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Conjonctivite allergiqueConjonctivite allergique

Mi hèl RAFFARD All l I tit t P t ff d@f f

M Raffard ANAP Alger Mai 2009

Michèle RAFFARD - Allergologue - Institut Pasteur - [email protected]ème Congrès International de l’ANAP - Alger - 6-7-8 mai 2009

1

Définition et classification

• Conjonctivite

• Prurit oculaire

• Erythème

• Larmoiement • Larmoiement

• Association fréquente avec la rhinite

ConjonctiviteConjonctivite

Conjonctivite allergique Conjonctivite non allergique

Conjonctivite IgE dépendanteConjonctivite non IgE dépendante

M Raffard ANAP Alger Mai 2009A revised Nomenclature for Allergy An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force Johansson SGO,

Bousquet J, B. Wutrich et al. Allergy 2001;56:812-24 Traduction in RFAIC 2004;44:218-2302

Révision de la nomenclature

HYPERSENSIBILITE

Hypersensibilitéll i

H. Non allergiqueallergique non immunologique

non IgE dépendante IgE dépendantenon IgE dépendante IgE dépendante

éosinophilesatopique non atopiqueatopique non atopique

veninseczémaIgG

lymphocytes T médicaments

parasites

rhinoconjonctivite

asthmeautres

lymphocytes T

M Raffard ANAP Alger Mai 2009A revised Nomenclature for Allergy An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force Johansson SGO, Bousquet J, B. Wutrich et al. Allergy 2001;56:812-24 Traduction in RFAIC 2004;44:218-2303

Atopie

• Tendance individuelle ou familiale

• à produire des anticorps IgE

• en réponse à de faibles doses d’allergènes• en réponse à de faibles doses d allergènes• Pneumallergènes• Trophallergènes • Trophallergènes

• à développer des symptômes typiques souvent associéssouvent associés

• asthme• rhino-conjonctivite• rhino-conjonctivite• eczéma

M Raffard ANAP Alger Mai 2009A revised Nomenclature for Allergy An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force Johansson SGO, Bousquet J, B. Wutrich et al. Allergy 2001;56:812-24 Traduction in RFAIC 2004;44:218-2304

Formes cliniques des conjonctivites allergiques

Formes cliniques

Conjonctivite aigue

saisonnière

Conjonctivite persistante perannuelle

KératoConjonctivite

Vernale

KératoConjonctivite

Atopique

Conjonctivite Giganto

Papillaire

Fréquence ++++ ++ + ± ±

Type d’allergie

IgE dépendant

IgE dépendant

Non IgE/ IgE

Non IgE / IgE

Non allergiqued allergie dépendant dépendant IgE

dépendantIgE

dépendantallergique

C t t All i All iAllergie

f tAdulte

dermatite Lentilles hi iContexte Allergie Allergie enfant dermatite

atopique sévère chirurgie

Conjonctive Papilles Papilles Papillesgéantes

Papilles fibrose

Papilles géantesj Papilles Papilles géantes fibrose géantes

Paupières 0 0 0Eczéma

mébomite 0

Cornée 0Kératite

rareNodules de

TrantasKératite ulcèrePl l

Kératite ulcère chronique néo-vascularisation

Rare


Plaque vernale

Adapté de JL Fauquert et P Demoly RFAIC 2005;45:2265

IgE, mastocytes et médiateurs

All èIgE

Allergènes

Récepteurs

E l i t

En quelques heuresProduction de cytokines :

Libération immédiateContenu des granules :Histamine TNF α En quelques minutes

Médiateurs lipidiques : ProstaglandinesLeucotriènes

yParticulièrement IL-4, IL-13

Production de mucus

Histamine, TNF-α, Protéases, Héparine

Eternuements

Inflammation Recrutement des éosinophilesInflammation

EternuementsRhinorrhée, pruritLarmoiements, pruritet érythème oculaire M Raffard ANAP Alger Mai 2009

