dtm: patologia articulares
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DTM: Patologias articulares
Dr Gustavo Marques Tondin
Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial & Implantes
Curitiba – [email protected]
Disfunção de ATM;
Síndrome de Costen;
Síndrome da Articulação Temporomandibular;
Disfunção Mandibular;
Síndrome da Dor e Disfunção Miofascial;
Desordens Temporomandibulares;
Desordens Craniomandibulares
Disfunção Craniomandibular
Disfunção Temporomandibular (DTM)
SinonímiaDr Gustavo Marques
Tondin
“Conjunto de transtornos
articulares , musculares, e das
estruturas associadas com a
ATM” (Macneill, 1993)
Definição
“conjunto de manifestações clinicas
de má função mandibular, associadas
ou não a dor, que são geradas por
agentes agressores à integridade
morfológica ou funcional do sistema
temporomandibular” (Korff, 1995)
Dr Gustavo Marques Tondin
Costen – 1934 (11 casos de otalgias, sugeriu para os dentistas que mudanças nas condições dentais eram responsáveis pelos sintomas)
Estudos científicos (década de 50): a oclusão poderia influenciar na função da musculatura mastigatória – confirmados com EMG
Moyer, 1950; Ramfjord, 1956: maloclusão como fator etiológico
Sarnat, 1951: desarmonia oclusal e estresse emocional
Farrar, 1979: etiologia das dores e das DTMs eram provenientes de fontes intracapsulares
Pullinger et al., 1993: deduziram que os fatores oclusais, ao contrário, desempenhavam pouco ou nenhum papel
Histórico Dr Gustavo Marques
Tondin
64 a 71% (Egermark, 1981)
Prevalência de DTMs – 39 a 48% (Pullinger, 1988)
70% mulheres (fatores hormonais)
Solberg et al. em 1979 estudaram 739 estudantes americanos - 18 a 25 anos - responderam a um questionário e submetidos ex. Clínico - Sinais de DTMs em 76% (ex. clínico) - apenas 26% relataram ter sintomas (questionário) - 50% apresentaram sinais que não foram relatados como
sintomas (sinais subclínicos) - 10% procuraram tto (DTMs graves)
EpidemiologiaDr Gustavo Marques
Tondin
Uma das mais complexas articulações do corpo
Articulação composta ( mandíbula, temporal, disco)
Movimento de dobradiça articulação ginglimoidal
Movimentos de deslize articulação artroidal
CONSIDERAÇÕES ANATOMICASATM
ARTICULAÇÃO GINGLIMO ARTROIDAL / SINOVIAL
Okeson J. P., 2000
Dr Gustavo Marques Tondin
Cartilagem Articular
Cápsula Articular
Membrana Sinovial
Espaço Articular
Líquido Sinovial
AnatomiaDr Gustavo Marques
Tondin
Bilaminar bicôncavo TCF denso Destituído de vasos sanguíneos e fibras nervosas
PLANO SAGITAL - Zona intermediária (área central) fig 1-12
- Borda anterior - Borda posterior (espessa)
PLANO FRONTAL - Polo lateral fig 1-13 - Polo medial (espesso)
CONSIDERAÇÕES ANATOMICASdisco articular
Okeson J. P., 2000
Dr Gustavo Marques Tondin
CONSIDERAÇÕES ANATOMICASDr Gustavo Marques
Tondin
UFMS/NHU
CONSIDERAÇÕES ANATOMICAS
LIGAMENTOS (5)
Agentes limitadores de movimentos
Funcionais
1- Colaterais (discais)2- Capsular3- Temporomandibular
Acessórios
4- Esfenomandibular5- Estilomandibular
Okeson J. P., 2000
SUPERFÍCIES DO CÔNDILO E DA FOSSA MANDIBULAR
CAMADAS OU ZONAS
1- Zona articular(mais externa, TCFD)
2- Zona proliferativa(céls. Mesenquimais indiferenciadas, prolif. Cartilagem)
3- Zona fibrocartilaginosa( oferece resistência contra forças compressivas)
4- Zona calcificada(condrócitos e condroblastos – remodelação sup. art.)
