Infection urinaire du sujet âgé à BMR
À Saint-Gilles les Bains, le 24/11/2012Barbara KULILaurent BELLEC
• Mme P. 82 ans• ATCD: HTA, DID, arthrose genoux bilatérale,
démence évoluée• Mode de vie: vit chez sa fille, va du lit au fauteuil,
incontinente• Aux urgences pour confusion, DTS, difficulté à
parler depuis le matin• Constantes et ex. clinique sans particularités hors
mis une discrète douleur abdo diffuse à la palpation
Ex complémentaire
• NFS: leuco 11000 à 70% PNN Hb 11.2g/dl• Pas de trouble hydro électrolytique• Creat 65umol/L urée 7mmol/L CRP: 10mg/l• BU: leuco 2+, nitrite-, sang-• ECBU: leucocyturie 10^5/ml• ASP: fécalome• TDM cérébral: atrophie+++, pas d’AVC récent
CAT
Faut il mettre une antibiothérapie?
• 1: Oui
• 2: Non
• Quel traitement:
• 1 Amoxicilline• 2 Amox-ac. clavulanique• 3 FQ• 4 Fosfo• 5 C3G orale• 6 C3G IV ou SC• 7 nitrofurantoïne• 8 Bactrim• 9 Canneberge • 10 Rien
Combien de jours
1. Monodose2. 4-5j3. 7j4. 10j5. 15j6. 21j7. 0j
ECBU• 48h après 10⁴/ml Enterobacter spp.BLSE
• Amox: R• Amox-Ac clav: R• Ceftriaxone: R• Ofloxacine: S• Bactrim: S• nitroF: S• Fosfo: S• Canneberge: I
• Quel traitement:
• 1 Amoxicilline• 2 Amox-ac. clavulanique• 3 FQ• 4 Fosfo• 5 C3G orale• 6 C3G IV ou SC• 7 nitrofurantoïne• 8 Bactrim• 9 Canneberge • 10 Rien
Sur le plan bactériologiqueUne colonisation est définie sur l'ECBU par:• une bactériurie supérieur à 105 UFC/ml avec un nombre d’espèce
supérieur ou égale à 2 accompagné d’une leucocyturie variable et sans signes cliniques.
• Lorsque cela est associé aux soins, une bactériurie supérieur ou égal à 103 avec une leucocyturie variable et sans signes cliniques
• chez un patient sondé, une bactériurie supérieur ou égal à 103, la leucocyturie n'est pas contributive et il n'existe toujours pas de signes cliniques.
Société Française de Microbiologie. Diagnostic microbiologique des infections urinaires. REMIC 2010
« La mise en évidence d’un micro-organisme […] sans que ce micro-organisme ne génère en soi de manifestations cliniques. »
AFFSAPS 2008
L’ECBU
• leucocyturie ≥ 10⁴/ml
• Cystites: 10³/ml E.Coli, enterobactérie, S.Saprophyticus10⁵/ml autre groupe dont enterocoque
Pyelonephrite et prostatite:10⁴/ml
E.PILLY 2012
que
Tous les germes sont ils égaux devant l’ECBU?
Microbiological outcomes in women with diabetes and untreated asymptomatic bacteriuria
Bactériurie asymptomatique
0102030405060
BA chez la femme
Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults, IDSA 2005
• Chez l’homme aussi…• 296 hommes brésiliens (41-86 ans) consultant
pour une « évaluation de leur prostate », sans SAD, sans signe d’IU
• 27 % des patients avec bactériurie asymptomatique
Bactériurie asymptomatique
Bactériurie asymptomatique
Qui a bactériuré, bactériuera…
Différencier BAS et inf urinaire
• FDR: alitement, Incontinence urinaire ou anale, troubles du transit(diarrhée, fécalome), Insuffisance rénale, diabète
• Symptomatologie• Antécédent• Précédent ECBU positif
Diminuer la BAS• Augmentation des apports hydriques (15.9 vs 6.7)• Écho des voies urinaires (tumeurs, lithiases)• Contrôle du diabète • Rééducation vésico-sphinctérienne• Hygiène locale• Oestrogénothérapie locale• Jus de cranberry ???
• BCG thérapie (66% sans bacteriurie vs 18%)
antibiothérapie
Cystite de la femme:
• Avant ECBU: fosfomycine 3g monodose
• Après ECBU: • si fosfo S: stop• Si fosfo R: amox(3g/j) ou bactrim forte
(2cp/j)
• Si échec et clairance>30ml/mn nitrofurantoine 50mgx3/j
1ere intention: fosfomycine 3g monodose
2eme intention: fluoroquinolone ou nitrofurantoine
Guide des recommandations de prise en charge des infections en EPHAD (2012)
E.PILLY 2012
Cystite compliquée
• Les anomalies organiques ou fonctionnelles de l'arbre urinaire:
Résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…
• Certaines situations pathologiques:diabète, immunodépression, insuffisance rénale…
L’âge n’est plus un critère de cystite compliquée
Traitement cystite compliquée
• Probabiliste 1ère intention: Nitrofurantoïne ≥7j
• Probabiliste 2ème intention: céfixime ou FQ ≥5j
• Adapté à l’antibiogramme: amox, amox-ac clav, pivmecillinam ≥5j
E.PILLY 2012
• Après 8 à 10 jours sous placebo27% asymptomatiques
• Suivi à 7 semaines après placebo:31 % asymptomatiques ( 2/3 ECBU sterile)Aucune pyélonéphriteAprès cystite récidive dans 20% des cas
Bactériologie gériatrie CHUFG
• Du 04/11/2010 au 04/11/2012• Gériatrie: 326 ECBU dont 22 à BLSE (6.7%)• Urgences: 495 ECBU dont 17 à BLSE (3.4%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
amoxicilline fosfomycine bactrim augmentin furane ciprofloxacine
toutes souches confondues
E.Coli
Conclusion
• En ville: BU positive ≠ infection urinaireJusqu’à 50% de colonisation urinaire chez le
sujet âgé
• Infection du sujet âgé:Diversité de signes cliniquesDiagnostic difficilePotentiellement grave
• La durée moyenne d'hospitalisation des patients infectés était 4,5 fois plus longue (90 vs 20 jours)
• taux de décès deux fois plus élevé (32 vs 14 %)
C3G dans les BLSE…
Guide des recommandations de prise en charge des infections en EPHAD (2012)
Faut il mettre une antibiothérapie?
Oui; 3
Non; 5
6
5
20
2
12
8
9
6
3
0
•1 Amoxicilline •2 Amox-ac. Clav
•3 FQ •4 Fosfo •5 C3G orale •6 C3G IV ou SC •7 nitrofurantoïne
•8 Bactrim •9 Canneberge •10 Rien
Quel traitement
Antibiotic prescription by general practitioners for urinary tract infections in
outpatients, Limoges 2008
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Réunion, il y a quelques minutes
2
5
4
6 6
8
1
Monodose 4-5j 7j 10j 15j 21j 0j
Combien de jours
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
•1 Amoxicilline •2 Amox-ac. Clav
•3 FQ •4 Fosfo •5 C3G orale •6 C3G IV ou SC •7 nitrofurantoïne
•8 Bactrim •9 Canneberge •10 Rien
Quel traitement adapté?
Bactériurie asymptomatique et diab
Antibiothérapie à proposer
• Ertapénème: 1g/j IV ou SC• Cefoxitine; 2gx2/j