Conjonctivite allergiqueConjonctivite allergique
Mi hèl RAFFARD All l I tit t P t ff d@f f
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
Michèle RAFFARD - Allergologue - Institut Pasteur - [email protected]ème Congrès International de l’ANAP - Alger - 6-7-8 mai 2009
1
Définition et classification
• Conjonctivite
• Prurit oculaire
• Erythème
• Larmoiement • Larmoiement
• Association fréquente avec la rhinite
ConjonctiviteConjonctivite
Conjonctivite allergique Conjonctivite non allergique
Conjonctivite IgE dépendanteConjonctivite non IgE dépendante
M Raffard ANAP Alger Mai 2009A revised Nomenclature for Allergy An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force Johansson SGO,
Bousquet J, B. Wutrich et al. Allergy 2001;56:812-24 Traduction in RFAIC 2004;44:218-2302
Révision de la nomenclature
HYPERSENSIBILITE
Hypersensibilitéll i
H. Non allergiqueallergique non immunologique
non IgE dépendante IgE dépendantenon IgE dépendante IgE dépendante
éosinophilesatopique non atopiqueatopique non atopique
veninseczémaIgG
lymphocytes T médicaments
parasites
rhinoconjonctivite
asthmeautres
lymphocytes T
M Raffard ANAP Alger Mai 2009A revised Nomenclature for Allergy An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force Johansson SGO, Bousquet J, B. Wutrich et al. Allergy 2001;56:812-24 Traduction in RFAIC 2004;44:218-2303
Atopie
• Tendance individuelle ou familiale
• à produire des anticorps IgE
• en réponse à de faibles doses d’allergènes• en réponse à de faibles doses d allergènes• Pneumallergènes• Trophallergènes • Trophallergènes
• à développer des symptômes typiques souvent associéssouvent associés
• asthme• rhino-conjonctivite• rhino-conjonctivite• eczéma
M Raffard ANAP Alger Mai 2009A revised Nomenclature for Allergy An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force Johansson SGO, Bousquet J, B. Wutrich et al. Allergy 2001;56:812-24 Traduction in RFAIC 2004;44:218-2304
Formes cliniques des conjonctivites allergiques
Formes cliniques
Conjonctivite aigue
saisonnière
Conjonctivite persistante perannuelle
KératoConjonctivite
Vernale
KératoConjonctivite
Atopique
Conjonctivite Giganto
Papillaire
Fréquence ++++ ++ + ± ±
Type d’allergie
IgE dépendant
IgE dépendant
Non IgE/ IgE
Non IgE / IgE
Non allergiqued allergie dépendant dépendant IgE
dépendantIgE
dépendantallergique
C t t All i All iAllergie
f tAdulte
dermatite Lentilles hi iContexte Allergie Allergie enfant dermatite
atopique sévère chirurgie
Conjonctive Papilles Papilles Papillesgéantes
Papilles fibrose
Papilles géantesj Papilles Papilles géantes fibrose géantes
Paupières 0 0 0Eczéma
mébomite 0
Cornée 0Kératite
rareNodules de
TrantasKératite ulcèrePl l
Kératite ulcère chronique néo-vascularisation
Rare
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
Plaque vernale
Adapté de JL Fauquert et P Demoly RFAIC 2005;45:2265
IgE, mastocytes et médiateurs
All èIgE
Allergènes
Récepteurs
E l i t
En quelques heuresProduction de cytokines :
Libération immédiateContenu des granules :Histamine TNF α En quelques minutes
Médiateurs lipidiques : ProstaglandinesLeucotriènes
yParticulièrement IL-4, IL-13
Production de mucus
Histamine, TNF-α, Protéases, Héparine
Eternuements
Inflammation Recrutement des éosinophilesInflammation
EternuementsRhinorrhée, pruritLarmoiements, pruritet érythème oculaire M Raffard ANAP Alger Mai 2009
6
Conjonctive
• Conjonctives
• Bord de la cornée aux paupières• Bord de la cornée aux paupières1. Palpébrale
2. Bulbaire (sclérotique)
• Epithélium
• Malpighien pluristratifié
• Cellules caliciformes• Cellules caliciformes• Mucus pour le film lacrymal
• Cellules de Langerhans ou dendritiquesé è• Présentation de l’allergène
• Tissu conjonctif sous-épithélial
• Lymphocytes1
2Lymphocytes
