Dr B Carsin-Nicol

Imagerie Médicale CHU

Plan Echographie

(Scintigraphie) Tomodensitométrie

IRM

Echographie Technique de choix : prolongement direct de l’examen

clinique cervical

Caractère superficiel de la glande

Confrontation à la clinique

Possibilité d’incidences multidirectionnelles

Méthode non agressive / bénignité relative des pathologies thyroïdiennes

Echographie Technique

Matériel : sonde linéaire de haute fréquence > 7,5 MHz

Voire sonde microconvexe …

Position

Tête en hyperextension

Manœuvres

Déglutition (ascension cervicale de la thyroïde)

Valsalva, compression (veines)

Echographie Conduite de l’examen

Exploration de la thyroïde

Volume

Aspect du parenchyme par rapport aux muscles cervicaux (échogénicité)

Structure glandulaire homogène

Vascularisation

Lympho-noeuds cervicaux (jugulocarotidiens)

Schéma

Echographie Difficultés

Liées au patient Brièveté du cou

Cyphose thoracique

Dyspnée

Sclérose postradique

Cicatrice récente, trachéotomie

Liées à la méthode Obstacle à la traversée des US lié aux voies aériennes

Impossibilité d’explorer la région rétrotrachéale

Structures osseuses

Prolongement endothoracique peu accessible (sonde ≠)

Echographie Limites

= Examen sensible, mais peu spécifique

Sa résolution spatiale est un peu > à celles du scanner et de l’RM

Par contre elle peut être insuffisante en cas de

Masse à prolongement inférieur

Et/ou postérieur

Echographie Termes

Échogène : blanc

Anéchogène : noir ou vide d’échos

Hyperéchogène : plus clair que

Isoéchogène : idem à

Hypoéchogène : plus foncé que

Echographie, radioanatomie Région antérieure

Peau

Tissu cellulaire

Couche superficielle graisseuse échogène

Aponévrose cervicale superficielle = ligne échogène

Couche profonde hypoéchogène (muscle platysma)

Couverture musculoaponévrotique viscérale

En avt : sterno-cleïdo-mastoïdien (SCM), omo-hyoïdien (OH)

En arr : sterno-hyoïdien (SH), sterno-thyroïdien (ST)

+/- indissociables

Hypoéchogènes, homogènes, avec des septas fibreux

Veine jugulaire ant en avt des muscles, vide d’échos

SCM

SH

ST

OH

Echographie, coupe passant par C6

Echographie Région latérale = espace carotidien

Artère carotide commune en DD La bifurcation carotidienne est en regard du bord sup du cartilage

thyroïde

Structure anéchogène à paroi fine, arrondie en axial et allongée en sagittal

Flux artériel en écho Doppler

Veine jugulaire int, en DH + volumineuse, - arrondie, comprimable

Flux veineux en écho Doppler

Nerf X

Sympathique cervical

Echographie, compression

Coupes axiales droites avec et sans compression

Axial

Echographie, espace vasculaire

Artère carotide, veine jugulaire, nerf vague

Axial Longitudinal

Echographie Espace viscéral

Pharynx, œsophage

Larynx, trachée

Thyroïde

Parathyroïde

(Thymus)

Echographie Espace viscéral

Pharynx et œsophage cervical Débord G par rapport à la trachée

En avt du muscle long du cou

En arr du lobe thyroïdien G

Aspect en cible

Mouvements de déglutition

Cartilages laryngés et trachéaux Hypoéchogènes +/- calcifiés

Rapport entre :

Isthme / 2ème anneau trachéal

Pôle sup thyroïde / cricoïde

Echographie, débord oesophagien

Echographie, oesophage

Coupe longitudinale paramédiane g

Echographie, cartilages

Coupe axiale

Coupe sagittale

médiane

Echographie, cartilages

Cartilage cricoïde en longitudinal paramédian

Echographie, rapport postérieur

Muscle long du cou et rachis

Coupe longitudinale

paramédiane

Coupe axiale droite

Echographie Espace viscéral

Thyroïde 2 lobes + 1 isthme + 1 lobe pyramidal

En fer à cheval, à concavité post, en rapport avec l’axe aérique

Chaque lobe est piriforme, + large en bas

Taille

Lobe = 5 x 1 à 2 cm, isthme < 5 mm

Variations avec l’âge, le sexe (F > H), la période de vie ( âge), D > G, le morphotype

