dsp 8 tutor 6 kelompok 1 bedah periodontal

7/25/2019 Dsp 8 Tutor 6 Kelompok 1 Bedah Periodontal

1/101

Bedah Periodonti

MAKALAH

Ditujukan untuk memenuhi tugas mata kuliah DSP 8 (Clinical surgery ofHard and Soft Tissue)

DISUSUN OLEH:

TUTOR 6 KELOMPOK 1

MUHAMMAD ARFIANTO NUR - 160110130069

DHANI ARISTYAWAN - 160110130070

AULIA BAYU FITRI - 160110130073

VANIA IZMI S - 160110130075

Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Padjadjaran

2016


2/101

i

Kata Pengantar

Pertama-tama kami mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa

sehingga makalah ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat waktu.

Tujuan umum penulisan makalah dengan judul "Bedah Periodintik" ini

adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah DSP 8 (Clinical Surgery of Hard and

Soft Tissue) sedangkan tujuan khusus dari penulisan makalah ini yakni agar lebih

mengetahui dan memahami mengenai segala hal yang menyangkut dengan bedah

periodontik.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang membantu

dalam penulisan dan penyusunan makalah ini, sehingga laporan ini dapat tersusun

dengan baik dan benar. Kritik dan saran kami harapkan agar menjadi pembelajaran

dan perbaikan kami dalam pembuatan makalah selanjutnya.

Jatinangor, Juni 2016

Penulis


3/101

ii

Daftar Isi

Kata Pengantar ...................................................................................................... i

Daftar Isi ................................................................................................................ ii

Daftar Gambar ..................................................................................................... iv

BAB I Pendahuluan ............................................................................................ vi

BAB II Tinjauan Pustaka ..................................................................................... 1

2.1 General Principle Periodontal Surgery ................................................ 1

2.1.1 Outpatient Surgery (Bedah Periodontal Rawat Jalan) ...................... 1

2.1.2 Hospital Periodontal Surgery (Bedah Periodontal Rawat Inap) ....... 8

2.1.3 Instrument Bedah ............................................................................ 10

2.2 Bedah Anatomi Jaringan Periodontal dan Struktur Jaringan yang

Berhubungan ................................................................................................... 16

2.2.1 Mandibula ....................................................................................... 16

2.2.2 Maksila ............................................................................................ 19

2.2.3 Otot .................................................................................................. 22

2.2.4 Spasia Anatomi ............................................................................... 23

2.3 Teknik Gingival Surgical ..................................................................... 27

2.3.1 Gingival Kuretase............................................................................ 27

2.3.2 ENAP (Excisional New Attachment Prosedure)............................. 31

2.3.3 Gingivektomi .................................................................................. 35

2.3.4 Mereseksi Gingival ......................................................................... 38

2.3.5 Menyingkirkan Gusi Bebas dan Interdental .................................... 42

2.3.6 Penyingkiran Jaringan Granulasi dan Kalkulus .............................. 42

2.3.7 Pembersihan Lapangan Kerja ......................................................... 42

2.3.8 Pemasangan Periodontal Pack......................................................... 42

2.3.9 Penyembuhan .................................................................................. 45

2.3.10 Teknik Gingivoplasti ....................................................................... 46

2.4 Periodontal Flap ................................................................................... 47

2.4.1 Klasifikasi Flap ............................................................................... 47

2.4.2 Desain Flap ..................................................................................... 50

2.4.3 Insisi ................................................................................................ 52

2.4.4 Penjahitan ........................................................................................ 57

2.4.5 Penyembuhan Setelah Pembedahan Flap ........................................ 65

2.5 Lesi Furkasi ........................................................................................... 67

2.5.1 Faktor Etiologi ................................................................................ 67


4/101

iii

2.5.2 Diagnosa dan Klasifikasi................................................................. 67

2.5.3 Indeks keterlibatan furkasi .............................................................. 70

2.6 Faktor Anatomi Lokal ......................................................................... 732.6.1 Jarak Furkasi Akar .......................................................................... 74

2.6.2 Panjang akar .................................................................................... 74

2.6.3 Bentuk akar ..................................................................................... 75

2.6.4 Dimensi interadikuler ...................................................................... 75

2.6.5 Anatomi Furkasi .............................................................................. 75

2.6.6 Proyeksi servikal enamel................................................................. 76

2.7 Perawatan .............................................................................................. 76

2.7.1 Terapi Bedah ................................................................................... 78

2.7.2 Hemiseksi ........................................................................................ 82

2.8 Prosedur Reseksi Akar atau Hemiseksi ............................................. 842.8.1 Rekonstruksi .................................................................................... 86

2.8.2 Ekstraksi .......................................................................................... 87

2.9 Progonosis ............................................................................................. 87

BAB IV Hasil Diskusi ......................................................................................... 88

BAB IV Kesimpulan ........................................................................................... 92

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 94


5/101

iv

Daftar Gambar

Gambar II-1 Pisau gingivektomi. .......................................................................... 11

Gambar II-2 Surgical blade. .................................................................................. 11

Gambar II-3 Prichard surgical curette. .................................................................. 12

Gambar II-4 Woodson periosteal elevator ............................................................ 13

Gambar II-5 Chisel. ............................................................................................... 14

Gambar II-6 Ochsenbein chisels. .......................................................................... 14

Gambar II-7 DeBakey tissue forceps .................................................................... 15

Gambar II-8 Goldman-Fox scissors ...................................................................... 15Gambar II-10 ......................................................................................................... 17

Gambar II-11 ......................................................................................................... 17

Gambar II-12 ........................................................................................................ 21

Gambar II-13 ......................................................................................................... 22

Gambar II-14 ......................................................................................................... 22

Gambar II-15 ......................................................................................................... 23

Gambar II-16 Spasia Sublingual dan Submandibular ........................................... 25

Gambar II-17Mandibula Tampak Posterior .......................................................... 26

Gambar II-23 Poket Marker .................................................................................. 37

Gambar II-25 ......................................................................................................... 39Gambar II-26 Daerah kerja setelah melepas dinding poket. ................................. 40

Gambar II-27Pisau Kirkland ................................................................................. 41

Gambar II-28Pisau Orban ..................................................................................... 41

Gambar II-29Pemasangan Periodontal Dressing................................................. 43

Gambar II-30 ......................................................................................................... 48

Gambar II-31 ......................................................................................................... 51

Gambar II-32 ......................................................................................................... 52

Gambar II-33 ......................................................................................................... 52

Gambar II-34 ......................................................................................................... 54

Gambar II-35 ......................................................................................................... 54Gambar II-36 ......................................................................................................... 56

Gambar II-37 ......................................................................................................... 57

Gambar II-38 ......................................................................................................... 58

Gambar II-39 ......................................................................................................... 60

Gambar II-40 ......................................................................................................... 60

Gambar II-41Horizontal Mattress Suture............................................................ 61

Gambar II-42 Continuous, Independent Sling Suture........................................... 63

Gambar II-43Anchor Suture................................................................................. 64

Gambar II-44Closed Anchor Suture...................................................................... 64

Gambar II-45Periosteal Suture............................................................................. 65


6/101

v

Gambar II-47 Klasifikasi Glickman dari Keterlibatan Furkasi. ............................ 73

Gambar II-48Bentuk Anatomi gigi ....................................................................... 74

Gambar II-49Perawatan furkasi derajat III dengan osteoplasti dan odontoplasti . 77Gambar II-50 Reseksi akar dengan kehilangan tulang lanjut ............................... 81

Gambar II-51 Kehilangan tulang lanjut pada satu akar dengan melibatkan furkasi.

........82

Gambar II-52. ........................................................................................................ 83

Gambar II-53Dimensi hemiseksi dan interradikular ............................................. 84

Gambar II-54 Reseksi akar distobukal. ................................................................. 86


7/101

vi

BAB I

Pendahuluan

Bedah periodontik adalah pembedahan yang dilakukan pada jaringan

pendukung gigi, yang terdiri dari gingiva, sementum, ligament periodontal, dan

tulang alveolar.

Bedah periodontik dilakukan untuk menghilangkan penyebab inflamasi dan

mengambil jaringan yang tidak sehat agar jaringan periodontal dapat kembali sehat

dan berfungsi dengan baik.

Sebelum melakukan bedah periodontik perlu diperhatikan tata cara prabedah

dan anatomi rongga mulut yang baik, agar tidak terjadi kesalahan ketika melakukan

pembedahan.

Bedah periodontik yang dibahas kali ini adalah teknik bedah gingiva yang

meliputi gingival kuretase dan gingivektomi, periodontal flap dan keterlibatan

furkasi dan hemiseksi.


8/101

1

BAB II

Tinjauan Pustaka

2.1 General Principle Periodontal Surgery

2.1.1 Outpatient Surgery (Bedah Periodontal Rawat Jalan)

2.1.1.1 Persiapan pasien

1. Reevaluasi setelah terapi fase I

Sebagian besar pasien yang menjalani fase awal atau persiapan terapi, akan

dilakukan tindakan scalling dan root planning dan pengambilan iritan yang dapat

menyebabkan inflamasi periodontal. Fase reevaluasi pasien yaitu probing ulang dan

pemeriksaan ulang pasien sebagai indikasi bedah.

2. Premedikasi

Untuk pasien yang bukan termasuk medically compromised, antibiotik

profilaksis jarang diberikan. Namun, menurut penelitian, komplikasi post-operasi,

termasuk mengurangi bengkak dan nyeri, dengan memberikan antibiotik profilaksis

dan pemberian antibiotik 4-7 hari pasca operasi. Medikasi preoperasi lainnya adalah

NSAID seperti ibuprofen (Motrin) 1 jam sebelum prosedur dan oral rinse dengan

0.12% chlorhexidine gluconate (Peridex, PerioGard).

3. Merokok

Merokok dapat mengganggu penyembuhan jaringan periodontal pasca

operasi. Pasien harus diinstruksikan untuk menghentikan rokok selama 3-4 minggu

setelah prosedur bedah dilakukan.


9/101

2

4.

Informed consent

Pada awal kunjungan, pasien harus diinformasikan mengenai diagnosis,

prognosis, perawatan lain yang dapat dilakukan beserta hasil perawatan yang akan

didapatkan. Pada saat akan dilakukan pembedahan, pasien harus diinformasikan

kembali secara verbal dan tulisan, lalu jika pasien telah menyetujuinya, maka pasien

harus menandatangani informed consent.