• Plasmocytes
• Mastocytes 1
2
Pas d’éosinophile
M Raffard ANAP Alger Mai 20098
Cornée
• Fonction
• Interface transparente = 8 µm• Air ambiant
• Milieux intra-oculaires
• Anatomie
• Epithélium• Cellules épithéliales cornéennes
i Barrière passivep
• Stroma = 9/10 de la cornée• Tissu conjonctif
i Lamelles de collagèneg
i Disposition régulière
i État de déshydratation relatif
transparence cornéenne
• Kératocytes• Fibroblastes modifiés
• Peu nombreux
M Raffard ANAP Alger Mai 20099
Larmes
1.Glandes lacrymales
• Principales et accessoires• Principales et accessoires
• Tissu conjonctif interstitiel• Immunoglobulines
i IgA, IGg, IgE
• Complément i Cascade de médiateurs de l’inflammation
• Épithélium acineux• Barrière hémato-lacrymale
• Sécrétion• Sécrétioni Lysozyme, lactoferrine, IgA
Défenses locales
M Raffard ANAP Alger Mai 200910
Larmes
2. Film lacrymal = 3 couchesy
1. Couche lipidique externe• Sécrété par les glandes de Mébomius
Li it l’é ti• Limite l’évaporation
2. Couche aqueuse
3. Couche muqueuse• Fixé à la surface des c épithéliales cornéennes
• Effet mouillant
• Drainage des larmes dans l’angle interne• Drainage des larmes dans l angle interne
• Rôle des clignements des paupières
• Pompage actif des larmesPompage actif des larmes
• Pathologie : Œil sec ou Gougerot-Sjoëgren
M Raffard ANAP Alger Mai 200911
M Raffard ANAP Alger Mai 2009Allergic conjunctivitis: Update on pathophysiology and prospects for future treatment.
Ono SJ, Abelson MB, JACI 2005;115:118-2214
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
Allergic conjunctivitis: Update on pathophysiology and prospects for future treatment. Ono SJ, Abelson MB, JACI 2005;115:118-2215
Conjonctivite allergique persistantep
• Prurit
• Hyperhémie
• Sensation de corps
étranger g
• Larmoiement
Œdè d iè• Œdème des paupières
• +/- Troubles de la vision
passagerSymptomatologie BILATERALE
M Raffard ANAP Alger Mai 200916
Conjonctivite persistante
Maladie chronique à problèmes diagnostiques
• Facteurs favorisants
L till d t t• Lentilles de contact
• Inflammation conjonctivale chronique
• Forte exposition allergénique• Forte exposition allergénique
• Facteurs aggravants
• Pathologie iatrogène = collyre• Pathologie iatrogène = collyre
• Cytotoxicité du Benzalkonium
• Allergie aux conservateurs
• Abus de vaso-constricteurs
• Abus de corticoïdes ⇒ glaucome
M Raffard ANAP Alger Mai 200917
Conjonctivite persistante
Maladie chronique à problèmes diagnostiques >>>> thérapeutiques
• Symptômes cliniques
• Persistants
• Ni brûlure
• Ni douleur mais prurit bilatéral
• Sensation de grains de sableg
• Hyperhémie
• Durée
Plusieurs semaines• Plusieurs semaines
• Gravité
• Gêne
• Pneumallergènes
• Domestiques > Polliniques C. papillo-folliculaireAllergie oculaire UCB
M Raffard ANAP Alger Mai 200918
Diagnostic différentiel
• Conjonctivite persistante
• Irritations chroniques
• Polluants
• Troubles de la convergence • Troubles de la convergence
• Travail sur écran d’ordinateurs : « fixation difficile »
• Conjonctivites infectieuses
• Chlamydiae
• Démodex
• Tumeurs • Tumeurs
• Maligne i Lymphosarcome
• Bénigne i Ptérygion
= membrane d’origine conjonctivale, envahissant la cornée
M Raffard ANAP Alger Mai 200920
Diagnostic différentiel
• Œil sec
• Désordre du film lacrymal
• Déficit des larmes
É ti i d l• Évaporation excessive des larmes
• Altération de la surface oculaire
• Œil rouge, brûlures, douleurs, rarement prurit
• Étiologie
• PAS d’allergie
• Pollution
• Maladie de système : auto-immunité
= Sy Gougerot-Sjögren
• Sécheresse buccale et vaginale +/- Atteinte articulaire
M Raffard ANAP Alger Mai 200921
Œil sec : diagnostic
• Test de Schirmer
• Recueil de larmes avec une bandelette spéciale• Recueil de larmes avec une bandelette spéciale
