infection urinaire du sujet âgé à blse - felin.re · • mme p. 82 ans • atcd: hta, did,...
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Infection urinaire du sujet âgé à BMR
À Saint-Gilles les Bains, le 24/11/2012Barbara KULILaurent BELLEC
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• Mme P. 82 ans• ATCD: HTA, DID, arthrose genoux bilatérale,
démence évoluée• Mode de vie: vit chez sa fille, va du lit au fauteuil,
incontinente• Aux urgences pour confusion, DTS, difficulté à
parler depuis le matin• Constantes et ex. clinique sans particularités hors
mis une discrète douleur abdo diffuse à la palpation
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Ex complémentaire
• NFS: leuco 11000 à 70% PNN Hb 11.2g/dl• Pas de trouble hydro électrolytique• Creat 65umol/L urée 7mmol/L CRP: 10mg/l• BU: leuco 2+, nitrite-, sang-• ECBU: leucocyturie 10^5/ml• ASP: fécalome• TDM cérébral: atrophie+++, pas d’AVC récent
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CAT
Faut il mettre une antibiothérapie?
• 1: Oui
• 2: Non
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• Quel traitement:
• 1 Amoxicilline• 2 Amox-ac. clavulanique• 3 FQ• 4 Fosfo• 5 C3G orale• 6 C3G IV ou SC• 7 nitrofurantoïne• 8 Bactrim• 9 Canneberge • 10 Rien
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Combien de jours
1. Monodose2. 4-5j3. 7j4. 10j5. 15j6. 21j7. 0j
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ECBU• 48h après 10⁴/ml Enterobacter spp.BLSE
• Amox: R• Amox-Ac clav: R• Ceftriaxone: R• Ofloxacine: S• Bactrim: S• nitroF: S• Fosfo: S• Canneberge: I
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• Quel traitement:
• 1 Amoxicilline• 2 Amox-ac. clavulanique• 3 FQ• 4 Fosfo• 5 C3G orale• 6 C3G IV ou SC• 7 nitrofurantoïne• 8 Bactrim• 9 Canneberge • 10 Rien
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Sur le plan bactériologiqueUne colonisation est définie sur l'ECBU par:• une bactériurie supérieur à 105 UFC/ml avec un nombre d’espèce
supérieur ou égale à 2 accompagné d’une leucocyturie variable et sans signes cliniques.
• Lorsque cela est associé aux soins, une bactériurie supérieur ou égal à 103 avec une leucocyturie variable et sans signes cliniques
• chez un patient sondé, une bactériurie supérieur ou égal à 103, la leucocyturie n'est pas contributive et il n'existe toujours pas de signes cliniques.
Société Française de Microbiologie. Diagnostic microbiologique des infections urinaires. REMIC 2010
« La mise en évidence d’un micro-organisme […] sans que ce micro-organisme ne génère en soi de manifestations cliniques. »
AFFSAPS 2008
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L’ECBU
• leucocyturie ≥ 10⁴/ml
• Cystites: 10³/ml E.Coli, enterobactérie, S.Saprophyticus10⁵/ml autre groupe dont enterocoque
Pyelonephrite et prostatite:10⁴/ml
E.PILLY 2012
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que
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Tous les germes sont ils égaux devant l’ECBU?
Microbiological outcomes in women with diabetes and untreated asymptomatic bacteriuria
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Bactériurie asymptomatique
0102030405060
BA chez la femme
Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults, IDSA 2005
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• Chez l’homme aussi…• 296 hommes brésiliens (41-86 ans) consultant
pour une « évaluation de leur prostate », sans SAD, sans signe d’IU
• 27 % des patients avec bactériurie asymptomatique
Bactériurie asymptomatique
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Bactériurie asymptomatique
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Qui a bactériuré, bactériuera…
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Différencier BAS et inf urinaire
• FDR: alitement, Incontinence urinaire ou anale, troubles du transit(diarrhée, fécalome), Insuffisance rénale, diabète
• Symptomatologie• Antécédent• Précédent ECBU positif
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Diminuer la BAS• Augmentation des apports hydriques (15.9 vs 6.7)• Écho des voies urinaires (tumeurs, lithiases)• Contrôle du diabète • Rééducation vésico-sphinctérienne• Hygiène locale• Oestrogénothérapie locale• Jus de cranberry ???
• BCG thérapie (66% sans bacteriurie vs 18%)
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antibiothérapie
Cystite de la femme:
• Avant ECBU: fosfomycine 3g monodose
• Après ECBU: • si fosfo S: stop• Si fosfo R: amox(3g/j) ou bactrim forte
(2cp/j)
• Si échec et clairance>30ml/mn nitrofurantoine 50mgx3/j
1ere intention: fosfomycine 3g monodose
2eme intention: fluoroquinolone ou nitrofurantoine
Guide des recommandations de prise en charge des infections en EPHAD (2012)
E.PILLY 2012
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Cystite compliquée
• Les anomalies organiques ou fonctionnelles de l'arbre urinaire:
Résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…
• Certaines situations pathologiques:diabète, immunodépression, insuffisance rénale…
L’âge n’est plus un critère de cystite compliquée
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Traitement cystite compliquée
• Probabiliste 1ère intention: Nitrofurantoïne ≥7j
• Probabiliste 2ème intention: céfixime ou FQ ≥5j
• Adapté à l’antibiogramme: amox, amox-ac clav, pivmecillinam ≥5j
E.PILLY 2012
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• Après 8 à 10 jours sous placebo27% asymptomatiques
• Suivi à 7 semaines après placebo:31 % asymptomatiques ( 2/3 ECBU sterile)Aucune pyélonéphriteAprès cystite récidive dans 20% des cas
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Bactériologie gériatrie CHUFG
• Du 04/11/2010 au 04/11/2012• Gériatrie: 326 ECBU dont 22 à BLSE (6.7%)• Urgences: 495 ECBU dont 17 à BLSE (3.4%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
amoxicilline fosfomycine bactrim augmentin furane ciprofloxacine
toutes souches confondues
E.Coli
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Conclusion
• En ville: BU positive ≠ infection urinaireJusqu’à 50% de colonisation urinaire chez le
sujet âgé
• Infection du sujet âgé:Diversité de signes cliniquesDiagnostic difficilePotentiellement grave
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• La durée moyenne d'hospitalisation des patients infectés était 4,5 fois plus longue (90 vs 20 jours)
• taux de décès deux fois plus élevé (32 vs 14 %)
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C3G dans les BLSE…
Guide des recommandations de prise en charge des infections en EPHAD (2012)
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Faut il mettre une antibiothérapie?
Oui; 3
Non; 5
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6
5
20
2
12
8
9
6
3
0
•1 Amoxicilline •2 Amox-ac. Clav
•3 FQ •4 Fosfo •5 C3G orale •6 C3G IV ou SC •7 nitrofurantoïne
•8 Bactrim •9 Canneberge •10 Rien
Quel traitement
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Antibiotic prescription by general practitioners for urinary tract infections in
outpatients, Limoges 2008
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Réunion, il y a quelques minutes
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2
5
4
6 6
8
1
Monodose 4-5j 7j 10j 15j 21j 0j
Combien de jours
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0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
•1 Amoxicilline •2 Amox-ac. Clav
•3 FQ •4 Fosfo •5 C3G orale •6 C3G IV ou SC •7 nitrofurantoïne
•8 Bactrim •9 Canneberge •10 Rien
Quel traitement adapté?
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Bactériurie asymptomatique et diab
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Antibiothérapie à proposer
• Ertapénème: 1g/j IV ou SC• Cefoxitine; 2gx2/j