2.1.1.2 Peralatan emergensi

Operator, asisten operator, dan staf harus diberikan pelatihan terlebih

dahulu dalam menangani kasus emergensi. Obat-obatan dan peralatan pun harus

sudah tersedia.

Emergensi yang sering terjadi yaitu syncope, atau kehilangan kesadaran

karena kurangnya aliran darah ke otak. Penyebab utama terjadinya syncope adalah

rasa takut dan cemas.

2.1.1.3 Tindakan untuk mencegah transmisi infeksi

Universal precautions (tindakan pencegahan secara umum), termasuk

perlindungan pakaian dan teknik barrier harus dilakukan oleh dokter gigi dan

stafnya. Proteksi ini yaitu memakai handscoon steril, masker bedah, dan pelindung

mata (goggle). Seluruh permukaan yang kemungkinan akan berkontak dengan

saliva namun tidak dapat disterilkan harus ditutup dengan alumunium foil atau

plastik wrap. Penggunaan dan pembuangan benda tajam seperti jarum dan scalpel

blade harus mendapat penanganan khusus.


10/101

3

2.1.1.4 Sedasi dan anestesi

Bedah periodontal harus dilakukan tanpa menimbulkan rasa sakit pada

pasien. Daerah yang akan dirawat harus diberikan anestesi dengan blok dan

infiltrasi lokal. Injeksi langsung pada papilla interdental akan sangat berguna.

Pasien yang harus ditangani secara khusus dapat diberikan sedasi dengan rute

inhalasi, oral, intravena, dan intramuscular.

Metode yang paling efektif dan mudah dilakukan pada praktik dental

adalah menggunakan sedasi inhalasi nitrous oxide dan oxigen. Dapat juga dengan

pemberian benzodiazepine, sangat efektif dalam menurunkan kecemasan.

2.1.1.5 Manajemen jaringan

1. Lakukan tindakan bedah dengan hati-hati. Operator harus menghindari

tindakan bedah yang kasar, karena penyembuhan akan menjadi lebih lama

karena luka yang dialami akan bertambah luas.

2.

Amati pasien setiap saat. Operator harus selalu memperhatikan reaksi

pasien terhadap tindakan yang dilakukan. Ekspresi wajah, pucat, dan

perspirasi/keringat merupakan tanda bahwa pasien merasa nyeri, cemas,

atau takut.

3. Pastikan instrument yang digunakan tajam. Instrument harus tajam untuk

mendapatkan keberhasilan perawatan. Instrumen tumpul menyebabkan

trauma karena daya pemotongannya yang lemah dan akan menimbulkan

tenaga berlebihan yang diberikan oleh operator.


11/101

4

2.1.1.6 Scalling dan Root planning

Meskipun scalling dan root planning telah dilakukan pada fase terapi I,

permukaan akar yang terekspos harus diperiksa apakah sudah bersih dari kalkulus

atau belum. Area yang cukup sulit diakses, seperti furkasi atau poket yang dalam,

permukaannya kasar atau bahkan terdapat kalkulus yang tidak terdeteksi pada fase

perawatan awal.

2.1.1.7

Hemostasis

Hemostasis merupakan aspek yang penting dalam bedah periodontal

karena perawatan darah intraoperatif yang baik memungkinkan visualisasi yang

akurat terhadap perluasan penyakit, pola kerusakan tulang, dan anatomi dan kondisi

permukaan akar.

Untuk menghentikan perdarahan, hemostasis dapat dicapai dengan

menggunakan hemostatik agent. Absorbable gelatin sponge (Gelfoam), oxidized

cellulose (Oxycel), oxidized regenerated cellulose (Surgicel Absorbable Hemostat),

dab microfibrillar collagen hemostat (Collacote, Collatape, Collaplug) digunakan

sebagai agen hemostatik untuk mengontrol perdarahan kapiler, pembuluh darah

kecil, dan luka dalam.

2.1.1.8 Periodontal dressings (Periodontal pack)

Setelah dilakukan bedah periodontal, luka ditutup dengan surgical pack.

Pack ini meminimalisir dari adanya kontak infeksi pasca operasi dan perdarahan,

menyediakan daerah penyembuhan dengan menutup daerah yang terkena trauma


12/101

5

dari mastikasi, dan melindungi agar tidak nyeri saat terkena kontak dengan

makanan atau lidah saat mastikasi.

Zinc Oxide-Eugenol Packs. Penambahan akselerator zinc asetat memberi

waktu kerja yang lebih baik. Zinc oxide-eugenol dressing disediakan dalam bentuk

cairan dan bubuk yang kemudian diaduk bersama sebelum digunakan. Eugenol

dalam tipe pack seperti ini dapat menimbulkan reaksi alergi berupa area yang

kemerahan dan nyeri seperti rasa terbakar pada beberapa pasien.

Noneugenol Packs. Reaksi antara oksida logam dan asam lemak

merupakan dasar untuk pasket Coe-Pak, yang sering digunakan di Amerika Serikat

sebagai dressing. Tersedia dalam 2 tabung yang kemudian dicampurkan terlebih

dahulu sebelum digunakan.

2.1.1.9 Instruksi post-operasi

Setelah pengaplikasian pack, pasien diberikan instruksi pasca operasi,

yaitu sebagai berikut :

1. Jika anestesi terasa telah hilang, minum acetaminophen (Tylenol) 2 tablet

setiap 6 jam pada 24 jam pertama. Minum kembali obat jika masih terasa

nyeri, hindari aspirin karena menyebabkan perdarahan.

2. Periodontal pack telah diberikan pada gusi untuk mencegah adanya iritasi,

lama-lama akan terbiasa dengan adanya pack tersebut.

3. Pack harus tetap berada di tempatnya sampai kunjungan berikutnya. Jika

pack terlepas dan timbul nyeri, segera hubungi operator.

4. Selama 3 jam pertama setelah operasi hindari makanan panas, agar pack

dapat mengeras dengan sempurna.


13/101

6

5.

Jangan merokok. Merokok dapat mengiritasi gusi dan efek nikotin akan

memperlambat penyembuhan.

6. Jangan menyikat gigi yang ditutup pack. Gunakan chlorhexidine (Peridex,

PerioGard) untuk menyikat gigi.

7. Pada hari pertama setelah pembedahan, aplikasikan es secara intermitten

pada wajah untuk mengurangi inflamasi dan bengkak.

8. Pasien akan merasa lemas atau kedinginan selama 24 jam pertama. Pasien

boleh melakukan olahraga ringan, namun hindari yang berlebihan. Golf,

tenis, ski, bowling, berenang, sunbathing harus ditunda setelah operasi.

9. Pembengkakan biasanya terjadi 1-2 hari pasca operasi dan dapat berlanjut

pada hari ketiga dan keempat. Jika terjadi, kompres area tersebut dari

bagian wajah dengan air hangat. Jika terjadi bengkak dan nyeri yang aneh,

hubungi operator.

10.Biasanya darah akan terlihat dalam saliva 4-5 jam pasca operasi. Jika

masih terjadi perdarahan, maka tekan dengan gauze selama kurang lebih

20 menit. Jika darah tidak berhenti dalam waktu 20 menit, hubungi

operator. Hindari menghentikan perdarahan dengan berkumur.

11.

Setelah pack dilepaskan, gusi akan terlihat berdarah, namun hal ini normal,

jangan mencoba untuk membersihkannya.

12.Jika masalah lain timbul, maka hubungi dokter segera.


14/101

7

2.1.1.10Minggu pertama post-operasi

Komplikasi yang mungkin muncul pasca operasi dalam 1 minggu pertama

:

1. Perdarahan yang terus-menerus

2. Sensitif terhadap perkusi

3. Bengkak

4.

Perasaan lemas

2.1.1.11Pelepasan pack dan kunjungan berikutnya

Setelah 2 minggu pasca operasi, pasien kembali, periodontal pack

dilepaskan. Lalu daerah tersebut dibersihkan dengan peroxide untuk

menghilangkan debris superficial.

2.1.1.12Perawatan rongga mulut diantara prosedur bedah periodontal

Pasien harus menjaga kebersihan rongga mulutnya pasca operasi, terutama

setelah pack dilepaskan. Pasien dapat menggunakan sikat gigi yang lembut dan

irigasi dengan air untuk menghilangkan akumulasi makanan pada gigi. Setelah

menyikat gigi, pasien juga diinstruksikan untuk menggunakan chlorhexidine

gluconate.

2.1.1.13Manajemen nyeri post-operasi

Bedah periodontal disini hanya akan menimbulkan nyeri ringan. Pada

beberapa pasien yang merasakan nyeri yang cukup hebat, perlu ditangani dengan


15/101

8

khusus. Sumber rasa sakit dapat berasal dari adanya perluasan pack periodontal ke

jaringan lunak melebihi mucogingival atau ke dalam frena.

Pasien yang tidak memiliki penyakit sistemik dapat diberikan ibuprofen

(600-800 mg) 1 tablet setiap 8 jam untuk 24-48 jam sangat efektif untuk

menghilangkan nyeri setelah bedah periodontal. Pasien boleh meminum kembali

ibuprofen jika masih dirasa adanya nyeri.

2.1.2

Hospital Periodontal Surgery (Bedah Periodontal Rawat Inap)

2.1.2.1 Indikasi

Indikasi untuk bedah periodontal di rumah sakit diantaranya kontrol yang

optimal dan manajemen ketakutan, kenyamanan individu lebih dapat dicapai tanpa

harus beberapa kali kunjungan, dan perlindungan pasien.

1.

Ketakutan pasien. Sedasi preoperasi biasanya diperlukan untuk

mengurangi rasa cemas dan rasa takut pasien. Tindakan perawatan yang

dilakukan di rumah sakit memberikan kenyamanan dan keamanan kepada

operator dan pasien.

2. Kenyamanan pasien. Bagi pasien yang pekerjaannya berhubungan dengan

publik, perawatan yang harus dilakukan berulang kali dengan beberapa

kali kunjungan sangat memengaruhi kinerjanya, jadi perawatan yang

dipilih biasanya perawatan yang dilakukan di rumah sakit.

