei der Betreuung dieser Patien-

tInnengruppe aufgezeigt.

5

Lorenz-Krause,

Regina, In: Gerwin,

Birgit & Lorenz-

Krause, Regina (Hg)

Pflege- und Krankheitsver-

läufe aktiv steuern und be-

wältigen. Unter Berücksichti-

gung des Corbin-Strauss-

Pflegemodells.

2005,

1. Auflage

Fachbuch

Dieses Buch beschreibt in einem theoretischen

ersten Teil das Pflegemodell nach Corbin und

Strauss und stellt exemplarisch Anwendungsbei-

spiele aus der Praxis in dem zweiten Teil des Bu-

ches dar.

Seite 19

ADVANCED NURSING PRACTICE

6

Hamric, Ann & Hanson,

Charlene et al.

Advanced Practice Nursing.

An Integrative Approach.

Elsevier Saunders

2014,

5th Edition

Fachbuch

Das Buch von Hamric et al. ist ein Standardwerk

über Advanced Practice Nursing und beschreibt

neben dem Beginn von APN in einem historischen

Abschnitt, den aktuellen Stand bzgl. Kompeten-

zen und Rollen von APNs.

7

Neumann-Ponesch,

Silvia & Baborik-

Vujasin, Ulrike et al.

Advanced Nursing Practice in

Österreich. Positionspapier

2013

Positions-

papier

Positionspapier für Advanced Nursing Practice für

Österreich. Definition, Charakteristika, Kompe-

tenzen, Prämissen und Handlungsfelder

8

Schober, Madrean &

Affara, Fadwa,

In: Spirig, Rebecca &

De Geest, Sabina (Hg)

Advanced Nursing Practice

(ANP).

2008

Fachbuch

Das Thema ANP, die fortgeschrittene Pflegepraxis

und Expertise, wird international in Bezug auf fol-

gende Schwerpunkte beleuchtet: Definition von

ANP und APN nach ICN sowie die Merkmale und

Kennzeichen, Rollenbezeichnung bzw. Rollenent-

wicklungen, Arbeitsfelder und Kompetenzen. Es

werden internationale Praxisbeispiele aufgezeigt

sowie Chancen und Hürden.

Seite 20

9

Schober, Madrean

Introduction to Advanced

Nursing Practice – An Interna-

tional Focus

2016

Fachbuch

Das Buch stellt einen umfassenden Überblick

über die schnelle Entwicklung von ANP zur Verfü-

gung. Die Rollen und Praxisentwicklung sowie die

Themen Ausbildung, Forschung sowie Herausfor-

derungen und Chancen zur Implementierung der

neuen Rolle.

PRIMÄRVERSORGUNG UND PRIMÄRVERSORGUNGSZENTREN

10

Czypionka, Thomas;

Ulinski, Susanna,

2014, Wien

Primärversorgung

Februar 2014

Projekt-

bericht –

Research

Ein Projektbericht, der in der PV definiert wird so-

wie dessen Merkmale und in weiterer Folge Emp-

fehlungen für Österreich anstellt.

11

Bundesministerium für

Gesundheit,

Österreich

Das Team rund um den Haus-

arzt. Konzept zur multiprofessi-

onellen und interdisziplinären

Primärversorgung in Österreich

2014

Konzept zur

Primärver-

sorgung

Das Konzept vom BM für Gesundheit zu den Ziel-

setzungen und Neuausrichtung in Österreich.

Seite 21

12

Bundesministerium für

Gesundheit und

Frauen,

Österreich

Österreichische

Diabetes-Strategie

2017

Strategie

Papier

Die Diabetes-Strategie setzt folgende Ziele: Alle

in Österreich lebenden Menschen soll die Wahr-

scheinlichkeit an Diabetes zu erkranken, verrin-

gert werden und alle in Österreich lebenden, die

bereits an Diabetes erkrankten sind sollen mög-

lichst lange mit hoher Lebensqualität leben kön-

nen.

13

Fröschl, Barbara & An-

tony, Katja, Wien

Evaluation des Projektes Pri-

mary Health Care -Primär-

versorgungszentrum Medizin

Mariahilf.

Wien

Kurzbericht

zum ersten

Evaluie-

rungsjahr

Der Kurzbericht zeigt die ersten Ergebnisse, un-

tergliedert nach verschiedenen Zielebenen auf.

Seite 22

REVIEWS / STUDIEN

NR.

AUTORINNEN

& AUTOREN

/JAHR/LAND

FRAGE/STUDIEN-

ZIEL/METHODE STICHPROBE METHODE ERGEBNISSE

ROLLE UND AUFGABEN VON ADVANCED PRACTICE NURSES IN PHC BEI DER BETREUUNG VON T2DM-PATIENTINNEN

14

Blanchfield, Denise &

McGurk, Colm, 2012,

Irland

What are ANPs?, Why this

role was established. How

this role was established.

How the ANP service was de-

veloped. Does the ANP ser-

vice work?

n = 50

Retrospective

Review

Die Ergebnisse zeigten, dass die behandelten

Personen die kontinuierliche und individuelle

Versorgung schätzten, 98,5 % der Befragten

bevorzugen es, die Diabetesversorgung durch

APNs beizubehalten. Weiters zeigte sich eine

Stabilisation der Nierenfunktion und verzöger-

tes Fortschreiten der chronischen Niereninsuf-

fizienz.

15

Parkinson, Anne &

Parker, Rhian, 2013,

Australien

What evidence is there

regarding the role primary

healthcare nurses can play?

n = 97

Systematic

Review

Ergebnisse waren, dass von Pflegepersonen

eingeleitete Maßnahmen so angepasst wur-

den, dass bei der Versorgung von Personen

mit komplexen chronischen Zuständen gute

Ergebnisse erzielt werden konnten. Weiters

Seite 23

stellt die Primärprävention eine zentrale Auf-

gabe von Advanced Practice Nurses bei fest-

gestellter Prädisposition dar.

