La terapia antibioticain età pediatrica
Lo stato dell’arte ?Risorse non rinnovabili?
Antonio BoccazziClinica PediatricaMilano
Increase inantibiotic use Increase risk of inappropriate use
Ineffective empirictherapy
• increased morbidity• more antibiotics
Increasedhospitalisation
• more antibiotics
Limited treatment alternatives
• more antibiotics• increased
mortalityIncrease inresistant strains
Strategies for empirical outpatient antibacterial therapy
• Unnecessary and inappropriate use of antibacterials contributes to resistance
• To minimize the threat of resistance, the right drug should be administered at the right dose and duration
• Antibacterials should rapidly eradicate the infecting pathogen at the site of infection
• Appropriate use may increase the use of some ‘optimal’ agents, but will decrease the use of ‘sub-optimal’ agents
• Emerging scientific principles (PK/PD) should be applied to all new and existing antibacterials
Adapted from: Ball et al. J Antimicrob Chemother 2002; 49:31–40
Problemi aperti e di gravitàin peggioramento:
•Meticillino-R•Vanco-I vanco-R•Penicillino-R•Comparsa di ESBL•Resistenza ai macrolidi
Quali patologie comportano un elevatoutilizzo di antibiotici nell’ambulatorio Del Pediatra di Famiglia(spesso non giustificato)
•Faringotonsillite•OMA•Influenza e sindromi influenzali•Bronchiolite•Bcp
Sindromi febbrili
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
FARINGOTONSILLITEFARINGOTONSILLITE
ITALIA
Mazzaglia G. e coll.; 1999
18.000.000 pazienti/anno
50% età pediatrica (5-15 aa.)
1a causa di consumo di antibiotici
Per OMA: utilizzo della vigile attesa
Per FGT: attenzione alla identificazione deicasi ad etiologia streptococcicaTerapie brevi
Terapia breve mancata
giorni eradicazione
Cefuroxime axetil (Mehra, 1998) 5 12,0%Cefaclor (Catania, 1999) 5 9,3%Cefprozil (Doyle, 1992) 5 10,9%Cefpodoxime proxetil (Portier, 1994) 5 4,0%Cefixime (Adam, 1995) 5 15,9%Ceftibuten (Boccazzi, 1999) 5 13,8%
Amoxicillina (Cohen, 1996) 6 16,3%
Antibioticoterapia della FTA
For -lactams, a serum concentration profile with a ‘Time above MIC’ 40% is required to achieve 85%
bacteriological cure
Bacteriological cure (%)-lactamsmacrolidestrimethoprim/ sulphamethoxazole
Green = S.pneumoniae-associated AOM
Orange =H. influenzae-associated AOM
0 20 40 60 80 1000
20
40
60
80
100
‘Time Above MIC’ (% of dosing interval)
Craig & Andes. Pediatr Infect Dis J 1996;15:255–259
Ricordare:
L’impiego della switch therapy parenterale-orale nelle BCP
Caveat:
La terapia di associazionemacrolide+beta lattamiconelle Bcp
Progetto Arno 2003
Antimicrobici generali per uso sistemico
ASL MILANO
Valutazione prescrizioni
2004 e 2005
Distribuzione pezzi prescritti in ordine decrescente - 2004 – ASL Milano - età 0-14 anni
gruppo Bambini trattati pezzi Pezzi/ assistitiN % N %
Antimicrobici uso sistemico
Sistema respiratorio
Sistema nervoso centrale
Preparati ormonali
Apparato gastrointestinale
Sangue o organi emopoietici
Sistema cardiovascolare
Farmaci antineoplastici
Organi di senso
Antiparassitari
TOTALE
41447
13455
640
695
1000
649
465
119
388
420
60007
69.0
22.4
1.1
1.2
1.7
1.1
0.8
0.2
0.6
0.7
