Download - Morning Report 6 Juni 2014
-
8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014
1/13
Laporan pasien Jaga
Identitas : Rosmawati
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahunAlamat : Lambhuk, Banda Aceh
CM : 94 17 19
Pekerjaan : IRT
-
8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014
2/13
AnamnesaKU: Lemas
RPS: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari smrs. Lemas
dirasakan mulai pagi hari dan memberat sampai jam 3 sore
sehingga pasien dibawa ke igd rsuza.pasien telah menderita dm
dan telah mendapat insulin sejak 6 bulan smrs dan selama ini
kontrol teratur di poli endokrin. Nilai gula darah sewaktu tertinggi508 mg/dl . Sering haus, sering kencing, mual(+), muntah(+).Nyeri
ulu hati (+) yang diikuti dengan nyeri gigi dan sakit kepala yang
hilang timbul. Riwayat cepat lelah (+), demam (-), riwayat bengkak
kedua kaki (+). Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun yang laludengan nilai TD tertinggi 230/120 mmHg berobat teratur dengan
captopril
Nilai KGDS jam 16.20 = 466 mg/dl
-
8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014
3/13
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien Hipertensi dan Penyakit Jantung sejak 2 tahun yanglalu
Riwayat penyakit keluarga: Ayah pasien pernah menderita dm
Riwayat penggunaan obat:
Captopril
Insulin
-
8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014
4/13
TANDA VITAL
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 150/90 mmHg
Nadi Frekuensi 78x/menit, ireguler,
pengisian cukup
Pernafasan Frekuensi: 20x/menit,
Temperatur Aksila: 36.5 C
-
8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014
5/13
MATA : Konjungtiva palpebra inferior pucat
(negatif/negatif), sklera ikterik
(negatif/negatif),
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung :tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : TVJ R - 2 cmH2O
tidak dijumpai pembesaran KGB
-
8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014
6/13
Pemeriksaan Thorak
Depan
Inspeksi Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada
spidernavi
Palpasi SF kanan = SF kiri
Perkusi Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi SP : vesikuler (+/+)
ST : Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)
-
8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014
7/13
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung : sela iga III
batas kanan jantung : 1 jari garis parasternal kanan
batas kiri jantung : 1 jari garis midklavikula kiri
Auskultasi: BJ 1 > BJ 2ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : tidak ada distensi, Hepar/ Lien tidak teraba
Perkusi : Tympani positif Auskultasi : Peristaltik (+) normal
-
8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014
8/13
EKSTREMITAS:
Superior : edema (-), pucat (-)Inferior : edema(-), pucat(-)
-
8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014
9/13
Hasil Lab IPD
Urinalisa: tanggal 6 juni 2014
Warna : kuning
kekeruhan : jernih
Proteinuria : negative
Bilirubin : negative
Reduksi : +2
-
8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014
10/13
Daftar Masalah
Diabetes Melitus tipe 2 overweight
Gastropati diabetikum Hipertensi stage 1
-
8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014
11/13
No Masalah Pengkajian Planing
1. Diabetes
melitus tipe 2
overweight
Anamnesis : lemas, sering kencing,
sering haus, riwayat pemakaian
insulin, riwayat dm.
Pemeriksaan fisik:
Lab
Urinalisa
Reduksi +2
- riwayat DM 6 bulan
- KGD tertinggi 508 mg/dl
- IMT 31,25 (BB 80kg, TB 160cm)
Planning terapeutik:
1.Diet DM 1900 kkal/hari
2.Inj.SC.Insulin Levemir 0-0-
0-14 unit (jam 22.00)3.Inj.SC.Insulin Novorapid 10-
10-10 unit (Sesaat sebelum
makan)
Planning diagnostic:
1. KGD Sebelum makan pagi
/2 jam PP2. Lipid profile
3. Urinalisa
4. Konsul divisi EMD
5. EKG
6. Funduskopi
Monitoring:1. KGD Sebelum makan pagi
/2 jam PP
Edukasi :
1.Ajarkan suntik insulin
sampai bisa mandiri2. Pola makan sesuai anjuran
-
8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014
12/13
No. Masalah Pengkajian Planing
2
3.
Gastropati
diabetikum
Hipertensi stage
1
Anamnesis: Nyeri ulu hati,
Mual(+)
Muntah (+)
Anamnesis : Riwayat hipertensi (+)
sejak 2 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik:
TD : 150/90 mmHg
Planning terapeutik:
1. Ondansentron 1 amp/12
jam
2. Sucralfate syr 3xCII
Planning terapeutik:
1.Amlodipin 1x5 mg tab
Planning diagnostic:
1.EKG
Monitoring:
TD
Edukasi:
1.Jaga pola makan
2.Latihan jasmani
3.Kontrol TD teratur
-
8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014
13/13
TERIMA KASIH