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Dispositivi inalatori da studi clinici reali alla pratica quotidiana
Giuseppe Di MariaU.O.C. di Pneumologia – Policlinico
Università di Catania
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Trattamento della BPCO:necessità di intervento precoce
Decramer e Cooper, Thorax 2010
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Sani BPCO 1-2 BPCO 3 BPCO 4
CRF Norm ↑ ↑↑ ↑↑↑
CI Norm ↓ ↓↓ ↓↓↓
FEV1 Norm ↓ ↓↓ ↓↓↓
Cambiamenti di distribuzione dei volumi polmonari nella BPCO
Gravità della BPCO
CRF
VR
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Limitefisico
VR
VRVR
VR
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Hogg JC et al. NEJM 2004
Ostruzione delle vie aeree nella BPCO
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Ritorno elastico ridotto
Aumentata distensibilità
Ridotta trazione su piccole vie aeree
Aumentata resistenza delle vie aeree
Limitazione del flusso espiratorio
n. vago
Normale BPCO
PL Flusso
n. vago
PL
t compliance x resistenza
da O'Donnell (modificata)
FlussoIl polmone è una pompa alternante:Ciò che entra deve necessariamente uscire
L’espirazione è la fase limitante della pompa respiratoria.
[Einthoven W. Pflüg Arch Ges Physiol 1892]
Il polmone è una pompa alternante:Ciò che entra deve necessariamente uscire
L’espirazione è la fase limitante della pompa respiratoria.
[Einthoven W. Pflüg Arch Ges Physiol 1892]
Premesse fisiopatologiche
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Meccanismi limitanti il flusso espiratorio a volume corrente
1 23
4
Polmone omogeneo Polmone disomogeneo(t1= t2 = t3 = t4 = tn) (t1 t 2 t 3 t 4 tn)
t
compliance x resistenza
t t
t1-tn < t1-tn
1 23
4
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Bersagli della terapia per la BPCO
Trachea e bronchi
Vie aeree centraliDiametro > 2 mm
Vie aeree perifericheDiametro < 2 mm
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1/die 2/die 3/die 4/die05
101520253035404550
Percentuale di giorni in terapia in funzione del numero di somministrazioni nella BPCO
Toy et al, Respir Med 2011
Perc
ento
(%)
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UFLIFT - Tiotropio riduzione del rischio di riacutizzazioni
Elaborazione grafica di Fig.2
Tashkin D P et al N Engl J Med october 9, 2008 Vol 359; N°15 pp 1543-1554
Hazard ratio = 0.86, (95% CI, 0.81, 0.91)
p < 0.0001 (log-rank test)
Mese
14% Riduzione del Rischio
0
20
40
60
80
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Pro
bab
ilit
à d
i ri
acu
tizz
azio
ne
(%)
Tiotropio Controllo
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Prevenzione delle riacutizzazioni Studio POET e sottoanalisi
1. Linee Guida GOLD. Revisione 20112. Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011; 364: 1093-11033. Vogelmeier C et al. Resp Med 2013; 107: 75-83
Tiotropio riduce le riacutizzazioni e le ospedalizzazioni correlate, migliora i sintomi e lo stato di salute (evidenza A) (1)
Studio POET (2) Sottoanalisi studio POET (3)
Studio POET Pazienti naïve Pazienti GOLD 2
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POET – Pazienti naïve
1. Vogelmeier C, et al. N Engl J Med 2011; 364: 1093-1103
Tiotropio* ha ridotto significativamente le riacutizzazioni nei pazienti naïve alla terapia di mantenimento rispetto al salmeterolo
Elaborazione grafica di Fig. 4 A.
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POET – Pazienti GOLD 2
1. Vogelmeier C et al. Resp Med 2013; 107: 75-83
Tiotropio* ha ridotto significativamente le ospedalizzazioni per riacutizzazione rispetto a salmeterolo.
