durchführung von medikationsanalysen im rahmen von

44. ADKA Kongress Berlin

Lydia Bojarowski

Durchführung von Medikationsanalysen

im Rahmen von elektronisch vorliegenden

Medikationsverordnungen

Dr. Julia Thern


• CPOE als Teil des Closed Loop Medication Managements

• AMTS mittels elektronischer Systeme

• UKSH

• UKB

• Praxisbezogene Darstellung anhand von Kasuistiken

• Antikoagulation

• Niereninsuffizienz

Agenda

(CPOE)

meist mit

CDSS

CPOE: clinical

physician

order

entry

CDSS: clinical

decision

support

system

Effekt von CPOE + CDSS

Umfasst 19 Studien (prospektiv + kontrolliert bzw. vorher-nachher, Zielgröße: Medikationsfehler, ADRs)


Effekt von CPOE + CDSS

Fehler im Medikationsprozess auf der Stufe Verschreibung reduziert: RR 0,29 KI 95% 0,10-0,85 (bezogen auf 8 Studien, die gepoolt werden konnten)

Risiko für Doppelmedikation steigt aber an bei CPOE vs. Papiergebundene Anordnung

Aber: Einige

Fehlerarten

können durch

CPOE steigen

Abteilung/Bereich

Beispiel CPOE-bedingter Fehler

J. Thern


Beispiel CPOE-bedingter Fehler

AMTS im UKSH


ABS

trad.-pharm

Stationsarbeit

zusätzl. Informationen

aus (Kurven) Visiten

Fokus Antiinfektiva

Meona CDSS

Apotheker-vidierung

Fokus Apothekervidierung Meona

Ungeeignete / nicht am besten geeignete Arzneiformen (z. B. wenn Sequentialtherapie möglich: Oralisierung prüfen)

chronopharmakologische Optimierung

Unterstützung bei Bewertung der Validatoren, z. B. Empfehlungen für Dosisanpassung bei TDM

Gegencheck durch Apotheker

Aktueller Pilot: PDMS


Abstand zu Mahlzeiten (Oralia)

Identa / Teilbarkeit

Inkompatibilitäten (Parenteralia)

Warnhinweise zu Allergien

u. Geschlecht (Datenbank

„CAVE“)

Kontraindikationen

(Diagnose- bzw. Laborwert-

basiert)

Schwangerschaft u. Stillzeit

Leber- u. Niereninsuffizienz

Maximaldosierungen (in

Abh. Nierenfunktion)

Priscus-Liste (potentiell

ungeeignete Medikamente

für ältere Menschen)

Fachinformationen

Rote-Hand-Briefe

Interaktionen

Doppelverordnungen

ZE-Infos

ambulante Preise /

Packungsgrößen,

gemäß

CDSS

Medi-kament

Erlöse

Hinweise zu Applikation

Patient

automatische Analyse innerhalb von

Verordnungssoftware (CDSS in Meona)

Anzeige bei

Verordnung

und mit

Klick auf

//commons.wikimedia.org/wiki/File:Senescence.JPG

Abteilung/Bereich

Einbindung in IT-Landschaft UKSH

• administrative Patientendaten

• Aufruf Medikation Meona

• Verbindung zu Orbis Curve

• ZE/NUB Mengenkalkulator

• Medikation Entlassbrief

• Archivierung

Stammdaten

inkl. Listungsstatus Medik.

CATO

Verbräuche

J. Thern

PDMS

Meona

Orbis

Labor-software

SAP

Meona im

Medikationsprozess

Aufnahme stat. Aufenthalt (Normalstation)

Entlassung

Anamnese-prozess

• Verordnungs- • Stell- (inkl. UD) • Verabreichungs- • (inkl.

Chargendoku) Prozesse

Export Medikation in Entlassbrief,

Medikationsplan

ZE/NUB Dokumentation:

Mengenkalkulator (Orbis)

ggf. Übernahme aus Medikationsplan /

Voraufenthalt

Abteilung/Bereich

Enthaltene Informationen Nicht enthalten Alternative Quelle

(beispielhaft UKSH)

Medikation Normalstation

inkl. (Nicht-)Gabe,

auch Voraufenthalte

Medikation

Intensivstation

Zukünftig: COPRA,

aktuell: divers

Laborwerte (Auswahl) Vitalparameter

(Blutdruck, Puls,

Temp., Schmerzen)

Orbis Curv (wo schon

ausgerollt)

Separat zu pflegen:

Allergieinformationen,

Schwangerschaft / Stillzeit

Befunde (z. B.

Mikrobiologie) und

Diagnosen

Orbis (z. B. Arztbrief)

AMTS-Meldungen

Meona AMTS

J. Thern

Plausibilitäts-prüfung durch

Apotheker

UKSH HL:

für Pat.

• Normalstation

• mit neuer /

geänderter

Medikation

Mo-Sa

1-2x tgl.

