Dissecando as diretrizes 2010PALS – Pediatric Advanced Life Support
SAVP - Suporte Avançado de vida em Pediatria
Rogério Braga Andalaft
Médico assistente do CETES Hospital do CoraçãoInstrutor do SAVP – Hcor - AHA
Médico assistente do setor de Eletrofisiologia Clínica e Arritmias Cardíacas do Instituto Dante Pazzaneze de Cardiologia
Suporte da evidência - positivo
denotes key article(s)
Summary of evidence
Evidence Supporting Clinical Question
Good
Fair
Poor
1 2 3 4 5
Level of evidence
A = Return of spontaneous circulation C = Survival to hospital discharge E = Other endpoint
B = Survival of event D = Intact
neurological surviva l Italics = Animal studies
denotes key article(s)
Evidence Neutral to Clinical question
Good
Fair
Poor
1 2 3 4 5
Level of evidence
A = Return of spontaneous circulation C = Survival to hospital discharge E = Other endpoint
B = Survival of event D = Intact
neurological surviva l Italics = Animal studies
Suporte da evidência - neutro
denotes key article(s)
Evidence Opposing Clinical Question
Good
Fair
Poor
1 2 3 4 5
Level of evidence
A = Return of spontaneous circulation C = Survival to hospital discharge E = Other endpoint
B = Survival of event D = Intact
neurological surviva l Italics = Animal studies
Suporte da evidência – negativoOposto à questão apresentada
Pode a bolsa valva mascara comparada com ventilação assistida melhorar a evolução e diminuir as
complicações?
Evidências
• IOT 42% de sucesso (Gauche Study)
• Má colocação pré hospitalar ou deslocamento
• No trauma alto risco de morte
• Maior indice de sequelas neurológica nos IOT
• É mais comum a falha na IOT de crianças do que adultos
Contra o Cuff• Desnecessario devido a árvore
resp pediátrica ser estreita• Comprime a mucosa traqueal
e pode gerar estenose• Requer monitorização da
pressão do cuff• A margem de segurança para
posição exata esta diminuída• O diametro do tubo tem que
ser menor o que aumenta a resitência
• O custo do material é maior
A favor do Cuff• Melhor para baixas
complacências• Previne contra aspiração• Possibilita a monitorização da
função pulmonar• ETCO2 acurada• Troca raramente é necessária
Contra o Cuff• Desnecessario devido a arvore
resp pediátrica ser estreita• Comprime a mucosa traqueal
e pode gerar estenose• Requer monitorização da
pressão do cuff• A margem de segurança para
posição exata esta diminuída• O diametro do tubo tem que
ser menor o que aumenta a resitência
• O custo do material é maior
A favor do Cuff• Melhor para baixas
complacências• Previne contra aspiração• Possibilita a monitorização da
função pulmonar• ETCO2 acurada• Troca raramente é necessária
O uso de dispositivos para localizar a posição do tubo são melhores que os
metodos usuais ?
• Detectores de C02
• Analizadores de CO2
• Dispositivo de detecção esofágica
Pontos importantes sobre os detectores
• Deveriamos utilizá-los em todas as ocasiões
• Nas crianças seria melhor um detector de C02 exalado
• O detector esofágico deveria ser considerado para maiores que 20Kg
Conclusões
• Nenhum método é 100% confiável isoladamente
• Para crianças é preferível detector de C02
• A sensibilidade na parada é 85% e especificidade de 100% (>2Kg e crianças)
Na PCR o ETCO2 é melhor que a avaliação clínica no diagnóstico de perfusão
Avaliação 1- durante a paradaAvaliação 2 – no reestabelecimento da circulação espontánea
ETCO2 & PCR
• Sem dados para definir ETCO2 como melhor que a avaliação clínica
• ETCO2 baixo indica persistencia da PCR e débito baixo e provável não recuperação da circulação espontânea efetiva
Conclusões
Rápido e seguro
84 % de sucesso na inserção na prática
100 % aptos após PALS vs74% não participantes
Seguro no transporte, sala emergência e na sala cirurgica
Útil para infundir todas as medicações
Conclusão sobre IO
• Sem evidências que acesso IO é melhor que IV quanto a evolução da PCR
• No entanto
– É mais rápido
– Tem complicações mínimas
– Serve para administrar qualquer fármaco
Medicações pela COT comparado IV ou IO
• Sempre um opção secundária
• Dose maior epinefrina
• O que fazer
– Epinefrina 0,1 a 0,2 mg/kg
– Lidocaina 2 mg/kg
– Naloxone 2 a 3 mg/kg
• Pressão de perfusão da coronária melhor preditor de recuperação da circulação espontânea
• Interrupções diminuem a pressão de perfusão coronaria
• Cinco estudos em modelos animais sugerem que compressões sem ventilação podem ser utilizados na PCR em ritmo chocável mas os dados são controversos principalmente quando o mecanismo causador é hipóxico– Berg, 2001, – Dorph, 2004, – Ewy, 2007, – Kern,1998 2002
Em adultos compressões sem ventilação em adultos fornecidas por treinados e não treinados tem melhor
evolução que o tratamento convencional?
Em adultos compressões sem ventilação em adultos fornecidas por treinados e não treinados tem melhor
evolução que o tratamento convencional?
SOS Kanto trial – estudo observacional (LOE2) publicado por Nagao em 2007 - mais importante– Melhor evolução neurológica em 30 dias para RCP iniciada dentro 4
minutos (apnéia e ritmo chocável)
– Sem benefício para outros grupos
– O estudo é anterior a recomendação de 30:2
– Outralimitação grupo BLS foi realizado em maior número por socorristas não profissionais da saúde
– Os pacientes que sofreram nova parada antes do hospital foram excluídos (vies)
Em adultos compressões sem ventilação em adultos fornecidas por treinados e não treinados tem melhor
evolução que o tratamento convencional?