3. Perlindungan pasien. Beberapa pasien yang memiliki penyakit sistemik

yang tidak terlalu berbahaya untuk dilakukan tindakan, lebih baik

dilakukan di rumah sakit. Termasuk pasien dengan penyakit

kardiovaskular, gangguan pembekuan darah, hyperthyroidisme, pasien


16/101

9

pengonsumsi terapi steroid jangka panjang, atau pasien dengan rheumatic

fever. Namun tindakan perawatan bedah yang akan dilakukan terhadap

pasien yang memiliki gangguan sistemik harus terlebih dahulu

berkonsultasi dengan dokter keluarganya.

2.1.2.2 Persiapan pasien

1. Premedikasi. Pasien harus diberikan sedatif pada malam sebelum

dilakukan tindakan bedah. Benzodiazepine sangat efektif diberikan pada

semua pasien, obat ini membuat pasien tertidur dengan lelap pada malam

sebelum tindakan bedah dilakukan. Jika pasien sangat ketakutan dengan

tindakan bedah yang akan dilakukan, pasien diperbolehkan untuk

mengonsumsi benzodiazepine pada pagi hari sebelum tindakan.

2. Anestesi. Lokal anestesi merupakan metode paling umum yang menjadi

pilihan. Namun jika diperlukan general anestesi, anestesi diberikan oleh

anesthesiologist. Namun pasien juga tetap harus diberikan lokal anestesi,

untuk kenyamanan pasien dan mengurangi perdarahan selama prosedur

pembedahan.

3. Posisi dan Periodontal Dressings. Tindakan bedah di ruang operasi

dilakukan di atas meja operasi, pasien berbaring di atas meja operasi,

dengan posisi datar atau kepala berinklinasi 30o terhadap bidang

horizontal. Ketika diberikan general anestesi, periodontal dressing tidak

perlu diaplikasikan terlebih dahulu, sampai pasien sadar dengan adanya

reflek batuk, hal ini dilakukan agar tidak mengganggu jalan nafas.


17/101

10

2.1.2.3 Instruksi post-operasi

Setelah pasien benar-benar pulih dari general anestesi, pasien dapat pulang

dengan didampingi keluarganya. Efek general anestesi dan agen sedatif membuat

pasien mengantuk selama beberapa jam, supervisi orang dewasa sangat diperlukan

selama 24 jam setelah perawatan. Instruksi pasca operasi diberikan kepada

keluarganya dan pasien diinstruksikan untuk melakukan kunjungan setelah 1

minggu.

2.1.3 Instrument Bedah

Bedah periodontal dilakukan dengan menggunakan beberapa instrument.

Instrumen bedah periodontal diklasifikasikan sebagai berikut :

1. Instrumen eksisi dan insisi

2.

Surgical curettes dan sickles

3. Periosteal elevator

4. Surgical chisels

5. Surgical files

6. Gunting

7. Hemostat dan tissue forceps

2.1.3.1 Instrumen eksisi dan insisi

1. Periodontal knives (Gingivectomy knives). Pisau Kirkland digunakan

untuk tindakan gingivektomi. Pisau ini dapat ditemukan sebagai

instrument yang double-ended dan single-ended.


18/101

11

Gambar II-1 Pisau gingivektomi. A, pisau Kirkland. B, pisau Orban

interdental

2. Interdental knives. Pisau Orban merupakan contoh pisau yang digunakan

untuk daerah interdental.

3. Surgical blades. Scalpel blade dengan perbedaan bentuk dan ukuran

digunakan dalam bedah periodontal. Blade yang sering digunakan adalah

#12D, 15, dan 15C.

Gambar II-2 Surgical blade. Dari atas ke bawah, #15, #12D, #15C. Blade ini

disposable.


19/101

12

4.

Electrosurgery (Radiosurgery) Teknik dan Instrumen. Ada empat tipe

teknik electrosurgical yaitu elektrosection, electrocoagulation,

electrofulguration, dan electrodessication.

2.1.3.2 Surgical curettes dan sickles

Kuret yang lebih besar dan berat dan sickle sering diperlukan dalam

tindakan bedah untuk mengambil jaringan granulasi dan jaringan fibrosa

interdental. Kuret Prichard dan Kirkland merupakan kuret yang berat, dimana Ball

scaler #B2-B3 merupakan sickle berat yang sering digunakan. Blade yang berat dan

lebih lebar membuat tindakan bedah lebih mudah dilakukan.

Gambar II-3 Prichard surgical curette.

2.1.3.3 Periosteal elevator

Periosteal elevator digunakan untuk merefleksi dan memindahkan flap

setelah insisi yang dibuat saat tindakan bedah flap. Elevator Woodson dan Prichard

digunakan sebagai elevator periosteal.


20/101

13

Gambar II-4 Woodson periosteal elevator

2.1.3.4 Surgical Chisels

Chisel yang sering digunakan adalah Ochsenbein dan Rhodes.


21/101

14

Gambar II-5 Chisel.

Gambar II-6 Ochsenbein chisels.

2.1.3.5 Tissue forceps

Tissue forceps digunakan untuk menahan flap selama penjahitan. Tang

yang digunakan adalah DeBakey forceps.


22/101

15

Gambar II-7 DeBakey tissue forceps

2.1.3.6

Scissors dan nippers

Gunting dan nippers digunakan dalam bedah periodontal untuk

mengangkat jaringan selama gingivektomi, memotong sisi flap, memperbesar insisi

dalam abses periodontal, dan menghilangkan perlekatan otot pada bedah

mucogingival. Gunting yang digunakan adalah Goldman-Fox #16.

Gambar II-8 Goldman-Fox scissors

2.1.3.7 Needleholder

Needleholder digunakan dalam proses penjahitan flap setelah prosedur

bedah telah selesai dilakukan. Needleholder yang biasa digunakan yaitu

Castroviejo.


23/101

16

2.2 Bedah Anatomi Jaringan Periodontal dan Struktur Jaringan yang

Berhubungan

Pengetahuan tentang anatomi periodontal dan jaringan keras serta lunak yang

mengelilinginya bermanfaat untuk menentukan jangkauan dan kemungkinan

prosedur bedah periodontal dan meminimalisasi resiko. Tulang-tulang, otot-otot,

pembuluh darah, dan saraf, maupun ruang anatomi berlokasi sekitar daerah

pembedahan periodontal.

2.2.1 Mandibula

Mandibula adalah tulang bentuk tapal kuda dihubungkan dengan kepala

oleh temporomandibular joint.

Canalis mandibula ditempati saraf dan pembuluh alveolar inferior, dimulai

dari foramen mandibula di permukaan medial ramus mandibula dan membelok ke

bawah dan ke depan, menjadi horizontal di bawah apical molar. Jarak dari kanal ke

apical molar paling pendek berada di molar ketiga dan jarak meningkat semakin ke

anterior. Pada daerah premolar canal dibagi menjadi dua: incisive canal, yang

Gambar II-9 A, Conventional needleholder. B, Castroviejo needleholder.


24/101

17

berlanjut secara horizontal ke midline, dan mental canal, yang naik dan membuka

di foramen mentale.

Gambar II-10 A. Foramen mandibula B. Foramen mentale

Gambar II-11 A. Saraf lingual B. Saraf Inferior Alveolar

Foramen mentale, dimana nervus dan pembuluh mentale muncul, berlokasi

pada permukaan bukal mandibula di bawah apical premolar, kadang-kadang

mendekati premolar kedua dan biasanya separuh jalan antara batas bawah

mandibula dan margin alveolar. Bukaan foramen mentale menghadap menaik dan

secara distal, dengan batas superior posterior kemiringan secara berangsur-angsur

ke permukaan tulang. Jika muncul, nervus mentale membagi ke dalam tiga cabang.

Cabang pertama nervus membelok ke depan dan menurun menyuplai kulit dan


25/101

18

dagu. Dua cabang lainnya berjalan secara anterior dan naik menyuplai kulit dan

membrane mukosa bibir bawah dan mukosa permukaan alveolar labial.

Pembedahan trauma nervus mentale bisa menghasilkan parestesia bibir,

yang lambat pemulihannya. Lokasi dan penampilan nervus mentale mengurangi

kemungkinan injury.

Pada sebagian atau seluruh rahang edentulous, hilangnya bagian mandibula

membawa mandibula canal mendekati batas superior. Ketika pasien ini dievaluasi

untuk penempatan atau implant, jarak antara canal dan permukaan superior tulang

harus secara hati-hati ditentukan untuk menghindari injury bedah pada nervus.

Nervus lingual, bersama dengan nervus alveolar inferior, adalah cabang

divisi posterior nervus mandibula dan turun sekitar ramus mandibula medial dan di

depan nervus alveolar inferior. Nervus lingual berada dekat dengan permukaan

mukosa oral pada area molar ketiga dan semakin dalam. Nervus lingualis bisa rusak

selama injeksi anestesi dan selama prosedur bedah mulut seperti ekstraksi molar

ketiga. Lebih sedikit, nervus lingual mungkin mengalami injuri ketika sebagian

ketebalan flap periodontal ditinggikan pada region molar ketiga atau ketika

melepaskan insisi dibuat.

Prosesus alveolaris, yang menyediakan dukungan tulang pada gigi,

mempunyai lekukan distal lebih dangkal dari pada corpus mandibula, membuat

permukaan datar di area posterior antara gigi dan batas anterior ramus. Hasil ini

pada formasi ridge oblique eksterna, yang berjalan menurun dan ke depan pada

region molar pertama atau kedua. Terapi resektif tulang bisa sulit atau tidak

mungkin pada area karena sejumlah tulang yang bisa dihilangkan.


26/101

19

2.2.2 Maksila

Maxilla terdiri dari tulang yang membentuk sinus maxillary. Maxilla

memiliki 4 processus yang terdiri dari :

1. Processus alveolar yang terdiri dari soket rahang atas.

2. Processus palatinal secara horizontal mempertemukan kedua bagian

maxilla di bagian midline yaitu sutura intermaxillary dan meluas ke

posterior dengan horizontal plate dari tulang palatinal untuk membentuk

palatum keras.

3. Processus zygomaticus meluas ke lateral dari area molar pertama dan

kedalamannya terbatas oleh vestibular fornix.

