doença de chagas [compatibility modlineu.icb.usp.br/~farmacia/ppt/antigos/chagas2009.pdf · exame...
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�En
foqu
e de
sta
aula:
�In
trod
ução
ao
gêne
ro T
rypa
noso
ma
�Age
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idem
iologia
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ansm
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o –Ve
tor
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ida
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toge
nia
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óstico
�Tr
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ento
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ntro
le
Espé
cies de im
portância méd
ica
Hum
ana
Veterinária
T. cruzi T
. bruce
i bruce
iT. bruce
igam
bien
se T. evansi
T. bruce
i rho
desien
se T. vivax
T. range
liT. con
golense
Gêne
roTr
ypanosom
a �
Centen
as de espé
cies em tod
o o mundo
.
�Gr
ande
variabilid
ade de
hospe
deiros vertebr
ados
(mam
íferos, aves, rép
teis, p
eixe
s e anfíbios).
�Gr
ande
variabilid
ade de
hospe
deiros in
verteb
rado
s (m
oscas, mosquitos, p
ulgas, carrapatos).
�Es
pécie-espe
cificida
de ou não.
�Dois grup
os:
�Es
tercorários:os parasitas
desenvolvem-se na porção
anterior do inseto vetor e são
transm
itidos nas fez
es•Ex.:T
. cruzi
�Sa
livários:
os parasitas
desenvolvem-se na porção
anterior do inseto vetor e são
transm
itidos na saliva
•Ex: T. b
ruce
i
Classificação dos tripanosomas de
acord
o com sua tra
nsmissão.
�A Doe
nça de
Cha
gas (ou tripanossomíase americana) é
uma do
ença in
fecciosa causada
pelo parasita
Try
pano
soma
cruz
i.
O q
ue é
a D
oenç
a de
Cha
gas?
�Ta
xono
mia
•Classe –Zoo
mastigo
phorea
•Ord
em –Kine
toplastida
•Fam
ília -Tr
ypanosom
atidae
•Gên
ero –Tr
ypanosom
a
�Tr
ansm
itida po
r insetos triatomíneo
s.
tripom
astigo
ta
amas
tigo
ta
epim
astigo
ta
Cara
cter
ística
s mor
fológica
s pr
incipa
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Situa
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inal
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milh
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Veto
r�A Doe
nça de
Cha
gas é transm
itida po
r insetos he
mípteros he
matófagos
da fam
ília Re
duviidae
e sub
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iatominae
;
�Es
tes insetos são po
pularm
ente con
hecido
s co
mo ba
rbeiros;
�Gê
neros: Panstrong
ylus, T
riatom
ae Rh
odnius.
Panstron
gylus
Triatoma
Rhod
nius
�13
7 espé
cies con
hecida
s;
�48
iden
tificada
s no
Brasil (30
capturada
s em
ambien
te
domiciliar);
�No Br
asil, as espé
cies m
ais im
portantes são:
1.Tr
iatomainfe
stans
2.Tr
iatomabr
asilien
sis
3.Panstron
gilusmeg
istus
4.Tr
iatomapseu
domaculata
5.Tr
iatomasord
ida .
Veto
r
Tanto ninfas com
o ad
ultos de
ambo
s os
sexo
s são
hematófagos.
Fot
os: R
odrig
o M
éxas
, IO
C/F
iocr
uz.
Veto
r
�Háb
itos noturnos;
�Durante o dia, s
ão encontrad
os nas fen
das
das parede
s de
casas não reb
ocad
as, t
elha
dos
de palha
;
�Vivem no do
micílio e região peridom
iciliar;
�Lo
ngevidad
e do
adu
lto: 9 a 20 meses.
Veto
r
Rodn
ius prolixus
Panstron
gilus
meg
istus
Triatoma
infe
stans
Triatoma
palid
ipen
nis
Rodn
ius prolixus
+Tr
iatoma dimidiata
Triatoma
dimidiata
Triatoma infe
stans
+Panstron
gilus m
egistus
Distr
ibuiçã
o do
s ve
tore
s mais
impo
rtan
tes
Triatoma
brasilien
sis
Ciclos
de
tran
smissã
o1. Ciclo silvestre (zoo
nose) -reservatórios silvestres: s
ó mam
íferos (g
ambá
, tatu, roe
dores, tam
andu
á, pregu
iça,
morce
gos, m
acacos, e
tc);
2. Ciclo para-do
méstico
-anim
ais do
méstico
s (cão, g
ato, porco
s)
–ho
mem
;3. Ciclo dom
éstico
–ho
mem
–triatomíneo
dom
éstico
-ho
mem
.
