Download - ALL Anak Protokol
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
1/33
PROTOKOL PENGOBATAN
LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT ANAK - 2013
(INDONESIAN CHILDHOOD ALL- 2013 PROTOCOL)
I. PENDAHULUAN
Rasioa!isasi
Leukemia akut adalah keganasan primer di sumsum tulang , pada anak
merupakan 35 % dari kanker anak. Delapan puluh persen merupakan Leukemia
Limphoblastik Akut (LLA) dan 20 % Leukemia mieloblastik akut (LMA) . Leukemia
limoblastik akut adalah pen!akit keganasan !ang ber"iri khas iniltrasi progresi dari
sel limoid imatur dari sumsum tulang dan organ limatik !ang dikenal sebagai
limoblas .Di #ndonesia saat ini terdapat sekitar $0.000.000 anak dibaah usia &5
tahun. Diperkirakan ada sekitar 3000 kasus LLA baru anak setiap tahunn!a.
Mostert dkk tahun 200' di og!akarta melaporkan baha dari semua penderita
LLA, 35 % menolak pengobatan, 23% mengalami kematian !ang berhubungan
dengan pengobatan, 22% mengalami perburukan atau kekambuhan dan 20 %
mengalami event- free survial . emuan ini kurang lebihn!a *uga menggambarkan
situasi di #ndonesia se"ara umum.
+ebagai negara !ang berkembang #ndonesia menghadapi masalah !ang
sama dengan negara berkembang !ang lain, seperti sistem pelaporan !ang masih
belum baik, malnutrisi, ineksi, bia!a protokol pengobatan dan pengobatan suporti
!ang minimal. Di negara berkembang, ban!ak aktor berpengaruh negati terhadap
hasil pengobatan LLA anak . #neksi men*adi pen!ebab utama dari kematian pada
keganasan. Meskipun ban!ak kema*uan pada pengobatan antineoplastik, ineksi
masih men*adi komplikasi !ang bermakna. enderita mengalami berbagai keadaan
klinis keganasan dan imunodeisiensi akibat pengobatan ataupun karena proses
pen!akitn!a sendiri. #neksi men*adi pen!ebab kematian dan kesakitan pada anak
dengan kanker, "ontohn!a leukemia dapat mengganggu ungsi normal imunitas.
-bat !ang digunakan untuk pengobatan leukemia bersiat mielosupresi dan toksik
1
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
2/33
pada epitel mukosa sehingga penderita berisiko ter*adi ineksi bakteri dan atau
*amur.
#neksi merupakan pen!ulit utama pada anakanak dengan leukemia akut dan
men!ebabkan kematian.re/alensi ineksi pada penderita dikarenakan penggunaan
obat sitotoksik, kortikosteroid, antibiotik spektrum luas, lama raat inap di rumah
sakit, gangguan pada imunitas seluler dan humoral, neutropenia, dan disungsi
neutrophil.Meskipun didapatkan akta baha ineksi parasit di usus lebih sering dan
masih men*adi masalah di negara berkembang, beberapa penelitian menemukan
baha tidak didapatkan ineksi parasit pada anakanak dengan leukemia selama
pengobatan. enemuan ini tidak dapat me!ingkirkan kemungkinan ter*adi ineksi
parasit pada saat diagnosis.engobatan dengan mebendaole mungkin dapat
diindikasikan sebelum memulai pemberian steroid.+elain ineksi, malnutrisi *uga mempun!ai pengaruh !ang signiikan
terhadaphasil pengobatanLLA.Malnutrisi dapat ter*adi pada semua ase
pengobatan.Ada beberapa alasan ter*adin!a penurunan asupan gii.+alah satun!a
karena adan!a sitokinsitokin seperti tumor nekrosis ala !ang men!ebabkan
anoreksia.1ek sitokin pro inlamasi sudah diteliti sebagai pen!ebab berbagai
enomena metabolik pada kanker. en!ebab lain turunn!a asupan gii, anoreksia
dan eek pada gastrointestinal adalah kemoterapi dan radioterapi. erusakan
mukosa berhubungan dengan dosis obat, dosis obat !ang tinggi pada terapi induksi
meningkatkan resiko toksisitas pada mukosa, pola peningkatan dosis, continuous
infusion(/ersus dosis bolus) dan pengobatan kombinasi kemoterapi.Dosis
kemoterapi !ang tinggi sering men!ebabkan mukositis oral !ang n!eri sehingga
mengurangi asupan gii sampai beberapa minggu.1ek pengobatan pada
gastrointestinal meliputi esoagitis dan enteritis dengan malabsorpsi dan diare
dimana ter*adi peningkatan sensiti/itas terhadap rasa pahit enomena
men!ebabkan berkurangn!a asupan gii dan kesulitan pemberian suplemen
oral.han,200' melaporkan baha penggunaan nasogastric tube feeding sangat
bermanaat.4an!ak penelitian melaporkan penderita !ang mengalami kemoterapi
dan radioterapi mengkonsumsi *umlah nutrisi !ang lebih sedikit, !ang berisiko
men!ebabkan ter*adi keseimbangan energi !ang negati dan kekurangan
mikronutrien.+ebagai "ontoh, lebih dari 23 rema*a LLA mengkonsumsi kurang dari
$0% kebutuhan diet harian.
2
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
3/33
Demam dan netropenia pada penderita kanker merupakan keadaan gaat darurat
dan membutuhkan e/aluasi raat inap dan pengobatan antibiotik spektrum luas.