4. Processus frontalis meluas ke tulang frontalis pada sutura frontomaxillary.

Terminal dari percabangan nervus nasopalatinus dan pembuluh darah

masuk ke canalis incisivus, dimulai dari daerah midline palatum anterior. Mucosa

yang melapisi canalis incisivus berupa sebuah protuberantia yang disebut papilla

incisivus. Pembuluh darah yang melewati canalis incisivus berupa caliber yang

kecil, dan komplikasi pembedahan kemungkinannya kecil.

Foramen palatinal besar , hingga 3-4 mm ke anteroposterior ke perbatasan

palatum keras. Nervus palatinal dan pembuluh darah yang masuk melalui foramen

dan terus akan menjalar ke anterior dari submukosa palatal, antara palatal dengan

processus alveolaris. Palatal flap dan donor site untuk gingival graft harus

dilakukan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan hemoragi jika pembuluh

darah dalam foramen palatinal terluka.


27/101

20

Membran mukosa melapisi palatum keras dan melekat pada dasar tulang.

Submucosa dari palatum posterior hingga molar pertama mengandung kelenjar

palatal, dimana lebih compact pada palatum lunak dan meluas ke anterior, mengisi

jarak antara jaringan ikat mukosa dan periosteum dan melindungi pembuluh yang

ada di bawahnya dan nervus.

Area di belakang molar yang terakhir disebut tuberositas maxillary dan

terdiri dari sudut posteroinferior permukaan infratemporal maxilla, bagian tengah

berhubungan dengan processus pyramidal dari tulang palatinal. Bagian tersebut

dilapisi oleh jaringan ikat fibrosa dan mengandung terminal branches dari nervus

palatinal middle dan posterior. Eksisi dengan pembedahan distal wedge dilakukan

dari otot tensor palatinal bagian tengah, yang dimulai dari sayap tulang sphenoid

dan berakhir pada tendon yang dibentuk aponeurosis palatinal, dan melekat dan

meluas ke posterior palatum keras. Pada body maxilla terdapat sinus maxillary atau

antrum maxillary, yang mana berupa cekungan berbentuk pyramidal rata-rata

besarnya 30 mm secara anteroposterior dan 25 mm secara faciomedially, dengan

dasar nya ke hidung dan yang dilapisi oleh respiratory epithelium ( columnar

ciliated epithelium). Empat dinding yang menyusun daerah sinus bagian inferior,

terdiri dari processus alveolar, dan dinding facial, orbital, dan infratemporal. Sinus

maxillary terbuka ke superior ke dalam middle nasal fossa dan secara anterior dalam

sinus.

Darah yang disediakan untuk sinus berasal dari anterior dan posterior

superior alveolar artery dan sphenopalatinal artery, seluruh merupakan percabangan

dari artery maxillary. Dinding inferior dari sinus maxillary terpisah dari apices dan


28/101

21

akar dari gigi posterior rahang atas oleh bone plate tipis. Pada daerah dinding tulang

posterior sinus maxilla yang edentulous hanya akan berkontak dengan bone plate

yang tipis dengan mukosa alveolar. Menentukan perluasan sinus maxilla yang

berhubungan dengan pembedahan adalah penting untuk menghindari terjadinya

hubungan dengan oroantral, yang berhubungan dengan penempatan implant. Pada

rahang yang edentulous, menentukan jumlah tulang yang ada di anterior, di bawah

dasar nasal cavity, juga merupakan hal yang kritis.

Antara maxilla dan mandibula memiliki exotosis atau tori , yang dianggap

sebagai variasi anatomi dan sifatnya normal. Terkadang struktur ini menjadi

penghalang dalam menghilangkan plak pada gigi. Kebanyakan letak torus

mandibula pada daerah lingual caninus dan premolar dan di atas otot mylohyoid.

Torus maxilarry biasanya terletak pada midline dari palatum keras; torus yang kecil

tampak di atas akat palatal molar.

Gambar II-12 A. Saraf dan pembuluh darah dari foramen palatina mayor

B. Radiografi sinus maksilaris


29/101

22

Gambar II-13 A. Sinus maksilaris pada edentulous

B. Torus maksilaris pada midline palatina

Gambar II-14 A. Torus mandibula B. Torus palatal setelah flap elevasi

2.2.3 Otot

Beberapa otot mungkin ditemui saat melakukan flap periodontal, khususnya

dalam bedah mucogingival. Yang ditemukan adalah otot mentalis, incisivus labii

inferioris, depressor inferioris labii, depressor anguli oris (triangularis), incisivus

superioris labii, dan otot buccinator. Perlekatan tulang dan otot ini memberikan

pergerakan pada bibir dan pipi.


30/101

23

Gambar II-15 Perlekatan Otot

2.2.4 Spasia Anatomi

Beberapa ruang atau kompartemen anatomi ditemukan menutup bidang

operasi pada bedah periodontal. Ruang ini memiliki jaringan ikat longgar tetapi

dapat dengan mudah bengkak oleh cairan inflamasi dan infeksi.

Bedah invasi pada daerah ini dapat menyebabkan infeksi yang berbahaya

dan harus dihindari. Beberapa ruang secara singkat dijelaskan di sini. Untuk

informasi lebih lanjut, dapat dibaca di sumber-sumber lainnya.

Fossa kaninusmengandung berbagai jumlah jaringan ikat dan lemak dan

dibatasi superior oleh quadratuss labii superior, anterior oleh orbicularis oris, dan

posterior oleh otot buccinator. Infeksi daerah ini menghasilkan pembengkakan pada

bibir atas, menghapuskan nasolabial fold , dan kelopak mata atas dan bawah,

menutup mata.

Ruang buccal terletak antara otot buccinator dan otot masseter. Infeksi

daerah ini menghasilkan pembengkakan di pipi, tetapi dapat memperpanjang ke


31/101

24

ruang temporal atau ruang submandibular, dimana yang berhubungan dengan ruang

bukal.

Ruang mentalis, terletak di regio simfisis mentalis, yaitu yang melekat pada

otot mentalis, otot depressor bibir bawah, dan otot depressor dari sudut mulut.

Infeksi dari daerah ini adanya pembengkakan besar pada dagu dan memperpanjang

kebawah.

Ruang mastikatorterdiri dari otot masseter, otot pterygoid, insersi tendon

otot temporalis, dan ramus mandibula dan bagian belakang bodi mandibula. Infeksi

daerah ini menghasilkan pembengkakan di wajah dan trismus parah dan rasa sakit.

Jika abses menempati bagian terdalam area ini, wajah yang bengkak mungkin tidak

terlihat jelas, tetapi pasien mungkin mengeluh rasa sakit dan adanya trismus. Pasien

juga mungkin mengalami kesulitan dan ketidaknyamanan ketika menggerakkan

lidah dan menelan.

Ruang sublingualterletak di bawah mukosa oral di anterior dari dasar mulut

dan berisi kelenjar sublingual dan duktus ekskretoris nya, submandibular atau

duktus Wharton, dan dilalui oleh nervus lingualis dan pembuluh darah dan nervus

hypoglossal. Batas nya adalah otot geniohyoid dan otot genioglossus medial dan

permukaan lingual dari mandibula dan di bawah otot mylohyoid lateral dan

anterior. Infeksi pada daerah ini menaikkan dasar mulut dan memindahkan lidah,

mengakibatkan rasa sakit dan sulit menelan tetapi hanya sedikit pembengkakan

pada wajah.

Ruang submentalditemukan antara otot mylohyoid superior dan platysma

inferior. Dibatasi lateral oleh mandibula dan posterior oleh tulang hyoid, dan dilalui


32/101

25

oleh bagian anterior dari otot digastric. Infeksi wilayah ini muncul dari daerah gigi

anterior rahang bawah dan mengakibatkan pembengkakan di regio submental;

infeksi menjadi lebih berbahaya karena bila diteruskan ke posterior.

Ruang submandibularditemukan di luar ruang sublingual, di bawah otot

mylohyoid dan otot hyoglossus. Ruang ini berisi kelenjar submandibular, yang

membentang di atas sebagian otot mylohyoid, sehingga berhubungan dengan ruang

sublingual, dan sejumlah kelenjar getah bening. Infeksi daerah ini berasal di daerah

molar atau premolar dan mengakibatkan pembengkakan yang menghilangkan garis

submandibular dan nyeri saat menelan. Ludwig anginaadalah bentuk parah dari

infeksi pada ruang submandibular yang dapat memperpanjang ke ruang sublingual

dan submental, menghasilkan pengerasan dasar mulut dan dapat menyebabkan

terjadinya sesak napas akibat edema pada leher dan glottis (celah suara). Meskipun

bakteriologi dari infeksi tersebut belum sepenuhnya ditentukan, diduga infeksi

campuran dengan komponen anaerobik penting.

Gambar II-16 Spasia Sublingual dan Submandibular


33/101

26

Bagian distal molar ketiga, oblique ridge eksternal berbatasan dengan

retromolar triangle. Pada daerah tersebut terdapat kelenjar dan jaringan adipose

dimana mukosanya tidak berkeratin. Jika terdapat ruang di distal molar yang

terakhir, maka akan terisi oleh gingival yang membesar dan untuk beberapa kasus

distal wedge proceduredilakukan

Di dalam body mandibula terdapat mylohyoid ridge, dekat dengan margin

alveolar dari molar ketiga dan diteruskan ke daerah anterior. Otot mylohyoid,

masuk ke dalam ridge tersebut, sehingga dengan ruang sublingual terpisah, dan

letaknya lebih ke anterior dan superior, dari rongga submandibular, letaknya lebih

ke posterior dan inferior.

