Dr. Mario Tristán

Director

Cochrane Central America  & Caribbean Spanish Branch of the Iberoamerican Cochrane Centre

San José, Costa RicaAGOSTO-2015

Las revisiones sistemáticas en el siglo XXl

¿Cuánto sabemos, qué sabemos y cómo sabemos sobre las prácticas sanitarias?

Problemas muy comunes en la sociedad del siglo XXl

Cáncer de Mama

Cáncer de prostata

Sobre-diagnóstico- Sobre-tratamiento

Enfermedades muscolesqueléticas degenerativas

Virosis estacionales epidémicas

Tamizaje o cribado de Cáncer de mama por mamografía

“Si 2000 mujeres son valoradas regularmente durante 10 anos, una se beneficiará del cribado debido a que se evitará una defuncion por cáncer de mama.

Al mismo tiempo, de estas 2000 mujeres, 10 mujeres sanas serán diagnosticadas como pacientes con cáncer de mama y en consecuencia serán tratadas innecesariamente. Estas mujeres llegarán a sufrir la extirpacion de una parte o la totalidad de su mama, muchas de ellas recibirán radioterapia y algunas de ellas quimioterapia.

Adicionalmente, 200 mujeres sanas serán afectadas por una falsa alarma. La tension psicologica durante el lapso de tiempo entre saber si tienen o no cáncer y, a veces después del diagnostico, puede ser importante.

Cont……2 Tamizaje o cribado de Cáncer de mama por mamografía

Tomado y adaptado de : LA MAMOGRAFIA COMO METODO DE CRIBADO PARA DETECTAR EL CANCER DE MAMA espanol Nordic Cochrane Cemtre. http://www.cochrane.dk/screening/mamografia-es.pdf y basado en la Revision Sistemática Cochrane: Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub5. y otras publicaciones Nordic Cochrane Centre,

Peter Gøtzsche

Cont……3 Tamizaje o cribado de Cáncer de mama por mamografía

La Revision hecha por : Gøtzsche PC, Jørgensen KJ) Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6 incluyo: 8 ensayos clínicos aleatorizados que su vez incluían 600.000 mujeres para el análisis en las edades de 39 a 74 anos.

Tres ensayos con asignacion al azar adecuada no mostraron una reduccion estadísticamente significativa en la mortalidad por cáncer de mama a los 13 anos (riesgo relativo (RR) 0,90; intervalo de confianza del 95% (IC) 0,79 a 1,02); cuatro ensayos con asignacion al azar suboptima mostraron una reduccion significativa en la mortalidad por cáncer de mama con un RR de 0,75 (IC del 95%: 0,67 a 0,83). El RR para los siete ensayos combinados (IC del 95%: 0,74 a 0,87) 0,81.

Cáncer de mama : Tamizaje

La deteccion del cáncer de mamaEn 2011, la Biblioteca Cochrane compilo y publico una coleccion especial de las revisiones Cochrane que evalúan las pruebas disponibles para una variedad de intervenciones pertinentes para la deteccion del cáncer de mama, incluyendo la mamografía, el examen y la evaluacion genética. Uno de los autores de la revision de mamografía, que se publico por primera vez en 2001, ha escrito una entrada en el blog de Cochrane reflexionar sobre la toma de decisiones y el debate durante la década transcurrida.

Tamizaje o cribado para cáncer de próstata

En 2004, cuando la prueba de PSA se utilizaba ampliamente en muchos países, en particular en los Estados Unidos, un equipo de autores dirigido por Dragan Ilic de la Universidad de Monash en Australia desarrollo el primer Protocolo Cochrane sobre el cribado de cáncer de prostata.

Cont…2 Tamizaje o cribado para cáncer de prostata. Tabla GRADE.

El Tamizaje para cáncer de prostata no disminuyo significativamente la mortalidad específica por cáncer de prostata en un meta-análisis que combina cinco ECA. Solo un estudio (ERSPC) informo una reduccion significativa de la mortalidad específica por cancer de prostata del 21% en un subgrupo previamente especificado de hombres entre 55 y 69 anos. Los datos agrupados demuestra actualmente ninguna reduccion significa de la mortalidad por cáncer de prostata-específico y en mortalidad global . Danos asociados con el cribado basado en PSA y evaluaciones diagnosticas posteriores son frecuentes, y moderados en gravedad. El sobrediagnostico y sobretratamiento son comunes y están asociados con danos relacionados con el tratamiento.

