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Prof.: Lic. Fabián Olaz
2010
Curso de formación de competencias básicas en Psicoterapia Cognitivo Comportamental
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Obstáculos a la alianza
Pro-empatía
Estilo excesivamente confrontativo
Uso frecuente de interpretaciones
Comunicación negativa (e.g., culpabilización)
Preconceptos
Terapeuta-centrismo
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¿Como fortalecer la alianza?
Explicitar las dificultades sin defensividad
Prestar atención a la relación
Practicar el entendimiento mutuo
Ajustar la conducta de acuerdo a los cambios del paciente
Utilizar el feedback
Diferenciar el nivel de reactancia del paciente
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Nivel de Reactancia
Se relaciona con la actitud oposicionista del paciente a las demandas externas
• Pacientes resistentes se benefician mas de métodos no directivos e intervenciones paradójicas
• Pacientes con poca resistencia se benefician más de enfoques directivos y guiados
El terapeuta debería adecuar sus intervenciones al nivel del paciente y a la etapa de cambio del mismo
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Etapas de cambio
• Si la respuesta es afirmativa, el paciente se encuentra en la fase contemplativa, de preparación o de acción.
• Si la respuesta es negativa, se encontraría en fase pre contemplativa o de mantenimiento.
¿Actualmente tiene un problema relacionado con…?
• Algún día= contemplación• En los próximos días = preparación• Ahora mismo = Acción
Si la respuesta es positiva, cuando piensa resolver el problema?
• No es un problema para él = pre contemplativa• Porque ya lo pudo cambiar = Mantenimiento
Si la respuesta es negativa, que lo lleva a responder esto?
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Stages of Change in Which Particular Change Processes are Most Useful
Etapas de cambio: Procesos implicados
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Integración de enfoques terapéuticos con etapas de cambio
Pre -contemplación
Contemplación Preparación Acción Mantenimiento
EMDR
CBT 3ª generación
Psicoanálisis CBT 1º generación
Análisis Transaccional
CBT (2da generación)
Enfoques Multimodales
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Prescriptive Guidelines for Stages of Change
♦ Assess the patient's stage of change.♦ Educate patient about the stages -- change as a developmental process.♦ Guide the patient in reviewing a successful behavior change through the stages.♦ Beware treating all patients as though they are in action. ♦ Set realistic goals; assist clients in moving one stage at a time.♦ Recognize that patients in action are far more likely to achieve better outcomes.♦ Begin sessions by reinforcing successful maintenance behavior(s) and then moving backwards to other stages. ♦ Facilitate the awareness-action crossover.♦ Think processes or principles, not techniques.♦ Do the right things (processes) at the right time (stages). ♦ Prescribe stage-matched treatments and relationships. ♦ Avoid mismatching stages and processes. ♦ Anticipate recycling (build-in relapse prevention training).♦ Think theoretical complementarity.
Norcross & Prochaska (2005).
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Aplicaciones de CBT a diferentes trastornos
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Trastornos del Estado de animo
Episodios
Depresivo Mayor
Maníaco
Mixto
Hipomaníaco
Trastornos
Depresivo
Bipolar
Debido a Enfermedad
Médica
Inducido por Sustancias
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Trastornos Depresivos
TrastornosDepresivos
T. Depresivo Mayor
T. Distímico
T. Depresivo no especificado
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Trastornos Bipolares
TrastornosBipolares
T. Bipolar tipo I
T. Bipolar tipo II
T. Ciclotímico
T. Bipolar no especificado
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Episodios afectivos
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Criterios Diagnósticos
Al menos dos semanas de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer en casi todas las actividades
• Cambios de apetito o peso• Problemas de sueño y de la actividad psicomotora• Falta de energía• Sentimientos de infravaloración o culpa• Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones• Pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o
intentos suicidas
Uno de cuatro de los siguientes síntomas:
Los síntomas deben tener significación clínica en relación al estado premórbido
Los síntomas han de mantenerse la mayor parte del día, casi cada día, durante al menos 2 semanas consecutivas
El episodio debe acompañarse de un malestar clínico significativo o de deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
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Si los síntomas empiezan antes de transcurrir 2 meses de la pérdida de un ser querido y no persisten más allá de estos 2 meses, generalmente se consideran resultado de un duelo.
