Download - Standard ISi akred MA (Autosaved).rtf
Microsoft Word - 03.3 data pendukung SMA 14.04.16
hal. 6/65
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
hal. 5/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah : MADRASAH ALIYYAH FUTUHIYYAH 1
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
(NSS/M) : 312332101174
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : KH. ALI MAKHSUN, M.S.I
Alamat Sekolah/Madrasah : SUBURAN BARAT MRANGGEN DEMAK
I. STANDAR ISI
Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara).
No
Komponen Muatan KTSP
1.
Mata Pelajaran:
Pendidikan Agama IslamAl-Quran dan HadistAqidah dan AkhlakFiqihSKIPendidikan kewarganegaraanBahasaBahasa dan sastra IndonesiaBahasa ArabBahasa IngrisMatematikaKesenianPendidikan jasmaniIlmu pengetahuan socialSejarahGeografiEkonomiSosiologiIlmu pengetahuan AlamFisikaEkonomiBiologiTeknologi imformasi dan komunikasiKetrampilan bahasa /asing
2.
Jenis Muatan Lokal:
Wajib : Bahasa Jawa dan Nahwu Pilihan:
3
Kegiatan pengembangan diri:
a. Bimbingan konseling: .............................
b. Jenis ekstrakurikuler: Pramuka, Komputer Office, B. Inggris, B. Arab
4.
Pengaturan beban belajar:
1. Satu jam pelajaran = 45 menit
2. Satu minggu = 50 jam pelajaran
3. Satu tahun = . minggu efektif
5.
Ketuntasan belajar mata pelajaran:
Mata Pelajaran:
Pendidikan Agama IslamAl-Quran dan Hadist: 70Aqidah dan Akhlak :70Fiqih: 70SKI: 70 Pendidikan kewarganegaraan: 70BahasaBahasa dan sastra Indonesia :75Bahasa Arab :70Bahasa Ingris :75Matematika : 70Kesenian : 70Pendidikan jasmani : 70Ilmu pengetahuan socialSejarah: 70Geografi :70Ekonomi: 70Sosiologi :70Ilmu pengetahuan AlamFisika :70 Ekonomi :70Biologi :70Teknologi imformasi dan komunikasi :70Ketrampilan bahasa /asing : 70
6.
Kenaikan kelas
1) Kehadiran minimal 75%
2) Mata pelajaran yang tidak mencapai Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM), maksimum 3 (tiga) mata pelajaran
3) Memiliki Nilai kumulatif yang melampui KKM pada mata pelajaran khas kejurusan dan mata pelajaran Ujian Nasional, sesuai dengan hasil musyawarah guru
4). Rajin, disiplin, berkepribadian, serta berakhlak yang baik
Kriteria Kelulusan
1) Memiliki nilai raport kelas X, XI dan XII yang mencapai dan/atau melampui KKM yang ditetapkan
2) Mengikuti semua ujian baik praktek atau pun teori
3) Memiliki nilai UAM/ UAMBN yang melampui KKM untuk seluruh mata pelajaran yang diujikan, sesuai hasil musyawarah guru
4) Memiliki nilai UN sesuai dengan edaran dan ketetapan pemerintah/ BSNP dan POS UN pada tahun berjalan.
7.
Penjurusan:
Jurusan Ilmu Keagamaan
Jurusan Ilmu Sosial
Jurusan Ilmu Bahasa
8.
Pendidikan kecakapan hidup
memberikan pendidikan kecakapan hidup, yang mencakup kecakapan pribadi, kecakapan sosial, kecakapan akademik dan kecakapan vokasional, secara terpadu dan merupakan bagian integral dari pendidikan semua mata pelajaran, muatan lokal dan pengembangan diri, dengan rincian sebagai berikut:
a. Personal Skil (kecakapan pribadi) diberikan sebagai upaya untuk mengembangkan kemampuan/kecakapan secara individu agar masing-masing anak atau siswa mampu mengembangkan potensi yang ada pada dirinya masing-masing untuk dapat hidup secara mandiri. Upaya pengembangan personal skil ini melalui kegiatan Bimbingan Konseling/ Bimbingan Karir, Latihan Kepemimpinan, Pemantapan Kepribadiannya, Pemahaman terhadap potensi dirinya dan lain-lain, yang dikembangkan melalui kegiatan belajar intra maupun ekstra kurikuler.
b. Kecakapan Sosial (Social Life Skill), adalah kemampuan seseorang untuk bisa hidup bersama orang lain dalam kelompoknya, baik di sekolah, di rumah maupun di masyarakat. Pengembangan kecakapan sosial dilakukan melalui kegiatan pembelajaran misalnya berdiskusi, latihan berdemokrasi, bekerjasama, dan sebagainya. Tujuannya adalah agar siswa mampu mengembangkan kemampuan diri untuk siap hidup di masyarakat, sesuai dengan sifat hakekat manusia sebagai Zoon Politicon.Bentuk pengembangan diri kecakapan sosial berupa learning community yang terintegrasi ke dalam semua mata pelajaran.
c. Kecakapan Hidup berupa Akademik Skil diberikan kepada siswa secara umum, dan lebih khusus kepada siswa yang melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi. Mengingat siswa SMA Negeri 1 Grobogan sebagian besar ( 50 %) melanjutkan ke Perguruan Tinggi, maka Akademik Skill menjadi amat penting diberikan pada siswa. Pemberian muatan akademik skil terintegrasi pada semua mata pelajaran berupa pemberian pertanyaan tingkat tinggi untuk melatih siswa agar berpikir kritis. Hal ini terdorong pada pencapaian taksonomi Bloom pada ranah analisis, evaluasi, dan kreasi.
d. Kecakapan Vokasional (Vocasional Life Skill), adalah kemampuan seseorang berkaitan dengan keterampilan dalam kehidupan. Vocasional Life Skill di SMA Negeri 1 Grobogan lebih difokuskan pada siswa yang kemungkinan tidak bisa melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi, mereka akan terjun ke masyarakat atau dunia kerja, maka perlu dibekali kecakapan vokasional (keterampilan). Bentuk kegiatan terkait dengan Vocasional Life Skill di SMA Negeri 1 Grobogan adalah Keterampilan Komputer, Teater (drama), Praktik Akutansi dan sebagainya, baik dilakukan melalui kegiatan intrakurikuler maupun ekstrakurikuler atau pengembangan diri.
