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加護病房感染管制

高雄長庚紀念醫院感染醫學科

劉建衛醫師

1

Q & A ?

與一般病房之病患比較，加護病房病人

院內感染發生率較高嗎?

2

加護病房與一般病房年度感染率比較

加護病房是醫院中最易發生院內感染的單位，國內外文獻報導加護病房的院內感染發生率為普通病房的3-5倍之多。

高雄長庚紀念醫院

3

Q & A ?

為何加護病房病人的院內感染

發生率較高？

4

加護病房較易發生院內感染的可能因素

病患病情較嚴重

病患的潛在疾病及免疫缺陷

接受較多的導管、各種侵入性裝置及治療

住院期可能較長

醫護人員忙碌或疏忽

感染管制措施的缺失

微生物因素

環境因素 (各種溶液及器械)

長期使用多種抗生素

加護病房的特殊處置

血流動力學監測、

輸液及昇壓治療

使用呼吸器

使用導尿管

使用止痛、鎮靜及

制酸劑

5

加護病房感染

內因性（Endogenous）

院內感染多為內因性，以革蘭氏陰性桿菌為主。

交叉感染（Cross infection）

將細菌直接或間接於病患間傳播，常見透過醫護人員雙手造

成交叉感染。

環境因素（Environment）

環境受細菌污染。

加護病空間較擁擠。

加護病中執行侵入性檢查或治療。

6

加護病房院內感染導致顯著增加死亡率及造成病患

失能的後遺症，增加額外的醫療負擔，和造成多重

抗藥性細菌的浮現。

WHO Health care-associated infections FACT SHEET

7

為何加護病房工作人員需嚴格遵從感染管制措施?

加護病房感染常是因為工作人員疏忽造成。

加護病房感染易導致多重抗藥性細菌感染擴散流行。

8

加護病房中常見感染菌株

Escherichia coli

Pseudomonas aeruginosa

Candida spp.

Staphylococcus aureus (ORSA/OSSA)

Klebsiella pneumoniae

Acinetobacter spp.

Enterobacter spp.

Enterococcus spp.

9

TNIS及高雄長庚紀念醫院2014年抗藥性菌株

抗藥性菌株 TNIS (%) 高雄長庚 (%)

CR A. baumannii 64.9 27.3

CR Enterobacteriacae 10 4.5

CR E. coli 1.6 1.4

CR K. pneumoniae 13.6 0

CR P. aeruginosa 18.8 14.3

VRE/enterococci 31.2 15.7

VRE/E. faecium 50.7 25.8

MRSA/S. aureus 72.5 45.5

TNIS=Taiwan Nosocomial Infections Surveillance System;CR= Carbapenem-resistant; VRE=Vancomycin-resistant enterococci;

MRSA=Methicillin-resistant S. aureus. 10

高雄長庚紀念醫院2014年全院及加護病房感染類別排名比較

BSI UTI CVI LRI SSI GII 其他

ㄧ般病房 0.8 0.7 0 0.1 0.3 0 0

加護病房 1.7 2.1 0.3 0.5 0.4 0.2 0.1

單位：千分比

UTI通常為加護病房最常見的感染

11

加護病房之基本感染管制對策

手部衛生

隔離政策

環境控制

人員訓練

多重抗藥性細菌感染管制

12

手部衛生

是控制院內交叉感染最簡單、有效、又是最

重要的方法，洗手的重要性再怎樣強調都不

為過。

13

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14

隔離政策

目的:預防感染性疾病傳播

原理:阻斷感染鏈

隔離病人，使用的防護措施:

標準防護

空氣傳播防護

飛沫傳播防護

接觸傳播防護

15

環境控制

適當空間及設備安置病患

配置合乎標準之洗手設備

明確區分清潔區、污染區

適當的動線規劃

適當的隔離區域規劃

16

人員訓練

具備高抗壓、高技能養成教育之組成人員。

切忌工作負荷過重、人手不足、人員流動

率過高。

監控人員的技能，及補強其訓練不足。

17

護理人員素質與血流感染 (BSI)

人員素質不均會導致照護品質下降，增加院內原發性

BSI的發生率及死亡率。

高感染單位人員應受過良好ICU專業訓練，避免借調其

他單位人員或使用新手。

可考慮由受過專業訓練的IV Team人員來執行CVC的置

入與照護工作。

Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 150-8.