6

Conjonctive

• Conjonctives

• Bord de la cornée aux paupières• Bord de la cornée aux paupières1. Palpébrale

2. Bulbaire (sclérotique)

• Epithélium

• Malpighien pluristratifié

• Cellules caliciformes• Cellules caliciformes• Mucus pour le film lacrymal

• Cellules de Langerhans ou dendritiquesé è• Présentation de l’allergène

• Tissu conjonctif sous-épithélial

• Lymphocytes1

2Lymphocytes

• Plasmocytes

• Mastocytes 1

2

Pas d’éosinophile


Cornée

• Fonction

• Interface transparente = 8 µm• Air ambiant

• Milieux intra-oculaires

• Anatomie

• Epithélium• Cellules épithéliales cornéennes

i Barrière passivep

• Stroma = 9/10 de la cornée• Tissu conjonctif

i Lamelles de collagèneg

i Disposition régulière

i État de déshydratation relatif

transparence cornéenne

• Kératocytes• Fibroblastes modifiés

• Peu nombreux


Larmes

1.Glandes lacrymales

• Principales et accessoires• Principales et accessoires

• Tissu conjonctif interstitiel• Immunoglobulines

i IgA, IGg, IgE

• Complément i Cascade de médiateurs de l’inflammation

• Épithélium acineux• Barrière hémato-lacrymale

• Sécrétion• Sécrétioni Lysozyme, lactoferrine, IgA

Défenses locales


Larmes

2. Film lacrymal = 3 couchesy

1. Couche lipidique externe• Sécrété par les glandes de Mébomius

Li it l’é ti• Limite l’évaporation

2. Couche aqueuse

3. Couche muqueuse• Fixé à la surface des c épithéliales cornéennes

• Effet mouillant

• Drainage des larmes dans l’angle interne• Drainage des larmes dans l angle interne

• Rôle des clignements des paupières

• Pompage actif des larmesPompage actif des larmes

• Pathologie : Œil sec ou Gougerot-Sjoëgren


Le film lacrymal

Schéma de Serge Doan


Allergie oculaireF li iFormes cliniques


M Raffard ANAP Alger Mai 2009Allergic conjunctivitis: Update on pathophysiology and prospects for future treatment.

Ono SJ, Abelson MB, JACI 2005;115:118-2214


Allergic conjunctivitis: Update on pathophysiology and prospects for future treatment. Ono SJ, Abelson MB, JACI 2005;115:118-2215

Conjonctivite allergique persistantep

• Prurit

• Hyperhémie

• Sensation de corps

étranger g

• Larmoiement

Œdè d iè• Œdème des paupières

• +/- Troubles de la vision

passagerSymptomatologie BILATERALE


Conjonctivite persistante

Maladie chronique à problèmes diagnostiques

• Facteurs favorisants

L till d t t• Lentilles de contact

• Inflammation conjonctivale chronique

• Forte exposition allergénique• Forte exposition allergénique

• Facteurs aggravants

• Pathologie iatrogène = collyre• Pathologie iatrogène = collyre

• Cytotoxicité du Benzalkonium

• Allergie aux conservateurs

• Abus de vaso-constricteurs

• Abus de corticoïdes ⇒ glaucome


Conjonctivite persistante

Maladie chronique à problèmes diagnostiques >>>> thérapeutiques

• Symptômes cliniques

• Persistants

• Ni brûlure

• Ni douleur mais prurit bilatéral

• Sensation de grains de sableg

• Hyperhémie

• Durée

Plusieurs semaines• Plusieurs semaines

• Gravité

• Gêne

• Pneumallergènes

• Domestiques > Polliniques C. papillo-folliculaireAllergie oculaire UCB


Les allergènes domestiques


Diagnostic différentiel

• Conjonctivite persistante

• Irritations chroniques

• Polluants

• Troubles de la convergence • Troubles de la convergence

• Travail sur écran d’ordinateurs : « fixation difficile »