9.
Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:
Kurikulum keunggulan berbasis lokal yang dikembangkan di MAF1 Mranggen Demak berupa Pembacaan Kitab Kuning. Sistem pembinaan setoran dan evaluasi berupa munaqosyah pada setiap akhir semester dan bersertifikat bagi yang lulus munaqosyah.
Kelas
Materi
Indikator Penilaian
X
Juzz Ama
1. Kelancaran hafalan
XI
Surat Yaasin
2. Tajwid
XII
Surat Al Waqiah
3. Makhroj
Kurikulum keunggulan berbasis global yang dikembangkan di MAF1 Mranggen Demak adalah kemampuan berbahasa Inggris/Arab dan penguasaan Teknologi Informasi. Bentuk pembinaan keunggulan berbasis global berupa:
a. Kegiatan English Club
b. Kegiatan English Area
c. Kegiatan perakitan dan trouble shuting komputer
d. Desain Web
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum).
No.
Nama dokumen
Ketersediaan*
Bukti Fisik
Ada
Tidak
1
Berita acara rapat
2
SK tim pengembang kurikulum
3
Daftar hadir yang ditandatangani oleh
Guru mata pelajaran
Guru bimbingan konseling
Kepala Sekolah
Ketua komite sekolah/madrasah atau penyelenggara pendidikan
Pengawas sekolah/madrasah
Nara Sumber
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.
No.
Prinsip Pengelolaan
Bentuk Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7
4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.
No.
Nama Dokumen
Ketersediaan*
Ada
Tidak
1
SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim penyusun
2
Dokumen hasil analisis konteks
3
Laporan pelaksanaan workshop
4
Hasil reviu dan revisi KTSP
5
Undangan dan daftar hadir narasumber
6
Dokumen final KTSP
7
Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.
Mata pelajaran muatan lokal:
1)
2)
3)
4)
5) Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan
karakter.
No.
Nama Dokumen
Ketersediaan
ada
tidak
1
Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3 tahun terakhir (notulen rapat)
2
Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal
3
Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang ditandatangani oleh berbagai pihak yang terkait antara lain:
a) kepala sekolah/madrasah;
b) guru;
c)komite sekolah/madrasah atau lembaga penyelenggara pendidikan bagi sekolah/madrasah swasta;
d) dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor
Kemenag;
e) dan instansi terkait di daerah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
6. Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
No.
Jenis kegiatan ekstrakurikuler
Ketersediaan dokumen
No.
Jenis kegiatan ekstrakurikuler
Ketersediaan dokumen
ada
tidak
ada
tidak
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
7. Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.
No.
Jenis kegiatan layanan konseling
Perencanaan
Laporan*
Ada
Tidak
Ada
Tidak
1
Konseling belajar
2
Konseling pribadi
3
Konseling sosial
4
Konseling karir
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
8. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya
No.
Mata pelajaran
Kesesuaian dengan SK, KD, dan indikator-indikatornya*
Sesuai
Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban sesuai atau Tidak sesuai
9. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
No.
Jenis pembelajaran
Jumlah
1
Tatap muka
menit
2
Jumlah pembelajaran per minggu
jam
3
Jumlah minggu efektif per tahun
minggu
10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.
No.
Nama guru
Mata pelajaran
Dokumen tugas terstruktur*
Nilai tugas*
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah ya dibagi jumlah guru dikalikan 100%
11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas mandiri tidak terstruktur.
No.
Nama guru
Mata pelajaran
Dokumen tugas mandiri tidak terstruktur*
Nilai tugas*
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah ya dibagi jumlah guru dikalikan 100%
12. Dokumen KTSP ditandatangani oleh: .
Dokumen KTSP
Pengesahan
Ada
Tidak
1
Kepala sekolah/madrasah
2
Ketua komite sekolah/madrasah
3
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi atau Kankemenag Kabupaten/Kota atau Kanwil Kemenag
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
13. Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.
No.
Nama guru
Mata pelajaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus.
No.
Mata pelajaran
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
No.
Mata pelajaran
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Silabus Mata pelajaran yang dikembangkan berdasarkan
15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.
No.
Silabus
Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan
pemetaan standar kompe- tensi dan kompe- tensi
dasar
Mengiden- tifikasi materi pokok/
Pembela- jaran
Mengem- bangkan kegiatan pembelajar- an (memasuk- an nilai karakter)
merumus kan indikator pencapai- an
kompe- tensi
Menentu kan jenis penilaian (me- masukan nilai karakter)
Menen tukan alokasi waktu
menentu kan sumber belajar.
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur dalam pengembangan silabus ada.
16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75% atau lebih.
No.
Mata pelajaran
KKM
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.
No.
Unsur penentuan KKM
Diperhatikan*
Tidak diperhatikan*
1
Karakteristik
2
Kompleksitas mata pelajaran
3
Daya dukung sekolah/madrasah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Diperhatikan dan
Tidak diperhatikan
Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM
No.
Dokumen penentuan KKM
Ketersediaan
ada
tidak
1
Berita Acara Penyusunan KKM
2
Daftar Hadir Dewan Guru
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.
No.
Komponen kalender pendidikan
Ketersediaan*
Ada
Tidak ada
1
Jadwal awal tahun pelajaran
2
Minggu efektif belajar
3
Waktu pembelajaran efektif
4
Hari libur
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan
II. STANDAR PROSES
19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.
No.
Mata Pelajaran
Ketersediaan RPP mata pelajaran yang mengintegrasikan pendidikan karakter
ada
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan ada dan
tidak
20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.
No.
Mata
Pelajaran
Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP
prinsip perbeda- an individu siswa
Mendo- rong partisi- pasi aktif siswa
Mengem- bangkan budaya membaca dan menulis
memberikan umpan balik dan tindak lanjut
berupa penguatan, pengayaan, dan remedial;
keterkaitan dan keterpaduan antara SK, KD, materi dan pengembangannya, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, penilaian, dan sumber belajar
menerapkan teknologi informasi
dan
komunikasi.
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 6 jika unsur-unsur dalam prinsip pengembangan RPP ada.
21. Persyaratan proses pembelajaran.
No.