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Diagnóstico Diferencial
Demencias
Trastorno del Estado de Animo debido a Enfermedad Médica
Trastorno del Estado de Animo inducido por sustancias
Episodios Maníacos y mixtos
ADHD
Duelo y Trastornos adaptativos
EDM
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Hipótesis Cognitivas (Beck)
Hipótesis Descriptivas
Negatividad
Exclusividad
Procesamiento selectivo
PrimacíaEspecificidad del
ContenidoUniversalidad
Gravedad
Esquema
Procesamiento Primario
Hipótesis Causales
Consistencia
Congruencia
Autoevaluación
Relación
Afrontamiento Diferencial
Diátesis Cognitiva-estrés
Especificidad de los síntomas
Tratamiento diferencial
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Tratamiento
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Técnicas
DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOSCLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES
COGNITIVAS REATRIBUCIÓN
DESCENTRAMIENTODESCATASTROFIZACIÓN
USO DE IMÁGENESMANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES
PREVENCIÓN COGNITIVAPROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES
INCOMPATIBLESESCALA DE DOMINIO/PLACER
ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADASENSAYO CONDUCTUALY ROL PLAYING
REDEFINICIÓN:DISCRIMINACIÓN
DETECCIÓN DE CREENCIAS IRRACIONALESTÉCNICAS REFERENCIALES
AUTORREVELACIONINVERSIÓN DEL ROL
MODELADO AUTOINSTRUCCIN
TAREAS PARA LA CASAREFUTACIÓN
AUTORREFORZAMIENTO (PREMACK)
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Automonitoreo 1
¿Cuales son las técnicas más eficaces para cada trastorno?
¿Cuales son las técnicas más eficaces en su propia práctica?
¿Cuales son las técnicas más eficaces para cada uno de sus pacientes?
Fuente:
John C. Norcross, PhD
University of [email protected]
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% of Psychotherapy Outcome Variance Atrributable to Therapeutic Factors
Unexplained Variance
45%
Patient Contribution
25%
Therapy Relationship
10%
Treatment Method
8%
Individual Therapist
7%
Interaction5%
Fuente:
John C. Norcross, PhD
University of [email protected]
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Tailoring Psychotherapy to the Individual Patient
Psychotherapy will maximize its effectiveness by targeting the most powerful sources of change: the therapeutic relationship and the patient him/ herself.
Fuente:
John C. Norcross, PhD
University of [email protected]
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Puntualizaciones. Generaciones de CBT
1ª Ola: Análisis y modificación conductual
Primera Revolución Cognitiva
2ª Ola: Psicoterapia Cognitivo Comportamental
Segunda Revolución Cognitiva
3ª Ola:Modelos Contextuales
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Primera Generación de CBT
Terapia de Conducta (1950)
Vocación AmbientalistaÉnfasis en lo ideográfico Análisis y
Modificación de la conducta
(Tipo E)
Análisis Aplicado de la Conducta (Tipo
R)
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Segunda Generación de CBT
Terapia Cognitivo Conductual(1970)
Procesamiento de la
InformaciónEsquema I-OÉnfasis en lo nomotético
Terapia Cognitiva
Terapia Racional Emotiva
Conductual
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Tercera Generación de CBT (1990/2004)
“Asentada en una aproximación empírica y fundamentada sobre postulados básicos, la tercera ola de la terapia conductual y cognitiva se muestra particularmente sensible al contexto y a las funciones del evento psicológico, y no tanto a su forma; de este modo tiende a enfatizar el papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales, más directas y didácticas. Estos tratamientos procuran alentar el desarrollo de repertorios más amplios, flexibles y efectivos en vez de apostar por un enfoque en el que se trata de eliminar problemas definidos de forma estrecha, así como enfatizar la relevancia que poseen las cuestiones que surgen [en la terapia] tanto para los clínicos como para los mismos clientes. La tercera ola reformula y sintetiza las terapias cognitivas y conductuales de las generaciones previas y, con la esperanza de aumentar su comprensión y mejorar sus resultados, las dirige hacia preguntas, temas y dominios ya valorados previamente por otras tradiciones terapéuticas (Hayes, 2004, p. 5-6).
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Enfoques de Tercera Generación
Conductismo RadicalConducta Verbal (Skinner, 1957/1981)
Teoría de los Marcos Relacionales
Terapia de Aceptación
y Compromis
o
Psicoterapia Analítico Funcional
Terapia Dialéctico
Conductual
Terapia Dialéctico
Conductual
Terapia Conductual Integral de
Pareja
Terapia de Activación Conductual
Terapia Cognitiva con base
en Mindfulnes
s
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Enfoques de Tercera Generación
TMR
Aceptación del sufrimiento
Importancia del Contexto
Análisis funcional de la conducta clínica
Relación Terapéutica
Axiología del paciente
Aprendizaje de y desde los problemas
Foco en los patrones evitativos
Búsqueda de la FLEXIBILIDAD
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Aportes de los enfoques de Tercera Generación
Replanteamiento contextual de la psicología clínica
Enredamiento cognitivo
Síndrome de Evitación experiencial
Cambio contextual
Utilización de técnicas de corte orientalista y otros abordajes contextuales (Gestalt, p. ej.)
