Download - Infections génitales hautes sexuellement transmises Bruno Carbonne Hôpital Saint-Antoine, Paris
Infections génitales hautesInfections génitales hautessexuellement transmisessexuellement transmises
Bruno CarbonneBruno Carbonne
Hôpital Saint-Antoine, ParisHôpital Saint-Antoine, Paris
Infections génitales hautes Infections génitales hautes
•EndométriteEndométrite
•SalpingiteSalpingite
•PyolsalpinxPyolsalpinx
•Pelvi-péritonitePelvi-péritonite
Germes en cause Germes en cause
•Chlamydia +++Chlamydia +++
•Gonocoque (rare)Gonocoque (rare)
•Autres (surinfection):Autres (surinfection):
– StreptocoqueStreptocoque
– AnaérobiesAnaérobies
– Bacilles gram -Bacilles gram -
Forme typique: salpingite aiguë Forme typique: salpingite aiguë
•Douleur pelvienne intenseDouleur pelvienne intense
•Fièvre > 38°5Fièvre > 38°5
•Pertes purulentesPertes purulentes
•Salpingite « africaine » Salpingite « africaine »
•GonocoqueGonocoque
•Exceptionnelle actuellementExceptionnelle actuellement
Forme typique: salpingite aiguë Forme typique: salpingite aiguë
• Palpation : douleur pelvienne bilatéralePalpation : douleur pelvienne bilatérale
• Spéculum: pertes jaunes épaisses, parfois Spéculum: pertes jaunes épaisses, parfois
métrorragiesmétrorragies
• TV: douleur à la mobilisation utérine ++TV: douleur à la mobilisation utérine ++
• Culs de sacs comblés ? (douleur++)Culs de sacs comblés ? (douleur++)
Forme la plus courante: Forme la plus courante: salpingite subaiguë salpingite subaiguë
•Douleur pelvienne modéréeDouleur pelvienne modérée
•Fièvre < 38°CFièvre < 38°C
•Pertes minimesPertes minimes
•Parfois pratiquement asymptomatiqueParfois pratiquement asymptomatique
Forme la plus courante: Forme la plus courante: salpingite subaiguë salpingite subaiguë
• Palpation: douleur pelvienne modérée bilatéralePalpation: douleur pelvienne modérée bilatérale
• Spéculum: pertes minimes, parfois métrorragiesSpéculum: pertes minimes, parfois métrorragies
• TV: douleur à la mobilisation utérineTV: douleur à la mobilisation utérine
• Pas de masse pelviennePas de masse pelvienne
• Forme actuellement classiqueForme actuellement classique
• Infection à chlamydiaInfection à chlamydia
Confirmation du diagnostic (1) Confirmation du diagnostic (1)
•Bactériologie:Bactériologie:
– Prélèvements génitauxPrélèvements génitaux
– Écouvillon simple: aucun résultatÉcouvillon simple: aucun résultat
– Prélèvement au laboratoire (gonocoque)Prélèvement au laboratoire (gonocoque)
– Prélèvement endocervical avec brosse (cellules Prélèvement endocervical avec brosse (cellules
endocervicales: chlamydia); techniques spécifiques endocervicales: chlamydia); techniques spécifiques
(PCR,…)(PCR,…)
•Bactériologie souvent négative: n’exclut pas le Bactériologie souvent négative: n’exclut pas le
diagnosticdiagnostic
Confirmation du diagnostic (2) Confirmation du diagnostic (2)
•Sérologie de chlamydia:Sérologie de chlamydia:
– Peu d’intérêt en phase aiguëPeu d’intérêt en phase aiguë
– Peut témoigner d’une infection anciennePeut témoigner d’une infection ancienne
– Intérêt si doute diagnostiqueIntérêt si doute diagnostique
•NFS: NFS:
– hyperleucocytose si forme aiguehyperleucocytose si forme aigue
– Quasi normale si forme subaigue Quasi normale si forme subaigue
Confirmation du diagnostic (3) Confirmation du diagnostic (3)
•Echographie:Echographie:
– Aucun signe spécifique si forme non compliquéeAucun signe spécifique si forme non compliquée
– Épaississement des trompes ? (opérateur Épaississement des trompes ? (opérateur
dépendant)dépendant)
– Intérêt +++ en cas de complication (pyosalpinx)Intérêt +++ en cas de complication (pyosalpinx)
Confirmation du diagnostic (4) Confirmation du diagnostic (4)
•Coelioscopie:Coelioscopie:
– Pas systématiquePas systématique
– Souvent indiquée si femme jeune avec désir de Souvent indiquée si femme jeune avec désir de
grossesse (intérêt ?)grossesse (intérêt ?)