endekatan !ang agresi disarankan karena '0% dari demam netropeniini
disebabkan oleh ineksi bakteri baik dengan atau tanpa bakteriemia.Meskipun pendekatan ini mengurangi angka kematian, penderita dapat mengalami
eek !ang tidak diinginkan seperti toksisitas anti mikroba, ineksi nosokomial,
superineksi *amur serta dampak psikologis dan inansial dari pengobatan di rumah
sakit. +antola!a dan kaankaan melaporkan pada penelitian prospekti,
multisenter,dengan tu*uan menge/aluasi aktor risiko !ang berhubungan dengan
ineksi bakterial pada anakanak dengan kanker, netropeni dan demam. endekatan
!ang selekti pada anakanak dengan demam netropenia akan bermanaat pada
populasi anak dengan kanker dan pada sistem pemeliharaan kesehatan pada
negara berkembang dan ma*u. hususn!a bagi penderita !ang tinggal *auh dari
rumah sakit (per*alanan lebih dari & *am), antibiotik oral spektrum luas harus tersedia
di rumah dan harus segera diberikan bila penderita panas ("ontoh6 "iprolo7a"in).emoterapi masih men*adi pengobatan satusatun!a penderita anakanak
dengan LLA meskipun bia!an!a "ukup tinggi.4eberapa negara men!ediakan
protokol untuk menghemat bia!a dengan tetap mempertimbangkan hasil
pengobatan.rotokol pengobatan !ang sederhana memberikan hasil !ang baik
(8eerman &99').engobatan kemoterapi !ang terdiri dari obat sitostatika memiliki
eek samping !ang umum dan unik tergantung dari *enis obat.+ebagai "ontoh
rednison dan deksametason, merupakan obat sitostatika !ang paling murah dan
eekti pada ALL dan limoma.edua obat ini merupakan steroid tetapi mempun!ai
eek !ang berbeda pada eek anabolik atau muscle building steroid.rednison dan
deksametason men!ebabkan berkurangn!a massa otot, kelemahan dan
men!ebabkan penumpukan lemak di a*ah dan perut serta men!ebabkan hipertensi
dan peningkatan kadar gula darah (diabetes). +emua dari eek ini bersiat sementara
dan memerlukan diet khusus, pengobatan diabetes atau kontrol tekanan darah
selama pemberian prednison atau deksametason.+a!angn!a, pengobatan steroid
meningkatkan kemungkinan ter*adin!a ineksi !ang serius. :e*ala panas dan n!eri
akan berkurang sehingga akan men!ulitkan diagnosis. ;ika steroid diberikan dalam
*angka aktu !ang lama akan men!ebabkan kelemahan pada tulang dan mudah
patah pada tulang pinggul dan tulang belakang. +emua eek samping ini harus
diperhatikan selama ase pemberian kemoterapi.
3
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
4/33
#ndonesia merupakan salah satu negara berkembang !ang saat ini
melakukan re/isi terhadap protokol LLA sebelumn!a.+edikit penelitian atau data di
#ndonesia !ang membahas tentang toksisitas kemoterapi.Data !ang ada han!a
terbatas pada angka kematian berkisar 30% tanpa ada pen*elasan pen!ebab
kematian pada anakanak dengan LLA.Masih ada kemungkinan baha kombinasi
steroid dengan daunorubi"in pada ase induksi men!ebabkan tinggin!a angka
kematian. ada beberapa senter menggunakan deksametason dan daunorubi"in
pada ase induksi, tetapi di negara berkembang kombinasi ini tidak didukung oleh
pengobatan suporit !ang intensi karena keterbatasan sumber da!a dan sosio
ekonomi keluarga. Diperlukan penelitian berkesinambungan untuk men!usun
protokol !ang sesuai !ang mampu memberikan hasil !ang optimal pada penderita
anak dengan LLA di negara berkembang.;ika kita menga"u pada pengalaman
negara ma*u, mereka men!usun protokol dan menge/aluasi se"ara rutin sampai
mendapatkan protokol !ang terbaik dengan sedikit eek samping dan hasil
pengobatan !ang baik.
4eberapa kali telah diadakan pertemuan oleh asional #katan Dokter Anak #ndonesia dari masingmasing
institusi pendidikan dokter spesialis anak di seluruh #ndonesia, rapat ker*a untuk
menge/aluasi program
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
5/33
A. T#$#a #%#%&. Men!ediakan panduan pengobatanLLA anak di #ndonesia.2. Melakukan e/aluasi penggunaan protokol LLA #ndonesia 20&33. Meningkatkan keberhasilan pengobatan penderita LLA anak di #ndonesia
B. T#$#a &'#s#s
&.
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
6/33
C tidak perlu 4M ulang
4M ulang setelah ase induksi
enilaian respons steroid dilakukan dengan menghitung *umlah sel blast darah tepi
pada hari ke$. ada kelompok +@, bila didapatkan *umlah sel blastE &000mm3
maka pasien pindah ke =@, dikategorikan sebagai steroid oor resonse.
+edangkan bila blastF &000mm3, maka tetap berada sesuai kelompok risiko
(steroid good resonse)
I. KRITERIA DEFINISI DAN FOLLO* UP
6
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
7/33
K+i,+ia ia/osis
Diagnosis LLA berdasarkan anamnesis, pemeriksaan isik dan laboratorium berupa
karakteristik morologi dan pemeriksaan sitokimia dari aspirasi sumsum tulang.
emeriksaan morologi menggunakan klasiikasi GA4 ( French !merican British ).
ersentase sel blast !ang ditemukan pada sumsum tulang minimal 25%. ;ika
mungkin, dilakukan pemeriksaan immunophenot!ping .
K!asii&asi LLA +asa+&a FAB
+e"ara umum diklasiikasikan berdasarkan morologin!a kemudian dimasukkan
dalam kriteria grup !ang disebut dengan GA4 group.
abel 2. GA4 t!pe L& dan L2
riteria +kor
=igh >u"lear 6 "itoplasmi" ratio E B5% sel H
Lo >u"lear 6 "!toplasmi" ratio E25% dari sel
>u"leous 6 0& (ke"il) E B5% dari sel H
>u"leoli 6 & atau lebih (prominent) E 25% dari sel
#rregularmembran inti tidak teratur E25% sel
+el besar E50% dari sel (besar I 27 normal limosit)
(4ennett J Kato/sk! dkk &9$&)
idak dimasukkan kriteria bila 6 a. kriteria #ntermedia, b. inti membran regularE B5%
dan , " . F50% besar sel, ukuran !ang heterogen memberikan nilai H dan ?
Dari deinisi tersebut, bila total skor 0 sampai H2 ditetapkan sebagi diagnosis L&,
sedangkan skor & sampai adalah L2. riteria L3 tidak diubah dan sistem skoring
ini men*adi sangat penting. LLAL3 berarti didapatkan kriteria seluruhn!a kun"in!a
adalah didapatkan ukuran sel !ang besar dan sitoplasma basoil !ang sangat padat.
+ebagian besar memiliki inti !ang prominent. 8akuola !ang prominent ban!ak
terlihat paa L& dan L2.
