DR. SEGUNDO YOVERA SANDOVAL MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA LEGAL

AUDITOR MEDICO

CMP: 44920. RNE: 22650

IMPOTENCIA SEXUAL Ineptitud física o psíquica para el cumplimiento

normal y completo del acto sexual, por parte de un individuo de uno u otro sexo, con independencia de su capacidad ovulogénica o espermatogénica.

E.F.P. BONNET

IMPOTENCIA SEXUAL Es la incapacidad del hombre para la cópula. Esto

puede deberse a trastornos de la erección, de la eyaculación o del deseo sexual.

Vargas Alvarado

DISFUNCION SEXUAL ERECTIL Es la incapacidad persistente de alcanzar o mantener

una erección suficiente para un desempeño sexual satisfactorio. Incluye inhabilidad de lograr erección, problemas de erecciones inconsistentes o fugaces..

EPIDEMIOLOGÍA 5% 40 años.

10% 60 años

20% 70 años

30% 80 años

CLASIFICACION DE LA DE

I. PSICOGÉNICA

1. Tipo generalizado

A. Falla generalizada de respuesta

a. Falta primaria de estimulación sexual

b. Declive relacionado con la edad de la estimulación sexual.

B. Inhibición generalizada.

a. Trastorno crónico de las relaciones sexuales.

2. Tipo situacional

A. Relacionada con la pareja

a. Falta de estimulación en una relación especifica.

b. Falta de estimulación debido a preferencia de objeto sexual.

c. Inhibición central alta debido a conflicto o amenaza de la pareja.

B. Relacionada con el desempeño

a. Asociada con otra (s) disfunción (es) sexual (es) (p. ej., eyaculación precoz)

b. Ansiedad de desempeño situacional (p.ej., miedo de no poder).

C. Trastorno psicológico o relacionado con el ajuste. (ej., depresión) o estrés vital importante (p. ej., muerte de la pareja)

II. ORGANICA

1. Neurogénica

2. Hormonal

3. Arterial

4. Cavernosa (venogénica)

5. Inducida por fármacos

III. ORGANICA/PSICOGENICA MIXTA (tipo mas común)

International Society of Impotence Research

CAUSAS PSICOLOGICOS Puede deberse a ansiedad, culpa, miedo o cólera.

Cuando es transitoria, el paciente conoce la causa, que puede estar agravada por una educación moralista rígida. Cuando es prolongada, el paciente puede no se consciente de la causa o la racionaliza, y en ocasiones la traduce en aversión a la cópula o en ansiedad de castración.

CAUSAS PSICOLOGICOS La historia suele recoger el antecedente de trastornos

sufridos durante la infancia y la adolescencia (frustaciones, resentimientos, carencia de afecto, rechazo o sobreprotección), traumas sexuales tempranos (violaciones, promiscuidad, engaños), falta de educación sexual, problemas conyugales (timidez, celos, infidelidad, temor al embarazo, cónyuge sarcástica)

CAUSAS ORGANICAS Entre las causas: todo padecimiento que provoque

debilidad, estados fisiológicos como el agotamiento y la edad avanzada.

NEUROLOGICAS: Traumatismos o enfermedades de la médula sacra, nervios pudendos y cavernosos, sífilis, esclerosis múltiple y diabetes mellitus.

CAUSAS ORGANICAS ANATOMICAS: Pérdida de los testículos antes de la

pubertad, hipospadias y fimosis.

INTOXICACIONES: alcoholismo, el abuso de psicotrópicos .

ENFERMEDADES ARTERIALES:

INSUFICIENCIA EXTRAPENEAL: Enfermedades de la arteria pudenda

interna, de las arterias iliacas y de la aorta ( Síndrome de Leriche)

INSUFICIENCIA INTRAPENEAL: Envejecimiento, la arteriosclerosis o la diabetes mellitus.

TRASTORNOS HORMONALES El hipogonadismo debido a tumores hipotalámicos

o hipofisiarios, tratamiento con estrógenos o antiandrógenos u orquiectomía, puede suprimir el interés sexual y las erecciones nocturnas.

La DE que es resultado de hiperprolactilemia esta causada por un interés sexual suprimido.

El hipertiroidismo, hipotiroidismo, el síndrome de Cushing y la enfermedad de Addison causan libido disminuida y DE.

OTRAS CAUSAS Fármacos.

En general los fármacos que interfieren con el control neuroendocrino central o neurovascular local del músculo liso peneano tienen el potencial de causar DE (Antipsicoticos, antidepresivos y antihipertensivos de acción central).