– Surtout si doute diagnostique:Surtout si doute diagnostique:
• AppendiciteAppendicite
• Complication (pyosalpinx)Complication (pyosalpinx)
– Aspect hyperhémié des trompesAspect hyperhémié des trompes
– Écoulement séreux ou purulent tubaireÉcoulement séreux ou purulent tubaire
Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels
•Autres infectionsAutres infections
– AppendiciteAppendicite
– PyélonéphritePyélonéphrite
– Diverticulite Diverticulite
•Grossesse extra-utérine++Grossesse extra-utérine++
Formes particulières Formes particulières
•Salpingite ou endométrite non Salpingite ou endométrite non
sexuellement transmise ou «iatrogène»:sexuellement transmise ou «iatrogène»:
– Secondaire à un geste endo-utérinSecondaire à un geste endo-utérin
– Hystéroscopie, hystérographieHystéroscopie, hystérographie
– Port d’un stérilet++: cause de pyosalpinxPort d’un stérilet++: cause de pyosalpinx
Traitement Traitement
•Etre actif sur :Etre actif sur :
– Chlamydiae: cyclines, quinolones 3GChlamydiae: cyclines, quinolones 3G
– Gonocoque: pénicilline, ampicillineGonocoque: pénicilline, ampicilline
– Germes de surinfection par flore cervico-vaginale Germes de surinfection par flore cervico-vaginale
(streptocoque, bacilles gram -, anaérobies): (streptocoque, bacilles gram -, anaérobies):
augmentin, flagylaugmentin, flagyl
•Traiter le(s) partenaire(s) +++Traiter le(s) partenaire(s) +++
Traitement Traitement
•Traitement de référence:Traitement de référence:
– Augmentin 3g/jour 10 à 15 joursAugmentin 3g/jour 10 à 15 jours
– Vibramycine 2 cp/j: 3 semainesVibramycine 2 cp/j: 3 semaines
•Si allergie pénicilline:Si allergie pénicilline:
– Oflocet 3 semaines Oflocet 3 semaines
Mesures associées Mesures associées
• Arrêt de travailArrêt de travail
• Traitement du partenaireTraitement du partenaire
• Contraception ?Contraception ?
• Recherche d’autres maladies Recherche d’autres maladies
sexuellement transmises: VIH, syphilissexuellement transmises: VIH, syphilis
• Déclaration : nonDéclaration : non
Pyosalpinx Pyosalpinx
• Abcès tubaire, uni- ou bilatéralAbcès tubaire, uni- ou bilatéral
• Facteurs de risqueFacteurs de risque
– Infection mal traitéeInfection mal traitée
– Stérilet en place depuis longtempsStérilet en place depuis longtemps
• Grave : risque de pelvipéritonite ou de Grave : risque de pelvipéritonite ou de
péritonitepéritonite
Pyosalpinx: diagnostic (1) Pyosalpinx: diagnostic (1)
•Douleur pelvienneDouleur pelvienne
•Fièvre > 38°5Fièvre > 38°5
•PertesPertes
•Notion de facteur de risqueNotion de facteur de risque
Pyosalpinx: diagnostic (2) Pyosalpinx: diagnostic (2)
• Palpation: douleur pelvienne généralisée, parfois Palpation: douleur pelvienne généralisée, parfois prédomine d’un côtéprédomine d’un côté
• Défense localisée ou pelvienne bilatéraleDéfense localisée ou pelvienne bilatérale
• Spéculum: pertes, fils de DIU ? (enlever++)Spéculum: pertes, fils de DIU ? (enlever++)
• TV: douleur++ à la mobilisation utérineTV: douleur++ à la mobilisation utérine
• Cul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureuxCul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureux
• Masse pelvienne latéro-utérine uni- ou bilatérale Masse pelvienne latéro-utérine uni- ou bilatérale douloureusedouloureuse
• Examen limité par la douleurExamen limité par la douleur
Pyosalpinx: diagnostic (3) Pyosalpinx: diagnostic (3)
• Parfois diagnostic évoqué devant Parfois diagnostic évoqué devant l’évolution:l’évolution:– Tableau initial de salpingiteTableau initial de salpingite
– Persistance de la fièvre malgré traitement Persistance de la fièvre malgré traitement bien conduitbien conduit
– Suggère foyer abcédé (pyosalpinx)Suggère foyer abcédé (pyosalpinx)
Pyosalpinx: diagnostic (4) Pyosalpinx: diagnostic (4)
• EchographieEchographie– Image latéro-utérine +/- liquidienne (contient des Image latéro-utérine +/- liquidienne (contient des
échos)échos)
– Aspect « contourné » de la collection (diagnostic Aspect « contourné » de la collection (diagnostic différentiel avec un kyste)différentiel avec un kyste)
– Uni- ou bilatéralUni- ou bilatéral
– Confirme la collection pelvienne abcédéeConfirme la collection pelvienne abcédée