+aat diagnosis telah ditegakkan lakukan komunikasi !ang baik, inormasi benar dan
tepat tentang pen!akit !ang diderita pasien kepada orang tua. 1dukasi kepada
orang tua *uga dilakukan agar paham terhadap kondisi keadaaan sakit !ang diderita
7
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
8/33
pasien. Mungkin dibutuhkan aktu untuk pemahaman kepada orangtua agar
mengi*inkan anakn!a untuk memulai terapi
K+i,+ia a!#asi ,+ai
a. +emua kasus LLA harus di registrasi dengan baik, e/aluasi aktor risiko , dan
kemudian bandingkan hasil terapi !ang kita peroleh dengan hasil terapi !ang
ada diliteratur.
b. =asil terapi induksi die/aluasi setelah terapi ' minggu dengan melakukan
aspirasi sumsum tulang
". @emisi komplit (comlete remission) 6
• =asil pemeriksaan aspirasi sumsum tulang didapatkan leukemic blast
kurang dari 5% dari 200 sel berinti
• idak didapatkan sel leukemi pada pemeriksaan darah tepi
• idak didapatkan sel leukemi pada pemeriksaan "airan "erebrospinal
• idak didapatkan iniltrasi sel leukemi pada bagian organ tubuh !ang lain.
d. @emisi tidak komplit (incomlete remission) 6
• Didapatkan 520% sel blast pada sumsum tulang. Dilakukan ulangan
pemeriksaan sumsum tulang B& hari kemudian.
e. ambuhrelap (Relase) 6
• Lebih dari 20% blast diantara 200 sel inti pada sumsum tulang
• Dan atau didapatkan leukemi" blast pada darah tepi
• Danatau "erebromeningeal leukemia adan!a limoblast pada apusan
dari sample "airan serebrospinal !ang diambil dengan inter/al 2 *am
8
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
9/33
• Dan atau adan!a leukemic infiltrate ditempat lain
4iopsi testis harus dilakukan dengan dugaan adan!a relaps testis
Diisi Risi&o Biasa (S,aa+ Ris&) 4
- idak didapatkan tandatanda dari @isiko tinggi ( "igh Risk )
Diisi a+i Risi&o ,i//i (Hi/' Ris&) 4
- ada saat didiagnosis 6 salah satu dari kriteria dibaah ini
o
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
10/33
amun setelah pemberian sitostatika selesai, transusi
komponen sel darah merah diberikan hingga kadar =b men"apai E &0 gdl
(oksigenasi *aringan dianggap "ukup optimal pada kadar =b $ ? &2 gdl )
(untuk lebih *elasn!a lihat lampiran transusi darah)
• ;ika trombosit F 50.000mm3saat pemberian intratekal !ang pertama, beri
transusikomponen trombosit (lihat lampiran tranusi darah)
• Dian*urkan untuk memeriksa immature lateletfraction(#G).
• 4ila ada trombositopenia disertai dengan tanda perdarahan mutlak diberi
transusi konsentrat trombosit.
• ;ika trombositopenia berkepan*angan, dapat diberikan transusi trombosit
bersamaan tindakan intratekal (#), atau segera setelah selesai melakukan #.
• ransusi plasma segar beku men*adi pilihan bila ada perdarahan !ang
disebabkan karena aktor koagulasi, !ang dibuktikan dengan peman*angan
10
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
11/33
dari *alur intrinsik dan atau ekstrinsik dari pemeriksaan aal hemostasis.
>utrisi
Direkomendasikan untuk pemberian nutrisi !ang adekuat sebelum memulai
kemoterapi terutama pada kasus malnutrisi, intake kalori harus dipastikan,
*angan ragu menggunakan >: (nasogastric tube). (lihat lampiran nutrisi)
engendalian ineksi
+enantiasa men"u"i tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien.eriksa rutindan men*aga kebersihan mulut dan mandi sikat gigi,hindari
ter*adin!a luka dan perdarahan gusi dengan tidak menggosok gigi terlalu keras.
idak diperlukan proilaksis antibiotik,maupun anti *amur (utaman!a deri/ataol lukonaol,itrakonaol) maupun dekontaminasi usus. ;ika terdapat
sepsis, pemberian sitostatika menunggu perbaikan keadaan umum minimal
372 *am dengan pemberian antibiotika intra/ena.
>amun *ika ineksi ringan, pemberian sitostatika bersamaan dengan antibiotika.• #ral "$giene 6 sikat gigi, kumur dengan antiseptik apapun. ontrol ke dokter gigi
untuk peraatan gigi kebersihan mulut bebas dari okus ineksi pada saat
sakit dan tiap ' bulan.• onsul = untuk men"ari okus ineksi• arasit 6 obat "a"ing (mebendaol 500 mg dosis tunggal atau 27&00 mg selama 3
hari albendaol 200 mg dosis tunggal pirantel pamoat &0&2,5 mgkg44)
dapat diberikan pada anak !ang baru didiagnosis.• engobatan "otrimo7asolproilaksis (dosis mgkg trimethoprim dan 20mgkg
sulametho7aole) dosis 2 kali per hari selama 3 hari per minggu merupakan
rekomendasi kuat untuk men"egah ineksi dari *ero/e"ii,diberikan segera
setelah selesai ase konsolidasi.• emeriksaan status gii pada aal pengobatan, setelah induksi, konsolidasi, reinduksi, dan rumatan sebelum blok steroid.
• emeriksaan status nutrisi termasuk 6. Anamneses ria!at tumbuh kembang. Antropometri
• 4erat badan dan tinggi badan diukur dengan menggunakan %"# gro&th chart . emeriksaan laboratorium 6 e/aluasi hitung *enis, >a' ' a' *' ureum' kreatinin'albumin, +:-, +:, bilirubin direk, bilirubin total.asam urat, p= urin
11
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
12/33
2. Fas I#&si
+itostatika !ang digunakan pada pengobatan induksi terdiri dari prednisone
(@1D), /in"ristine (8K@), LAsparaginase (LAsp), Daunorubi"in (D>@), dan
methotre7ate ( MN ) intratekal.
rednisone 6 digunakan pada standard risk (@4) dan high risk (@).
ada @4, indo period diberikan dosis '0 mgm2 per oral dibagi dalam 3 dosis
selama & minggu. +elan*utn!a diberikan 0 mgm2 selama 5 minggu (total '
minggu). +etelah 5 minggu dosis harus diturunkan setiap 3 hari men*adi separuh
dosis sebelumn!a, dan berhenti pada hari ke 2.
ada @ dosis ditingkatkan se"ara bertahap.
;ika 4M tertunda hingga B&0 hari setelah prednisone selesai, maka risiko
rebound cell ( hematogones ).