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1. Bateman ED et al. Eur Respir J 2013; 42:1484-1494dati contenuti in: www.clinicaltrial.gov
Studio SHINE1
Riacutizzazioni che richiedono ospedalizzazione in pazienti con BPCO moderata-grave
n=483
n=475
n=477
n=475
n=234
Ospedalizzazioni per riacutizzazioni
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Dispositivi per l’erogazione di aerosol e polveri, e accessori
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Limitazioni d’uso degli inalatori nell’anziano
Gibson, Lancet 2010
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Velocità e durata dello spruzzo-dose
Acerbi, Pulm Pharmacol Ther 20 (2007) 290–303
SalmCFC
FormHFA
SalmCFC
FormHFA
SalmCFC
FormHFA
SalmCFC
FormHFA
SalmCFC
FormHFA
SalmCFC
FormHFA
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Rapporto relativo della dose di BDP aerosol extrafine vs aerosol non-extrafine
100 150 400 800
HFA-BDP
CFC-BDP
26 -
24 -
22 -
20 -
18 -
16 -
14 -
2,6
Cam
biam
enti
del F
EV1
dal B
asal
e(in
% p
rede
tto)
Dose giornaliera totale (mg/giorno)
Leach et al., J Allergy Clin Immunol 2009;124:S88-93
Rapporto dose relativo = 2,6(Intervallo Confidenza 95% 1,1 – 11,6)
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Componenti e caratteristiche tecniche dell’erogatore Respimat®
Uniblock
Foro di uscita
Struttura filtro
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Facile da inalareFacilita la coordinazione dell’attivazione e l’utilizzo dell’inalatore da parte del paziente
Immagini, ottenute a intervalli di 0,2 s, che mostrano la generazione della nuvola Soft MistTM dall’inalatore Respimat® Soft MistTM
TIOTROPIUM Respimat ® Soft MistTM: approccio innovativo alla terapia inalatoria orientata al paziente1
La nuvola di aerosol generata da Respimat® Soft MistTM è considerevolmente più lenta, con una superiore durata di erogazione rispetto a CFC-o HFA-MDI1
Respimat® - Caratteristiche del device
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Respimat SMI -high fine particle fraction (FPF)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0.4 0.7 1.1 2.1 3.3 4.7 5.8 9.0 10.0
Cut-Off Sizes [mm]
Cu
mm
ula
tiv
e M
as
s F
rac
tio
n [
%]
ACI: RH > 90 %
Source: Ziegler, J., Wachtel H. (2001), Drug delivery to the Lungs XII, 54-57
Device FPF [%]Respimat® > 70 %HFA-MDIs 22 %CFC-MDIs 27 %
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Durata di una singola erogazione
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Scintigraphic studies illustrate
the superiority of Respimat-aerosol
* Newman et al., Chest 1998; 113: 957-963;
N = 12 volunteers *p 0.01 vs. MDI + spacer p 0.05 vs. MDI
Respimat® SMI
39.2 %*
44.6 %*
MDI + Spacer
9.9%
26.4 %
MDI
11.0 %
-
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Dispositivi di inalazione e deposizione polmonare
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Respimat® - Caratteristiche del device
24 1. Dalby R International Journal of Pharmaceutics 283 (2004) 1-9 2. Hochrainer D. Journal of aerosol Medicine Vol 18, n. 3, 2005 3. Dalby R Medical Devices: Evidence and Research 2011:4 145-155
• Respimat® Soft MistTM
Device innovativo con caratteristiche uniche1,3
VANTAGGI BENEFICI
Minor velocità della nube erogata1
(0,8 m/sec vs 2-8,4 m/sec MDI2Minore impatto e deposizione nel cavo orale (37% vs 71% pMDI*) 1
Maggiore durata della nube erogata1
(1,5 sec vs 0,4 sec)2 Facilità di coordinazione mano-respiro1
Elevata % di particelle fini erogate tra il 65% e l’80% della dose (diametro <5 µm) 1
Maggiore quantità di particelle di farmaco che raggiungono le piccole vie aeree1
Aumentata deposizione polmonare del farmaco non dipendente dallo sforzo inspiratorio1
Riduzione della dose nominale1,3
Generazione meccanica del Soft Mist1 Assenza di propellenti1
Maneggevolezza1 Semplice utilizzo per il paziente1
*pMDI (pressurized metered dose inhaler): aerosol dosati pressurizzati
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Bioequivalenza FEV1 a 12 ore – 29° Giorno
Tio R 10 µg (n=183)Tio R 5 µg (n=176)Tio HH 18 µg (n=186)Placebo (n=175)
Van Noord DE, et al. Respir Med 2009;103:22-29
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12-0.10
-0.05
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
Diff
eren
za d
el F
EV1 d
al b
asal
e (L
)
Tempo dalla somministrazione (ore)
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Trattamento della BPCO con Tiotropio Respimat® aggiunto alla terapia abituale
Bateman et al, Respir Med 2010
-31%
Riacutizzazioni
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Tiotropio Respimat – Efficacia
Studio randomizzato, in doppio cieco, su pazienti con BPCO (FEV1 pre- BDL ≤60%, FEV1/FVC ≤70%) trattati con Tiotropio Respimat® 5 μg/die o placebo per 48 settimane
Endpoint co-primari: FEV1 pre-broncodilatazione (trough FEV1) e tempo alla prima riacutizzazione.