16

Robertson, Carolyn,

2012, USA

What is the role of the nurse

practitioner in the diagnosis

and early management of

type 2 diabetes?

-

Review

In Verbindung mit einer medikamentösen

Therapie ist das Management oftmals kom-

plex und erfordert ein koordiniertes, interpro-

fessionelles Vorgehen, sowie eine kontinuier-

liche Unterstützung einer Advanced Nursing

Practice. Hier übernimmt die Advanced

Nursing Practice eine essentielle Rolle.

17

Turns. Martin

2012, UK

What are the necessary skills

to manage the ulcer effec-

tively and refer patients

appropriately?

-

Review

Die Advanced Nursing Practice führt Assess-

ments durch und hat weiters eine wichtige

Aufgabe bei der PatientInnenedukation) in der

Rolle einer WundmanagerIn.

18

Tierney, Kathryn,

2012, USA

What are the therapeutic

choices, and what is the

nurse practitioner’s role, in

–

Supplement

Eine Aufgabe der ANP ist die Aufklärung über

die einzelnen Behandlungsoptionen die den

Betroffenen als Unterstützung bei Lebensstil-

Seite 24

type 2 diabetes when metfor-

min alone is no longer

enough?

Änderungen und im Selbstmanagement

dienen.

19

Kruger, Davida F.,

2012, USA

What are the options, practi-

cal issues, and the role of the

nurse practitioner in intensi-

fying insulin treatment?

-

Review

Kruger beschreibt die Rolle der ANP bei der

Anpassung der Medikation. Die Aufgaben

liegen dabei in der Titration bei Nicht-Er-

reichen von Zielwerten sowie der Motivation

der PatientInnen bei den Therapieänder-

ungen.

20

Bartol, Tom, 2012,

USA

What is the Role of the nurse

practitioner improving the

treatment experience for pa-

tients with type 2 diabetes?

-

Personal experi-

ence; clinical

studies.

Mithilfe von NPs kann T2DM bei aktivem und

konsequentem Selbstmanagement durch die

Betroffenen sehr gut und erfolgreich gesteuert

werden, wenn diese die notwendige Motiva-

tion, ausreichende Kenntnisse und das dafür

erforderliche Wissen über die Krankheit er-

werben.

21

Stenner, Karen &

Carey, Nicola &

Implementing nurse pre-

scribing: a case study in dia-

betes

n = 31 semi-

structured in-

terviews,

Case Study

Zur Implementierung von Nurse-prescribers,

sind allerdings eine gute Zusammenarbeit

zwischen Ärzten und den ANPs, sowie eine

Seite 25

Courtenay, Molly,

2009, UK

gute organisatorische und interpersonelle Un-

terstützung Voraussetzung

22

Watts, Sharon A. &

Gee, Julia & O´Day,

Mary Ellen et al.,

2007, USA

Nurse practitioner-led multi-

disciplinary teams to im-

prove chronic illness care:

The unique strengths of

nurse practitioners applied to

shared medical appoint-

ments/group visits

-

Case Study

Das multiprofessionelle Team bietet in einer

kollaborativen Praxis Kontinuität und Organi-

sation, die den Fokus auf Prävention und

Selbstmanagement sowie die Beseitigung von

Barrieren legen, die sich hinsichtlich der Ver-

sorgung ergeben, um damit letztlich optimale

Outcomes zu erzielen.

23

Dutton, Matthew &

Chiarella, Mary &

Curtis, Kate, 2014,

Australien

The role of the wound care

nurse: an integrative review

n = 37 articles/

theses

Integrativ

Review

Ein Review, das die Advanced Nursing Prac-

tice- Rolle der Wound Care Nurse beschreibt.

Ergebnisse sind die ganzheitliche Herange-

hensweise im Wundmanagement. Beim Vor-

liegen einer Wunde kommt der Advanced

Practice Nurse die Rolle der Wundmanagerin

zu, die sie mit Assessments, Diagnose und

Wundtherapie erfüllt.

Seite 26

24

Roberts, 2012, USA

The Role of Olmesartan Me-

doxomil-Based Combination

Therapy in the Management

of Hypertension

-

A Review for

Nurse Practi-

tioners

Der APN kommt bei der PatientInnen-Eduka-

tion eine Schlüsselrolle zu, um deren Lebens-

stil-Änderungen und im Selbstmanagement

der Erkrankung fortlaufend zu unterstützten

25

Partiprajak, Suphamas

& Hanucharurnkul,

Somchit et al., 2011,

Thailand

Outcomes of an Advanced

Practice Nurse-Led Type-2

Diabetes Support Group

n = 44 patients

Mixed-Methods

design

Die Ergebnisse zeigten reduzierte SBP-Werte,

eine Steigerung der Lebensqualität, sowie

bessere Selbstpflege-Fähigkeiten zu erreichen

im Gegensatz zur Vergleichsgruppe, die keine

Support-Group besuchten.

26

Wright, Wendy L. &

Romboli, Joan, E. et

al., 2011, USA

Hypertension Treatment and

Control Within an Indepen-

dent Nurse Practitioner Set-

ting

n = 623

patients

Retrospective

medical record

reviews

Die Behandlung von Bluthochdruck durch NPs

hat im Vergleich zu jener durch einen General

Practitioner ähnliche Werte hervorgebracht.

Seite 27

27

de Engelsen, Corine &

Soedamah-Muhua,

Sabita S. et al., 2009,

Niederlande

Improved care of type 2 dia-

betes patients as a result of

the introduction of a practice

nurse: 2003-2007

n = 209

Retrospective

cohort study

Durch die Übertragung verschiedener Aufga-

ben vom GP an die PN konnte eine kontinuier-

liche Betreuung und als Folge daraus eine Ver-

besserung in der Versorgung erreicht wurde.

