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44 REVISTA ODONTOLGICA DE LOS ANDES VOL.1 2006 MRIDA-VENEZUELA

Prevencin de caries dental en primeros molares permanentes utilizando sellantes de fosas y fisuras

y enjuagues bucales fluoruradosPREVENT ION OF DENTAL CAR IES IN F IRST PERMANENT MOLARS

US ING DENTAL SEALANTS AND FLUOR IDE MOUTHR INS ING

GL A D Y S CA R R E R O 1, AN A TE R E S A FL E I TA S 2, LE Y L A N AR E L L A N O 2

1/ Departamento de Odontologa Preventiva y Social. 2/ departamento de Odontologa Restauradora. Facultad

de Odontologa de la Universidad de Los Andes, Mrida-Venezuela.

Email: [email protected], [email protected], [email protected]

RESUMENLa caries dental contina siendo un problema de salud pblica que afecta considerablemente

a la poblacin infantil. Es un compromiso social implementar medidas preventivas que disminuyanel riesgo para la enfermedad, por tanto, el objetivo de esta investigacin fue evaluar la permanen-cia de sellantes de fosas y fisuras, y su efectividad en combinacin con enjuagues bucales fluorura-dos, para la prevencin de caries dental en escolares de San Rafael de Mucuches, estado Mrida,Venezuela. Se realiz un estudio clnico epidemiolgico tipo intervencin de factores de riesgo,sobre una muestra de 116 escolares entre 7 y 13 aos de edad, la cual fue dividida aleatoriamenteen dos grupos: Grupo 1, conformado por 58 nios cuyos primeros molares permanentes de un ladode la arcada fueron tratados con terapia combinada de sellantes de fosas y fisuras ms enjuaguesfluorurados (casos); y el primer molar permanente del lado contralateral, recibi slo terapia deenjuagues fluorurados (control A). Grupo 2, conformado por 58 nios cuyos primeros molares per-manentes recibieron placebo. La retencin del sellante fue de 86%. Slo 1,8% de los molares con-siderados como casos presentaron caries. El ANOVA para el nmero final de caries entre y den-tro de los grupos seala diferencias estadsticamente significativas (p

RECIBIDO 7.9.2005; ACEPTADO 27.10.2005 VOL.1 2006 MRIDA-VENEZUELA REVISTA ODONTOLGICA DE LOS ANDES 45

C A R R E R O G . Y C O L . P R E V E N C I N D E C A R I E S D E N TA L E N P R I M E R O S M O L A R E S . . .

king 7 to 13 years old. Afterward, the whole sample was randomly divided in two groups. Group1: 58 children, whose first permanent molar from one size of the mouth were treated with dentalsealants and fluoride mouth rinsing (cases); their contralateral first permanent molar only receivedfluoride mouth rinsing (control A). Group 2: 58 children who received placebo (control B). Theretention of dental sealants was 86%, only 1,8% of first permanent molars considered as cases, sho-wed dental caries. ANOVA test showed statistically significant differences (p


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sumo de sal fluorurada y la colocacin desellantes de fosas y fisuras han modificado con-siderablemente la frecuencia de la enfermedad anivel mundial (Dini & Silva, 1994; Horowitz, Me-yers, Heifetz, Willians, & Shou, 1984).

Desde la dcada de los setenta, la cariesdental presente en las superficies lisas de losdientes de los nios ha declinado considerable-mente; esta situacin se debe a la amplia expo-sicin al flor. Para finales de los ochenta, el90% de las caries ocurra en las superficies den-tarias relacionadas con fosas y fisuras, debido aque en ellas existen pequeas excavaciones endonde generalmente comienza el proceso cario-so. Por esta razn, el uso de sellantes de fosas yfisuras se recomienda para la prevencin decaries dental, ya que al cubrir con una capaplstica de seguridad las irregularidades delesmalte, mantiene sin efecto la accin bacteria-na y de los alimentos que causan la caries den-tal. Por otra parte, los sellantes de fosas y fisu-ras y el flor trabajan juntos para prevenir estaenfermedad (La salud y su relacin con la cultu-ra, s.f.).

Los sellantes de fosas y fisuras son mseconmicos que las obturaciones de los dientes;y aunque stos han estado en el mercado alre-dedor de 25 aos, su uso en los servicios odon-tolgicos pblicos es poco frecuente (NationalInstitute of Dental and Craniofacial Research[NIDCR], 2001).