Fuente: Philipp Dahm, Molly Neuberger & Dragan Ilic. Screening for prostate cancer: shaping the debate on benefits and harms[editorial]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;(): 10.1002/14651858.ED000067 informacion basada en la Revision Sistemática Cochrane:

Cont…3 Tamizaje o cribado para cancer de prostata. Tabla GRADE….CONT.

GRADE Working Group grades of evidenceHigh quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.

Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.

Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

ESPAÑOL

GRUPO GRADE CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Alta calidad: Más investigacion es muy poco probable que cambie nuestra confianza en la estimacion del efecto.

Calidad Moderada: Más investigacion es probable que tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimacion del efecto y puede cambiar la estimacion.

Baja calidad: Nuevas investigaciones es muy probable que tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimacion del efecto, y es probable que cambie la estimacion.

Muy baja calidad: tenemos mucha incertidumbre acerca de la estimacion.

Cont…2 Tamizaje o cribado para cancer de prostata. Tabla GRADE.NOTAS

1- Information on costs, quality of life, metastatic disease at follow up, and harms of screening was limited and could not be meta- analysed; available information is summarised in the text.

2-ERSPC study data includes all ages (not just ’core’ age group defined by trialists).3-PLCO study data is at 10 years of follow-up for this outcome.4- Risk of bias was ’high’ or ’unclear’ for allocation concealment in 3 studies; ’high’ or ’unclear’ for random sequence generation in 2 studies; ’low’ for blinding in all 4 studies; ’unclear’ for incomplete outcome data in 2 studies; ’unclear’ for selective reporting in 1 study; and ’high’ or ’unclear’ for other bias in 2 studies.5- I2 =62%;Chi2 =7.99(P=0.05).6- Norrkoping study data for this outcome only included men who had been diagnosed with prostate cancer up to 12/31/1999, in whom mortality was then followed until 12/31/2008.7- Risk of bias was ’high’ or ’unclear’ for allocation concealment in 4 studies; ’high’ or ’unclear’ for random sequence generation in 3 studies; ’unclear’ for blinding of outcome assessment in 1 study; ’unclear’ for incomplete outcome data in 2 studies; ’unclear’ for selective reporting in 2 studies; and ’high’ or ’unclear’ for other bias in 3 studies.8-I2 =46%;Chi2 =7.40(P=0.12).9- Wide 95% CI.10- I2 = 98%; Chi2 = 162.78 (P <0.00001).11- Screening intervention and screening interval varied between and even within some studies; the method of diagnosis also varied.12- PLCO study data is provided at 13 years of follow-up for this outcome.13 ERSPC study data includes only ’core’ age group, as defined by trialists.14 Risk of bias was ’high’ or ’unclear’ for allocation concealment in 2 studies; ’high’ for random sequence generation in 1 study; ’low’ for blinding in all 3 studies; ’unclear’ for incomplete outcome data in 2 studies; ’low’ for selective reporting in all 3 studies; and ’high’ or ’unclear’ for other bias in 2 studies.

Cont…4 Tamizaje o cribado para cáncer de próstata. FOREST PLOT -GLOBOGRAMA

Enfermedades muscolesqueléticas degenerativas: osteortritis

La revision sistemática incluyo 43 ensayos controlados aleatorizados con 9110 pacientes. La mayoría de los estudios examinno la osteoartritis de rodilla, con pocos casos en la mano o en la cadera. La duracion de los ensayos fue de 1 mes a 3 anos. Varios estudios fueron financiados por los fabricantes de condroitina. Los ECA (Ensayos controlados Aleatorizados) eran en su mayoría de baja calidad.

Condroitina solo o combinado con Glucosamina parece mostrar algún alivio del dolor de la osteoartritis

Fuente: Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD005614. DOI.

“La osteoartritis, un trastorno de las articulaciones, es una de las principales causas de discapacidad. Condroitina ha surgido como un nuevo tratamiento. Meta-análisis previos mostraron resultados contradictorios sobre la eficacia de condroitina. Esto, además de la publicacion de nuevos ECA´s, hizo necesario una revision sistemática”.

Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1

Cont…2 Enfermedades muscolesqueléticas degenerativas:osteortritis.