Beinahe alle dokumentierten Werte, wie

HbA1c-Wert, Blutfettwerte oder Blutdruck –

Ausnahme waren lediglich die Ergebnisse der

Funduskopie – haben sich erheblich verbes-

sert.

Tabelle 5:

Literatur, eigene Darstellung

Seite 28 von 145

3 Der Verlauf einer chronischen Krankheit

Chronische Krankheiten zählen derzeit in Europa zu den am häufigsten gestell-

ten Diagnosen. Betroffen sind etwa 100 Millionen Menschen oder 40 % der Po-

pulation der über 15-Jährigen, wobei im Pensionsalter bei zwei von drei Perso-

nen dieser Gruppe eine weitere chronische Krankheit hinzukommen wird (vgl.

WHOd, 2013, S. XXV). Chronische Krankheiten werden von der Weltgesund-

heitsorganisation (WHO) als „lange andauernde und im Allgemeinen langsam

fortschreitende Krankheiten“ definiert und in einem Grundsatzpapier zum

Krankheitsmanagement um die Definition des United States Center for Disease

and Prevention erweitert, demgemäß es sich um Krankheiten handelt, „die nach

ihrem Auftreten nicht geheilt werden“ oder „die drei Monate oder länger andau-

ern“ (Singh, 2008, S. 1). Schon heute gilt diese Patientinnen- und Patienten-

gruppe als größte Herausforderung für das gesamte Gesundheits- und Versor-

gungssystem sowie für dessen Handlungsakteure, da sie ab der Diagnosestel-

lung bis an das Lebensende unterschiedliche Versorgungsleistungen benötigt

(vgl. Singh, 2008, S. 2). In Europa werden ca. 70 bis 80 % der Gesundheits-

ausgaben für die Behandlung von chronischen Erkrankungen aufgewendet (vgl.

WHOd, 2013, S. XXV). Leidet ein Mensch an einer chronischen Krankheit, gibt

es kein Entkommen mehr: Er lebt, wenn alles gut geht, mit seiner Krankheit,

nicht aber für sie (vgl. Grypdonck, 2005, S. 19). Im Hinblick auf ihre Bedürfnisse

hat sich für chronisch Kranke – im Gegensatz zum schnellen Wandel der hoch-

wirksamen Technologien in der Medizin – jedoch wenig getan. Diese Gruppe von

Menschen benötigt eine langfristig begleitende Versorgung (vgl. AbbVie, 2014,

S. 3). Das Berufsbild des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Kranken-

pflege, geregelt durch das Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, besagt, dass

das Pflegepersonal „pflegerische Strategien, Konzepte und Programme zur Stär-

kung der Gesundheitskompetenz [entwickelt, organisiert und implementiert],

insbesondere bei chronischen Erkrankungen, im Rahmen der Familiengesund-

heitspflege, der Schulgesundheitspflege sowie der gemeinde- und bevölke-

rungsorientierten Pflege“ (vgl. RISb, https://www.ris.bka.gv.at, 24/08/2017).

https://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=10011026

Seite 29 von 145

Welche Versorgungsleistungen aus den Bedürfnissen dieser Bevölkerungs-

gruppe entstehen, soll im nächsten Abschnitt 3.1 anhand von zwei ausgewähl-

ten theoretischen Modellen für chronisch Kranke exemplarisch erläutert werden.

3.1 Modelle, die den Verlauf einer chronischen Krankheit in den

Fokus stellen

Im Folgenden werden anhand zweier bekannter Pflegemodelle, die ausschließ-

lich bei chronisch kranken Menschen Anwendung finden, die wichtigsten Grund-

lagen und Aspekte hinsichtlich des Verlaufs und der Bewältigung sowohl der

Erkrankung als auch des Alltags beschrieben.

3.1.1 Das Corbin-Strauss-Modell (Trajectory Model)

Juliet Corbin und Anselm Strauss veröffentlichten im Jahr 1998 ein Pflegemodell,

das die spezielle Situation von Personen mit chronischen Erkrankungen nicht

zuletzt deshalb berücksichtigt, weil diese – statistisch gesehen – derzeit die am

häufigsten auftretende Krankheitsform in den Industrieländern darstellen (vgl.

Corbin & Strauss, 2010, S. 21) – und das unabhängig von Alter oder sozialer

Herkunft der jeweiligen Bevölkerungsschicht (vgl. Corbin, 2005, S. XI). Das

Trajekt-Modell dient als theoretischer Bezugsrahmen, der den Pflegenden die

Erfassung, Darstellung und Erklärung eines Krankheitsverlaufes ermöglicht (vgl.