• Conjonctivites infectieuses

• Chlamydiae

• Démodex

• Tumeurs • Tumeurs

• Maligne i Lymphosarcome

• Bénigne i Ptérygion

= membrane d’origine conjonctivale, envahissant la cornée



• Œil sec

• Désordre du film lacrymal

• Déficit des larmes

É ti i d l• Évaporation excessive des larmes

• Altération de la surface oculaire

• Œil rouge, brûlures, douleurs, rarement prurit

• Étiologie

• PAS d’allergie

• Pollution

• Maladie de système : auto-immunité

= Sy Gougerot-Sjögren

• Sécheresse buccale et vaginale +/- Atteinte articulaire


Œil sec : diagnostic

• Test de Schirmer

• Recueil de larmes avec une bandelette spéciale• Recueil de larmes avec une bandelette spéciale

> 10 mm en 5 mn

• BUT = Break Up Time

• Lampe à fente + fluorescéine < 10 secondes

• Temps de rupture du film lacrymal

• Bilan oculaire spécialisé

• Electrophorèse des protéines lacrymales

• Osmolarité lacrymale• Osmolarité lacrymale

• Dosage du lysozyme et de la lactotransferrine dans les larmes

• Empreintes conjonctivales : cellularité • Empreintes conjonctivales : cellularité

• Biopsie des glandes salivaires

• Sy Gougerot-Sjögren


• Sy Gougerot Sjögren

22

Conjonctivite allergique saisonnière

• Conjonctivite aigue des 2 yeux

• Prurit intense

• Larmoiement

• Sensations de grains de sables

• Vasodilatation conjonctive bulbaire et palpébrale

• Œdème des paupières

• Chemosis

• Conjonctive bulbaire

• Translucide à la partie inférieure

• Aspect en pneu

• Photophobie modérée


Conjonctivite allergique saisonnière

• Allergènes saisonniersg

• Pollens

• Moisissures

• Souvent associée à une rhinite pollinique

• Fréquence

• Enfants près de 40%• Souvent isolée

• Adultes = 10 à 30%

• Évolution

• Complication rare kératite ponctuée superficielle

• Guérison = rapide sans séquelles

• après éviction des allergènes


• après éviction des allergènes

25

PollensGrain Pollen dattier

• Arbres• Arbres

• Cyprès• Olivier Pl• Olivier• Platane

• Palmier dattier

Platane

• Palmier dattier • Graminées

• Poacées

Allergène d’olivier

• = Poacées• Herbacées

é• Chénopode• Pariétaire

M Raffard ANAP Alger Mai 2009 CyprèsPoacées26

MoisissuresMoisissures sensibilisantes

AlternariaCl d iCladosporiumAspergillus fumigatusPenicillium Penicillium ….

M Raffard ANAP Alger Mai 2009 Alternaria alternata27


• Conjonctivite saisonnière

• Causes traumatiques

• Corps étranger végétal

iSous la paupière supérieure

• Branche dans l’œil

iUlcère de la cornée

Mais…UNILATERALITEiUlcère de la cornée

• Causes infectieuses

• Kérato-conjonctivite virale : adéno-virus• Kérato conjonctivite virale : adéno virus

iNotion de contage

iAdénopathie satellite

• Kératite herpétique

iPAS DE CORTICOIDES

Conjonctivites bactériennes


• Conjonctivites bactériennes

28

Kérato-Conjonctivite Vernale KCV

• Signes fonctionnels intenses

Maladie sévère à problèmes thérapeutiques >> >> diagnostiques• Signes fonctionnels intenses

• Déclenchée par la lumière solaire

J d 2 à 10 • Jeune garçon de 2 à 10 ans

• Photophobie intense

• Prurit + douleur + rougeur + larmoiement + • Prurit + douleur + rougeur + larmoiement + blépharospasme + filaments blanchâtres