Persyaratan proses pembelajaran
1
Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata =
.............siswa
Persentase jumlah kelas yang jumlah siswanya 32 orang adalah........ %
2
Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = .............jam/minggu
Persentase jumlah guru yang jumlah jam mengajarnya24 jam adalah...... %
3
Perbandingan jumlah buku teks :
siswa = .......... : .........
Buatlah daftar tersendiri perbandingan jumlah siswa dengan jumlah buku teks yang tersedia
4
Pengelolaan kelas yang dilakukan:
.....................................................
..........................................
22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkah- langkah pembelajaran.
No.
Nama Guru
Mata Pelajaran
Proses Pembelajaran
sesuai
Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom sesuai dantidak sesuai , kemudian persentasekan jumlah proses pembelajaran yang sesuai.
23. Pemantauan proses pembelajaran.
No.
Tanggal pemantauan
Nama guru yang dipantau
Tahap yang dilakukan
Perenca- naan
Pelaksa- naan
Penilai- an
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
24. Tindak Lanjut Hasil Supervisi proses pembelajaran.
No.
Nama guru yg disupervisi
Tanggal supervisi
Hasil Supervisi
Rata-rata
Nilai
Rencana Tindak Lanjut (diskusi, konsultasi,pelatih an,pemberian contoh)
Perencana- an
Pelaksana- an
Evaluasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
25. Evaluasi proses pembelajaran.
No.
Nama guru yg dievaluasi
Tanggal evaluasi
Aspek yang dievaluasi
persiapan
pelaksanaan
Evaluasi pembelajaran
RTL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
26. Pihak yang menerima hasil pengawasan.
No.
Penerima hasil pengawasan
Tanggal penyerahan
Bukti Fisik
1
Guru yang bersangkutan
2
Dewan Guru
3
Pengawas Pembina
4
27. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
No.
Nama guru
Hasil pengawasan proses pembelajaran
Bentuk tindak lanjut
pengharg aan
teguran
pelatihan
Persentase dihitung berdasarkan jumlah tindak lanjut yang dilakukan terhadap hasil pengawasan oleh kepala sekolah/madrasah selama satu tahun terakhir.
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
28. Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah.
Mata pelajaran
Kelas
Bentuk Masalah
Rubrik penilaian
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah dibagi dengan semua mata pelajaran dikalikan 100%
29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalah yang kompleks.
No.
Mata pelajaran
Jenis kegiatan
RPP
Hasil kerja
Rubrik penilaian
Agenda guru
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
ada
tidak
1
2
3
4
5
30. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial.
No.
Mata pelajaran/ Jenis kegiatan
Silabus berisi menganalisis gejala alam
Silabus berisi menganalisis gejala sosial
Hasil kerja
Rubrik penilaian
ada
tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang dalam silabusnya memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam dan gejala sosial
31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.
No.
Jenis Fasilitas
Ketersediaan*
Jumlah siswa yang terlibat
Bukti fisik
Ada
Tidak
1
Bahan ajar
2
Buku teks
3
Perpustakaan
4
Laboratorium
5
Internet
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan
32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti fisik
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tiga tahun terakhir ( dokumen tahun........, dokumen tahun.........., dokumen tahun....)
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti
Fisik
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
Kebun untuk praktek biologi
2
Daur ulang sampah
3
Kunjungan ke laboratorium alam
4
outbound
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
34. Kegiatan seni budaya.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti
Fisik
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti
Fisik
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
38. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif.
No.
Kejuaraan
Ketersediaan penghargaan*
Bukti Fisik
Ada
Tidak
1
Juara sekolah/madrasah
2
Juara jurusan
3
Juara kelas
4
Juara mata pelajaran
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah.
No.
Nama kejuaraan
Lingkup
Ranking juara
Tahun
Bukti Fisik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
41. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti fisik
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat.
Silabus mata pelajaran
Memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat
ada
tidak
1
PKN
2
ekonomi
3
geografi
4
sosiologi
5
sejarah
Persentase dihitung berdasarkan jumlah silabus mata pelajaran yang didalamnya memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat
43. Jenis kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama.
No.
Jenis kegiatan siswa
Tanggal pelaksanaan
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
Ada
Tidak
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.
No.
Jenis kegiatan siswa
Tanggal pelaksanaan
Ketersediaan dokumen*
Persentase siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
45. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.
No.
Jenis kegiatan siswa
Waktu pelaksanaan
Ketersediaan dokumen*
Persentase siswa yang mengikuti
Bukti
Fisik
Ada
Tidak
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat.
No.
Mata
Pelajaran
Kegiatan pembelajaran dilakukan dengan
Ketersediaan dokumen*
Persentase siswa yang mengikuti
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas
XI
Kelas
XII
Dis kusi
Kerja kelom pok
Pers aingan sehat
hasil kerja siswa
Peng hargaa n
1
Agama
2
Bahasa indonesia
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan pada kolom kegiatan pembelajaran jika terdapat seperti yang tercantum
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat
47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen*
Persentase siswa yang mengikuti
Bukti
Fisik
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
48. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen*
Persentase siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
Ada
Tidak
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No.
Mata pelajaran
Nilai KKM
Tahun pelajaran
1
Bahasa Inggris
2
Bahasa Indonesia
51. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen*
Persentase siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
Ada
Tidak
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi.
No.
Jenis kegiatan
Persentase siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
1
2
3
4
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
53. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: .......... orang. Kualifikasi:
No
Tingkat pendidikan
Jumlah dan status guru
Jumlah
GT* /PNS
GTT** /Guru bantu
L
P
L
P
1
S3/S2
2
S1
3
D4
4
D3/Sarjana muda
5
D2
6
D1
7
SMA sederajat
Jumlah
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
**GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)
Persentase guru yang berkualifikasi S1 yaitu jumlah guru yang berkualifikasi S1
dibagi dengan jumlah seluruh guru
54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu.
No.
Nama Guru
Latar belakang pendidikan/bidang keahlian
Mata pelajaran yang diampu
Kesesuaian
ya
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No.
Nama Guru
Latar belakang pendidikan/bidang keahlian
Mata pelajaran yang diampu
Kesesuaian
ya
tidak
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah
Persentase guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang diampu yaitu jumlah guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang diampu dibagi dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%
55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran
No.