Lorenz-Krause, 2005, S. 16). Dieser Verlaufskurvenplan wird grafisch retro-

spektiv durch die Evaluation von Krankheitsverläufen dargestellt (vgl. Lorenz-

Krause, 2005, S. 17). Das englische Wort „trajectory“ bedeutet wörtlich über-

setzt „Flugbahn“ und wird assoziiert mit den Begriffen „Richtung“, „Bewegung“

und „Vorhersagbarkeit“ (vgl. Morof Lubkin, 2002, zit. n. Lorenz-Krause, 2005,

S. 13). Die Pflegepersonen helfen den Patientinnen und Patienten ihren Krank-

heitsverlauf, der von zahlreichen Veränderungen geprägt ist, aktiv mitzugestal-

ten (vgl. Corbin, 1998, zit. n. Lorenz-Krause, 2005, S. 15). Die beiden wesent-

lichen Konzepte sind die Arbeits- und die Verlaufskurve (vgl. Corbin & Strauss,

2010, S. 307, 13). Es handelt sich um ein systemorientiertes Modell, das den

Fall über verschiedene Versorgungssektoren hinweg betrachtet (vgl. Spöthe,

2015, S. 29). Mit dem Begriff „Social Arenas“ definiert Strauss ein Konzept, das

Seite 30 von 145

Orte betrachtet, an denen diese Patientinnen- und Patientengruppe durch Ge-

sundheitspersonal versorgt wird und die eine sinnstiftende Einheit bilden. Das

Ziel ist eine Kontinuität der Betreuung der Betroffenen (vgl. Lorenz-Krause,

2005, S. 9). Personen, die an einer chronischen Krankheit leiden, haben in den

unterschiedlichen Phasen des Krankheitsverlaufs verschiedene Probleme zu be-

wältigen, die sich im Erleben individuell ausdrücken (vgl. Lorenz-Krause, 2005,

S. 17). Das betrifft auch deren Angehörige sowie alle anderen Personen, die in

diesen Ablauf involviert sind (vgl. Corbin & Strauss, 2010, S. 9). Im Modell von

Corbin und Strauss steht der langfristige Verlauf im Vordergrund, ein Prozess,

der von Strategien zur Bewältigung und Gestaltung aus dem Blickwinkel der

Betroffenen gekennzeichnet ist (vgl. Corbin, 1998, zit. n. Gerwin, 2005, S. 6).

Deren Biografie wie auch das Zusammenspiel von Krankheit und Alltag ist ein

zweiter wesentlicher Faktor im Umgang mit der chronischen Krankheit.

Für die meisten Menschen, egal ob jung oder alt, ist die Diagnosestellung ein

einschneidendes Erlebnis, da in vielen Fällen die Krankheit schleichend und ohne

Vorwarnung oder Anzeichen von Symptomen in ihr Leben tritt. Die erste Phase

in der diagnostischen Suche wird als „prädiagnostische Phase“ bezeichnet und

entweder von der Person selbst, den Menschen in ihrer Umgebung oder durch

eine ärztliche Routineuntersuchung erkannt. Sie ist ferner durch eine unter-

schiedliche Dauer geprägt, da die ersten Anzeichen oftmals nicht ernst genom-

men werden, bis sich plötzlich ein akutes Geschehen einstellt (vgl. Corbin &

Strauss, 2010, S. 37–38). Die Qualität der Maßnahmen, die vom Gesundheits-

personal getroffen werden, hängt maßgeblich von der Kenntnis und dem Be-

wusstsein über vorhandene Risikofaktoren oder latente Symptome ab, und zwar

sowohl vonseiten der Betroffenen als auch vonseiten der behandelnden Perso-

nen. Der Umfang der vorhandenen Befunde sowie die Qualität, in der diese im

Verlauf der Krankheitsgeschichte gesammelt wurden, ist für die korrekte Inter-

pretation von großer Bedeutung, da Intransparenz oder schlechte Verfügbarkeit

von Daten zu einer Verzögerung bei der Diagnostik führen und schlussendlich

in einen verspäteten Therapiebeginn münden (vgl. Corbin & Strauss, 2010, S.

39).

Seite 31 von 145

Des Weiteren ist die Koordination der diagnostischen Untersuchungen und der

freien Ressourcen sowie der an der Diagnose beteiligten Personen oder Einrich-

tungen im Gesundheitswesen in dieser Phase ein wichtiger Faktor zur Klärung

der Erkrankung (vgl. Corbin & Strauss, 2010, S. 40). Die Verantwortung der

Betroffenen liegt in der klaren Schilderung ihrer Symptome, in der Kooperation

mit den behandelnden Personen sowie in einer konsequenten Organisation und

Einhaltung der Termine, was fallweise der Unterstützung durch Angehörige be-

darf (vgl. Corbin & Strauss, 2010, S. 41). Ein dabei auftretender Effekt sind

oftmals Ängste, die die Patientinnen und Patienten während der Diagnosesuche

so lange begleiten, bis eine Bestätigung vorliegt (vgl. Corbin & Strauss, 2010,

S. 42). Mit diesem Ereignis beginnt die nächste Phase der Diagnosestellung res-

pektive die Mitteilung der Diagnose. Betroffene reagieren auf die Mitteilung in

unterschiedlichster Weise und manchmal auch mit Verzögerung, da zunächst

das Begreifen des soeben Erfahrenen vielfach sowohl von der Unkenntnis über

die Krankheit selbst als auch von deren Auswirkungen für das weitere Leben

geprägt ist. Ebenso trifft dies auf Partnerinnen und Partner wie auch auf Ange-

hörige zu (vgl. Corbin & Strauss, 2010, S. 43–44). Die letzte Phase beschreibt

die Zeit nach der Diagnosestellung, die in der Literatur auch als „postdiagnosti-

sche Phase“ bezeichnet wird (vgl. Corbin & Strauss, 2010, S. 44). Hier beginnen

die Betroffenen, sich mit Fragen bezüglich der Auswirkungen der Diagnose auf

ihr Leben zu konfrontieren, was oftmals mit unterschiedlichen Vorstellungen

einhergeht, die von bislang bereits Bekanntem oder Gehörtem herrühren (vgl.

Corbin & Strauss, 2010, S. 45). Die oben beschriebenen Phasen führen dazu,

eine weitere Betrachtungsweise des Weges bis zur Manifestation der chroni-

schen Erkrankung eines Menschen in Form einer Krankheitsverlaufskurve (Ill-

ness Trajectory) einzuführen, deren Fokus auf der Abbildung des zeitlichen Ab-

laufs sowie auf der Arbeit und den Reaktionen aller Beteiligten liegt (vgl. Corbin

& Strauss, 2010, S. 48). Der Verlaufskurvenentwurf skizziert in einem ersten

Modell den potenziellen Weg der Erkrankten, ihr Alltagsleben sowie die Aufga-

ben, die zu bewältigen sein werden (vgl. Corbin & Strauss, 2010, S. 309). Die

enthaltenen Phasen lassen sich in eine akute Phase, eine Normalisierungsphase,

eine stabile und eine instabile Phase sowie eine Phase der Verschlechterung

Seite 32 von 145

einteilen (vgl. Corbin & Strauss, 2010, S. 61). Dieser Entwurf wird in Abstim-

mung mit den Plänen der betroffenen Person und deren Partnerin oder Partner

in einen Verlaufskurvenplan übergeleitet, der dazu dient, einen Überblick über

die Situation und das gesamte Wechselwirkungsgefüge zwischen der Patientin

bzw. dem Patienten und der Erkrankung aufzuzeigen. Insbesondere werden

aber auch Maßnahmen, die seitens der betreuenden Personen zu leisten sind,

sowie der Einfluss und die Auswirkungen sowohl auf die Betroffenen als auch

auf deren Angehörige formuliert. Ziel ist die Interpretation eines Schemas, das

genau darstellt, wie Symptome behandelt sowie der Verlauf der Krankheit be-

einflusst und bewältigt werden können (vgl. Corbin & Strauss, 2010, S. 61).