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Se trata del abandono de la lucha contra los síntomas y en su lugar la reorientación de la
vida (Pérez Álvarez, 2006,p.8).
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Bases Conceptuales
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La Teoría de los Marcos Relacionales (RFT)
Los hombres tenemos la habilidad peculiar de establecer relaciones arbitrarias entre cualesquiera dos elementos y en esa habilidad se basa el lenguaje (Hayes, Barnes-Holmes, y Roche; 2001). Aprendizaje relacionalPensa
r
SentirActuar
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TMR
Que no me llame por teléfono
Que me llame con un tono de
voz serio
Que me llame con voz de cansado
Que me llame porque se lo pido
Es lo mismo
Es p
eor
Es lo mismo
Es
peor
Es
mejo
r
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Contexto relacional
implicación mutua (mutual entailment),
implicación combinatoria (combinatorial entailment)
transformación de funciones
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Contexto funcional
Contexto Relacional
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Terapia de Activación Conductual
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La Activación Conductual puede ser definida como un procedimiento terapéutico que enfatiza las tentativas sistemáticas en incrementar conductas que hagan probable el contacto del paciente con contingencias ambientales reforzantes y produzcan las correspondientes mejoras en los pensamientos, el humor y la calidad de vida”.
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Hipótesis
Hipótesis
Evitación
Enredamiento Cognitivo
Alto control punitivo
Ausencia de reforzadores
Reforzamientode la conducta depresiva
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Énfasis en el contexto ambiental de la vida de los clientes.
Insistente aliento al cliente para comprometerse en actividades que puedan entrar en contacto con reforzadores naturales.
Modificación del ambiente, no del pensamiento.
Focalización en el patrón de evitación conductual.
Entendimiento contextual e ideográfico de la conducta humana, sin suponer de entrada ningún déficit de conducta o de pensamiento.
Énfasis en las contingencias naturales más que en la conducta gobernada por reglas.
Características
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Establecimiento de una buena relación terapéutica y presentación del modelo.
• El objetivo es la acción y no sentirse bien o pensar de forma diferente.
Discusión de las relaciones entre humor, actividad y ambiente. • ¿Qué disparó la depresión? • ¿Qué síntomas depresivos particulares está teniendo el
cliente? • ¿Cómo está el cliente afrontando su depresión? • ¿En qué medida el patrón de evitación está
exacerbando la depresión? ¿Qué rutinas han sido interrumpidas? Establecimiento de contrato terapéutico
Desarrollo de objetivos: reorganizar su vida de acuerdo con objetivos valiosos).
Realización del Análisis Funcional.
Revisión del tratamiento y prevención de recaídas.
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Establecer una buena relación terapéutica
Identificar y aumentar todo tipo de reforzadores (personas, actividades, objetos, situaciones, etc.)
Monitorear las actividades día a día para observar relaciones funcionales en la conducta depresiva del cliente. (cuáles, cómo, cuándo, dónde, ante quién, qué pasa después, qué siente…).
Utilizar esquemas con acrónimos que ayuden al cliente a recordar esas funciones de su propia conducta, con ejemplos adaptados de su propia experiencia.
Aceptación de las emociones y estado de humor,
Buscar un sentido a la vida del individuo, centrarse en el futuro
TIPS
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Técnica de evaluación de la alianza
Conocidos
Espacio íntimo
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1) TRAP, como “trampa”.
• TRIGGER, precipitante (eventos negativos antecedentes.) • RESPONSE, respuesta (cómo se siente). • AVOIDANCE‐PATTERN, patrón de evitación.
2) TRAC, como “camino”.
• TRIGGER (como en TRAP). • RESPONSE (como en TRAP). • ALTERNATIVE COPING, “afrontamiento alternativo”
3) ACTION, como “acción”.
• ASSES, “evaluar” (preguntándose si lo que hace no estará manteniendo el problema)• CHOOSE, “decidir”: tomar la decisión de seguir evitando o de actuar de forma resolutiva. • TRY, “probar” las acciones decididas. • INTEGRATE, “integrar” las nuevas acciones en las rutinas diarias. • OBSERVE, “observar” el resultado y si está en dirección a su meta a largo plazo. • NEVER GIVE UP, “nunca abandonar”, seguir intentándolo.
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De índole filosófica• Objetivismo vs Neo pragmatismo• Lucha contra el dolor vs Dolor inevitable o Trauma
Diferencias en la teoría científica que las sustenta
• Psicología cognitiva y Teoría de la Información vs Teoría de los Marcos Relacionales
Rol de los pensamientos
• Pensamientos como causas vs Pensamientos arbitrarios
Énfasis técnico
• Reestructuración vs Re funcionalización
Técnicas
• Dialogo socrático vs Metáforas y Paradojas, Mindfulness
Diferencias entre CBT y ACT