> 10 mm en 5 mn
• BUT = Break Up Time
• Lampe à fente + fluorescéine < 10 secondes
• Temps de rupture du film lacrymal
• Bilan oculaire spécialisé
• Electrophorèse des protéines lacrymales
• Osmolarité lacrymale• Osmolarité lacrymale
• Dosage du lysozyme et de la lactotransferrine dans les larmes
• Empreintes conjonctivales : cellularité • Empreintes conjonctivales : cellularité
• Biopsie des glandes salivaires
• Sy Gougerot-Sjögren
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
• Sy Gougerot Sjögren
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M Raffard ANAP Alger Mai 2009
Allergic conjunctivitis: Update on pathophysiology and prospects for future treatment. Ono SJ, Abelson MB, JACI 2005;115:118-2223
Conjonctivite allergique saisonnière
• Conjonctivite aigue des 2 yeux
• Prurit intense
• Larmoiement
• Sensations de grains de sables
• Vasodilatation conjonctive bulbaire et palpébrale
• Œdème des paupières
• Chemosis
• Conjonctive bulbaire
• Translucide à la partie inférieure
• Aspect en pneu
• Photophobie modérée
M Raffard ANAP Alger Mai 200924
Conjonctivite allergique saisonnière
• Allergènes saisonniersg
• Pollens
• Moisissures
• Souvent associée à une rhinite pollinique
• Fréquence
• Enfants près de 40%• Souvent isolée
• Adultes = 10 à 30%
• Évolution
• Complication rare kératite ponctuée superficielle
• Guérison = rapide sans séquelles
• après éviction des allergènes
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
• après éviction des allergènes
25
PollensGrain Pollen dattier
• Arbres• Arbres
• Cyprès• Olivier Pl• Olivier• Platane
• Palmier dattier
Platane
• Palmier dattier • Graminées
• Poacées
Allergène d’olivier
• = Poacées• Herbacées
é• Chénopode• Pariétaire
M Raffard ANAP Alger Mai 2009 CyprèsPoacées26
MoisissuresMoisissures sensibilisantes
AlternariaCl d iCladosporiumAspergillus fumigatusPenicillium Penicillium ….
M Raffard ANAP Alger Mai 2009 Alternaria alternata27
Diagnostic différentiel
• Conjonctivite saisonnière
• Causes traumatiques
• Corps étranger végétal
iSous la paupière supérieure
• Branche dans l’œil
iUlcère de la cornée
Mais…UNILATERALITEiUlcère de la cornée
• Causes infectieuses
• Kérato-conjonctivite virale : adéno-virus• Kérato conjonctivite virale : adéno virus
iNotion de contage
iAdénopathie satellite
• Kératite herpétique
iPAS DE CORTICOIDES
Conjonctivites bactériennes
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
• Conjonctivites bactériennes
28
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
Allergic conjunctivitis: Update on pathophysiology and prospects for future treatment. Ono SJ, Abelson MB, JACI 2005;115:118-2229
Kérato-Conjonctivite Vernale KCV
• Signes fonctionnels intenses
Maladie sévère à problèmes thérapeutiques >> >> diagnostiques• Signes fonctionnels intenses
• Déclenchée par la lumière solaire
J d 2 à 10 • Jeune garçon de 2 à 10 ans
• Photophobie intense
• Prurit + douleur + rougeur + larmoiement + • Prurit + douleur + rougeur + larmoiement + blépharospasme + filaments blanchâtres
• Bilatérale / asymétrique
• Signes pathognomoniques à l’éversion du tarse
• Pavés = papilles > 1 mm
• Parfois érosion (fluorescéine)
frottements
DOULEURS INTENSES
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
DOULEURS INTENSES
30
Kérato-Conjonctivite Vernale KCV
• Frottis ou biopsie
É• Éosinophiles
• Larmes
• Éosinophiles• Éosinophiles
• IgE
• Interleukines = IL-4, IL-5, IL-13
• Bilan allergologique
• Allergènes dans 40% des cas ll b l
Pavés KCV Allergie oculaire UCB
• allergie ou sensibilisation
• Acariens, pollens
• Test de Provocation Conjonctivale en période calme
M Raffard ANAP Alger Mai 200931
Étiologie de la KVC
• Inconn e• Inconnue
• Pas viral = ni VRS ni Chlamydiae
Hormonal ?• Hormonal ?