18

多重抗藥性細菌感染管制

醫護人員及病患之篩檢

隔離

集中隔離

監測群突發

合理的抗生素使用

持續在職教育

19

組合式照護(Bundle Care)

為達到預防疾病或感染的發生，所組合而

成的套裝措施，以預期產生比只單獨實施

某一項措施有更好的結果。

20

醫護團隊共同推展Bundle Care

適用對象

為病人執行三管置放及照護之醫師及協助的護師

適用時機

三管置放及照護時

查核人員

協助的護師

中心靜脈導管、留置導尿管、氣管內插管21



ㄧ般病房 0.8 0.7 0 0.1 0.3 0 0

加護病房 1.7 2.1 0.3 0.5 0.4 0.2 0.1

單位：千分比22

院內血流感染的感染管制

23

血管裝置導管使用現況

美國醫院每年超過二千萬人次(50%以上)接受

血管裝置、歐洲醫院調查則約63%。

高長醫院ICU約46%、國內某區域醫院報導約

40%。

血流感染個案10-20%與血管裝置有關。

24

血流感染之後果

25

院內血流感染之危險因素

宿主本身之疾病情況

極端年齡，其他相關疾病，本身之疾病，疾病的嚴重度，營養狀況。

微生物因素微生物之種類，數量，移生，抗葯性。

治療上的因素

在醫院/加護病房停留時間之長久，放入之裝置，侵入性處置，原發性感染之治療情形。

環境因素

外在因素，住在加護病房與否，護理人員與病人數之比例。

26

血流感染管制措施(1)

靜脈注射治療，需有其必要性

注射前，以消毒劑洗手

選擇適當注射部位

注射部位之消毒

注射部位之固定與敷料維護

留置針部位及導管之更換

注射溶液之更換

27


醫療人員之教育和訓練

接觸、放置血管內裝置及更換敷料前後皆應採消毒性洗手。

放置血管內導管皆應戴手套。

執行放置各類血管中心靜脈導管(CVC) ，須穿

戴口罩、手術衣、髮帽及無菌手套。

無菌面鋪設。

28


留置針穿刺

在放置導管前，應先清潔皮膚，再使用75%酒精、

2% tincture of iodine（或10% povidone iodine、

chlorhexidine、70% isopropyl alcohol）以適當

的無菌技術消毒注射部位的皮膚；並讓消毒劑在注

射部位停留30秒以上或自然乾燥。

皮膚消毒完成後，不可再接觸注射部位。

避免常規性的切入穿刺（cut down）。

記錄更換日期於穿刺部位。

29

組合式照護(Bundle Care)

為達到預防疾病或感染的發生，所組合而

成的套裝措施，以預期產生比只單獨實施

某一項措施有更好的結果。

30

Bundle Care

病人安心

手部衛生

中心靜脈導管

Bundle Care五大主軸

鋪設最大無菌面

日日評估，儘早拔除

2% chlorhexidine消毒

慎選注射部位，避免股靜脈選

手

兩

大

瓶31

醫護團隊共同推展Bundle Care

適用對象

為病人執行三管置放及照護之醫師及協助的護師

適用時機

三管置放及照護時

查核人員

協助的護師

中心靜脈導管、留置導尿管、氣管內插管32

醫師職責

審慎評估導管置放之必要性。

依據“checklist”逐項完成導管置放之

感染預防措施，及與護理人員共同簽名

確認。

置放後每日評估導管留置之需要性。

盡早移除之，如需繼續留置，於「每日

照護評估表」填寫原因及簽名。

33

護理師職責

監督及檢核者。

依據“checklist”逐項完成導管置放之感染預防措施，及與醫師共同簽名確認。

置放後每日照護及評估是否有感染徵狀。

於「每日照護評估表」紀錄照護及評估結果。

34

http://katenasser.com/wp-content/uploads/iStock_000016316080XSmall_TeamworkDefine.jpghttp://katenasser.com/wp-content/uploads/iStock_000016316080XSmall_TeamworkDefine.jpg

