細菌性髄膜炎

三重大学大学院 名張地域医療学講座

名張市立病院 総合診療科

谷崎隆太郎

一生使える！

臨床感染症基礎講義

2017年1月5日

三重大学大学院セミナー

細菌性髄膜炎

どんなイメージ？？

というと・・・

本日のまとめ①

細菌性髄膜炎はコワイ！！

感染症診療の原則

① 患者背景

② 臓器

③ 微生物

④ 治療

⑤ 経過観察

たったの5つ！

患者背景

対象臓器 微生物

Triangle

model

佐田竜一 編：トライアングルモデルで身につける感染症診療の考え型，羊土社．

髄膜炎

•細菌性髄膜炎

• （結核性髄膜炎）

• ウイルス性髄膜炎

• 真菌性髄膜炎

• 寄生虫性髄膜炎

（後遺症内訳） 痙性麻痺 8.7%

難聴 20.9% 脳神経麻痺 12.2%

痙攣 6.5% 視覚障害 2.4%

水頭症 6.8%

細菌性髄膜炎の予後

• 死亡率約 20 %

• 肺炎球菌によるものが最も死亡率高い（20~37%）

Clin Microbiol Rev 2010;23:467-92 Intern Med 2009;48:295-300

• 肺炎球菌による髄膜炎では 32 %に後遺症

J Infect 2010;61:114-124

細菌性髄膜炎の予後

• 病院到着から抗菌薬投与開始まで 3 時間以上

かかると死亡率が 14 倍上昇

Crit Care Med 2006;34:2758

治療開始が遅れると

死亡率や後遺症率が上がる！！

本日のまとめ②

細菌性髄膜炎の治療は

かなり急ぐ！！

細菌性髄膜炎の原因菌

•肺炎球菌 • インフルエンザ菌（特にb型）

• 髄膜炎菌

• GBS (Group B Streptococcus)

• リステリア

• 大腸菌

年齢層 主な原因菌

新生児（< 1歳） GBS, 大腸菌，リステリア

1歳〜小児 （5歳くらい）

肺炎球菌，インフルエンザ菌b型

小児〜成人 （6歳くらい）

肺炎球菌，髄膜炎菌

50歳〜 or 免疫不全者

肺炎球菌，髄膜炎菌，リステリア

年代別起炎菌

診断

細菌性髄膜炎の診断

病歴 • 発熱，頭痛，意識障害，

• 嘔気・嘔吐，羞明，痙攣，神経局所所見

身体診察

• Jolt accentuation (感度 97 %)

• 項部硬直 (感度 31 %、特異度 71 %)

• Kernig 徴候 (感度 11 %，特異度 95 %)

検査

• 血液培養陽性率: 70-80 %（未治療）

• 髄液培養陽性率: 80-90 %（未治療）

• 髄液グラム染色（感度 90 %: 肺炎球菌）

Lancet 2012;380:1684-92

髄液検査は？ 外観

初圧

cmCSF

白血球数

cells/µl

優位な

血球

蛋白

mg/dl

髄液糖

血糖比

正常 清明 10-20 <5 なし <40 >0.66

細菌 混濁~

膿性 ↑

↑

(>100) 好中球

↑↑

(>100)

