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ELENA MAGAZ GARCA
MIR 3 MEDICINA INTERNA
24 AGOSTO 2011
CASO CLNICO
Servicio Medicina Interna
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MOTIVO de CONSULTA
y Varn, 14 aosy Adenopatas cervicales bilaterales de aprox. 2 meses de
evolucin. y Fluctuantes en su tamao.y No dolorosas.y Buen estado general. y No fiebre. y Refiere faringitis previa a objetivarse las adenopatas tratada con
antibioterapia.
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ANTECEDENTES PERSONALES
y Vive en medio urbano. y No contacto con animales.y Alrgico a gramneas y moho. y No intervenciones quirrgicas.y Estudiante de 3 de ESO. y No tratamientos habituales. (Ocasionalmente toma de antihistamnico.)
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ANAMNESIS por APARATOS
y No cefaleas. y Obstruccin nasal perenne durante primavera e invierno.y No tos, disnea ni autoescucha de sibilancias. y Digestivo : nada a destacar.y Locomotor : nada a destacar. y No sintomatologa urinaria.
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EXPLORACION :y Buen estado general.y Talla : 1,75 m. Peso = 65 Kg. TA = 130 / 80 y Adenopatas por debajo del cm. cervicales derechas de
consistencia elstica, no dolorosas, no adheridas a piel ni a planos profundos.y En regin cervical izquierda una adenopata de aprox. 1 cm. en su
dimetro mayor con las mismas caractersticas. y Dudosa adenopata axilar derecha rodadera de aprox. 1 cm.y Faringe enrojecida sin exudado.
y No enfermedad periodontal. Braquers.y AP normal. Cor : rtmico, 64 latidos / min. y Abdomen : blando y depresible. No masas ni megalias. No
edemas en miembros inferiores. Pedios +
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ANALITICA
y Hemoglobina: 14,9 gr./dl.y Hto:42 % VCM: 88 HCM: 31 CHCM: 35y Leucocitos: 6.500 (52 % neutrfilos, 36 % linfos, 6 % monos) y Plaquetas : 243.000 VSG: 2 mm.y Glucosa: 92 Urea: 32 Creatinina : 0,8 y Acido rico : 6,2 y GOT: 21 GPT: 14 FA: 870 GGT : 13 (UI/l) y LDH: 443 U/l
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y Rx TRAX : sin hallazgos patolgicos significativos.
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DIAGNSTICODIFERENCIAL
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Adenopatas cervicales bilaterales
2 meses de evolucin.
Fluctuantes en su tamao.
No dolorosas.
No fiebre.
Refiere faringitis previa
< 1cm
Consistencia elstica
No adheridas a piel ni a planos profundos
FA
VARN 14 AOS
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1.HISTORIA CLNICA:
y A. Familiares.
y A. Personales de exposicin : animales, insectos, TBC, sexuales, tabaco, alcohol , ADVP, radiaciones, trabajos (silice), viajes, frmacos
y ( alopurinol, atenolol, captopril , carbamacepina)
y Sntomas y signos funcionales localizados (odinofagia, disfagia, otalgia, ) y Generales (fiebre, astenia, prdida peso).
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2.EXPLORACIN FSICA:
Inspeccin y exploracin general:
y Exploracin fsica general: ACP, abdomen, ORL , mamas y piel.
y Adenopatas en otros territorios (axilares, inguinales).
y Hepato-esplenomegalia.