範例：中心導管置放查檢表

醫師置放前須審

慎評估適應症

具有適應症者才

可置放

避免放置股靜脈

放置股靜脈者勾

選原因

35

範例：中心導管置放查檢表

依據查檢表內容逐項完成，並共同於表格上簽名確認。

36

範例：中心導管每日照護評估表

評估項目

護師及醫師每日評估及紀錄37

成效評值

追蹤15

個月無

感染個

案

38

JAVA 2007; 14(4)218-225

JAVA 2007; 14(4)218-225

設計：放置中心靜脈導管之Bundle策略

結果：追蹤15個月『零』中心靜脈導管相關感染個案

醫療界開始推行『零容忍』概念39

『無』導管相關感染

不再是不可能的任務

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ㄧ般病房 0.8 0.7 0 0.1 0.3 0 0

加護病房 1.7 2.1 0.3 0.5 0.4 0.2 0.1


院內泌尿道感染管制

42

院內泌尿道感染 (UTI)

UTI 是最常發生的醫療照護相關感染。

80~90% 院內泌尿道感染與泌尿道侵襲性處置

有關，主要是由導尿管的放置及留置引起感染。

留置導致菌尿風險為每日3~10%，30天後達

100%。

43

院內泌尿道感染管制

導尿管的留置僅限於絕對需要的病人。

適當地無菌操作放置及留置導尿管，避

免泌尿道黏膜受傷。

儘可能拔除病人的導尿管。

44

HICPAC: guidelines for prevention of catheter-

associated urinary tract infections 2009.(CDC )

院內泌尿道感染管制措施

評估病人導尿管留置的需求，並與醫師討論有

關留置導尿管的臨床上觀察到的狀況。

在不漏尿的狀況下，使用最小的導尿管。

固定好導尿管

固定時不要拉緊導尿管，男生可固定在下腹部，女生

則固定在大腿，以減少拉扯導尿管所造成的創傷。

45


使用封閉性的導尿管系統，避免中斷尿液的流出。

不建議常規地對導尿管灌注(irrigation)及打開導

尿管及導管的交接處。

當病人換床或移至輪椅時，必須保持尿液的流暢及

防止尿液逆流。

不要讓尿管尿袋接觸到地板，或輪椅的輪子。

維持會陰部清潔46


不要在固定的時間內常規地更換導尿管。

每天需評估導尿管的暢通性。除非導尿管漏尿，阻塞或

導尿管內有凝結物，否則不必更換導尿管。

在病人的生理狀況准許下，鼓勵病人多攝取水分，以達

到自然〝沖洗〞導尿管系統。

教導病人及其照顧者，在操作導尿管及固定導管的前後

必須洗手。

47


使用病人專用的容器(貼上標籤)，以傾倒尿袋內的尿液，清洗並保持容器的乾淨。

知道院內導尿管的種類。

知道病人需長期留置導尿管，可考慮間斷性導尿(intermittent catheterization)，訓練膀胱及使用尿套。

跟病人的醫師討論最好的替代方式，以取代長期導尿管的留置。

48

http://www.m-haisetsu.info/manual/hainyo/gif/37Image3.gifhttp://www.m-haisetsu.info/manual/hainyo/gif/37Image3.gifhttp://www.m-haisetsu.info/manual/hainyo/gif/37Image2.gifhttp://www.m-haisetsu.info/manual/hainyo/gif/37Image2.gif

UTI bundle

49



ㄧ般病房 0.8 0.7 0 0.1 0.3 0 0

加護病房 1.7 2.1 0.3 0.5 0.4 0.2 0.1


院內呼吸道感染管制

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Ventilator-associated pneumonia呼吸器相關肺炎(VAP)

8-28% 病人因接受呼吸器得到VAP

死亡率

UTI低(1-4%)

VAP死亡率高(24-50%)

高危險病患高達76%

52

導致VAP三個主要途徑

吸入(aspiration)分泌物

消化道細菌的徒動(migration)

使用遭受污染之呼吸器裝置

53

VAP 致病機轉

Colonization of the aerodigestive tract may occurendogenously (A and B) or exogenously (C through F)

Respiratory Care. 2005; vol 50 (6).54

VAP的感染管制 (1)

人員的教育訓練

主動監測 VAP

儘可能使用非侵入性呼吸器

降低呼吸器使用天數

每天評估是否仍需要使用呼吸器Guidelines for Preventing Health-Care--Associated Pneumonia, 2003.

MMWR. 2004 / 53 (RR03); 1-36.

55

VAP的感染管制(2)

病患保護

穿戴手套及隔離衣

適當營養支持

避免胃部過度膨脹

姿勢改變

限制壓力性潰瘍預防藥物

Sucralfate 優於 H2-antagonists

Criti Care Med 2003;31: 2544-51.

