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心 臟 瓣 膜 病與

感染性心內膜炎

台中榮民總醫院 心血管中心何 鴻 鋆

心臟病• 心臟構造功能：

– 冠狀動脈硬化心臟病– 瓣膜性心臟病– 先天性心臟病– 心肌病變– 心肌炎心臟跳動功能：

心律過快

心律過慢

心臟病依生理障礙分類 心臟解剖

• 心臟分為四區：– 左心房、左心室及右心房、右心室

• 血液在這些心臟腔室中，依照一定的方向流動，以維持正確的血液循環路徑。

• 瓣膜使心臟血液流動保持單方向的主要幫手。

Heart - internal anatomy

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瓣膜性心臟病Valvular Heart

Disease

心瓣膜結構或功能異常

瓣膜性心臟病• 當有任何一個瓣膜有狹窄《血液無法順利排出》或閉鎖不全《排出去的血會逆流》，都會妨礙血液的正常進行並且加重心臟的負擔。

• 久而久之心臟會不堪負荷，而心肌會因為收縮時受到較大的壓力，產生增厚、肥大性的代償，或是血液量增加產生擴張性代償，而導致的心臟衰竭。

分類

• 依結構異常– 狹窄(stenosis)– 閉鎖不全(incompetent; regurgitation)– 兩者兼具

• 因應瓣膜異常心臟代償機轉：– 壓力過度負荷如主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄

– 血量過度負荷如主動脈瓣閉鎖不全、二尖辦閉鎖不全

瓣膜性心臟病致病原因

風濕性心臟病

台灣早期約佔瓣膜性心臟病70%，大多為幼年時患風濕熱(Acute rheumatic fever)感染所引起。

退化性心臟病老年人的主動脈疾病，大多為主動脈狹窄。

中年以後之僧帽瓣脫垂之病人，為腱索過長或腱索斷裂所造之閉鎖不全。

瓣膜性心臟病感染性心臟病

因細菌或黴菌感染所造成之瓣膜破壞，較常造成瓣膜之閉鎖不全。

先天性心臟病

先天性瓣膜狹窄或閉鎖不全，常在嬰幼兒時期即可發現。表現症狀為心雜音或生長上的遲緩、發紺等...。

• 其他如結締組織遺傳性疾病、缺血性及心肌病變。

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瓣膜性心臟病危險因子

曾有或已知有先天性心臟者

急性風濕熱

感染性心內膜炎

高血壓

瓣膜性心臟病常見症狀

•呼吸困難

•肺靜脈充血

•端坐呼吸

•陣發性夜間呼吸困難

•水腫

•心悸

呼吸困難 (Dyspnea)• 特徵是感到呼吸被限制以致不能吸入足夠的空氣 , 因此便會意識地去控制及加強通氣量

• 病人常說 : “我無法大口地呼吸．空氣似乎積在胸口 , 吐不出來

• 這種症狀在休息或運動時都可能發作

肺靜脈充血(Pulmonary Venous congestion)

• 常與左心心臟病變有關

• 阻礙左心房進入左心室速度

−>肺靜脈充血

−>減少了肺的容積及彈性、增加呼吸道之阻力

−> 影響肺換氣而使呼吸不足

端坐呼吸 (Orthopnea)

• 在嚴重肺靜脈充血之病患 , 休息時肺內血壓即相當高 , 以致無法舒服地平躺。此症狀稱為端坐呼吸

• 平躺時呼吸困難 , 坐起來需依段時間才能改善

陣發性夜間呼吸困難(Paroxymal nocturnal dyspnea)• 典型的範例 :

– 病患人睡後因為感到窒息不能呼吸而覺醒。– 病患醒後 , 覺得呼吸困難 , 本能地坐起來或坐在床緣 , 也許走到窗邊透透氣 , 如此持續十分鐘或更久。

– 病患胸部會發出哮鳴或嘎嘎聲 , 甚至吐出少許泡沫狀帶血之痰 , 約十分鐘左右後 , 呼吸穩定並開始恢復 , 再過數分鐘完全恢復後便可上床睡覺到天亮

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水腫 (Edema)

• 足踝/下肢水腫• 腹脹

• 腹右上側漲痛(肝腫大)、敲會痛

心悸 (Palpitation)