Histologia das Superfícies articulares
Okeson J. P., 2000
Fig 1-15
Fatores oclusais
- mordida aberta anterior esquelética - discrepância entre RC e MIH > 2mm - overjet > 4mm - 5 ou mais dentes perdidos e não substituídos
Traumas
Fatores sistêmicos (estresse emocional)
Fatores de estímulo de dor intensa
Bruxismo e apertamento
Parafunções
Instabilidade ortopédica
Etiologia das DTMs
Pullinger et al., 1993
Instabilidade ortopédicaQuando a posição de intercuspidação estável dos dentes está em desarmonia com a posição músculo-esqueletal estável dos côndilos
MIH
ATM E: relação estável com a fossa
ATM D: instável (inferior)
> 2mm
ATM D procura uma P.M.E.
Superiormente: mm’s
Desordens côndilo-disco
Group I: Muscle disorders
I.a. Myofascial pain I.b. Myofascial pain with limitations in aperture
Group II: Disc displacement
II.a. Disc displacement with reduction II.b. Disc displacement without reduction and no limitations in aperture II.c. Disc displacement without reduction and with limitations in aperture
Group III: Arthralgia, arthritis, arthrosis
III.a. Arthralgia III.b. Osteoarthritis of the TMJ III.c. Osteoarthrosis of the TMJ
CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
Dworkin and Le Resche, 1992RDC/TMD
Deslocamento de disco articular (anterior com ou
sem redução)
Open Lock/ Closed Lock
Aderências de disco
Subluxação/ Luxação
Anquilose temporomandibular
Desordens inflamatórias ATM
Neoplasias
CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
DIAGNÓSTICO
Exame clinico
Exames complementares
Radiografia panorâmica
Radiografia transcraniana
Tomografia computadorizada
IRM
Okeson J. P., 2000
Eventos
Desenvolvimento dos Distúrbios Funcionais do Sistema
Mastigatório
FUNÇÃO NORMAL
+ UM EVENTO
=> TOLERÂNCIA FISIOLÓGICA
SINTOMASDTMs
Okeson J. P., 2000
Fatores oclusais
Traumas
Fatores sistêmicos (estresse
emocional)
Fatores de estímulo de dor intensa
Hiperatividade muscular
Parafunções
Instabilidade ortopédica
Fisiopatologia das DTMs
Nitzan, D. W. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59: 36-45
Líquido Sinovial {Fosfolipidio ativo + àc. Hialurônico} - biofilme
Sobrecarga
Inflamação Fosfolipasae A2 (degrada o fosfolipídeo ativo)Nitzan, D. W. J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59: 36-45
Sinais e sintomas das DTMs
dor à palpação (músculos e ATMs)
limitação de abertura bucal/ desvios
hipermobilidade das ATMs
sons de estalidos ou crepitação
desgaste dental/ mobilidade dentária
dor de ouvido/ cabeça
zumbido (som de campainha)
vertigem (tontura)Okeson J. P., 2000
Articulação saudávelQuando as superfícies do côndilo, disco e fossa mandibular são suaves e permitem um fácil movimento, sem atrito
O que mantém o disco autoposicionado no côndilo?