OTRAS CAUSAS Fármacos. La prazosina, terazosina y la doxazosina pueden

causar eyaculación retrograda debido a la relajación del cuello de la vejiga.

Los fármacos bloqueadores β-adrenérgicos pueden causar DE al potenciar la actividad adrenérgica α-1 en el pene.

Los diuréticos tiazídicos producen DE (causa desconocida). La espironolactona puede provocar DE así como disminución de la libido y ginecomastia.

OTRAS CAUSAS Fármacos.

El consumo de cigarrillos puede inducir vaso constricción y escape venoso peneano debido a su efecto contráctil sobre el músculo liso cavernoso.

El alcohol en pequeñas cantidades mejora la erección e incrementa la libido por su efecto vasodilatador y de supresión de la ansiedad; pero en grandes cantidades puede causar sedacción central, libido disminuida y DE transitoria. El alcoholismo crónico puede causar hipogonadismo y polineuropatía, los cuales afectan la función nerviosa peneana.

OTRAS CAUSAS Fármacos.

La cimetidina ha sido señalada como depresora de la libido y como causa de incapacidad eréctil; actúa como un antiandrógeno y puede provocar hiperprolactilemia.

Otros fármacos que causan DE: estrógenos, fármacos antiandrogénicos (Ketoconazol y acetato de ciproterona).

OTRAS CAUSAS Enfermedades Sistémica, envejecimiento y otros.

El 50% de los hombres con diabetes mellitus crónica tiene DE. Además del efecto de la enfermedad sobre pequeños vasos, puede afectar las terminaciones nerviosas cavernosas, el músculo liso cavernoso y las células endoteliales.

TRASTORNOS DE LA ERECCION (DISFUNCION ERECTIL)

CONDICIONES DE LA ERECCION:

- Órgano sexual masculino normal e íntegro

- Niveles hormonales adecuados.

- Inervación Genital (pene) conservado.

- Aflujo sanguíneo adecuado de los genitales.

El pene está compuesto por dos

cilindros paralelos de tejido eréctil, los

cuerpos cavernosos y uno más

pequeño ubicado ventralmente, el

cuerpo esponjoso, que rodea la uretra y

forma el glande del pene en la parte

distal. Los cuerpos cavernosos están

compuestos por una red de espacios

sinusoidales interconectados por

endotelio vascular; estos comparten un

septum incompleto que les permite

funcionar como una sola unidad.

ANATOMIA DEL PENE

El flujo sanguíneo proviene

principalmente de las ramas

cavernosas de la arteria

pudenda interna. Cada una de

ellas se dividen en numerosas

ramas terminales, las arterias

helicinas, que penetran

directamente en los espacios

cavernosos. Las arterias

circunflejas ramas de la arteria

dorsal irrigan el cuerpo del

pene. El drenaje venoso de los

cuerpos eréctiles se hace a

través de vénulas

poscavernosas que se unen

para formar grandes venas

emisarias que atraviesan la

túnica albugínea y forman la

vena circunfleja antes de

drenar en la vena dorsal

profunda.

Anatomia Las fibras nerviosas parasimpáticas se

originan en los segmentos sacros del cordón espinal, mientras que los nervios simpáticos se originan en los segmentos torácicos inferiores y lumbares superiores. Los nervios cavernosos autonómicos viajan posterior a la próstata y entran en los cuerpos cavernosos y esponioso para regular el flujo sanguíneo durante la erección y la detumescencia. Los nervios dorsales, ramas del nervio pudendo, son responsables de la sensación del pene.

Mechanism of Erection Flaccid Erect

Boolell M et al. Int J Impot Res. 1996;8:47-52.

Process of Care Consensus Panel. Int J Impot Res. 1999;11:59-74.

FISIOLOGIA DE LA ERECCION

El centro autónomo de la erección está ubicado en el núcleo intermedio lateral de la médula espinal, en los segmentos sacros S2 y S4, en el torácico T12 y en el lumbar L2.

El cerebro, específicamente el hipotálamo y el sistema límbico, realiza un control de las vías de la médula espinal relacionadas con la erección.

FISIOLOGIA DE LA ERECCION En el ser humano existen tres tipos de erección: ERECCION DE ESTIMULACION GENITAL: Por contacto o por reflejo.

Es inducido por estimulación táctil del área genital. Son erecciones de corta duración.

ERECCION POR ESTIMULACION CENTRAL: Sin contacto o psicógena. Resulta de estímulos auditivos, visuales, fantasías o recuerdos.