• 對心跳的過度知覺

• 常見於心跳過速 , 心收縮力過強 和心律不整的病患

• 如甲狀腺亢進 , 心室中隔缺損或心律不整等

瓣膜性心臟病常用檢查

•身體檢查: –聽診(心音)–頸靜脈壓

•Ｘ光攝影

瓣膜性心臟病檢查

• 心電圖：檢查心律、傳導系統及電位變化

• 心臟超音波：紀錄檢定心臟圖形及內容組織動作狀況

瓣膜性心臟病檢查

• 心導管：評估心臟構造及功能異常

排除心血管疾病

瓣膜置換術前評估冠狀動脈狀況及評估低搏出率的原因

主動脈瓣狹窄

Aortic valve stenosis

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主動脈瓣狹窄-病因

• 先天性-Bicuspid:最常見先天性異常12%。• 後天性

• 風濕性:經常與MV異常並存，纖維化、鈣化、沾黏連合瓣葉 ，單獨AS常為非風濕性。

• 退化性、鈣化:最常見之原因，主造成瓣葉硬化，而瓣膜常不受影響，常合併CAD及 MV annular鈣化。狹窄的進展在進化形者比風濕性或先天性快。

• 其他:Atherosclerosis；類風濕性關節炎；感染性心內膜炎併有大Vegatation。

主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄

左心室出口阻塞

增加左心室收縮壓 延長左心室搏出時間 增加左心室舒張壓 降低主動脈壓

左心室肥厚 增加心肌耗氧量 減少舒張期時間 減少心肌氧氣供應

左心室功能異常 心肌缺氧

左心室衰竭

主動脈瓣狹窄症狀

•氣喘•胸痛:有2/3病人有心絞痛症狀但只有50%為冠狀動脈疾病。

•疲倦、運動能力減少:常於較晚期因左心功能衰退造成。

•暈厥:見於中度到重度，常因運動造成全身動脈擴張，但造成低血壓及暈厥。惡化因素有脫水、服用血管擴張劑或利尿劑，暫時性心室心律不整或房室阻斷。

主動脈瓣狹窄併發症

• 心內膜炎。

• 血栓塞:心內膜炎息肉或鈣化碎片。

• 心律不整:不常見。

• 胃腸道出血:退化性鈣化病人有增加下腸胃道出血機會，常與右大腸血管異常增生造

成，開刀後可防止再發出血。

Ross J Jr, Braunwald E: Aortic stenosis. Circulation 38[Suppl V]:61, 1968

主動脈瓣狹窄發展史 主動脈瓣狹窄診斷-非侵入性檢查

• 心電圖：LVH，LAE

• 胸部X光檢查：– 常見主動脈瓣鈣化、主動脈狹窄後擴大。

– 晚期或左心室衰竭病患可見左心室擴大或肺鬱血。

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主動脈瓣狹窄

• 正常主動脈瓣面積 3.0 - 4.0 cm2

• 主動脈瓣面積減少~ 75% (即 0.75 - 1.0 cm2)會影響血液循環

• valve area (cm sq) mean gradient (mm Hg)*Mild > 1.5 < 25Moderate 1.0 - 1.5 25 - 50Severe < 0.75 > 50