- Morfologia (bordas ant. e post. mais espessas)- Pressão interarticular (mantém o côndilo na ZI mais fina)- Ligamentos discais, capsular, lâminas retrodiscais saudáveis- M. pterigóideo lateral superior
Abertura e fechamento:
- Quando a boca se abre, o côndilo se move para a frente (m.p.l), a lâmina RD superior se torna mais rígida, rotacionando o disco posteriormente durante a translação condilar
- No fechamento, contração do mm’s elevadoresOkeson J. P., 2000
Articulação saudável
Okeson J. P., 2000
Articulação saudável
DESLOCAMENTO ANTERIOR DE DISCO COM REDUÇÃO
Alongamento dos ligamentos discais Lâmina retrodiscal inferior Afinamento da borda posterior do disco Côndilo em contato com a B.P. do disco na eminência (repouso)
- O disco é posicionado anteriormente pela ação do m.p.l. superior
Características clínicas:
- Limitação de abertura- Desvio - Estalido (captura- redução)
Okeson J. P., 2000
Okeson J. P., 2000
DESLOCAMENTO ANTERIOR DE DISCO COM REDUÇÃO
Estalido
UFMS/NHU
CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
Deslocamento anterior de disco com redução
DESLOCAMENTO ANTERIOR DE DISCO SEM REDUÇÃO
Alongamento dos ligamentos discais Lâmina retrodiscal inferior Afinamento da borda posterior do disco Côndilo em contato com a B.P. do disco na eminência (repouso)
- O disco é posicionado anteriormente pela ação do m.p.l. SuperiorPerda da elasticidade da lâmina retrodiscal superior (dificulta a recaptura)
Características clínicas:
- Abertura de 25 a 30 mm- Deflexão em abertura (lado afetado)- Normalmente dor- Não apresenta estalido
Okeson J. P., 2000
DESLOCAMENTO ANTERIOR DE DISCO SEM REDUÇÃO
Okeson J. P., 2000
Closed lock: a posição do disco não permite a translação total do côndilo
CLASSIFICAÇÃO DAS DTMsDeslocamento anterior de disco sem
redução
CLASSIFICAÇÃO DAS DTMsOpen - lock
Incapacidade de fechamento bucal
Geralmente assintomático
Posicionamento posterior do disco
Côndilo abaixo da E.A.
Etiologia : Sobrecarga e fricção aumentada entre o disco e fossa
D.D. – Luxação recidivante
Tracy Hampton, 2008
Líquido sinovial (nutrição, lubrificação, suavização)Lubrificação insuficiente Aderências entre as superfícies (fossa, eminência, côndilo)
Aderência: colagem temporária Adesão: colagem permanente
Sensação de aspereza e crepitaçãoEndurecimento articular
CLASSIFICAÇÃO DAS DTMsAderências de disco
Anquilose
Okeson J. P., 2000
Aderência permanente entre o disco e a fossanum deslocamento posterior de disco
Okeson J. P., 2000
Aderências de disco
Subluxação
CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
hipermobilidade a rotação posterior máxima do disco ocorre antes da translação máxima do côndilo – salto súbito para a posição de abertura máxima
sem estalido
abertura – pausa - salto súbito
ruído surdo no complexo côndilo-disco
depressão pré-auricular notávelOkeson J. P., 2000
CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
Luxação
Hiperextensão do mov. condilar
Translado condilar a frente da eminência
Disco (anterior ou posterior?)
Unilateral ou bilateral
Redução (manobra de Nelaton)
Freitas, 2006
CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
Anquilose temporomandibular
Processo de fusão das superficies articulares
Amplitude muito pequena de movimento
Uni ou bilateral
Etiologia: adesão fibrosa, traumas, cirurgias
da ATM e infecção prévia
Hemartrose - Tecido fibroso – Tecido ósseo
Peterson et al., 1998
Inflamação dos tecidos sinoviais / ligamento capsular
impossível de diferenciar clinicamente
dor à palpação lateral da ATM (até mesmo no repouso)
etiologia: trauma com boca aberta, alongamento do
ligamento capsular (capsulite)
inflamação de tecidos adjacentes
DESORDENS INFLAMATÓRIAS
Sinovite/ Capsulite
Okeson J. P., 2000
inflamação dos tecidos retrodiscais
dor constante / surda
aumentada pelo apertamento dos dentes
pode ocorrer inchaço pelo exsudato inflamatório