↓↓

(特に<0.4）

ウイルス 清明 → ↑ ↑

(<1000) リンパ球

↑

(50-100) → ↓

結核性 清明〜

やや混濁 ↑

↑

(<500) リンパ球 ↑↑↑ ↓↓

Lancet. 2017;388:3036-47

今日のまとめ③

細菌性髄膜炎が頭をよぎったら

とにかく髄液検査

なぜなら・・・

細菌性髄膜炎の予後

• 抗菌薬投与に 3~6 時間以上かかると

死亡率が 14 倍上昇

Crit Care Med 2006;34:2758

治療開始が遅れると

死亡率や後遺症率が上がる！！

髄液検査（= 腰椎穿刺）の禁忌

• 頭蓋内圧が亢進しているとき

• 穿刺部位に感染があるとき

• 出血傾向があるとき（抗凝固薬内服中，

血小板減少<4万/µl）

どんな人に頭部 CT 検査が必要か

• 免疫不全

• 中枢神経疾患の既往

• 1週間以内の痙攣の既往（当日も）

• 神経学的異常所見（意識障害、脳神経学的異常所

見など）

N Engl J Med 2001;345:1727

上記リスク因子がなければ，CTよりも腰椎穿刺優先！

腰椎穿刺前に CT 検査をした群は腰椎穿刺優先群より

診断が平均で2時間遅れ，治療開始は1時間遅れた．

感染症診療の原則

① 患者背景

② 臓器

③ 微生物

④ 治療

⑤ 経過観察

たったの5つ！

患者背景

対象臓器 微生物

Triangle

model

佐田竜一 編：トライアングルモデルで身につける感染症診療の考え型，羊土社．

細菌性髄膜炎の予後

• 抗菌薬投与に 3~6 時間以上かかると

死亡率が 14 倍上昇

Crit Care Med 2006;34:2758

治療開始が遅れると

死亡率や後遺症率が上がる！！

細菌性髄膜炎の治療

セフトリアキソン

2g 12時間ごと

アンピシリン

2g 4時間ごと

バンコマイシン

（トラフ15-20µg/ml）

PRSP

年齢層 主な原因菌

新生児（< 1歳） 大腸菌，GBS, リステリア

1歳〜小児 （5歳くらい）

肺炎球菌，インフルエンザ菌b型

成人 肺炎球菌，髄膜炎菌

50歳〜 or 免疫不全者

肺炎球菌，髄膜炎菌，リステリア

細菌性髄膜炎にステロイド

• 肺炎球菌性髄膜炎において抗菌薬投与直前に

デキサメタゾン0.15mg/kgを6時間ごと投与

• 16歳以上の市中発症の細菌性髄膜炎患者1384人に

対して，菌種にかかわらずデキサメタゾン群で有意に

予後が改善．

N Engl J Med 2002;347:1613-15

Lancet Infect Dis. 2016;16:339-47

細菌性髄膜炎の初期治療

セフトリアキソン

アンピシリン

バンコマイシン

デキサメタゾン ステロイド

抗菌薬

細菌性髄膜炎を疑った際の流れ

免疫不全者，中枢神経系の既往，1週間以内の痙攣、

意識障害，巣症状を伴う神経異常，診断的腰椎穿刺が遅れる場合

血液培養 2セット 血液培養 2セット

デキサメタゾン

＋

抗菌薬

頭部CT

デキサメタゾン

＋

抗菌薬

腰椎穿刺

すべて陰性なら

ひとつでも

陽性なら

安全に施行できそうなら

感染症診療の原則

① 患者背景

② 臓器

③ 微生物

④ 治療

⑤ 経過観察

たったの5つ！

患者背景

対象臓器 微生物

Triangle

model

佐田竜一 編：トライアングルモデルで身につける感染症診療の考え型，羊土社．

（例）細菌性髄膜炎 全身

見た目の元気さ

発熱

食欲

脈拍

ADL

白血球

CRP

頭痛

嘔気・嘔吐

意識

髄液所見

髄液グラム染色

局所

髄液の再検査は？

Semin Neurol 2015;35:611-20

• 治療開始 48 時間後も臨床的改善に乏しい

• 臨床的に改善している → 通常は不要

→ 再検

原因微生物 治療期間

肺炎球菌 10~14 日間

インフルエンザ菌 7 日間

髄膜炎菌 7 日間

B群溶連菌 14~21 日間

リステリア 14~21 日間

ヘルペス脳炎 14~21日間

治療期間について

ところで

発熱・意識障害をきたすのは

髄膜炎だけ・・・？？

発熱＋意識障害

• 髄膜炎

• 脳炎

• 敗血症

• 甲状腺クリーゼ

• 副腎不全

• 悪性症候群

• セロトニン症候群

• 薬物中毒

• 熱中症 など 髄液細胞数

増加する

髄膜炎ぽいか脳炎ぽいか

頭痛，傾眠，痙攣，悪心・嘔吐，

光過敏，意識変容，性格変化，運動麻

痺，感覚障害，異常行動・運動，発語

障害

どうしてもどちらか絞りきれない場合

は，どうする・・・？？？

しない？

いつも心に天秤を・・・

する？

投与する/しないリスクを考える

薬剤の副作用

コスト

医療スタッフの手間

患者が死亡

投与する/しないリスクを考える

いつも心に天秤を・・・

細菌性髄膜炎＋ヘルペス脳炎を すべてカバーすると

セフトリアキソン

2g 12時間ごと

アンピシリン

2g 4時間ごと

バンコマイシン

（トラフ15-20µg/ml）

PRSP

年齢層 主な原因菌

新生児（< 1歳） 大腸菌，GBS, リステリア

1歳〜小児 （5歳くらい）

肺炎球菌，インフルエンザ菌b型

成人 肺炎球菌，髄膜炎菌

50歳〜 or 免疫不全者

肺炎球菌，髄膜炎菌，リステリア

ヘルペスウイルス

アシクロビル

10mg/kg 8時間ごと

中枢神経感染症の初期治療

セフトリアキソン

アンピシリン

バンコマイシン

デキサメタゾン ステロイド

抗菌薬

アシクロビル 抗ウイルス薬

ちなみに

Clin Infect Dis 2002;34:1154-7

• ヘルペスウイルス DNA は発症24時間以内は27%

で偽陰性．

→ アシクロビル開始後に再検．

（アシクロビル開始後では偽陰性になるのでは・・・？）

• アシクロビル開始後 10 日以内ならまだ検出

できる！ J Infect Dis 1995;171:857-63

まとめ

• 細菌性髄膜炎はコワイ！

• 治療はすべての原因菌をカバーする

抗菌薬とステロイド！！！

（場合によってはヘルペスもカバー）

• 疑ったらとにかく腰椎穿刺！！