Linh
agen
s ou
cep
as d
e T.
cru
zi.
�Mais de
60 lin
hage
ns ou ce
pas já foram
descritas;
�Dividem
-se em
3 grupo
s:
1. T. c
ruzi
I (grupo
1): en
contrado
em animais silvestres e
causa infe
cçõe
s espo
rádicas e assintom
áticas no ho
mem
;
2. T. c
ruzi II (grupo
2): prevalen
te nas áreas end
êmicas
da Doe
nça de
Cha
gas hu
mana e tem com
o principal v
etor o
Triatoma infe
stans;
3. Zim
odem
a 3 (Z
3): r
aro e ocorre em animais silvestres.
Tran
smissã
o�Aprox
imad
amen
te 80%
da transm
issão é vetorial;
�Durante a picad
a o inseto alim
enta-se do
sangu
e do
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deiro e de
feca
próx
imo ao lo
cal d
a picada
;
�nas fe
zes do
vetor estão presentes a
s form
as in
fectantes
(tripo
mastigo
tas metacíclic
os).
Out
ras
form
as d
e tr
ansm
issã
o
�Tra
nsfu
são
sang
uíne
a (~
16%)
(impo
rtan
te e
m á
reas
não
end
êmicas
)
�Co
ngên
ita
(<1%
)
�Acide
ntes
de
labo
rató
rio (fez
es de triatomíneo
s, culturas de
T. c
ruzi,
manejo de
animais em
exp
erim
entação)
�Ora
l (triatom
íneo
s infe
ctad
os m
acerad
os junto com
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entos, p
. ex. açaí,
caldo de
cana)
�Tra
nsplan
te d
e ór
gãos
Hom
emVet
or
(Red
uviid
ae)
12
5
6
7
8
9
Tripo
mas
tigo
taMet
acíclic
oAmas
tigo
ta
4
Epim
astigo
ta
Tripo
mas
tigo
ta
3
Epim
astigo
ta10
6Tripo
mas
tigo
ta
Célula
de m
amífer
oTub
o dige
stivoCiclo
evolut
ivo
O t
ripo
mas
tigo
ta m
etac
íclic
o
�É a form
a infe
ctiva en
contrada
no intestino
posterior do
inseto vetor;
�Med
e ce
rca de
17
µm de comprim
ento;
�É fina e com
cinetop
lasto grande
;
�Mem
brana ondu
lante estreita;
�Cu
rto flagelo livre;
�Te
m capacidad
e invasiva para atravessar
mucosas e a conjuntiva, ou pe
netrar pelas
soluções de continuida
de da pe
le.
O t
ripo
mas
tigo
ta s
angu
íneo
�É capaz de
infe
ctar diferen
tes tipo
s ce
lulares;
�Med
e ce
rca de
20
µm de comprim
ento por 2
µm de largura;
�Apresen
ta cinetop
lasto grande
e red
ondo
, ba
stante saliente;
�O flage
lo rep
resenta ce
rca de
1/3
do
comprim
ento total;
�Há du
as formas distintas:
�Fi
nas: pen
etram rapidam
ente nas células
do hospe
deiro e são mais sensíveis às
reaçõe
s im
unológ
icas;
�La
rgas
: não pen
etram nas células do
hosped
eiro e são m
ais resisten
tes às
reaçõe
s im
unológ
icas. S
ão bastante
infe
ctivas para os triatomíneo
s.
Inva
são
da c
élula
pelo t
ripo
mas
tigo
ta.
�A formas tripo
mastigo
tas são capazes de invadir dife
rentes tipos celulares,
espe
cialmen
te:
�cé
lulas do
sistema fago
cítico m
ononuclear
�fibr
as m
usculares estriada
s (tanto cardíacas com
o esqueléticas)
�fibr
as m
usculares lis
as�
células ne
rvosas
Inte
raçã
o T.
cru
zi-c
élula
hosp
edeira
.
Fagó
cito
C
élulas
não
fag
ocíticas
macrófago
e
pitelia
is, m
usculares, nervosas
pene
tração passiva pe
netração ativa
fago
citose clássica fago
citose in
duzida
2. Células não fag
ocíticas
profission
ais
Ade
são
e inva
são
de c
élulas
Sinaliz
ação
adesão
invasão
Escape
do vacúolo
parasitóforo
TcTO
XHem
olisina(T
S)
Esca
pe d
o va
cúolo
para
sitó
foro
.
