急性心不全の診断と急性期マネジメント

亀田総合病院総合内科 後期研修医 鈴木隆太

監修 亀田総合病院総合内科 佐田竜一

Clinical question 2016年10月17日JHOSPITALIST Network

分野：循環器テーマ：治療

症例：84歳男性 主訴：呼吸困難感

【現病歴】ADL自立歩行、酸素使用なく療養型病院入院中の方。

来院前日より咳嗽・泡沫状の唾液が出現、SpO292%へ低下。

来院当日より呼吸困難感が増悪し、起坐呼吸が出現したため

酸素4L/min投与した状態で転院搬送。

【既往歴】心不全(HFpEF)、COPD、2型DM、脳梗塞

【内服薬】アトルバスタチン10mg ビソプロロール0.625mg

クロピドグレル 75mg シタグリプチン25mg

フロセミド 10mg

【身体所見】GCS=E4V5M6, BP166/94mmHg, HR114/min, 整

SpO2 91%(O2 4L/min), RR28/min, BT36.5℃

HEENT: 頸静脈怒張あり、Abdominojugular refluxあり

胸部: III音あり、両側下肺野にcourse cracklesあり

腹部：肝臓腫大なし 四肢：浮腫なし

【心電図 】HR100, sinus, ST変化なし、ブロックなし

【採血 】BNP 5308 ng/L

【心エコー】

severe hypokinesis of the LV wall

EF 29%, E/e’ 32.5, 推定右室圧 56mmHg

mild AR/MR/PR, mild〜moderate TR、左室肥大＋

【胸部単純写真】

・両側肺野うっ血像

・心拡大あり

急性心不全の定義 急性心不全治療ガイドライン(2011年改訂版)

①心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し、

②心室拡張末期圧の上昇や主要臓器への灌流不全をきたし、

③それに基づく症状や徴候が急性に出現あるいは悪化した病態

〜Clinical Question〜

①身体所見・検査はどれが有用なのか

②clinical scenarioとその有用性は？

③急性心不全の原因疾患は？

Symptoms JAMA. 2005 Oct 19;294(15):1944-56.

症状の中で単独で心不全に特異的なものはない

症状 感度 特異度 陽性尤度比 陰性尤度比

発作性夜間呼吸困難 0.41 0.48 2.6 (1.5-4.5) 0.70 (0.54-0.91)

起座呼吸 0.50 0.77 2.2 (1.2-3.9) 0.65 (0.45-0.92)

浮腫 0.51 0.76 2.1 (0.92-5.0) 0.64 (0.39-1.1)

労作時呼吸困難 0.84 0.34 1.3 (1.2-1.4) 0.48 (0.35-0.67)

倦怠感・体重増加 0.31 0.70 1.0 (0.74-1.4) 0.99 (0.85-1.1)

咳嗽 0.36 0.61 0.93 (0.70-1.2) 1.0 (0.87-1.3)

Modified Framingham clinical criteria UpToDate

■Criteria: Major・発作性夜間呼吸困難・起座呼吸・頸静脈怒張・肺ラ音聴取・心III音聴取・胸部単純写真で心拡大・胸部単純写真で肺鬱血像・心不全治療の結果、５日間

で≧4.5kgの体重減少

■Criteria: Minor・片側下肢の浮腫・夜間咳嗽・日常生活での呼吸困難・肝腫大・胸水・HR≧120bpm/minの頻脈・５日間で≧4.5kgの体重減少（心不全以外の治療の結果）

「Major 2つ」or「Major 1つ＋ Minor 2つ」かつ 他の病態では説明できない⇨急性心不全と診断

Physical examinations

●“感度の高い”所見はない●III音の聴取・Abdominojugular reflux・頸静脈怒張の3つは“特異度の高い” 身体所見として有用

JAMA. 2005 Oct 19;294(15):1944-56.