Gambar II-17Mandibula Tampak Posterior


34/101

27

2.3 Teknik Gingival Surgical

2.3.1

Gingival Kuretase

Kuretase gingival adalah prosedur dimana dilakukan penyingkiran jaringan

lunak terinflamasi yang berada di lateral dinding poket

Prosedur kuretase mencakup penyingkiran jaringan granulasi yang

terinflamasi kronis yang berada pada dinding saku periodontal. Berbeda dengan

jaringan granulasi pada keadaan yang normal, jaringan granulasi pada dinding

jaringan ikat saku periodontal mengandung daerah-daerah yang terinflamasi kronis,

disamping adanya partikel-partikel kalkulus dan koloni-koloni bakteri. Adanya

koloni bakteri tersebut akan mempengaruhi gambaran patologis dari jaringan dan

menghambat penyembuhan. Jaringan granulasi yang terinflamasi dilapisi oleh

epitel, dan bagian epitel yang penetrasi sampai ke jaringan. Adanya epitel tersebut

Gambar II-18 Daerah Pengkuretan pada Kuretase Gingival (Panah

Putih) dan Kuretase Subgingival (Panah Hitam)


35/101

28

akan menghambat perlekatan serat-serat gingiva dan ligamen periodontal yang baru

ke permukaan sementum pada daerah tersebut.

Kuretase sebenarnya dapat menyingkirkan sebagian atau keseluruhan epitel

yang mendindingi saku (epitel saku), perluasan epitel yang penetrasi ke jaringan

granulasi, dan epitel penyatu. Kegunaan kuretase masih diperlukan terutama bila

diharapkan terjadinya perlekatan baru pada saku infraboni. Namun ada perbedaan

pendapat dalam hal terjaminnya penyingkiran epitel dinding saku dan epitel

penyatu. Beberapa peneliti menemukan bahwa dengan penskeleran dan penyerutan

akar epitel dinding saku hanya terkoyak dan epitel dinding saku serta epitel penyatu

tidak tersingkirkan. Sekelompok peneliti lain menemukan terjadinya penyingkiran

epitel saku dan epitel penyatu, meskipun tidak tuntas.

2.3.1.1 Indikasi Kuretase

1.

Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru

pada saku infraboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang

aksesibel dimana bedah "tertutup" diperhitungkan lebih menguntungkan.

Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering

menyebabkan tehnik ini dikontraindikasikan.

2. Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan

alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran saku dengan

tehnik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan medis, usia dan

psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah yang lebih radikal

seperti bedah flep misalnya. Namun harus diingat, bahwa pada pasien yang

demikian, tujuan penyingkiran saku adalah dikompromikan, dan prognosis


36/101

29

menjadi kurang baik. Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila tehnik

bedah yang sebenarnya diindikasikan tidak memungkinkan untuk

dilakukan. Baik klinisi maupun pasien harus memahami keterbatasan dari

perawatan nondefinitif ini.

3. Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka fase

pemeliharaan, sebagai metoda perawatan pemeliharaan pada daerah-

daerah dengan rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman saku,

terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah saku.

2.3.1.2 Tahapan Prosedur Kuretase

Tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut:

1.

Anestesi. Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase

subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.

2. Penskeleran dan Penyerutan Akar. Permukaan akar gigi dievaluasi

untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang

tertinggal atau sementum yang lunak, penskeleran dan penyerutan akar

diulangi kembali.

3. Penyingkiran Epitel Saku. Alat kuret, misalnya kuret universal

Columbia 4R - 4L, atau kuret Gracey no. 13 - 14 (untuk permukaan mesial)

dan kuret Gracey no. 11 - 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam

saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke

dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingival ditekan dari arah

luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan


37/101

30

ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk penyingkiran secara

tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa

kali sapuan.

4. Penyingkiran Epitel Penyatu. Penyingkiran epitel penyatu hanya

dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih

dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang

berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan

seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut

disingkirkan.

5. Pembersihan Daerah Kerja. Daerah kerja diirigasi dengan akuades

(aquadest) untuk menyingkirkan sisa-sisa debris.

6. Pengadaptasian. Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke

permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa

menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla

interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya

dilakukan penjahitan.

7. Pemasangan Pembalut Periodontal. Pemasangan pembalut periodontal

tidak mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan.


38/101

31

2.3.2 ENAP

(Excisional New Attachment Prosedure)

Teknik Modifikasi Prosedur Perlekatan Baru dengan Eksisi (Modified

Excisional New Attachment Procedure/MENAP) adalah modifikasi dari teknik

Gambar II-19 Kuretase Subgingival.A. Penyingkiran Epitel

Dinding Saku;B. Penyingkiran Epitel Penyatu Dan

Jaringan Granulasi; C. Prosedur Pengkuretan

Selesai.

Gambar II-20 Kuretase Gingival Dilakukan dengan Kuret

dengan Cara Horizontal.


39/101

32

ENAP (Ecxisional New Attachment Procedure) yang dikembangkan oleh U.S.

Naval Dental Corps (Dinas Kesehatan Gigi angkatan Laut Amerika Serikat).

Tehnik ini pada dasarnya merupakan kuretase subgingival yang dilakukandengan

menggunakan skalpel.

2.3.2.1 Indikasi

Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi diindikasikan pada :

1.

Saku supraboni dengan kedalaman dangkal sampai sedang (sampai dengan

5,0 mm) yang mempunyai zona gingiva berkeratin dengan lebar yang

adekuat dan tebal.

2. Saku pada regio anterior, di mana masalah estetis diutamakan.

2.3.2.2

Kontra Indikasi

Teknik modifikasi perlekatan baru dengan eksisi tidak dapat diindikasikan

apabila :

1. Lebar zona gingiva berkeratin inadekuat.

2. Adanya cacat tulang yang harus dikoreksi.

2.3.2.3 Tahapan Prosedur

Tahapan prosedur dari teknik ini adalah sebagai berikut :

1. Anestesi. Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang

sesuai.


40/101

33

2. Pembuatan Insisi Pertama. Insisi pertama adalah berupa insisi bevel

kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada permukaan

vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai

dari tepi gingiva ke arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu

melakukan insisi di permukaan interproksimal harus diusahakan agar

sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak

ada pembukaan flep.

3. Pembuatan Insisi Kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku

melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui juga

serat transeptal) ke krista tulang alveolar.

4. Penyingkiran Jaringan Yang Tereksisi. Jaringan yang telah tereksisi

disingkirkan dengan jalan pengkuretan.

5.

Penskeleran Dan Penyerutan Akar. Pada sementum akar yang

tersingkap dilakukan pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan

penskeleran dan penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai

menyingkirkan jaringan ikat yang melekat ke sementum akar pada daerah

1- 2 mm koronal dari krista tulang alveolar.

6.

Pembersihan Daerah Kerja. Daerah yang mengalami pembedahan

dibilas dengan akuades atau larutan garam fisiologis.

7. Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi

gingiva tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan

jalan osteoplastik.


41/101

34

8. Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental.

Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2 3 menit agar

bekuan darah yang terbentuk tipis saja.

9. Pemasangan Pembalut Periodontal. Pembalut periodontal dipasang

menutupi luka bedah, dan dibuka seminggu kemudian.

2.3.2.4 Penyembuhan Setelah Kuretase

Segera setelah kuretase, pada jaringan yang dikuret akan terbentuk bekuan

darah sebagai kerja dari hemostasis dan terbentuk proliferasi jaringan granulasi,

setelah itu terjadi maturasi dari jaringan ikat yang terbentuk. Restorasi dan

epitelisasi akan terjadi dalam 2-7 hari sedangnan pembentukan serat kolagen

terbentuk selama 24 hari. Serat kolagen ini akan membentuk long junctional

epithelium atau new attachment.

Gambar II-21 Teknik modifikasi prosedur perlekatan baru dengan eksisi.

A. Daerah yang akan dieksisi;B. Keadaan setelah eksisi; C. Flep

telah diposisikan;D. Setelah penyembuhan.


42/101

35

2.3.3 Gingivektomi

Gingivektomi adalah prosedur bedah periodontal yang bertujuan untuk

menghilangkan poket gingiva yang terinflamasi untuk menciptakan suatu gingiva

normal baik fungsi, kesehatan, dan estetika. Gingivektomi adalah eksisi jaringan

gingiva yang berlebih untuk menciptakan gingiva margin yang baru. Gingivektomi

dilakukan apabila gingivitis tidak berhasil dirawat dengan perawatan biasa dan

prosedur oral hygiene, atau pada kasus hiperplasi gingiva. Dengan mengambil

poket periodontal, gingivektomi dapat menyediakan akses dan jarak penglihatan

agar dapat menghilangkan kalkulus dan untuk menghaluskan akar.

2.3.3.1 Indikasi

1.

Eliminasi poket supraboni, tanpa melihat kedalamannya, jika dinding

poketnya jaringan fibrosa dan padat serta zona gingiva cekatnya adekuat.

2. Eliminasi pembesaran gingival

3. Eliminasi abses periodontal supraboni

2.3.3.2 Kontra Indikasi

1. Diperlukannya operasi tulang atau memerlukan pemeriksaan bentuk dan

morfologi tulang alveolar (misalnya: indikasi perawatan cacat infraboni)

2. Dasar poket pada atau lebih ke apikal dari mucogingival junction

3.

Pembesaran gingiva yang terlalu besar seperti hiperplasia gingival

diinduksi obat-obatan


43/101

36

4.

Pertimbangan estetis khususnya pada poket di sisi vestibular gigi anterior

rahang atas

5. Apabila gingiva cekat atau berkeratin tidak cukup tersedia (sehingga jika

gingivektomi dilakukan, tepi gingiva terbentuk dari mukosa alveolar).

2.3.3.3

Prosedur

Gingivektomi dapat dilakukan dengan scalpel, elektrode, laser, maupun

bahan kimia namun metode yang paling dianjurkan adalah operasi denganscalpel.

Prinsip dan teknik gingivektomi yaitu setelah ditandai dengan poket

marker, jaringan gingiva kemundian dieksisi dengan sudut 45okemudian gingiva

dibentuk sesuai kontur gingiva normal. Gingivektomi selalu diikuti dengan

gingivoplasti untuk mendapatkan kontur dan bentuk ketajaman tepi gingiva yang

normal baik anatomis maupun fisiologis.

1.

Anastesi

Gambar II-22


44/101

37

Lakukan anestesi lokal pada daerah yang akan dilakukan

gingivektomi.