56

採取半臥姿勢

採半坐臥式病人，可降低67%

抽管後24小時內得到VAP之機

率。

30-45度

Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 (29), Suppl 157

預防術後肺炎

肺炎高危險族群

腹部手術、胸腔手術、緊急手術、年齡 >60歲、體重低於標

準體重10%以上、長期使用類固醇、酗酒、COPD、長期抽菸、

腦中風導致神經受損、血中尿素氮22 mg/dL、

預估輸血超過4袋。

術前練習深呼吸，術後在床上進行。

術後儘可能下床活動。

術後使用spirometry 。

術後肺部拍痰等技術，尚無定論。

58

VAP的感染管制(3)

微生物因子

洗手

Chlorhexidine口腔沖洗

落實感染控制計畫

避免不必要的使用抗生素

選擇性的消化道清理(selective

digestive decontamination)

Criti Care Med 2003;31:2544-51.

59

降低VAP之防治策略(4)

侵入性措施

氣管內管氣囊維持適當壓力(≧ 20 cm H2O)

呼吸器管路凝集液能適當引流

經口氣管內插管(非經鼻)

Criti Care Med 2003;31:2544-51.60

聲門下積液排空

(subglottic drainage)

雖有文獻報告支持可延長VAP發生的

時間，但仍需要更多研究證實。

對病人無害處。

比一般的抽痰管昂貴(約高出25%) 。

預估插管會超過三天病人可考慮使用。

61

抽痰技術

接觸侵入性呼吸管路前後須落實手部衛生

以無菌技術照護及抽痰

無菌溶液清洗抽痰管路

不同病人間抽痰管路要更新

密閉式或開放式抽痰管

可以減少來自外在環境的污染

可以長期不更換抽痰管 vs. 每次更換抽痰管

是否可減少VAP之發生並無定論

62

氣切口照護

執行氣切口照護前後須落實手部衛生

以無菌技術照護

更換氣切須戴手套並使用無菌技術

氣切管須採滅菌或高層次消毒

不建議使用局部抗微生物劑於氣切口處

63

避免儀器被污染之策略

使用無菌水於呼吸器裝置或沖洗呼吸管路

容易被細菌污染的源頭

定期引流、清除

當移除管路分泌物，須從病人端移除，並保持密閉

系統

適當的地方儲藏呼吸治療裝置

64

呼吸器管路消毒策略

重複使用必須要高層次消毒或滅菌

巴斯德消毒法(至少70 ℃ 30分鐘) 。

多可重複使用，但清洗及消毒十分不容易，很容易成為污

染源。

不必常規更換使用中的呼吸器管路

當有可見的或已知的污染存在需更換。

需要多久換一次管路，尚無定論。

不需要對機器內部進行高層次消毒。

American Association for Respiratory Care

Evidence-Based Guideline 65

高雄長庚紀念醫院推行之

『氣管內插管』多重介入感染管制措施

以漱口水執行口腔護理並保持口腔乾淨

灌食之前反抽胃液評估消化情形

氣囊≧ 20 cm H2O

避免使用H2和proton pump阻斷藥物

將床頭抬高30-45度(除非有禁忌)

67

Mortality

Appropriate Mortality

Inappropriate Mortality

Early Mortality

Evidence-based early and appropriate therapy in HAP

68

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 5–34

謝謝您！

69

http://adm.cgmh.org.tw/cgi-bin/openwebmail/openwebmail-viewatt.pl/%C2%B6%C3%94%C2%AC~%C2%A4%C3%A2%C2%B9%C3%8F-%C2%B6%C3%AA-1.jpg?action=viewattachment&sessionid=lin0816*adm.cgmh.org.tw-session-0.156713242401029&message_id=%[email protected]%3E&folder=INBOX&attachment_nodeid=0-1&convfrom=none.big5http://adm.cgmh.org.tw/cgi-bin/openwebmail/openwebmail-viewatt.pl/%C2%B6%C3%94%C2%AC~%C2%A4%C3%A2%C2%B9%C3%8F-%C2%B6%C3%AA-1.jpg?action=viewattachment&sessionid=lin0816*adm.cgmh.org.tw-session-0.156713242401029&message_id=%[email protected]%3E&folder=INBOX&attachment_nodeid=0-1&convfrom=none.big5

敬請指教

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