dr. ernani abreu - vii jornada gaúcha de medicina física ... · tto. não curativo cura de...
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“LATO SENSE” (MODERN)
MICROSCOPY
ENDOSCOPIC
MINI INCISION
NON FUSION
PERCUTANEOUS FUSION
INTERVENTIONAL PAIN PROCEDURES
HIGH TECHNOLOGY PROCEDURE
THE AIMS OF MISS
SPINE – CENTRAL LOCALIZATION IN THE TRUNK
GET THE TARGET
(DISEASE)
WITH MINIMAL
AGRESSION TO THE
HEALTH
SORROUNDING
STRUCTURES
THE AIMS OF MISS
MAXIMALLY
EFFECTIVE
MINIMALLY
INVASIVE
EVIDENCE
(COMPETENCE,
RESPONSIBILITY)
BASED MEDICINE “PRIMO, NON NOCERE”
HIGH PERSONAL INVESTIMENT - STEEP LEARNING CURVE - EQUIPEMENTS NOT EASILY REPRODUCIBLE THE MARKET IS SEEKING FOR
DISPOSABLE TOOLS (PROFITABLE)
DEGENERATIVE (90%)
DEFORMITY: increasing
TUMOR
TRAUMA
INFECTION/INFLAMATION
MISS HAS THE INDICATIONS BEEN INCREASED?
NO SPINE SURGEON
NO TRAINNING IN MISS
NO ADEQUATED SURGICAL INSTRUMENTS
NO ADEQUATED OPERATIVE ROOM
NO INDICATION
DON’T TREAT IMAGE
TREAT THE PATIENT
SPICE BAZAAR
ISTANBUL 2010
PIL SUN CHOI
BMISSC-BSS (HISTORY)
EMBRYO (2004): I SIMINCO (ABREU SODRÉ
HOSPITAL – AACD)
OFFICIAL FOUNDATION: MAY, 13TH, 2006
FOUNDER PRESIDENT: PIL SUN CHOI
I COMINCO (2008): > 300 ATTENDS (TOP
BRAZILIAN SPINE SURGEONS)-
President:ERNANI ABREU
II COMINCO (2010): (July, 21st to 24th ,2010) >
500/600 ATTENDS- President:PIL SUN CHOI
PRESIDENT OF BMISS-2009-2012=ERNANI
ABREU
ORTHOPEDIC AND
NEURO
SPINE
SPECIALIS
T (BSS)
10.000
3.000
800
600
BSS: ORTHOPEDIC (85%)/NEUROSURGEON (15%)
BMISSC/BSS: ORTHOPEDIC/NEUROSURGEON/PAIN DEALER
REVISTA COLUNA/ COLUMNA (Helton
Defino)
SAS JOURNAL ( Hansen Yuan)
ACTA NEUROCIRÚRGICA (Alberto Alexandre)
PIL SUN CHOI
Filosofia com vantagens claras:
redução da lesão tecidual
redução do sangramento
redução de riscos e morbidade cirúrgica
redução do estresse sobre o paciente incisões menores
internação mais breve
menos dor cirúrgica
Concordância geral com a filosofia
Opiniões diferentes sobre as mesmas técnicas
Valor real apenas em algumas técnicas específicas
Procedimentos percutâneos
infiltrações e bloqueios
articulações facetárias
raízes nervosas
disco
outros
Procedimentos percutâneos
infiltrações e bloqueios
articulações facetárias
indicação:
lombalgia / pseudociática
bloqueio propedêutico / terapêutico
denervação química / radiofreqüência
Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios
articulações facetárias efetivos em +60% dos casos
bloqueio- de 3 a 8 meses
denervação- de 6 a 12 meses
série sem complicações
possibilidade de repetição do procedimento
Procedimentos percutâneos
infiltrações e bloqueios
raízes nervosas
indicação terapêutica:
manejo da dor neuropática
aguda
crônica
Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios
raízes nervosas manejo da dor aguda
controle da dor
controle da inflamação
possível remissão permanente
queda nas indicações de descompressão
Procedimentos percutâneos
infiltrações e bloqueios
raízes nervosas
manejo da dor crônica
duração de 1 a 8 meses
dessensibilização
tratamento de failed-back
Procedimentos percutâneos
infiltrações e bloqueios
disco
indicação:
dor discogênica
após discografia
injeção de esteróides
controle paliativo da dor
Procedimentos percutâneos
infiltrações e bloqueios
disco
efetivo em 70% dos casos
duração de 6 a 10 meses
casos de 2 anos duração
possibilidade de repetição do
procedimento
Procedimentos percutâneos
infiltrações e bloqueios
críticas à técnica
resultado incerto
versus risco mínimo
Procedimentos percutâneos
infiltrações e bloqueios
críticas à técnica
resultado incerto
versus risco mínimo
tto. não curativo
cura de processo degenerativo?