* assumes normal cardiac output

主動脈瓣閉鎖不全Aortic valve regurgitation

主動脈瓣閉鎖不全-病因

瓣膜性疾病

• 先天雙葉性:關閉不全&/or脫垂。• 後天性

- 風濕性:瓣葉纖維化結疤反縮，瓣縫沾黏形成

- 感染性心內膜炎：常合併MV病變；因瓣葉破壞穿孔脫垂及vegetation。

- 黏液瘤樣瓣膜:脫垂，因主動脈根擴大而惡化。

- 損傷：原發性瓣膜倒轉或破裂；因主動脈瓣剝離造成次發性脫垂。

主動脈瓣閉鎖不全-病因

主動脈根疾病：結締組織疾病：cystic medial necrosis為常見成人單純性主動脈瓣閉鎖不全原因。大部分為原因不明。

»高血壓

»梅毒：主動脈變厚擴大；伴隨的鈣化及/或閉塞性動脈內膜炎可造成主動脈冠狀動脈開口阻塞。

»主動脈剝離

»心室中膈缺損

主動脈瓣閉鎖不全-病理變化主動脈瓣閉鎖不全

左心室衰竭

降低有效搏出量疲倦

降低主動脈舒張壓增加搏出量增加左心室容積

舒張期逆流

增加收縮壓

增加左心室舒張末壓 ： 氣喘

左心室功能異常

左心室肥厚

心肌缺氧

減少心肌供氧量

減少舒張期時間

增加左心室收縮時間

增加心肌耗氧量

主動脈瓣閉鎖不全-症狀

慢性主動脈閉鎖不全

一旦症狀產生平均存活年限2-5年

– 氣喘:最初症狀為收縮功能異常及長期舒張異常造成肺鬱積的表現。與心肌缺氧無直接

相關。

– 胸痛:可於無冠狀動脈病灶下產生。主因氣供需不平衡造成。亦可由左心室收縮功能異

常致使。

急性主動脈閉鎖不全

– 主以急性肺水腫加上低血壓表現。

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主動脈瓣閉鎖不全-診斷-非侵入性檢查

• ECG：LVH, LAE• CXR：chr AR常見LV擴大。LAE可見於LV功能失常或合併MV疾病。主動脈根常擴大移位。

• 超音波檢查：為最早評估與追蹤最好的檢查工具。TEE為評估主動脈剝離與人工瓣膜失常必要

檢查。

主動脈瓣閉鎖不全-處置

慢性主動脈瓣閉鎖不全

• 內科治療-• 輕度無症狀- 無特別治療。追蹤每年一次。• 中度無症狀- 可用ACE-I。追蹤每半年一次。• 重度無症狀-可以運動檢查確定病患無症狀。長期血管擴張劑治療。至少每半年一次；緊密追蹤以及早測得LV異常是必要措施。有症狀時就追蹤超音波檢查。

• 有症狀代償不良病患-依心衰竭治療原則處理。

主動脈瓣閉鎖不全-處置

慢性主動脈瓣閉鎖不全

手術治療適應症-

• 嚴重性主動脈瓣閉鎖不全但左心室功能正常，有症狀。

• 嚴重性主動脈瓣閉鎖不全但左心室功能異常，不論有無症狀。

二尖瓣狹窄

Mitral valve stenosis

二尖瓣狹窄-病因

• 先天性• 後天性

–風濕性:目前為止最常見。–慢性瓣膜炎(SLE、Amyloidosis)。不常見。

–瓣膜浸潤更少見–大量二尖瓣鈣化

Diastole Systole

In mitral stenosis, the mitral valve opening is narrowed, and blood flow from the left atrium into the left ventricle during diastole is reduced.

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二尖瓣狹窄-症狀

• 氣喘:最常見。當MVA70mmHg；80%PA收縮壓>100 mmHg)與RAE。

• CXR：LAE。偶見MV鈣化。可查看有無Kerrley B line等肺靜脈鬱積現象，或PA擴大、RV、RA等肺高壓徵象。

• 超音波檢查：應施行TEE評估MV狀況(厚度、鈣化、活動度、瓣膜下狀況)及心腔內有無血塊，已決定是否有PTMV禁忌症。

二尖瓣狹窄-處置

內科治療

• 利尿劑-須防止過度利尿。• 乙型接受器阻斷劑-可減少運動時頻脈。• 抗凝血劑-對所有MS合併Af、系統循環栓塞或巨大心房的病患。

• 避免血管擴張劑-預防系統血管阻力降低無法增加CO和反射性頻脈縮短舒張期而增加壓力差與肺契壓使得肺鬱積後加重引發低血壓

二尖瓣狹窄-處置

機械性改善

• 適應症：嚴重MS合併症狀、或無症狀但有嚴重肺高壓

‧Commissurotomy -可能優於CBV狀況：輕至中度MR、嚴重鈣化特別是瓣膜下有病灶、有LA血栓、近期有心內膜炎發作、其他瓣膜亦有病變 、嚴重CAD及CBV失敗。十年復發率50%。

‧二尖瓣置換(或修復)術-適應症為MS合併右心衰竭與嚴重TR須三尖瓣環修補術。

二尖瓣狹窄-處置

機械性改善

‧Catheter balloon valvuloplasty,CBV-PTMV - 適應症有(1)瓣膜較不變形且軟的年輕(2)無法或不適於接受接受機械瓣膜置換術如年紀太大、懷孕、生育年齡婦女。死亡率與罹病率較連合帶切開術低，血流動力學與功能改善則類似。併發症：死亡

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二尖瓣閉鎖不全

Mitral valve regurgitation

Diastole Systole

In mitral regurgitation, the mitral valve leaks when the left ventricle contracts (during systole), and some blood flows backward into the left atrium.