In 3991 pazienti con BPCO moderato-severa, ai quali era stato consentito di continuare la terapia respiratoria abituale, Tiotropio alla dose di 5 μg somministrato con inalatore Respimat® ha determinato un miglioramento significativo degli endpoint co-primari.
1. Bateman ED et al. Resp Med 2010; 104: 1460-1472
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HR=0,728(IC 95%=0,589-0,901)
p=0,0191(log-rank test)
1. Bateman ED et al. Resp Med 2010; 104: 1460-1472
Tiotropio Respimat - Riacutizzazioni
Analisi di Kaplan-Meier della probabilità di riacutizzazione di BPCO nel corso del periododi trattamento per le riacutizzazioni che hanno richiesto l’ospedalizzazione (1)
Tiotropio Respimat®vs
controllo
-27%
•Tiotropio RESPIMAT ha ritardato il tempo alla prima riacutizzazione che ha richiesto ospedalizzazione rispetto a placebo (HR 0,73 [95% CI, 0,59-0.90]).
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Trattamento della BPCO con Tiotropio Respimat® aggiunto alla terapia abituale
Bateman et al, Respir Med 2010
Qualità della vita
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1. Hodder R et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009; 4: 381-390 30
Respimat® - Preferenza dei pazienti1
• Percentuali di pazienti che hanno preferito Respimat® SMI™ o un device alternativo in 3 studi che hanno utilizzato il Patient Satisfaction and Preference Questionnaire (PASAPQ)
72,3%
10,3%
17,4%
Respimat® SMITM
A
Nessuna preferenza per alcun device,
o nessuna risposta
HFA pMDI
73,7%
9,2%
17,1%
Respimat® SMITM
BNessuna preferenza
per alcun device, o nessuna risposta
TurboHaler
63,5%
2,7%
33,8% Respimat® SMITM
CNessuna preferenza
per alcun device, o nessuna risposta
Diskus®
Percentuali di pazienti che hanno preferito Respimat® SMI™ o un device alternativo in 3 studi che hanno utilizzato il Patient Satisfaction and Preference Questionnaire (PASAPQ):A. pMDI in uno studio clinico (n=224)B. TurboHaler® in uno studio clinico (n=153)C. Diskus® in uno studio osservazionale (n=150)1
Elaborazione di Fig. 1 da ref. 1
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• L’inalatore Respimat® è il capostipite di una nuova generazione di inalatori
• Rispetto agli erogatori di aerosol tradizionali, le particelle sono più fini e vengono emesse più lentamente; ciò facilita la coordinazione mano-respiro e la deposizione nelle vie aeree
• Rispetto agli erogatori di polveri secche, la dose erogata non dipende dal flusso inspiratorio del paziente e la deposizione polmonare è migliore
• L’inalatore di nuova generazione Respimat® offre nuove opportunità terapeutiche e amplia il numero di pazienti che possono trarre vantaggio dal trattamento con Tiotropio a lungo termine
Vantaggi dell’inalatore Respimat ®
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Quello che lo specialista respiratorio (il MMG e il paziente) dovrebbe(ro) sapere…
RACCOMANDAZIONEL’erogatore di farmaci inalatori non
dovrebbe essere cambiato nei pazienti clinicamente stabili che hanno familiarità
con il suo uso.Se per giustificati motivi si prescrive un
nuovo inalatore si dovrebbe sempre fare un’adeguata educazione e verifica su come
viene usato.