• Immaturité immunologique ?
• Génétiques en cours d’étude sur des famillesGénétiques en cours d étude sur des familles
• Pas de marqueurs biologiques spécifiques de l’inflammation
• Épidémiologie en augmentation
• Asie Asie
• Afrique
M Raffard ANAP Alger Mai 200932
Évolution de la KCV
• Complications cornéennes
• Kératite ponctuée superficielle
• Plages érosives
b i d• Ulcère
• Ovalaire, 1/3 supérieur
é
baisse de l’acuité visuelle
• Cicatrice par néovascularisation
• Évolution
• Résolution spontanée en 2 à 10 ans
• Tissu fibreux cicatriciel grillagé
M Raffard ANAP Alger Mai 200933
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
Allergic conjunctivitis: Update on pathophysiology and prospects for future treatment. Ono SJ, Abelson MB, JACI 2005;115:118-2234
Kérato-Conjonctivite Atopique
• Contexte d’eczéma allergique IgE
Très rare mais très grave, risque de cécité
• AssociationsIgE
• Associé à rhinite et/ou asthme
• Signes fonctionnels intenses
• Blépharo-conjonctivite séborrhéique à staphylocoques
• Herpès cornéen
• Évolution• Prurit, photophobie, suintements,
larmoiement et DOULEUR
• Examen oculaire
• Évolution
• Chronique par poussées
• Nombreuses annéesExamen oculaire
• Conjonctivite bulbaire
• Kératite
• Environnement + soleil
• Rétrocession dans 40% des cas
• Complications oculaires
• Biologie
• Hyperéosinophilie sanguine et lacrymale
• Astigmatisme irrégulier
• Décollement de rétine
• Cataracte sous-capsulaire • IgE totales sériques et lacrymales
élevées
• Tests cutanés aux pneumallergènes j i if
Cataracte sous capsulaire antérieure
Vision pas toujours positifs
M Raffard ANAP Alger Mai 200935
très abaissée
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
Allergic conjunctivitis: Update on pathophysiology and prospects for future treatment. Ono SJ, Abelson MB, JACI 2005;115:118-2236
Conjonctivite giganto-papillaire
Secondaire au contact prolongé d’un corps étranger avec la surface oculaire
• Lentilles de contact
• Rigides : imperméables à l’eau
• Souples : poreuses
• Inflammation sans IgE
• Épithélium mastocytes• Souples : poreuses• Dépots de protéines
• Débris microbiens
• Débris cellulaires
• Épithélium/tissu conjonctif
éosinophiles / basophiles• Débris cellulaires
• Polluants
• Produits d’entretien
• Rougeurs irritations brûlures
• Larmes histamine, IgG, IgA,
complémentRougeurs, irritations, brûlures, sécrétions Dépôts
Délai d’apparition = 10 à 30 mois
C ét
• Examen
• Conjonctive palpébrale• Corps étrangers
• Sutures
• Prothèses
• Érythème
• Papilles de grande taille > 3mm
M Raffard ANAP Alger Mai 2009Stimulus mécanique
37
Traitement de la conjonctivite giganto-papillaire
• Supprimer l’agent responsable : lentilles
• Diminuer les dépôts
• Nettoyage
Dé téi i ti• Déprotéinisation
• Diminution du temps du port des lentillesp
• Collyres anti-dégranulants
• Almide ®CGP All i l i UCBCGP Allergie oculaire UCB
M Raffard ANAP Alger Mai 200938
Allergie oculaireŒil t P ièŒil rouge et PaupièresDiagnostic différentielDiagnostic différentiel
M Raffard ANAP Alger Mai 200939
Autres formes cliniques
Dermatite atopique
Angiœdème
Demodex
Allergie de contact / collyre Blé h it
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
Allergie de contact / collyre Blépharite
40
Allergie de contact
• Mécanisme d’hypersensibilité médiée par les lymphocytes
• Réaction retardée
• Allergènes des collyres
• Principe actif
• Conservateurs
• Benzalkonium
• Néomycine• Néomycine
• Cosmétiques
• Teinture cheveux (homme)• Teinture cheveux (homme)
• Diagnostic
• Tests épicutanés (48h)Tests épicutanés (48h)
M Raffard ANAP Alger Mai 200941
Angiœdème ou ?