En este sentido, la OMS (1984) recomiendaprogramas preventivos que promuevan la utili-zacin de fluoruros y de sellantes de fosas yfisuras para beneficiar la poblacin. Las estrate-gias combinando fluoruros y sellantes de fosas yfisuras pueden contribuir significativamente amejorar las condiciones de salud bucal en laspoblaciones, particularmente la poblacin infan-til (Attwood, Salapata & Blinkhorn, 1990). Dini& Silva (1994) y Horowitz et al., (1984), repor-tan resultados con disminucin hasta de 72,8%de dientes cariados, perdidos y obturados conprogramas preventivos sustentados en la aplica-cin de fluoruros, la colocacin de sellantes y lafluoruracin de las aguas de consumo.

En la ejecucin de programas educativospara la aplicacin de sellantes se debe tomar encuenta que stos resultan altamente beneficiososen el control de las caries dentales, siempre ycuando se tengan presentes las siguientes consi-deraciones:

1) Los sellantes no deberan limitarse slo alas superficies oclusales, sino que deberanaplicarse en las ranuras palatinas de losmolares superiores y en el surco vestibularde los molares inferiores. De esta manera,la efectividad de los sellantes reducira lascaries a la mitad.

2) Los sellantes deberan ser aplicados cuan-do hay presencia de fosas y fisuras profun-das sin evidencia de caries y ser reaplica-dos si la superficie oclusal presentara pr-dida evidente del sellante (Burt, 1985;Weintraub, 1989).

3) Los sellantes podran ser aplicados sobrelas lesiones cariosas incipientes con bue-nos resultados, segn la OMS (1984) las le-siones cariosas incipientes raramente pro-gresan cuando los sellantes han sido apli-cados correctamente.

4) Debe seguirse un protocolo riguroso parala colocacin de los sellantes de fosas yfisuras (OMS, 1997).

El propsito de esta investigacin fue:

1) Evaluar la permanencia de los sellantes defosas y fisuras en los dientes seleccionados.

2) Evaluar la efectividad de sellantes de fosasy fisuras con enjuagues bucales fluorura-dos, para la prevencin de la caries dentalen escolares entre 7 y 13 aos de edad dedos escuelas de San Rafael de Mucuches,estado Mrida, Venezuela.



Materiales y mtodos

Se realiz un estudio clnico-epidemiolgi-co tipo intervencin de factores de riesgo deenfermedad (Novoa, 2000), con el fin de evaluarla permanencia de sellantes de fosas y fisuras, ysu efectividad en combinacin con enjuaguesbucales fluorurados, para la prevencin de ca-ries dental en una poblacin escolar de las uni-dades educativas: Luis Orlando Monsalve y LaMucuchache de San Rafael de Mucuches, Mu-nicipio Rangel, estado Mrida, Venezuela. Dichoestudio es el primer reporte de una investiga-cin planificada a largo plazo para la evaluacinperidica cada seis (6) meses, del estado de lossellantes y las variaciones en los molares objetode estudio.

Previo consentimiento de los padres y/orepresentantes, se seleccion una muestra alea-toria utilizando una tabla de nmeros aleatorios.Esta muestra fue proporcional al nmero dealumnos en cada escuela: 66 del gnero mascu-lino y 50 del gnero femenino, con edades com-prendidas entre 7 y 13 aos. Nios mayores de8 aos fueron incluidos en la muestra debido aque en el momento del examen clnico, muchosde los nios entre 7 y 8 aos no cumplan conlos criterios de inclusin. Esto fue necesario paracompletar la muestra calculada de 116 nios. Di-cha muestra incluy todos aquellos nios cuyosprimeros molares permanentes estuvieran pre-sentes en ambos lados de la arcada dentaria,completamente erupcionados, sanos, con fosasy fisuras profundas en las superficies oclusales ocon presencia de accidentes anatmicos. Todoslos escolares fueron examinados por un odont-logo previamente entrenado y calibrado, quienfue estandarizado con el examinador experto(coordinador del estudio). Adems, se realizaronevaluaciones repetidas en un 10% de la muestrade estudio para determinar la concordanciaintra-examinador, la cual fue de 94%.

De la muestra seleccionada, se incluyeronaleatoriamente 58 nios, cuyos primeros mola-res permanentes estuvieran presentes en amboslados de la arcada. En este grupo de nios, el

primer molar permanente de un lado de la arca-da fue tratado con terapia combinada de sellan-tes ms enjuagues fluorurados (casos) y el pri-mer molar permanente del lado opuesto, recibislo terapia de enjuagues fluorurados (controlA). Cuando los primeros molares permanentesdel lado opuesto se encontraron cariados, setomaron como controles los primeros molaresantagonistas. Esto da un total de 116 primerosmolares permanentes tratados. Otro grupo de 58nios fue incluido aleatoriamente en el estudio,a los cuales se les aplic un placebo en el pri-mer molar permanente que cumpliera con loscriterios de inclusin (control B). Este molardeba estar en el mismo lado donde estaban losmolares que sirvieron de control a los molaresconsiderados como casos, es decir, en el ladoopuesto a los molares tratados con sellantes defosas y fisuras y enjuagues fluorurados. Si eseprimer molar estaba cariado o no estaba presen-te, se tomaba el primer molar antagonista.