Amastigo
tas
Livres
no citoplasma
O a
mas
tigo
ta
�É a form
a en
contrada
den
tro da
célula
parasitada
;
�É ovóide
e m
ede 4
µm no maior diâmetro;
�Não possui f
lage
lo ou mem
brana ondu
lante;
�Núcleo ovóide
e com
pacto e cine
toplasto com
aspe
cto de
disco convexo
-côncavo próximo ao
núcleo
;
�Multiplica-se por divisão binária sim
ples
(12 ho
ras);
�O ciclo in
tracelular dura ce
rca de
5-6 dias e
prod
uz cerca de 9 ge
rações de parasitas.
O e
pimas
tigo
ta
�Desen
volve-se na po
rção
posterior do
intestino méd
io do
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�Dim
ensões variáveis;
�Citoplasma ab
unda
nte;
�Cine
toplasto situado
perto do
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;
�Re
prod
uz-se po
r divisão binária
long
itud
inal;
�Muitas veze
s os epimastigo
tas
agrupam-se form
ando
rosácea
s, com
as ext
remidad
es flage
lada
s voltad
as
para o cen
tro.
Epim
astigo
taTripo
mas
tigo
taAmas
tigo
ta
Form
aHos
pede
iro
Multiplicaç
ãoLo
caliz
ação
Epim
astigo
tas
Inseto
Divisão
binária
Trato dige
stivo
anterior e m
édio
Tripom
astigo
tas
metacíclic
osIn
seto
Não se multiplica
Trato dige
stivo
posterior
Amastigo
tas
Mam
ífero
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binária
Interior de
células nuclea
das
Tripom
astigo
tas
Sangu
íneo
sMam
ífero
Não se multiplica
Sangu
e
�Dep
ende
do inóculo, da via de
pen
etração, da ce
pa do
parasita e das con
dições do pacien
te;
�Tr
ansm
issão vetorial: 1-3 sem
anas;
�Tr
ansm
issão oral: 3
a 22 dias;
�Tr
ansfusão sangu
ínea
: pod
e estend
er-se po
r mais de
60
dias.
Períod
o de
inc
ubaç
ão.
Sinto
mát
ica
ou A
ssinto
mát
ica
�Man
ifes
taçõ
es loc
ais:
�Sinal d
e Ro
mañ
a (ede
ma na reg
ião da
pálpe
bra)
�Ch
agom
a de
ino
culaçã
o (res
posta inflam
atória no local d
a en
trad
a do
parasito)
�Man
ifes
taçõ
es g
erais:
Parasitemia paten
te
Fase Agu
da
�Out
ros
sint
omas
�Fe
bre,
mal
estar,ce
faléia
eanorex
ia;
�lin
foad
enom
egalia
ehe
patoes
plen
omeg
alia
sutis;
�Miocard
iteag
udacom
alterações
eletrocard
iográficas
(raram
ente);
�Men
ingo
ence
falite
(raram
ente).
duração 3-4 meses
Pato
genia
Fase Crônica
duração 5 a 30
ano
s
Pato
genia
1.Fo
rmas in
determ
inad
as;
2.Ca
rdiopatia ch
agásica crôn
ica;
3.Fo
rmas digestivas (m
egas).
1. Forma inde
term
inad
a ou
de latência.
�Ausên
cia de
manifestações clín
icas,
radiog
ráficas e eletrocard
iográficas;
�A m
aioria dos pacientes permanec
e na forma
inde
term
inad
a, sem
apresen
tar sintom
atolog
ia,
por toda
a vida;
�Parasitemia –subp
aten
te.
2. Cardiop
atia cha
gásica crônica –
CCC.
�Aparecimen
to c
erca de 15
-20 anos apó
s a infe
cção in
icial;
�É a mais im
portante forma de
limitação ao do
ente cha
gásico e principal
causa de
morte;
�Pode
apresen
tar-se sem
sintomatolog
ia, m
as com
alteraçõe
s eletrocard
iográficas;
�Ca
racterizad
a po
r miocard
ite crônica prog
ressiva, dila
tação de
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es
e hipe
rtrofia ventricular, distúrb
ios de
condu
ção elétrica, a
rritmias e
insuficiên
cia card
íaca.
Card
iomeg
alia
Ane
urisma de
ponta
3. Formas digestivas (m
egas).