Nama guru
Mata pelajaran
% jumlah kehadiran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Rata- rata kehadiran (%)
56. Daftar hasil suvervisi guru dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan
mengevaluasi hasil pembelajaran dengan prinsip-prinsip pembelajaran.
No.
Nama guru
Mata Pelajar an
Kegiatan yang dilakukan guru
Melaksanakan prinsip-prinsip pembelajaran
Merencana kan pembelajar an
Melaksa nakan pembela jaran
Mengevaluasi hasil pembelajaran
Ya
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak
Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaksanakan kegiatan perencanaan, pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil pembelajaran dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%
57. Data guru yang memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
No.
Nama guru
Mata
Pelajaran
Berindak sesuai dengan
Norma agama
hukum
sosial
Peraturan yang berlaku
1
2
3
4
5
6
7
8
9
58. Komunikasi guru dengan berbagai pihak.
No.
Nama guru
Keterampilan berkomunikasi dengan pihak lain*
Sesama guru
Tenaga kependidikan
Siswa
Komite sekolah/
madrasah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah pada kolom jawaban dengan Sangat Baik; Baik; atau
Tidak Baik
Hitung jumlah guru yang berkomunikasi efektif dengan keempat komponen diatas,kemudian hitung persentasenya
59. Data keikutsertaan guru
No.
Nama guru
Sertifikat pendidik
Karya tulis
Forum ilmiah
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak Hitunglah jumlah guru yang memenuhi ketiga komponen diatas, kemudian hitung
persentasenya (%).
60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
No.
Kepala sekolah/madrasah
Keadaan*
1
Kualifikasi akademik
S2
S1
D4
= S1
2
Berstatus sebagai guru
Ya
Tidak
Memiliki sertifikat pendidik
Ya
Tidak
Memiliki SK kepala sekolah/madrasah
Ya
Tidak
3
Pengalaman mengajar
x 5 th
3-4 th
2-3 th
= 2 th
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan
keadaan kepala sekolah/madrasah
63. Kemampuan manajerial kepala sekolah/marasah.
No.
Aspek pengelolaan sekolah
Ketersediaan dokumen*
Perkembangan pengelolaan*
Ada
Tidak
Sangat baik
Baik
Cukup
Kurang
1
Pengelolaan kesiswaan
2
Pengelolaan guru dan tenaga kependidikan
3
Pengembangan kurikulum
4
Sarana dan prasarana
5
Pembiayaan
6
Hubungan dengan masyarakat
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia
64. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.
No.
Aspek kemampuan kewirausahaan
Ketersediaan dokumen*
Perkembangan pengelolaan*
Ada
Tidak
Sangat baik
Baik
Cukup
Kurang
1
Inovasi pengembangan
2
Bekerja keras
3
Bermotivasi tinggi
4
Mandiri
5
Kreatif mencari solusi
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia
65. Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah.
No.
Nama Guru
Disupervisi oleh kepala sekolah*
Ya
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak Hitung jumlah guru yang disupervisi, kemudian hitung persentasenya yaitu jumlah guru yang telah disupervisi dibagi dengan semua guru dikalikan 100%
66 dan 67. Kualifikasi akademik tenaga administrasi.
No.
Nama
Kualifikasi akademik
Bidang Tugas
Bukti Fisik
sesuai
Tidak sesuai
1
2
3
4
5
Jumlah tenaga administrasi yang berkualifikasi akademik pendidikan menengah atau sederajat adalah.........
67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi.
No.
Kesesuaian latar belakang pendidikan
Jumlah
1
Administrasi/bidang yang relevan
.......... orang
2
Bidang yang tidak relevan
.......... orang
68. dan 69. Keberadaan tenaga perpustakaan.
No.
Tenaga perpustakaan
Keadaan*
1
Kualifikasi akademik
Diploma II
.......... orang
Jenjang SMA/MA/SMK/MAK
.......... orang
2
Latar belakang pendidikan
Terkait bidang perpustakaan
.......... orang
Tidak terkait bidang perpustakaan
.......... orang
3
Sertifikat perputakaan
Ada/tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan
keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya
70. s.d 71. Keberadaan tenaga laboratorium.
No.
Tenaga laboratorium
Keadaan*
1
Kualifikasi akademik
Diploma I
.......... orang
Jenjang
SMA/MA/SMK/MAK
.......... orang
2
Latar belakang pendidikan
Terkait bidang
tugas yang diberikan
.......... orang
Tidak terkait bidang tugas yang diberikan
.......... orang
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan
keadaan teknisi dan laboran
72. Keberadaan petugas layanan khusus.
No.
Petugas layanan khusus
Ketersediaan*
Ada
Tidak ada
1
Penjaga sekolah/madrasah
2
Tukang kebun
3
Tenaga kebersihan
4
Pengemudi
5
Pesuruh
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom Ketersediaan
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
73. Luas lahan sekolah/madrasah = .................. m2
74. s.d. 76. ---surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan dalam instrumen........
77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = .................. m2
78. --- surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan dalam instrumen........
79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.
No.
Jenis sanitasi
Ketersediaan*
Kondisi*
Ada
Tidak
Baik
Rusak
1
Sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi kebutuhan air bersih
2
Saluran air kotor dan/atau air limbah
3
Tempat sampah
4
Saluran air hujan
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis sanitasi yang dimiliki sekolah/madrasah
80. ---
81. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = ........... watt
82. dan 83. ---Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat
No
Bulan
Hari/tgl
Jenis pemeliharaan
Bahan Yang digunakan
Yang mengerjakan
Jumlah biaya
84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah
No.
Jenis prasarana
Ketersediaan*
Kondisi*
Ada
Tidak
Baik
Rusak
1
Ruang kelas
2
Ruang perpustakaan
3
Ruang laboratorium Biologi
4
Ruang laboratorium Fisika
5
Ruang laboratorium Kimia
6
Ruang laboratorium Komputer
7
Ruang laboratorium Bahasa
8
Ruang pimpinan
9
Ruang guru
10
Ruang tata usaha
11
Tempat beribadah
12
Ruang konseling
13
Ruang UKS/M
14
Jamban
15
Gudang
16
Ruang sirkulasi
17
Tempat bermain/berolahraga
18
Jamban
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis prasarana yang dimiliki Sekolah/madrasah
85. ---
86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.