100.0
105351
24983
6038
4135
4093
3833
2028
870
726
607
154195
68.3
16.2
3.9
2.7
2.7
2.5
1.3
0.6
0.5
0.4
100.0
2,5
1,9
9,4
5,9
4.1
5.9
4.4
7.3
1,9
1,4
2,6
In tutte le infezioni ambulatoriali (eccetto le IVU) non è possibileIdentificare l’agente etiologico
Approccio empirico al trattamento
Approccio empirico
Disegnare il miglior trattamento in base a:
•Etiologia e meccanismi di R•Caratteristiche pK-pD•Rischio di induzione di R•Tollerabilità•Compliance•Costo
S.pneumoniae (848)Trend of penicillin-resistance in Italy
0
5
10
15
20
25
1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
H-LL-L
Felmingham et al., JAC, 1996; Felmingham et al., JAC, 2000; Marchese et al., MDR 2001; Marchese et al., SIM Congress, 2002; Schito et al., ICAAC, 2003
PROTEKT ITALY (2002)
%R
MAIN RESISTANCE OF AOM PATHOGENS IN ITALY
Streptococcus pneumoniae = resistance to penicillin (15%) and macrolides (35%)
Haemophilus influenzae = resistance to amoxicillin (20%)
Moraxella catarrhalis = resistance to amoxicillin (80%)
Streptococcus pyogenes = resistance to macrolides (20-30%)
1992-98Pre-vax SP
2000-2003Post-vax SP
S.pneumoniae 48% 31%
Pen-I 16% 13%
Pen-R 9% 6%
Vax-types 70% 36%
Vax-related types 8% 32%
H.influenzae 41% 56%
B.la pos 56% 64%
Vaccino anti-pneumococco e modificazione dell’etiologia di OMA
Block S. Pediatr Infect Dis J sept. 04 pag.829
Farmaco Dose pen S
MIC90(mg/L)/
T>MIC (%)
Pen IMIC90(mg/
L)/T>MIC (%)
Co-AmoxiclavCefaclorCefuroximeCefiximeCeftibutenCefpodoxime
500 mg x3500mg x3500 mg x2
400 x1400 x1200x2
0.125/ 113.81/49.3
0.25/73.11/48.18/19.9
0.125/112.6
1/6516/11.82/43.116/0
16/9.91/52.6
Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in S. pneumoniae penicillino sensibile (pen S) o penicillino intermedio (pen I) di vari antibiotici betalattamici orali
R Auckenthaler . JAC- 2000
Farmaco
Dose
b-lattamasi +MIC90(mg/L)/
T>MIC (%)
b-lattamasi -MIC90(mg/L)/
T>MIC (%)
CoAmoxiclavCefaclorCefuroximeCefiximeCeftibutenCefpodoxime
500 mg x3500mg x3250 mg x2
400 x1400 x1200x2
1/6532/2.42/43.1
0.25/81.50.25/69.90.25/92.6
1/6516/11.82/43.1
0.25/81.50.25/69.90.25/92.6
Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in H. influenzae di vari antibiotici betalattamici orali
R Auckenthaler . JAC- 2000
Farmaco
Dose
b-lattamasi +MIC90(mg/L)/
T>MIC (%)
Co-AmoxiclavCefaclorCefuroximeCefiximeCeftibutenCefpodoxime
500 mg x3500mg x3250 mg x2
400 x1400 x1200x2
0.25/97.51/49.32/43.1
0.5/64.84/29.9
0.5/72.6
Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in M.catarrhalis di vari antibiotici betalattamici orali
R Auckenthaler . JAC- 2000
Dagan R et al, Lancet 2002
Dagan R & Leibovitz E, The Lancet Infect Dis, 2002
Amoxicillin and acute otitis mediaEffect of betalactamase production by H. influenzae
on bacteriological failure rates
Dagan R & Leibovitz E, The Lancet Infect Dis, 2002
Acute otitis media in children
T > MIC and bacteriological eradication rates after 3-5 days of treatment
COSA PORTARE CASA ?
Usare pochi antibiotici
Ricordare le terapie brevi
No macrolidi se non strettamente indicati e necessari
Amoxi da sola ?
Cefaclor ?
Cefalosporine orali di 3.gen ?
Coprire sempre le beta-lattamasi