RISIKO BIASA
Minggu 0 1 2 3 4 5 6
MTX IT
VCR 1,5 mg/m2 IV
Prednison
60/40 mg/m2 po
DNR 30 mg/m2 in!s
"-#sp $500 I%/mg2 &'
()*s "C&
()*s d*r*+ epi
(MP ∇ ∇
12
40 mg/m2Window
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
13/33
* Bila BMP i!a" #$mi%i& in!u"%i !ilan'u"an %$%uai !$nganminggu "$-5 (#))")lR
4ila tidak di*umpai sel blast pada pemeriksaan liuor , terapi intratekal han!
menggunakan MN, 4ila di*umpai sel blast pada pemeriksaan liuor,menggunakan
MN tripledrug (MNdeksametasonaraK ), 27 seminggu dilakukan sampai
negati/e37 berturutturut
Apabila ter*adi relaps K>+ akan dikelola se"ara khusus.
dosis 30 mgm2, bila tidak ada dapat diganti Do7orubi"in 20 mgm.
R+SIKO I,I
Minggu 0 1 2 3 4 5 6
MTX IT
VCR 1,5 mg/m2 IV
Prednison
60/40 mg/m2 po
DNR 30 mg/m2 in!s
"-#sp $500 I%/mg2 &'
()*s "C&
()*s d*r*+ epi
(MP ∇ ∇
13
40 mg/m2
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
14/33
8inkristin (8K@) 6
- Dosis &,5 mgm2 (dosis mak 2mg) #8 pada hari B, &, 2&, 2$, 35 dan 2 (dalam
&0 ml >aKl 0,9% se"ara bolus #8 pelan dalam 5 menit).
Daunorubisin (D>@)intra/ena 4
- untuk risiko biasa diberikan 2 7 selama induksi !aitu hari ke 2& dan ke 2$
dengan dosis 30 mgm2.- untuk pasien risiko tinggi dosis 30 mgm2 , diberikan kali pada hari ke2&,
2$, 35,dan ke 2( D>@ dilarutkan dalam >aKl 0,9 % &00 "" diberikan se"ara
drip #8 dalam & *am ).
L Asparaginase (LAsp) (*enis LAsp 1 "oli) 6
- ada risiko biasa dan risiko tinggi diberikan mulai hari ke & minggu ke hingga
akhir minggu ke 5.- Diberikan 3 kali selang sehari dalam seminggu, sehingga total pemberian
dalam 2 minggu adalah ' kali.- Dosis B500
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
15/33
Metotreksat (MN) triple drug intratekal.
- Diberikan 3 kali dalam ase induksi 6 hari ke &, &, dan 2$- Dosis !ang digunakan tergantung umur (dikeluarkan 35 ml liuor). :unakan 3
ml pelarut >aKl, dberikan intrathe"al.
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
16/33
3. etika ter*adi reaksi alergi terhadap LAsparaginase (produk dari 1"oli), terapi
tetap bisa dilan*utkan dengan LAsp dari 1rinia Karato/a dengan dosis !ang
sama atau bisa diberikan antihistamin sebagai proilaksis.
enggunaan Lasp dihentikan bila ter*adi gangguan ungsi hati !ang berat,
pankreatitis atau hiperglikemia simtomatis. ;ika sudah men"apai nilai normal, L
Asp bisa dilan*utkan kembali dan dapat diberikan setengah dosis. ;ika ter*adi
hipoibrinogenemia (F50 mg %), bisa diberi GG.
. +etiap akan melakukan tindakan intratekal, hitung trombosit harus lebih dari
50.000mm3 dan tidak ada perdarahan, serta aal hemostasis normal
5. +etelah pemberian obat intratekal,dian*urkan in*eksi 25 ml saline. asien harus
tetap berbaring terlentang dengan posisi kepala lebih rendah dari tungkai selama
2 *am setelah pen!untikan dengan maksud agar obat men!ebar sampai ke
ruang araknoid (arachnoid sace).
'. eriksa glukosa urin minimal & kali seminggu.
B. 4ila *umlah lekosit O &00.000mm3, ada organomegali dan atau hiperurikemia 6
beri allopurino 200 mgm2hari p.o. selama 3 ? B hari.
Minggu pertama 6
+tabilisasi kondisi pasien. Masalah !ang paling sering ditemukan adalah
ineksi, anemia, trombositopenia, dan neutropenia.
4eri antibiotika dengan spekrum luas *ika demam dan *umlah netroil rendah
4ila anemia,dibutuhkan tranusi.;ika =emoglobin F g% dengan an"aman
dekompensasi "ordis , maka tranusi diberikan pelanpelan disertai diuretik.
imbang berat badan se"ara se"ara berkala untuk mengetahui adan!a
kelebihan "airan .
engaasan !ang ketat terhadap kemungkinan sindroma tumor lisis
emeriksaan urine lengkap, ukur produksi urin, danperiksa serum elektrolit (>a,
16
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
17/33
, Ka, )kreatinin serum, *ika ada sindroma tumor lisis terapkan managemen
sindroma tumor lisis .
>etropenia !ang ter*adi saat induksi disebabkan karena leukemian!a, bukan
karena steroid, /in"ristine, LAsp, karena itu , steroid dan /in"ristine dapat
dilan*utkan.
Amati tandatanda ineksi
;ika suhu tubuh oral atau aksilaE 3$K, lakukan pemeriksaan isik, "ek K@, dan
kultur darah, , urine, sab tenggorok dan lesi kulit ,termasuk lesi anal dan
sekitarn!a dengan *umlah netroil 500&000dan tidak ada okus ineksi, pasien
tidak pada kondisi sakit akut, tunggu beberapa *am kemudian "ek K@ dan kultur
darah ulang. ;ika tidak didapatkan okus ineksi tapi panas,segera
berikanantibiotikaspektrum luas.
asien dengan *umlah netroil F 500, lakukan pemeriksaan laboratorium dan kultur dan berikan antibiotika i/ dengan
segera. Antibiotika spe"trum luas harus men"akup gram positi dan gram negati .
enggunaaan antibiotika berdasar pada hasil tes kepekaan antibiotik (A) danantibiotika !ang tersedia dimasing ?masing rumah sakit .
;ika setelah B2 *am, masih panas, neutropenia F 500 dan anak tidak membaik,dian*urkan pemberian anti *amur.
ada masa induksi, eradikasi sel leukemia merupakan hal !ang terpenting,sehingga sitostatika 6 @1D, 8K@, dan LAsp diberikan dengan dosis penuh,mungkin D>@ bisa ditunda sementara.