Entre los tres grupos de estudio suma untotal de 174 molares tratados. Sin embargo,cuando se realiz el primer control clnico a losseis (6) meses, para observar el estado de lossellantes y las variaciones que pudieran presen-tar los molares, tres (3) nios del grupo de casosy dos (2) del grupo control B haban sido retira-dos de la escuela. Por esta razn, los molares deestos nios no fueron considerados en el anli-sis de datos concerniente a la presencia-ausen-cia del sellante o de caries dental, pues para esemomento, el nmero de molares se redujo a166. El diagnstico de caries dental en los pri-meros molares permanentes se realiz aplican-do los criterios del ndice C.P.O.D. Sin embargo,debido a la alta presencia de caries, se realiz elllenado completo de un odontograma a cadanio.

Igualmente, como casi la totalidad de lamuestra present un alto ndice de placa bacte-riana y la intencin del estudio no era la evalua-cin de higiene oral, se inici un programa decontrol de placa, el cual estuvo a cargo de un es-tudiante (pasante) del ltimo semestre de odon-tologa. Por otro lado, los nios que ameritaron



tratamiento de caries, fueron tratados por laodontlogo del Ambulatorio, a quien se le facili-t copia del odontograma elaborado a cada nio.

Los sellantes fotocurados usados en el es-tudio corresponden a la marca Helioseal de lacasa Vivadent y se colocaron usando la unidaddental de la sala odontolgica del Ambulatoriode San Rafael de Mucuches bajo el siguienteprotocolo:

1) Limpieza de la superficie oclusal con cepi-llo de cerdas rotativo y pasta profilctica.

2) Aislamiento relativo con rollos de algodny eyector.

3) Desmineralizacin del esmalte, siguiendolas recomendaciones de la casa fabricante(VIVADENT Ets. FL-9494 Schaan/Liechtens-tein): aplicacin del cido fosfrico sobrela superficie a sellar por 30 segundos, lava-do de la superficie con agua en spray por20 segundos, secado de la superficie oclu-sal con aire sin aceite.

4) Colocacin del sellante utilizando el aplica-dor con tubo desechable.

5) Polimerizacin del sellante con luz visiblepor 20 segundos.

6) Evaluacin del sellante con la punta delexplorador, a fin de observar si ste cubracompletamente la superficie a sellar y com-probar su retencin.

7) Ajuste oclusal del sellante en caso de sernecesario.

La aplicacin de los enjuagues fluoruradosy del placebo se realiz en las escuelas con laresponsabilidad de los docentes, quienes fueronentrenados en la preparacin y aplicacin de losmismos. Se usaron enjuagues con fluoruro al 2%y el procedimiento para su aplicacin fue el si-guiente:

1) Disolver dos comprimidos de fluoruro desodio de 500 mg en medio litro de agua.

2) Repartir dos cucharadas de solucin en unvaso plstico para cada nio.

3) Indicarle a los nios hacer el enjuaguebucal manteniendo la solucin en la bocapor un minuto.

4) Escupir la solucin en el mismo vaso.5) Colocar los vasos usados en una bolsa pls-

tica para su desecho posterior.

El placebo consisti en un cuarto de cucha-radita de bicarbonato de sodio diluido en mediolitro de agua. Esta mezcla se reparti igual quela solucin de fluoruro (en vasos plsticos), si-guiendo el mismo protocolo para su aplicacin.

El control de los enjuagues fluorurados ydel placebo se registr en una planilla diseadapara controlar la fecha de su aplicacin.

El procesamiento y anlisis de los datos serealiz con el uso del paquete estadstico SPSS(Stadistical Package for the Social Sciencies) ver-sin 9.0/1999. Inicialmente, se hizo un anlisisdescriptivo de cada variable de estudio. Poste-riormente, se efectu el anlisis inferencial me-diante el anlisis de varianza (ANOVA), con el finde buscar y comparar las diferencias significativasentre las medias de los grupos de estudio (entregrupos y dentro de cada grupo), y se us el testde Bonferroni para identificar tales diferencias.

Resultados

La Figura 1 ilustra la distribucin de los ca-sos segn la retencin del sellante a los seis me-ses. Se observa claramente que el sellante semantuvo en buenas condiciones en 47 molarestratados, lo que representa aproximadamente el86% de la muestra de casos.