Im Gegensatz zu akuten Erkrankungen ist das Verlaufsmodell bei chronischen

Krankheiten durch Langfristigkeit gekennzeichnet und erfordert daher zusätzlich

andere, weiterführende Versorgungsleistungen als jene, die von Akutspitälern

angeboten werden, die – wie ihr Name bereits ausdrückt – Menschen mit akuten

Krankheiten in den Fokus stellen (vgl. Corbin & Strauss, 2010, S. 49). Die Art

der Erkrankung sowie die darauffolgende physische und psychische Reaktion

der Patientin bzw. des Patienten nehmen ebenso Einfluss auf den Kurvenverlauf

wie die Betreuung durch das medizinische und pflegerische Personal. Bei Men-

schen mit mehreren Erkrankungen ist die Komplexität des Verlaufskurvenplans

entsprechend höher (vgl. Corbin & Strauss, 2010, S. 50).

3.1.2 Das Modell der Pflege chronisch Kranker nach Mieke Grypdonck

Ein weiteres Modell für die Pflege chronisch Kranker stammt von Mieke

Grypdonck, einer bedeutenden Pflegewissenschafterin aus Belgien. Ihre Theorie

präsentierte sie erstmals im Jahre 1996 als Ergebnis jahrelanger Forschungsar-

beit über Menschen mit chronischer Erkrankung. Die Autorinnen Elisabeth Seidl

und Ilsemarie Walter übersetzten mehrere Originalbeiträge von Grypdonck und

wendeten ihr „Modell der Pflege chronisch Kranker“ im zweiten Teil des Buches

„Chronisch kranke Menschen in ihrem Alltag“ im Rahmen einer Studie praktisch

an (vgl. Grypdonck, 2005, S. 15).

Grypdonck konstatiert, dass sowohl die Versorgung durch das Gesundheitsper-

sonal als auch die Versorgungsstrukturen eine Herausforderung darstellen, da

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diese sehr lange auf akute Erkrankungen ausgerichtet waren bzw. noch immer

sind (vgl. Grypdonck, 2005, S. 9, 16). Aus diesem Grund kann die notwendige

Betreuung – wie von Grypdonck postuliert und nachfolgend beschrieben – nur

durch ein unterstützendes multiprofessionelles Team gelingen (vgl. Grypdonck,

2005, S. 12). Mieke Grypdoncks Konzept charakterisiert eine Haltung und Her-

angehensweise für Gesundheitspersonal zur Betreuung und Begleitung von

chronisch Kranken und trifft keine Aussage darüber, wie Pflegehandlungen

durchgeführt werden sollen (vgl. Grypdonck, 2005, S. 19). Als Ausgangspunkt

für diesen Prozess stellt die Pflegewissenschafterin die subjektive und spezifi-

sche Betrachtungsweise, die „am Erleben orientierte Perspektive“ der Betroffe-

nen sowie die Bedeutung in den Vordergrund, die diese Menschen ihrer Krank-

heit geben (vgl. Grypdonck, 2005, S. 18). Das bedeutet, dass die Pflegeperson

das Erleben der chronisch kranken Person wahrnimmt, womit eine wesentliche

Modifikation der professionellen Betrachtungsweise verbunden ist (vgl.

Grypdonck, 2005, S. 13), dass sie diesbezüglich Verständnis und Bewusstsein

zeigt (vgl. Grypdonck, 2005, S. 10), die Pflege danach ausrichtet (vgl.

Grypdonck, 2005, S. 21) und Patientinnen und Patienten in jenen Dingen un-

terstützt bzw. fördert, die ihnen Sinn im Leben geben. Die Pflegeperson stellt

somit derartige Betrachtungen viel eher in den Mittelpunkt pflegerischer Kon-

sultation als beispielsweise die größtmögliche Befolgung ärztlicher Vorschriften

(vgl. Seidl et al., 2005, S. 13–14). Bei Aktivitäten des täglichen Lebens ist es

wichtig, dass die Koordination und Bestimmung des Zeitpunkts von den Be-

troffenen selbstständig gewählt wird, und zwar so, wie sie selbst es für wichtig

erachten (vgl. Grypdonck, 2005, S. 29). Bei Tätigkeiten, die sie nicht eigenstän-

dig durchführen können, werden sie von den Pflegepersonen unterstützt. Das

eigene Leben zu leben und dieses über die Krankheit zu stellen wird als vorran-

giges Ziel definiert (vgl. Grypdonck, 2005, S. 29–30). Dass die Ausrichtung der

Pflege auf das Leben der betroffenen Person in den Vordergrund gestellt wird

und nicht die Krankheit, ist somit ein essenzieller Punkt in diesem Modell (vgl.

Grypdonck, 2005, S. 21). Weiters beschreibt die Pflegewissenschafterin zwei

Arten, wie Betroffene und deren Angehörige auf eine chronische Krankheit rea-

gieren. Eine Gruppe vermag ihre Krankheit zu meistern, sie kann ein sinnvolles

Leben führen und ist imstande, „ihr Leben über die Krankheit hinauszuheben“

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(Grypdonck, 2005, S. 22), um die Krise zu überwinden (vgl. Grypdonck, 2005,

S. 25). Für die zweite Gruppe stellt die Diagnose eine existenzielle Notlage dar,

woraufhin der Fokus auf das Leiden und auf eine mit der Erkrankung einherge-

hende generelle Unzufriedenheit gelenkt wird (vgl. Grypdonck, 2005, S. 22).