ERECCION DE ORIGEN CENTRAL: Se produce de modo espontáneo en la noche. No requiere estimulación. Está relacionada con la fase de movimiento rápido de lo ojos, que ocurre durante el sueño.

EVALUACION DE LA CAPACIDAD SEXUAL ANAMNESIS:

MOTIVO DEL EXAMEN:

HISTORIA PSICOSEXUAL:

1. Antecedentes sexuales

2. Vida Coital

EXAMEN PREFERENCIAL O MEDICO LEGAL:

CONCLUSIONES:

EXAMEN MEDICO LEGAL ECTOSCOPIA. FUNCIONES VITALES. EXPLORACION GENITAL. EXPLORACION NEUROLOGICA. EXPLORACION VASCULAR. EXAMENES DE LABORATORIO. EVALUACION PSIQUIATRICA DE LA ESFERA

SEXUAL.

EXPLORACION NEUROLOGICA

CENTRO MEDULAR SUPERIOR DE LA ERECCION Y EYACULACION: D12-L1-L2

REFLEJO CREMASTERIANO.

REFLEJO ABDOMINOCUTANEO INFERIOR.

CENTRO MEDULAR INFERIOR DE LA ERECCION Y EYACULACION: S1-S2-S3

REFLEJO BULBOCAVERNOSO.

REFLEJO CREMASTERIANO (REFLEJO DE GEIGEL ) Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en

su parte superior, se contrae el cremáster produciendo la elevación del testículo; también se produce una contracción del oblicuo mayor u oblicuo externo.

AUSENCIA: torsión testicular, epididimitis…

REFLEJO ABDOMINOCUTANEO INFERIOR

Se investiga excitando la pared abdominal, sobre una línea paralela, por encima de la línea inguinal (puede ser de dentro afuera o de fuera adentro).

La respuesta es una contracción de los músculos abdominales, retracción hacia el mismo lado de la línea blanca, y retracción del ombligo, igualmente homolateral.

MUSCULO BULBOCAVERNOSO

En ambos sexos es inervado por la

rama profunda y muscular del

nervio perineal, el cual es rama del

nervio pudendo, el cual lleva fibras

simpáticas y parasimpáticas.

MUSCULO BULBOCAVERNOSO

Las fibras anteriores se separan sobre los lados del cuerpo cavernoso del pene y se insertan anterior al músculo isquiocavernoso, ocasionalmente extendiéndose hasta el pubis y en parte terminando en una expansión tendinosa que cubre los vasos sanguíneos del pene.

MUSCULO BULBOCAVERNOSO

Contribuye a la erección, eyaculación y ciertos elementos del orgasmo masculino

REFLEJO BULBO CAVERNOSO CONSISTE EN COMPRIMIR CON EL DEDO

EL PERINEO, A NIVEL DE LA RAIZ DEL PENE. AL MISMO TIEMPO SE PINZA SUAVEMENTE LA MUCOSA DEL GLANDE. EL DEDO SITUADO SOBRE LA CARA CUTÁNEA DEL PERINEO PERCIBE LA CONTRACCION DEL MÚSCULO BULBOCAVERNOSO. (BONNET)

REFLEJO BULBO CAVERNOSO DE ONANOFF

AL EXCITAR LA MUCOSA DEL GLANDE SE PROVOCA LA CONTRACCION DEL MUSCULO BULBO CAVERNOSO. SE TOMA COLOCANDO UN DEDO SOBRE LA PIEL QUE RECUBRE LA URETRA BULBAR Y SE NOTA LA CONTRACCION MUSCULAR PROVOCADA POR EL DEDO DE LA OTRA MANO QUE RASPA SUAVEMENTE EL GLANDE. (La valoración del daño corporal-kvitko).

REFLEJO BULBO CAVERNOSO

“CONSISTE EN LA CONTRACCION DEL MUSCULO BULBO CAVERNOSO AL PINZAR LA MUCOSA DEL GLANDE, EN EL HOMBRE SE PERCIBE CON UN DEDO APLICADO EN EL PERINE…”

VARGAS ALVARADO.

EXPLORACION VASCULAR

ARTERIA DORSAL DEL PENE.

AUSENCIA O PRESENCIA DEL PULSO.

AORTOGRAFIA.

OSCILOMETRIA – DOPLER.

PLETISMOGRAFIA DEL PENE DURANTE EL SUEÑO: Aumento de volumen del pene durante los periodos REM y ocurre cada 90 minutos durante el sueño normal.

GRACIAS…