Le volume lobaire est + intéressant = L x l x e x 0,52

Goitre > 18 à 20 ml

Existence d’ectopies par anomalie de migration

Echogène par rapport aux muscles

Important dans le diagnostic des thyroïdites

Echographie, thyroïde Coupe axiale

Coupe axiale

région antérieure

isthmique

Thyroidite

Echographie, thyroïde

Coupes axiale et longitudinale gauches pour calcul volumique

Coupes axiales basse par l’isthme puis haute par le lobe pyramidal

Coupe longitudinale

paramédiane

Echographie, le lobe pyramidal

Echographie Echostructure de la thyroïde

Homogène Moins avec l’âge

Zones colloïdes (anéchogènes)

Vaisseaux intrathyroïdiens aux deux pôles (veines surtout) et présence de signaux petits et sporadiques en écho doppler couleur

Echographie, colloïde

Coupe axiale puis zoom

avec écho de réverbération

Echographie, bord antérieur bosselé

Coupes axiales droites, impression nodulaire clinique

Echographie Nodule

Défini par une formation visible dans 2 axes

3 types

Tissulaire, kystique ou mixte

On définit l’échogénicité de la partie solide par rapport au reste de la glande

Hyper, iso ou hypoéchogène

Calcifications éventuelles

On précise son siège, sa taille (diamètres et volume), ses contours, sa vascularisation et son caractère isolé ou non (autres nodules, anomalies lymphatiques). Schéma standardisé avec numérotation.

Echographie, quelques exemples

Kyste Hyper

Iso

Hypo

Vx

Calcifs

Echographie Vascularisation

Au pôle sup de la thyroïde : artère thyroïdienne sup (1ère collatérale de l’artère carotide ext), veines thyroïdiennes sup

Artère thyroïdienne inf (branche du tronc thyrocervical) à l’union 2/3 sup-1/3 inf des lobes

Au pôle inf : veines thyroïdiennes inf

Appréciation des vitesses systoliques

Pb des hyperthyroïdies

Echographie : vascularisation thyroïdienne

Coupe longitudinale avec EDC, pôle inférieur

Basedow

Basedow

Echographie Parathyroïdes

De l’angle de la mandibule au péricarde

4 généralement, extra- voire intrathyroïdiennes

Nlt non visibles en échographie

Glt entre la face post et le bord postérointerne de la thyroïde

Echographie, parathyroïde

Coupe axiale, localisations

habituelles et plus rares

Coupe longitudinale

adénome parathyroïdien

Nœuds lymphatiques Classification : grpes I à VI

III et IV pour la thyroïde

Le nœud lymphatique Nl est

Ovoïde

Avec un hile échogène

Une vascularisation hilaire

Diamètre transversal < 8 mm

Diamètre longitudinal / transversal > ou = 2 (90%)

Coupes longitudinale et axiale et EDC

d’un nœud lymphatique du groupe III

Echographie, nœuds lymphatiques

Tomodensitométrie cervicale CI rares, limites liées aux RX et au produit iodé

Acquisition d’un volume et reconstructions multiplanaires

La glande est spontanément un peu dense par rapport aux muscles et se rehausse intensément comme un parenchyme

Technique utilisée En pathologie de la thyroïde pour les bilans carcinomateux et les

goitres plongeants

En pathologie des parathyroïdes pour les hyper parathyroïdies sans localisation évidente en écho/scintiG

Tomodensitométrie

Axial

Coronal Thyroïde

IRM cervicale CI rares, limites liées à la disponibilité, au produit injecté, à

la coopération du patient (angoisse, examen long)

Antenne dédiée cervicale

Séquences T1, T2 Nécessité pfs d’une injection de produit de contraste (Gadolinium)

Plans Axial et coronal essentiels

Intérêt pfs du sagittal

IRM

Axial

Sagittall Imagerie T2 cervicale

Dr B Carsin-Nicol

Imagerie Médicale CHU

Plan Imagerie hypophysaire = IRM

Technique

Anatomie Tomodensitométrie

IRM Technique

Coupes en pondération T1, T2

Nécessité le + svt d’une injection de produit de contraste (Gadolinium)

Prise de contraste importante et précoce

L’hypophyse fait partie des structures qui se rehaussent Nlt

Plans

Sagittal et coronal essentiels

Intérêt pfs de l’axial

Glande = 0,6 g, donc intérêt

Des coupes fines (2 mm)

En haute résolution (matrice 512)

