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INCENDIO PRIMA INRESPONSABILID
AD CIVIL
DEDUCIBL
E RC
1 $ 5,000.00 $ 15.00 $ 1,000.00 $ 10.00 $ 25.00 $ 30.25 $ 100.00 $ 100.00
2 $ 7,500.00 $ 22.50 $ 1,000.00 $ 10.00 $ 32.50 $ 38.98 $ 150.00 $ 100.00
3 $ 10,000.00 $ 30.00 $ 1,000.00 $ 10.00 $ 40.00 $ 47.71 $ 200.00 $ 100.00
OBSERVACIONES
CC:
MAIL DEL CLIENTE
NUMERO DEL DEPOSITOCANTON DE PRESENTACION DE LA POLIZA
Para emitir la Pliza deber adjuntarse el pago a la Solicitud del seguro
Nota: Por favor realizar su depsito a la cta de ahorros del Bco. del Pichincha N2200362132 a nombre de Sweaden Ca de Seguros y
Reaseguros
FIRMA DEL CLIENTE
ESTIMADO CLIENTE EN ESTE PUNTO DE VENTA NO SE ACEPTA DINERO EN EFECTIVO
SU UNICO COMPROBANTE DE PAGO ES LA PAPELETA DE DEPOSITO EN LA CUENTA DE SWEADEN S.A.
CODIGO
COBERTURA
PRIMA
RCTOTAL A PAGAR
DEDUCIBLE
INCENDIO
PLAN
ESCOGIDO
(MARCAR X)
SOLICITUD DE SEGURO
PRIMA NETA
IN Y RC
NOMBRE
RUC / CEDULA
DIRECCION DEL LOCAL
Conocedor (a) de las disposiciones legales para la prevencin del lavado de activos y financiamiento de delitos, autorizo expresamente
en forma libre, voluntaria e irrevocable a Sweaden Compaa de Seguros y Reaseguros S.A. a realizar los anlisis y verificaciones que
considere necesarios, as como a proporcionar a las autoridades competentes mi informacin o solicitarme informacin adicional si as lo
requieren, as mismo renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de accin civil, penal o administrativa en contra de Sweaden
Compaa de Seguros y Reaseguros S.A.
Conocedor (a) de las penas de perjurio, declaro que tanto mi actividad econmica, profesin y los recursos que poseo provienen de origen licito.
VALOR ASEGURADO Contempla Estructura y Contenido
TELEFONO DEL CLIENTE
MAIL BOMBEROS