Œdème des paupières
•+ eczéma du cuir
Œdème des paupières+ prurit du cuir chevelu
chevelu
T t é i t é•Tests épicutanés
• PPD = ++++
•Allergie à la paraphénylèneparaphénylènediamine
Après un shampooing colorant
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
p p g
42
Blépharite
• Inflammation du bord libre des paupières
• Glandes de Mébomius
• Rosacée V dil t ti• Vaso-dilatation
• Visage • Œil
• Demodex (0,3 à 0,4 mm)• Larve d’acariens• Base des cilsBase des cils• Diagnostic
• Arracher 4/5 cils des 2 paupières aux 2 yeux
Demodex folliculorumFamille des Démodécidés
d d i • Microscope : X 10
• Traitement• Oxyde jaune de mercure
Ordre des AcariensClasse des Arachnidées
Embranchement des Arthropodes O yde jau e de e cu e
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
Embranchement des Arthropodes
43
Conjonctivite allergique
Interrogatoire très minutieux1. Facteurs prédisposants
Interrogatoire très minutieux
• atopie
2. Facteurs étiologiques
• Unité de temps, unité de lieu
3. Facteurs favorisants
• Pollution, infections, sinusites
4. Etude de l’environnement
Vaincre l’asthme in RFAIC 1996;36:563-739www.ginasthma.com
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
g
45
Bilan allergologique
Prick-tests cutanés aux pneumallergènes• Allergie à IgE
• Extérieurs• Extérieurs
• Pollens régionaux
• Moisissures
• Intérieurs
• Acariens
Bl tt • Blattes
• Animaux
• Plantes
• Moisissures
• Latex (Professionnels)
• Allergie de contact
• Conservateurs/collyres
Cosmétologie personnelle
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
• Cosmétologie personnelle
46
Dosage des IgE sériques
• IgE totales ? = non (sauf KCA)
• Phadiatop atopie• Phadiatop = atopie
• Trophatop de l’enfant ?
• IgE spécifiques selon
• Clinique + Tests cutanés • Clinique + Tests cutanés
• En cas de discordance
• Avant ImmunoThérapie Spécifique
M Raffard ANAP Alger Mai 200947
L'allergène est-il responsable de la pathologie ?
Distinguer sensibilisation ET allergie• Rapport ECP (Eosin Cationic Protein)
g g
• lacrymale / sérum
• I E t t l l / é• IgE totales larmes /sérum
• IgE spécifiques larmes• IgE spécifiques larmes
• MicropipetteMicropipette
• Test de provocation conjonctivale
M Raffard ANAP Alger Mai 200948
Test de Provocation Conjonctivale
• Examen à la lampe à fente
Chiambaretta F et al. Le test de provocation conjonctivale : quand et comment? RFAIC 2005;45:234
Examen à la lampe à fente
• Un œil témoin : diluant
• Doses progressivement croissantes d’allergène aqueux Doses progressivement croissantes d allergène aqueux lyophilisé ex-temporané
• Lecture à 15 mn
• Critères de positivité = scores
• Prurit = 1 à 4
É• Érythème = 1 à 3
• Larmoiement = 1 à 3
• Chémosis = 1 à 3• Chémosis = 1 à 3
Score + ≥ 5
M Raffard ANAP Alger Mai 200949
Bilan ophtalmologique
• Équilibre oculomoteur
D l t é éti l l• Douleurs et sécrétions lacrymales
• CONJONCTIVE
= Dissociation signes fonctionnels et physiques
• Normale
• Œil sec L à f t• Œil sec
• Papilles, follicules, pavés
• ± zones d'atrophie
Lampe à fente =Collaboration avec l’ ht l l i t +++• CORNEE
• Kératite ponctuée superficielle, Ulcère
l’ophtalmologiste+++
• Néovaisseaux
• Opacités stromales
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
• Plaque vernale
50
Prise en charge préventive
Ophtalmologistes Allergologues
• Compresses d’eau froide
• Lavage des yeux
g g
• Histoire naturelle de l’allergieg y
• Éviction des allergènes
• Mesures non spécifiques
g
• Epidémiologie
• Prévention secondaire• Mesures non spécifiques
• qui peuvent alléger les symptômes allergiques
• Prévention secondaire
• Modification de l’environnementy p g q
• souvent inapplicables ou inefficaces
• Quels allergènes ?de Blay F, Grimfeld A, Just J.