3. Koso!iasi
RI&I'. (I#
Minggu 8 9 10 11 12
MTX IT
17
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
18/33
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
19/33
Lekosit O 2000mm3
rombosit O B5000 mm3
Gungsi gin*al normal (ureum dan kreatinin tidak E kali batas normal) eningkatan kimia enim hati (+ tidak lebih dari &0 kali dari batas atas nilai
normal. Alkaline urine (p= E'.5 tapi F $.0) idak ada ineksi, diare, mu"ositis idak ada gangguan ken"ing
+eminggu sebelum pemberian =D MN, diberikan bi"nat oral
+aat pemberian =DMN
4erikan alkalinisasi urine dengan "ara memberikan "airan hidrasi 23 Lm22
*am ditambah bi"nat 0 meL selama *am sehingga p= urine ibaah $. pemberian =DMN selama 2 *am, kemudian hidrasi dilan*utkan selama 2
*am, Leu"o/orin (in*eksioral) diberikan 2 *am se*ak dimulain!a=DMN,
diberikan selama 2 hari berturutturut setiap ' *am.andatanda toksisitas6 ulkus pada mulut (oral ulcer ), toksisitas pada gin*al,
toksisitas pada li/er ( E57 normal transaminase), atau ineksi, dan pemberian
tambahan 3 dosis tiap ' *am. "otrimoksaol oral sementara dihentikan pada
saat pemberian =DMN.- ;ika mun"ul eek samping !ang berat (uncontrolled side effect ), seperti gagal
li/er, gagal gin*al, atau gangguan neurologi, pemberian =DMN dan
semuan!a ditunda.- =indari pemberian "otrimoksaol, obat anti inlamasi non steroid (>+A#D), dan
penisilin bersamaan dengan =DMN. Leu"o/orin diberikan &5 mgm2 i/
pada 2,$, dan 5 *am setelah dimulain!a =DMN.
emberian 'M dan MN p.o seharusn!a dengan dosis !ang maksimal
dapat ditoleransi. Diberi & kali sehari (dosis tunggal) terutama dimalam hari
saat perut kosong (setidakn!a 30 menit sebelum atau '0 menit setelah
makan malam) dan bukan dengan susu. emeriksaan ungsi hati selama
pemeliharaan sebaikn!a dilakukan setiap 3 bulan.
Metotreksat (MN) trile drug intrathecal.- Diberikan 3 kali dalam ase induksi 6 hari ke &, &, dan 2$- Dosis !ang digunakan tergantung umur (dikeluarkan 35 ml liuor).
19
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
20/33
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
21/33
&') dosis harus diturunkan setiap 3 hari men*adi separuh dosis sebelumn!a,
dan berhenti pada akhir minggu ke &B.
8in"ristine 6
Dosis &,5 mgm2 (dosis mak 2mg) #8 pada aal minggu &,&5,&',&B (dalam
&0 ml "airan normal saline se"ara #8 pelan dalam 5 menit).
Daunorubi"in (D>@)intra/ena 4
- diberikan 2 7 aal minggu ke & dan dengan dosis 30 mgm2(dalam & *am #8)
Kitarabine
dosis 6 B5 mgm2, diberikan pada minggu ke &5 dan &B, 3 kali dalam seminggu
ada ase ini mulai diberikan "otrimoksaol proilkasis dengan dosis 23
mgkgbbdosis (maksimal 2 7 $0 mghari) diberi 3 kali seminggu
MN it trile drug diberikan pada minggu ke &5 dan &B ("ara pemberian dan
pedoman pemberian intratekal ini sama seperti pada ase induksi dan
konsolidasi) rednison (@1D) 6Diberikan sesudah makan dengan dosis 0 mgm2
selama minggu. +etelah minggu (akhir minggu ke &') dosis harus
diturunkan setiap 3 hari men*adi separuh dosis sebelumn!a, dan berhenti
pada akhir minggu ke &B.
8in"ristine (8K@) 6
Dosis &,5 mgm2 (dosis mak 2mg) #8 pada aal minggu &,&5,&',&B (dalam
&0 ml "airan normal saline se"ara #8 pelan dalam 5 menit).
Daunorubisin (D>@)intra/ena 4
- diberikan 2 7 aal minggu ke & dan dengan dosis 30 mgm2(dalam & *am #8)
Kitarabine
- dosis 6 B5 mgm2, diberikan pada minggu ke &5 dan &B, 3 kali dalamseminggu
21
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
22/33
;. R#%a,a (Mai,a9)ers!aratan untuk mengaali rumatan kondisi umum baik
tidak ada ineksi =ematologi baik, =b &0 gdl, minimal hitung A>K 200, trombosit E
50.000mm3 tidak ada perdarahan. ungsi hati dan gin*al baik
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
23/33
Lama pengobatan ase rumatan (maintenan"e) @4 &&0 minggu dan @ &&9
minggu. emberian intratekal pada @4 dan @ han!a sampai minggu ke5.
Maintenan"e @+ ditambahkan LAsp
Katatan enting 6
!+usted dose diatas selalu sama pada kedua *enis obat . ada pengobatan ase rumatan ini, leukopenia (lekosit F 2000mm3 ) dapat
berkaitan dengan sensiti/itas indi/idu terhadap kemoterapi, ineksi, eek
samping kotrimoksaol, atau kondisi relaps hematologi. ada leukopenia persisten , !ang tidak disebabkan ineksi atau relaps,
pemberian obat sitostatika lebih diprioritaskan P!gienePne
kotrimoksaol.;adi, hentikan pemberian kotrimoksaol, bila tidak adapeningkatan lekosit setelah & minggu berikan ' M dan MN.
Ii&asi #,#& a$#s,i/ osis a %#+#&a osis ilai lekosit F &000mm36dihentikan sitostatika sampai *umlah lekosit O
2000mm3
23
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
24/33
Lekopenia pada pasien dengan kotrimoksaol.
lekositF 2000mm3, pemberian kotrimoksaol dihentikan sementara
sitostatika dapat diteruskan *ika kondisi anak stabil. +etelah & minggu *ika
tidak ada perubahan, 'M dan MN dapat diberikan dengan dosis separuh
.;ika tidak ada perubahan setelah pemberian sitostatika maka sitostatika
dihentikan dan atau lakukan aspirasi sumsum tulang , dikhaatirkan kearah
relaps.