IRM Glande endocrine

Organe médian, à la face inf du cerveau

Constitution mixte, glandulaire et nerveuse

Origine mixte, embryonnaire et épithéliale

3 lobes Ant = glandulaire (adénohypophyse)

Post = nerveux (neurohypophyse)

Intermédiaire = pars intermedia

La tige pituitaire est en rapport avec la neurohypophyse

La vascularisation artérielle provient de l’artère carotide interne

Il existe un système porte entre neuro- et adénohypophyse

IRM Adénohypophyse : en isosignal en T1 et T2 / substance

blanche cérébrale

Neurohypophyse Hyperintense en T1 (raison discutée / granulations neurosécrétoires

d’ADH)

Variable en T2, pas tjrs médiane ni homogène (âge, kyste)

Tige Fine (1 à 1,5 mm)

Médiane en coronal

IRM La surface hypophysaire est

Plane, concave voire faiblement convexe

Régularité et symétrie ++

Le diaphragme sellaire (traversé par la tige)

Taille Femme > homme

Adolescente / vieillard

8 mm chez l’homme, 9 chez la femme

Coupe sagittale médiane

Chiasma

Tige

Adénohypophyse

Neurohypophyse

Sphénoïde avec fossette hypophysaire

Coupe coronale centrosellaire

Chiasma

Tige

Adénohypophyse

Sinus caverneux et artère carotide interne

Sphénoïde avec la fossette hypophysaire

Sag T1 Coro T2

Coro T1 Coro T1 injecté

IRM : radioanatomie La prise de contraste

Commence par l’infundibulum et la neurohypophyse (système artériel)

Puis par l’adénohypophyse (système porte)

Le lit capillaire médian en 30 - 50 s

La périphérie en 60 - 90 s

Persistance 1 h

IRM, opacification progressive

Coupes

coronales

sur 2 min

IRM, latéralement Le sinus caverneux = loge ostéoduremérienne

L’artère carotide interne : = repère essentiel

Rond en vide de signal en spin écho T1 (même avec injection de contraste) et T2 : flux rapide

Les plexus veineux

Prise de contraste Nle

Siège variable : médiaux et inféromédiaux ++

Les nerfs : III, IV, V1, V2, VI En hyposignal avec une gaine méningée

La paroi durale Latérale en hyposignal T1 et T2

Le cavum trigéminé Ovalaire inférolatéral

Liquidien : hyposignal en T1 et hypersignal en T2

Plexus veineux médial (a), inféromédial(b),

inférolatéral (c)

Nerfs crâniens de ht en bas : III (1), IV (2),

V1 (3), VI (4), V2 (5)

Artère carotide interne (A)

IRM, sinus caverneux

IRM, l’os La fossette hypophysaire (selle turcique)

Les structures osseuses Les corticales et l’air sont en vide de signal, qque soit la séquence, la moelle

osseuse apparait glt hyperintense en T1 et en T2 (graisse)

En avant Le jugum, les clinoïdes ant

La fissure orbitaire sup (III, IV, VI, V1), le canal optique (II), le foramen rond (V2)

En arrière Le dorsum sellae et les clinoïdes post

Le clivus

Latéralement Le foramen ovale (V3)

IRM Les autres éléments

Le chiasma

Les citernes liquidiennes voisines

La ligne médiane…

Voie d’abord

neurochirurgicale

trans sphénoïdale

IRM

Coro T1 Coro T2 Coro T2

Coupes allant de l’arr vers l’avt

FO Selle FOS FR

Foramen ovale, selle, foramen rond, fissure orbitaire supérieure

IRM Une anomalie tumorale de la région hypophysaire

Se définit comme un processus expansif Intra-, supra- ou intra- et suprasellaire

Ou d’un point de départ voisin de l’hypophyse

Sinus caverneux, sphénoïde…

On évalue Son signal sur les différentes séquences IRM

Hypo-, iso-, hyperintense, prise de contraste éventuelle

Sa taille

Son retentissement sur les structures voisines (visuelles, sinus caverneux…)

La persistance de tissu glandulaire Nl

La biologie reste essentielle

Microadénome

Méningiome

Craniopharyngiome

Macroadénome

Tomodensitométrie Rôle?

Analyse des structures osseuses

Donc sans injection de produit de contraste

Os = densités les + élevées

Coupes centrées sur la base du crâne

Matrice élevée

Reconstructions multiplanaires (voire 3D surfacique)

CI à l’IRM

Neuronavigation en cas de chirurgie

Tomodensitométrie

Axial 3D

et 2D