Grypdonck beschreibt noch weitere Aspekte: Infolge der Beeinträchtigungen,

die eine chronische Krankheit mit sich bringt, sehen die Personen ihren Körper,

der vorher als zuverlässig wahrgenommen wurde, in einem anderen Bild, was

schlussendlich zu einer Entfremdung, also zu einer Trennung von Körper und

Person, führen kann (vgl. Grypdonck, 2005, S. 24–25). Den Einschränkungen

im Alltag begegnen Betroffene mit Strategien und setzen Prioritäten bei der

Wahl von für sie Wichtigem bzw. weniger Wichtigem (vgl. Grypdonck, 2005,

S. 29). Ein weiterer Aspekt betrifft das familiäre Umfeld: Unabhängig davon, ob

die Familie in die Pflege involviert ist oder nicht, hat sie einen hohen Stellenwert

bei der Betreuung chronisch kranker Menschen (vgl. Grypdonck, 2005, S. 30).

3.1.3 Bedürfnisse chronisch Kranker aus deren Perspektive

Nachfolgend soll aus der Sicht der Betroffenen verdeutlicht werden, wie sich

Probleme äußern, die im Zusammenhang mit einer chronischen Erkrankung ent-

stehen. Unterschiedliche Phasen bringen ebenso unterschiedliche Bedürfnisse

hervor und erfordern Bewältigungsstrategien, die durch den Alltag und die Bio-

grafie beeinflusst werden. Die Bewerkstelligung neuer Gegebenheiten im alltäg-

lichen häuslichen Umfeld, die durch die chronische Erkrankung verursacht wer-

den, steht im Zentrum der Betrachtungen (vgl. Corbin & Strauss, 2010, S. 9–

11, Lorenz-Krause, S. 22). Corbin und Strauss gehen der Frage nach, wie chro-

nische Krankheit in der Familie bewältigt wird, wie sie sich auf die häusliche

Versorgung und diese wiederum auf die Krankheit auswirken (vgl. Corbin &

Strauss, 2010, S. 11). Aus der Perspektive der erkrankten Person ist laut

Grypdonck abseits der Krankheit das Recht auf ein aktives, teilnehmendes und

von hoher Lebensqualität geprägtes Leben (vgl. Grypdonck, 2005, S. 9), in dem

die Krankheit einen Platz am Rande findet, von zentraler Bedeutung (vgl.

Grypdonck, 2005, S. 31). Voraussetzung ist die positive Überwindung der Diag-

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nosestellung, weil „das Ausmaß, in dem die Patientin bzw. der Patient eine Ant-

wort auf diese existenzielle Krise findet, die Qualität des Lebens im hohen Maße

beeinflusst“ (Grypdonck, 2005, S. 32).

Der Begriff „Lebensqualität“, der nicht einheitlich definiert ist, wird laut WHO

beschrieben als „des Menschen Vorstellung von seiner Stellung im Leben im

Kontext des Kultur- und Wertesystems, in dem er lebt, und in Beziehung zu

seinen Zielen, Erwartungen, Normen und Belangen“ (zit. n. Seidl & Walter,

2005, S. 69). Diese weit gefasste Begriffserklärung lässt es nicht zu, Lebens-

qualität exakt zu bestimmen (vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 69). Es wird an dieser

Stelle darauf verzichtet, einer allgemeingültigen Begriffsdefinition für den vor

allem für chronisch kranke Menschen so wichtigen Aspekt der Lebensqualität

weiter nachzugehen, da dieser Begriff, wie die nachfolgend beschriebene Studie

darlegt, in besonderem Maße von Individualität bestimmt zu sein scheint (vgl.

Seidl & Walter, 2005, S. 86). Elisabeth Seidl et al. verglichen in einer qualitati-

ven Untersuchung von chronisch kranken Menschen die Ergebnisse mit der The-

orie von Mieke Grypdonck und stellten signifikante Affinitäten zwischen Theorie

und Praxis fest, woraus sie einige Schlussfolgerungen bzw. Kernaussagen ablei-

teten: Menschen, die an einer chronischen Krankheit leiden, möchten ihr Leben

normal weiterführen und zum Beispiel Freizeitaktivitäten weiterhin ausüben so-

wie am Erwerbsleben teilnehmen (vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 81), ohne in der

Gesellschaft aufzufallen (vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 89). Neben diesen Aspek-

ten orientiert sich die Lebensqualität aus ihrer Sicht mehr an individuellen Wün-

schen; dies bedeutet, „es geht einfach darum, das machen zu können, was man

möchte“ (Seidl & Walter, 2005, S. 84), beispielsweise sportliche Aktivitäten. In

diesem Zusammenhang kann sich ein oftmals rigider Rhythmus, wie er etwa

durch die erforderlichen Kontrolltermine im Krankenhaus vorgegeben wird, stö-

rend auswirken (vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 110).

Die oben genannten Punkte beschreiben das Leben, das chronisch kranke Men-

schen führen möchten. Die Betroffenen benötigen in akuten Fällen rasch pro-

fessionelle Ansprechpersonen für ihre Fragen und Probleme (vgl. Seidl & Walter,

2005, S. 115) und betonen die Wichtigkeit, das betreuende Personal auch na-

mentlich zu kennen (vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 104). „Lästige“ Wartezeiten

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vertreiben sie sich durch Gespräche mit Patientinnen und Patienten im Wartebe-

reich und sehen dies auch als Erfahrungsaustausch mit anderen Betroffenen

(vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 104). Dennoch ist die Bewältigung langer Distan-

zen zur nächstgelegenen, auf die Behandlung der jeweiligen chronischen Er-

krankung ausgerichteten Gesundheitseinrichtung zeitlich aufwändig (vgl. Seidl

& Walter, 2005, S. 110). Das Vorhandensein funktionierender Strukturen sowie

des dazugehörigen professionellen Personals, um den speziellen Bedürfnissen

dieser Personengruppe gerecht zu werden und im Bedarfsfall zeitnah zur Verfü-

gung zu stehen, ist ein oft geäußertes Anliegen (vgl. Seidl & Walter, 2005, S.