côndilo para frente e para baixo
desoclusão posterior
etiologia: trauma de boca aberta (mento) – força o côndilo
posteriormente contra os tecidos retrodiscais
Retrodiscite
Okeson J. P., 2000
DESORDENS INFLAMATÓRIAS
Retrodiscite
DESORDENS INFLAMATÓRIAS
UFMS/NHUArtrite/ doença articular
degenerativa
Ateracões ósseas destrutivas
Sobrecarga articular contínua
Osteoartrite (mais comum)
Osso subarticular começa a se reabsorver
Perfurações de disco
Articulação do côndilo diretamente na fossa Redução da carga – a condição artrítica torna-se adaptativa (osteoartrose)
Freitas, 2006
DESORDENS INFLAMATÓRIAS
Bilateral Mordida aberta anterior
Artrite/ doença articular degenerativa
Erosão Osteófito
Erosão e Osteófito Desgaste e aplainamento condilar
CLASSIFICAÇÃO DAS DTMsDoença articular degenerativa
CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
Extremamente rarasCausam: assimetria facial, limitação dos mov. Mandibulares e dor
Tumores benignos: osteocondroma, osteoma e condroma
Tumores malignos: condrossarcoma, fibrossarcoma sinovial,
osteossarcoma e histiocimtomaFreitas, 2006
Neoplasias
UFMS/NHU
TRATAMENTO CONSERVADOR Dieta (redução de carga)
Terapia oclusal reversível (placas oclusais lisas,
placas de
reposicionamento anterior)
Terapia oclusal irreversível (desgaste seletivos dos
dentes,
ortodontia, reabilitação protética)
Terapias de relaxamento (stress)
Termoterapia (Calor)
Fisioterapia (exercícios)
Terapia farmacológica (analgésicos, AINE’s,
relaxantes
musculares, ansiolíticos)
Okeson J. P., 2000
Placas de reposicionamento anterior (8 a 10 semanas – noite) AINES e analgésico (S/N) – Termoterapia
Objetivos: Recaptura do disco ? (adaptação dos tecidos retrodiscais) Redução dos sintomas dolorosos (côndilo se afasta dos tecidos R.D) Reduzir os ruídos articulares (nem sempre)
TRATAMENTO CONSERVADORDeslocamento anterior de disco com
redução
Okeson J. P., 2000
TRATAMENTO CONSERVADORDeslocamento anterior de disco com
redução
Okeson J. P., 2000
Deslocamento anterior Adaptação dos T.R.DPlaca de reposicionamento
anterior
D.A.D sem redução agudo (até 1 semana): Closed Lock
Tecidos articulares saudáveis (lâmina retrodiscal superior) Primeira tentativa: pedir para o paciente tentar reduzir sem ajuda Movimentos mandibulares (lateralidade oposta) – várias vezes
Falha na primeira tentativa – Manipulação manual
O polegar é colocado sobre o segundo molar do paciente Demais dedos são colocados na base da mandíbula numa
posição mais anterior Polegar – força para baixo Outros dedos – força para cima Outra mão apoia a cabeça do paciente do lado afetado
TRATAMENTO CONSERVADORDeslocamento anterior de disco sem
redução
Okeson J. P., 2000
AINES e analgésico Após: placa de posicionamento anterior (evitar redeslocamento do
disco) Okeson J. P., 2000
TRATAMENTO CONSERVADORDeslocamento anterior de disco sem
redução
UFMS/NHU
TRATAMENTO INVASIVO
Artrocentese (D.A.D. com e sem Redução, limitação
de abertura bucal de origem articular, dor articular)
Artroscopia
Injeções (Hialuronato de sódio, corticóides)
Artrotomia – cirurgia aberta (discopexia,
discectomia)
Condilectomia (anquilose)
Eminectomia (luxação recidivante)
Cirurgia ortognáticaYoda et al, 2002
Mucopolissacarídeo – alto peso molecular
Altas concentrações no líquido Sinovial
Diminui com o envelhecimento:
Articulações tornam-se mais rígidas Pele torna-se ressecada e enrugada
Pode ser utilizado após artrocentese Vantagem: iniciar uma fisioterpia mais eficiente
HS x Corticóides (efeitos mais adversos)
Ácido Hialurônico (Hialuronato de Sódio)
UFMS/NHU
ARTROCENTESE
Nitzan et al., 1991
linha tragus - canto do olho
Marcação 1: 10mm/ 0,5mmMarcação 2: 20mm/ 1 mm
Espaço articular superior
UFMS/NHU
ARTROCENTESE
Agulhas 40x12Lavagem com 250 ml de Ringer Lactato
Sob pressão contínua
Nitzan et al., 1991
ARTROCENTESE
ARTROSCOPIA
Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2005;27,6 (Noviembre-
Diciembre):344-350 © 2005
Hallazgos artroscópicos en un caso de discoarticular adherido de la ATM
Arthroscopic findings in a fixed disc case of the TMJ
R. Martín-Granizo López1, J. Giner Díaz2, J.J. Sánchez Gutiérrez1
CM: Cápsula medialBP: Banda posterior
UFMS/NHU
ARTROSCOPIA
Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2005;27,6 (Noviembre-
Diciembre):344-350 © 2005
UFMS/NHU
LUXAÇÃO RECIDIVANTEEMINECTOMIA
UFMS/NHU
LUXAÇÃO RECIDIVANTEEMINECTOMIA
UFMS/NHU
ANQUILOSECONDILECTOMIA
UFMS/NHU
ANQUILOSECONDILECTOMIA
UFMS/NHU
ANQUILOSECONDILECTOMIA
UFMS/NHU
ANQUILOSECONDILECTOMIA
UFMS/NHU
CONDILECTOMIA
Closed lock (MRI fixed disc):a comparison of arthrocentesis and arthroscopy
Objetivo : comparar os resultados clínicos de pacientes com aderências de disco tratados por artroscopia ou artrocentecese
Materiais e métodos: 26 pacientes (6 homens e 20 mulheres) 16-35 anos (média de 24,3 anos), 2 anos de acompanhamento
Foram analisadas as seguintes variáveis: dor nas articulações
utilizando um escala analógica visual, ruídos comuns (cliques,
crepidações ou nenhum), história de travamento fechado,
duração dos sintomas, máxima abertura inter- incisal, protrusão
máxima e máximo movimento contra-lateral
J. F. Sanroman Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004; 33: 344–348.
- Todos os pacientes foram submetidos a tratamento não-cirúrgico que consistiu em dieta leve, antiinflamatórios, fisioterapia e controle do bruxismo quando presente utilizando-se placa de mordida plana
- Os pacientes foram reavaliados clinicamente após 4-6 meses de tratamento não-cirúrgico
- Apenas dois pacientes recuperaram função normal ATM com
uma normalização da máxima abertura inter-incisal após tratamento não-cirúrgico
- 16 pacientes foram submetidos a artroscopia - 8 artrocentese
Sanroman J. F., 2004
Materiais e métodos:
- No procedimento de artroscopia, pacientes foram submetidos à
exploração cuidadosa e lise das aderências
- No procedimento de artrocentese duas agulhas foram
introduzidas e o conjunto foi irrigado com 200 ml de Ringer com
lactato em solução. Após a conclusão, 5 ml de hialuronato de
sódio (10 mg / ml)
Materiais e métodos:
Sanroman J. F., 2004
Artroscopia X Artrocentese – Resultados semelhantes
redução significativa da dor, aumento da abertura inter-incisal máxima, aumento dos movimentos lateralidade contralateral e protrusão Durante os 24 meses – sem alterações significantes
Tanto artrocentese quanto artroscopia parecem ser úteis para tratamento de pacientes que apresentam aderências de disco
Neste estudo o tratamento não-cirúrgico falhou a dar bons resultados em pacientes
Resultados:
Sanroman J. F., 2004
Conclusão:
Objetivo: Comparar o resultado clínico entre a artroscopia e a cirurgia aberta no tratamento de desarranjos internos da ATM
Materiais e métodos: O estudo foi realizado em dois centros (Paris e Beirute)
- 62 pacientes do gênero feminino (35,1 anos) - 28 artroscopia e 34 tiveram cirurgia
aberta- Escala analógica Visual para avaliar a
dor- Foram acompanhadas por 12 meses- Foi utilizado o teste do Qui-quadrado
para observar a diferença significativa entre os grupos.
Hobeiche J. et al., 2008
Resultados
Table 3. Frequency distribution of pre- and post operative chewing, mouthopening, clicking, and joint stiffness pain among the studied population.
Conclusão
Conclusão: Cirurgia artroscópica é um método seguro, efetivo e poucamente invasivo para o tratamento de desarranjos internos da ATM, redução de dor, e aumento da extensão do movimento mandibular em aproximadamente 80% dos pacientes.
No entanto, é necessário uma amostra de tamanho maior de
pacientes masculinos e femininos por um longo período de tempo
comparando ambas as modalidades de tratamento.
Hobeiche J. et al., 2008
OBRIGADO