Cont…3 Enfermedades muscolesqueliticas degenerativas:osteortritis

“Las comparaciones de condroitina tomada solo o en combinacion con glucosamina u otro suplementos mostraron una reduccion estadísticamente significativa en el dolor (0-100) en comparacion con placebo o un control activo, con una diferencia de riesgo absoluto 10% menor (IC 95% 14% a 5% menos); NNT = 4 (IC del 95%: 3 a 6); I2 = 0,33; I2 = 91%; n = 17 ensayos) (nivel de evidencia, bajos). Para la funcion física, la condroitina en combinacion con glucosamina o otro suplemento no mostro diferencia estadísticamente significativa del placebo o un control activo, con una diferencia de riesgo absoluto de 1% inferior (CI 95% 6% inferior al 3% mayor con T2 = 0,04; n = 5 ensayos) (nivel de evidencia, moderados). Las diferencias en el índice de Lequesne favorecieron significativamente condroitina en comparacion con el placebo, con una diferencia de riesgo absoluto del 8% menor (IC del 95%, 12% y 4% inferior; I2 = 0,12; n = 10 ensayos) (nivel de evidencia, moderado) . Condroitina en combinacion con la glucosamina no se tradujo en diferencias estadísticamente significativas en el número de eventos adversos, los retiros debido a eventos adversos, o en el número de eventos adversos graves…”

Virosis estacionales epidémicas: Influenza

Desde 2002, los gobiernos de todo el mundo se han gastado miles de millones de dólares almacenamiento inhibidores de la neuraminidasa como el

oseltamivir (Tamiflu ®) y zanamivir (Relenza ®) en previsión de una pandemia de influenza. La justificación de esta inversión por agencias de salud pública en todo el mundo es que estos medicamentos podrían detener la propagación de la gripe y reducir el riesgo de desarrollar complicaciones graves de la gripe, como la neumonía o la hospitalización.

Neuraminidasa como el Oseltamivir (Tamiflu ®) y zanamivir (Relenza ®)

Después de haber reconstruido la información de más de 16.000 páginas de datos de ensayos clínicos y de los documentos utilizados en el proceso de licenciamiento de oseltamivir, el equipo de Cochrane plantea preguntas críticas acerca de qué tan bien funciona el medicamento, así como acerca de su perfil de seguridad reportados. Mientras que el fármaco redujo el tiempo hasta el primer alivio de los síntomas en un promedio de 21 horas, no redujo el número de personas que llegaron a necesitar tratamiento hospitalario. Los resultados del nuevo análisis de los datos también plantean preguntas acerca de cómo funciona la droga como un inhibidor de virus de la gripeLa decision de no basar el análisis de la revision únicamente en la informacion disponible de acuerdo a las normativas, es sin precedentes en la historia de las revisiones Cochrane, marcada preocupacion del equipo, cada vez más compartida por la comunidad internacional, por la calidad y fiabilidad de las fuentes publicadas de pruebas. La investigacion fue financiada por el Instituto Nacional del Reino Unido para la Evaluacion de Tecnologías Sanitarias de Investigacion en Salud del programa (NIHR HTA).

Cont…2 Virosis estacionales epidémicas: Influenza

Neuraminidasa como el Oseltamivir (Tamiflu ®) y zanamivir (Relenza ®)

Después de haber reconstruido la información de más de 16.000 páginas de datos de ensayos clínicos y de los documentos utilizados en el proceso de licenciamiento de oseltamivir, el equipo de Cochrane plantea preguntas críticas acerca de qué tan bien funciona el medicamento, así como acerca de su perfil de seguridad reportados. Mientras que el fármaco redujo el tiempo hasta el primer alivio de los síntomas en un promedio de 21 horas, no redujo el número de personas que llegaron a necesitar tratamiento hospitalario. Los resultados del nuevo análisis de los datos también plantean preguntas acerca de cómo funciona la droga como un inhibidor de virus de la gripeLa decision de no basar el análisis de la revision únicamente en la informacion disponible de acuerdo a las normativas, es sin precedentes en la historia de las revisiones Cochrane, marcada preocupacion del equipo, cada vez más compartida por la comunidad internacional, por la calidad y fiabilidad de las fuentes publicadas de pruebas. La investigacion fue financiada por el Instituto Nacional del Reino Unido para la Evaluacion de Tecnologías Sanitarias de Investigacion en Salud del programa (NIHR HTA).