No.
Jenis
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
1
Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran)
2
Buku panduan pendidik
3
Buku pengayaan
4
Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb).
5
Lainnya:
Total
Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
87. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa, b. luas laboratorium biologi ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot
1
Kursi
1 buah/siswa dan 1 buah/guru
2
Meja kerja
1 buah/7 siswa
3
Meja demonstrasi
1 buah/lab
4
Meja persiapan
1 buah/lab
5
Lemari alat
1 buah/lab
6
Lemari bahan
1 buah/lab
7
Bak cuci
1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan
Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8
Model kerangka manusia
1 buah/lab
9
Model tubuh manusia
1 buah/lab
10
Preparat mitosis
6 buah/lab
11
Preparat meiosis
6 buah/lab
12
Preparat anatomi tumbuhan
6 set/lab
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
13
Preparat anatomi hewan
6 set/lab
14
Gambar kromosom
1 set/lab
15
Gambar DNA
1 set/lab
16
Gambar RNA
1 set/lab
17
Gambar pewarisan Mendel
1 buah/lab
18
Gambar contoh-contoh tumbuhan dari berbagai divisi
1 set/lab
19
Gambar contoh-contoh hewan dari berbagai filum
1 set/lab
20
Gambar/model sistem pencernaan manusia
1 buah/lab
21
Gambar/model sistem pernapasan manusia
1 buah/lab
22
Gambar/model sistem peredaran darah manusia
1 buah/lab
23
Gambar/model sistem pengeluaran manusia
1 buah/lab
24
Gambar/model sistem reproduksi manusia
1 buah/lab
25
Gambar/model sistem syaraf manusia
1 buah/lab
26
Gambar sistem pencernaan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
27
Gambar sistem pernapasan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
28
Gambar sistem peredaran darah burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
29
Gambar sistem pengeluaran burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
30
Gambar sistem reproduksi burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
31
Gambar sistem syaraf burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
32
Gambar pohon evolusi
1 buah/lab
33
Mikroskop monokuler
6 buah/lab
34
Mikroskop stereo binokuler
6 buah/lab
35
Perangkat pemeliharan mikroskop
2 set/lab
hal. 34/65
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
hal. 36/65
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
hal. 35/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
36
Gelas benda
6 pak/lab (isi 72)
37
Gelas penutup
6 pak/lab (isi 50)
38
Gelas arloji
2 pak/lab (isi 10)
39
Cawan petri
2 pak/lab (isi 10)
40
Gelas kimia
10 buah/lab
41
Corong
10 buah /lab
42
Pipet ukur
6 buah/lab
43
Tabung reaksi
6 kotak/lab (isi 10)
44
Sikat tabung reaksi
10 buah /lab
45
Penjepit tabung reaksi
10 buah /lab
46
Erlenmeyer
10 buah /lab
47
Kotak preparat
6 buah/lab (isi 100)
48
Lumpang dan alu
6 buah/lab
49
Gelas ukur
6 buah/lab
50
Stop watch
6 buah/lab
51
Kaki tiga
6 buah/lab
52
Perangkat batang statif (panjang dan pendek)
6 set/lab
53
Klem universal
10 buah/lab
54
Bosshead (penjepit)
10 buah/lab
55
Pembakar spiritus
6 buah/lab
56
Kasa
6 buah/lab
57
Aquarium
1 buah/lab
58
Neraca
1 buah/lab
59
Sumbat karet 1 lubang
6 buah/lab
60
Sumbat karet 2 lubang
10 buah/lab
61
Termometer
10 buah/lab
62
Potometer
6 buah/lab
63
Respirometer
6 buah/lab
64
Perangkat bedah hewan
6 set/lab
65
Termometer suhu tanah
6 buah/lab
66
Higrometer putar
2 buah/lab
67
Kuadrat
6 buah/lab
68
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Media Pendidikan
69
Papan tulis
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
No.
Bahan Habis Pakai
(kebutuhan per tahun)
Rasio
Jumlah
Ketersedian (*)
Cukup
Tidak
70
Asam sulfat
500 ml/lab
71
HCL
500 cc/lab
72
Acetokarmin
10 gram/lab
73
Eosin
25 gram/lab
74
Etanol
2500 ml/lab
75
Glukosa
500 gram/lab
76
Indikator universal
4 rol/lab
77
Iodium
500 gram/lab
78
KOH
500 gram/lab
79
MnSO4
500 gram/lab
80
NaOH
500 gram/lab
81
Vaseline
500 gram/lab
82
Kertas saring
6 pak/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
No.
Perlengkapan lain
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
83
Kotak kontak
9 buah/lab
84
Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
85
Peralatan P3K
1 buah/lab
86
Tempat sampah
1 buah/lab
87
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di
Laboratorium
88. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium fisika ............ m2/siswa, b. luas laboratorium fisika ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot
1
Kursi
1 buah/siswa, dan 1 buah/guru
2
Meja kerja
1 buah/7 siswa
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
3
Meja demonstrasi
1 buah/lab
4
Meja persiapan
1 buah/lab
5
Lemari alat
1 buah/lab
6
Lemari bahan
1 buah/lab
7
Bak cuci
1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.
