Prof.: Lic. Fabián Olaz

2010

Curso de formación de competencias básicas en Psicoterapia Cognitivo Comportamental

 

Obstáculos a la alianza

Pro-empatía

Estilo excesivamente confrontativo

Uso frecuente de interpretaciones

Comunicación negativa (e.g., culpabilización)

Preconceptos

Terapeuta-centrismo

¿Como fortalecer la alianza?

Explicitar las dificultades sin defensividad

Prestar atención a la relación

Practicar el entendimiento mutuo

Ajustar la conducta de acuerdo a los cambios del paciente

Utilizar el feedback

Diferenciar el nivel de reactancia del paciente

Nivel de Reactancia

Se relaciona con la actitud oposicionista del paciente a las demandas externas

• Pacientes resistentes se benefician mas de métodos no directivos e intervenciones paradójicas

• Pacientes con poca resistencia se benefician más de enfoques directivos y guiados

El terapeuta debería adecuar sus intervenciones al nivel del paciente y a la etapa de cambio del mismo

Etapas de cambio

• Si la respuesta es afirmativa, el paciente se encuentra en la fase contemplativa, de preparación o de acción.

• Si la respuesta es negativa, se encontraría en fase pre contemplativa o de mantenimiento.

¿Actualmente tiene un problema relacionado con…?

• Algún día= contemplación• En los próximos días = preparación• Ahora mismo = Acción

Si la respuesta es positiva, cuando piensa resolver el problema?

• No es un problema para él = pre contemplativa• Porque ya lo pudo cambiar = Mantenimiento

Si la respuesta es negativa, que lo lleva a responder esto?

Fuente:

John C. Norcross, PhD

University of Scrantonnorcross@scranton.edu

Stages of Change in Which Particular Change Processes are Most Useful

Etapas de cambio: Procesos implicados

Integración de enfoques terapéuticos con etapas de cambio

Pre -contemplación

Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

EMDR

CBT 3ª generación

Psicoanálisis CBT 1º generación

Análisis Transaccional

CBT (2da generación)

Enfoques Multimodales

Prescriptive Guidelines for Stages of Change

♦ Assess the patient's stage of change.♦ Educate patient about the stages -- change as a developmental process.♦ Guide the patient in reviewing a successful behavior change through the stages.♦ Beware treating all patients as though they are in action. ♦ Set realistic goals; assist clients in moving one stage at a time.♦ Recognize that patients in action are far more likely to achieve better outcomes.♦ Begin sessions by reinforcing successful maintenance behavior(s) and then moving backwards to other stages. ♦ Facilitate the awareness-action crossover.♦ Think processes or principles, not techniques.♦ Do the right things (processes) at the right time (stages). ♦ Prescribe stage-matched treatments and relationships. ♦ Avoid mismatching stages and processes. ♦ Anticipate recycling (build-in relapse prevention training).♦ Think theoretical complementarity.

Norcross & Prochaska (2005).

Aplicaciones de CBT a diferentes trastornos

Trastornos del Estado de animo

Episodios

Depresivo Mayor

Maníaco

Mixto

Hipomaníaco

Trastornos

Depresivo

Bipolar

Debido a Enfermedad

Médica

Inducido por Sustancias

Trastornos Depresivos

TrastornosDepresivos

T. Depresivo Mayor

T. Distímico

T. Depresivo no especificado

Trastornos Bipolares

TrastornosBipolares

T. Bipolar tipo I

T. Bipolar tipo II

T. Ciclotímico

T. Bipolar no especificado

Episodios afectivos

Criterios Diagnósticos

Al menos dos semanas de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer en casi todas las actividades

• Cambios de apetito o peso• Problemas de sueño y de la actividad psicomotora• Falta de energía• Sentimientos de infravaloración o culpa• Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones• Pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o

intentos suicidas

Uno de cuatro de los siguientes síntomas:

Los síntomas deben tener significación clínica en relación al estado premórbido

Los síntomas han de mantenerse la mayor parte del día, casi cada día, durante al menos 2 semanas consecutivas

El episodio debe acompañarse de un malestar clínico significativo o de deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

Si los síntomas empiezan antes de transcurrir 2 meses de la pérdida de un ser querido y no persisten más allá de estos 2 meses, generalmente se consideran resultado de un duelo.