115). Eigene schlechte Erfahrungen oder Erzählungen darüber führen oft zu ei-

ner gewissen Skepsis, weshalb der Aufbau von Vertrauen zum behandelnden

Personal zu einem wichtigen Aspekt wird (vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 109).

In der Krankheitsbewältigung fühlen sich die Betroffenen häufig gerade in der

akuten Phase im Krankenhaus alleingelassen, da in der Mehrzahl eine psycho-

logische Beratung nicht in entsprechend zeitlicher Nähe zum entstandenen Be-

dürfnis verfügbar ist (vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 144). Darüber hinaus erhal-

ten sie vonseiten des medizinischen Personals die gewünschten Informationen

entweder in nicht ausreichender oder lediglich in einer ihnen unverständlichen

Form (vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 146). Oft wird kritisiert, dass „die Ärzte nicht

zuhören“ (Seidl & Walter, 2005, S. 112) und für sie nur die Befundergebnisse

wichtig sind, nicht aber die Patientin bzw. der Patient in ihrer bzw. seiner Ge-

samtheit (vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 112). Betroffene geben manchmal an,

dass die Informationen über ihre Krankheit von den Pflegepersonen viel besser

erklärt werden, da diese nicht den medizinischen Jargon wählen (vgl. Seidl &

Walter, 2005, S. 127–128). Die Informationsweitergabe des betreuenden Per-

sonals an die Betroffenen spielt sowohl in akuten als auch in weniger akuten

Phasen eine wichtige Rolle. Patientinnen und Patienten möchten wissen, was

mit ihnen geschieht. Manche geben an, erst durch demonstrative Beharrlichkeit

die gewünschten Auskünfte zu erhalten. Andere Patientinnen und Patienten wie-

derum bevorzugen es, aus Mangel an eigenem Zutrauen lieber nicht zu fragen,

und wünschen sich vom behandelnden Team, das regelmäßige Gespräch aktiv

herbeizuführen (vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 125–126). Dieses sollte zur rech-

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ten Zeit stattfinden, und es sollte dabei die Möglichkeit der Nachfrage im Rah-

men von Folgegesprächen sowohl in Form des persönlichen Kontakts als auch

auf dem Wege anderer Kommunikationsmedien wie Telefon oder E-Mail einge-

räumt werden (vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 135–136).

Bei alldem darf nicht außer Acht gelassen werden, dass die Versorgung eine

finanzielle Herausforderung gerade bei chronisch Kranken darstellt und dass

diese zudem wiederholt mit Bewilligungen oder ähnlichen bürokratischen Aus-

einandersetzungen konfrontiert werden (vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 110).

Ein weiteres wichtiges Thema für Patientinnen und Patienten mit einer chroni-

schen Erkrankung stellt die Entscheidungs- und Ausführungsautonomie dar (vgl.

Seidl & Walter, 2005, S. 116–117). Sie möchten selbstständig darüber befinden

können, welche Interventionen oder Tätigkeiten sie zu welcher Zeit ausführen.

Es kann vorkommen, dass eine Person zwar von sich aus in der Lage wäre, eine

bestimmte Aufgabe durchzuführen, aber dennoch die Pflegeperson um Über-

nahme bittet, damit für andere, persönlich wichtigere Tätigkeiten ausreichend

Energie zur Verfügung steht (vgl. Seidl & Walter, 2005, S. 120). Nach Corbin

und Strauss ist für die Patientinnen und Patienten der Verlauf ihrer chronischen

Erkrankung von Aufwärts- und Abwärtsphasen gekennzeichnet. Dabei sind in

erster Linie negative Verlaufskurven charakteristisch, die das Phänomen des Er-

leidens darstellen, welches zu Identitätsverlust oder massiven Einschränkungen

der Handlungs- und Orientierungsfähigkeit bis hin zum Zusammenbruch führen

kann (vgl. Lorenz-Krause, 2005, S. 8–9). Der Bedarf an präventiven Maßnah-

men zur Krankheitsvermeidung sowie das Management der Krankheit zur Be-

wältigung der Auswirkungen und zur Vermeidung von Folgeerkrankungen stel-

len daher essenzielle Bedürfnisse aus der Sicht der Betroffenen dar. Der Fokus

liegt auf der Betreuung zu Hause unter Einbeziehung aller Bezugspersonen und

der Umgebung (vgl. Lorenz-Krause, 2005, S. 14).

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3.1.4 Pflegerische Aspekte bei der Versorgung chronisch Kranker im

Allgemeinen

Grypdonck beschreibt im Zusammenhang mit der Pflege von chronisch kranken

Personen vier Aufgaben, deren Ziel es ist, diesen Menschen zu einem sinnvollen

Leben zu verhelfen:

Die erste Aufgabe besteht darin, Hilfe anzubieten, um die Betroffenen zum

einen aus ihrer existenziellen Krise zu befreien, wenn sie erstmals mit ihrer

chronischen und in vielen Fällen unheilbaren Erkrankung konfrontiert werden

(vgl. Grypdonck, 2005, S. 31), und den Patientinnen und Patienten zum anderen

immer dann, wenn sich diese erneut auf negative Auswirkungen einzustellen

haben, mit Verständnis zu begegnen (vgl. Grypdonck, 2005, S. 31).