Peralatan Pendidikan
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8
Mistar
6 buah/lab
9
Rolmeter
6 buah/lab
10
Jangka sorong
6 buah/lab
11
Mikrometer
6 buah/lab
12
Kubus massa sama
6 set/lab
13
Silinder massa sama
6 set/lab
14
Plat
6 set/lab
15
Beban bercelah
10 buah/lab
16
Neraca
1 buah/lab
17
Pegas
6 buah/lab
18
Dinamometer (pegas presisi)
6 buah/lab
19
Gelas ukur
6 buah/lab
20
Stopwatch
6 buah/lab
21
Termometer
6 buah/lab
22
Gelas Beaker
6 buah/lab
23
Garputala
6 buah/lab
24
Multimeter AC/DC 10 kilo ohm/volt
6 buah/lab
25
Kotak potensiometer
6 buah/lab
26
Osiloskop
1 set/lab
27
Generator frekuensi
6 buah/lab
28
Pengeras suara
6 buah/lab
29
Kabel penghubung
1 set/lab
30
Komponen elektronika
1 set/lab
31
Catu daya
6 buah/lab
32
Transformator
6 buah/lab
33
Magnet U
6 buah/lab
Alat Percobaan:
34
Percobaan Atwood atau Percobaan Kereta dan Pewaktu ketik
6 set/lab
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
hal. 37/65
hal. 38/65
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
hal. /65
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
35
Percobaan Papan Luncur
6 set/lab
36
Percobaan Ayunan Sederhana atau Percobaan Getaran pada Pegas
6 set/lab
37
Percobaan Hooke
6 set/lab
38
Percobaan Kalorimetri
6 set/lab
39
Percobaan Bejana Berhubungan
6 set/lab
40
Percobaan Optik
6 set/lab
41
Percobaan Resonansi Bunyi atau
Percobaan Sonometer
6 set/lab
42
Percobaan Hukum Ohm
6 set/lab
43
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Media Pendidikan
44
Papan tulis
1 buah/lab
Perlengkapan Lain
45
Kotak kontak
9 buah/lab
46
Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
47
Peralatan P3K
1 buah/lab
48
Tempat sampah
1 buah/lab
49
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
89. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium kimia ............ m2/siswa, b. luas laboratorium kimia ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot
1
Kursi
1 buah/siswa, dan 1 buah/guru
2
Meja kerja
1 buah/siswa
3
Meja demonstrasi
1 buah/lab
4
Meja persiapan
1 buah/lab
5
Lemari alat
1 buah/lab
6
Lemari bahan
2 buah/lab
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
7
Lemari asam
1 buah/lab
8
Bak cuci
1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.
Peralatan Pendidikan
9
Botol zat
24 buah/lab
10
Pipet tetes
100 buah/lab
11
Batang pengaduk diameter 5 mm dan 10 mm
masing-masing 25 buah/lab
12
Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 ml
masing-masing 12 buah/lab
13
Gelas kimia 500 ml, 1000 ml,
2000 ml
masing-masing 3 buah/lab
14
Labu erlenmeyer
25 buah/lab
15
Labu takar volume 50 ml, 100 ml, dan 100 ml
masing-masing 50,
50, dan 3 buah/lab
16
Pipet volume 5 ml dan 10 ml
masing-masing 30 buah/lab
17
Pipet seukuran volume 10 ml,
25 ml dan 50 ml
masing-masing 30 buah/lab
18
Corong diameter 5 cm dan 10 cm
masing-masing 30 dan 3 buah/lab
19
Mortar diameter 7 cm dan 15 cm
masing-masing 6 dan 1 buah/lab
20
Botol semprot
15 buah/lab
21
Gelas ukur volume 10 ml, 50
ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml
masing-masing
15,15,15,3, dan 3 buah/ lab
22
Buret + klem
10 buah/lab
23
Statif dan klem
10 buah/lab
24
Kaca arloji
10 buah/lab
25
Corong pisah
10 buah/lab
26
Alat destilasi
2 set/lab
27
Neraca
2 set/lab
28
pH meter
2 set/lab
29
Centrifuge
1 buah/lab
30
Barometer
1 buah/lab
31
Termometer
6 buah/lab
32
Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt
6 buah/lab
33
Pembakar spiritus
8 buah/lab
34
Kaki tiga + alas kasa kawat
8 buah/lab
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
hal. 39/65
hal. 64/65
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
hal. 65/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
35
Stopwatch
6 buah/lab
36
Kalorimeter tekanan tetap
6 buah/lab
37
Tabung reaksi
100 buah/lab
38
Rak tabung reaksi
7 buah/lab
39
Sikat tabung reaksi
10 buah/lab
40
Tabung centrifuge
8 buah/lab
41
Tabel Periodik Unsur-unsur
1 buah/lab
42
Model molekul
6 set/lab
43
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Media Pendidikan
44
Papan tulis
1 buah/lab
Perlengkapan Lain
45
Kotak kontak
9 buah/lab
46
Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
47
Pengaman kecelakaan kimiawi (seperti shower, masker khusus)
1 set/lab
48
Peralatan P3K
1 buah/lab
49
Tempat sampah
1 buah/lab
50
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab
No.
Bahan habis pakai:
Jumlah
Ketersediaan (*)
Cukup
Tidak
51
Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2 x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat- zat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan: Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia, Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan Kimia
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
90. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium komputer ............ m2/siswa, b. luas laboratorium komputer........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
1
Kursi siswa
1 buah/siswa
2
Meja
1 buah/2 siswa
3
Kursi guru
1 buah/guru
4
Meja guru
1 buah/guru
5
Komputer
1 unit/2 siswa, dan 1 unit untuk guru
6
Printer
1 unit/lab
7
Scanner
1 unit/lab
8
Titik akses internet
1 titik/lab
9
LAN
Sesuai banyak komputer
10
Stabilizer
Sesuai banyak komputer
11
Modul praktek
1 set/komputer
12
Papan tulis
1 buah/lab
13
Kotak kontak
Sesuai banyak komputer
14
Tempat sampah
1 buah/lab
15
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
91. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa, b. luas laboratorium bahasa ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
1
Kursi siswa
1 buah/siswa
2
Meja siswa
1 buah/siswa
3
Kursi guru
1 buah/guru
4
Meja guru
1 buah/guru
5
Lemari
1 buah/lab
6
Perangkat multimedia
1 set/lab
7
Papan tulis
1 buah/lab
8
Kotak kontak
2 buah/lab
9
Tempat sampah
1 buah/ruang
10
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di laboratorium
92. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2
Sarana ruang pimpinan.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1
Kursi pimpinan
2
Meja pimpinan
3
Kursi dan meja tamu
4
Lemari
5
Papan statistik
6
Simbol kenegaraan
7
Tempat sampah
8
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
93. Luas ruang guru adalah: ........... m2
Sarana ruang guru.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1
Kursi kerja
2
Meja kerja
3
Lemari
4
Kursi tamu
5
Papan statistik
6
Papan pengumuman
7
Tempat sampah
8
Tempat cuci tangan
9
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru
94. Luas ruang tata usaha adalah: ........... m2
Sarana ruang tata usaha.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1
Kursi kerja
2
Meja kerja
3
Lemari
4
Papan statistik
5
Mesin ketik/komputer
6
Tempat cuci tangan
7
Filing kabinet
8
Brankas
9
Telepon
10
Jam dinding
11
Soket listrik
12
Penanda waktu
13
Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha
95. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2
Sarana tempat beribadah.