Diagnóstico Diferencial

Demencias

Trastorno del Estado de Animo debido a Enfermedad Médica

Trastorno del Estado de Animo inducido por sustancias

Episodios Maníacos y mixtos

ADHD

Duelo y Trastornos adaptativos

EDM

Hipótesis Cognitivas (Beck)

Hipótesis Descriptivas

Negatividad

Exclusividad

Procesamiento selectivo

PrimacíaEspecificidad del

ContenidoUniversalidad

Gravedad

Esquema

Procesamiento Primario

Hipótesis Causales

Consistencia

Congruencia

Autoevaluación

Relación

Afrontamiento Diferencial

Diátesis Cognitiva-estrés

Especificidad de los síntomas

Tratamiento diferencial

Tratamiento

Técnicas

DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOSCLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES

COGNITIVAS REATRIBUCIÓN

DESCENTRAMIENTODESCATASTROFIZACIÓN

USO DE IMÁGENESMANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES

PREVENCIÓN COGNITIVAPROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES

INCOMPATIBLESESCALA DE DOMINIO/PLACER

ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADASENSAYO CONDUCTUALY ROL PLAYING

REDEFINICIÓN:DISCRIMINACIÓN

DETECCIÓN DE CREENCIAS IRRACIONALESTÉCNICAS REFERENCIALES

AUTORREVELACIONINVERSIÓN DEL ROL

MODELADO AUTOINSTRUCCIN

TAREAS PARA LA CASAREFUTACIÓN

AUTORREFORZAMIENTO (PREMACK)

Automonitoreo 1

¿Cuales son las técnicas más eficaces para cada trastorno?

¿Cuales son las técnicas más eficaces en su propia práctica?

¿Cuales son las técnicas más eficaces para cada uno de sus pacientes?

Fuente:

John C. Norcross, PhD

University of Scrantonnorcross@scranton.edu

% of Psychotherapy Outcome Variance Atrributable to Therapeutic Factors

Unexplained Variance

45%

Patient Contribution

25%

Therapy Relationship

10%

Treatment Method

8%

Individual Therapist

7%

Interaction5%

Fuente:

John C. Norcross, PhD

University of Scrantonnorcross@scranton.edu

Tailoring Psychotherapy to the Individual Patient

Psychotherapy will maximize its effectiveness by targeting the most powerful sources of change: the therapeutic relationship and the patient him/ herself.

Fuente:

John C. Norcross, PhD

University of Scrantonnorcross@scranton.edu

Puntualizaciones. Generaciones de CBT

1ª Ola: Análisis y modificación conductual

Primera Revolución Cognitiva

2ª Ola: Psicoterapia Cognitivo Comportamental

Segunda Revolución Cognitiva

3ª Ola:Modelos Contextuales

Primera Generación de CBT

Terapia de Conducta (1950)

Vocación AmbientalistaÉnfasis en lo ideográfico Análisis y

Modificación de la conducta

(Tipo E)

Análisis Aplicado de la Conducta (Tipo

R)

Segunda Generación de CBT

Terapia Cognitivo Conductual(1970)

Procesamiento de la

InformaciónEsquema I-OÉnfasis en lo nomotético

Terapia Cognitiva

Terapia Racional Emotiva

Conductual

Tercera Generación de CBT (1990/2004)

“Asentada en una aproximación empírica y fundamentada sobre postulados básicos, la tercera ola de la terapia conductual y cognitiva se muestra particularmente sensible al contexto y a las funciones del evento psicológico, y no tanto a su forma; de este modo tiende a enfatizar el papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales, más directas y didácticas. Estos tratamientos procuran alentar el desarrollo de repertorios más amplios, flexibles y efectivos en vez de apostar por un enfoque en el que se trata de eliminar problemas definidos de forma estrecha, así como enfatizar la relevancia que poseen las cuestiones que surgen [en la terapia] tanto para los clínicos como para los mismos clientes. La tercera ola reformula y sintetiza las terapias cognitivas y conductuales de las generaciones previas y, con la esperanza de aumentar su comprensión y mejorar sus resultados, las dirige hacia preguntas, temas y dominios ya valorados previamente por otras tradiciones terapéuticas (Hayes, 2004, p. 5-6).

Enfoques de Tercera Generación

Conductismo RadicalConducta Verbal (Skinner, 1957/1981)

Teoría de los Marcos Relacionales

Terapia de Aceptación

y Compromis

o

Psicoterapia Analítico Funcional

Terapia Dialéctico

Conductual

Terapia Dialéctico

Conductual

Terapia Conductual Integral de

Pareja

Terapia de Activación Conductual

Terapia Cognitiva con base

en Mindfulnes

s

Enfoques de Tercera Generación

TMR

Aceptación del sufrimiento

Importancia del Contexto

Análisis funcional de la conducta clínica

Relación Terapéutica

Axiología del paciente

Aprendizaje de y desde los problemas

Foco en los patrones evitativos

Búsqueda de la FLEXIBILIDAD

Aportes de los enfoques de Tercera Generación

Replanteamiento contextual de la psicología clínica

Enredamiento cognitivo

Síndrome de Evitación experiencial

Cambio contextual

Utilización de técnicas de corte orientalista y otros abordajes contextuales (Gestalt, p. ej.)