2. Penandaan dasar poket

Untuk menghilangkan seluruh dinding poket,batas apical dari

pocket harus diidentifikasi terlebih dahulu. Ini digunakan sebagai

acuan dalam membuat insisi gingivektomi. Dilakukan dengan alat

penanda dasar poket (pocket marker). Caranya :

1)

Alat dipegang dengan ujung penanda dasar poket sejajar

dengan poros panjang gigi

2) Ujung alat yang lurus diselipkan ke dalam poket sampai

menyentuh dasar poket

3) Kedua ujung alat dijepitkan sehingga menimbulkan titik-titik

perdarahan pada permukaan luar gingiva setentang dengan

dasar poket

Gambar II-23 Poket Marker Menunjukkan Perforasi Mengindikasikan

Kedalaman Poket


45/101

38

2.3.4 Mereseksi Gingival

Membuat eksisi (insisi miring ke luar) awal sedikit lebih ke apikal dari titik-

titik tersebut dengan pisau bermata lebar seperti Kirkland No. 15/16. Insisi dibevel

pada sudut kurang lebih 45 derajat terhadap akar gigi dan berakhir pada ujung atau

lebih ke bawah dari ujung apikal perlekatan epitel. Apabila gingiva cukup tebal,

bevel sebaiknya diperpanjang untuk menghilangkan bahu atau plato. Kadang-

kadang, akses sangat terbatas atau sulit dicapai sehingga bevel yang cukup tidak

dapat dibuat pada insisi awal. Pada keadaan ini, bevel dapat diperbaiki nantinya,

menggunakan pisau bermata lebar untuk mengerok atau bur intan kasar. Mengeksisi

Gambar II-24 Mengukur Kedalam Poket Supraboni. A. Posisi Poket Marker, B.

Incisi Bevel .


46/101

39

jaringan di daerah interproksimal menggunakan pisau bermata kecil seperti pisau

Orban No. 1/2 . Perhatikan bahwa sudut mata pisau tersebut kira-kira sama dengan

sudut mata pisau yang lebar ketika melakukan insisi awal.

Gambar II-25

Reseksi dapat dilakukan dengan menggunakan alat :

1. Pisau gingivektomi

2. Pisau bedah (skalpel)

3. Gunting

4. Alat bedah

Bila dilakukan dengan pisau gingivektomi atau pisau bedah, caranya adalah

:

1. Dilakukan insisi berupa insisi kontiniu (continuous incision) dan

insisi diskontiniu (discontinuous incision)

2. Insisi kontiniu dimulai dari daerah paling distal yang akan

digingivektomi tanpa terputus-putus mengikuti tanda dasar poket ke

arah mesial.


47/101

40

3.

Insisi diskontiniu dimulai dari sudut distal gigi paling distal

mengikuti tanda dasar poket menuju sudut distal dari gigi di sebelah

mesialnya.

4. Insisi selanjutnya dimulai pada posisi dimana insisi yang pertama

menyilang ruang interdental dan diarahkan ke sudut distal gigi

berikutnya

5. Prosedur diulangi sampai insisi pada semua daerah yang dibedah

diselesaikan

Gambar II-26 Daerah kerja setelah melepas dinding poket. 1. Jaringan

granulasi, 2. Kalkulus dan deposit akar, 3. Daerah sehat dimana

dasar poket masih berlekatan

Pisau yang digunakan adalah pisau gingivektomi (pisau Kirkland) untuk sisi

vestibular oral dan pisau interdental (pisau Orban) dengan memenuhi syarat

sebagai berikut :

1.

Insisi dimulai dari tanda dasar poket dan diarahkan ke koronal

menuju ke satu titik khayal di antara dasar poket dengan krista tulang

alveolar. Gunanya untuk menghindari tersingkapnya tulang


48/101

41

alveolar. Bila tulang alveolar tersingkap harus ditutup dengan

periodontal pack.

2. Insisi dibuat dengan membentuk sudut (dibevel) 45 terhadap

permukaan gigi

3. Insisi harus mengembalikan bentuk festoon gingival. Adanya

festoon/ scalloped merupakan kontur normal gingiva, tetapi yang

tetap dipentingkan adalah penyingkiran poketnya

4.

Insisi harus menembus jaringan lunak sampai menyentuh

permukaan poket. Insisi yang tidak sempurna dapat menyukarkan

penyingkiran jaringan lunak

Gambar II-27Pisau Kirkland

Gambar II-28Pisau Orban


49/101

42

2.3.5 Menyingkirkan Gusi Bebas dan Interdental

Gingiva yang telah direseksi disingkirkan dengan kuret yang diselipkan

sedalam mungkin ke daerah yang diinsisi sampai berkontak ke permukaan gigi, lalu

dengan sapuan ke arah koronal jaringan yang telah direseksi disingkirkan.

2.3.6 Penyingkiran Jaringan Granulasi dan Kalkulus

Setelah gingiva bebas & gingiva interdental disingkirkan jaringan granulasi

yang terinflamasi dan kalkulus yang belum tersingkirkan pada terapi fase inisial

akan tersingkap. Jaringan granulasi disingkirkan lebih dulu dengan kuret sebelum

skeling agar perdarahan dari jaringan granulasi tidak menghalangi pandangan

waktu skeling.

2.3.7 Pembersihan Lapangan Kerja

Membilas daerah bedah dengan air steril atau larutan saline steril untuk

membersihkan pertikel-partikel yang tersisa.kemudian dikeringkan dengan

menekankan daerah luka dengan kain kasa yang telah dibasahi dengan air steril atau

larutan saline steril selama 2-3 menit, untuk menghentikan perdarahan.

2.3.8 Pemasangan Periodontal Pack

Memasang dresing periodontal, mula-mula yang berukuran kecil, bersudut

di daerah interproksimal, menggunakan instrumen plastik. Selanjutnya, pasang

gulungan-gulungan yang lebih panjang di bagian fasial, lingual, dan palatal serta


50/101

43

hubungkan dengan dresing yang telah terpasang di daerah interproksimal. Seluruh

daerah luka ditutup dengan dresing tanpa mengganggu oklusi atau daerah

perlekatan otot. Kesalahan yang sering terjadi adalah dressingyang dipasang terlalu

lebar sehingga terasa mengganggu.

Gambar II-29PemasanganPeriodontal Dressing

Mengganti dresing dan membuang debris pada daerah luka setiap minggu

sampai jaringan sembuh sempurna dan dengan mudah dibersihkan oleh pasien.

Epitel akan menutupi luka dengan kecepatan 0,5 mm per hari setelah hilangnya

aktivitas mitosis awal dari epitel, 24 jam setelah operasi.

Gingivektomi dengan menggunakan gunting memiliki prinsip kerja yang

sama namun tahap reseksi dan penyingkiran gingival bebas dan interdental

dilakukan sekaligus pada waktu gingival digunting dengan mengikuti tanda dasar

poket.

Bila dilakukan dengan alat electrode, reseksi dilakukan dengan alat

electrode bentuk batang/ jarum (needle electrode), sedangkan untuk pengembalian

bentuk festoon gingiva dilakukan dengan elektroda bentuk oval (ovoid electrode).

Hal yang perlu diperhatikan dalam menggunakan electrodes :

1.

Elektroda digerakkan dengan sapuan seperti mencukur


51/101

44

2.

Sapuan dilakukan berselang seling dengan interval waktu 5-10 detik

untuk mencegah timbulnya panas yang berlebihan

3. Elektroda harus senantiasa bergerak, tidak dibiarkan berhenti waktu

menyentuh ujung gingival

4. Ujung elektroda jangan sampai menyentuh tulang

Kelebihan gingivektomi dengan menggunakan electrode adalah

memungkinkan untuk kontur gusi secara akurat. Kekurangannya adalah :

1.

Tidak dapat digunakan pada pasien dengan alat pacu jantung tanpa

pelindung yang baik

2. Menimbulkan bau yang menyengat

3. Bila tidak hati-hati dalam penggunaanya dapat merusak jaringan

Gingivektomi dapat dilakukan dengan menggunakan laser yaitu :

1. laser CO2 (karbon dioksida) dengan panjang gelombang 10.600 nm

2. Laser Nd : YAG (neodymium: yttrium-alumunium-garnet) dengan

panjang gelombang 1064 nm.

Setelah seluruh prosedur gingivektomi dilaksanakan, pasien perlu diberi

informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pascaoperasi, yaitu :

1. Menghindari makan atau minum selama satu jam.

2. Dilarang minum minuman panas atau alkohol selama 24 jam.

Dilarang berkumur-kumur satu hari setelah operasi.


52/101

45

3.

Dilarang makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan

mengunyah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi.

4. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi hilang.

Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam.

5. Menggunakan larutan kumur saline hangat setelah satu hari.

Menggunakan larutan kumur klorheksidin di pagi hari dan malam

hari bila tidak dapat mengontrol plak secara mekanis. Larutan ini

dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asal

tidak dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut. Menghindari teh,

kopi, dan rokok bila menggunakan larutan kumur klorheksidin

untuk mengurangi stain.

6. Apabila terjadi perdarahan, dresing ditekan selama 15 menit dengan

menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; dilarang

berkumur.

7. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja.

2.3.9 Penyembuhan

Respon awal yaitu pembentukan bekuan darah pada permukaan secara

protektif, jaringan dapat terinflamasi dengan nekrosis. Bekuan tersebut menjadi

jaringa granulasi. Setelah 24 jam, terdapat peningkatan pembentukan sel jaringan

baru, terutama angioblas. Jaringan granulasi yang banyak vaskularisasi kemudian

berkembang ke arah koronal membentuk gusi bebas dan sulkus. Kapiler yang

berasal dari ligament periodontal migrasi ke jaringan granulasi dan selama 2

minggu akan berhubungan dengan pembuluh darah pada gingival.


53/101

46

Setelah 12- 24 jam, sel epitel pada margin luka migrasi di atas jaringan

granulasi, memisahkannya dari permukaan yang terkontaminasi. Aktivitas epitel

daerah margin mencapai puncak setelah 24 36 jam, sel epitel baru muncul dari

basal dan lapisan spinous yang lebih dalam pada epitel luka dan migrasi di atas luka

diatas lapisan fibrin.

Epitalisasi permukaan sempurna setelah 5 14 hari. 4 minggu setelah

gingivektomi, keratinisasi menjadi berkurang ketimbang sebelum operasi.

Perbaikan epitel sempurna terjadi setelah 1 bulan. Vasodilatasi dan vaskularisasi

meningkat setelah 4 hari masa penyembuhan dan hampir normal setelah 16 hari.

