morning report 6 juni 2014

Upload: edhobiondi

Post on 02-Jun-2018

217 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

    1/13

    Laporan pasien Jaga

    Identitas : Rosmawati

    Jenis kelamin : Perempuan

    Umur : 36 tahunAlamat : Lambhuk, Banda Aceh

    CM : 94 17 19

    Pekerjaan : IRT

  • 8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

    2/13

    AnamnesaKU: Lemas

    RPS: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari smrs. Lemas

    dirasakan mulai pagi hari dan memberat sampai jam 3 sore

    sehingga pasien dibawa ke igd rsuza.pasien telah menderita dm

    dan telah mendapat insulin sejak 6 bulan smrs dan selama ini

    kontrol teratur di poli endokrin. Nilai gula darah sewaktu tertinggi508 mg/dl . Sering haus, sering kencing, mual(+), muntah(+).Nyeri

    ulu hati (+) yang diikuti dengan nyeri gigi dan sakit kepala yang

    hilang timbul. Riwayat cepat lelah (+), demam (-), riwayat bengkak

    kedua kaki (+). Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun yang laludengan nilai TD tertinggi 230/120 mmHg berobat teratur dengan

    captopril

    Nilai KGDS jam 16.20 = 466 mg/dl

  • 8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

    3/13

    Riwayat Penyakit Dahulu :

    Pasien Hipertensi dan Penyakit Jantung sejak 2 tahun yanglalu

    Riwayat penyakit keluarga: Ayah pasien pernah menderita dm

    Riwayat penggunaan obat:

    Captopril

    Insulin

  • 8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

    4/13

    TANDA VITAL

    Kesadaran Compos mentis

    Tekanan darah 150/90 mmHg

    Nadi Frekuensi 78x/menit, ireguler,

    pengisian cukup

    Pernafasan Frekuensi: 20x/menit,

    Temperatur Aksila: 36.5 C

  • 8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

    5/13

    MATA : Konjungtiva palpebra inferior pucat

    (negatif/negatif), sklera ikterik

    (negatif/negatif),

    Telinga : tidak ada kelainan

    Hidung :tidak ada kelainan

    Mulut : tidak ada kelainan

    Leher : TVJ R - 2 cmH2O

    tidak dijumpai pembesaran KGB

  • 8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

    6/13

    Pemeriksaan Thorak

    Depan

    Inspeksi Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada

    spidernavi

    Palpasi SF kanan = SF kiri

    Perkusi Sonor kedua lapangan paru

    Auskultasi SP : vesikuler (+/+)

    ST : Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

  • 8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

    7/13

    JANTUNG

    Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

    Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

    Perkusi : batas atas jantung : sela iga III

    batas kanan jantung : 1 jari garis parasternal kanan

    batas kiri jantung : 1 jari garis midklavikula kiri

    Auskultasi: BJ 1 > BJ 2ABDOMEN

    Inspeksi : Simetris

    Palpasi : tidak ada distensi, Hepar/ Lien tidak teraba

    Perkusi : Tympani positif Auskultasi : Peristaltik (+) normal

  • 8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

    8/13

    EKSTREMITAS:

    Superior : edema (-), pucat (-)Inferior : edema(-), pucat(-)

  • 8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

    9/13

    Hasil Lab IPD

    Urinalisa: tanggal 6 juni 2014

    Warna : kuning

    kekeruhan : jernih

    Proteinuria : negative

    Bilirubin : negative

    Reduksi : +2

  • 8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

    10/13

    Daftar Masalah

    Diabetes Melitus tipe 2 overweight

    Gastropati diabetikum Hipertensi stage 1

  • 8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

    11/13

    No Masalah Pengkajian Planing

    1. Diabetes

    melitus tipe 2

    overweight

    Anamnesis : lemas, sering kencing,

    sering haus, riwayat pemakaian

    insulin, riwayat dm.

    Pemeriksaan fisik:

    Lab

    Urinalisa

    Reduksi +2

    - riwayat DM 6 bulan

    - KGD tertinggi 508 mg/dl

    - IMT 31,25 (BB 80kg, TB 160cm)

    Planning terapeutik:

    1.Diet DM 1900 kkal/hari

    2.Inj.SC.Insulin Levemir 0-0-

    0-14 unit (jam 22.00)3.Inj.SC.Insulin Novorapid 10-

    10-10 unit (Sesaat sebelum

    makan)

    Planning diagnostic:

    1. KGD Sebelum makan pagi

    /2 jam PP2. Lipid profile

    3. Urinalisa

    4. Konsul divisi EMD

    5. EKG

    6. Funduskopi

    Monitoring:1. KGD Sebelum makan pagi

    /2 jam PP

    Edukasi :

    1.Ajarkan suntik insulin

    sampai bisa mandiri2. Pola makan sesuai anjuran

  • 8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

    12/13

    No. Masalah Pengkajian Planing

    2

    3.

    Gastropati

    diabetikum

    Hipertensi stage

    1

    Anamnesis: Nyeri ulu hati,

    Mual(+)

    Muntah (+)

    Anamnesis : Riwayat hipertensi (+)

    sejak 2 tahun yang lalu.

    Pemeriksaan fisik:

    TD : 150/90 mmHg

    Planning terapeutik:

    1. Ondansentron 1 amp/12

    jam

    2. Sucralfate syr 3xCII

    Planning terapeutik:

    1.Amlodipin 1x5 mg tab

    Planning diagnostic:

    1.EKG

    Monitoring:

    TD

    Edukasi:

    1.Jaga pola makan

    2.Latihan jasmani

    3.Kontrol TD teratur

  • 8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

    13/13

    TERIMA KASIH