二尖瓣閉鎖不全-病因

先天性:cleft、MVP。

後天性

• 發炎性：RHD, SLE, Scleroderma, Takayasu arteritis

• 感染性：感染性心內膜炎。• 退化性：黏液瘤樣瓣膜、Marfan’s synd、MV膜環鈣化。

• 結構性：脊索斷裂、乳頭肌失常或斷裂、MV膜環與/或LV擴大、HCOM、人工瓣膜瓣膜側漏。

• 經瓣膜整形術後

二尖瓣閉鎖不全-機轉

下列瓣膜結構損傷將造成MR

‧Valve：鈣化、vegetation、損傷或先天病變、脫垂。

‧Chordae：脫垂、損傷或自動斷裂、纖維化或鈣化、vegetation。

‧Papillary m.：缺氧性功能失常、斷裂。

‧Ventricular m.：缺氧性功能失常。

‧LV cavity & MV annulus：擴張/運動異常。

二尖瓣閉鎖不全-症狀

氣喘:最常見-有中到重度或急性二尖辦閉鎖不全。

疲倦:減少心輸出造成。

咳血：常在肺水腫時產生。

聲音沙啞：左心房或肺動脈嚴重擴大壓迫到咽回神經造成(Ortner’s syndrome)。常與併發MS時較易發生。

二尖瓣閉鎖不全處置

慢性二尖瓣閉鎖不全

• 內科治療-• 輕到中度無症狀-無特別治療。可考慮ACE-I• 重度已代償完全無症狀(LVEDV

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二尖瓣閉鎖不全處置

急性重度主動脈瓣閉鎖不全

• 內科治療-首先以靜脈注射利尿劑與血管擴張劑與心肌強化劑穩定病情。IABP可考慮協助穩定病況。依潛在病況手術須在半緊急狀況下準備。可嘗試對心內膜炎病患於開刀前用24至72小時給抗生素治療。但無法控制敗血症與心衰竭病患為強烈緊急手術適應症。

二尖瓣閉鎖不全處置

手術治療

適應症：

• 嚴重MR，NYHA Fc II，若– LVEDD>40-45mm– LVES vol index>40-50ml/m2– LVEF65%)。

• 嚴重MR，NYHA Fc III-IV。• 可能無症狀嚴重MR，若LVES vol index >40-50ml/m2、LVEF

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Traditional Surgical Repair or Replacement

瓣膜性心臟病日常注意事項

1.需注意生活的規律性，避免熬夜及勞累

2.避免飲用刺激性會促使心跳加速的食物，如酒精類飲料、可樂，咖啡、濃茶。

3.避免緊張刺激的活動，甚至劇烈的運動，都應盡量避免。

4.上體育課前需先告知任課老師，做任何活動時需量力而為。

瓣膜性心臟病日常注意事項

5.定期回醫院追蹤、檢查，依醫生指示按時服用藥物及隨身攜帶藥物。

6.情緒需穩定，避免過度情緒過度起伏。

7.身體不適狀況增加時，通知師長並立即就醫。

傳染性心內膜炎Infective Endocarditis

傳染性心炎

• 心內膜炎: – 細菌、黴菌或立克次體在心臟內膜上著床生長， 如瓣膜疾病或心臟外科手術後產生

Infective vegetation

傳染性心內膜炎

• 急性細菌性心內膜炎: 感染毒性較高之微生物，如金黃色葡萄球菌，病患常致死，因為敗血症、栓塞或瓣膜受損導致心衰竭

• 亞急性細菌性心內膜炎: 感染毒性低之微生物 如鏈球菌 90-95%可痊癒

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分類

• SBE: subacute bacterial endocarditis

• ABE: acute bacterial endocarditis

• NVE: native valve endocarditis

• PVE: prosthetic valve endocarditis

• NBTE: nonbacterial thromboticendocarditis

傳染性心內膜炎

• 若未診斷出又未治療100%死亡• 若診斷出又接受治療20%死亡• 不常見• 主要發生在成人• 常有既有心臟疾病存在

•70% 鏈球菌

• 20% 葡萄球菌

• 二尖瓣 >主動脈瓣 >右心

傳染性心內膜炎

發燒 (80%)

發冷 (40%)

無力 (40%)

氣喘 (40%)

傳染性心內膜炎症狀

傳染性心內膜炎徵候

發燒 90%

心雜音 85%

脾腫大 30%

瘀斑 30%

Osler nodes 15%(指/趾尖痛小瘤)

指甲下微量出血15%

心雜音改變 10%

Janeway lesions (手腳掌小出血) 5%

Roth spots (視網膜) 2%

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常在瓣膜上有“贅生物vegetations” = 由感染原及血塊組成的易碎腫塊