Perbaikan jaringan lunak sempurna berkisar 7 minggu.

2.3.10 Teknik Gingivoplasti

Gingivoplastik mirip dengan gingivektomi, namun dengan tujuan yang

berbeda, dimana gingivektomi bertujuan untuk menyingkirkan poket periodontal

dan dalam prosedurnya tercakup pembentukan kembali (reshaping) gingival

sedangkan gingivoplastik bertujuan untuk pembentukan kembali gingiva dengan

tujuan semata-mata untuk pengembalian kontur gingiva yang fisiologis tanpa tujuan

menyingkirkan poket. Pengembalian kontur gingiva bertujuan untuk memperbaiki

estetis serta mencegah kambuhnya penyakit

Indikasi untuk gingivoplastik adalah untuk pengembalian kontur fisiologis

gingiva apabila gingiva berkonsistensi kaku dan fibrotik tanpa adanya poket.

Adapun tahapan prosedur gingivoplasti, dengan menggunakan menggunakan pisau

Kirkland, batu diamond, alat bedah elektro atau laser .

1.

Meruncingkan tepi gingival (tapering)


54/101

47

2.

Untuk mengembalikan bentuk scalloped gingiva

3.

Menipiskan gingival cekat (thinning)

4. Membentuk alur interdental vertikal (vertical interdental groove)

dan membentuk papila interdental agar didapat jalur pembuangan

(sluiceways) bolus makanan yang dikunyah

2.4

Periodontal Flap

Flap periodontal adalah bagian dari gingival dan/atau mukosa yang

dipisahkan dengan jaringan dibawahnya secara bedah untuk menyediakan

visualisasi dan akses terhadap permukaan tulang dan akar gigi yang ada di

bawahnya.

2.4.1

Klasifikasi Flap

Flap periodontal dapat diklasifikasikan berdasarkan :

1. Terbukanya tulang setelah refleksi flap

2. Pengembalian flap setelah pembedahan

3. Penanganan pada papilla

Berdasarkan tulang yang terbuka setelah refleksi flap, flap

diklasifikasikan sebagai full-thickness (mucoperiosteal) atau partial-thickness

(mukosa)flap.

Pada flap full-thickness, seluruh jaringan lunak, termasuk periosteum, di

refleksikan untuk membuka tulang yang ada di bawahnya. Eksposure lengkap dari,

dan akses ke, tulang di bawahnya diindikasikan saat pembedahan reseksi tulang

akan dilakukan.


55/101

48

Flappartial-thickness merefleksikan hanya epithelium dan selapis jaringan

ikat dibawahnya. Tulang tetap tertutup selapis jaringan ikat, termasuk periosteum.

Tipe flap ini juga disebut split-thickness flap. Flap tipe ini diindikasikan ketika flap

akan diposisikan lebih ke apical atau saat operator tidak ingin mengekspos tulang.

Terdapat data-data yang masih diperdebatkan mengenai anjuran supaya

tulang tetap tidak tereksposur jika tidak dibutuhkan. Ketika periosteum terlepas

dari tulangnya, dapat terjadi kehilangan pada tulang marginal, dan kehilangan ini

dapat dicegah bila periosteum tetap melekat pada tulang. Flap partial-thickness

dibutuhkan ketika margin puncak tulang tipis dan terekspos dengan flap yang

diletakkan ke apical, atau ketika terdapat dehisensi dan fenetrasi. Periosteum yang

masih terdapat pada tulang juga dapat digunakan untuk menjahit flap ketika flap

ditempatkan ke apical.

Gambar II-30

Berdasarkan pengembalian flap setelah prosedur bedah, flap

diklasifikasikan (1) non-displaced flap, ktika flap dikembalikan dan dijahit ke

tempat semula, atau (2) displaced flap, ketika diletakkan lebih ke apical, koronal,


56/101

49

atau lateral dari posisi awalnya. Kedua flap baik flap full-thickness maupun flap

partial-thicknessdapat dipindahkan dari tempat asalnya, tetapi untuk melakukan

hal tersebut, attached gingiva harus dipisahkan seluruhnya dengan tulang

dibawahnya, oleh karena itufree gingiva dapat dipindah-pindahkan. Tetapi, untuk

flap palatal tidak dapat dipindahkan karena tidak terdapatfree gingival.

Flap yang dipindahkan ke apical memiliki keuntungan yang penting untuk

mempertahankan bagian terluar dari dinding poket dan mengubahnya menjadi

attached gingiva. Oleh karena itu flap ini dapat memenuhi dua sasaran yaitu

menghilangkan poket dan meningkatkan lebar dari gusi cekat.

Berdasarkan penanganan terhadap papilla, flap dapat konvensional

maupun flap yang mempertahankan papilla. Pada flap konvensional papilla

interdental terbelah di bawah titik kontak antara dua gigi yang bersebelahan

sehingga dapat merefleksikan flap bukal dan lingual. Incisi biasanya mengikuti

bentuk gingival yang berlekuk-lekuk untuk mempertahankan morfologi gingival

dan papilla. Flap konvensional digunakan untuk (1) ketika jarak interdental sangat

sempit, sehingga tidak memungkinkan untuk mempertahankan papilla, dan (2)

ketika flap akan dipindahkan dari tempat asalnya

Yang termasuk Flap konvensional yaitu flap Widman, undisplaced flap, flap

yang dipindahkan secara apical, dan flap untuk prosedur rekonstruktif.

Papilla preservation flap menggabungkan seluruh papilla menjadi satu

dengan cara incisi interdental crevicular untuk memutuskan jaringan ikat dan incisi

horizontal pada dasar papilla.


57/101

50

2.4.2 Desain Flap

Desain dari flap diputuskan oleh operator dan dapat bergantung pada tujuan

dari prosedur pembedahan tersebut. Derajat akses yang terhadap permukaan tulang

dan akar dan posisi akhir dari flap harus dipertimbangkan dalam mendesain flap.

Terdapat dua desain dasar dari flap. Berdasarkan pada bagaimana

penanganan terhadap papilla interdental, flap dapat melibatkan papilla

(konvensional) maupun mempertahankannya (preservation flap).

Pada prosedur flap konvensional, insisi pada flap fasial, lingual, atau palatal

mencapai ujung dari papilla interdental atau di sekitarnya, kemudian pisahkan

papilla sampai setengah bagian fasial dan lingual atau setengah palatal. (Gambar II-

31).


58/101

51

Gambar II-31

Seluruh prosedur pembedahan harus direncanakan sedetail mungkin

sebelum intervensi dilakukan. Perencanaan meliputi tipe flap, lokasi dan tipe insisi,

penanganan pada tulang dibawahnya, dan penutupan dari flap dan penjahitan.

Walaupun beberapa detail dapat dimodifikasi selama pelaksaannya, perencanaan

yang mendetail menghasilkan hasil klinis yang baik.


59/101

52

2.4.3 Insisi

2.4.3.1

Insisi Horizontal

Dalam pembuatan flap periodontal digunakan insisi vertical dan

horizontal. Insisi horizontal diletakkan langsung di sepanjang margin gingiva pada

arah mesial dan distal. Ada dua tipe insisi horizontal yang direkomendasikan, yaitu

insisi bevel internal di mana dimulai dari margin gingiva hingga krista tulang, serta

insisi krevikular dari dasar poket hingga ke margin tulang.

Gambar II-32

Gambar II-33


60/101

53

Insisi bevel internal merupakan dasar prosedur flap periodontal yang

umum digunakan. Dalam tekniknya, flap direfleksikan sehingga tulang dan akar di

bawahnya dapat terlihat. Insisi bevel internal dapat menghasilkan hal-hal berikut :

1. Menghilangkan lapisan (lining) poket

2. Menjaga bagian terluar gingival yang relative tidak terlibat dalam

pembedahan, di mana jika posisinya ke apical akan menjadi

attached gingival.

3.

Menghasilkan margin flap yang tajam dan tipis yang

memungkinkan adaptasi ke daerah pertemuan tulang dan gigi.

Insisi ini juga disebut sebagai insisi pertamakarena ini merupakan insisi

awal dalam refleksi flap periodontal. Disebut juga sebagai insisi bevel terbalik

(reverse bevel incision)karena bevelnya dibuat dalah arah terbalik dibandingkan

dengan insisi gingivetektomi. Scalpel yang sering digunakan adalah scalpel #11 dan

#15. Bagian gingival yang tertinggal di sekitar gigi terdiri dari epithelium dari

lapisan poket dan jaringan granulomatosa di dekatnya.

Insisi bevel internal dimulai dengan merancang area pada gingival dan

pada area atau dekat area Krista tulang. Titik awal pada gingival ditentukan dengan

apakah flap tersebut berpindah atau tidak berpindah (displaced or not displaced).

Insisi krevikular juga disebut sebagai insisi kedua, yang dibuat dari dasar

poket hingga Krista tulang. Insisi ini, bersamaan dengan insisi bevel terbalik awal,

membentuk akhiran wedge V-shapedpada atau dekat dengan Krista tulang; wedge

jaringan ini sebagian besar terdiri dari area terinflamasi dan granulomatosa yang

membentuk dinding lateral dari poket, seperti junctional epithelium dan serabut


61/101

54

jaringan ikat yang tetap berada di antara dasar poket dan Krista tulang. Insisi ini

biasanya menggunakan blade #12D berbentuk paruh.

Gambar II-34

Gambar II-35

Elevator periosteal dimasukkan ke dalam insisi bevel internal awal, dan

flap diposahkan dari tulang. Ujung paling apical dari insisi bevel internal menjadi

lebih terbuka dan terlihat. Dengan akses ini, dokter bedah dapat membuat insisi

ketiga atau insisi interdentaluntuk memisahkan leher gusi yang tertinggal di sekitar

gigi. Pisau Orban biasanya digunakan untuk insisi ini. Insisi dibuat tidak hanya di


62/101

55

sekitar area radikular fasial dan lingual, tapi juga interdental, menghubungkan

segmen fasial dan lingual untuk melengkapifree gingiva di sekitar gigi.

Tiga macam insisi tersebut memungkinkan pengambilan gingival di

sekitar gigi. Untuk tujuan tersebut dapat digunakan kuret atu scaler besar (U15/ 30).