No.
Jenis sarana
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak
1
Lemari/rak
2
Perlengkapan ibadah
3
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat
96. Luas ruang konseling adalah: ........... m2
Sarana ruang konseling.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1
Meja kerja
2
Kursi kerja
3
Kursi tamu
4
Lemari
5
Papan kegiatan
6
Instrumen konseling
7
Buku sumber
8
Media pengembangan kepribadian
9
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen
97. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2
Sarana ruang UKS/M.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1
Tempat tidur
2
Lemari
3
Meja
4
Kursi
5
Catatan kesehatan siswa
6
Perlengkapan P3K
7
Tandu
8
Selimut
9
Tensimeter
10
Termometer badan
11
Timbangan badan
12
Pengukur tinggi badan
13
Tempat sampah
14
Tempat cuci tangan
15
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M
98. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m2
Sarana ruang organisasi kesiswaan.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1
Meja
2
Kursi
3
Papan tulis
4
Lemari
5
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik
Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang organisasi kesiswaan
99. Jumlah jamban ......... buah.
Sarana jamban.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1
Kloset jongkok
2
Tempat air
3
Gayung
4
Gantungan pakaian
5
Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik
atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana jamban
100. Luas gudang adalah: ........... m2
Sarana gudang.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1
Lemari
2
Rak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang
101. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah/madrasah memiliki.
102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2
Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
No.
Jenis
Jumlah
Kondisi**
Baik
Rusak
1
Tiang bendera
2
Bendera
3
Peralatan bola voli
4
Peralatan sepak bola
5
Peralatan bola basket
6
Peralatan senam
7
Peralatan atletik
8
Peralatan budaya
9
Peralatan keterampilan
10
Pengeras suara
11
Tape recorder
Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan
** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga
VI. STANDAR PENGELOLAAN
103. Visi sekolah/madrasah.
_
_
_
104. Misi sekolah/madrasah.
a)
b)
c)
d)
e)
105. Tujuan sekolah/madrasah.(akademik dan Non akademik)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
106. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........ sampai tahun ..........
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
107. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
No.
Jenis dokumen pengelolaan pendidikan
Ada
Tidak
1
KTSP
2
Kalender pendidikan/akademik
3
Struktur organisasi sekolah/madrasah
4
Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5
Peraturan akademik
6
Tata tertib sekolah/madrasah
7
Kode etik sekolah/madrasah
8
Biaya operasional sekolah/madrasah
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
108. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
109. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.
No.
Rencana Kegiatan
Tahunan
Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki
1
2
3
4
dst
Jumlahkan banyaknya Rencana Kegiatan tahunan yang telah dilaksanakan dan berapa Rencana Kegiatan yang belum dilaksanakan. Hitung Persentase(%) keterlaksanaan yaitu jumlah rencana yang telah dilaksanakan dibagi dengan semua rencana kegiatan dikalikan 100%
110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) b) c)
d)
e)
111. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
a)
b)
c)
d)
e)
Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
No.
Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran
Ada
Tidak
1
KTSP
2
Kalender pendidikan
3
Program pembelajaran
4
Penilaian hasil belajar siswa
5
Peraturan akademik
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis program pendayagunaan
Dilakukan
Tidak dilakukan
1
Pembagian tugas
2
Penentuan sistem penghargaan
3
Pengembangan profesi
4
Promosi dan penempatan
5
Mutasi
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan
113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
No.
Jenis program sarana dan prasarana
Dilakukan
Tidak dilakukan
1
Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan
2
Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan
3
Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas
4
Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan
5
Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan
114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
No.
Jenis program keuangan dan pembiayaan
Dilakukan
Tidak dilakukan
1
Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola
2
Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
3
Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran
4
Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan
115. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) b) c)
d)
e)
116. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a)
b)
c)
d)
e)
117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.
a)
b)
c)
d)
e)
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
No.
Jenis dokumen program pengawasan
Ada
Tidak
1
Pemantauan
2
Supervisi
3
Evaluasi
4
Pelaporan
5
Tindak lanjut
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No.
Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
6
7
8
119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
120. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.
No.
Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
121. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.
No.
Nama wakil kepala sekolah/madrasah
Bidang
Bukti Fisik
1
Akademik
2
Sarana dan prasarana
3
Kesiswaan
122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus.
No.
Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
123. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir
(tuliskan dalam ribuan rupiah).
Kurun waktu
20....
20....
20....
PENDAPATAN
rupiah
rupiah
rupiah
1
Anggaran pemerintah
APBN
APBD Provinsi
APBD Kabupaten/Kota
Sumber anggaran pemerintah lainnya
2
Dana masyarakat
Biaya pendidikan siswa (bulanan)
Biaya pendaftaran
Sumbangan orangtua siswa
Sumber dana masyarakat lainnya
3
Donasi
Yayasan
Hibah (block grant)
Sumber donasi lainnya
4
Pendapatan lain
Penjualan hasil produksi
Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1
Langsung pada sekolah/madrasah
Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
Alat tulis sekolah/madrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
Transport dan perjalanan dinas
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
Daya dan jasa
Lainnya
2
Tidak langsung pada sekolah/madrasah
Investasi untuk program sekolah/madrasah
Lainnya
3
Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN
124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis kegiatan pengembangan
Jumlah Dana
RKAS
Realisasi
1
2
3
Jumlah
Hitung % Realisasinya yaitu jumlah realisasi dibagi RKAS dikalikan 100%
125. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
No.
Jenis Pembiayaan
Jumlah Dana
RKAS
Realisasi
1
Gaji dan tunjangan guru
2
Gaji dan tunjangan tenaga kependidika
3
Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan
4
Kegiatan pembelajaran
5
Kegiatan kesiswaan
6
Alat tulis sekolah/madrasah
7
Bahan dan alat habis pakai
8
Kegiatan rapat
9
Transport dan perjalanan dinas
10
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
11
Daya dan jasa
12
Kegiatan operasional tidak langsung
13
Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
jumlah
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%
126. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No.
Nama
Jabatan*
Gol.**
Gaji pokok
Insentif
Transport
Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah total
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100% Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
127. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No.