;ika nilai lekosit sudah E 2000mm3, 'M dan MN dimulai dengan dosis
normal dan 2 minggu kemudian diberikotrimoksaol. etika nilai lekosit
dibaah &000mm3kotrimoksaol dan sitostatika harus dihentikan sampai nilai
lekosit kembali O 2000mm3
#neksi
ada ineksi berat atau ke"urigaan ineksi berat maka pengobatan ase
rumatan untuk sementara dihentikan.
:angguan ungsi li/er
:angguan ungsi hati ini sering ter*adi selama masa pengobatan.
+epan*angnilai bilirubin normal, peningkatan nilai +:- dan +: tidak
merubah terapi.
4ila ter*adi gangguan ungsi hati disertai , demam, hepatomegali, bilirubin O
2.0 mgdl, merupakn indikasi sitostatika dihentikan dan dilakukan
pemeriksaan pen!ebab ineksi .
ada kasus asimptomatik dengan bilirubin &.32.0 mgdl dan +: $0&50
#
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
25/33
Ii&asi %i/&a,&a osis
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
26/33
I. OBAT SITOSTATIKA .
A sel kanker . +itostatikaberpengaruh pada sel tubuh , *uga mempun!ai
akti/itas !ang kuat pada sel !ang tumbuh "epat . Akibatn!a, pertumbuhan sel
rambut, kuku, gastrointestinal dan sel darah akan lebih "epat terhenti oleh obat
sitostatika daripada sel tubuh lainn!a, disamping itu sitostatika memiliki eek
samping !ang khusus untuk setiap *enis obatn!a. Deskripsi masingmasing
sitostatikaakan di*elaskan lebih lan*ut dibaah ini. +etiap se*aat !ang
menggunakan protokol inia*ib mengetahui pengaruh dan eek samping obat
!ang tertera pada protokol LLA #ndonesia 20&3.
&. 8in"ristine
1ek 6 inhibisi mitosis.1ek samping utama 6 lekopenia, trombositopenia (*arang ter*adi) konstipasi,
kram perut, ileus paralitik, gangguan sensoris, parese ner/us kranialis,
stomatitis, alopesia, sindoma +#AD= , areleksi, kelemahan otot, neuralgia.en!impanan dan stabilitas 6 8K@ disimpan pada suhu 2$ 0K. +e"ara kimiai
stabil selama & hari pada suhu 0 K bila dien"erkan dengan larutan normal
salin atau dekstrose 5% 2. Deksametason
1ek 6 mengikat reseptor sel intrasitoplasma , selan*utn!a memblok se"ara
ire/ersibel ase :& dan interase pada sel limoid.
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
27/33
1ek samping 6 reaksi alergi, demam, menggigil, mual, muntah, koagulopati,
gangguan ungsi li/er, hipobetalipoproteinemia, nonketosis hiperglikemia.eringatan 6 engobatan sebaikn!a tidak diinterupsi ( karena risiko
sensibilitas). ;ika tern!ata tidak dapat dihindari, maka dosisn!a dimulai dari
dosis rendah.
4ila diberikan sesaat sebelum atau bersamaan dengan 8K@ akan
men!ebabkan toksisitas meningkat.LAsp meningkatkan eek /indesin dan etoposid.+tabilitas 6 setelah dilarutkan, Lasp harus segera digunakan, *umlah !ang
tersisa dalam botol harus dibuang.
Dosis LAsp '000 um2 pemberian i/ dalam &00 mL "airan diberikan dalam &
2 *am (proto"ol K-:)a. Atau im dengan kompres es &5 menit sebelum in*eksib. Atau setelah Lasp diaspirasi dalam s!ringe, ditambahkan 0,5&mL
lido"ain dalam s!ringe !ang sama (tidak diko"ok agar tidak ter"ampur),kemudian diberikan im perlahan
". @isiko hipersensiti anailaksis terhadap LAsp umumn!a tidak ter*adipada pemberian aal ase induksi, tapi lebih sering bila diberikan padaase reinduksi
d. ;ika trombositopenia dan pemberian i.m. transusi trombosit dulu ;ika Lasp tidak tersedia dapat diganti dengan & dosis D>@ (sebagai
ganti 3 dosis Lasp)
. Methotre7ate1ek 6 antiolat antimetabolit (, antagonis asam olat ).1ek samping 6 anoreksia, mual, muntah, n!eri perut, diare, mukositis,
dermatitis, anemia, leukopenia, trombositopenia, gangguan ungsi hati.en!impanan dan stabilitas 6 /ial dan tablet disimpan pada suhu kamar,
terlindung dari "aha!a.;ika MN tablet tidak tersedia dapat diganti MN i/
5. Mer"aptopurine
1ek 6 purin antimetabolit1ek samping 6gangguan ungsi hati, leukopenia, trombositopenia, anoreksia,
mual, muntah, stomatitis, imunosupresi.en!impanan dan stabilitas6 tablet disimpan pada suhu kamar.
'. Kitarabine1ek 6 antimetabolit, antagonis piridin, inhibitor kompetiti polimerase D>A, eek
sitotoksik pada ase :& siklus sel.1ek samping 6 leukopenia, mual, muntah, trombositopenia, demam, stomatitis,
diare, gangguan ungsi hati, imunoseupresi.
27
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
28/33
en!impanan dan stabilitas 6 botol AraK disimpan pada suhu kamar. +etelah
dilarutkan, larutan harus disimpan pada suhu kamar, harus diberikan dalam
aktu $ *am. B. Do7orubi"in, Daunorubi"in
1ek 6 inhibisi mitosis1ek samping 6 mielosupresi, mual, muntah, diare, stomatitis, alopesia, gagal
*antung (de"ompensatio "ordis), kardiomiopati.en!impanan dan stabilitas 6 /ial in*eksi disimpan pada suhu kamar, stabil
dalam gelap $ *am. $. K!"lophosphamide
1ek samping 6 mielosupresi, perdarahan sistitis (di"egah dengan pemberian
Mesna), kardiomiopati, +#AD= , stomatitis, mual, muntah dan alopesia.Katatan 6 1ek samping dari pengobatan intratekal 6 n!eri kepala, muntah, n!eri
di punggung dan kaki, ke*ang, paraplegia, demam.en!impanan dan stabilitas 6 dalam bentuk tablet dan bubuk in*eksi disimpan
pada suhu kamar sebaikn!a dalam suhu 250K dan tidak lebih dari 300K.ersiapan 6 larutkan bubuk dengan sterile ater in*e"tion atau dekstrose 5%
untuk men"apai konsentrasi 20 mgml. Disimpan selama 2 *am pada suhu
kamar atau hingga ' hari pada suhu &0 0K.
