morning report 6 juni 2014

8/10/2019 Morning Report 6 Juni 2014

1/13

Laporan pasien Jaga

Identitas : Rosmawati

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 36 tahunAlamat : Lambhuk, Banda Aceh

CM : 94 17 19

Pekerjaan : IRT


2/13

AnamnesaKU: Lemas

RPS: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari smrs. Lemas

dirasakan mulai pagi hari dan memberat sampai jam 3 sore

sehingga pasien dibawa ke igd rsuza.pasien telah menderita dm

dan telah mendapat insulin sejak 6 bulan smrs dan selama ini

kontrol teratur di poli endokrin. Nilai gula darah sewaktu tertinggi508 mg/dl . Sering haus, sering kencing, mual(+), muntah(+).Nyeri

ulu hati (+) yang diikuti dengan nyeri gigi dan sakit kepala yang

hilang timbul. Riwayat cepat lelah (+), demam (-), riwayat bengkak

kedua kaki (+). Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun yang laludengan nilai TD tertinggi 230/120 mmHg berobat teratur dengan

captopril

Nilai KGDS jam 16.20 = 466 mg/dl


3/13

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien Hipertensi dan Penyakit Jantung sejak 2 tahun yanglalu

Riwayat penyakit keluarga: Ayah pasien pernah menderita dm

Riwayat penggunaan obat:

Captopril

Insulin


4/13

TANDA VITAL

Kesadaran Compos mentis

Tekanan darah 150/90 mmHg

Nadi Frekuensi 78x/menit, ireguler,

pengisian cukup

Pernafasan Frekuensi: 20x/menit,

Temperatur Aksila: 36.5 C


5/13

MATA : Konjungtiva palpebra inferior pucat

(negatif/negatif), sklera ikterik

(negatif/negatif),

Telinga : tidak ada kelainan

Hidung :tidak ada kelainan

Mulut : tidak ada kelainan

Leher : TVJ R - 2 cmH2O

tidak dijumpai pembesaran KGB


6/13

Pemeriksaan Thorak

Depan

Inspeksi Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada

spidernavi

Palpasi SF kanan = SF kiri

Perkusi Sonor kedua lapangan paru

Auskultasi SP : vesikuler (+/+)

ST : Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)


7/13

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas atas jantung : sela iga III

batas kanan jantung : 1 jari garis parasternal kanan

batas kiri jantung : 1 jari garis midklavikula kiri

Auskultasi: BJ 1 > BJ 2ABDOMEN

Inspeksi : Simetris

Palpasi : tidak ada distensi, Hepar/ Lien tidak teraba

Perkusi : Tympani positif Auskultasi : Peristaltik (+) normal


8/13

EKSTREMITAS:

Superior : edema (-), pucat (-)Inferior : edema(-), pucat(-)


9/13

Hasil Lab IPD

Urinalisa: tanggal 6 juni 2014

Warna : kuning

kekeruhan : jernih

Proteinuria : negative

Bilirubin : negative

Reduksi : +2


10/13

Daftar Masalah

Diabetes Melitus tipe 2 overweight

Gastropati diabetikum Hipertensi stage 1


11/13

No Masalah Pengkajian Planing

1. Diabetes

melitus tipe 2

overweight

Anamnesis : lemas, sering kencing,

sering haus, riwayat pemakaian

insulin, riwayat dm.

Pemeriksaan fisik:

Lab

Urinalisa

Reduksi +2

- riwayat DM 6 bulan

- KGD tertinggi 508 mg/dl

- IMT 31,25 (BB 80kg, TB 160cm)

Planning terapeutik:

1.Diet DM 1900 kkal/hari

2.Inj.SC.Insulin Levemir 0-0-

0-14 unit (jam 22.00)3.Inj.SC.Insulin Novorapid 10-

10-10 unit (Sesaat sebelum

makan)

Planning diagnostic:

1. KGD Sebelum makan pagi

/2 jam PP2. Lipid profile

3. Urinalisa

4. Konsul divisi EMD

5. EKG

6. Funduskopi

Monitoring:1. KGD Sebelum makan pagi

/2 jam PP

Edukasi :

1.Ajarkan suntik insulin

sampai bisa mandiri2. Pola makan sesuai anjuran


12/13

No. Masalah Pengkajian Planing

2

3.

Gastropati

diabetikum

Hipertensi stage

1

Anamnesis: Nyeri ulu hati,

Mual(+)

Muntah (+)

Anamnesis : Riwayat hipertensi (+)

sejak 2 tahun yang lalu.

Pemeriksaan fisik:

TD : 150/90 mmHg


1. Ondansentron 1 amp/12

jam

2. Sucralfate syr 3xCII


1.Amlodipin 1x5 mg tab

Planning diagnostic:

1.EKG

Monitoring:

TD

Edukasi:

1.Jaga pola makan

2.Latihan jasmani

3.Kontrol TD teratur


13/13

TERIMA KASIH

morning report 6 juni 2014

Documents