• Dernier temps de confirmation diagnostique: Dernier temps de confirmation diagnostique: chirurgie (coelioscopie ou laparotomie)chirurgie (coelioscopie ou laparotomie)
Pyosalpinx: traitement Pyosalpinx: traitement
• Antibiothérapie:Antibiothérapie:– Au moins augmentin + vibramycineAu moins augmentin + vibramycine
– Souvent ajouter aminosideSouvent ajouter aminoside
– Parfois ajouter flagyl (surinfection à anaérobies)Parfois ajouter flagyl (surinfection à anaérobies)
• Chirurgie :Chirurgie :– IndispensableIndispensable
– CoelioscopieCoelioscopie• Ouverture de la trompeOuverture de la trompe
• Lavage Lavage
• DrainageDrainage
• Salpingectomie souventSalpingectomie souvent
– Parfois laparotomieParfois laparotomie
Pelvipéritonite Pelvipéritonite
• Tableau terminal d’une infection génitale non traitéeTableau terminal d’une infection génitale non traitée
• Douleur pelvienneDouleur pelvienne
• Fièvre > 38°5Fièvre > 38°5
• PertesPertes
• Palpation: douleur pelvienne généraliséePalpation: douleur pelvienne généralisée
• Défense pelvienne bilatéraleDéfense pelvienne bilatérale
• Spéculum: pertesSpéculum: pertes
• TV: douleur++ à la mobilisation utérineTV: douleur++ à la mobilisation utérine
• Cul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureuxCul(s) de sac(s) comblé(s) et douloureux
• Examen limité par la douleurExamen limité par la douleur
Pelvipéritonite : traitement Pelvipéritonite : traitement
• Si collection pelvienne: chirurgie (coelioscopie ou Si collection pelvienne: chirurgie (coelioscopie ou laparotomie)laparotomie)
• Si pas de collection pelvienne: traitement médical IVSi pas de collection pelvienne: traitement médical IV– AugmentinAugmentin
– GentamycineGentamycine
– FlagylFlagyl
– VibramycineVibramycine
• Surveiller évolution: si persistance fièvre à 48h: Surveiller évolution: si persistance fièvre à 48h: chirurgiechirurgie
Conséquences des infections génitales hautes (1) Conséquences des infections génitales hautes (1)
• InfertilitéInfertilité– Adhérences péritubairesAdhérences péritubaires
– Adhérences périovariennesAdhérences périovariennes
– Lésions muqueuses tubairesLésions muqueuses tubaires
– Phymosis, obstruction tubaire…Phymosis, obstruction tubaire…
• Hydrosalpinx Hydrosalpinx
• Traitement:Traitement:– Chirurgie (obstruction tubaire distale)Chirurgie (obstruction tubaire distale)
– Néosalpingostomie (plastie tubaire)Néosalpingostomie (plastie tubaire)
– Si échec : FIVSi échec : FIV
Conséquences des infections génitales Conséquences des infections génitales hautes (2) hautes (2)
• Douleurs pelviennes chroniquesDouleurs pelviennes chroniques– AdhérencesAdhérences
– DysovulationDysovulation
• Traitement Traitement – Chirurgie ?Chirurgie ?
– Traitement médicalTraitement médical ? ?
Cas clinique N°1Cas clinique N°1
• JF consulte pour pertes vaginales et douleur pelvienneJF consulte pour pertes vaginales et douleur pelvienne
• T° 37°8T° 37°8
• Antécédent identique il y a 5 semaines, traité par 8 jours Antécédent identique il y a 5 semaines, traité par 8 jours de vibramycinede vibramycine
• Examen: Examen: – Pertes minimes mêlées de sang peu abondantPertes minimes mêlées de sang peu abondant
– Douleur modérée à la mobilisation utérine Douleur modérée à la mobilisation utérine
– Cul de sac droit un peu plus sensible que le gaucheCul de sac droit un peu plus sensible que le gauche
• Échographie normaleÉchographie normale
• Quel diagnostic évoquez vous ?Quel diagnostic évoquez vous ?
Cas clinique N°1Cas clinique N°1
• HCG négatifsHCG négatifs
• NFS: 12 000 leucosNFS: 12 000 leucos
• Quelle prise en charge proposez vous ?Quelle prise en charge proposez vous ?
Cas clinique N°2Cas clinique N°2
• Patiente de 49 ansPatiente de 49 ans
• Douleur pelvienne droite Douleur pelvienne droite
• T° 38°9 avec frissonsT° 38°9 avec frissons
• ATCD: ATCD: – Diabète non-insulino-dépendant traité par glucophageDiabète non-insulino-dépendant traité par glucophage
– 3 grossesses normales3 grossesses normales
– DIU depuis le dernier accouchement il y a 10 ansDIU depuis le dernier accouchement il y a 10 ans
• Reçoit de l’augmentin depuis 48 heures pour suspicion Reçoit de l’augmentin depuis 48 heures pour suspicion d’infection urinaired’infection urinaire
• Quels diagnotics ? Quels examens ?Quels diagnotics ? Quels examens ?