• Bilatérale / asymétrique

• Signes pathognomoniques à l’éversion du tarse

• Pavés = papilles > 1 mm

• Parfois érosion (fluorescéine)

frottements

DOULEURS INTENSES


DOULEURS INTENSES

30

Kérato-Conjonctivite Vernale KCV

• Frottis ou biopsie

É• Éosinophiles

• Larmes

• Éosinophiles• Éosinophiles

• IgE

• Interleukines = IL-4, IL-5, IL-13

• Bilan allergologique

• Allergènes dans 40% des cas ll b l

Pavés KCV Allergie oculaire UCB

• allergie ou sensibilisation

• Acariens, pollens

• Test de Provocation Conjonctivale en période calme


Étiologie de la KVC

• Inconn e• Inconnue

• Pas viral = ni VRS ni Chlamydiae

Hormonal ?• Hormonal ?

• Immaturité immunologique ?

• Génétiques en cours d’étude sur des famillesGénétiques en cours d étude sur des familles

• Pas de marqueurs biologiques spécifiques de l’inflammation

• Épidémiologie en augmentation

• Asie Asie

• Afrique


Évolution de la KCV

• Complications cornéennes

• Kératite ponctuée superficielle

• Plages érosives

b i d• Ulcère

• Ovalaire, 1/3 supérieur

é

baisse de l’acuité visuelle

• Cicatrice par néovascularisation

• Évolution

• Résolution spontanée en 2 à 10 ans

• Tissu fibreux cicatriciel grillagé


Kérato-Conjonctivite Atopique

• Contexte d’eczéma allergique IgE

Très rare mais très grave, risque de cécité

• AssociationsIgE

• Associé à rhinite et/ou asthme

• Signes fonctionnels intenses

• Blépharo-conjonctivite séborrhéique à staphylocoques

• Herpès cornéen

• Évolution• Prurit, photophobie, suintements,

larmoiement et DOULEUR

• Examen oculaire

• Évolution

• Chronique par poussées

• Nombreuses annéesExamen oculaire

• Conjonctivite bulbaire

• Kératite

• Environnement + soleil

• Rétrocession dans 40% des cas

• Complications oculaires

• Biologie

• Hyperéosinophilie sanguine et lacrymale

• Astigmatisme irrégulier

• Décollement de rétine

• Cataracte sous-capsulaire • IgE totales sériques et lacrymales

élevées

• Tests cutanés aux pneumallergènes j i if

Cataracte sous capsulaire antérieure

Vision pas toujours positifs


très abaissée

Conjonctivite giganto-papillaire

Secondaire au contact prolongé d’un corps étranger avec la surface oculaire

• Lentilles de contact

• Rigides : imperméables à l’eau

• Souples : poreuses

• Inflammation sans IgE

• Épithélium mastocytes• Souples : poreuses• Dépots de protéines

• Débris microbiens

• Débris cellulaires

• Épithélium/tissu conjonctif

éosinophiles / basophiles• Débris cellulaires

• Polluants

• Produits d’entretien

• Rougeurs irritations brûlures

• Larmes histamine, IgG, IgA,

complémentRougeurs, irritations, brûlures, sécrétions Dépôts

Délai d’apparition = 10 à 30 mois

C ét

• Examen

• Conjonctive palpébrale• Corps étrangers

• Sutures

• Prothèses

• Érythème

• Papilles de grande taille > 3mm

M Raffard ANAP Alger Mai 2009Stimulus mécanique

37

Traitement de la conjonctivite giganto-papillaire

• Supprimer l’agent responsable : lentilles

• Diminuer les dépôts

• Nettoyage

Dé téi i ti• Déprotéinisation

• Diminution du temps du port des lentillesp

• Collyres anti-dégranulants

• Almide ®CGP All i l i UCBCGP Allergie oculaire UCB


Allergie oculaireŒil t P ièŒil rouge et PaupièresDiagnostic différentielDiagnostic différentiel


Autres formes cliniques

Dermatite atopique

Angiœdème

Demodex

Allergie de contact / collyre Blé h it


Allergie de contact / collyre Blépharite

40

Allergie de contact

• Mécanisme d’hypersensibilité médiée par les lymphocytes

• Réaction retardée

• Allergènes des collyres

• Principe actif

• Conservateurs

• Benzalkonium

• Néomycine• Néomycine

• Cosmétiques

• Teinture cheveux (homme)• Teinture cheveux (homme)

• Diagnostic

• Tests épicutanés (48h)Tests épicutanés (48h)


Angiœdème ou ?