• 15:2 ou 5:1 socorrista sozinho (varios maniquins)– Dificuldade em oferecer relação 5:1
• 15:2 vs 30:2 socorrista sozinho (vários maniquins)– Mais compressões no 30:2 não modifica a fadiga do socorrista sozinho
(Betz, 2008)
• 15:2 vs 30:2 socorrista sozinho (maniquim adulto)– Menos dificuldade para 30:2 (Odegaard, 2006)
• 15:2 vs 30:2 socorrista sozinho (maniquim adulto)– Maior número de compressões 30:2 – Sem diferença quanto a recuperação espontânea da circulação
(Hostler, 2007)
Outra relação que não a padrão 30:2 pode melhorar a evolução nas crianças?
• Ausência de experiência em humanos
• Modelos bifásicos tem relativa sensibilidade e especificidade na detecção do ritmo
• Dois relatos de caso em lactentes – 50 Joules
• Choques atenuados (eletrodo pediátrico específico) até 86 J foram efetivos como choques calculados por Kg sem dano cardíaco
• Não há evidencia da segurança de choques não atenuados em lactentes
Na ausência de desfibrilador manual pode o DEA melhorar a evolução pós parada em menores de 1 ano?
• 7 estudos em adultos a favor do choque único e RCP – (Mittal 1999, VanAlem 2003, Eftestol 2002, Rea 2006,
Menegazzi 2008, Rea 2005, Becker 2008)
• 3 estudos em pediatria a favor do choque único e RCP – Dois fora do hospital : choque único ineficaz
– Um estudo intrahospitalar com alta taxa de reversão
– Todos LOE4
Em pacientes em PCR por ritmo chocável choques multiplos são melhores que único choque e RCP?
Conclusões
• Duvidas sobre a dose nos diversos estudos
• 31% intra hospitalar e 69% pré hospitalar necessitam de 3 ou mais choques
• Estudos em animais mostram que choques bifásicos podem ser mais efetivos
• Doses atenuadas podem terminar a FV –modelos animais
• 2 J /kg para FV de curta duração é efetiva
Sobre o tamanho e posição das pás
• A impedância do choque diminui com o aumento das pás -aumento corrente transmiocárdica– Atkins 1988– Atkins 1994– Samson 1995
• A impedância não varia entre pás convencionais e adesivas (Samson 1995)– Um estudo (Stults,1987) pré hospitalar 30 vs 52% eficacia para adesivo
• A impedância não depende da posição das pás (Atkins• 1988) no entanto elas não devem estar excessivamente perto
Sobre os fármacos
• Adrenalina em doses habituais ou altas doses– Sem diferenças na sobrevida (Perondi 2004- LOE1)– Altas doses aumentam os danos teciduais – sem evidências claras– Poderiam ser usadas para pacientes com elevado dano cerebral
prévio– Altas doses não melhoram a recuperação espontânea da circulação
• Vasopressina– Em modelos animais epinefrina e vasopressina > vasopressina
isolada– Em série pediátrica melhora da sobrevivência quando usada como
droga de resgate (Mann 2002; Matok 2007)– Estudo multicentrico não mostrou piora do ROSC e sobrevivencia
quando comparada a epinefrina isolada
• Controle glicêmico– Hipo ou hiperglicemia agravam as lesões
• Antiarritmicos– Na FV
• Adultos amiodarona mehor que lidocaina para recuperação da circulação espontânea
• Pediatria – sem evidências apenas séries de casos
– Nas TPSV• Adenosina é a droga de escolha• Verapamil está associado a maior mortalidade 2/9 (Holdgate
2006)
Sobre os fármacos
O uso do cálcio comparado ao não uso melhora a
evolução na PCR?
Srinivasan 2008
1477 pac40% pior evolução
Recomendações para uso do Cálcio
• Hipercalemia
• Hipomagnesemia
• Hipocalcemia
• Overdose por bloqueador de canal de cálcio
Para Discussão futura
Favorável ao ECMO• PCR em cardiopatas
• Dentro da UTI
• Onde exista equipe de ECMO
• Onde existam protocolos de ECMO
• Possivel benefício asasociado a hipotermia (2 estudos pequenos)
Desfavorável ao ECMO
• Baixas taxas de sobrevivencia em não cardiopatas
• Variando entre 9 e 22% em neonatos e doenças respiratórias
• Dificuldade para determinar o tempo
Após a recuperação da circulação espontânea a hipotermia comparada com a normotermia
melhora a evolução ?
Após a recuperação da circulação espontânea a hipotermia comparada
com a normotermiamelhora a evolução ?
Neonatos possivel benefícioCrianças sem evidência de benefícios da hipotermiaApenas 1 estudo indica piora
Sobre a família durante a RCP
– Pais querem a oportunidade de estar presente
– A presença da familia não altera significativamente o estresse e a performance da equipe
– Familiares sentem que a presença ajuda o paciente, ajuda os próprios familiares
– Sem evidencias que a presença causa ãlteraçõespsicológicas no paciente e na família
– Necessidade de equipe treinada
O que pode mudar?
• Menor importância da ventilação
• Uso de métodos detectores de CO2 para localizar COT
• Uso progressivo de métodos tecnológicos para detecção da circulação espontânea (ETCO2)
• Possibilidade de maiores doses na desfibrilação
• Uso de novos fármacos na estabilização do choque como levosimedam e a abordagem com ECMO por exemplo
• Possibilidade da hipotermia em neonatos
• Uso de cálcio somente em situações especiais
Obrigado!!!
Aguardamos vocês no
CETES do Hospital do Coração – Hcor
Para o Curso se SAVP nas novas diretrizes 2010!!!
www.arritmiaonline.com.br