所見 感度 特異度 陽性尤度比 陰性尤度比

III音 0.13 0.99 11 (4.9-25.0) 0.88 (0.83-0.94)

Abdominojugular reflux 0.24 0.96 6.4 (0.81-51.0) 0.79 (0.62-1.0)

頸静脈怒張 0.39 0.92 5.1 (3.2-7.9) 0.66 (0.57-0.77)

ラ音 0.60 0.78 2.8 (1.9-4.1) 0.51 (0.37-0.70)

IV音 0.05 0.97 1.6 (0.47-5.5) 0.98 (0.91-1.0)

下肢浮腫 0.36 0.61 0.93 (0.70-1.2) 1.0 (0.87-1.3)

Examinations（胸部単純写真＋ECG）

●肺鬱血/間質浮腫/肺胞浮腫は“特異度”が高い●“感度”の高い所見は少ないが強いて言えば「心拡大がない」こと●心電図のみで心不全の「診断」はできない（原因検索には必須）

JAMA. 2005 Oct 19;294(15):1944-56.

所見 感度 特異度 陽性尤度比 陰性尤度比

肺鬱血 0.54 0.96 12.0 (6.8-21.0) 0.48 (0.28-0.83)

間質浮腫 0.34 0.97 12.0 (5.2-27.0) 0.68 (0.54-0.85)

心拡大 0.74 0.78 3.3 (2.4-4.7) 0.33 (0.23-0.48)

心房細動 0.26 0.93 3.8 (1.7-8.8) 0.79 (0.65-0.96)

ST上昇 0.05 0.97 1.8 (0.80-4.0) 0.98 (0.94-1.0)

何かの異常所見 0.50 0.78 2.2 (1.6-3.1) 0.64 (0.47-0.88)

BNP (Brain Natriuretic Peptide) BMJ. 2015 Mar 4;350:h910.

BNP≦100ng/Lであれば心不全の感度が高いBNP≧500ng/Lであれば心不全の特異度が高い

主に心室から分泌されるアミノ酸32個からなるホルモン→強力なナトリウム利尿作用・血管拡張作用

血行動態的心室負荷

BNP

BNP(ng/L)

感度 特異度 陽性尤度比 陰性尤度比

≦100 0.95 0.63 0.67(0.63-0.75) 0.94(0.90-0.96)

100-500 0.85 0.86 0.85(0.78-0.90) 0.86(0.82-0.89)

≧500 0.35-0.83 0.78-1.00 0.89(0.75-0.96)-1.0(0.63-1.0)

0.55(0.69-0.80)-0.69(0.48-0.8)

〜Clinical Question〜

① 身体所見・検査はどれが有用なのか

②clinical scenarioとその有用性は？

③急性心不全の原因疾患は？

入院時の収縮期血圧が高いほど入院中死亡率は低くなる

Management/Treatment

入院時収縮期血圧 入院中死亡率

<120mmHg 7.2%

120-139mmHg 3.6%

140-161mmHg 2.5%

>161mmHg 1.7%

JAMA. 2006 Nov 8; 296:2217-2226

入院時の収縮期血圧で心不全の病態を分類する➡Clinical Scenario

・非侵襲的(SpO2, BP, BT)モニタリング

・酸素・適応があればNPPV・身体診察

・臨床検査・BNP or NT-pro BNP測定（心不全の診断が不明の時）・心電図・胸部単純写真

《Management》

Clinical Scenario

Clinical Scenario

定義 特徴 治療

CS1 SBP >140mmHg ・急性に発症・主病態＝肺水腫

● NIV● 硝酸薬

CS2 SBP 100-140mmHg ・緩徐に進行・主病態＝全身浮腫

● NIV ● 硝酸薬●（浮腫強ければ）利尿剤

CS3 SBP <100mmHg ・急性または緩徐・主病態＝低灌流

● 輸液● 強心薬

CS4 急性冠症候群 ● PCI/CABG

CS5 右心不全 ● SBP>90+浮腫⇨利尿薬

● SBP<90⇨強心薬NIV（noninvasive ventilation）の有用性は？

急性心不全治療ガイドライン(2011年改訂版)