Œdème des paupières

•+ eczéma du cuir

Œdème des paupières+ prurit du cuir chevelu

chevelu

T t é i t é•Tests épicutanés

• PPD = ++++

•Allergie à la paraphénylèneparaphénylènediamine

Après un shampooing colorant


p p g

42

Blépharite

• Inflammation du bord libre des paupières

• Glandes de Mébomius

• Rosacée V dil t ti• Vaso-dilatation

• Visage • Œil

• Demodex (0,3 à 0,4 mm)• Larve d’acariens• Base des cilsBase des cils• Diagnostic

• Arracher 4/5 cils des 2 paupières aux 2 yeux

Demodex folliculorumFamille des Démodécidés

d d i • Microscope : X 10

• Traitement• Oxyde jaune de mercure

Ordre des AcariensClasse des Arachnidées

Embranchement des Arthropodes O yde jau e de e cu e


Embranchement des Arthropodes

43

Allergie oculaireBilBilan

Moyens diagnostiquesMoyens diagnostiques


Conjonctivite allergique

Interrogatoire très minutieux1. Facteurs prédisposants

Interrogatoire très minutieux

• atopie

2. Facteurs étiologiques

• Unité de temps, unité de lieu

3. Facteurs favorisants

• Pollution, infections, sinusites

4. Etude de l’environnement

Vaincre l’asthme in RFAIC 1996;36:563-739www.ginasthma.com


g

45

Bilan allergologique

Prick-tests cutanés aux pneumallergènes• Allergie à IgE

• Extérieurs• Extérieurs

• Pollens régionaux

• Moisissures

• Intérieurs

• Acariens

Bl tt • Blattes

• Animaux

• Plantes

• Moisissures

• Latex (Professionnels)

• Allergie de contact

• Conservateurs/collyres

Cosmétologie personnelle


• Cosmétologie personnelle

46

Dosage des IgE sériques

• IgE totales ? = non (sauf KCA)

• Phadiatop atopie• Phadiatop = atopie

• Trophatop de l’enfant ?

• IgE spécifiques selon

• Clinique + Tests cutanés • Clinique + Tests cutanés

• En cas de discordance

• Avant ImmunoThérapie Spécifique


L'allergène est-il responsable de la pathologie ?

Distinguer sensibilisation ET allergie• Rapport ECP (Eosin Cationic Protein)

g g

• lacrymale / sérum

• I E t t l l / é• IgE totales larmes /sérum

• IgE spécifiques larmes• IgE spécifiques larmes

• MicropipetteMicropipette

• Test de provocation conjonctivale


Test de Provocation Conjonctivale

• Examen à la lampe à fente

Chiambaretta F et al. Le test de provocation conjonctivale : quand et comment? RFAIC 2005;45:234

Examen à la lampe à fente

• Un œil témoin : diluant

• Doses progressivement croissantes d’allergène aqueux Doses progressivement croissantes d allergène aqueux lyophilisé ex-temporané

