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Nouvelle adhésion Pièces à fournir : Bulletin d’adhésion CSME Certificat médical (daté de moins de 3 mois) Né en 2015 ou après 2015 : Mentions obligatoire « absence de contre-indication à la pratique du sport » ou « absence de contre-indication à la pratique de l’athlétisme ». Né avant 2015 : Mentions obligatoire « absence de contre-indication à la pratique du sport en compétition» ou « absence de contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition». Photocopie d'un justificatif d'identité Deux photos d'identité Un imprimé de demande de licence Le montant de la cotisation Formulaire de modalité de sortie du lieu d’entrainement Les dossiers complets (cocher les cases devant les éléments fournit) sont à rapporter : - Au bureau du CSME - Déposé dans la boite à lettre de la section athlétisme. Aucun dossier incomplet ne pourra être accepté. Pour des raisons d’assurance, aucune participation ne sera acceptée sans adhésion préalable (hors séance d’essai couverte par une décharge)

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Page 1: E } µ À o o Z ] } v

Nouvelle adhésion

Pièces à fournir :

Bulletin d’adhésion CSME

Certificat médical (daté de moins de 3 mois)

Né en 2015 ou après 2015 : Mentions obligatoire « absence de contre-indication à la pratique du sport » ou « absence de contre-indication à la pratique de l’athlétisme ».

Né avant 2015 : Mentions obligatoire « absence de contre-indication à la pratique du sport en compétition» ou « absence de contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition».

Photocopie d'un justificatif d'identité

Deux photos d'identité

Un imprimé de demande de licence

Le montant de la cotisation

Formulaire de modalité de sortie du lieu d’entrainement

Les dossiers complets (cocher les cases devant les éléments fournit) sont à rapporter :

- Au bureau du CSME - Déposé dans la boite à lettre de la section athlétisme.

Aucun dossier incomplet ne pourra être accepté.

Pour des raisons d’assurance, aucune participation ne sera acceptée sans adhésion préalable (hors séance d’essai couverte par une décharge)

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Nouvelle adhésion

Cotisations :

Catégories Code Année de naissance

Licence Tarifs

Section Athlé

Part Fédé/

Département/

Ligue

Baby BA 2016/2015 Découverte 160 57

Eveils Athlé EA 2014/2013/2012 Découverte 160 57

Poussins(es) PO 2011/2010 Découverte 160 57

Benjamins(es) BE 2009/2008 Compétition 160 59

Minimes MI 2007/2006 Compétition 160 59

Cadets(tes) CA 2005/2004 Compétition 180 78

Juniors JU 2003/2002 Compétition 180 78

Espoirs ES 2001/2000/1999 Compétition 180 78

Séniors SE 1998/1987 Compétition 180 80

Running 150 52

Masters VE 1986 et avant Compétition 180 80

Running 150 52

Réduction famille : 10€ de moins sur la deuxième cotisation et 20€ sur la troisième.

Les personnes habitants hors d'Epinay-sur-Seine devront payer 10 euros supplémentaires de cotisation.

Un paiement échelonné est possible uniquement par chèques en cinq fois. Indiquer à l’arrière des chèques le nom de l’adhèrent et le mois d’encaissement.

Pass'sport loisirs de la CAF accepté sans avance de fonds (paiement uniquement de la différence).

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Nouvelle adhésion

Description Licences

Licence Athlé Découverte

Baby athlé Découverte des habiletés motrices Passage des Pass’aventure

Eveil athlétique Jeux de motricité Découverte des différentes disciplines Passage du Pass’Eveil

Poussins Approche ludique multidisciplinaire Passage du Pass’Pouss

Licence Athlé Compétition

Benjamins Découverte des disciplines Passage du Pass'Athlète

Minimes Approche multidisciplinaire et collective des compétitions, développement des qualités physiques utiles aux pré-ados. Passage du Pass'Athlète