NIVの有用性

●急性心不全において以下のいずれかがあればNIVを考慮・呼吸数 >30/min + 突然発症の呼吸困難感・PaO2/FiO2 <250 の急性呼吸不全・肺鬱血所見➡NIVの禁忌がなければ急性心不全では使用するべき！（禁忌：心肺停止、非呼吸性臓器不全、頭頸部の術後や外傷、上気道閉塞、

装着に非協力的、分泌物過多、誤嚥リスク高い, etc）

●BiPAPは挿管率を減らすが、死亡率は減らさないCPAPは挿管率(22%)・死亡率(13%)ともに減らす

JAMA 2005; 294:3124-3130

➡CPAP 5 〜 7.5cmH2Oで開始するのが推奨されている

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 (Suppl.) Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jan;163(1):283-91.

Clinical Scenarioってそもそも有用・・？Heart Fail Rev 2009;14:299–307.

◆収縮期血圧>100mmHgであれば硝酸薬使用となっているが、これはexpert opinionに基づいており、臨床研究での証明はされていない

◆硝酸薬は、呼吸困難感の「症状緩和」には寄与するが、臓器障害・入院率・死亡率の減少には影響しない

◆低血圧・死亡率増加等の報告もあり、急性心不全における臨床的安全性は限定的なものに留まっている

血圧が保てていれば、硝酸薬を使うべきかは不明！

Clinical Scenarioってそもそも有用・・？N Engl J Med. 1982 May 13;306(19):1129-35.

◆急性心不全入院患者の48%はトロポニンT上昇あり

急性心筋梗塞が疑われる患者に硝酸薬を静注した群とプラセボ群で13週以内の死亡率を比較➡発症から9時間以内に硝酸薬を投与すると死亡率が増加

0

5

10

15

20

25

30

≦9時間 >9時間

プラセボ群

硝酸薬群

13週以内の死亡率(%)

発症から薬剤投与までの時間

虚血性心疾患が原因の急性心不全では硝酸薬使用が逆効果である可能性

〜Clinical Question〜

① 身体所見・検査はどれが有用なのか

②clinical scenarioとその有用性は？

③急性心不全の原因疾患は？

疫学

疫学

平均年齢 72歳

心不全既往 75%

高血圧既往 72%

冠動脈疾患既往 57%

糖尿病既往 44%

心房細動既往 31%

腎機能障害既往 30%

• 年齢は70歳以上が多い• 急性心不全の3/4は心不全既往がある• 既往歴の中では

心不全>高血圧>冠動脈疾患>糖尿病の順番で合併が多い

• 心不全で入院後、30日以内に再入院となる患者は24%を占める

Circulation. 2012; 126:501-506

Rev Esp Cardiol. 2015;68:245-8-Vol.68 Num.03 DOI: 10.1016/j.rec.2014.11.004

原因は・・？

増悪因子 Asian Journal of Gerontology & Geriatrics Vol 1 No 1 April 2006

原因 割合

《予防が難しい原因》

４週間以内の内服薬変更 12%

急性冠症候群 24%

感染症 40%

新規不整脈 4%

《予防可能な原因》

４週間以前の内服薬変更 32%

薬剤コンプライアンス不良 12%

食事・水分のコンプライアンス不良 24%

心電図・採血・心エコー

採血・胸部単純写真 etc

心電図

《Management》

※急性心不全の早期再入院５３%は予防可能だったという報告もある

JAm Geriatr Soc 1990;38:1290-5

TAKE HOME MESSAGE①症状・身体所見・検査所見で有用なのはどれ？

・症状；単独で心不全を強く示唆するものはない

・診察；III音聴取, Abdominojugular reflux, 頸静脈怒張はrule-inに有用

・検査；胸部単純写真での鬱血像はrule-inに、心拡大はrule-outに有用

②Clinical Scenarioとその有用性

・Clinical Scenarioは参考程度に使う特にACSが疑われる患者における硝酸薬使用は慎重に。

・NIVは禁忌がなければ積極的に使用を考慮

③急性心不全の原因疾患は？

・感染症>急性冠症候群>内服薬変更>不整脈の順で多い

・急性心不全の過半数は予防できる可能性がある