• Lecture à 15 mn

• Critères de positivité = scores

• Prurit = 1 à 4

É• Érythème = 1 à 3

• Larmoiement = 1 à 3

• Chémosis = 1 à 3• Chémosis = 1 à 3

Score + ≥ 5


Bilan ophtalmologique

• Équilibre oculomoteur

D l t é éti l l• Douleurs et sécrétions lacrymales

• CONJONCTIVE

= Dissociation signes fonctionnels et physiques

• Normale

• Œil sec L à f t• Œil sec

• Papilles, follicules, pavés

• ± zones d'atrophie

Lampe à fente =Collaboration avec l’ ht l l i t +++• CORNEE

• Kératite ponctuée superficielle, Ulcère

l’ophtalmologiste+++

• Néovaisseaux

• Opacités stromales


• Plaque vernale

50

Allergie oculaireP i h thé tiPrise en charge thérapeutique


Prise en charge préventive

Ophtalmologistes Allergologues

• Compresses d’eau froide

• Lavage des yeux

g g

• Histoire naturelle de l’allergieg y

• Éviction des allergènes

• Mesures non spécifiques

g

• Epidémiologie

• Prévention secondaire• Mesures non spécifiques

• qui peuvent alléger les symptômes allergiques

• Prévention secondaire

• Modification de l’environnementy p g q

• souvent inapplicables ou inefficaces

• Quels allergènes ?de Blay F, Grimfeld A, Just J.

Ono SJ, Abelson MB. JACI 2005Les allergies, les comprendre,

les prévenir. Ed ESF 2004


Prévention secondaire

• Éviction des allergènes

• Quels allergènes ?

• Identifiés par les tests

• Modification de l’environnement

• AcariensDifficile• Difficile

• Moisissures

• Cas particuliers

• Animaux dans la maison

• Pollens

• Impossible • Impossible

• Prise en charge globale par l’allergologue


Traitements médicamenteux

• Collyres sans conservateurs pour une utilisation prolongée

• Antidégranulants• Antidégranulants• Cromones : Opticron®, Cromadoses®

• Naabak®

Al id• Almide®

• Antihistaminiques• Zaditen®

• Opatanol®

• Allergodil®

• Corticoïdes = jamais sans examen ophtalmoj p• Kératite herpètique = DANGER

• Vasoconstricteurs, antiseptiques : non au long cours

L tifi i ll • Larmes artificielles +++

• Plusieurs fois par jour

• AH1 par voie générale = peu actifs


• AH1 par voie générale = peu actifs

54

Indications de l’ITS

1

Désensibilisation et nouvelles thérapeutiques. Quelles avancées ? Tonnel AB. Bull Acad Natle Méd 2005;189:1475-89

1.Allergie IgE dépendante vis-à-vis de l’allergène

• Tests cutanés positifs

• RELATION CAUSALE

• Histoire clinique / symptômes et tests

• Rhinite persistante modérée à sévère• Rhinite persistante modérée à sévère

• Conjonctivite perannuelle = persistante

• Asthme stable, VEMS > 70 %

2.Éviction de l’allergène insuffisante (acariens)

3.Désensibilisation sans astreinte supérieure à la maladie

4.Bonne observance du patient


ITS 2 modalités

Voie sous-cutanée Voie SubLinguale

• Par médecin

• Injection sous-cutanée

• Gouttes 2 mn sous la langue

• Matin, à jeun• Induction

• Hebdomadaire en 3 mois

• Entretien mensuel

a , à jeu

• Induction en 10 jours

• Entretien quotidien ou• Entretien mensuel

• 3 à 5 ans

• Effets secondaires

• 3 fois/semaine

• 3 à 5 ans

• Études contrôlées

• Nombreuses (1911)

• Bonne tolérance

• Études contrôlées

• Nombreux allergènes • Plus récentes (1990)

• Pollens > acariens


COMPRIMÉ56

Un œil rouge n’est pas toujours allergique

L’ALLERGIE OCULAIREL ALLERGIE OCULAIRE Coordonnateurs : JP Pisella, JL Fauquert

Bulletin des Sociétés d’Ophtalmologie de France. Rapport Annuel 2007

Groupe Ophtalmo-Allergo. JL Fauquert Président du GOA

BLAPHARITIS AND CONJUNCTIVITIS Guidelines for Diagnosis and Treatment. D BenEzra. Ed glosa

Merci


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