Cadets Entraînement, début de spécialisation Compétitions individuelles et collectives Entraînement, spécialisation

Juniors à Vétérans

Compétitions individuelles et collectives

Licence Athlé Running

Toutes catégories à partir de Senior

Activités (footing, étirements, condition physique, fractionnés) visant à faire débuter ou reprendre la course à pied à des personnes à la recherche de la convivialité et de l'émulation d'un groupe et de conseils d'un entraîneur, ou à faire progresser des coureurs préparant des courses (hors championnats)

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FORMULAIRE DE NOUVELLE ADHESION

Remplir en Lettres Capitales et cocher les cases

NOM: Nom de naissance

: Sexe :

Licence N° :

Date de naissance :

(L'Athlète de nationalité étrangère ayant réalisé une performance de niveau équivalent ou supérieur à IB dans les 12 derniers mois doit

obligatoirement le signaler afin que la FFA puisse formuler une demande d'autorisation auprès de la fédération du pays d'origine)

Nationalité :

Adresse complète :

Ville : Code Postal :

Adresse Email (obligatoire) :

Type de

Licence choisie :

Licence Athlé Compétition

Licence Athlé Découverte

Licence Athlé Santé

Licence Athlé Entreprise

Licence Athlé Running

Licence Athlé Encadrement

Certificat médical : (Articles L 231-2 et L 231-2-2 du Code du Sport)

- Pour les Licences Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Découverte (à partir de la catégorie Eveil Athlétique) et Athlé Running le

soussigné certifie avoir produit un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique du sport ou de l'athlétisme en

compétition datant de moins de six mois à la date de prise de la Licence.

- Pour la Licence Athlé Santé et Athlé Découverte (pour la catégorie Baby Athlé uniquement), le soussigné certifie avoir produit un certificat

médical de non contre-indication à la pratique du sport datant de moins de six mois à la date de prise de la Licence.

- Dans le cadre d'un renouvellement de Licence, et dans les conditions prévues par le code du sport, le soussigné peut attester avoir rempli le

questionnaire de santé et se voir dispenser de présenter un nouveau certificat médical.

Assurances (Articles L 321-1, L 321-4, L 321-5, L321-6 du Code du Sport)

La Fédération Française d'Athlétisme propose, par l'intermédiaire de MAIF, assureur :

- aux Clubs : une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du Club et du Licencié au prix de 0,28 euro TTC (inclus dans

le coût de la licence). Un Club peut refuser le bénéfice de cette assurance proposée par la fédération, il doit alors fournir une attestation

d'assurance prouvant qu'il répond aux obligations de la loi (Article L321-1 du Code du Sport).

- aux Licenciés : une assurance Individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels auxquels

peut les exposer la pratique de l'Athlétisme, au prix de : 0,81 euro TTC (inclus dans le coût de la licence).

Le soussigné s'engage à respecter les statuts et règlements de la Fédération Française d'Athlétisme et ceux de la Fédération

Internationale d'Athlétisme.

Droit à l'image : Le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l'exclusion de toute utilisation à titre

commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la France.

J'accepte l'assurance Individuelle Accident et Assistance proposée

Je refuse l'assurance Individuelle Accident et Assistance proposée et reconnaît avoir été informé des risques encourus lors

de la pratique de l'Athlétisme pouvant porter atteinte à mon intégrité physique

Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l'assurance exposées ci-dessus et des garanties optionnelles proposées (option 1

et 2) complémentaires (consultables entre autres sur le site www.athle.fr rubrique Assurances)

Loi Informatique et libertés (Loi du 6 janvier 1978) :

Le soussigné est informé du fait que des données à caractère personnel le concernant seront collectées et traitées informatiquement par le Club ainsi que par la FFA. Ces

données seront stockées sur le SI-FFA et pourront être publiées sur le site internet de la FFA (fiche athlète). Le soussigné est informé de son droit d'accès, de communication et

de rectification, en cas d'inexactitude avérée, sur les données le concernant, ainsi que de son droit de s'opposer au traitement et/ou à la publication de ses données pour des

motifs légitimes. A cet effet, il suffit d'adresser un courrier électronique à l'adresse suivante : [email protected]

Par ailleurs, ces données peuvent être cédées à des partenaires commerciaux.

Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre

Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre (l'absence de réponse vaut acceptation)

ou

CSM EPINAY-SUR-SEINE

N° de téléphone (portable) : N° de téléphone (fixe) :

/ /

MF

Prélèvement sanguin pour les athlètes mineurs / autorisation hospitalisation :

Conformément à l'article R.232-45 du Code du sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage, je, soussigné,

, en ma qualité de (père, mère, représentant légal)

autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment, un prélèvement de sang.

de l'enfant

Date et signature du Licencié :

(des parents ou du représentant légal si le licencié est mineur)

En ma qualité de ......... (père, mère, représentant légal) de l'enfant autorise l'hospitalisation de mon enfant en cas de nécessité médicale.

Lieu de naissance:

Prénom:

Pays de naissance:

Imprimé par CEDRIC JACQUE le 19/06/2020

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CLUB SPORTIF MULTISECTIONS D’EPINAY-SUR-SEINE

BULLETIN D’ADHESION Photo

Année Choisissez un élément.

Section : Choisissez un élément. Licencié : ☐ Loisir : ☐ Dirigeant : ☐ Tarif :

Nom : Prénom :

Sexe : F ☐ M ☐ Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone mobile : Adresse E-mail : Date de naissance : Lieu de naissance : N° de Sécurité Sociale :

Certificat Médical délivré le : Je Reconnais :

Avoir été informé que les Statuts et le Règlement intérieur de l’association sont consultables à son siège administratif

Avoir obligation de fournir un certificat médical d’aptitude au sport choisi Signature de l’adhérent Précédée de la mention « Lu et approuvé » Signature du Président

Remplir au verso

ATTENTION ! Obligation de remplir ce qui suit par les parents, si l’enfant est MINEUR. Je soussigné(e) Monsieur ou Madame Déclare autoriser mon enfant à adhérer au C.S.M.E, pour pratiquer le sport suivant :

J’accepte que, dans la pratique ordinaire ou extraordinaire, mon enfant prenne les transports en commun, ou soit pris en charge dans les véhicules de particuliers couverts par un contrat d’assurance et autorisés par la section.

J’accepte de vérifier, avant de laisser mon enfant, que l’entraînement ou la compétition a bien lieu.

J’autorise mon enfant à quitter seul le lieu d’entraînement ou de compétition sous ma responsabilité, à l’heure officielle de fin d’entraînement ou de compétition.

En cas d’accident, il sera fait appel aux services d’urgence et l’adhérent accidenté sera conduit à l’hôpital.

Autorise la publication sur tout support (journal, plaquette, site internet…) des photographies ou films sur lesquels je peux ou mon enfant peut figurer.

EN CAS D’URGENCE, CONTACTER :

M. / Mme : Relation : Autres à préciser : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone mobile: Adresse E-mail :

Date : Cliquez ici pour entrer une date. Signature des parents

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SECTION ATHLETISME

AUTORISATION DE PARTIR SEUL(E) DU STADE

Je soussigné(e) Madame - Monsieur ....................................................................................................

responsable légal de l’enfant .................................................................................................................

adhérent du CSME Section Athlétisme, autorise mon (mes) enfant(s) à quitter le stade

Par ses propres moyens à la fin des entraînements :

OUI

NON*

*Si NON, mon enfant doit sortir du stade accompagné(e) de :

PARENTS ................................................................................................................................................

FRERES – SŒURS ....................................................................................................................................

Autres (Préciser) ....................................................................................................................................

Autorisation valable pour la saison 2020/2021

Fait à ________________ le _________________

Signatures


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