En relacin con la distribucin del resulta-do de los tratamientos aplicados segn el grupode estudio (Tabla 1), se encontr que los mola-res tratados con mtodos preventivos combina-dos de sellantes y enjuagues fluorurados (casos)fueron los menos afectados por caries dental(1,8%). Por su parte, el grupo control A y controlB tuvieron presencia de caries dental porcentual-mente ms alta que el grupo que us mtodospreventivos (23,6% y 39,3%, respectivamente).



La Tabla 3 muestra el test F realizado paracontrastar los promedios del nmero final decaries de los grupos considerados. En ella seaprecia que el valor F calculado fue estadstica-mente significativo, ya que el valor p (p=0,001)es menos del 5% establecido para los test. Estoindica que efectivamente hay diferencias entrelos grupos estudiados en cuanto al nmero finalde caries presentes, y dichas diferencias se ob-servan precisamente entre el grupo de casos y elgrupo control B y entre el grupo control A concontrol B, la cual es el resultado obtenido al ha-cer el post test mediante el mtodo de Bonfe-rroni a un nivel de significacin de 0,05 (Tabla 4).

Los resultados descriptivos del ANOVA seobservan en la Tabla 2, en la cual se destaca queel promedio de caries en el grupo de casosresult ser muy bajo (0,0182), con una desvia-cin estndar de 0,13. Estos valores contrastancon los observados tanto en el grupo control Acomo en el grupo control B, donde los valorespromedios de caries como sus respectivas des-viaciones estndares se hacen cada vez mayo-res. Asimismo, ntese que el nmero mnimo decaries en los grupos es siempre cero (0), pero amedida que disminuye la proteccin de losdientes este nmero aumenta, hasta alcanzar unvalor de cuatro (4) caries, como se observa enel grupo control B.

Discusin

El rendimiento de los servicios odontolgi-cos pblicos es evaluado fundamentndose enla cantidad de tratamientos de exodoncias yoperatoria dental que en ellos se realizan. Hayun desfase entre las ofertas de tratamiento deestos servicios y las necesidades que tiene lapoblacin de salud bucal, especialmente laescolar. En el trabajo de pasantas rurales que laFacultad de Odontologa de la Universidad deLos Andes (ULA) realiza en esta zona, se haobservado con preocupacin la problemtica dela caries dental en los nios de la regin andina.An cuando no existe evidencia cientfica re-

Figura 1

Distribucin de los casos segn la retencin del sellante alos seis meses. *No incluye valores faltantes, producto del retiro de tres nios de la escuela.

Tabla 1Distribucin del resultado del los tratamientos a los seis meses, segn el grupo de estudio. Valores absolutos y porcen-tuales. Ambulatorio de San Rafael de Mucuches. Mrida. 2003.

G R U P O D E E S T U D I O

Casos Control A Control B Total

Resultado de los tratamientos N % N % N % N %

Caries presente 1 1,8 13 23,6 22 39,3 36 21,7

Caries ausente 54 98,2 42 76,4 34 60,7 130 78,3

Total 55* 100,0 55* 100,0 56* 100,0 166* 100,0

*No incluye valores faltantes, producto del retiro de cinco nios de la escuela (tres de los casos y dos del grupo control B), lo que equivale a 8 molares retirados.

Fuente: Datos del estudio.



ciente de la situacin, se puede decir que estaes una poblacin de alto riesgo con necesidadesodontolgicas acumuladas.

Los programas preventivos que dependendel Ministerio de Salud y Desarrollo Social o delMinisterio de Educacin, Cultura y Deportes, secumplen irregularmente y no alcanzan a cubrirla poblacin infantil no escolarizada; en su ma-yora es una poblacin rural y perteneciente aun nivel socio-econmico y educativo bajo(FUNDACREDESA. (1988).

Los sellantes de fosas y fisuras son un m-todo preventivo de la caries dental. La retencin

de los mismos ha sido un factor ampliamenteestudiado, pues de su permanencia en el tiem-po depende el mximo efecto preventivo. Esimportante la evaluacin peridica de ellos paragarantizar la proteccin que se requiere(Straffon & Dennison, 1988). En el presente es-tudio, la retencin de los sellantes a los seismeses fue de 86%, valor considerado como altoy que puede ser comparado con el reportadopor Straffon y Dennison en 1988, pues estosautores sealan que a los seis meses, la reten-cin de los sellantes era de 83%. Por su parte,Going, Haugh, Grainger & Conti (1988) refieren

Tabla 2

Resultados descriptivos del ANOVA segn el nmero final de caries del grupo de casos vs. el grupo control A y control B.