Ono SJ, Abelson MB. JACI 2005Les allergies, les comprendre,
les prévenir. Ed ESF 2004
M Raffard ANAP Alger Mai 200952
Prévention secondaire
• Éviction des allergènes
• Quels allergènes ?
• Identifiés par les tests
• Modification de l’environnement
• AcariensDifficile• Difficile
• Moisissures
• Cas particuliers
• Animaux dans la maison
• Pollens
• Impossible • Impossible
• Prise en charge globale par l’allergologue
M Raffard ANAP Alger Mai 200953
Traitements médicamenteux
• Collyres sans conservateurs pour une utilisation prolongée
• Antidégranulants• Antidégranulants• Cromones : Opticron®, Cromadoses®
• Naabak®
Al id• Almide®
• Antihistaminiques• Zaditen®
• Opatanol®
• Allergodil®
• Corticoïdes = jamais sans examen ophtalmoj p• Kératite herpètique = DANGER
• Vasoconstricteurs, antiseptiques : non au long cours
L tifi i ll • Larmes artificielles +++
• Plusieurs fois par jour
• AH1 par voie générale = peu actifs
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
• AH1 par voie générale = peu actifs
54
Indications de l’ITS
1
Désensibilisation et nouvelles thérapeutiques. Quelles avancées ? Tonnel AB. Bull Acad Natle Méd 2005;189:1475-89
1.Allergie IgE dépendante vis-à-vis de l’allergène
• Tests cutanés positifs
• RELATION CAUSALE
• Histoire clinique / symptômes et tests
• Rhinite persistante modérée à sévère• Rhinite persistante modérée à sévère
• Conjonctivite perannuelle = persistante
• Asthme stable, VEMS > 70 %
2.Éviction de l’allergène insuffisante (acariens)
3.Désensibilisation sans astreinte supérieure à la maladie
4.Bonne observance du patient
M Raffard ANAP Alger Mai 200955
ITS 2 modalités
Voie sous-cutanée Voie SubLinguale
• Par médecin
• Injection sous-cutanée
• Gouttes 2 mn sous la langue
• Matin, à jeun• Induction
• Hebdomadaire en 3 mois
• Entretien mensuel
a , à jeu
• Induction en 10 jours
• Entretien quotidien ou• Entretien mensuel
• 3 à 5 ans
• Effets secondaires
• 3 fois/semaine
• 3 à 5 ans
• Études contrôlées
• Nombreuses (1911)
• Bonne tolérance
• Études contrôlées
• Nombreux allergènes • Plus récentes (1990)
• Pollens > acariens
M Raffard ANAP Alger Mai 2009
COMPRIMÉ56
Un œil rouge n’est pas toujours allergique
L’ALLERGIE OCULAIREL ALLERGIE OCULAIRE Coordonnateurs : JP Pisella, JL Fauquert
Bulletin des Sociétés d’Ophtalmologie de France. Rapport Annuel 2007
Groupe Ophtalmo-Allergo. JL Fauquert Président du GOA
BLAPHARITIS AND CONJUNCTIVITIS Guidelines for Diagnosis and Treatment. D BenEzra. Ed glosa
Merci
M Raffard ANAP Alger Mai 200957