II. ANALISIS STATISTIKA
&.
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
29/33
5. Memonitor status gii, pengendalian ineksi, h!giene, edukasi dan
inormasi kepada orang tua.
Da,a+ #s,a&a
&. =astings K. he KhildrenRs =ospital -akland =ematolog!on"olog! handbook. +t.Louis6 Mosb!,
2002. p. &539.2. Margolin ;G, +teuber K, opla"l D:. A"ute l!mphoblasti" leukemia. #n6 io A, opla"k D:,
eds. rin"iples and pra"ti"e o pediatri" on"olog!. Gourth edition. hiladelphia6 LippinkotQilliamJQilkins,2002. p. $95.
3. Q=- Qorking :roup. #, 4ernalde@ios @, Mei*aDominiue AM, >a/arreS>a/arro +, et al. Malnutrition in "hildhood l!mphoblasti" leukemia6 A predi"tor o earl! mortalit! during the indu"tiontoremission phase o treatment. Ar"h Med @es &999 306&50&53.
5. ui K=, 1/ans Q1. A"ute l!mphoblasti" leukemia. Drug herap! &99$339(9)6'05&5.'. han A@, +heikh M=, #ntekhab . ree7isting malnutrition and treatment out"ome in "hildren
ith a"ute l!mphoblasti" leukemia. ;MA 200' 55'6&B&.
B. han A@, +heikh M=, #ntekhab . 1e"t o h!poproteinemia on treatment out"ome in "hildrenith a"ute l!mphoblasti" leukemia. ; A!ub Med Kollege 200' &$(2).
$. Delbe"ue4oussard L, :ottrand G, >elken 4, Maingue G, 8i" , Garriau7 ;. >utritionalstatus o "hildren ith a"ute l!mphoblasti" leukemia6 a longitudinal stud!. Am ; Klin >utr &99B'56 95&00.
9. Marin M, Lope M, Mendiabol L, Arguelles @. malnutrition as an ad/erse prognosti" a"torsin the response o treatment and sur/i/al o patients ith l!mphoblasti" leukemia. :a" MedMe7 &99& &2B(2)6 &25&32.
&0. u, u/ibidila, Du"os, Qarrier. >utritional status o "hildren ith leukemia. Med ediatr -n"ol&99 22(2)6 B3BB.
&&. Akso!
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
30/33
&3. Miller @A, =olnterg @1, Lansen K@. Lie threatening diarrhea "aused b! "r!ptosporidium in a"hild undergoing therap! or a"ute l!mphoblasti" leukemia. ; ediatr &9$3&03625'9.
&. Leis #;, =ost KA, 4a7b! D. Diarrhoea due to "r!ptosporidium in ALL. Ar"h Dis Khild&9$'06'02.
&5. Makled M, Aab M1, Abdalla =M, +heri 1A, >ase >+. -pportunisti" parasiti" ine"tions inimmuno"ompromised hosts. ; 1g!pt +o" arasitol &99&2&6'5B'$.
&'. uper =, Adami =D, ri"hopolous D. #ne"tious as a ma*or pre/entable "ause o human"an"er. ; #ntern Med 20002$6&B&$3.
&B. han +A, Qingard ;@. #ne"tion and mu"osal in*ur! in "an"er treatment. ; >at Kan"er #nstMonogr 200&2963&'.
&$. >ash, Khen, +mart. Ka"rum orislike lesions. 4r ; -ral Ma7illaoa" +urg &99& 29(&)6 5&53.&9. @ego MG>, inheiro :+, Mete , LorandMete #. A"ute leukemias in iaui6 "omparison ith
eatures obser/ed in other regions o 4rail. 4ra ; Med 4iol @es 20033'(3).20. Ad/ani +, ai +, 8enon D, urkure , >air K>, +irohi 4, et al. A"ute l!mphoblasti"
leukemia in #ndia6 An anal!sis o prognosti" a"tors using single treatment regimen. Annals o -n"olog! &999&06 &'B&B'.
2&. Ad/ani +=, :iri >, ai +, >air K>, urkure A, apan +, et al. A"ute l!mphoblasti"leukemia in "hildhood6 treatment, results and prognosti" a"tors. #ndian ; Kan"er &9$9 2'(3)6&$0&$$.
22. Qessels :, =esseling 4, 4uurman M, -ud K, >el 1D. An anal!sis o prognosti" /ariables ina"ute l!mpho"!ti" leukemia in a heterogenous +outh Ari"an population. ; rop Med &99B 36&5'&'&.
23. :reenberg L, :ordeuk 8, #ssaragrisil +, +iritanaratkul >, Gu"haroen +, @ibiero @K. Ma*or hematologi" diseases in the de/eloping orld ? ne aspe"ts o diagnosis and management o thalassemia, malarial anemia, and a"ute leukemia. Ameri"an +o"iet! o =ematolog! 200&.
2. LobatoMendiabal, @uiArguelles, =ospital in"h L, Koustan+mith 1, Mahmoud =, ui K=, Kampana D.Komparati/e "!toto7i"it! o de7amethasone and prednisolone in "hildhood a"ute l!mphoblasti"leukemia. ; Klin -n"ol &99'&623B0B'.
29. Ahmed +G, u"ker , Mushta , Qalla"e AM, Qilliam DM, =ughes #A. +hortterm ee"ts onlinear groth and bone turno/er in "hildren randomied to re"ei/e prednisolone or de7amethasone. Klin 1ndo"rinol 20025B(2)6&$59&.
30. 4elgaumi AG, Al4akrah M, AlMahr M, Al;eri A, AlMatl Kan"er #nst &999 9&6 &B'5&BB2.
35. 8eerman A;, =ahlen , amps QA, 8an Leeuen 1G, De 8aan :A, +olbu :, et al. =igh "urerate ith a moderatel! intensi/e treatment regimen in nonhigh risk "hildhood a"utel!mphoblasti" leukemia. @esults o proto"ol ALL 8# rom the Dut"h Khildhood Leukemia :roup.; Klin -n"ol &99'&&69&&$.