Palpacin:
y Signos de infeccin local.y Consistencia: dura (neoplasia), renitente
(kyste) blando (lipoma)
y Forma y Tamaoy nica/mltiple
unilateral/bilateral, localizada/generalizada
y Adherida a planos profundosy Palpitante (buscar soplo)
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BenignidadBenignidad MalignidadMalignidadEdadEdadEvoluciEvolucinnCrecimientoCrecimientoNumeroNumeroTamaTamaooConsistenciaConsistenciaDolor a la Dolor a la palpacipalpacinnAdherenciaAdherenciaSignos de Signos de InflamaciInflamacinn
JovenJoven40a>1m>1mLentoLentonicanica>2cm>2cmDuraDuraIndoloraIndolora
AdheridaAdheridaNo No
La edad es el factor pronstico ms importante!Servicio Medicina Interna
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Adenopatas cervicales
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ADENOPATIAS CERVICALES
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ADENOPATIASADENOPATIASCERVICALES CERVICALES
Inflamatorias Agudas/subagudas
1mes
Adenitis oadenoflemon
CERVICALANTERIOR
INFRAMANDIBULAR
INFRACLAVICULAR
CERVICAL POSTERIOR
BUSCARAGENTECAUSAL
Clasificacin:Servicio Medicina Interna
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- 1. Agudas/subagudas:
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1.2. Agudas/Subagudas:
POLIADENOPATIAS: ( ms frecuentes)y VEB:
Jvenes, cervicales asociadas a astenia y esplenomegalia, test MNI : +, Serologia de Paul Bunnel.y Toxoplasma:
Sobre todo posteriores , indoloras y pequeas. Serologa de MNI -. IgM en 3s. Regresan espontneamente. y TBC:
Bacilo de Koch (unilaterales, inframandibulares o espinales, fluctuantes)
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NICAS:
yVIH: Serologia +. ySfilis : chancro orofaringeo; Serologia +.
y Micobacterias atpicas: (nios).y Araazo de gato: (Bartonella hensallae): adenopatia
voluminosa a veces supurada.y Sarcoidosis: alteraciones en otras localizaciones (cutneas ,
pulmonares, mediastnicas). Dx: histologa.(granuloma epiteloide gigantocelular sin caseificar).
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2.No inflamatorias, crnicas:>1mesCervicales anteriores:
ADENOPATIAS:
Adulto con hbito Etilo-tabquico- MTX de cncer de vas altas.Examinar cavidad oral.Dx: histolgico.
Ms joven: - E. Hodkin (rara)- Linfoma no Hodgkin
(masa gg de crecimiento rpido)Dx: histolgico.
Anciano:- LLC: macropoliadenopatias simetricas bilaterales.Dx: Anattica y puncin esternn.
NO ADENOPATAS:
Tumoraciones congenitas laterlo-cervicales: (infancia)- Quiste del seno cervical - Linfangioma qustico
Tumoraciones palpitantes: (angio RNM o Arteriografia)- Aneurisma carotidieo (soplo)- Fstula yugulo-carotidiana- Tumor del globus-carotidiano
Tumoraciones nerviosas:- Neurinoma del X pc
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2.2. No inflamatorias, crnicas:
INFRA- MANDIBULAR
y Adenopatia MTX de Adc de lengua, labio, encia, paladar.
y Litiasis de canal de Warton (RX o Eco)
y Tumores de glandula submandibular
SUPRA-CLAVICULARy MTX de cancer esofago, pulmonar.y Schwanoma del plexo braquial.y MTX de Pancoast
CERVICALES POSTERIORES:y Schwanoma del XI pc o del plexo
cervical y MTX de cavum u orofaringeo
Las que mejor Las que mejor rendimiento sacan rendimiento sacan de la biopsia de la biopsia
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ETIOLOGIA DE LAS ADENOPATASINFECCIOSAy MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)y SNDROMES MONONUCLESIDOS
(CMV,adenovirus,VHA,VHB, varicela-zoster, herpes simple, herpes tipo 6, parvovirus B19,sarampin, rubeola)
y INFECCIN VIHy INFECCIONES CUTNEAS DE ORIGEN PIGENOy OTITIS EXTERNAS, FARINGOAMIGDALITIS,y QUERATOCINJUNTIVITIS (Tracoma)y ABSCESOS DENTARIOSy BRUCELOSIS
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y ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATOy TULAREMIAy SFILISy FIEBRE TIFOIDEAy MUERMO, PESTE, CARBUNCO,CHANCROIDE,y TUBERCULOSISy MICOBACTERIAS ATPICASy LEPRAy LINFOGRANULOMA VENREOy LEISHMANIASISy TOXOPLASMOSISy HISTOPLASMOSIS