Procedimentos percutâneos
infiltrações e bloqueios
alternativas terapêuticas
tto. conservador
artrodese
prótese
outros procedimentos percutâneos
Procedimentos percutâneos
infiltrações e bloqueios
alternativas terapêuticas
tto. conservador
artrodese
prótese
outros procedimentos percutâneos
Procedimentos percutâneos
Nucleoplastia por coblação®
ablação tecidual a frio
radiofrequência bipolar
criação de túneis no núcleo
redução da pressão intradiscal
Procedimentos percutâneos
Nucleoplastia por coblação®
indicações:
hérnias discais contidas
comprovadas por discografia
discopatia dolorosa com
discografia provocativa positiva
Procedimentos percutâneos
Nucleoplastia por coblação®
indicações:
hérnias discais contidas
comprovadas por discografia
discopatia dolorosa com
discografia provocativa positiva
Procedimentos percutâneos
Nucleoplastia por coblação®
hérnias contidas
bom resultado em 70%
(casos selecionados)
muito útil nas foraminais
similar ao LASER e nucleotomia (Onik)
Procedimentos percutâneos
Nucleoplastia por coblação®
discopatia dolorosa
efeito similar à infiltração
maior expectativa do paciente
custo muitíssimo maior
Procedimentos percutâneos
I.D.E.T.®
indicação: discopatia dolorosa
navegação intradiscal com catéter
lesão térmica do anel fibroso
denervação das zonas dolorosas
Descompressão com mini-abordagens
Microcirurgia abordagens altamente focalizadas na
patologia
preservação das estruturas normais
descompressão adequada assegurada
otimização da iluminação
magnificação (lupas ou microscópio)
Descompressão com mini-abordagens
Microcirurgia incisões menores
sangramento reduzido
menos dor pós-operatória
recuperação mais rápida
resultado final similar à cirurgia convencional
Descompressão com mini-abordagens
Vídeo-endoscopia incisões ainda menores
dissecção muscular menor
resultados similares
curva de aprendizado longa
material mais caro
recuperação pós-operatória semelhante
Descompressão com mini-
abordagens
Hérnia discal por vídeo-endoscopia
600 casos- desde 1995
não deve nada ao microscópio
mas...
não é melhor que o microscópio
Artrodeses Laminectomia complif,tlif,olif
+
parafusos pediculares resultados muito bons
necessidade de enxerto
exposição das transversas
atual gold-standart para artrodeses
técnica não minimamente invasiva
Artrodeses minimamente invasivas
Mini-laminectomia com P.L.I.F. +
parafusos facetários destruição parcial das facetas
fixação posterior pouco firme
pouco enxerto ósseo (facetas)
índice significativo de falhas
Artrodeses minimamente invasivas
Mini-A.L.I.F. vídeo-assistido
preservação muscular
sem manipulação neural
incisão mínima
enxerto pela mesma incisão
pouco sangramento
pouca dor pós-operatória
cages com melhor contato para artrodese
Artrodeses minimamente invasivas
Mini-A.L.I.F. vídeo-assistido
preservação muscular
sem manipulação neural
incisão mínima
enxerto pela mesma incisão
pouco sangramento
pouca dor pós-operatória
cages com melhor contato para artrodese
Artrodeses minimamente
invasivas
Mini-A.L.I.F. vídeo-assistido
dificuldade de descompressão
stand-alone cage
dor mecânica pós-operatória
pseudo-artrose mais comum
sinkin-in
Artrodeses minimamente
invasivas
Mini-A.L.I.F. vídeo-assistido
+
parafusos facetários percutâneos
fixação pouco estável
fixação posterior sem artrodese
risco maior de falhas
Artrodeses minimamente invasivas
Artrodese intersomática (TLIF-OLIF)
+
parafusos pediculares
trans-musculares
implante tradicional
técnica gold-standart
abordagem mínima
Artrodeses minimamente invasivas
Artrodese intersomática (TLIF-OLIF)
+
parafusos pediculares
trans-musculares
enxerto ósseo autólogo
preparo das transversas
artrodese póstero-lateral
Artrodeses minimamente invasivas
A instrumentação por incisões mínimas não é nada complicada, o problema é o preparo adequado do leito e a colocação de enxerto suficiente!!!
O risco de pseudoartrose sempre é maior, até que se obtenha uma grande experiência!!!
Artrodeses minimamente
invasivas
Seleção de pacientes
perfil mais exigente
perspectiva de evolução melhor
resolução completa do quadro
retorno rápido às atividades
cicatriz discreta
Artrodeses minimamente invasivas
Nossa experiência
evolução esperada evolução observada
pouca dor P.O. pouca dor P.O.
alta precoce alta precoce
recuperação rápida recuperação rápid
autonomia precoce autonomia tardia
Artrodeses minimamente invasivas
Aspectos da técnica
convencional mini-artrodese
incisão grande incisão pequena
destruição muscular preservação musc
enxerto ostensivo menos enxerto
Artrodeses minimamente invasivas
Aspectos da técnica
O descolamento muscular agressivo provoca
denervação e fibrose da musculatura
paravertebral, bem como perda de
propriocepção espinal. Isto é um dos
componentes da chamada ‘doença da
artrodese’.
Artrodeses minimamente invasivas
Aspectos da técnica
Alguns pacientes realmente desenvolvem
quadros clínicos de dor crônica relacionados
com a lesão muscular da abordagem, mas a
rotina é que a dor incisional dure 48-72h, e deixe
de ser uma queixa importante.
As terapias percutâneas tem resultados menos duradouros, porém apresentam risco muito baixo, bons índices de efetividade, e podem retardar ou evitar a cirurgia aberta em muitos pacientes.
As técnicas microcirúrgicasde descompressão tem resultados similares aos das técnicas convencionais, com pós-operatório muito mais tranqüilo.
Comparado com o microscópio, o uso do vídeo-endoscópio não traz benefícios significativos em termos de resultado, nem mesmo a curto prazo.
As técnicas de
artrodeseminimamente invasiva
reduzem a dor, o desconforto, e
o sangramento cirúrgicos, e
antecipam a alta hospitalar.
A reabilitação a médio prazo, e o retorno às atividades, é igual que com a artrodese 360° por técnica convencional.
As complicações, como dor mecânica residual, são menores com as técnicas minimamente invasivas que com as convencionais.
É nossa opinião que as técnicas
de artrodese minimamente
invasiva podem ser utilizadas,
com desempenho adequado,
em casos com até 2 niveis de
patologia e alguns com 3
quando bem selecionados.