～吸気不十分でいいんですか？～

作成：西伊豆健育会病院 内科 西村 光滋神戸大学医学部附属病院総合内科 南地 克洋

監修：神戸大学医学部附属病院総合内科 森 寛行

分野 ： 呼吸器テーマ： 診断

横隔膜麻痺clinical Question 2016年9月5日

症例 89歳男性

ある日の救急外来「おじいちゃんが横になっていたら息が苦しそうで連れてきました」と家族が救急車を要請して、受診。来院時は、自覚症状消失していた。

既往歴：COPD

薬剤：チオトロピウム 1回2吸入 1日1回

来院時バイタルサイン：BP166/96mmHg PR62bpm RR18 SpO2 96%(room air) BT35.8℃

血液ガス分析：pH 7.411, HCO3 23.5mEq/L, pO2 78mmHg, pCO2 37.8mmHg

症例 89歳男性

「うーん、COPDの既往があるけど、今現在症状もない。バイタルも血液ガスも異常なし画像も異常がない。」

「D-ダイマーも上昇してないし、こんな短時間で肺塞栓が改善したなんて考えにくいなぁ」

症例 89歳男性

吸気不十分？ 横隔膜挙上？

肺や心臓以外の病態で episodicに呼吸苦を起こす病態は横隔膜の疾患？

CQ1. 横隔膜麻痺ってどう評価すればいいのだろう？

CQ2.横隔膜麻痺を起こす疾患は？

呼吸苦の患者で見過ごされている可能性がある。説明できない呼吸苦の鑑別に常に考慮すべき

N Engl J Med 2012;366:932-42.

横隔膜麻痺

胸部レントゲンでの両側横隔膜拳上は「吸気不十分」や「low lung volume」と解釈されるかもしれない。

横隔膜麻痺の病歴・症状

原因不明の呼吸苦のとき疑う仰臥位、屈む、水に浸かる → 悪化片側麻痺では無症状が多い

CQ1. 横隔膜麻痺ってどう評価すればいいのだろう？

N Engl J Med 2012;366:932-42.

横隔膜麻痺の所見

abdominal paradox吸気時に腹壁が内向きに動く片側麻痺では稀

CQ1. 横隔膜麻痺ってどう評価すればいいのだろう？

N Engl J Med 2012;366:932-42.

正常

横隔膜麻痺

肺活量の低下or

仰臥位での肺活量が20%以上低下

最大吸気圧男性80cmH2O以下女性70cmH2O以下

Sniff 吸気圧男性70cmH2O以下女性60cmH2O以下

or

上記の場合はspecial testを行う

CQ1. 横隔膜麻痺ってどう評価すればいいのだろう？

N Engl J Med 2012;366:932-42.

人工呼吸器以外で吸気圧なんて測定できるのだろうか？

とあるスパイロメーターや人工呼吸器のメーカーに電話して聞

いてみました。

「当社の製品のなかで吸気圧を測定できる機器はありません」との返事

この機器はオプションで測定できるようです

Pdi(transdiaphragmatic pressure)の測定

経鼻のバルーンカテーテルを使用して胃と食道の圧力を測定し、その差を計算する。

侵襲が大きく実用性が低い

Special test

N Engl J Med 2012;366:932-42. supplementary appendix

横隔膜超音波の観察Special test

Intensive Care Med(2013) 39:801-810

Ｍモードでは３層に見えるＡ胸膜Ｂ横隔膜Ｃ腹膜

ＡＢＣ

Respir Care, April 2016 61:4

呼気終末 吸気終末

正常横隔膜吸気時に横隔膜が厚くなる

横隔膜麻痺吸気時に横隔膜が厚くならない

横隔膜超音波の観察

N Engl J Med 2012;366:932-42.

正常呼気終末時の横隔膜0.29cm

正常最大吸気時の横隔膜0.6cm

横隔膜の萎縮症例0.05cm

Neurology. 2014 Sep 30; 83(14): 1264–1270.

IC：肋間筋 R:肋骨 D: 横隔膜 (低エコー領域)

正常の横隔膜 >0.14cm吸気/呼気時の厚比>1.2

横隔膜超音波の観察

健康ボランティアで呼気終末横隔膜厚1.73mm(1.11-2.98mm) Respir Care, April 2016 61:4

呼吸苦精査のため、筋電図センターに紹介された患者66人の解析。 横隔膜毎の評価

横隔膜超音波による評価と、最終診断（筋電図、神経伝導検査、Ｘｐなど含む）の比較

横隔膜厚 >0.14cm吸気/呼気時の厚比>1.2 を正常と判定

横隔膜超音波による機能異常診断の感度・特異度

Neurology. 2014 Sep 30; 83(14): 1264–1270.

最終診断 超音波所見 n

異常ＨＤ 異常ＨＤ ７６

異常ＨＤ 正常ＨＤ ６

正常ＨＤ 異常ＨＤ ０

正常ＨＤ 正常ＨＤ ４９ HD：hemidiaphragm

感度 93%, 特異度 100%

CQ2.横隔膜麻痺を起こす疾患は？

多発性硬化症脳卒中アーノルド・キアリ奇形

四肢麻痺筋萎縮性側索硬化症ポリオ脊髄炎脊柱筋の萎縮脊髄空洞症

ギランバレー症候群腫瘍による圧迫神経痛性末梢神経障害Critical illness polyneuropathy慢性炎症性脱髄性多発神経障害Charcot-Marie-Tooth病 特発性

肺過膨張(COPDや喘息)

重症筋無力症Lambert-Eaton症候群ボツリヌス 有機リン中毒 薬剤

筋ジストロフィー 筋炎グルココルチコイド 廃用性萎縮

CQ2.横隔膜麻痺を起こす疾患は？

N Engl J Med 2012;366:932-42.

参考

http://well.blogs.nytimes.com/2015/04/02/think-like-a-doctor-breathless/

横隔膜のエピソード性の異常として、横隔膜ミオクローヌスという病態もある

体位に無関係に頻呼吸を認め、突然発生し 突然消失する

症例 89歳男性

来院時には症状消失しておりabdominal paradoxは観察されなかった。

突然発生、突然消失なら横隔膜ミオローヌスだったのかもしれない。

COPDも横隔膜麻痺の基礎疾患としてはあり得るということが分かった。

Take home message

呼吸苦を訴える患者の吸気不十分と考えられる胸部レントゲンを見た時は、

両側横隔膜麻痺を考慮すべき

呼吸様式の観察と呼吸苦の発生状況、消失状況の確認が重要

呼吸様式で横隔膜麻痺を疑ったら吸気圧の測定を