Cont…3 Virosis estacionales epidémicas: Influenza

EL SESGO DE PUBLICACION UNA LUCHA ACTUAL

Controles de salud general en adultos para reducir la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad

Fuente . Revision Sistemática Cochrane: Krogsbøll, Lasse T, Jørgensen, Karsten Juhl, Grønhøj Larsen, Christian, Gøtzsche, Peter C.” General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD009009.

Se incluyeron 16 ensayos, 14 de los cuales tenían datos de resultados disponibles (182.880 participantes). Nueve ensayos proporcionaron datos sobre la mortalidad total (155.899 participantes, 11.940 defunciones), la mediana del tiempo de seguimiento nueve anos dando una razon de RR de 0,99 (intervalo de confianza del 95% (IC) 0,95 a 1,03). Ocho ensayos proporcionaron datos sobre la mortalidad cardiovascular (152.435 participantes, 4.567 defunciones), cociente de riesgos (IC del 95%: 0,91 a 1,17) 1,03 y ocho ensayos sobre la mortalidad por cáncer (139.290 participantes, 3.663 defunciones), cociente de riesgos 1,01 IC (95% 0,92-1,12 ). Subgrupo y los análisis de sensibilidad no altero estos hallazgos.

OBJETIVOSEl objetivo fue cuantificar los beneficios y los danos de los controles generales de salud, con énfasis en los resultados relevantes para los pacientes como la morbilidad y la mortalidad en lugar de en resultados alternativos( Surrogate varaibles) como la presion arterial y niveles de colesterol sérico.

Cont…2 Controles de salud general en adultos para reducir la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad

El mes de la alfabetizacion en salud Octubre

Su libro “Effectiveness and Efficiency: random reflections on health services), which drew attention to our collective ignorance about the effects of health care” (1973) ha tenido una amplia influencia en muchos sanitarios de todo el mundo.

Un epidemiólogo británico fallecido en 1988.

Puede ser considerado como el verdadero pionero en lo que más tarde se ha denominado investigación sobre servicios sanitarios, epidemiología clínica, economía de la salud y medicina basada en la evidencia.

“... ciertamente, se puede hacer una gran crítica a la profesión médica, que no se haya organizado un resumen crítico, por

especialidad o subespecialidad, actualizado periódicamente, de todos los ensayos clínicos controlados que sean relevantes.”

Archie Cochrane, 1979.

“Todo tratamiento eficaz debe ser gratuito”.

“ All effective treatment must be free”.

Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-5.Sibley JC, Sackett DL, Neufeld V, et al: A randomised trial of continuing medical education. N Engl J Med 1982;306:511-5. 1977;24:648.

La pendiente resbaladiza

La pendiente resbaladiza

Año transcuridos desde la graduación

r = -0.54p<0.001

...

...

. ..

. . .... . ........

...

..

...

100%

0%

50%

Conocimiento del Mejor tratamientodisponible

Revision Sistemática: Choudhry, Fletcher and Soumerai, Ann Intern Med 2005;142:260-73

En 1990 surge un grupo en la seccion de medicina interna en McMaster en Ontario.

Todos residentes y un profesor…

Brian Haynes , David Sackett, Gordon Guyatt. Iian Chalmers

LA RACIONALIDAD DEL GRUPO DE MCMASTER

Práctica Médica diferente menos confianza en las observaciones personales menos confianza en la racionalidad fisiologica para la

decisiones

clínicas. menos confianza en los expertos más énfasis en observaciones clínicas controladas

estrategia para reducir los sesgos

confianza en el uso critico de la literatura publicada

demanda de expertos profesores sobre ¿qué es la evidencia?

como debía llamarse esta opcion ? what to call it?

Medicina científica?

Medicina Basada en la Evidencia

Jerarquía de los Tipos de Estudios más Frecuentes

Revisiones Sistemáticas de ECA

ECA

Cohortes

Caso Control

Revisiones de revisiones : Network Metanalysis

MBE versus

MEDICINA BASADA EN LA FE

MEDICINA BASADA EN LA AUTORIDAD

MEDICINA BASADA EN LA INERCIA

MEDICINA BASADA EN LA OPINIÓN

MEDICINA BASADA EN LOS INTERESES

MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA

MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA

MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA

MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA

MEDICINA BASADA EN LA VIDENCIA

Iain Chalmers y el grupo llegaron a la conclusión de la necesidad de hacer

revisiones sistemáticas y metanálisis.