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infecciones por virus
Epstein-Barr
Citomegalovirus
VIH, Toxoplasma
Herpesvirus-6
SNDROMES MONONUCLESICOSServicio Medicina Interna
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MONONUCLEOSISy Es la enfermedad ms frecuentemente causada por el virus de E-B
y Hay evidencia serolgica de una infeccin por VEB hasta en el 90% de los adultos sanos
y Adolescentes y adultos jvenes
fiebre, faringoamigdalitis adenopatas y hepatoesplenomegalia
INTERCAMBIO DE SALIVA entre infectados y personas no infectadas
Desde adultos asintomticos a nios
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Nios: asintomticos-faringoamigdalitis leves Mayores: FOD - inespecficos Clnica: Fiebre: alta, 2 semanas...ms prolongada Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias)y - odinofagia (puede ser severa) Adenopatas (90%) Hepatomegalia (15%) Esplenomegalia (50%) Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina) Infrecuentes: neumona, neutropenia o plaquetopenia y rotura del bazo
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DIAGNSTICO Historia clnica y examen fsico Leucocitosis leve - neutropenia relativa: linfocito-monocitosis
(30-90% de linfocitos atpicos- similares a linfoblastos)
Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma rpida y sencilla la presencia de Acs. heterfilos
Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la presencia de Ac especficos frente a antgeno de la cpside o del ncleo viral
Acs. IgM indican infeccin actual Plaquetopenia leve-moderada Elevacin de transaminasas (2-3 semanas) Elevacin de triglicridos, FR +, ANAs +. Crioglobulinas, Acs. antiPQ
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CMVINMUNOCOMPETENTE
Asintomtico o S. Mononuclesico (la > frecuente tras neonato)
similar a mononucleosis infecciosa,< faringoamigdalitis y adenopatas.autolimitada; a veces se prolonga semanas puede ser causa de FOD.
Raras complicaciones, similares a la M.I.
INMUNODEPRIMIDOScolitis, hepatitis, neumona, lceras digestivas, retinitis, rechazo.
(1-6 m. Postrasplante)
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HERPESVIRUS HUMANO 6 y Se ha vinculado al exantema sbitoy Consiste en una elevacin brusca de la temperatura, hasta 40, de
2-4 das, seguida de un descenso rpido que coincide con la aparicin de un exantema maculopapular que persiste 1 2 das. Aparece entre los 6 meses y los 3 aos y es cultivable.
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y PARVOVIRUSy SARAMPINy RUBEOLA: exantema morbiliforme con adenopatias
generalizadas (retroauriculares y occipitales)
y HERPES SIMPLE: adenopatas inguinales
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ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATOy Bartonella henselaey Aparicin subaguda de una linfadenopata regional
autolimitada
y Jvenes < de 20 aos inmunocompetentes y Curso benigno y autolimitadoy Ms de 90% de los pacientes tiene el antecedente de contacto
con gatos, y entre 55% y 83% tiene el antecedente de araazo de gato
y Astenia, fiebre, exantema y/o esplenomegaliay Evolucin espontnea a curacin
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TULAREMIA: Reservorio animal en roedores, contacto directo o efraccin cutnea o
mucosa. Chancro de inoculacin y adenopata voluminosa, dolorosa y muy inflamatoria, rapidamente fistulizada a piel
SFILIS 1 OROFARINGEA:Erupcin maculopapular , poliadenopatas firmes y dolorosas.
BRUCELOSISFiebre, adenopatas basicervicales,firmes, poco dolorosas,esplenomegalia:
enfermedad articular (artritis perifrica no erosiva, sacroileitis, espondilitis). Lcteos no pasteurizados.
ACTINOMICOSISDespus de un traumatismo o manipulacin dentaria. Adenopatas
submaxilares dolorosas, fistulizacin a piel.