Se trata del abandono de la lucha contra los síntomas y en su lugar la reorientación de la

vida (Pérez Álvarez, 2006,p.8).

Bases Conceptuales

La Teoría de los Marcos Relacionales (RFT)

Los hombres tenemos la habilidad peculiar de establecer relaciones arbitrarias entre cualesquiera dos elementos y en esa habilidad se basa el lenguaje (Hayes, Barnes-Holmes, y Roche; 2001). Aprendizaje relacionalPensa

r

SentirActuar

TMR

Que no me llame por teléfono

Que me llame con un tono de

voz serio

Que me llame con voz de cansado

Que me llame porque se lo pido

Es lo mismo

Es p

eor

Es lo mismo

Es

peor

Es

mejo

r

Contexto relacional

implicación mutua (mutual entailment),

implicación combinatoria (combinatorial entailment)

transformación de funciones

Contexto funcional

Contexto Relacional

Terapia de Activación Conductual

La Activación Conductual puede ser definida como un procedimiento terapéutico que enfatiza las tentativas sistemáticas en incrementar conductas que hagan probable el contacto del paciente con contingencias ambientales reforzantes y produzcan las correspondientes mejoras en los pensamientos, el humor y la calidad de vida”.

Hipótesis

Hipótesis

Evitación

Enredamiento Cognitivo

Alto control punitivo

Ausencia de reforzadores

Reforzamientode la conducta depresiva

Énfasis en el contexto ambiental de la vida de los clientes.

Insistente aliento al cliente para comprometerse en actividades que puedan entrar en contacto con reforzadores naturales.

Modificación del ambiente, no del pensamiento.

Focalización en el patrón de evitación conductual.

Entendimiento contextual e ideográfico de la conducta humana, sin suponer de entrada ningún déficit de conducta o de pensamiento.

Énfasis en las contingencias naturales más que en la conducta gobernada por reglas.

Características

Establecimiento de una buena relación terapéutica y presentación del modelo.

• El objetivo es la acción y no sentirse bien o pensar de forma diferente.

Discusión de las relaciones entre humor, actividad y ambiente. • ¿Qué disparó la depresión? • ¿Qué síntomas depresivos particulares está teniendo el

cliente? • ¿Cómo está el cliente afrontando su depresión? • ¿En qué medida el patrón de evitación está

exacerbando la depresión? ¿Qué rutinas han sido interrumpidas? Establecimiento de contrato terapéutico

Desarrollo de objetivos: reorganizar su vida de acuerdo con objetivos valiosos).

Realización del Análisis Funcional.

Revisión del tratamiento y prevención de recaídas.

Establecer una buena relación terapéutica

Identificar y aumentar todo tipo de reforzadores (personas, actividades, objetos, situaciones, etc.)

Monitorear las actividades día a día para observar relaciones funcionales en la conducta depresiva del cliente. (cuáles, cómo, cuándo, dónde, ante quién, qué pasa después, qué siente…).

Utilizar esquemas con acrónimos que ayuden al cliente a recordar esas funciones de su propia conducta, con ejemplos adaptados de su propia experiencia.

Aceptación de las emociones y estado de humor,

Buscar un sentido a la vida del individuo, centrarse en el futuro

TIPS

Técnica de evaluación de la alianza

Conocidos

Espacio íntimo

1) TRAP, como “trampa”. 

• TRIGGER, precipitante (eventos negativos antecedentes.) • RESPONSE, respuesta (cómo se siente). • AVOIDANCE‐PATTERN, patrón de evitación. 

2) TRAC, como “camino”. 

• TRIGGER (como en TRAP). • RESPONSE (como en TRAP).  • ALTERNATIVE COPING, “afrontamiento alternativo”

3) ACTION, como “acción”.

• ASSES, “evaluar” (preguntándose si  lo que hace no estará manteniendo el problema)• CHOOSE, “decidir”: tomar  la decisión de seguir evitando o de actuar de forma resolutiva. • TRY, “probar” las acciones decididas. • INTEGRATE, “integrar” las nuevas acciones en las rutinas diarias. • OBSERVE, “observar” el resultado y si está en dirección a su meta a largo plazo. • NEVER GIVE UP, “nunca abandonar”, seguir intentándolo. 

De índole filosófica• Objetivismo vs Neo pragmatismo• Lucha contra el dolor vs Dolor inevitable o Trauma

Diferencias en la teoría científica que las sustenta

• Psicología cognitiva y Teoría de la Información vs Teoría de los Marcos Relacionales

Rol de los pensamientos

• Pensamientos como causas vs Pensamientos arbitrarios

Énfasis técnico

• Reestructuración vs Re funcionalización

Técnicas

• Dialogo socrático vs Metáforas y Paradojas, Mindfulness

Diferencias entre CBT y ACT