�Ca
racterizam
-se po
r alterações ao long
o do
trato digestivo
�de
struição de ne
urôn
ios do
s plex
os
mioen
téricos(parassimpático)
�esfíncteres em
con
tração permanen
te
(sim
pático)
�Dificulda
de de trânsito de
alim
entos/fe
zes
•cárd
ia: a
cúmulo de
alim
entos –
meg
aesôfago
•reto-sigmóide
: acúmulo de
fez
es –
meg
acólon
Card
iopa
tia
Card
iopa
tia
Inde
term
inad
aIn
dete
rminad
a
64,0
%64
,0%
28,0
%28
,0%
Meg
asMeg
as 8,0%
8,0%
Fase Crônica
�Destruição cé
lulas parasitada
s pe
lo T. c
ruzi.
�Antígen
os T. c
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expressos mem
brana de
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hosped
eiro
�Destruição cé
lulas não parasitada
s pe
lo T. c
ruzi.
�Antígen
os T. c
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“dep
ositad
os” n
a mem
brana
�Autoimunidad
e: Antígen
os T. c
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e de
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eiras -reatividad
e cruz
ada
Mec
anismos
de
Pato
genicida
de
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Resp
osta
imun
e do
hos
pede
iro
Hum
oral
Prot
etor
a
Ant
icor
pos
líticos
Celular
Inat
a
MØs
Células
dend
rítica
sCé
lulas
NK
Ada
ptat
iva
Linf
ócitos
TLinf
ócitos
B
Resposta im
une.
Equilíb
rio
relaçã
o pa
rasito
-hos
pede
iro
�Pa
rasite
mia
baixíssima
-Pa
rasita
nun
caé
tota
lmen
te
elim
inad
o
�Re
spos
ta I
mun
e Hum
oral
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tico
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IgG
anti-t
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mas
tigo
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soniza
ção:
mac
rófa
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ação
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mplem
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�Cé
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une.
FASE
AGU
DA
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CRÔ
NIC
A
Parasitemia Anticorpo
s
Dias,
sem
anas
Ano
s
Resp
osta
imun
e de
ant
icor
pos
IgG.
Th1
Th1
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Resp
osta
Imun
e In
ata
e Ada
ptiva
Pers
istê
ncia d
o pa
rasita
Cepa
do
para
sita
Sus
cetibilid
ade
gené
tica
do
hosp
edeiro
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osta
Imun
e In
flam
atór
ia
Resp
osta
Imun
e re
gulató
ria
Th2
Th2
Th2
Form
a ca
rdíaca
Form
a In
dete
rminad
a
O balanço
da resposta im
une de
fine
o
estabe
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to das formas cardíacas ou
inde
term
inad
a da
doe
nça de
Cha
gas.
Principa
is m
oléc
ulas
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supe
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o pa
rasita
en
volvidas
na
resp
osta
imun
e.
(GIP
L)(G
IPL)
Muc
ina
Muc
ina
Mem
bran
aMem
bran
aplas
mát
ica
plas
mát
ica
Cito
plas
ma
Cito
plas
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Sialid
ase
Sialid
ase//
gp85
gp85
As
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spos
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pró-
inflam
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os m
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fago
s via
o re
cept
or T
LR2.
Camargo
et al., 19
97, 199
7aAlm
eida
et al., 20
00Ca
mpo
s et al., 200
1Ro
pert et al., 20
01Alm
eida
and
Gaz
zine
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001
Rope
rt et al., 20
02
Sinalizaç
ão
casc
ata
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kina
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kB4�
Núc
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ta
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Muc
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MyD
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IRAK
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2
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célula;
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shad
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;
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ento
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�In
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ptos
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células
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Mec
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Esca
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�Diret
os –
FASE
AGUDA
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a es
pess
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esf
rega
ço c
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o co
m G
iemsa
ou
Leishm
an (morfologia)
•Ce
ntrifu
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tub
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apila
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(micro
-hem
atóc
rito
) -ba
ixa parasitemia
�In
dire
tos
–FA
SE
CRÔNIC
A
•Xen
odiagn
óstico
(alim
entação de
ninfas de
triatomíneo
s não infe
ctad
as com
o sangu
e de
pacien
tes).
•Hem
ocultu
ra(cultura do sang
ue em m
eio LI
T )
Leitura: 30, 60, 90 e 12
0 dias
Diagn
óstico
Par
asitológ
ico.
Diagn
óstico
sor
ológ
ico.