Setelah pengambilan sebagiab besar jaringan, jaringan ikat yang tersisa pada lesi di

tulang harus dikuret keluar secara hati-hati, sehingga akar dan permukaan tulang

yang berada di dekat gigi dapat terlihat.

Flap dapat direfleksikan dengan menggunakan insisi horizontal jika

didapatkan akses yang cukup dan jika displacement ke apical, lateral, atau koronal

tidak dapat diantisipasi. Jika tidak dibuat insisi vertical, flap disebut envelope flap.

2.4.3.2 Insisi Vertikal

Insisi vertical atau oblik dapat digunakan pada satu atau dua akhiran insisi

horizontal. Insisi vertical pada kedua akhiran penting jika flap mengalami

displacement ke apical. Insisi vertical harus diperluas ke luar garis mukogingival,

hingga mencapai mukosa alveolar, untuk memungkinkan pelepasan flap yang

mengalami displacement.

Secara umum, insisi vertical ke area lingual dan palatal harus dihindari.

Insisi vertical fasial tidak boleh dibuat di tengah papilla interdental atau di atas

permukaan radikular gigi. Insisi harus dibuat pada garis sudut gigi. Insisi vertical

juga harus dirancang untuk menghindari flap yang pendek (secara mesiodistal)

dengan insisi horizontal ke arah apical yang panjang, karena hal tersebut dapat

membahayakan suplai darah ke flap.


63/101

56

2.4.3.3 Elevasi Flap

Jika diinginkan flap yang tebal, dibutuhkan refleksi dengan diseksi tumpul.

Elevator periosteal digunakan untuk memisahkan mukoperiosteum dari tulang

dengan cara memindahkannya ke mesial, distal, dan apical hingga refleksi yang

diinginkan didapat.

Diseksi yang tajam diperlukan untuk merefleksikan sebagian ketebalan

flap. Dalam hal ini digunakan scalpel bedah #11 atau #15.

Gambar II-36

Kombinasi ketebalan flap parsial atau penuh sering diindikasikan untuk

mendapatklan manfaat keduanya. Flap dimulai dengan prosedur untuk membuat

ketebalan penuh, lalu dilanjutkan dengan prosedur untuk membuat ketebalan

parsial di bagian apical. Dengan menggunakan cara ini, bagian koronal tulang, yang

merupakan temoat remodeling tulang, dibuka, sementara tulang yang tersisa

melindungi periosteum.


64/101

57

Gambar II-37

2.4.4 Penjahitan

Setelah semua prosedur yang diperlukan komplit, area dievaluasi dan

dibersihkan, dan flap ditempatkan pada posisi yang tepat, dimana perlu diingat

tanpa tekanan. Merupakan kenyamanan untuk menempatkannya dengan light

pressure menggunakan gauze sehingga pancaran darah dapat terlihat. Tujuan

menjahit adalah memastikan flap tetap pada posisi yang tepat sampai saat jahitan

sudah tidak lagi diperlukan.

Terdapat berbagai macam tipe dari jahitan, jarum jahut, dan

material. Material jahitan mungkin dapat diresorbsi ataupun tidak dapat diresorbsi,

selanjutnya dikategorikan menjadi braided ataumonofilament. (Box 64-1). Jahitan

yang dapat diresorbsi banyak digemari karena membuat pasien nyaman dan

menghilangkan kontak perpindahan jahitan. Tipe monofilamen dikenal dengan

wicking effect yang dapat menghambat bakteri dari kavitas oral menuju tempat

yang lebih dalam.


65/101

58

Jahitan sutera adalah jahitan yang tidak dapat diresorbsi yang paling banyak

digunakan pada waktu lampau karena mudah dalam penggunaan dan biaya yang

murah. Monofilamen sintetik polytetrafluoroethylene adalah jahitan yang tidak

dapat diresorbsi yang paling baik yang dipakai sekarang.

Jahitan yang dapat diresorbsi yang banyak digunakan adalah yang natural,

plain gut dan chromic gut. Keduanya monofilamen dan diproses dari kolagen dari

domba.

Gambar II-38

2.4.4.1 Teknik

Jarum digunakan dengan needle holder dan harus memasuki jaringan pada

sisi yang tepat dan tidak kurang dari 2 atau 3 mm dari insisal. Kemudian jarum

dimasukkan kedalam jaringan, mengikuti kurva jarum. Knot tidak boleh

ditempatkan melebihi insisal.

Jahitan tipe apa pun diletakkan dalam papila interdental harus masuk dan

keluar jaringan dibawah garis imaginer (figure 64-13). Bila elevasi dari flap slight


66/101

59

atau moderate, jahitan dapat ditempatkan pada kuadran terdekat dari gigi. Jika

elevasi flap adalah substansial, jahitan harus terletak di kuadran tengah dari

palatum.

2.4.4.2 Ligasi

Dua tipe dari interdental ligasi yang dapat digunakan adalah jahitan direct

loop dan jahitan figure-eight. Jahitan ini digunakan saat flap tidak berada pada

aposisi yang tepat karena posisi flap apikal. Lebih mudah menggunakan direct

ligasi. Jahitan ini menunjukkan kedekatan papila interdental yang lebih baik dan

digunakan saat bone graft digunakan.

Sling ligasi dapat digunakan untuk flap pada satu permukaan dari gigi yang

melibatkan dua ruang interdental (Gambar II-39).


67/101

60

Gambar II-39

Gambar II-40

2.4.4.3 Tipe-Tipe Penjahitan

1. Horizontal Mattress Suture

Penjahitan ini biasanya digunakan untuk area interproksimal diastema atau

jarak interdental yang lebar untuk adaptasi papilla interproksimal terhadap tulang.


68/101

61

Horizontal Mattress Suture dapat digabungkan dengan teknik continuous,

independent sling.

Penetrasi jarum merupakan jalan dari tepi mesial dan distal papilla

sehingga dapat beradaptasi dengan baik pada tulang. Jarum memasuki permukaan

luar gingival dan menyilangi permukaan dalam dari gingival secara horizontal.

Mattress suture tidak dapat menutup bersamaan pada titik tengah dasar papilla.

Jarum lalu muncul kembali pada permukaan luar pada dasar papilla yang lain dan

berlanjut mengelilingi gigi dengan sling suture.

Gambar II-41Horizontal Mattress Suture


69/101

62

2.

Continuous, Independent Sling Suture

Teknik ini digunakan ketika terdapat flap facial dan lingual melibatkan

banyak gigi. Teknik ini diawali pada facial papilla terdekat dari midline, karena

memudahkan penempatan simpul akhir. Teknik ini dieratkan pada setiap papilla

pada permukaan facial. Ketika sampai gigi terakhir, jahitan ditahan mngelilingi gigi

untuk mencegah penarikan pada permukaan facial jahitan ketika lingual flap dijahit

mengelilingi gigi dengan prosedur yang sama. Jahitan ditahan lagi mengelilingi gigi

akhir sebelum membuat simpul.

Teknik penjahitan ini tidak menghasilkan tekanan pada lingual flap ketika

dijahita. Flap facial dan lingual saling terpisah satu sama lain karena tahanan

mengelilingi gigi awal dan akhir. Flap berikatan dengan gigi dan tidak dengan yang

lainnya karena sling suture. Teknik ini lebih sering pada maksila karena gingival

palatal attached dan fibrous, padahal jaringan facial lebih kurus dan bergerak.


70/101

63

Gambar II-42 Continuous, Independent Sling Suture

3. Anchor Suture

Penutupan flap mesial dan distal pada gigi, seperti pada prosedur wedgedi

mesial dan distal, dapat diselesaikan dengan baik dengan menggunakan sutura

anchor. Sutura ini menutup flap fasial dan lingual dan mengadaptasikannya secara

kencang kepada gigi. Jarum ditempatkan pada line-angle dari flap fasial ataupun

lingual yang berdekatan pada gigi, buat sutura anchor disekitar gigi, lewati bagian

bawah flap, kemudian ikat. Sutura anchor dapat diulangi pada setiap area yang

membutuhkan teknik ini.


71/101

64

Gambar II-43Anchor Suture

4. Closed Anchor Suture

Teknik lainnya untuk menutup flap yang berlokasi di area mesial dan distal

edentulous pada sebuah gigi terdiri dari pengikatan sutura secara langsung yang

menutup flap proksimal, angkat salah satu benang disekitar gigi untuk membuat

anchor pada jaringan, kemudian ikat kedua benang.

Gambar II-44Closed Anchor Suture

5. Periosteal Suture

Tipe sutura ini digunakan untuk menahan flap partial-thickness yang

menyimpang secara apical untuk tetap berada pada tempatnya. Terdapat 2 tipe dari


72/101

65

sutura periosteal : holding suturedan closing suture. Holding suturemerupakan

sutura horizontal mattress yang ditempatkan pada dasar dari flap yang menyimpang

untuk menjamin posisi yang baru. Closing suture digunakan untuk menjamin

dengan baik ujung tepi flap pada periosteum.

Gambar II-45Periosteal Suture

2.4.5 Penyembuhan Setelah Pembedahan Flap

0-24 jam setelah penjahitan hubungan antara flap dan gigi atau permukaan

tulang terbentuk oleh bekuan darah, yang terdiri dari reticulum fibrin dengan

banyak leukosit PMN, erytromisit, debris dari injury cell, dan kapiler pada tepi luka.

Bakteri dan exudates atau transudat juga dihasilkan dari tissue injury.

1-3 hari setelah pembedahan flap, ruang antara flap dan gigi atau tulang

akan menipis, dan sel ephitelial akan keluar melewati batas dari flap, biasanya akan

berkontak dengan gigi. Jika flap telah beradapatsi dengan processus alveolaris, akan

ada sedikit respon inflamasi.

Satu minggu setelah pembedahan, ephitelial akan melekat pada akar dan

akan distabilkan oleh basal lamina dan hemidosmosomes. Bekuan darah akan


73/101

66

diganti dengan jaringan granulasi yang didapat dariconnective tissue gingival, bone

marrow dan ligamen periodontal.

Dua minggu setelah pembedahan, serat kolagen mulai tampak paral

dsp 8 tutor 6 kelompok 1 bedah periodontal

Documents