致病機轉:1. 瓣膜內膜損傷2. 血小板 + 纖維蛋白陳積3. 微生物細菌繁殖4.微生物細菌增生達1010 bugs/gm

傳染性心內膜炎

致病機轉

70% 已有心臟病

二尖瓣脫垂先天心臟病人工機械心臟瓣膜退化性疾病風濕性心臟病有心內膜炎病史

傳染性心內膜炎

Vegetations位置

Location SBE,%

ABE,%

Endocarditis in IVdrug abusers, %

Lt-sided valves 85 65 40Aortic 15-26 18-25 25-30Mitral 38-45 30-35 15-20

Aortic & mitral 23-30 15-20 13-20Right-sided valves 5 20 50

Tricuspid 1-5 15 45-55Pulmonary 1 Rare 2

Tricuspid & pulmonary Rare Rare 3Lt- & Rt-sided sites Rare 5-10 5-10Others (PDA, VSD, coarctation,jet lesions)

10 5 5

Vegetation位置

常與瓣膜承受壓力成正相關(y左心 >右心

Vegetation常位於心或血管結構異常下游處或血流噴注處

大小: 三尖瓣>左心瓣膜Fugal > bacterial

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傳染性心內膜炎病原侵入口

•牙齦炎•咀嚼•刷牙•中央靜脈注射管路

•手術

•導尿管導尿•內視鏡•剃毛,•靜脈注射藥癮者

致病病原

• NBE: – Streptococci (viridans) - Staphylococci (coagulase +)

• IV drug abuser: – Staphylococci (coagulase +) - Streptococci

• Early PVE: – Staphylococci(coagulase - > + ) - G(-) aerobic bacilli -

Fungi

• Late PVE: – Streptococci = Staphylococci (coagulase - > + )

ESR上升 (平均 57 mm/hr) 95%(erythrocyte sedimentation rate)

Circulating immune complexes 90%

貧血 80%

蛋白尿 60%

傳染性心內膜炎實驗室檢查

類風濕因子 50%(anti-IgG antibodies)血尿 40%Leukocytosis 25%Hypergammaglobulinemia 25%Elevated creatinine 10%Leukopenia 10%Thrombocytopenia 10%

傳染性心內膜炎實驗室檢查

傳染性心內膜炎

血液細菌培養為確定診斷決定性檢查

用抗生素前隔30-60分鐘不同位置採三套細菌培養

86 – 96% of 1st cultures positive98 – 100% of 1st 2 cultures positive

若以用抗生素則細菌培養可能為陰性

傳染性心內膜炎

• 經胸前心臟超音波檢查– 60% sensitivity for vegetations

• 經食道心臟超音波檢查– >90% sensitivity for vegetations

• 超音波沒見到vegetations未能排除傳染性心內膜炎診斷

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requires 2 major, 1 major + 3 minor or 5 minor

Duke Criteria - SimplifiedMajor1. Positive blood

culture (typical organism, 2 positive or possible organism, 3 of 3 or 3 of 4 positive)

2. Positive Echocardiogram (vegetation, abscess, detached prosthesis, regurgitation)

Minor• Predisposing condition

or IVDA• Fever• Vascular phenomena• Immunologic

phenomena• Part of 1• Part of 2

併發症

• 心衰竭: 55%; – AV(75%), MV(50%), TV(19%)

• Embolization: – SBE:12 -35%; ABE: 50-60%

• 神經系統症狀: 40 -50%• 血管瘤: 3-15%

– 最常發生部位-主動脈近端(25%),臟腑動脈(24%),肢體動脈(22%), 腦動脈(15%)

預後

• 不治療必死• 平均發病到死亡時間

– SBE 6個月– ABE - < 4週

• 不良預後因素:心衰竭-腎衰竭-細菌培養重不出病原-G(-)/fungal感染-人工瓣膜感染 – 有膿腫形成

• 有利預後因素:年輕,及早診斷治療,對 PCN-有效的鏈球菌感染

治療

• 原則: –盡早去除感染病原–若需手術，取適當時間執行–治療併發症

• 抗生素治療

預防治療Prophylaxis

會產生暫時性菌血症的處置：

Procedure % Procedure %

拔牙 82 診斷性處置

口腔手術 88 氣管內視鏡 15

刷牙 40 灌腸 10

扁桃腺切除 38 肝臟組織切片 10

食道擴張術 45 胃內視鏡 4

泌尿道手術內置管移除 50 直腸內視鏡 0-5

攝護腺切除(無尿路感染) 11 大腸內視鏡 5

攝護腺切除(有尿路感染) 57 自然分娩 4-11