Nama
Jabatan*
Gol.**
Gaji pokok
Insentif
Transport
Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah total
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),
3. Tenaga perpustakaan (TP),
4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
** Hanya untuk PNS
128. s.d. 136. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis biaya pengeluaran
Jumlah Dana
Persentase capaian
RKAS
Realisasi
1
Kegiatan pembelajaran
2
Kegiatan kesiswaan
3
Alat tulis sekolah/madrasah
4
Bahan habis pakai
5
Alat habis pakai
6
Kegiatan rapat
7
Transport dan perjalanan dinas
8
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
9
Daya dan jasa
10
Kegiatan operasional tidak langsung
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%
137. Sumbangan pendidikan yang berasal dari dana masyarakat/pemerintah.
Dana masyarakat/pemerintah untuk pengembangan pendidikan
No.
Asal dana
Jumlah
(Rp)
Dilaporkan ke Komite Sekolah/Madrasah atau Yayasan
Dilakukan audit
Ya
Tidak
Internal
Eksternal
1
2
3
Jumlah
138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan
No.
Kelas
Jumlah siswa
SPP/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
1
Kelas X
2
Kelas XI
3
Kelas XII
Jumlah
139. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun pelajaran.
Biaya pendaftaran ulang siswa pada awal tahun pelajaran
No.
Kelas
Biaya pendaftaran
Jumlah (dalam rupiah)
1
Kelas X
2
Kelas XI
3
Kelas XII
140. Bantuan bagi siswa kurang mampu secara ekonomi.
Bantuan biaya bagi siswa kurang mampu secara ekonomi
No.
Tingkat
Jumlah siswa
Besar pengurangan/ pembebasan biaya/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
1
Kelas X
2
Kelas XI
3
Kelas XII
Jml total
141. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.
No.
Jenis pungutan
Jumlah (dalam rupiah) per tahun
1
2
3
4
142. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak.
No.
Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1
2
3
143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
No.
Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Tercantum dalam RKA-S/M
Ya
Tidak
1
2
3
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak
144. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No.
Dokumen
Tahun kepemilikan
20....
20....
20....
20....
1
Pedoman pengelolaan keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20....
145. Pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
No.
Dokumen
Tahun kepemilikan
20....
20....
20....
20....
1
Biaya operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20...., jika dilaksanakan.
146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No.
Dilaksanakan
Tahun pembuatan
20....
20....
20....
20....
1
Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20...., jika dilaksanakan
VIII. STANDAR PENILAIAN
147. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
No.
Nama Guru
Mata pelajaran yang diampu
Kelas
Tanggal pelaksanaan sosialisasi
Terdapat dalam
Keberadaan Rancangan
Penilaian
ada
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Persentase (%)
148. Mekanisme dan prosedur penilaian ujian.
No.
Mata pelajaran
Kisi- kisi
Pengem- bangan Instrumen
Pelaksa- naan Ujian
Pengolahan hasil ujian
Peman- faatan hasil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Kelengkapan silabus
Kemudian hitung persentase mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan prosedur penilaian, yaitu jumlah mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan prosedur penilaian dibagi semua mata pelajaran dikalikan 100%
149. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.
No.
Nama guru
Mata pelajaran yang diampu
Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
150. Teknik penilaian yang dilakukan guru.
No.
Nama Guru
Mata pelajaran
Teknik penilaian yang digunakan*
Tes
Pengamatan
penugasan
lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Teknik penilaian yang digunakan
Kemudian hitung persentase guru yang melaksanakan empat teknik penilaian,
yaitu jumlah guru yang melaksanakan empat teknik penilaian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
151. Pengolahan hasil penilaian.
No.
Nama guru
Mata pelajaran
Bentuk/bukti pengolahan hasil penilaian ulangan harian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kemudian hitung jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian, yaitu jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
152. Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
No.
Jumlah guru Mata pelajaran
Jumlah guru yang memberi balikan/komentar hasil pekerjaan siswa
Persentase
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kemudian hitung jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan siswa, kemudian hitung persentasenya, yaitu jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan siswa dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
153. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.
No.
Nama guru
Mata pelajaran
Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kemudian hitung jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial, yaitu jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%
154. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No.
Kategori
Jumlah
1
Guru yang melaporkan
2
Guru yang tidak melaporkan
Jumlah
persentase guru yang menyerahkan nilai
................... %
. Kemudian hitung persentase guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah, yaitu jumlah guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah dibagi jumlah guru dikalikan 100%
155. Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.
No.
Nama guru
mata pelajaran
Melakukan penilaian* sikap dan kepribadian
Ya
Tidak
1
2
Jumlah
Persentase**
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom ya atau tidak
** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%
Hitung persentase guru yang melakukan penilaian sikap, yaitu jumlah guru yang melakukan penilaian sikap dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%
156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.
No.
Bentuk/jenis koordinasi
Tgl pelaksanaan
1
2
157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.
No
Dokumen Rapat
Ketersediaan dokumen
ada
tidak
1
berita acara/notulen rapat
2
hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas atau kriteria program pembelajaran
3
daftar hadir
158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.
No
Dokumen Rapat
Ketersediaan dokumen
ada
tidak
1
berita acara/notulen rapat
2
rapat hasil penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.
3
daftar hadir
4
rekapitulasi nilai kelompok mata pelajaran
159. Penentuan kelulusan siswa.
Kriteria kelulusan yang berlaku
Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah
160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.
No.
Kegiatan pokok yang dilakukan
dilakukan
Bukti Fisik
Ya
tidak
1
2
3
4
5
6
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama.
. No.
Tgl. pelaksanaan UAS
Tgl. pelaporan
Selisih hari
1
162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.
No.
Acara
Tgl rapat
Jml yang hadir
Jumlah tidak hadir
Hasil putusan rapat
1
Penentuan kelulusan siswa
Dokumen yang menunjang
No
Dokumen
Keberadaan
ada
tidak
1
Daftar hadir guru
2
Notulen rapat
3
pedoman ketentuan kelulusan siswa
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No.
Tgl. pengumuman hasil UN
Tgl. penyerahan SKHUN
Selisih hari
1
164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.
No.
Tgl. blanko diterima
Tgl. penyerahan Ijazah
Selisih hari
1
165. Seleksi penerimaan siswa baru.
No.
Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan
1
2
3
4
5