INTERVALO DE CONFIANZA (95%)

Grupos de estudio N X Desviacin estndar Error estndar Lmite inferior Lmite superior Mnimo Mximo

Casos 55 0,0182 0,13 0,0182 -0,0183 0,0546 0 1

Control A 55 0,24 0,43 0,0578 0,12 0,35 0 1

Control B 56 0,93 1,08 0,14 0,64 1,22 0 4

Total 166 0,40 0,78 0,0604 0,28 0,52 0 4

Fuente: Datos del estudio.

Tabla 3

Anlisis de varianza para el nmero final de caries.

Grupos Suma de cuadrados gl* Media de cuadrados F Significancia(valor de p)

Entre grupos 25,136 2 12,568 27,452 0,000

Dentro de los grupos 74,623 163 0,458

Total 99,759 165* gl = grados de libertad

Tabla 4

Comparacin mltiple del nmero final de caries entre los grupos de estudio, segn el test de Bonferroni.

INTERVALO DE CONFIANZA (95%)

Grupos de estudio Diferencia de medias Error estndar Significancia* (valor de p) Lmite inferior Lmite superior

Casos vs. Control A -0,22 0,13 0,093 -0,47 -0,0366

Casos vs. Control B -0,91 0,13 0,000 -1,16 -0,66

Control A vs. Control B -0,69 0,13 0,000 -0,95 -0,44

*La diferencia de media es significativa al nivel de 0,05.



en su investigacin que despus de 4 aos deuso en la cavidad bucal, la retencin de lossellantes dentales fue de 50%. No obstante, laprdida de stos es ms evidente en los seis pri-meros meses de su aplicacin, hacindose me-nos necesaria la reaplicacin en un perodo detiempo mayor (Straffon & Dennison, 1988).

Es importante controlar algunos factoresque inciden en la prdida prematura del sellan-te dental, como es la contaminacin de la super-ficie del esmalte grabada con saliva. Este hechofue reportado por Walker, Floyd & Jakobsen(1996) y por Charbeneau, Dennison & Ryge(1977), donde la mayor prdida del sellante ocu-rri en dientes que no estaban completamenteerupcionados, debido a la dificultad para con-trolar la contaminacin con saliva. Adems de lacontaminacin con saliva, existen otros factoresresponsables de la prdida del sellante, como lacontaminacin con restos de aceite en la jeringade aire y poco control de la tcnica de aplica-cin utilizada (Walter et al., 1996).

Al evaluar la presencia de caries dental alos seis meses, se encontr que el 98,2% de losmolares sellados estaban libres de caries. En1988, Going et al. en su estudio sobre la evalua-cin clnica de sellantes de fosas y fisuras, sea-laron que despus de 48 meses el porcentaje deefectividad fue de 43%; mientras que, Houpt &Shey (1983) despus de seis aos de estudiosobre efectividad de sellantes, concluyeron queel 25% de los dientes sellados presentaron cariesal ser comparados con los molares del grupocontrol, cuya frecuencia de caries fue de 74%.En otro estudio ms reciente realizado por Gale,Hanes, Myers & Russell (1998), se encontr quela efectividad de los sellantes se increment des-pus de un seguimiento de 54 meses, alcanzan-do un valor de 86%, comparado con el 43% ob-tenido en evaluaciones durante perodos detiempo ms cortos.

Es necesario resaltar que al comparar losresultados de la presente investigacin con losobtenidos en los estudios antes sealados, seencontr un porcentaje ms alto, debido quizs,

a que el grupo de molares considerados comocasos, recibi adicionalmente los beneficios dela terapia del enjuague fluorurado.

Los enjuagues fluorurados son mtodospreventivos de caries dental a los que se les atri-buye grandes beneficios (entre un 20% a un 50%de reduccin de la caries dental) (Gene, Ralph& Rozier, 1994). Se debe enfatizar la interesantediferencia en la presencia de caries dental entreel grupo control A y el grupo control B, en loscuales la proteccin ofrecida por los enjuaguesfluorurados fue notable.

Conclusiones

Los resultados de este estudio indican queel porcentaje de retencin del sellante en elgrupo de molares casos fue alto (86%). Igual-mente, la aplicacin de mtodos combinados enla prevencin de la caries dental permite poten-ciar sus efectos.

Los resultados obtenidos evidencian que sedeben producir cambios en las polticas de ac-cin de los servicios dentales pblicos.

Agradecimiento

Al Consejo de Desarrollo Cientfico, Huma-nstico y Tecnolgico de la Universidad de LosAndes. Mrida, Venezuela.

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