Die zweite Aufgabe der Pflegeperson liegt in der Unterstützung der Personen

und deren Familienmitgliedern „beim Kampf des täglichen Lebens“ (Grypdonck,

2005, S. 33), da alltägliche Aktivitäten nicht mehr selbstverständlich sind oder

automatisch ablaufen, sondern plötzlich einer Veränderung unterworfen sind.

Das betrifft zum Beispiel die tägliche Anpassung der Pflegeplanung an die neuen

Herausforderungen und setzt eine hohe Flexibilität der betreuenden Pflegeper-

son voraus (vgl. Grypdonck, 2005, S. 33). In den meisten Fällen sind jedoch

derartige Maßnahmen durch Personal von Organisationen mit einem straffen

Zeitplan nicht umsetzbar (vgl. Grypdonck, 2005, S. 35).

Als weitere Aufgabe soll das Pflegepersonal die Patientinnen und Patienten im

Rahmen ihres Selbstmanagements begleiten, um die therapeutischen Maßnah-

men anzupassen, Wissensdefizite bei den Betroffenen zu erkennen und behand-

lungsrelevante Routinen in ihr Leben zu integrieren (vgl. Grypdonck, 2005,

S. 36–37).

Die letzte Aufgabe betrifft die Organisation der täglichen Pflege der chronisch

kranken Person entweder mit Unterstützung einer Pflegeperson oder durch An-

gehörige, wobei die Koordination von der erkrankten Person selbst oder von

deren Angehörigen ausgeht. Sie teilen mit, wann der beste Zeitpunkt ist, um

die Pflege durchzuführen, wenn diese im häuslichen Umfeld stattfindet. Die Pfle-

geperson berücksichtigt den Wunsch nach einem von der beziehungsweise dem

Betroffenen gewählten Tagesplan (vgl. Grypdonck, 2005, S. 38).

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Die Beziehung zwischen der chronisch kranken Person und der betreuenden

Pflegeperson nimmt einen hohen Stellenwert ein, da Letztere die betreute Pati-

entin bzw. den betreuten Patienten gut kennen muss, um zu wissen, was für sie

bzw. ihn wichtig ist. Bei der Begleitung chronisch Kranker steht stets die Wah-

rung der Autonomie der betroffenen Person im Vordergrund. Die Beziehung soll

dadurch geprägt sein, dass die Pflegeperson akzeptiert, als Begleiterin oder Be-

gleiter auf dem Lebensweg der bzw. des chronisch Kranken zu fungieren (vgl.

Grypdonck, 2005, S. 50). Die Betroffenen erhalten somit eine gleichwertige

Stimme. Die Autonomie von erkrankten Menschen zu wahren und zu respektie-

ren bedeutet nicht zwangsläufig, dass diese sämtliche Entscheidungen selbst

treffen, sondern dass sie bei der Entscheidungsfindung durch professionelle Hilfe

unterstützt werden (vgl. Grypdonck, 2005, S. 49).

Grypdonck beschreibt eine Betreuungsform, wie sie zur Zeit der Publikation

noch nicht umgesetzt war. Während des lebenslangen Krankheitsverlaufs sollen

die chronisch kranke Person und deren Familie von der sogenannten „Trajectory

Nurse“, die in den verschiedenen Krankheitsphasen den Betroffenen mehr oder

weniger zur Seite steht, begleitet werden (vgl. Grypdonck, 2005, S. 51). Für

komplexere Fälle und schwierige Gruppen von Patientinnen und Patienten wird

eine Pflegeexpertin bzw. ein Pflegeexperte („Clinical Nurse Specialist“), die bzw.

der ein Masterstudium absolviert hat, zur Verfügung gestellt (vgl. Grypdonck,

2005, S. 55). Im Allgemeinen dient diese Pflegeperson als Begleitung und Be-

zugsperson und steht bei Lebensführung und Selbstmanagement sowie bei den

täglichen Herausforderungen als Ansprechperson zur Verfügung, da sie die Pa-

tientin bzw. den Patienten und deren bzw. dessen Familie kennt. Gegebenenfalls

hält sie im Einverständnis mit den Beteiligten Rücksprache mit dem betreuenden

medizinischen Personal (vgl. Grypdonck, 2005, S. 52), was zu einer individuel-

len, bedürfnisorientierten und kontinuierlichen Pflege beiträgt, bei der alle Be-

teiligten auf derselben Augenhöhe agieren.

Bei Corbin und Strauss erstellt die Pflegeperson eine Pflegeverlaufskurve an-

hand des Pflegeprozesses, der folgende Schritte umfasst: Gemeinsam mit den

Betroffenen wird ein pflegerisches und soziales Assessment, d. h. eine Erhebung

des Ist-Zustandes der Patientin bzw. des Patienten in Form eines Fragebogens,

durchgeführt und es werden im Sinne des Pflegeprozesses Ziele formuliert. Alle

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persönlichen Faktoren, die Umgebung und das Umfeld, die langfristig Einfluss

auf die Betreuung haben, sollen vorab eingeschätzt werden. In weiterer Folge

werden Schwerpunkte herausgearbeitet und durchgeführt. Die letzte Phase be-

steht in der Evaluation der Ergebnisse. Das Assessment ist regelmäßig zu wie-

derholen, da chronisch Kranke mehr oder weniger stark durch die verschiedenen

Phasen des Krankheitsverlaufs beeinflusst werden (vgl. Spöthe, 2015, S. 31).

Sobald die Krankheit ausbricht, sind akute Maßnahmen und Interventionen er-

forderlich. Hier befindet sich die Patientin bzw. der Patient meist in stationärer

Betreuung, was zuerst in eine stabile Phase mündet, die in weiterer Folge in

eine instabile, durch Krankheitsschübe gekennzeichnete Phase übergeht (vgl.

Spöthe, 2015, S. 30). Die Pflegeperson unterstützt betroffene Personen bei der

Krankheitsbewältigung und der Gestaltung des Alltags, da chronische Erkran-

kungen sämtliche Lebensbereiche massiv beeinflussen. Das