AMTS im UKB

Zentrale Kurvenvisiten


Einblick in die digitale Patientenakte

Krankenhausinformationssystem:

• medico® Portal der Fa. Cerner

Computerized Provider Order Entry:

• ID Diacos® Pharma der Fa. ID Berlin

Clinical Desicion Support System:

• ID PharmaCheck® der Fa. ID Berlin


medico® Portal

Elektronische Patientenakte

OSM OPUS::L

Laborsoftware

ID Diacos Pharma

CPOE inkl. CDSS

ID Diacos

Codierung / Controlling

Einbindung von ID Diacos® Pharma in den

Medikationsprozess


AMOR Materialwirtschaft

ICM PDMS

Info

po

rtal

ID Efix Auswertungstool


… im Rahmen der Elektronischen Patientenakte

& Elektronischen Verordnungssoftware:

• Pflege der Hausliste

• Unterstützung der Informationstechnologie

• Validierung des Systems

• Beratung des medizinischen Personals

• Erstellung von verordnungsfähigen Therapiestandards

• Konsiliardienst (digital)

• Kurvenvisiten

Pharmazeutische Tätigkeiten


Kurvenvisiten

Betreuung der Fachbereiche:

• Klinik für Neurologie

• Behandlungszentrum für Rückenmarksverletzte

• Unfallchirurgie B2

8 Stationen

Zentrale Kurvenvisite


Patientendaten Medikation

Befunde

•u.a. Arztbrief, Labor, EKG

Durchführung Interaktions-

check

•ID PharmaCheck

•MediQ

Plausibilitäts-prüfung

•Dosierschema

•Therapiekonzept

Ergebnis-dokumentation

in elektronischer Patientenakte

Apotheken-interne

Dokumentation & statistische Auswertung

Zentrale Kurvenvisite


• Datenerfassung: Januar – Februar 2018

• 770 durchgeführte Medikationsanalysen

82,5

13,8 19,1

5,1

Klinik für Neurologie Behandlungszentrum für Rückenmarkverletzte

Kurvenvisite: Wöchentliche Durchschnittswerte

Anzahl Medikationsanalysen

Anzahl der Interventionen aufgrund arzneimittelbezogener Probleme

37,3% 23,2%

15%

8%

32% 4%

24%

16%

1%

Klassifizierung der arzneimittelbezogene Probleme nach PCNE 5.0

(Pharmaceutical Care Network Network Europe Foundation)

I Unerwünschte Wirkung

II Arzneimittelauswahl

III Dosis

IV Anwendung

V Interaktion

VI Kontraindikation

VII Andere

Ergebnis einer Querschnittanalyse


Stärken Schwächen

• Optimierung der Arzneimitteltherapie

• Risikominimierung durch Schnittstellenprüfung

- ambulant / stationär - stationär / stationär

• Detaillierte Anamnese durch zentralen Zugriff auf

elektronische Patientenakte

• Zugriff von allen an der Therapie integrierten

Personen gewährleistet

• Erfassung von arzneimittelbezogenen Problemen

• Wissensbereitstellung

• Zeitflexibilität

• Schriftliche Dokumentation in elektronischer Patientenakte

• Integration der Apotheke in klinische Praxis

• Fehlender Patientenkontakt

• Keine kontinuierliche Betreuung des Patienten

• Erfassung ausschließlich schriftlich dokumentierter Daten

• Keine Aussagefähigkeit über Einfluss auf Lebensqualität des

Patienten

• Kontaktaufnahme i.d.R. über eine Richtung (Apotheker Arzt)

• Unzureichende Rückmeldung zur dokumentierten Empfehlung

Chancen Risiken

• Entscheidungsunterstützung für das medizinische

Personal

• Stärkung der Arzneimitteltherapiesicherheit

• Interdisziplinäre Zusammenarbeit

• Erkennung und Klassifizierung arzneimittelbezogener

Probleme

• Einfluss auf soziale und ökonomische Aspekte

• Falsche Informationsweitergabe durch fehlende

Patientendaten und / oder fehlendes

Hintergrundwissen

• Fehlinterpretation der schriftlichen Empfehlung

Diskussion anhand einer SWOT-

Analyse

Kasuistiken


Antikoagulation


Fall 1:

90jährige

Patientin der

UCHI

Anamnese lt. Arztbrief: Pat. verwirrt aufgefunden, angeblich Z.n. Sturz, mit multiplen

oberflächlichen Abschürfungen, stand- und gangsicher, verwahrloster Zustand.

Diagnosen: Schädelprellung, fragl. unter OAK. „Herzrhythmusstörungen“.

hier:

Ausschnitt

Clip

art

.me

Quelle für

Dosierung:

Hausinterne LL

DOAKs

Fall 1 cont.:

90jährige

Patientin der

UCHI

Schriftliche Dokumentation der Empfehlung in Meona + tel. Info der behandelnden Ärztin

» Umsetzung

Patient: w, 83 Jahre

Diagnose:

• Tumor intraspinal ICD D43.4

OP NCHIR in domo 17.12.2018 Spinalkanalstenose LWK

3/4 und 4/5 mit Hemilaminektomie L 4 rechts.