Ese fue el inicio de la Colaboración Cochrane

¿Qué es la Colaboracion Cochrane?

La Colaboracion Cochrane, creada en 1993, es una red internacional de personas que ayudan a los profesionales de la salud, gestores, pacientes y ciudadanos en general a tomar decisiones bien informadas sobre la atencion sanitaria mediante la preparacion, actualizacion y promocion de revisiones sistemáticas. Las revisiones sistemáticas son síntesis independientes de la evidencia científica existente para responder una pregunta determinada, mediante la utilizacion de métodos específicos y sistemáticos para identificar, seleccionar y evaluar críticamente la investigacion primaria y para extraer y analizar los datos de los estudios que

¿De qué nos habla en Logo de la Colaboración Cochrane?

El logotipo de la Colaboracion Cochrane ilustra una revision sistemática de los datos de siete ensayos clínicos controlados (EC). Cada línea horizontal representa el resultado de un Ensayo Clínico mientras que el rombo representa sus resultados combinados. El diagrama muestra el resultado de una revision sistemática de EC que evalúa el efecto de la administracion de un curso de tratamiento corto y barato con corticoesteroides en mujeres embarazadas con amenaza de parto prematuro. Dado que no se publico ninguna revision sistemática de estos ensayos hasta 1989, la mayoría de los obstetras no conocía que el tratamiento era tan efectivo. Como resultado, decenas de miles de recién nacidos prematuros probablemente sufrieron y murieron innecesariamente.

Sistemas

Resumenes

Sinopsis

Síntesis

Estudios

Vieja Escuela MBE

Nueva escuela de MBE

Todos estos recursos requieren que los prestadores enlacen la evidencia con los problemas individuales de salud….

Los sistemas son necesarios para enlazar directamente los problemas de salud a la evidencia

Ejemplos:

Apoyo Computarizado para las toma de decisiones

Libros de Texto de MBE

Publicacion periodicas de Practica Basada en la Evidencia

Revisiones sistemáticas

Publicaciones de artículos originales

La evolución de los recursos de información para las decisiones basadas en la evidencia:

Traducción del conocimiento 1

2 34

5Generación

Síntesis Política Aplicación

Decisiones

Pasos desde la generacion de la evidencia a la aplicacion clínica

1. Generacion de la evidencia desde la investigacion ; 2. resumen y síntesis de la evidencia; 3. estableciendo políticas sanitarias; 4. aplicacion del conocimiento; 5. Decisiones clínicas individuales , incluyendo a) circunstancias de los pacientes ( Recursos) , b) valores y deseos de los pacientes , y c) evidencia.

Financiamiento de la investigacion

Entonces qué es una Revisión Sistemática

“La revision sistemática (RS) es un estudio epidemiologico observacional retrospectivo, que se encarga de seleccionar, analizar y resumir los estudios primarios sobre un tema en particular, a fin de responder a una pregunta de investigacion(. Haynes RB, Sackett DL, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: how to do clinical practice research. 3rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. )

Según el diccionario de epidemiología,(2) Porta M. Dictionary of Epidemiology. 5th edition. New York: Oxford University Press, 2008. es la aplicacion de estrategias que limitan el sesgo en la deteccion, análisis crítico y síntesis de todos los estudios relevantes sobre un tema específico.

En otras palabras, las RS sintetizan los resultados de artículos originales utilizando estrategias metodologicas que limitan los sesgos y errores aleatorios. Para lograr ese objetivo, las RS se inician con un protocolo, el cimiento de su talante científico.”

Tomado y adaptado de Boletin PIE N 4 : Marti A. Edicion # 4. Junio del 2011 -http://www.paho.org/pie/

REVMan 5

REVMAN 5 Review Manager

“En el año 2020, el 90% de las decisiones clínicas se apoyarán en información clínica exacta, actualizada

y será un reflejo de la mejor evidencia disponible”.

Instituto de Medicina , Mesas redondas en Medicina Basada en la Evidencia

2004, EEUU.

Esto no podrá suceder sin una mejor comprensión de las barreras para la “TRADUCCIÓN DEL CONOCIMIENTO

PARA LA PRÁCTICA” y las formas efectivas de vencerlas.

Gracias