30
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
31/33
3'. +"hart KL, hompson 14, :elber @D, oung ML, Khilton D, Kohen =;, +allon +1.#mpro/ed response ith higher "orti"osteroid dose in "hildren ith a"ute l!mphoblasti"leukemia. ; Klin -n"ol 200&&96&00'.
3B. #garashi +, Manabe A, -hara A, umagai M, +aito , -kimoto , et al. >o ad/antage o de7amethasone o/er prednisolone or the out"ome o standard ? and intermediate risk"hildhood a"ute l!mphoblasti" leukemia in the ok!o KhldrenRs Kan"er +tud! :roup L95&
roto"ol. ; Klin -n"ol 200523(2B)6'$99$.3$. Mit"hell KD, @i"hards +M, inse! +1, Lille!men ;, 8ora A, 1den -4. 4eneit o
de7amethasone "ompared ith prednisolone or "hildhood a"ute l!mphoblasti" leukemia6resuls o the eutropenia. *harmac$ *ractice 2e&s. Desember 2009. 9&B
5&. :oad 1., :ralni"k =@. Koagulation disorders in "an"er. "ematol #ncol lin 2orth !m.&99'&065B
52. :oldstein 4., :iroir 4., @andolph A. #nternational Konsensus Koneren"e on ediatri" +epsis.#nternational pediatri" sepsis "onsensus "oneren"e6 deinitions or sepsis and organd!sun"tion in pediatri"s. *ediatr rit are ed 2005'(&)62?$.
53. :reenberg D., Moser A., agupsk! ., eled >., =oman ., apelushnik ;., Leibo/it 1.Mi"robiologi"al spe"trum and sus"eptibilit! patterns o pathogens "ausing ba"teraemia inpaediatri" ebrile neutropeni" on"olog! patients6 "omparison beteen to "onse"uti/e timeperiods ith use o dierent antibioti" treatment proto"ols. nt !ntimicrob !gents.2005256'9B3
5. =ughes Q., Armstrong D., 4ode! :., 4o 1;., 4ron A1., Kalandra , et al . :uidelines or the use o antimi"robial agents in neutropeni" patients ith "an"er. lin nfect 0is.200236B305&
55. ;aksi" 4., Martinelli :., ere-te!a ;., =artman K+., Leonard L4., a"k ;. 1i"a"! andsaet! o lineolid "ompared ith /an"om!"in in a randomied, doubleblind stud! o ebrile
neutropeni" patients ith "an"er. lin nfect 0is. 200'2659B'0B.5'. ;ohnson M;. 4leeding, "lotting, and "an"er. lin #ncol (R oll Radiol). &99B962930&
31
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
32/33
5B. Lai =., =sueh @., Khen K., Lee #., Lu K., Lu M, et al . 4a"teremia in hematologi"al andon"ologi"al "hildren ith ebrile neutropenia6 e7perien"e in a tertiar! medi"al "enter in aian.; Mi"robiol #mmunol #ne"t. 20033'6&9B202.
5$. Lehrnbe"her ., hillips @., Ale7ander +., Al/aro G., Karlesse G., Gisher 4. :uideline or theManagement o Ge/er and >eutropenia in Khildren Qith Kan"er andor . >e guidelines or the "lini"al management o
ebrile neutropenia and sepsis in pediatri" on"olog! patients. *ediatr (Rio ). 200B$3(2+uppl)6+5'3
''. >aurois ;.D., >o/itk!4asso #, :ill M.;., Marti G.M., Kullen M.=., @oila G. -n behal o the1+M- :uidelines Qorking :roup. Management o ebrile neutropenia6 1+M- Klini"al ra"ti"e:uidelines. !nnals of #ncolog$ 43 (+upplement 5)6 20&0/252?/25'
'B. @enoult 1., 4uteau K., urgeon >., Moghrabi A., Du/al M., apiero 4. #s routine "hestradiograph! ne"essar! or the initial e/aluation o e/er in neutropeni" "hildren ith "an"erU*ediatr Blood ancer . 2003622$
'$. @otstein K., 4o 1:., La/erdiere M. @andomied pla"ebo"ontrolled trial o Xu"onaoleproph!la7is or neutropeni" patients6 beneYt based on purpose and intensit! o "!toto7i"therap!. lin nfect0is &999 2$633&?0
'9. @uhnke M., 4Vhme A., 4u"hheidt D., Donhui*sen ., 1insele =., 1nensberger @, et al .Diagnosis o in/asi/e ungal ine"tions in hematolo! and on"olog!. :uidelines o the #ne"tiousDiseases Qorking art! (A:#=-) o the :erman! +o"iet! o =ematolog! and -n"olog!(D:=-). !nn "ematol. 2003$2 +uppl 26+&&$.
B0. +a"hde/a @K., ;eerson L+., Koss4u ;., 4rod! 4A. @esour"e "onsumption and the e7tento utile "are in a pediatri" intensi/e "are setting . *ediatr . &99'&2$6B2B
B&. +antola!a M1., @abagliati @., 4idart ., a!a 1., :uman AM., Morales @, et al . Konsensomane*o ra"ional del pa"iente "on "Zn"er, neutropenia ! iebre6 rational approa"h toards thepatient ith "an"er, e/er and neutropenia. Rev hilena nfectol. 200522 +upl 26+B9+&&3
B2. +egal 4=., Alm!roudis >:., 4attialla M., =erbre"ht @., ere"t ;@., Qalsh ;, et al .re/ention and earl! treatment o in/asi/e ungal ine"tion in patients ith "an"er andneutropenia and in stem "ell transplant re"ipients in the era o neer broadspe"trum antiungalagents and diagnosti" ad*un"ts. lin nfect 0is. 200B6029.
B3. +harma A., Lokeshar >. Gebrile >eutropenia in =aematologi"al Malignan"!. *ostgrad ed. 20058ol 5& suppl & +2+$
B. 8e!radier A., ;enkins K+., Gressinaud 1., Me!er D. A"uired /on Qillebrand s!ndrome6 rompathoph!siolog! to management. Thromb "aemost. 2000$6&B5$2
B5. Qinston D;., =athorn ;Q., +"huster M:., +"hiller :;., errito MK. A multi"enter, randomiedtrial o lu"onaole /ersus amphoteri"in 4 or empiri" antiungal therap! o ebrile neutropeni"patients ith "an"er. !m ed . 2000&0$62$29.
32
-
8/17/2019 ALL Anak Protokol
33/33