• Hyperthyreose onA

• Sonstiger Diabetes mellitus mit Polyneuropathie nicht

entgleist

• Diabetische Polyneuropathie

• Mammakarzinom in der Eigenanamnese, Ablatio 2017

(Sana Lichtenberg)

• Essentielle Hypertonie benigne ohne Angabe einer

hypertensiven Krise

Eingangsmedikation gemäß Arztbrief:

• nicht bekannt


Antikoagulation - Kasuistik

Antikoagulation – Patient: w, 83

Jahre


Medikation zum Zeitpunkt der Kurvenvisite


Jahre


Ergebnis des ID PharmaChecks


Jahre


Ergebnis bei MediQ (Stand 04.02.2019)

Antikoagulation – Patient: w, 83 Jahre


Ergebnis der Medikationsanalyse

Niereninsuffizienz


Dezernat Apotheke Dr. Julia Thern

Fall 3: Weibl. Pat., *1957

Variante

gute Idee?

Schmerz-

schema

Ausschnitt aus Prämedikation

NSAIDs / COX2-

Inhibitoren:

• Vorsicht bei KDIGO-

Stadium 3 [1] (andere

Quellen, z. B. [2]: bereits

hier vermeiden!)

• vermeiden für • Stadium 4 + 5 mit

erhaltener Restdiurese

• Nierentransplantierte

Patienten

• Hintergrund: Können u.a.

Nierenfunktion + Blutdruck-

einstellung verschlechtern https://renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/ckd-stages/

[1] Pham PC, et al. Clin

Kidney J 2017; 10: 688-97

Strenger: [2] Twafic QA and

Bellingham G. J

Anaesthesiol Clin Pharmacol

2015; 31: 6-13

https://renal.org/wp-content/uploads/2017/06/gfr.png

http://www.memegen.com/meme/syg51p


Nolte T. MMW-Fortschr. Med 2010

Opioidtherapie bei Organinsuffizenz

Beispielhaftes Schmerzkonzept für Intensivstation, das u.a. Vorgehen bei

Niereninsuff. mit beschreibt [Aust H, et al. AINS 2013; 48: 150-4]

https://eref.thieme.de/media/1439-1074_2013_03/10.1055-s-0033-1342898/10.1055-s-0033-1342898_fi031315-1

Andere Variante Pham PC, et al. Clin Kidney J 2017; 10: 688-97


• Vermehrte UAWs bei

– Niedriger Q0 + renaler Clearance (Wirkstoff / Metabolite)

– Anteil ungebundener Wirkstoff (Hypoproteinämie, Azidämie)

• Opoide: Dosisreduktion / langsame Titration

• NSAIDs: cave! (UKSH HL: nicht für Pat. mit GFR<45)

• nicht als spezielle Patientengruppe in AWMF-LL

Behandlung perioperative / posttraumatische

Schmerzen (in Überarbeitung)

Patienten mit Niereninsuffizienz medicalgraphics.de

Patient: w, 81 Jahre

Diagnose:

• Fraktur DD Spondylodiszitis BWK 10 ICD S22.05

• arterielle Hypertonie

• Diabetes mellitus Typ II

• chronische Niereninsuffzienz

• stattgehabte Hysterektomie

• Salpingoovarekomie bei endometroidem Adeno-CA 2016

• COPD

• Demenz vom Alzheimer Typ


• ASS 100 1-0-0

• Folsäure 5 mg 1-0-0

• Januvia 100 1-0-0

• Novamin 500 2-2-2-2

• Torem 20 1-0-0

• Vit D3 1-0-0

• Actrapid 16-12-16 IE

• Lantus 0-0-30 IE


Niereninsuffizienz - Kasuistik


Niereninsuffizienz – Patient: w, 81

Jahre

Medikation zum Zeitpunkt der Kurvenvisite


• ASS 100 1-0-0 • Folsäure 5 mg 1-0-0 • Januvia 100 1-0-0 • Novamin 500 2-2-2-2 • Torem 20 1-0-0 • Vit D3 1-0-0 • Actrapid 16-12-16 IE • Lantus 0-0-30 IE

Niereninsuffizienz – Patient: w, 81

Jahre


Laborbefund & hinterlegte Diagnosen zum

Zeitpunkt der Kurvenvisite

Niereninsuffizienz – Patient: w, 81 Jahre


Ergebnis des ID PharmaChecks

Niereninsuffizienz – Patient: w, 81 Jahre


Ergebnis der Medikationsanalyse

Vielen Dank

Zeit für Fragen...


durchführung von medikationsanalysen im rahmen von

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