Hem
aglutina
ção
indire
ta (HAI)
Imun
ofluor
escê
ncia ind
iret
a (IFI
)
Ensa
io imun
oenz
imát
ico (ELI
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Ant
ígen
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T. cr
uzi: E
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tos
tota
is
Fraç
ões
semi-
purifica
das
(epimas
tigo
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Tes
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conv
encion
ais
Diagn
óstico
lab
orat
orial da
doe
nça
de C
haga
s.
Exam
e Microscóp
ico
Hem
ocultura
Xen
odiagn
óstico
PCR
Para
sito
lógico
Det
ecçã
o de
IgM
Sor
ológ
ico
FASE
AGUDA
Hem
ocultura
Xen
odiagn
óstico
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Sor
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ico
FASE
CRÔNIC
A
FASES
DA I
NFE
CÇÃO
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ígen
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to e custo alto)
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ígen
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ecom
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ntes
•Pe
ptídeo
s sint
éticos
•Co
mbina
ção
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ntígen
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ntes
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e pe
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ros
mét
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lutina
ção
em p
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las
de g
elat
ina
�Sor
olog
ia (“w
este
rn b
lot”
)utilizand
o antíge
nos nativos:
antíge
nos de
exc
reção-secreç
ão (t
ripo
mastigo
tas)
�Sorolog
ia (E
LISA) u
tiliz
ando
antígen
os rec
ombinantes:
(i)H49
/JL7
, A13
, B13
, JL8
, IF8
; (ii)
FRA e CRA
�PC
R
Nifur
timox
(La
mpit):
�Nitro-derivad
o que age através da
produ
ção de
radicais livres. O parasita é mais sensível devido
a um
a de
ficiên
cia no
seu
rep
ertório de
enz
imas
anti-oxida
ntes.;
�To
xicida
de freqüen
te (anorex
ia, n
áusea,
vômitos, r
eaçõ
es alérgicas);
�Parcialm
ente efe
tivo na fase agu
da;
�In
ativo na fase crôn
ica;
�Tr
atam
ento prolong
ado (até 90 dias);
�10
0 mg/Kg
por dia;
�Som
ente dispo
nível n
os EUA e Canad
á.
Tra
tamen
to
Benz
nida
zole (Ro
chag
an):
�Mod
o de
ação aind
a não co
mpletam
ente claro. P
arec
e inibir a síntese de
RNA e proteína;
�To
xicida
de freqüen
te (Ano
rexia, cef
aléia, dermatop
atia, g
astralgia,
insônia, náuseas, p
erda
de pe
so, p
olineu
ropatia, vôm
itos);
�Parcialm
ente efe
tivo na fase agu
da;
�In
ativo na fase crôn
ica;
�Tr
atam
ento prolong
ado (até 60 dias);
�5-7 mg/Kg
por dia.
Tra
tamen
to
�Co
ntrole vetorial
�Ef
iciente transm
issão do
miciliar
�Ve
tores silvestres?
�Co
ntrole bancos sang
ue-transfusional
�So
rologia ob
rigatória
�Va
cina???
�inúm
eras ten
tativas: de parasitas aten
uado
s a
recombinates
�Prob
lemas
•como avaliar?
•autoim
unidad
e?
Prof
ilaxia
Uso de pintura
contendo inseticida e
melhoria das condições de m
ora
dia.
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-nt.w
ho.in
t/tro
pica
l_di
seas
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Recu
rsos
gas
tos
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trole
da
doen
ça d
e Ch
agas
no
Bras
il(2
003
a 20
06).
Melho
rias hab
itacionais
R$ 61 milh
ões
Equipamen
tose veículos
R$ 9,1 m
ilhõe
s Re
passe a estado
s e municípios para ativida
des de
controle
R$ 3,2 m
ilhõe
s
Inquérito Nacional d
e Sorop
revalência
R$ 2,7 m
ilhõe
sRe
uniões de avaliação, capacitaçõe
s, pub
licaçõe
s,
cong
ressos e acompanh
amen
to do prog
rama junto aos
estado
s.
R$ 2,6 m
ilhõe
s
Aquisição de insumos (inseticidas)
R$ 18 milh
ões
Pesquisa
sobr
etransm
issãocong
ênita
R$ 600
mil
Pesquisa sob
re o Triatom
arubr
ofasciataem
São Luis
(MA)
R$ 100
mil
Avalia
ção da
eficácia do
s kits sorológ
icos
R$ 120
mil
TOTAL
R$ 9
7 milh
ões