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TOXOPLASMOSISy Infeccin producida por T. Gondii (protozoo
intracelular)Oral: ingestin de carne de cerdo, cordero y ternera; o de vegetales, contaminados con ooquistes o bradizoitos.TransplacentariaTrasplante de tejidos transfusiones de sangre-leucocitosInoculacin accidental laboratorio
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Solo aparecen sntomas en un 10-20% de los humanos infectados; se suele autolimitar en 1 mes, durando 12 m. a vecesADENOPATAS SNDROME GENERAL FEBRILRASH CUTNEO MACULOPAPULAR
Excepcionalmente: encefalitis, retinitis, hepatitis, neumona, miocarditis. Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT Diagnstico diferencial con EB-CMV-VIH
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INFECCION POR VIHADENOPATAS y Mvilesy Indolorasy Bilaterales y Simtricasy Ms frecuentes los procesos linfoproliferativos
LEISHMANIASIS VISCERALFiebre de larga evolucin, adenopatas firmes indoloras y
mviles, afectacin generalizada de todos los grupos cervicales, sindrome general,esplenomegalia y pancitopenia
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TBCy Puede asociar sintomas infecciosos inespecficos,
respiratorios y sndrome constitucional
y Especialmente en hilio pulmonar o mediastino. A veces en reg submandibular o cervical (70-90%)
y Histopatologa tpica con:y cl de Langhansy cl epitelioideasy necrosis de caseificacin
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NEOPLSICAS
y ENFERMEDAD DE HODKINGy LINFOMA NO HODKINGy LEUCEMIA LINFTICA CRNICA By ENFERMEDAD DE WALDENSTROMy LEUCOSIS AGUDAy METSTASIS CERVIVALES
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DIFERENCIAS ENTRE LH y LNHy L Hodgkiny Una sola cadena
ganglionar (cervical, mediastnica, para-artica)y Diseminacin ordenada
contiguay Raro en A Waldeyer y
Mesentricosy Raro comp
extraganglionar
y L No Hodgkiny Frecuente compromiso
de mltiples ndulos perifricosy Diseminacin no
contigua.y Comp frecuente de A
de Waldeyer y Mesent.y Comp Extraganglionar
comn.(medula sea, bazo,tubo GI,SNC)
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Linfomas no Hodgkiny Signos y Sntomas:y Malestary Fiebrey Prdida de pesoy Sudoracin
y Extranodular: 25% y Estmagoy Cabeza y cuello
y Intraoraly Paladar blandoy Personas de edad
>65 a. (20-40 aos)y S LNH extranodular,
3/4 cabeza-cuello y 1/4 senos paranasales
y Mayora de LNH son desde su inicio multifocales.
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Linfoma de Hodgkiny Edad: bimodal,
adultos jvenes y mayores de 50 a.y Signos y sntomas:y Fiebre (>38C)y Prdida de peso
inexplicabley Sudoracin excesivay Pruritoy Fatiga
y MS IMPORTANTE:y Ubicacin ms
frecuentes:y Supraclaviculary Cervical
y 60-80% se inician en cabeza/cuello
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y INMUNOLGICAS
y MISCELNEA
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1SINDROME MONONUCLESIDO
y VARON JOVENy ADENOPATIAS DE CARCTER BENIGNOy FARINGITIS PREVIA
2LINFOMA (HODKING), METSTASIS CERVIVALES
3VIH, TBC
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
CMV
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Bsicas:y HG ,formula leucocitaria, PCR,
y VSG.y BQ: Enzimas hepticos, fx
renal, Br , FA y Prueba de Mantoux .y Serologas infecciosas.
(VIH, Brucella, toxoplasma, VHB,VHC,CMV,VEB,Les,rubeola, leishmania)
y Inmunologia: ANA, FR, ECA, proteinograma.
y Marcadores tumorales: 2 microglobulina
y RX trax (Adenopatias mediastnicas)y Ecografia cervical y
abdominal.
En ocasiones son necesarias otras:
y TAC; RNM ; Gammagrafia.
y Angio RNM o arteriografa.
y Mielograma.
y Citologia ganglionar mediante PAFF.
y Cervicotomia exploradora con adenectomia
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BIOPSIA GANGLIONAR
Adenopatias que no disminuyen de tamao en 4-8 semanas.Adenopatas supraclaviculares.Rx de trax anormal.Hepatoesplenomegalias.Caractersticas neoplsica.
PAAF
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